Caso clínico:Perfuração Esofágica Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes Mônica Alvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto

Caso clínico:Perfuração Esofágica

Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros BernardesMônica Alvares Leão

Coordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato Pediatria HRAS/HMIB

Brasília, 16 de março de 2013

http://www.paulomargotto.com.br/

• Encaminhada de Planaltina por: Gemelar + Pico Hipertensivo 180x110 feito Hidralazina;

• 38a, G4P3N3A0, IG 31+1

• Ao Exame: – PA 140x70mmHg– BCF: 132bpm/148bpm– Toque: evitado

• CD: Rotina pré-eclâmpsia e monitorização da pressão arterial (PA).

• Ecografia obstétrica com DOPPLER:• Feto 1º Gemelar:

– Longitudinal, pélvico, dorso à esquerda; BCF: 132 bpm; Movimentação fetal ausente; Movimentos respiratórios ausentes ao exame.

– Placenta lateral esquerda grau I, espessura de 2,8 cm. Líquido amniótico reduzido.

– Biometria fetal: compatível com 26 semanas e 3 dias. Tempo de amenorréia compatível com 31 semanas e 2 dias.

– DOPPLER obstétrico:• Artéria Uterina Direita IR: 0,78 IP: 1,79• Artéria Cerebral Média IR: 0,64 IP: 1,16• Artéria Umbilical: Diástole Zero

• Feto 2º gemelar:– Não apresenta atividade cardíaca, com sinais de cavalgamento de

sutura.

• HD: Óbito fetal do feto 2º gemelar + Feto 1º gemelar apresentando centralização fetal com diástole zero na artéria umbilical.

• CD: Indicado cesárea por Diástole zero e centralização fetal

• Pato Cesárea:– DHEG grave, feto 1 centralizado, feto 2 morto.

• Bolsa Rota: ato• Descrição da sala de parto:

– Assisti a parto cesáreo de gemelares por DHEG grave. Nasceu primeiro gemelar pélvico, deprimido, hipotônico, em apnéia. Feito ventilação por pressão positiva (VPP) sob máscara e CFR (ressuscitador de fluxo contínuo) sem melhora 20 seg. Entubado com tubo orotraqueal (TOT) nº 2,5 + VPP, F.C. subiu rápido, assumiu respiração e chorou com 3 min. Foi envolto em saco plástico e mantido em CPAP traqueal. Apresenta artéria umbilical única.

– 2º gemelar(feto morto) hidrópico e macerado.

•Placenta: –Não há descrição.

•Cordão Umbilical:–1 artéria e 1 veia.

• Procedência: Planaltina -GO• Idade:38 • TS. da Mãe: O+• Pré-natal (N.º Consultas): 5X • G4 P3 C0 A 0 • IG: 31 semanas (Data da última menstruação)• Bolsa Rota: ato • Patologias na Gestação: DHEG grave • Sorologia Pré-natal:

HIV: 3ºT – não reagente VDRL: 3ºT – não reagente Vacinas: D.T.

• Sexo: Masculino• APGAR: 4 - 7 • Peso: 860 g Estatura: 34 cm

• Perímetro Cefálico: 26 cm

• IG: 31 sem(DUM)

• Classificação: RNPT , MMBP, PIG Simétrico

• R.N. P.T. extremo, hipocorado leve, leve desconforto respiratório sob CPAP traqueal, bem perfundido ;

• Aparelho respiratório: MV rude com roncos;• Aparelho cardiovascular:RCR 2T BNF sem sopros. Pulsos palpáveis

e simétricos;• Abdomen:flácido, sem viceromegalias ;• Aparelho genitourinário:masculino, testículos fora da bolsa.• SNC:ativo, reativo, tônus adequado para IG;• Pele: NDN ;• Clavículas: íntegras ;• Membros: NDN ;• Reflexos: normais para IG; • Ortolani:negativo ;• Teste da Olhinho: não fez;• Diurese: presente;• Mecônio: ausente

• Impressão Diagnóstica: RNPT , MMBP(Pn=860g), PIG Simétrico

• Conduta: U.T.I. Neonatal

• Intercorrência:– Apresentou apneia e cianose

generalizada. Foi ventilado com CFR + VPP enquanto se aguardava montagem do respirador, com recuperação da cor. Tentativa de deixar em CPAP, porém voltou a apresentar cianose generalizada, quando foi decidido pela entubação.

• Passado cateter umbilical venoso• Radiografia de Controle:

– Padrão de Doença Membrana Hialina (DMH) com broncogramas bilaterais / Cateter venoso umbilical alto / TOT alto

• Conduta:– Introduziu TOT– Surfactante - 100mg/kg.– Sonda Orogástrica – Radiografia

controle Presença da SOG no hemitórax direito

• # Resultado de exames:- Hb 15,6; Htc 41,3; leuc 11800 (seg 33%; eos 0; baso 0; mono 3%; linf 64%); plaq 172000

•-Total de neutrófilos: 3894 (baixo) Imaturos: 0 Relação I/T: 0.#Mãe com DHEG, que justificaria neutropenia, porem o outro gemelar é natimorto e já estava macerado. Assim não foi iniciado ATB, e sugerido nova coleta de exames com 36-48h.

• Rx de tórax: Sonda orogástrica (SOG) com ponta a direita e bolha gástrica à esquerda; Pneumotórax (PTX) pequeno à direita; aparente perfuração esofágica.

• Radiologista:confirmou se tratar de perfuração esofágica e mediastinal, com ponta de SOG em cavidade pleural.

• Conduta: Repetir Radiografia

• Rx de tórax :-AP: mantem padrão anterior, só que aparente desvio maior do mediastino-raios horizontais (não foi possível posicionar em perfil): pneumotórax posterior.

• Conduta: Cirurgia Pediátrica (CIPED)

• Foi realizada drenagem do hemitórax direito (HTD) pelo cirurgião pediátrica, dreno de tórax n°12 e trocada a SOG após a drenagem do tórax.

• Raio X de tórax sem laudo:– TOT alto (T1).– Catéter umbilical a nível de T8.– Dreno de tórax com ponta no mediastino.– Pulmões normoexpandidos, mas com redução

da transparência pulmonar a direita.– Ausência de pneumotórax.– Presença da SOG no HTD

• Conduta: – Cirurgião pediátrico avaliou , retirou a SOG e

orientou manter sem a SOG.

• RN bradicárdico e hipotônico;• Feito 2 fases, não apresentou

diurese, não apresenta bexigoma, os pulsos são palpáveis, mas a PA não é aferida;

• Evoluiu com hipotonia, não reagia aos estímulos.

• Apresentou dessaturação ( 88%)• C.D.:Dobutamina e aumento dos

parâmetros ventilatórios.

• Radiografia de Tórax: Derrame pleural a direita / Infiltrado bilateral (pior a direita) com broncogramas / dreno torácico a direita / TOT e cateter venoso umbilical bem posicionados.

• Dreno não oscilante, sem fuga aérea e sem drenagem

• C.D.:– CIPE: expectante.– Iniciado Ampicilina+ Gentamicina pela

Perfuração Esofágica

• Extubação acidental;• Evolui com parada

cardiorrespiratória• Foi reentubado com Hemorragia

Pulmonar (aspiração de sangue posteriores pelo tubo)

• ECOCARDIOGRAMA:– Persistência do canal arterial COM

REPERCUSSÃO

• Radiografia de Tórax :Rodado,infiltrado pulmonar à direita.Sem Pneumotórax.

CD: Retirar dreno de tórax.

• Rx tórax:Pulmões insuflados, infiltrado grosseiro difuso, discreta obliterações do seio costofrênico à direita, sem escape aéreo, derrame ou atelectasia. Distensão gástrica. Dispositivos ok.

• Foi repassado sonda gástrica pelo cirurgião aparentemente sem resistência e parece estar em topografia gástrica pela palpação abdominal.

• Radiografia: TOT ok, cateter umbilical ok, SOG ok, sem gás em reto, boa distribuição gasosa. Importante infiltrado à direita, enfisema intersticial?Displasia broncopulmonar?

Displasia broncopulmonar

• (28/01/13):– Hemorragia grau III bilateral com

coágulos em coalescência. Repetir semanalmente

– Ventrículo Direito (VD): 8,3 / Ventrículo esquerdo (VE) 10,3 / IR: 0,64 (Margotto,PR)

• (05/02/12):– hemorragia grau III bilateral c/ coágulos

em coalescência;VD=8,2 VE=9,2 (Margotto, PR)

21/01/2013

28/01/2013

Hemorragia intraventricular grau III bilateral

US NORMAL

Margotto, PR

• RN seguiu gravíssimo, instável hemodinamicamente, PA não identificada , porém os pulsos e perfusão são bons, dependente de altos parâmetros ventilatórios.

• Fez uso de Dobutamina(15), Dopamina (5), depois Adrenalina ( 0,8).

• Evolui com Insuficiência Renal, Pneumonia, anasarca, Mediastinite, episódios de hipoglicemia, edema cervical.

• Evolui com Hemorragia Pulmonar

• Evolui com vários episódios de dessaturação

• Fez uso de Ampicilina + Gentamicina (3 dias) e após Tazocin + Teicoplanina(13 dias), Anfotericina(15 dias), Vancomicina (5dias) e Meropenem ( 12 dias).

• Foram feito vários concentrados de plasma e hemácias, Vitamina K.• Enterocolite necrosante

• HEMOCULTURAS :– 17/01 e 20/01: NEGATIVAS– 07/02/2013: Crescimento de bacilo gram negativo– (07/02): Enterobacter cloacae. Sensível: Meropenem / Imepenem / Amicacina /

Tazocin Resistente: Cefalosporinas, inclusive Cefepime

• PREMATURIDADE + PIG Simétrico+ MMBP - 1° GEM• PARTO CESARIANA - DHEG GRAVE + CENTRALIZAÇÃO FETAL• 2° GEM - ÓBITO INTRAÚTERO• DMH - 01 DOSE DE SURFACTANTE• PERFURAÇÂO ESOFÁGICA• MEDIASTINITE • PNEUMOTÓRAX À DIREITA - DRENADO 16/01/13• IRA - ANÚRIA • PCA COM REPERCUSSÃO - 01 CICLO DE IBUPROFENO• HEMORRAGIA PULMONAR • Parada cardiorrespiratória APÓS EXTUBAÇÃO ACIDENTAL• Hemorragia intraventricular GRAU III • SEPSE TARDIA • DISPLASIA BRONCOPULMONAR• ID: 36 DIAS DE VIDA• 19.PN: 860g ..... PA: 1146g(-128g)• 20.PC: 26 cm ....PC: 27 cm(12/02)

Nota: Dr Paulo R. Margotto

• Em 2010 tivemos caso semelhante com perfuração

esofágica pela sonda orogástrica. O RN apresentou

hemorragia intraventricular grau III com evolução para

hidrocéfalo pós-hemorrágico. Vejam


RN de 29 sem, 1300g

Doença da Membrana Hialina Pneumotórax

Lesão esofágica

Perfuraçãoesofágica

Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico


•DISCUSSÃO CLÍNICA

Gemelaridade

•Monozigóticos Diamniônicos Dicoriônicos •Separação Mórula precoce – 3º dia•2 córions , 2 amnions e 1 ou 2 placentas

•Monozigóticos Diamniônicos Monocoriônicos

•Separação 4º e 8º dia -Embrioblasto•1 córion , 2 amnions e 1 placenta

•Monozigóticos Monoamniônicos Monocoriônicos

•Separação tardia 13-15 dia - disco embrionário•1 córion , 1 amnion e 1 placenta

Dizigóticos1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 27

• 40-50% ocorrem antes de 37 semanas;• ¼ UTIN

• Mortalidade Perinatal:– 4x maior do que em gestação única– Monocoriônicos 2-3:1 Dicoriônicos– Monozigóticos e monocoriônicos 30-50%

• Baixo peso 50 -60% ( 5x gestação única)• RCIU• Alto risco para desenvolver membrana

hialina, retinopatia da Prematuridade, Septicemia pelo streptococcus do grupo B e Enterocolite Necrosante

1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. 12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2011. Capítulo 272. Pimentel,M, Margotto. Gemeralidade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 20133. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, 2012. Capítulo Gestação Múltipla

– Espaço Limitado intraútero:• Assimetria facial, torcicolo congênito, pé

torto congênito– Morfogênese

• Siameses, Defeito no Tubo Neural, Holoprosencefalia, Digenesia Gonadal, Cardiopatias

– Fluxo Sanguíneo Anormal – anastomoses vasculares:• S. trasnfusão Feto-fetal• Feto acardíaco• Transferências de substancias

trombloplásticas do feto macerado -CIVD2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

• Embolização de material necrótico:– Parto Prematuro– Oclusão de artérias cerebrais– Hidrocefalia– Convulsões– Retardo crescimento– Paralisia Cerebral– Espinha bífida– CIVD

Gestação múltipla com morte fetal

2.Pimentel,M, Margotto PR. Gemelaridade – Uma abordagem para o Neonatologista. Assistência ao Recém-Nacido de Risco, 2013

Sondagem Nasogástrica

Principais Indicações

• Diagnóstico– Hemorragia digestiva alta– Intoxicações exógenas

• Terapêutico– Cirurgias– Oclusão ou suboclusão intestinal– Dilatação gástrica aguda

• Alimentação– Comatosos– Ventilação mecânica– Obstrução de orofaringe ou esôfago– Distúrbios de deglutição

Principal conta-indicação: Fratura de base de crânio

4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008

Complicações Torácicas

• Posicionamento brônquico– Mais comum após trauma ou ventilação mecânica– Atelectasia, pneumonia, abscesso pulmonar

• Perfuração brônquica– Pneumotórax– Hidrotórax por nutrição enteral – “isocalothorax”– Empiema e sepse– Nó no tubo pleural– Hemorragia pulmonar

• Penetração intravascular– Artéria subclávia direita retroesofágica aberrante– Veia jugular interna em direção ao átrio direito

5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17670450










Complicações não torácicas

• Nó e emperramento na nasofaringe posterior ou além do piloro

• Dobradura

• Obstrução e ruptura do tubo por irrigação com seringa

• Perfuração entérica

– Esofágica (e mediastinite)

– Duodenal

• Entrada intracraniana

– Após reparo de atresia de coana e cirurgia transfenoidal transnasal

– Após trauma maxilofacial

• Síndrome do tubo nasogástrico

– Ulceração

– Infecção

• Paralisia de cordas vocais

5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28. Artigo Integral






















• Presença de nó em sonda nasogástrica

7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med. 2011 May;12(2):266-7. Artigo Integral







• Perfuração gástrica após conexão de oxigênio à sonda nasogástrica

8. Neonatal gastric perforation following inadvertent connection of oxygen to the nasogastric feeding tube. Ebenezer K, Bose A, Carl S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep;92(5):F407. Artigo Integral












Verificação do posicionamento

• Sinais tradicionais não são confiáveis– Inspeção visual do aspirado– Ausência de tosse– Borbulhamento sob água– Fonação– Insuflação de ar e ausculta epigástrica

• 20% falsa confirmação gástrica• Recomendado aspiração prévia• Fatal se no espaço intravascular • Pneumotórax se no espaço pleural

5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral











Sondagem Nasogástrica

• pH e bilirrubina do aspirado

• Capnografia• Raio-X de tórax – Padrão ouro• Tecnologia endoscópica

pH < 5 pH > 5

BT < 5mg/dL Via Gástrica (98%)

Via Respiratória(100%)

BT > 5mg/dL Via Intestinal(88%)

5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28. Artigo Integral






















• Raro• Mortalidade: 23-30 %• Etiologias:

•Espontâneo:•A termos•Extremidade Inferior •Causas:

•Aumento pressão abdominal•Hipoxemia perinatal•Refluxo Gastroesofágico•Esofagite

•Traumática:•PIG e Pré-termo;•Junção faringo-esofágica, nível de músculo cricofaríngeo;•Causas:

•Aspiração vigorosa•Laringosgoscópio•Tubo endotraqueal•Tubos de alimentação

9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal ofPediatrics, vol.92,n.º4 pp.641-642, April1978

• Incapacidade ou dificuldade naIncapacidade ou dificuldade napassagem de um tubo naso / orogástricopassagem de um tubo naso / orogástrico

• Hipóteses fisiopatologia:– Região mais estreita, extensão do pescoço

durante tentativa de intubação ou a colocação de tubo, o espasmo do músculo cricofaríngeo e a compressão da parede do esôfago contra uma vértebra cervical.

9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , The Journal of PEDIATRICS, vol.92,n.º4 pp.641-642, April197811. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp 1296-129812. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

• Pseudodivertículo em faringe ou esôfago menos comum

• Dificuldade respiratória súbita secundária a um pneumotórax resultante da perfuração livre para dentro da cavidade torácica.

• Obstrução mais comum– DiagnósticoDiferencial.: Atresia

11. Emil,SGF.Neonatal Esophageal Perfuration. Journal of Pediatric Surgery, vol.39, n.º8 (August), 2004; pp 1296-98

• Diagnóstico:– mau posicionamento da

naso / orogástrica tubo por radiografia ântero-posterior.

– Estudos de contraste :• Não oferecem vantagem de

diagnóstico, e podem aumentar a perfuração, ou aumentar o risco de mediastinite.

9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005.

• Estudo retrospectivo Florence, Itália :– 3 anos e meio– 371 : < 1500g– 3 casos de perfuração Esofágica

• Relat0 3 casos:– 1: faleceu com 8 dias de vida com sepse– 1: evolui com Pneumotórax(drenado), Hemorragia Intraventricular

grau III, Sepse e Displasia broncopulmonar.– 1: Sepse e Displasia Broncopulmonar

– Todos:• Perfuração lado direito• Piora padrão respiratório• Sepse:

– Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas aeruginosa– Staphylococcus epidermidis, Klebsiella oxytoca– Staphylococcus epidermidis

• Dificuldades para passar sonda

• Conclusão:

– <Pré-termos , < 750g, (MMPB)

– Incidência 1:124 em pré-termos

– Incidência 1:25 menores de 750g (poderia ser maior)

– Mesmo com inadequada estatística: Proposta de utilização de um tubo mais suave.

• Retirar Sonda;– Suspender alimentação por sonda;– Antibióticos de amplo espectro;– Conservador não-cirúrgico:

• Mesmo resultado que tratamento cirúrgico

• Perfura Baixa: não há consenso• Perfuração alta, livres na cavidade pleural

ou divertículos traumático:– terapia conservadora com mandado de

observaçãoe antibióticos sistêmicos sobrevivência

9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

• Cirurgia:– Restrito a pacientes com mediastinite ou massa

mediastinal– Gastrostomia: reduzir de esôfago em que havia

Refluxo gastroesofágico e Enterocolite Necrosante

– Inserir tubo após 7 dias– Morbidade e terapia

• posição anatômica e da extensão da lesão,– as perfurações elevadas no ou acima do

cricofaríngeosão relativamente menos graves

– Perfurações baixas:Maior tendência à formação de mediastinite e abscesso.

9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.Short Communications 2005. 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 60:744-745, 1977 14. Krasna IH, Rosenfeld D, Benjamin BG, Klein G, Hiatt M, Hegyi T. Esophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. Journal of Pediatric Surgery 1987;22:784–790

Hemorragia Intraventricular

Conceito e Epidemiologia

• Hemorragia intraventricular (HIV)• 20 – 25% nos RN MBP (McCrea e Ment)

– 10-15% dos <1500g – graus mais severos• Mais de 75% desenvolvem retardo mental ou paralisia

cerebral

• Incidência geral diminuindo – Inalterada para os Graus III e IV

• Incidência inversamente proporcional à idade gestacional

15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res. 2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral

16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral




















Fatores de Risco (Pneumotórax)

• Encontraram associação:– Dykes et al. 1980

• Estudo prospectivo

• 151 RN < 35 semanas

• Pneumotórax aumenta o risco de HIV em 2.5 vezes

– Lipscomb et al. 1981• US de RN < 33 semanas

– Hill et al. 1982• Doppler de 9 recém nascidos com pneumotórax

• Não encontraram associação:– Cooke e Van De Bor et al. 1981

• US de 20 recém nascidos < 1500g

– Sarkar et al.• Estudo retrospectivo

• RN < 1500g com HIV severa

17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012 Vol.50 N. 7

Fatores de risco

• Estudo prospectivo• 150 recém nascido com IG < 37 semanas• Prevalência de hemorragia intraventricular (HIV)

de 30%

Fatores de risco

• Pneumotórax em PT < 1000g (P = 0.008)

• Pneumotórax em PT < 28 semanas (P = 0.01)

A severidade da HIV foi agravada após o pneumotórax

Em PT maiores, não ocorreu HIV ou ocorreu HIV baixo grau

17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012 Vol.50 N. 7

Fatores de risco

• Estudo retrospectivo• 82 RN < 32 semanas, necessitando de ventilação

mecânica por síndrome do desconforto respiratório, que desenvolveram pneumotórax

18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child. 1991 Jan;66(1 Spec No):48-51. Artigo Integral











• Grupo com hipotensão – menor média de peso e maior número de meninos

18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child. 1991 Jan;66(1 Spec No):48-51. Artigo Integral











Fatores de Risco

• Estudo retrospectivo

• N = 1782

• Idade gestacional < 32 semanas ou Peso < 1500g

19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int. 2012 Aug;109(31-32):527-33. Artigo Integral (Em Inglês!)















Fatores de Risco


2012; 109(31-32)















Fatores de risco


2012; 109(31-32)















Fatores de risco

• Estudo caso-controle retrospectivo (LEE, Ju et al.)• 1074 neonato ≤ 34 semanas

– 59 neonatos com HIV II a IV– 118 neonatos – controle

20.Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci. 2010 Mar;25(3):418-24. Artigo Integral (Em Inglês!)



























• Coorte de 641 neonatos com peso < 1500g– 36 com HIV III ou IV– 69 neonatos – controle

21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e590-5. Artigo Integral








21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e590-5. Artigo Integral








Fisiopatologia

• Fragilidade da microvasculatura da matriz germinativa imatura

• Alterações do fluxo sanguíneo cerebral• Distúrbios de plaquetas e coagulação

Fluxo arterial cerebral

HipotensãoHipoxemiaHipercapniaAcidose

Hemorragia na matriz germinativa

Ruptura para o sistema ventricular

Distensão ventricular

Fluxo sanguíneo

Estase venosa na área branca periventricular

Infarto venoso do parênquima

Cox 2

15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res. 2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral





















Fisiopatologia

• Fragilidade da microvasculatura

– Astrócitos positivos para proteína ácida fibrilar glial (GFAP) – Membrana basal

• Laminina e colageno IV (Indometacina)• TGFβ Fibronectina (Betametasona)

– Densidade de periócitos TGF beta -> Ativação da proliferação celular

– Vascularização rica. Demanda metabólica alta devido a células neurais precursoras em proliferação e maturação

– Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) Remodelamento endotelial rápido

– VEGF e ANGPT-2 –> hipóxia relativa?

, 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res. 2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral









Fisiopatologia

• Alteração no fluxo sanguíneo cerebral

– Fluxo sanguíneo cerebral flutuante• Alteração da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral na

sístole e diástole

– Autorregulação cerebral prejudicada -> passividade de pressão – parece não estar relacionado

– Hipotensão – achados conflitantes– Elevação da pressão venosa pode reduzir a pressão de

perfusão cerebral

• Distúrbio de hemostase– Trombocitopenia










Fisiopatologia



















PNEUMOTÓRAX:PNEUMOTÓRAX:– 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h– 12 /14 RN com PTX: 86% HIV12 /14 RN com PTX: 86% HIV

PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX

Margotto,PR

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA

DIMINUI O RETORNO VENOSO DC

PRESSÃO VENOSACENTRAL

RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA

VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR

PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%

FLUXO SANG.MG

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

PA

Quadro Clínico• 24 horas• Assintomáticos na maioria das vezes• Quadro inespecífico• Síndrome catastrófica:

– Coma, convulsão tônico-clônico generalizada, pupilas não reativas, quadriparesia flácida, abaulamento de fontanela, hipotensão sistêmica e bradicardia

• Síndrome saltante:– Hipotonia, estupor ou irritabilidade, desvio obliquo e

vertical dos olhos (para baixo)– Queda do hematócrito com incapacidade de subir após a

transfusão sanguínea, rigidez de ângulo poplíteo e imobilidade ocular - hemorragia silenciosa (quase 80% deles)

22. Margotto, PR.. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemorragia_intrav_RN_PRE-TERMO.doc

Diagnóstico

• Ressonância magnética• Ultrassonografia cerebral

– Todos RN com fatores de risco• Peso ao nascer < 1500g e/ou IG < 35• Asfixia• Aumento do perímetro cefálico (PC)• Meningite• Infecção congênita• Outras alterações neurológicas• Malformações

– Se anormal, repetir semanalmente– Se normal, repetir com 14 e 21 dias– Última ecografia na 40ª semana pós concepção



Classificação

• Grau I: Hemorragia na MG (hemorragia subependimária

• Grau II: Hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular (≤ 50% do ventrículo)

• Grau III: Hemorragia intraventricular com dilatação ventricular (> 50% do ventrículo)

• Grau IV: Infarto venoso periventricular (envolvimento do parênquima)

Hiperecogenicidade periventricular

Infarto hemorrágico(assimétrico)

Leucomalácia(simétrico)



Classificação

• Grau I– Massa ecogênica limitada ao nó caudotalâmico– Plano sagital -> “cabeça de cobra”



Classificação

• Grau II– Hemorragia subependimária rompe-se para o ventrículo– Ventrículo não dilata– 10-50% da área do ventrículo lateral no plano sagital e inclui o plexo coróide– Plexo coróide pode servir de local para a formação do coágulo -> contorno irregular– Em 7 a 10 dias, sangue isodenso– Em 14 dias, halo subependimário de densidade aumentada (ventriculite)


Classificação

• Grau II


Classificação

• Grau III– Ocupa mais de 50% do ventrículo lateral no plano sagital– Dilatação ventricular, moldando o ventrículo– 7-10 dias, molde isodenso– Progressivamente menos isodenso no centro– Acompanhamento de hidrocéfalo pós hemorrágico


Classificação

• Grau III


Classificação

• “Grau IV” Infarto hemorrágico periventricular


Prevenção

• Atuando nos fatores de risco pré e pós natais• Prevenção farmacológica pós natal:

– Fenobarbital• Estabiliza PA ; proteção contra radicais livres• Revisão de literatura (Whitelaw e Odd)

– Ausência de diferença estatística significativa

– Indometacina• Efeito no fluxo sanguíneo e maturação da membrana

basal• Diminui incidência e grau de HIV• Efeito cognitivo a longo prazo duvidoso• Maior benefício para o sexo masculino


Prevenção

– Ibuprofeno• Revisão sistemática (Aranda e Thomas) - ineficaz

– Fator VII ativado – em estudo– Ethamsylate

• Diminui a incidência em RNMBP, sem alterar incidência de HIV severa, anormalidade neurológica e morte.

– Vitamina E• Não alterou mortalidade• Não avaliou efeito em HIV severa


Prevenção

• Prevenção farmacológica pré natal:

CORTICOSTERÓIDE


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Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em

www.paulomargotto.com.br/.../corticoterapia%20pre%20natal.pdf

Formato do arquivo: PDF/Adobe Acrobat - Visualização rápidaPAULO R. MARGOTTO,1 MARTA D.R. MOURA,2 JULIANA T.M. ALVES,3 ROBERTA

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/corticoterapia%20pre%20natal.pdf





https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:WPzrF6aO3-sJ:www.paulomargotto.com.br/documentos/corticoterapia%2520pre%2520natal.pdf+&hl=pt&gl=br&pid=bl&srcid=ADGEESifrz6yI-08j8f0ceFOn6wHlQ7hrz8q9Swu_iHr-6wIMBuoYvLPAPzCeXLxgjJaZWoDvb7lQaNCHCnIE5YRd-SIcoCW9-sTSDpDz7qEBxVuD_Snwfv0CzRQ4JsVdz6RZSXHorQH&sig=AHIEtbQ3qtHPQbnyXIh7G6p6VGlf9UB3DA

Prognóstico

• Grau I a II– Destruição da matriz germinativa– Desenvolvimento cortical deficiente

• Grau III a IV– Hidrocéfalo pós hemorrágico– Paralisia cerebral– Retardo mental– Alterações motoras (acometimento da substância

branca periventricular)• Hemiparesia espástica• Quadriparesia assimétrica



Evolução da Hemorragia

Dilatação ventricular pós-hemorrágica


Hoje (15/3/2013)-IGpc:38sem4d• Recebendo oxigênio (30%) no Hood• Dieta enteral: leite materno intercalado com /

fórmula pra pré-termo (não dispomos, AINDA, de Fortificante do Leite humano)

• Sem uso de antibióticos• Em término de dexametasona para displasia

broncopulmonar• Acordado• Ecografia cerebral:

(14/3/2013)

Sem evolução para hidrocéfalopós-hemorrágico e leucomalácia

periventricular

D E

Referências: consultem Aqui e Agora os Artigos Integrais!

• 1. Montenegro,CAB, Filho, JR. . Rezende, Obstetrícia fundamental. Cap. 27,12ªedição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2011

• 2. Pimentel MC, Margotto PR. . Gemelaridade- Uma abordagem para o neonatologista. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

• 3. Cunningham, FG et all. Obstetrícia de Williams – 23ª edição, 2012. Capítulo Gestação Múltipla

• 4. AMATO, Alexandre C.M. Procedimentos Médicos. ROCA 2008• 5. Thoracic complications of nasogastric tube: review of safe

practice. Pillai JB, Vegas A, Brister S.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Oct;4(5):429-33. Artigo Integral

• 6. Pneumothorax after nasogastric tube insertion.Agha R, Siddiqui MR.JRSM Short Rep. 2011 Apr 6;2(4):28. Artigo Integral

• 7. Self-knotting of a nasogastric tube. Egan DJ, Shami N. West J Emerg Med. 2011 May;12(2):266-7. Artigo Integral


























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Referências

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• Ebenezer K, Bose A, Carl S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep;92(5):F407. Artigo Integral

• 9. Filipi L, Pezzati M, Poggi Chiara. Use of polyvinyl feeding tubes and iatrogenic pharyngo-oesophageal perforation in very-low-birthweight infants.S hort Communications. Acta Paediatr 2005 Dec;94(12):1825-8 .

• 10. Khanna,NN, Wijesekera S., Cushmore,FN. Esophageal rupture in a premature infant-Clinical Note , J Pediatr 1978;92:641-642

• 11. Emil,SGF. Neonatal Esophageal Perfuration. J Pediatr Surg 2004;39:1296-1298

• 12. Johnson DE, Foker J, Munson DP, Nelson A, Athinarayanan P, Thompson TR. Management of esophageal and pharyngeal perforation in the newborn infant. Pediatrics 1982;70:592–6.

• 13. Stein R, Wall P, Kaufman R, et ah Neonatal anterior esophageal perforation. Pediatrics 1977; 60:744-745












Referências

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• 15. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Ballabh P. Pediatr Res. 2010 Jan;67(1):1-8. Artigo Integral

• 16. The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in thepreterm neonate. McCrea HJ, Ment LR. Clin Perinatol. 2008 Dec;35(4):777-9. Artigo Integral

• 17. PISHVA, Narjes et al. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants and Its Association with Pneumothorax. Acta Medica Iranica. 2012;50 (7):473-6

• 18.Association of pneumothorax and hypotension with intraventricular haemorrhage. Mehrabani D, Gowen CW Jr, Kopelman AE. Arch Dis Child. 1991 Jan;66(1 Spec No):48-51. Artigo Integral

• 19. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units. Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A. Dtsch Arztebl Int. 2012 Aug;109(31-32):527-33. Artigo Integral (Em Inglês!)













































Referências• 20. Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in

premature infants. Lee JY, Kim HS, Jung E et al. J Korean Med Sci. 2010 Mar;25(3):418-24. Artigo Integral (Em Inglês!)

• 21. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants: a retrospective case-control study. Linder N, Haskin O, Levit O et al. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e590-5. Artigo Integral

• 22. Margotto PR. Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido Pré-Termo. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

Gemelaridade, uma abordagem para o neonatologista Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termoAutor(es): Paulo R. Margotto

Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto))Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira

MEMÓRIA:(há 31 anos): Hemorragia periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termoAutor(es): Paulo R. Margotto
















http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Gemeralidade-2009.doc


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Corticosteroide_pre_natal_2011-1.ppt


Dda Marília Bernardes, Dda Mônica Leão, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Denise Linhares

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Caso clínico:Perfuração Esofágica Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes Mônica Alvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto