CASOCASO CLÍNICO: CLÍNICO: Síndrome do Síndrome do

Choque TóxicoChoque Tóxico Julianna Moura Castro da SilveiraJulianna Moura Castro da Silveira

R2 Pediatria – HRAS/SES/DFR2 Pediatria – HRAS/SES/DFDIPDIP

14/5/200814/5/2008

www.paulomargotto.com.br

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO Identificação:Identificação: K.T.O., 5 anos e 14 K.T.O., 5 anos e 14

dias, sexo feminino, cor branca, dias, sexo feminino, cor branca, natural e procedente de natural e procedente de Pedregal-BA. Peso: 15 kg.Pedregal-BA. Peso: 15 kg.

QueixaQueixa Principal:Principal: “febre e “febre e vômitos“ vômitos“

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO HDA: HDA: Paciente iniciou o quadro Paciente iniciou o quadro

clínico em torno de 14/04/06 com clínico em torno de 14/04/06 com febre não aferida de início súbito, febre não aferida de início súbito, associada a vômitos pós-alimentares associada a vômitos pós-alimentares (em torno de 4 episódios diários), (em torno de 4 episódios diários), queda do estado geral e diminuição queda do estado geral e diminuição do apetite. Em 48 horas evoluiu com do apetite. Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda discreta sem otalgia esquerda discreta sem otorréia, odinofagia, piora do estado otorréia, odinofagia, piora do estado geral e perda total do apetite.geral e perda total do apetite.

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO Procurou o serviço de saúde local em Procurou o serviço de saúde local em

17/04/06 sendo prescrito Amoxacilina. Usou-17/04/06 sendo prescrito Amoxacilina. Usou-a por 2 dias sem melhora do quadro. a por 2 dias sem melhora do quadro. Negava história prévia de infecção de via Negava história prévia de infecção de via aérea superior, desconforto respiratório, aérea superior, desconforto respiratório, cefaléia ou diarréia.cefaléia ou diarréia.

Evoluiu com diminuição do débito urinário, Evoluiu com diminuição do débito urinário, além da manutenção dos sintomas já além da manutenção dos sintomas já citados. Procurou então o PSI do HRAS em citados. Procurou então o PSI do HRAS em 19/04/06, dando entrada por volta de 17 19/04/06, dando entrada por volta de 17 horas na sala de reanimação.horas na sala de reanimação.

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO ISDAS:ISDAS: Relatava apenas dor em Relatava apenas dor em

membro inferior direito membro inferior direito (tornozelo) com dificuldade de (tornozelo) com dificuldade de mobilização associado a sinais mobilização associado a sinais flogísticos intensos, proveniente flogísticos intensos, proveniente de trauma local ocorrido há mais de trauma local ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC), ou menos 4-5 dias (SIC), decorrente de “queda de decorrente de “queda de bicicleta“. bicicleta“.

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO HPP:HPP: Negava doenças comuns da Negava doenças comuns da

infância, internações, cirurgias infância, internações, cirurgias e/ou hemotransfusões prévias. e/ou hemotransfusões prévias. Negava alergia alimentar ou Negava alergia alimentar ou medicamentosa.medicamentosa.

HistóriaHistória Gestacional:Gestacional: G2 P2 A0, fez G2 P2 A0, fez pré-natal (em torno de 6 consultas), pré-natal (em torno de 6 consultas), nega intercorrências no período.nega intercorrências no período.

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO HistóriaHistória dodo Parto:Parto: RNT, parto normal e RNT, parto normal e

chorou ao nascer. Sem cartão. Alta com chorou ao nascer. Sem cartão. Alta com 24 horas de vida.24 horas de vida.

PeríodoPeríodo neonatal:neonatal: sem intercorrências sem intercorrências

Vacinação:Vacinação: em dia (SIC) em dia (SIC)

Alimentação:Alimentação: SME ate 6° mês de vida e SME ate 6° mês de vida e atualmente cardápio familiar.atualmente cardápio familiar.

CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO HF:HF: Pais e irmão de 8 anos Pais e irmão de 8 anos

saudáveis. Nega antecedentes saudáveis. Nega antecedentes patológicos familiares.patológicos familiares.

HFS:HFS: reside em casa de 4 reside em casa de 4 cômodos (4 pessoas), com cômodos (4 pessoas), com esgoto ligado a rede pública e luz esgoto ligado a rede pública e luz elétrica. Não possui animal em elétrica. Não possui animal em domicílio.domicílio.

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO

Tax: 37,8°C FC: 150bpm FR: 32irpmTax: 37,8°C FC: 150bpm FR: 32irpm MEG, corada, desidratada +2/+4, MEG, corada, desidratada +2/+4,

anictérica, cianose peri-oral e de anictérica, cianose peri-oral e de extremidades, taquipneica.extremidades, taquipneica.

Oro/otoscopia: discreta hiperemia de Oro/otoscopia: discreta hiperemia de amígdalas, sem hipertrofias ou amígdalas, sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca.membrana timpânica opaca.

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO ACV e AR sem alterações. Sem relato ACV e AR sem alterações. Sem relato

na admissão de esforço respiratório. na admissão de esforço respiratório. SpOSpO22 98% 98%

Abdome: plano, RHA+, timpânico, Abdome: plano, RHA+, timpânico, indolor, sem massas, fígado a 2 cm indolor, sem massas, fígado a 2 cm do RCD, baço não palpável. Sem do RCD, baço não palpável. Sem sinais de irritação peritoneal.sinais de irritação peritoneal.

Observado discreto exantema em MS Observado discreto exantema em MS e tronco.e tronco.

EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO Extremidades: frias com tempo de Extremidades: frias com tempo de

enchimento capilar de 3 seg.enchimento capilar de 3 seg. MMII: Lesão necrótica em região MMII: Lesão necrótica em região

perimaleolar medial D com hiperemia perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio.e edema de permeio.

SNC: Sem sinais de irritação SNC: Sem sinais de irritação meníngea.meníngea.

Pulsos centrais e periféricos? Pulsos centrais e periféricos? Sem diurese há mais de 6 horas!!!Sem diurese há mais de 6 horas!!!

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Conduta:Conduta:

Dieta zeroDieta zero Fase rápida: SF0,9% 20ml/kg em Fase rápida: SF0,9% 20ml/kg em

30min30min CN OCN O22 a 2l/min a 2l/min Ampicilina-Sulbactam 150mg/kgAmpicilina-Sulbactam 150mg/kg Controle rigoroso da diureseControle rigoroso da diurese Hemograma + PCR + eletrólitos + Hemograma + PCR + eletrólitos +

hemocultura.hemocultura.

19/04/06: Evolução 19/04/06: Evolução 6h 6h

Após um total de 6 FR (120ml/kg) Após um total de 6 FR (120ml/kg) e início de Dopamina e início de Dopamina (5mcg/kg/min):(5mcg/kg/min): 4 episódios de evacuações semi-4 episódios de evacuações semi-

líquidas e fétidas.líquidas e fétidas. Boa diurese, TEC 3-4s, PA 90x50 Boa diurese, TEC 3-4s, PA 90x50

mmHg, algo sonolenta, FC 155 bpm mmHg, algo sonolenta, FC 155 bpm e SpOe SpO22 100%. 100%.

Conduta:Conduta: H.V. manutenção (Holliday H.V. manutenção (Holliday + 20%) e aumentado Dopamina + 20%) e aumentado Dopamina 10mcg/kg/min.10mcg/kg/min.

Exames laboratoriaisExames laboratoriais19/0419/04

Hb: 11,5Hb: 11,5 Hto: 33,3Hto: 33,3 Leuco: 16.900 Leuco: 16.900

(76 (76 segseg / 0 / 0 bastbast / 20 / 20 linflinf / 2 / 2 monomono / 2 / 2 eoseos))

Plaq: 233.000Plaq: 233.000 Glic: 276mg/dlGlic: 276mg/dl

Uréia: 34Uréia: 34 Creatinina: 0,6Creatinina: 0,6 TGO: 31 e TGP: TGO: 31 e TGP:

1616 Na: 130, K: 3,3 e Na: 130, K: 3,3 e

Cl : 97 Cl : 97 PCR: 13,34PCR: 13,34 Hemocultura em Hemocultura em

andamentoandamento

20/04/06:20/04/06: EvoluçãoEvolução 12h12h

REG, hidratada, boa SpOREG, hidratada, boa SpO22, 2 picos , 2 picos febris 38ºC.febris 38ºC.

DU (9h) 3ml/kg/h, diminuição das DU (9h) 3ml/kg/h, diminuição das evacuações.evacuações.

Pulsos palpáveis e com boa amplitude, Pulsos palpáveis e com boa amplitude, TEC 4s.TEC 4s.

Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS Lesão necrótica perimaleolar medial D Lesão necrótica perimaleolar medial D

dolorosa, com sinais flogísticos e lesão dolorosa, com sinais flogísticos e lesão adjacente inframaleolar úmida com adjacente inframaleolar úmida com pontos purulentos e halo hiperemiado.pontos purulentos e halo hiperemiado.

20/04/06:20/04/06: EvoluçãoEvolução 12h12h

Conduta:Conduta:

Dieta brandaDieta branda Reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/minReduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min Mantido Ampicilina+SulbactamMantido Ampicilina+Sulbactam Gasometria arterial (acidose Gasometria arterial (acidose

metabólica), eletrólitos (normais) e metabólica), eletrólitos (normais) e PCR (15,41).PCR (15,41).

Rx MID: sem fratura, discreto Rx MID: sem fratura, discreto edema de partes molesedema de partes moles

20/04/06:20/04/06: EvoluçãoEvolução 18h18h Discreta melhora clínicaDiscreta melhora clínica Rash exantematoso em tronco e Rash exantematoso em tronco e

MSMS Mantém lesão perimaleolar medial Mantém lesão perimaleolar medial

DD Conduta:Conduta: Desbridamento químico Desbridamento químico

com colagenase, elevação do com colagenase, elevação do membro e troca de antibiótico membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV.para Clindamicina 40mg/kg/dia IV.

21/04/06:21/04/06: EvoluçãoEvolução Estável hemodinamicamenteEstável hemodinamicamente 2 picos febris (37,8 e 38,5°C)2 picos febris (37,8 e 38,5°C) Progressão do rash para MMIIProgressão do rash para MMII Sem melhora da lesão em Sem melhora da lesão em

tornozelo Dtornozelo D Conduta:Conduta: parecer da Cirurgia parecer da Cirurgia

Pediátrica: manter desbridamento Pediátrica: manter desbridamento químico e suspenso Dopamina.químico e suspenso Dopamina.

22/04/06:22/04/06: EvoluçãoEvolução 1 pico febril (37,8ºC)1 pico febril (37,8ºC) Piora da lesão perimaleolar D: Piora da lesão perimaleolar D:

extensão da área necrótica e extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta, saída de secreção purulenta, pulsos palpáveis.pulsos palpáveis.

Rash discreto em tronco e MS Rash discreto em tronco e MS com aspecto “escarlatiforme?”com aspecto “escarlatiforme?”

Conduta:Conduta: parecer Cirurgia parecer Cirurgia Pediátrica: desbridamento Pediátrica: desbridamento cirúrgico?cirúrgico?

22/04/06:22/04/06: EvoluçãoEvolução Realizado desbridamento Realizado desbridamento

cirúrgico de tecido desvitalizado cirúrgico de tecido desvitalizado (pele necrótica) sem (pele necrótica) sem intercorrências.intercorrências.

Transferência p/ DIP.Transferência p/ DIP.

2424 aa 27/04/06:27/04/06: EvoluçãoEvolução DIPDIP

Sem intercorrênciasSem intercorrências Hemocultura negativaHemocultura negativa Hemograma normal e PCR 0,74 Hemograma normal e PCR 0,74

(25/04)(25/04) Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7

diasdias Alta hospitalar em 27/04/06 com Alta hospitalar em 27/04/06 com

Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias) Retorno ambulatorial em 03/05/06Retorno ambulatorial em 03/05/06

SÍNDROMESÍNDROME DODO CHOQUECHOQUE TÓXICOTÓXICO

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Doença multissistêmica aguda Doença multissistêmica aguda caracterizada por febre alta, caracterizada por febre alta, hipotensão, vômitos, diarréia, hipotensão, vômitos, diarréia, mialgias, alterações SNC, mialgias, alterações SNC, hiperemia conjuntival, língua em hiperemia conjuntival, língua em framboesa e exantema framboesa e exantema eritematoso.eritematoso.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Mulheres em período menstrual Mulheres em período menstrual

(tampões vaginais)(tampões vaginais) 1978 (Todd e col.): 1978 (Todd e col.):

StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus 1982: 1700 casos notificados 1982: 1700 casos notificados

CDCCDC Crianças e adultosCrianças e adultos Ambos os sexosAmbos os sexos

ETIOLOGIAETIOLOGIA StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus:: TSST-1, TSST-1,

enterotoxinaenterotoxina StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenes:: exotoxina exotoxina

pirogênicapirogênica BGN: endotoxinasBGN: endotoxinas Colonização nasal (Colonização nasal (S. aureusS. aureus), sinusite, ), sinusite,

traqueíte, pneumonia, empiema, traqueíte, pneumonia, empiema, infecção de feridas, abscesso, celulite, infecção de feridas, abscesso, celulite, fasciíte, osteomielite, queimaduras, fasciíte, osteomielite, queimaduras, bacteremia primária, etcbacteremia primária, etc

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Toxinas agem como superantígenos Toxinas agem como superantígenos

estimula linfócitos e celulas endoteliais estimula linfócitos e celulas endoteliais mediadores endógenos (TNF e IL-1) mediadores endógenos (TNF e IL-1)

Mediadores inflamatórios causam Mediadores inflamatórios causam extravasamento dos capilares extravasamento dos capilares diminuição do volume intravascular diminuição do volume intravascular hipotensão hipotensão diminuição RVP e aumento diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidualDC / necrose tecidual

A disfunção de múltiplos órgãos associa-A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao grau de severidade da hipotensão.se ao grau de severidade da hipotensão.

ManifestaçõesManifestações ClínicasClínicas

FebreFebre HipotensãoHipotensão Vômitos/DiarréiaVômitos/Diarréia Hiperemia Hiperemia

conjuntivalconjuntival Língua em Língua em

framboesaframboesa Exantema/EnantemaExantema/Enantema Alteração SNC, sem Alteração SNC, sem

sinais focaissinais focais

LeucocitoseLeucocitose PlaquetopeniaPlaquetopenia Alterações na Alterações na

função hepática função hepática e/ou renale/ou renal

Elevação da Elevação da creatinofosfoquinacreatinofosfoquinasese

““Diagnóstico”Diagnóstico” Clínico-Clínico-EtiológicoEtiológico

aureusaureus pyogenespyogenes BGNBGNToxinaToxina TSST-1TSST-1 Exotoxina Exotoxina

pirogênicapirogênicaEndotoxinEndotoxinaa

RashRash EscarlatiniEscarlatini-forme-forme

EscarlatiniEscarlatini-forme-forme

PurpúricoPurpúrico

OrofaringOrofaringee

Língua em Língua em framboesframboesaa

Língua em Língua em framboesframboesaa

normalnormal

CIVDCIVD LeveLeve LeveLeve SeveraSeveraFocoFoco Abscesso Abscesso NecroseNecrose AusenteAusente

CritériosCritérios diagnósticos:diagnósticos: S.aureusS.aureus

MAIORESMAIORES:: Febre (38,9°C); Hipotensão (PAS); Febre (38,9°C); Hipotensão (PAS);

Rash-Descamação (7-10d)Rash-Descamação (7-10d) MENORESMENORES::

Enantema; plaquetopenia (menor Enantema; plaquetopenia (menor 100.000/mm100.000/mm33); alterações TGI ); alterações TGI (diarréia/vômitos) / SNC / renal / (diarréia/vômitos) / SNC / renal / hepática; mialgia (elevação CPK)hepática; mialgia (elevação CPK)

TodosTodos maioresmaiores ee nono mínimomínimo 33 menoresmenores

CritériosCritérios Diagnósticos:Diagnósticos: S.pyogenesS.pyogenes

MAIORESMAIORES:: Hipotensão ou ChoqueHipotensão ou Choque

MENORESMENORES:: Rash; alteração renal / hepática; Rash; alteração renal / hepática;

CIVD; SDRA; tecido necrótico mínimo.CIVD; SDRA; tecido necrótico mínimo. 11 maiormaior ee nono mínimomínimo 22 menoresmenores CasoCaso definidodefinido (isolamento do (isolamento do

agente) agente) XX CasoCaso provávelprovável

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Critérios clínicosCritérios clínicos Exames laboratoriais: leucocitose, Exames laboratoriais: leucocitose,

plaquetopenia, elevação das plaquetopenia, elevação das escórias nitrogenadas / escórias nitrogenadas / transaminases / CPKtransaminases / CPK

Hemoculturas: via de regra são Hemoculturas: via de regra são negativas (negativas (S. aureusS. aureus) ou positivas ) ou positivas em menos que 50% dos casos (em menos que 50% dos casos (S. S. pyogenespyogenes))

Identificação de foco infecciosoIdentificação de foco infeccioso

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

S. aureusS. aureus XX S. pyogenesS. pyogenes Choque SépticoChoque Séptico Stevens-JohnsonStevens-Johnson Sd. MucocutâneasSd. Mucocutâneas LeptospiroseLeptospirose Kawasaki Kawasaki

TRATAMENTOTRATAMENTO NÃONÃO ESQUECERESQUECER: Paciente : Paciente

chocado!!!! Atenção para os chocado!!!! Atenção para os primeiros 20-30min!!!!primeiros 20-30min!!!!

Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)Fluidoterapia agressiva (SF0,9%) Cuidados intensivos se necessário Cuidados intensivos se necessário

(VM, PVC, …)(VM, PVC, …) Antibioticoterapia Antibioticoterapia

empírica/específica: empírica/específica: ClindamicinaClindamicina; ; Cefalosporinas de 3ª geração; Cefalosporinas de 3ª geração; AminoglicosídeosAminoglicosídeos

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO FavorávelFavorável Depende da idade e patologias Depende da idade e patologias

associadas associadas Risco de recidivas (menor Risco de recidivas (menor

gravidade)gravidade) Taxa de mortalidade 5 - 30%Taxa de mortalidade 5 - 30%

CONCLUSÃOCONCLUSÃO Critérios diagnósticos da Critérios diagnósticos da

paciente: hipotensão / choque, paciente: hipotensão / choque, rash e trauma local fechado com rash e trauma local fechado com presença de tecido necrótico 72-presença de tecido necrótico 72-96h antes.96h antes.

SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR POR S. pyogenesS. pyogenes PROVÁVEL PROVÁVEL

““O choque e a falência de O choque e a falência de múltiplos órgãos são múltiplos órgãos são

mediados por toxinas mediados por toxinas disseminadas disseminadas

hematogenicamente“hematogenicamente“

Obrigada!Obrigada!