Caso Clinico: Caso Clinico: Imunodeficiência Imunodeficiência

combinada combinada severa (SCID)severa (SCID)

Danillo HellouDanillo Hellou

Coordenação:Dr. Paulo R. MargottoCoordenação:Dr. Paulo R. Margotto

Dra. Fabíola Dra. Fabíola Scancetti TavaresScancetti Tavares

Medicina – ESCS/SES/DFMedicina – ESCS/SES/DF

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

IdentificaçãoIdentificação

RN de O.R.M.L de 42 anosRN de O.R.M.L de 42 anos Sexo femininoSexo feminino 1h de vida1h de vida Mãe procedente de Braslândia-GOMãe procedente de Braslândia-GO

História ClínicaHistória Clínica

RN deu entrada ao HRAS com uma RN deu entrada ao HRAS com uma hora de vida, após parto normal em hora de vida, após parto normal em automóvel da família. automóvel da família.

Trata-se de terceiro filho de casal Trata-se de terceiro filho de casal consangüíneo (primos de primeiro consangüíneo (primos de primeiro grau).grau).

Veio para investigação devido a Veio para investigação devido a possibilidade de apresentar possibilidade de apresentar imunodeficiência primária.imunodeficiência primária.

História ClínicaHistória Clínica Primeiro filho do casal falecido aos seis meses Primeiro filho do casal falecido aos seis meses

de idade por pneumonia e septicemia (sic).de idade por pneumonia e septicemia (sic). Segundo filho do casal nasceu bem.Aos dois Segundo filho do casal nasceu bem.Aos dois

meses, após vacinação contra BCG meses, após vacinação contra BCG apresentou supuração no local além de apresentou supuração no local além de pneumonia e monilíase oral e perineal. pneumonia e monilíase oral e perineal. Recebeu alta hospitalar com esquema tríplice Recebeu alta hospitalar com esquema tríplice e voltou após dois meses com a mesma e voltou após dois meses com a mesma pneumonia.Nesta ocasião foi revelado pneumonia.Nesta ocasião foi revelado leucopenia severa e hipogamaglobulinemia leucopenia severa e hipogamaglobulinemia quando foi diagnosticado Imunodeficiência quando foi diagnosticado Imunodeficiência combinada severa (SCID: se lê “squid”).combinada severa (SCID: se lê “squid”).

Antecedentes Antecedentes FisiológicosFisiológicos

Mãe 42 anos.Mãe 42 anos. G3P3A0 PN3G3P3A0 PN3 Realizou 6 consultas pré-natal.Realizou 6 consultas pré-natal. Gestação sem intercorrências.Gestação sem intercorrências. Nasceu com 38 sem + 2 dias. Nasceu com 38 sem + 2 dias. PN no automóvel.PN no automóvel. Peso 3320g Peso 3320g PC: 34cm Est: 50cmPC: 34cm Est: 50cm Apgar de 8 e 10 em 1° e 5° min.Apgar de 8 e 10 em 1° e 5° min. Amamentando ao seio materno.Amamentando ao seio materno.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Pai e mãe consangüíneos: primos de 1° Pai e mãe consangüíneos: primos de 1° grau.grau.

Irmão: falecido aos 6 meses com Irmão: falecido aos 6 meses com pneumonia e septicemia(sic).pneumonia e septicemia(sic).

Irmão: falecido aos 8 meses por Irmão: falecido aos 8 meses por pneumonia. Portador de SCID.pneumonia. Portador de SCID.

Meio irmã: saudável.Meio irmã: saudável. Não há relatos de outras mal formações Não há relatos de outras mal formações

ou doenças genéticas na família.ou doenças genéticas na família.

Exame FísicoExame Físico

BEG, ativa e reativa, hidratada, corada, BEG, ativa e reativa, hidratada, corada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril.acianótica, anictérica, eupneica, afebril.

AR: MVF s/ RA.AR: MVF s/ RA. ACV: RCR 2T, BNF s/ SOPRO.ACV: RCR 2T, BNF s/ SOPRO. ABD: Sem Alterações.ABD: Sem Alterações. EXT: perfundidas sem edema.EXT: perfundidas sem edema. Não foi notada nenhuma anormalidade Não foi notada nenhuma anormalidade

ou mal-formação no exame físico.ou mal-formação no exame físico.

EvoluçãoEvolução

Paciente permaneceu em isolamento Paciente permaneceu em isolamento de contato, com boa evolução de contato, com boa evolução clinica. clinica.

Apresentou icterícia no terceiro dia Apresentou icterícia no terceiro dia de vida +/4+, zona II de Kramer com de vida +/4+, zona II de Kramer com boa resposta à fototerapia azul.boa resposta à fototerapia azul.

Evoluiu sem intercorrências com Evoluiu sem intercorrências com alta hospitalar no décimo dia de alta hospitalar no décimo dia de internação.internação.

Exames ComplementaresExames Complementares

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1° dia 2° dia 3° dia

Linfocitos

VR min

VR max

Exames ComplementaresExames Complementares

DiaDia 1° dia1° dia 2° dia2° dia 3° dia3° dia

LeucócitLeucócitosos

1970019700 91009100 75007500

HGHG 13.313.3 17.617.6 18.418.4

HTHT 40.1%40.1% 53.0%53.0% 55.1%55.1%

PlaqPlaq 87.00087.000 208.000208.000 208.000208.000

Exames ComplementaresExames Complementares3° dia3° dia

IgGIgG IgAIgA IgMIgM

ResultadResultadoo

18501850 < 25.1*< 25.1* < 17.4*< 17.4*

Valor Valor RefRef

338 - 338 - 698698

4 - 274 - 27 25 - 5225 - 52

*valor mínimo detectável pelo método usado

Exames ComplementaresExames Complementares

Hemocultura: após 7 dias da colheta Hemocultura: após 7 dias da colheta que foi no 2° dia de vida do paciente que foi no 2° dia de vida do paciente foi negativa.foi negativa.

Mesmo assim decidido continuar Mesmo assim decidido continuar antibioticoterapia (ATB) para antibioticoterapia (ATB) para germes do canal do parto até germes do canal do parto até completar 10 dias de ATB.completar 10 dias de ATB.

Exames ComplementaresExames Complementares

Bilirrubinemia:Bilirrubinemia:

31.03.07: BT 20.2 BI 19.6 BD 0.631.03.07: BT 20.2 BI 19.6 BD 0.6 02.04.07: BT 14.6 BI 13.4 BD 1.202.04.07: BT 14.6 BI 13.4 BD 1.2 Coombs Direto negativoCoombs Direto negativo TS: O positivoTS: O positivo

DiagnosticoDiagnostico

Enviado amostra de sangue para Enviado amostra de sangue para Imunologia Pediátrica UNIFESP Imunologia Pediátrica UNIFESP Baixíssimo n° de linfócitos.Baixíssimo n° de linfócitos.

Pela história e exames Pela história e exames complementares.complementares.

Diagnosticado Imunodeficiência Diagnosticado Imunodeficiência Combinada Severa.(SCID)Combinada Severa.(SCID)

Tratamento RealizadoTratamento Realizado Profilaxia:Profilaxia:

Isolamento de contatoIsolamento de contato Antibioticoterapia (ampicilina, gentamicina, Antibioticoterapia (ampicilina, gentamicina,

bactrim em doses terapêuticas)bactrim em doses terapêuticas) Nistatina VONistatina VO Contra-indicado vacinação. (BCG)Contra-indicado vacinação. (BCG)

Terapêutico:Terapêutico: Fototerapia Dupla Azul.Fototerapia Dupla Azul. Indicado infusão de IgG de 21 em 21 dias.Indicado infusão de IgG de 21 em 21 dias. Encaminhada para ambulatório do Hospital de Encaminhada para ambulatório do Hospital de

Base de BrasíliaBase de Brasília

ImunodeficiênciaImunodeficiências Primáriass Primárias

DISCUSSÃODISCUSSÃO

IntroduçãoIntrodução

Integridade do sistema imune é Integridade do sistema imune é essencial para defesa contra essencial para defesa contra microorganismos e seus produtos microorganismos e seus produtos tóxicos.tóxicos.

Mecanismo complexo e Mecanismo complexo e interdependente.interdependente.

Falha resulta em infecções graves e Falha resulta em infecções graves e refratárias.refratárias.

Predisposição para câncer.Predisposição para câncer.

Classificação das IDClassificação das ID

Classificadas em primárias ou Classificadas em primárias ou congênitas e secundárias ou congênitas e secundárias ou adquiridas.adquiridas.

As primárias são defeitos gênicos As primárias são defeitos gênicos que se expressam na primeira ou que se expressam na primeira ou segunda infância.segunda infância.

As secundárias são de origem As secundárias são de origem nutricional, neoplásica, uso de nutricional, neoplásica, uso de quimioterápico ou infecção (HIV).quimioterápico ou infecção (HIV).

Características GeraisCaracterísticas Gerais

Suceptibilidade a infecções.Suceptibilidade a infecções. Tipo de infecções depende do tipo de Tipo de infecções depende do tipo de

defeito.defeito. HumoralHumoral Piogênicas. Piogênicas. Celular Celular Vírus e bactérias Vírus e bactérias

intracelulares.intracelulares. Tendência aumentada para cânceres.Tendência aumentada para cânceres. Clinica e patologicamente Clinica e patologicamente

heterogêneas.heterogêneas.

Defeitos primários da Defeitos primários da células Bcélulas B Resultam em deficiente produção de Resultam em deficiente produção de

anticorpos.anticorpos. Resposta Celular preservada.Resposta Celular preservada. Infecções recorrentes por bactérias Infecções recorrentes por bactérias

piogênicas encapsuladas: pneumococo, piogênicas encapsuladas: pneumococo, estreptococo, meningococo e estreptococo, meningococo e Haemofilus influenzaeHaemofilus influenzae..

Poliomielite por Vacina.Poliomielite por Vacina. Parasitoses intestinais: Giardíase. Parasitoses intestinais: Giardíase.

Defeitos primários da Defeitos primários da células Bcélulas B

A anormalidade encontra-se em diferentes A anormalidade encontra-se em diferentes estágios da diferenciação do linfócito B.estágios da diferenciação do linfócito B.

Pode ser apenas funcional.Pode ser apenas funcional. Podem ser: Podem ser:

Agamaglobulinemia ligada ao X, Agamaglobulinemia ligada ao X, Deficiências seletivas de Ig,Deficiências seletivas de Ig, Imunodeficiência comum variável.Imunodeficiência comum variável.

Injeções periódicas de Ig ( Imunidade Injeções periódicas de Ig ( Imunidade passiva).passiva).

Defeitos Primários nas Defeitos Primários nas células Tcélulas T Induz a perturbação das reações Induz a perturbação das reações

imunes celulares.imunes celulares. Afetam Diferenciação/Maturação de Afetam Diferenciação/Maturação de

células T.células T. Aumenta a suscetibilidade a infecções Aumenta a suscetibilidade a infecções

por vírus, fungos, bactérias por vírus, fungos, bactérias intracelulares e protozoários.intracelulares e protozoários.

Aumento de incidência de Neoplasias.Aumento de incidência de Neoplasias.

Defeitos Primários nas Defeitos Primários nas células Tcélulas T

Como resultado, estas infecções são Como resultado, estas infecções são graves e difícil controle.graves e difícil controle.

Normalmente indivíduos afetados Normalmente indivíduos afetados não chegam a idade adulta.não chegam a idade adulta.

Principais patógenos envolvidos:Principais patógenos envolvidos: Cândida, Cândida, P. cariniiP. carinii, Varicela., Varicela.

Defeitos Primários nas Defeitos Primários nas células Tcélulas T

Resposta anormalmente baixa a Resposta anormalmente baixa a estimuladores policlonais como a PHA.estimuladores policlonais como a PHA.

Induzem também perturbação na Induzem também perturbação na imunidade Humoral já que as células T imunidade Humoral já que as células T auxiliam na apresentação de antígenos.auxiliam na apresentação de antígenos.

Principais exemplos: Principais exemplos: Síndrome de DiGeorge,Síndrome de DiGeorge, Síndrome de Wiskott-Aldrich.Síndrome de Wiskott-Aldrich.

Imunodeficiências Imunodeficiências Combinadas Severas (SCID)Combinadas Severas (SCID) Grupo heterogêneo de distúrbios.Grupo heterogêneo de distúrbios. Caracteriza-se por anormalidade de Caracteriza-se por anormalidade de

desenvolvimento ou função de desenvolvimento ou função de linfócitos.linfócitos.

Deficiência da imunidade Celular e Deficiência da imunidade Celular e humoral.humoral.

Linfocitopenia profunda associada a Linfocitopenia profunda associada a hipoplasia tímica e tecidos linfóides, e hipoplasia tímica e tecidos linfóides, e deficiência de Ig.deficiência de Ig.

SCIDSCID

Manifesta-se usualmente no Manifesta-se usualmente no primeiro ano de vida.primeiro ano de vida.

Mais comumente : Candidíase oral, Mais comumente : Candidíase oral, Diarréia crônica infecciosa, Diarréia crônica infecciosa, desenvolvimento retardado.desenvolvimento retardado.

Por fim infecções por qualquer Por fim infecções por qualquer microorganismo com alta gravidade.microorganismo com alta gravidade.

SCIDSCID

Transmissão em 40% das vezes é Transmissão em 40% das vezes é autossômica recessiva.autossômica recessiva.

Metade desses o defeito genético Metade desses o defeito genético não é conhecido. não é conhecido.

Suspeita-se de defeito da expressão Suspeita-se de defeito da expressão do gene de receptores antigênicos do gene de receptores antigênicos (receptores de superfície).(receptores de superfície).

SCIDSCID

Em 50% das SCID autossômicas Em 50% das SCID autossômicas recessivas o defeito é no gene ADA recessivas o defeito é no gene ADA (desaminase da adenosina) do (desaminase da adenosina) do cromossomo 2.cromossomo 2.

Toxicidade resultando em defeito na Toxicidade resultando em defeito na replicação do DNA.replicação do DNA.

Reduzido número de linfócitos B e T.Reduzido número de linfócitos B e T.

Genes Anormais em SCIDGenes Anormais em SCID

Buckley RH, 2004

Relative frequencies of the different Relative frequencies of the different genetic types of SCID among 160 genetic types of SCID among 160 patients seen consecutively over 3 patients seen consecutively over 3 decades. decades. RD,RD, Reticular dysgenesis; Reticular dysgenesis;

CHH,CHH, cartilage hair hypoplasia. cartilage hair hypoplasia.Buckley HR,2002

Frequência relativa dos diferentes tipos Frequência relativa dos diferentes tipos

genéticos de SCID entre 160 pacientesgenéticos de SCID entre 160 pacientes

SCIDSCID

60% das SCID são de origem 60% das SCID são de origem recessiva ligada ao X.recessiva ligada ao X.

Mutação do gene “Gama Comum” que Mutação do gene “Gama Comum” que codifica uma cadeia de aa codifica uma cadeia de aa compartilhada pelos receptores de compartilhada pelos receptores de interleucina 2, 4, 7, 9 e 15.interleucina 2, 4, 7, 9 e 15.

Perturbação na diferenciação de Perturbação na diferenciação de linfócitos T.linfócitos T.

Cels B aumentadas porém não Cels B aumentadas porém não funcionantes.funcionantes.

SCIDSCID

SCIDSCID

SCIDSCID

Buckley RH, 2004

Rx de tórax mostrando campos pulmonares normais e sombra tímica normal Buckley RH, 2006

SCIDSCID

SCIDSCID

Buckley RH, 2004

Buckley RH, 2004

SCIDSCID

Tratamento SCIDTratamento SCID

Trata-se de uma emergência Trata-se de uma emergência pediátrica.pediátrica.

ATB profilática e se necessário ATB profilática e se necessário terapêutica.terapêutica.

Transplante de medula com até 95% Transplante de medula com até 95% de cura se realizado antes do terceiro de cura se realizado antes do terceiro mês de vida.mês de vida.

Observar a doença enxerto Observar a doença enxerto versusversus hospedeiro.hospedeiro.

Buckley RH, 2004

SCIDSCID

Caso clínico: Imunodeficiências primáriasAutor(es): Lenira Silva Valadão, Elisa de Carvalho

       

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Dra. Fabíola Scancetti Tavares

OBRIGADO! 13/4/2007