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CASO CLNICO FINAL COLEDOCOLITASEFRANCISCO AUGUSTO
1. IDENTIFICAO: M. N. C. V.SEXO (x) FEMININO ( ) MASCULINOIDADE: 54 anosTEMPO DE INTERNAO: DESDE O DIA 14/11/2014 A 26/11/2014ESCOLARIDADE: ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO (5 SRIE)
2. DADOS CLNICOS:QUEIXA PRINCIPAL: ESFRIAMENTO NA BARRIGA E DESMAIAVA HISTRIA DA DOENA ATUAL: DOR NO HIPOCNDRIO DIREITO, MAL ESTAR GERAL, NUSEAS, PENITUDE GSTRICADIAGNSTICO CLNICO: COLEDOCOLITASE
3. EXAME FSICO:NVEL DE CONSCINCIAL.O.T.E
CABELOSSEM ALTERAES
LBIOSSEM ALTERAES
LNGUASEM ALTERAES
GENGIVASSEM ALTERAES
DENTIOPOSSUI FALHAS, SEM PRTESE
ABDOMESEM ASCITE
EDEMAAUSENTE
4. SINTOMAS GASTROINTESTINAISNUSEAS(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA/DIA: 3x/dia 4 dias
VMITOS(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA /DIA: 3x/dia 4 dias
DIARRIA( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:
CONSTIPAO( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:
DISFAGIA( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:
ODINOFAGIA( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:
PIROSE(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA /DIA:
FLATULNCIA(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA /DIA:
5. AVALIAO ANTROPOMTRICADADOS ANTROPOMTRICOSAVALIAOCLASSIFICAO
PESO ATUAL (Kg)50-
PESO USUAL (Kg)--
PESO IDEAL (Kg)53,2-
ADEQUAO DO PESO (%)93,98EUTROFIA
ESTATURA (m)1,60-
CB (cm)27EUTROFIA
CMB (cm)--
% PERDA DE PESO AO MS (%)
IMC (Kg/m)19,5EUTROFIA
CC (cm)78,5SEM RISCO PARA MORBIDADES
ADEQUAO DO PESO (%) = PESO ATUAL X 100 /PESO IDEALADEQUAO DO PESO (%) = 50 X 100 / 53,2 = 93,98% = EUTROFIA
Adequao da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 /CB percentil 50*ACB (%) = 27 x 100 / 29,9 = 90,3 % = EUTROFIA
6. AVALIAO BIOQUMICA (COMENTAR OS RESULTADOS ALTERADOS, O QUE SIGNIFICAM)DADOS BIOQUMICOSVALORES REFERNCIAAVALIAOCLASSIFICAO
HEMCIAS3,9 5,8 milhes/mL3,69DIMINUDO
HEMOGLOBINA11,5 16,4 g/dL12,3NORMAL
HEMATCRITO36 47%34,8DIMINUDO
LEUCCITOS4 a 10 mil/mm4990
COLESTEROL TOTALMenor 200mg/dl--
LDL-COLESTEROL< 130mg/dL (desejvel)130 159 mg/dL (limtrofe)> 159mg/dL (elevado)--
HDL-COLESTEROL> 55 mg/dL (sem risco)35 55 mg/dL (risco moderado)< 35 mg/dL (alto risco )--
TRIGLICERDIOS Menor 150mg/dl--
GLICOSEMenor 100mg/dl99NORMAL
URIA20 40 mg/ml21,4NORMAL
CREATININA1-2 mg/ml0,8NORMAL
7. SINAIS VITAISPRESSO ARTERIAL: 110 X 70 mmHgTEMPERATURA: afebril FREQUNCIA CARDACA:
8. DIAGNSTICO NUTRICIONAL SEGUNDO PARMETROS OBSERVADOSO paciente encontra-se com eutrofia, segundo o IMC (ndice de Massa Corporal)
9. PRESCRIO DIETTICA: CLCULO DO VET (VALOR ENERGTICO TOTAL)Harris Benedict GET: TMB x FA x FI x FTTMB (mulher): 655,1 + 9,6 x peso (kg) + 1,9 x altura (cm) 4,7 x idade (anos)TMB = 655,1 + 9,6 x 50 + 1,9 x 160 4,7 x 54TMB = 655,1 + 480 + 304 253,8TMB = 1185,3GET: TMB x FA x FI x FTGET = 1185,3 x 1,3 = 1540,89 1541 Kcal/dia
CLCULO PROTENA
10. DISTRIBUIO DOS MACRONUTRIENTES:NUTRIENTESKCAL% VET
PTN231,1515
CHO1001,6565
LIP308,220
11. MICRONUTRIENTES:
VITAMINARECOMENDAESFONTES ALIMENTARES
B122,4 gCarnes, ovos, leite
A700 gCenoura, folhosos verde-escuros, abbora, laticnios
D10 gLaticnios, ovos cereais, peixes
E15 gleos vegetais, ovos, peixes, cereais integrais
K90 gFolhas verdes, couve-flor, cereais
12. VIA DE ADMINISTRAO/ CONSISTNCIA, FRACIONAMENTO E TEMPERATURA: CONSISTNCIA: BRANDA
FRACIONAMENTO: 6 REFEIES EM HORRIOS REGULARES, EVITANDO LONGOS PERODOS DE JEJUM
TEMPERATURA: ADEQUADA S PREPARAES
13. CONDUTA NUTRICIONAL ENERGIA: NORMOCALRICA
PROTENAS: NORMOPROTEICA
CARBOIDRATOS: NORMOGLICDICA
LIPDIOS:HIPOLIPDICA, COM A SEGUINTE DISTRIBUIO NA DIETA:i. AG SATURADOS: MENOS QUE 7% DO VETii. AG POLIINSATURADOS: AT 10%iii. AG MONOINSATURADOS: AT 20%iv. COLESTEROL: AT 200 mg/dia FIBRAS: 20-30g.
14. INTERAOFRMACO-NUTRIENTE:METRONIDAZOL (ANTIBITICO) Pode ser tomado com refeies para diminuir o desconforto gastrointestinal.CEFTRIAXONA (ANTIBITICO) Altera a motilidade e o tempo de trnsito no trato GI, reduzindo e retardando o nvel srico do antibitico. Administrar 2h antes ou 3h aps as refeies.RANITIDINA (Anti-secretor, antilcera, antidoena do refluxo gastroesofgico) Tomar com as refeies e ao deitar. Diminuio na absoro de vitamina B12BROMOPRIDA (ANTIEMTICO) 15 a 30 minutos antes das refeiesBUSCOPAM COMPOSTO no apresenta interao
15. PARECER NUTRICIONAL:PACIENTE LOTE, NORMOCORADA. SEGUNDO O IMC APRESENTA EUTROFIA. APRESENTA NUSEAS E FLATULNCIA, DOR, MAL ESTAR GERAL E PLENITUDE GSTRICA. POSSUI FALHA NOS DENTES. POSSUI TENDNCIA PARA ANEMIA. FOI PRESCRITA DIETA DE CONSISTNCIA BRANDA, NORMOCALRICA, NORMOGLICDICA, NORMOPROTEICA E HIPOLIPDICA.
ELABORAO DE CARDPIO PARA O PACIENTE (quantitativo por equivalente) DESJEJUM
7:00 H1 FATIA DE MAMO1 COPO DE LEITE DESNATADO (150 ml) C/ CAF1 FATIA MDIA DE CUSCUZ (50g)
40 KCAL72 KCAL + 20 KCAL136 KCAL
LANCHE DA MANH
9:30 HVITAMINA DE ACEROLA (150 ml DE LEITE DESNATADO + 1 POLPA FRUTA + 1 C. SOBR. ACAR)3 BISCOITO GUA E SAL72 KCAL40 KCAL + 20KCAL68 KCAL
ALMOO
12:00 H
SALADA CRUA VONTADE4 CS SALADA COZIDA4 CS ARROZ1 PEDAO MDIO DE PEIXE (90g)1 CONCHA DO CALDO DO FEIJO36 KCAL136 KCAL192 KCAL68 KCAL
LANCHE DA TARDE
15:00 H
1 COPO DE SUCO DE MELO (150 ml GUA + 1 POLPA + 1 COLHER SOBREMESA ACAR)1 TORRADAS 40 KCAL20 KCAL68 KCAL
JANTAR
18:00 H4 CS SALADA COZIDA4 CS ARROZ1 PEDAO MDIO DE FRANGO (90g)
36 KCAL136 KCAL192 KCAL
CEIA
21:00 HMINGAU DE AVEIA (150 ml DE LEITE DESNATADO + 2 CS DE AVEIA + 1 C. SOBR. ACAR)72 KCAL68 KCAL20 KCAL
VET = 1552 KCAL
16. ORIENTAES NUTRICIONAISEvitar alimentos gordurosos como vsceras (corao, rins, fgado), salgados fritos, refrigerantes, derivados do leite integral. Retirar a gordura aparente das carnes, evitar preparaes fritas, embutidos (lingia, fiambre, salsicha).Aumentar o consumo de frutas, pelo menos 3 vezes ao dia, e verduras, pelo menos 2 vezes ao dia. Preferir carnes magras, de preferncia carne branca (peixe e frango).
TABELA DE COMPARATIVO DE VALORESENERGIA(kcal)HC(kcal)PTN(Kcal)LIP(kcal)% HC da dieta%Lip da dieta% PTN da dieta% ADEQ ENERGIA% ADEQ HC% ADEQ PTN% ADEQ LIP
VET recomendado aluno15411001,65231,15308,2652015----
Anlise cardpio prescrito15521008,8232,8310,465201599,399,399,399,3
17. EVOLUO DO PACIENTESegue consciente, orientada, deambulando sem auxlio, abdome flcido e dolorido a palpao no hipocndrio direito, diurese e evacuaes presentes.