Caso clínico urologia

Caso Clínico- UrologiaCamila JoauPriscilla LiberatoRenata LimaRicardo LiborioRodrigo TavaresVanessa Boeira

Caso Clínico

•Paciente do sexo masculino, 47 anos. Há 2 anos passou a apresentar dificuldade para iniciar a micção associado a jato urinário fraco. O quadro clínico evoluiu para uma retenção urinária, quando chegou á emergência.

•Toque Retal: próstata lisa, firbroelástica, aumentada em 2 vezes.

Retenção Urinária AgudaPriscilla Liberato

Classificação:

•CausaCongênita X Adquirida•DuraçãoAguda X Crônica•GrauParcial X Completo•NívelTrato urinário superior X Inferior

Classificação:

Causas adquiridas:•Constrição uretral sec. à infecção ou

lesão;•HPB ou CA de próstata;•Cálculo ureteral;•Tumor vesical;•Nódulos metastáticos de CA de próstata•Gravidez•Disfunção neurogênica da bexiga

Patogênese:

•Compensação: Hipertrofia da parede da bexiga e Divertículo•Descompensação: resíduo de até 500 ml

Patogênese:

•Alteração do parênquima renal: Compressão + Atrofia isquêmica

•Recuperação: 4 semanas

Achados Clínicos:

•Fase de compensação:Urgência urinária; Polaciúria; Redução da força

e calibre do jato urinário; Hesitação; Dor no flanco; Hematúria etc

•Fase de descompensação:Polaciúria progressiva; Hesitação significativa;

interrupção do jato; Retenção urinária completa

(1 a 3 L)

Exames Complementares• Sangue: Leucocitose; Relação U/Cr elevada• Rx: cálculo ureteral, metástase tumoral• Urografia excretora: grau de dilatação e ponto

da estenose• Toque retal: aumento da próstata• Us: grau da hidronefrose

Urinary retention with greatly enlarged bladder at TC

Retenção Urinária Aguda na Emergência

Camila Joau

Avaliação

• História prévia de retenção• Câncer de próstata• Cirurgia• Radiação• Trauma pélvico

• Hematúria• Disúria• Febre• Dor lombar• Sintomas neurológicos• Erupção cutânea

• Medicações em uso.

O exame físico deve incluir:

• Palpação abdominal - A bexiga pode ser palpável, tanto no exame abdominal ou retal.

• Palpação suprapúbica profunda - Provocará desconforto

• Toque retal - Em homens e mulheres▫ Avaliar massas, impactação fecal, tônus do esfíncter retal.▫ Exame de próstata normal não exclui BPH como causa da

obstrução.

• Exame ginecológico

• Avaliação neurológica - Avaliação de força, sensibilidade, reflexos e tônus muscular.

Manejo Inicial – R.U.A.• Descompressão imediata e completa

da bexiga.▫ Cateterismo uretral▫ Cateterismo suprapúbico

Contraindicação para cateterismo uretral:• Cirurgia urológica recente (ex:

prostatectomia radical ou reconstrução uretral)

Complicações:• Hematúria, hipotensão e diurese pós

obstrutiva

SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5DESGRANDCHAMPS F, DE LA TAILLE A, DOUBLET J D. BJU Int 2006; 97:727.

Cateter vesical de alívio

Cateter vesical de demora

Cateterismo suprapúbico• Menos infecção do trato urinário

• Menor desconforto

• Avaliar a capacidade do paciente para eliminar urina antes de remover o cateter

• Evita dilatação do colo da bexiga e da uretra▫ Portanto, previne incontinência urinária devido a uma

disfunção do esfíncter.

• Evita o risco de estenose de uretra posterior

• Preferível em pacientes, especialmente mulheres, que requerem longo prazo de drenagem da bexiga

No entanto:▫ Risco aumentado de complicações associadas com a

colocação (perfuração do intestino, infecção da ferida)THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5

Tratamento FarmacológicoAlfa bloqueadores (Alfuzosina; Tansulosina):

• Alívio da obstrução mecânica associada com HPB por relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, cápsula e estroma prostático.

Inibidores da 5-alfa redutase (Finasterida; Dutasteride):

• Bloqueio seletivo da conversão de testosterona a dihidrotestosterona.

• Diminui incidência de retenção urinária aguda em homens com HPB;

• NÃO têm um papel na forma aguda▫ Necessária maior duração para redução no tamanho da

próstata.SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37

Após tratamento inicial• Maioria seguimento ambulatorial.

• Paciente deve ser instruído no manejo do cateter.

• Antibiótico profilaxia não é indicada.

Indicações para internação:• Sepse (urosépticos)

• Obstrução relacionada a malignidade ou compressão medular.

• “A conduta definitiva da retenção urinária dependerá da etiologia de base, podendo incluir tratamento cirúrgico e farmacológico.”

SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5

Hiperplasia Prostática Benigna Renata Lima

Hiperplasia Prostática Benigna

•Anatomia da próstata

Moore, Keith L., Anatomia orientada para clínica

Tanagho, Emil A., Urologia Geral de Smith

Hiperplasia Prostática Benigna• Prevalência

- 8% em homens de 31 a 40 anos - 40 a 50% em homens de 51 a 60 anos - 80% aos 80 anos Uptodate: Epidemiology and pathogenesis

of BPH

• Fatores de risco

- Idade - Presença dos testículos - História familiar - Negros

Hiperplasia Prostática Benigna• Patogênese

- Célula epitelial: Testosterona DHT - Proliferação do epitélio glandular

- Produção de fatores de crescimento pelo estroma

5-alfa-redutase

Hiperplasia Prostática Benigna•Fenômenos fisiopatológicos

Mecânica: Compressão

- Obstrução Uretral

- Hipertrofia do músculo detrusor da bexiga

- Estímulos neuronais anormais

Dinâmica: Contração de fibras musculares com receptores alfa-adrenérgicos


•Manifestações Clínicas

-Jato urinário fraco, esforço miccional, hesitância, esvaziamento incompleto, gotejamento pós miccional

- Urgência, polaciúria, noctúria

Hiperplasia Prostática Benigna• International Prostatic Symptoms Score

(IPSS) - Classificar sintomas - Direcionar o tratamento - Avaliar a eficácia - 7 sintomas avaliados quanto à

intensidade•0 a 7: sintomas leves•8 a 19: sintomas moderados•20 a 35: sintomas graves


•Complicações - Retenção urinária aguda - Infecção urinária e prostatite - Litíase Vesical - Falência do Detrusor - Insuficiência renal - Hematúria

DiagnósticoRicardo Liborio

Estratégia diagnóstica adequada

História clínica detalhada Toque retal

Exames laboratoriais

Ultrassonografia transabdominalUrofluxometria

História clínica• Idade• Evolução• Sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:HesitaçãoIntermitência miccionalJato urinário fracoResíduo vesical• Irritativos ou de armazenamento:PolaciúriaUrgênciaNictúria

História clínica

Deve-se também investigar:•Febre•Sintomas neurológicos•Hematúria•Trauma uretral•Instrumentação urinária•História de DST•Uso de medicamentos

anticolinérgicos ou simpatomiméticos

Toque retal

•Aumento simétrico do volume prostático

•Consistência fibroelástica

•Sulco interlobular preservado

Toque retal

Afastam o diagnóstico de HPB:

•Nódulos endurecidos

•Tônus do esfincter anal reduzido

Exames laboratoriais

•Exame de urina

•Ureia e creatinina

•PSA – Normal ou pouco elevado

Diagnóstico diferencial

Predomínio de sintomas irritativos ou de armazenamento:

•Bexiga do idoso•Doenças neurológicas do SNC – AVC,

Demência, Parkinson, tumores•Outras doenças urológicas – Infecção

urinária, prostatite infecciosa, cálculos vesicais, neoplasias invasivas


Predomínio de sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:

•Estenose uretral

•Obstrução funcional do colo vesical

•Bexiga neurogênica – Diabetes, desnutrição, alcoolismo


Sintomas mistos:

•Afecções da medula – Trauma, hérnia de disco, tumorações

Conduta TerapêuticaVanessa BoeiraRodrigo Tavares

Objetivos

1. Avaliar manifestações clínicas do paciente2. Corrigir alterações relacionadas ao

crescimento prostático▫Sintomas leves (I-PSS<8): acompanhamento

anual▫Sintomas moderados a severos (I-PSS>8):

inicialmente conduzidos com terapia medicamentosa

▫Pacientes mais severos (I-PSS>19) evoluem com procedimento cirúrgico em 30% dos casos

Tratamento clínico

•Orientação e monitoração anual•Utilizada na maioria dos portadores de

HPB•Melhora sintomática espontânea é da

ordem de 42-45%

Alfabloqueadores• Bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos no

músculo liso▫estroma prostático, na uretra e no colo vesical

• Relaxa a musculatura e diminui a resistência do fluxo urinário

• Alguns atuam induzindo apoptose celular prostática

• Melhora clínica já nos primeiros dias de tratamento

• Diminuição de 30-40% nos sintomas de esvaziamento

• Melhora de 16-25% no fluxo urinário máximo

Alfabloqueadores

Alfabloqueadores• Indicação:

▫Pouca influência do tamanho da próstata ou do valor do PSA

▫Pacientes de próstata de pequeno volume que necessitam rápido alívio dos sintomas

▫Sintomáticos sem indicação cirúrgica▫Com indicação, que não aceitam operar▫Com contraindicação para cirurgia▫Que aguarda a cirurgia▫Profilaxia de retenção urinária em pcts

submetidos a cirurgias intercorrentes

Alfabloqueadoresα – 1 de longa ação

Doxazosina 2,4 ou 8 mg/ dia

α -1 A seletivo TansulosinaAlfuzosina

04- 0,8 mg/dia10 mg/dia

Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia e fraqueza

Seletivo: reduz efeito de hipotensão postural, porém pode

desencadear ejaculação retrógrada

Alfabloqueadores

Contra-indicações

• Absolutas:▫ Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado

causado por HPB▫ Pacientes com história de hipotensão postural ou

hipersensibilidade à droga

• Relativas▫ Doença cerebrovascular▫ História de síncope▫ Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária

recorrente devidas à HPB

Inibidores da 5-AR

• Enzima que converte a testosterona em sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT)▫ Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e

próstata em pequena quantidade▫ Tipo2: masculinização do feto e próstata em maior quantidade

• Finasterida: tipo2• Dutatesrida: tipos 1 e 2

• Diminuição de 70-90% dos níveis intraprostáticos de DHT• Reduz volume ~20%• Reduz PSA ~50%• Melhora sintomática, reduz risco de cirurgia e progressão

clínica da doença

Inibidores da 5-ARFinasterida 5 mg/dia

Dutasterida 0,5mg/ dia

Efeito colateral

Tipo2: Finasterida

Tipos 1 e 2:Dutasterida

Disfunção erétil 3 a 4% 1 a 6%

Diminuição da libido

4 a 5% 4%

Ejaculação tardia

4 a 5% 1 a 2%

Ginecomastia - 1 a 2%

Terapia combinada

•Terapia hormonal: componente estático•Alfabloqueadores: obstrução dinâmica•Atua nos dois componentes obstrutivos da

HPB, alterando a história natural da doença

•Benefícios em pcts com próstata volumosa na USG transretal (>30ml) e LUTS moderados a severos

O uso da terapia combinada é segura a longo prazo e reduz o risco de progressão clínica da HPB de maneira mais significativa que a terapia feita com cada droga separadamente

A terapia combinada, assim como o uso único de finasterida, reduziram o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de terapia invasiva

Fitoterápicos

•Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea porpurea e Hypoxis rooper

•Propriedades antiandrogênicas, anti-inflamatórias e antiproliferativas

•Poucos estudos , bastante heterogêneos•Não recomendado pela SBU

Tratamento Minimamente Invasivo

•Uso de novas técnicas:▫menor tempo cirúrgico; ▫menor permanência hospitalar; ▫menores taxas de complicações;▫menor custo

Stents uretrais• Introdução de stents por via endoscópica na uretra

prostática• Temporários e definitivos• Recoberto por urotélio em 4-6 meses• Indicação:

▫ pcts sem condições para procedimento anestésico e cirúrgico

Pouco utilizadosAlto custoResultados transitórios

Termoterapia transuretral por microondas (TMUT)• Aquecimento da próstata acima de 450 C com cateter

transuretral, formando necrose de coagulação• Destrói o tecido em excesso • Anestesia local ou sedação endovenosa• Melhora no I-PSS e no fluxo urinário• Não é efetiva como a RTUP

Ablação transuretral por agulha (TUNA)• Utiliza-se um gerador de radiofrequência e um endoscópio

▫ Liberação de calor no interior da próstata através da penetração por agulhas

▫ Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático

▫ Após reabsorção da necrose ocorre melhora dos sintomas obstrutivos

Ablação transuretral por agulha (TUNA)•Indicação:

▫pcts com score de sintomas moderados, próstatas menores que 40g e lobos laterais proeminentes

Não há necessidade de internação pode ser feito com sedação endovenosa e

anestesia localComplicações:

retenção urinária, hematúria, frequência e urgência que persistem por até 2 semanas

Ablação prostática por Holmium laser (HoLAP)•Holium laser: vaporiza a água dos tecidos

e tem boa propriedade hemostática•Pode ser utilizado em pctes em uso de

anticoagulantesDesvantagens:

tempos cirúrgico longo, falta de material para estudo anatomopatológico, sintomas irritativos prolongados no pós-operatório

Alto custo de manutenção do aparelho

Tratamento cirúrgico• Experiência do cirurgião• Condições clínicas do paciente• Disponibilidades existentes• Principais indicações cirúrgicas:

▫ Retenção urinária persistente▫ Infecções urinárias de repetição▫ Uretero-hidronefrose▫ Insuficiência renal devido a HPB▫ Falha do tratamento medicamentoso▫ Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática▫ Cálculo vesical devido a HPB▫ Divertículos vesicais associados a infecção recorrente ou

disfunção vesical

Incisão transuretral da próstata (ITUP)• Incisão que se estende do trígono vesical

justa-meatal e termina no veromontanum prostático, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical

Incisão transuretral da próstata (ITUP)

•Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis a RTUP

• Indicação: ▫pacientes jovens, sintomatologia de moderada a

severa e próstata de pequeno tamanho (<30g)•Baixa morbidade

▫menor sangramento, menores problemas de ejaculação e menor tempo de cateterismo

•Taxa de retratamento após 5 anos é menor que 15%

Ressecção transuretral da próstata (RTUP)•Bastante utilizada, técnica-padrão no

tratamento de HPB nos últimos 30 anos•Redução do numero de procedimentos

devido a aplicação de novas técnicas e tratamento farmacológico eficaz

•Maior conhecimento sobre complicações e limitações

•Deve ser aplicada a próstatas inferiores a 6og, mas a execução é operador-dependente

Ressecção transuretral da próstata (RTUP)


• Excelente expectativa de melhora sintomática do I-PSS (85-90%) e do fluxo urinário (150%)

• Complicações intra e peri-operatórias:▫ Risco de hemorragia e necessidade de transfusão 4%▫ Síndrome pós RTUP ou intoxicação hídrica:

absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar provocando hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma

• Complicações pós-cirúrgicas▫ Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência

urinária, estenose uretral ou de colo vesical

• Taxa de retratamento de 7-12% em 8 anos


Prostatectomia aberta• Incisão abdominal infra-umbilical e enucleação

do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin)

Prostatectomia aberta• Reservada para próstatas maiores que 80g Melhores resultados a longo prazo

▫ Parâmetros clínicos (95%) ; no fluxo urinário (200%), além de menor taxa de re-intervenção (2%)

Invasivo 3-5% precisam de transfusões, necessita

permanência hospitalar prolongada e longo período de inatividade

• Aumento da indicação nos últimos anos▫O tratamento clínico posterga a cirurgia,

acarretando operações em próstatas cada vez maiores

Bibliografia• Nardozza, Zerati, Reis, UROLOGIA FUNDAMENTAL,

Sociedade Brasileira de Urologia• Projeto Diretrizes- Hiperplasia Prostática Benigna; SBU

2006• McConnell e col. The Long-Term Effect of Doxazosin,

Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia; NEJM 2003

• AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment Recommendations-2003 American Urological Association Education and Research,

• http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm; acessado em 13 de março de 2012

http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm

http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm

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