Caso Clínico Pneumonia Adquirida na Comunidade

Caso ClínicoPneumonia Adquirida na

Comunidade Apresentação:Aline Guimarães

Interna - Escola Superior de Ciências da SaúdeCoordenação: Lisliê Capoulade

www.paulomargotto.com.brBrasília, 25 de junho de 2014

Anamnese

• Identificação: E.C.F.C., 2 anos e 10 meses, Peso: 13,0 KgNatural de São Francisco - MG, procedente de

Santo Antônio do Descoberto – GO– Informante:

M.R.A.F.C., 19 anos, mãe – boa informante.

• QP:“Febre e dor de ouvido”, há 4 dias.

Anamnese

• História da Doença Atual : Mãe relata que há mais de 15 dias a criança iniciou

quadro de febre vespertina, aferida em 38-39°C, associada a odinofagia e tosse expectorante.

Há 13 dias procurou atendimento hospitalar, quando foi prescrito Benzetacil + Amoxicilina por 7 dias em casa, com melhora do quadro.

Há 4 dias da admissão, criança começou a apresentar febre não aferida e otalgia à direita. Procurou atendimento médico, sendo prescrito tópico otológico.

Anamnese

Evoluiu no dia de admissão hospitalar com cansaço, persistência da febre e saída de secreção purulenta do conduto auditivo direito.

Procurou atendimento no HMIB no dia 16/05/14, com REG, febril ao toque e irritada.

Anamnese

• ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS:– Mãe G1PN1A0, 7 consultas de pré-natal,

sorologias não constam no cartão;– Nascida de parto normal a termo, de

gestação sem intercorrências;– Dados do nascimento: P=3310g Comp= 49cm

PC=35cm Apgar: 8/9.Vacinação em dia.

Anamnese

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS:

– Mãe nega comorbidades, sintomatologia prévia, internações, cirurgias, trauma;

– Nega alergias medicamentosa e alimentar.

Anamnese

• HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS:– Reside em casa de alvenaria, 4 cômodos,

com os pais. Água encanada e saneamento básico;

– Alimentação variada, em pouca quantidade;– Sono regulado e reparador;– Nega tabagismo passivo;– Cachorro em casa.

Anamnese

• ANTECEDENTES FAMILIARES– Pai 20 anos, eletricista, saudável;– Mãe 19 anos, dona de casa, saudável;– Nega comorbidades frequentes na família.

Exame FísicoEctoscopia: REG, prostrada, irritada, hipocorada (+/4), hipo-hidratada, anictérico, febril ao toqueFC: 160- 180 bpm; FR: 40 irpm; SatO2: 93-95%

AR: MVF presente, discretamente reduzido em ápice direito, crepitações finas em base direita, taquidispneica leve com RSC, RIC, sem retração de fúrcula e batimento de aleta nasal.

ACV: RCR em 2T, com BNF sem sopro, taquicárdicaABD: Plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMGs ou massas palpáveisPele: ausência de manchas e petéquias

Orofaringe: hiperemia difusa, exsudato purulentoOtoscopia: Esquerda normal/ Direita com otorréia purulenta

Ext: bem perfundidas (TEC <2 segundos) e sem edema.Neurológico: Ausência de sinais meníngeos.

• Quais são as hipóteses diagnósticas?

• Quais exames complementares devem ser solicitados?

Exames Complementares

• Foram solicitados:– HC– VHS– Rx seios da face; tórax e Laurell


• Hb= 10,6/ Ht= 31,9 / Pqt 255000Leuc= 16300 (91N/6B/85 S/6L/ M 3 ) VHS=96

• RX de tórax: Opacidade abrangendo todo lobo superior direito. Infiltrado na base direita. Derrame pleural à direita. Pulmão Esquerdo normal. Seio costofrênico Esquerdo normal. Pequena quantidade de líquido na grande cisura oblíqua.

• RX de tórax em decúbito lateral direito: linha de derrame menor que 1cm

• RX dos SAF: Velamento das células etmoidais bilateralmente. Espessamento mucoso discreto maxilar direito. HD: Sinusite.

• Diante da clínica e dos exames complementares, qual conduta a ser tomada?

Conduta

• Prescrição:– Dieta livre– HV– Ceftriaxone, EV , 650 mg 12x12h– Dipirona SOS– Salbutamol 3j 6x6h

Evolução

• 1º DIH:– As 23:41:Criança dormindo, com piora do padrão respiratório,

taquidispineica moderada/grave com TSC, TIC, retração de fúrcula.

FR: 63 irpmCriança encaminhada para box 20 para vigilância clínica mais intensa, com O2 sob cateter nasal.

• 2º DIH: Criança evoluiu com melhora do quadro de cansaço. Nega febre. Refere boa aceitação da dieta. Eliminações fisiológicas presentes.

Evolução

• 3º DIH:– As 2:19: Criança evolui com piora do cansaço e queda da

saturação(89%).Apresenta também cianose perioral.Permanece bastante irritada quando examinada.

CD: O2 sob máscara 8l/min – Após uso de máscara: satO2 100%, porém continua bastante irritada e chorosa dificultando o exame. Restante da prescrição mantida.

– As 10:38:Criança em uso de máscara com reservatório a 6l/min,

saturando 97%, sem uso de drogas vasoativas. Taquidispneica leve, mas bem chorosa

– As 20:47: Pico febril ás 15:00.

Evolução

• 4º DIH: Transferida para Ala A– Cça hipoativa, chorosa, em uso de máscara de o2

com reservatório, 10l/min. Mãe alega 3 picos febris durante a noite, aferidos, e que cederam ao uso de dipirona. Alega melhora da dor em ouvido direito, e pequena melhora do desconforto respiratório.

– CD:- Ceftriaxone 1x/dia- Suspenso salbutamol- Mantido O2 sob máscara- Nova radiografia agora, reavaliação;- Atenção clínica e hemodinâmica

Evolução

• 4º DIH:– RX torax PA/ Perfil / Laurell:

Consolidação parapneumônica no LSD, com derrame pleural parapneumônico moderado. Observa-se aparente aumento da coleção pleural parapneumônica em relação ao exame de 16/05/14. Não há outros achados significativos.

Avaliada pela CIPE – solicitado USG complementar.

Evolução

• 5º DIH: – 3 picos febris aferidos na noite anterior, 38-

39ºc. Apresentou último pico febril às 3h.– USG de HTD: Identifica-se empiema pleural

no hemotórax direito, com septos, debris, medindo 3,9cm de profundidade na base, 2,8cm no terço médio. O lobo superior apresenta volumosa condensação com broncogramas aéreos.

Evolução

• 5º DIH: – Realizada toracocentese com saída de

líquido citrino espesso (parapneumônico) e coletado líquido para cultura. Após, procedido a drenagem em selo d'agua (250 ml de selo) com saída de cerca de 300 ml de secreção; Procedimento sem intercorrências.

Evolução• No 7º DIH (48h após introdução do dreno), a paciente

apresentou picos febris até 8º DIH, mantendo desconforto respiratório.– Solicitados novos exames complementares:

• Laboratório: HB: 10,0; HT:30,6; SB 30700 - (1%meta/11%bast./72%seg); Plaq 318000; granulações tóxicas ++; Ureia: 12; Cr: 0,4; Na: 136; K: 3,8; VHS: 112

• RX Tx: A opacidade no LSD está heterogênea, com imagens pequenas hipertransparentes de permeio compatíveis com pneumatoceles. Há pequeno pneumotórax anterior, apresentando infiltrado retículo nodular na base do pulmão direito e lobo médio. Obliteração do seio costofrênico direito. Espessamento e/ou derrame pleural a direita.

• USG HTD: Redução significativa do volume da coleção pleural evidente em exame prévio (20/05/2014), medindo agora cerca de 1,7cm em sua maior espessura no aspecto basal posterior da cavidade pleural. Persistem consolidações difusas, sendo questionável a presença de pnuematoceles ou cavitações de permeio no lobo inferior direito.

Evolução

• No 8º DIH, foi discutido com equipe da Infectologia Pediátrica a troca de Ceftriaxone (D7) por Cefepime 50mg/kg/dose 8/8h.

• No 9º DIH paciente permanece 24h afebril. MVF rude, diminuído em ápice direito, com crepitações finas mais evidentes em terço médio. Presença TSC/TIC e RF leve.

Pneumonia adquirida na comunidade

Em pediatria

Definições

• Infecção do trato respiratório inferior – é freqüentemente usado como sinônimo para incluir

bronquite, bronquiolite e pneumonia, ou qualquer combinação dos três.

• Pneumonia e Pneumonite:– qualquer condição inflamatória que afeta os pulmões,

que incluem a pleura visceral, tecido conjuntivo, vias aéreas, alvéolos, e estruturas vasculares.

• Pneumonia será definida como uma condição tipicamente associada com febre, sintomas respiratórios, e as evidências do envolvimento do parênquima, através de exame físico ou a presença de infiltrados na radiografia de tórax.

UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Kaplan, SL; Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014; www.uptodate.com/store

Definições

• Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como uma infecção aguda do parênquima pulmonar em um paciente na comunidade.

• Pneumonia Nosocomial é definida como a pneumonia que ocorre em até 15 dias após a alta hospitalar ou após 48 horas de uma internação hospitalar.

UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Edwards, MS, SL; Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment. Apr 2014; www.uptodate.com/store e Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em adultos. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(3): 238-48 http://www.fmrp.usp.br/revista.

Epidemiologia

• 156 milhões de casos de pneumonia por ano no mundo em crianças com idade até cinco anos;

• A pneumonia é uma importante causa de morte em crianças, correspondendo a cerca de 19% das causas de morte em menores de cinco anos;

• No Brasil:– as infecções do aparelho respiratório inferior (IVAS)

constituem a 2ª causa de óbito em crianças <5 anos. A mortalidade por PAC nos < 5 anos apresentou redução no período de 1996 a 2003 – declínio na taxa de mortalidade proporcional por IVAS em < 5 anos.

Ferreira S, Ribeiro JD, Sias SMA, Camargos PAM, Lotufo JPB, Mocelin HT, Souza ELS, Dias ALPA, Lundgren F, Vieira SE; Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância: Epidemiologia e Etiologia; Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. 31 de janeiro de 2011.

Fatores de Risco• Desnutrição • Baixo peso ao nascer• Idade • Permanência em creche • Pneumonias prévias • Baixa imunidade• Ausência de aleitamento materno• Variáveis ambientais • Baixo nível sócio-econômico• Doenças Cardiopulmonares – doença cardíaca congênita,

displasia broncopulmonar, fibrose cística, Asma, doença falciforme, Doenças neuromusculares , especialmente as associadas com uma consciência deprimida, doenças gastrointestinais , imunodeficiências congênitas e adquiridas.

UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Kaplan, SL; Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014; www.uptodate.com/store

Etiologia

• S. pneumoniae é a causa bacteriana mais comum de pneumonia em crianças

• Os vírus só representam 14 a 35% dos casos, e até 50% dos casos em crianças pequenas– Os vírus são mais comumente identificados em

crianças < 5 anos

• Em crianças com > 5 anos, o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila (anteriormente Chlamydia) pneumoniae são mais comuns

UpToDate; Barson, WJ, Kaplan, SL, Torchia, MM. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014. www.uptodate.com/store.

EtiologiaIdade Patógeno (ordem de frequência)

< 1 mês Enterobactérias, Streptococcus grupos A e B, Staphylococcus aureus, Ureoplasma urealyticum, Pneumocisystis jiroveci, Chlamydia trachomatis.

Lactentes Vírus, Pneumonia Afebril da Infância (Chlamydia trachomatis, Citomegalovírus, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum )Infecção Bordetella pertussis severa também podem desenvolver pneumonia.

<5 anos Vírus, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, H. influenza não tipáveis, Moraxella catarrhalis, S. Aureus*, S. pyogenes e bactérias atípicas .

Etiologia

UpToDate; Barson, WJ, Kaplan, SL, Torchia, MM. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014. www.uptodate.com/store. E Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP.

Idade Patógeno

Maiores de 5 anos

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Pneumonia Por Aspiração

● Estreptococos anaeróbios (por exemplo, Peptostreptococcus )

● Fusobacterium spp

● Bacteroides spp

● Prevotella melaninogênica

Quadro Clínico

• Pelo quadro clínico é difícil diferenciar formas virais das bacterianas ou de outras formas de pneumonia;

• Frequentemente precedidas por infecção viral de vias aéreas superiores;

• Tosse e febre não são características;

Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP.

Quadro Clínico

• Pneumonia Bacteriana – febre alta, dor abdominal e torácica, prostração, dificuldade para se alimentar e tosse produtiva;

• Pneumonia Viral – podem ter início gradativo com cefaléia, mal-estar, tosse não-produtiva e febre;

Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP.

Avaliação Clínica

• Estado Geral – capacidade para se alimentar, vocalizar e ser consolado, estado de consciência e presença de cianose;

• Febre – é uma manifestação comum de pneumonia em crianças;

UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store


• Taquipnéia – é o sinal mais sensível e específico de pneumonia confirmada radiologicamente em crianças:– As definições relacionadas com a idade da

Organização Mundial de Saúde de taquipnéia são os seguintes:

● Com menos de dois meses: > 60 respirações / min

● Dois a 12 meses : > 50 respirações / min

● Um a 5 anos : > 40 respirações / min

● ≥ 5 anos : > 20 respirações / min



• Dificuldade respiratória – Sinais de desconforto respiratório: taquipnéia, hipoxemia (SatO2< 90%), aumento do trabalho respiratório (tiragem intercostal, subcostal, ou retrações supraesternal; batimento de asa nasal; grunhidos, o uso de músculos acessórios), apnéia e estado mental alterado.



• Aparelho Respiratório – pode fornecer pistas para o diagnóstico de pneumonia e/ou potenciais complicações:– Estertores ou crepitações, Egofonia,

Pectorilóquia Afônica;– Diminuição MV– Frêmito tóraco-vocal– Macicez á percussão


Atenção

• Pneumonia afebril do lactente: instalação insidiosa, iniciando com coriza ou obstrução nasal, seguido por tosse, às vezes com paroxismos de aspecto coqueluchóide, taquipnéia leve ou moderada e preservação do estado geral (< 3 meses).

Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP


• Hemograma completo - não é necessário para as crianças com infecção do trato respiratório inferior leve que serão tratados em ambulatório. Normalmente é realizado em bebês e crianças que necessitam de internação hospitalar:– Leucócitos:

• < 15.000 sugere uma etiologia não bacteriana, exceto no paciente crítico, que também pode ser neutropenia e ter um predomínio de células imaturas.

• > 15000 é sugestivo de doença bacteriana. No entanto, as crianças com M. pneumoniae, influenza, adenovírus pneumonia também pode ter WBC contagem > 15000

– Eosinófilos: eosinofilia periférica pode estar presente em crianças com pneumonia afebril da infância, normalmente causada por C. trachomatis .


Exames Complementares• Reagentes de fase aguda – VHS, PCR, e procalcitonina

sérica (PCT), não precisam ser medidos rotineiramente em crianças que serão tratadas ambulatorialmente. No entanto, para aqueles com doença mais grave que requer hospitalização, a medição dos reagentes de fase aguda pode fornecer informações úteis para auxiliar a gestão clínica:– PCR: útil na distinção de pneumonia bacteriana e viral. – PCT: mais específico do que PCR para diferenciar uma

infecção bacteriana de um processo viral

*Não devem ser utilizados como o único determinante para distinguir entre as etiologias virais e bacterianas. Úteis para seguir o curso da doença, a resposta à terapia e na determinação de quando a terapia pode ser interrompida.


Avaliação Radiográfica

• Confirma diagnóstico, avalia extensão e identifica complicações;

• Baixa acurácia para identificar etiologia;

• Não deve ser feito para controle de cura.


Avaliação Radiográfica

• Opacidades alveolares e consolidação lobar– Consolidações lobares habitualmente são

decorrentes de infecção bacteriana

• Opacidades associadas a espessamentos de paredes brônquicas e atalectasias – infecção viral ou por M. pneumoniae e C. pneumoniae

• Derrame pleural extenso indica etiologia bacteriana.


Conduta

Indicações de internação• Hipoxemia (SatO2< 90%)• Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação por via oral;

incapacidade para se alimentar ;• Moderada a grave insuficiência respiratória : FR> 70 irpm para <12

meses de idade e > 50 irpm para cçs mais velhas; retrações; batimento de asa nasal; esforço respiratório; apnéia

• Toxemia(mais comum em pneumonia bacteriana e pode sugerir um curso mais grave)

• Comorbidades : doença cardiopulmonar, síndromes genéticas , distúrbios cognitivos, distúrbio metabólico, imunocomprometidos;

• Presença de complicações (derrame/empiema)• A suspeita ou confirmação de que PAC é devido a um patógeno

com maior virulência , como o Staphylococcus aureus ou estreptococo do grupo A

• Falha do tratamento ambulatorial (piora ou ausência de resposta em 48 a 72 horas)

UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Edwards, MS, SL; Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment. Apr 2014; www.uptodate.com/store

Tratamento Empírico

• Um atual estudo comparou a eficácia do tratamento empírico com antibióticos de espectro estreito contra a terapia de amplo espectro para crianças hospitalizadas com PAC sem complicações. Na análise ajustada, o grupo de espectro estreito teve uma permanência hospitalar 10 horas mais curta. Não houve diferença significativa na duração do oxigenoterapia, duração da febre ou readmissão. Comparado com os agentes de amplo espectro, a cobertura antibiótica de espectro estreito está associada a resultados similares. Nossas descobertas suportam as recomendações nacionais para o uso de antibióticos de espectro estreito em crianças hospitalizadas com PAC.

Tratamento - domiciliar

Idade Tratamento Inicial Falha de tratamento

2m a 5 anos

Amoxicilina 50 mg/Kg/dia VO 12/12h

Amoxi+clavulanato 50mg/Kg/dia ou Cefuroxima 30 mg/Kg/dia VO 12\12h

6 a 18 anos

Amoxicilina 50 mg/Kg/dia

Claritro ou Azitromicina

Amoxi+clavulanato 50 mg/Kg/dia VO 12/12h ou Cefuroxima 30mg/Kg/dia VO12/12h


Tratamento - hospitalarIdade Tratamento inicial Falha terapeutica

<2meses

Ampicilina 200mg/Kg/dia IV 6/6h + Amicacina 15mg/Kg/dia IV 12/12hOu Genta 3 a 7,5mg/Kg/dia IV 8/8h

Cefotaxima 100-200mg/Kg/dia IV 6/6h ou 8/8h ouCeftriaxone 100mg/Kg/dia IV 12/12h

2m a 5 anos

Penicilina cristalina 100.000UI/Kg/dia IV 4/4h Ampicilina 200mg/Kg/dia IV 6/6h

Cefuroxima 100-150mg/Kg/dia IV 8/8h ouCeftriaxone 100mg/Kg/dia IV 12/12h

6 a 18 anos

Penicilina cristalina 100.000UI/Kg/dia IV 4/4h ou Ampicilina

Cefuroxima 100-150mg/Kg/dia IV 8/8h ouCeftriaxone 100mg/kg/dia IV 12/12hClaritromicina 15mg/Kg/dia VO ou IV12/12h


Complicações

• Pneumonias bacterianas são mais propensas a complicações que envolvem o trato respiratório, em relação as do que as pneumonias bacterianas ou virais atípicas.

• As complicações da pneumonia bacteriana:– derrame pleural, empiema , pneumatoceles ,

pneumonia necrotizante e abcessos pulmonares.


Complicações• Derrame Pleural:

– Mais frequente; – Deve ser investigado

quando há falha terapêutica após 48-72h de tratamento adequado;

– Toracocentese– Drenagem se

empiema ou derrame pleural complicado.


Complicações• Pneumonia necrosante:

– Pneumonia necrotizante, necrose e liquefação do parênquima pulmonar , é uma complicação grave de pneumonia adquirida na comunidade (PAC);

– Causada por bactérias virulentas: S.Pneumoniae (em especial do sorotipo 3 e serogrupo 19), S. aureus e estreptococo do grupo A;

– Considerado em uma criança com febre prolongada ou aparência séptico


Complicações

• Pneumatocele

• Abscesso Pulmonar

Diretrizes Brasileiras em Pneumonias Adquirida na Comunidade em Pediatria – 2007. J bras pneumol 33, suppl1, São Paulo, April 2007.

Prevenção

• A prevenção da desnutrição, do baixo peso ao nascer e do desmame precoce. Tabagismo - agravamento da doença do trato respiratório inferior, particularmente nos primeiros anos de vida.

• As vacinas têm papel inquestionável como medida de prevenção em saúde. A imunização básica deve ser realizada para todas as crianças e adolescentes.

• Para crianças saudáveis, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a vacinação contra o vírus influenza e a vacina conjugada heptavalente contra o pneumococo.

Diretrizes Brasileiras em Pneumonias Adquirida na Comunidade em Pediatria – 2007. J bras

pneumol 33, suppl1, São Paulo, April 2007.

Obrigada!

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