Caso ClínicoTema : Gineco-Obstetrícia

PET Medicina

Identificação

• ♀, 34 a, casada, branca, natural e procedente de New Haven (Connecticut), do lar.

Steve Griben, Pregnant women.

Queixa Principal

• Dor na barriga há duas horas.

• Data da história: 13/8/2008

HDA

• Mulher de 34 anos dá entrada no setor de Emergênciacom história de fortes dores abdominais há duas horas, dois episódios de lipotímia e síncope (perda de consciência). A paciente afirma que está grávida há 6 semanas e quea dor começou de forma repentina hoje pela manhã. Ela relata ter ido ao banheiro, onde sentiu pelaprimeira vez a lipotímia. Depois que ela perdeu a consciência pela segunda vez , chamou o marido , quepediu uma ambulância.Ela nega qualquer sangramento vaginal ou descarga. Nega náuseas, vômitos e febre.

HPP / HFis

• A paciente já foi ao obstetra para dar início aopré-natal, porém não passou por uma US.

• G3P1A1;• História de aborto espontâneo que complicou

uma gravidez anterior há 4 anos.• Não há história de DIP ou gravidez ectópica.• Ela não fez indução ovulatória e não possui DIU.• Nega doenças crônicas e nega uso de medicações

regulares. • Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Exame físico

• Ao exame fisico:PA : 86 x 55 mmHg, taquicárdica (FC: 130 bpm) em ritmo regular. Temperatura oral 37.2°C e FR 12 irpm, hipocorada (2+/4+) e pareceassustada.

• Exame CP : ndn.• Exame abdominal: abdome algo distendido, difusamente doloroso à

palpação, em especial no quadrante inferior esquerdo.• Ectoscopia do períneo: não foi visualizado sangue ou fluido.• Exame ginecológico revelou uma quantidade moderada de sangue

no canal vaginal, com dor durante o exame bimanual à esquerda. O útero tem tamanho compatível com a gestação, não foram palpadas quaisquer massas anexiais.

• Extremidades: ausência de edema maleolar e ppp.

Propedêutica • A paciente foi internada para monitorização e foram instalados dois

acessos periféricos, para correr 2L de solução salina rápida.• Uma bateria de exames laboratoriais foi realizada .• A FC se manteve em aproximandamente 99 bpm e a PA 104 x 55 mmHg.• A US foi feita à beira do leito e mostrou área hipoecóica indicando líquido

livre no quadrante superior entre o fígado e o rim.• Foi preparada outra US. Enquanto isso, um obstetra foi chamado para

preparar a paciente para o centro cirúrgico.• Os exames laboratoriais mostraram um painel metabólico normal.• HEMOGRAMA

Hb : 7,3g/dLLEUCOGRAMALeucócitos: 13.800/mm3 (diferencial normal)PLAQUETOMETRIA NORMALß-HCG na urina : +COACULOGRAMA : normalß-HCG sérico : 12.200 mUI/mL

DISCUSSÃO

Diagnóstico

• Gravidez ectópica rota.

• NO CASO : dor abdominal + instabilidade hemodinâmica + perda de consciência

• US demonstrou hemorragia intra-abdominal no recesso de Morrison.

• Cirurgia identificou a GE dentro da tuba esquerda.

Diagnóstico diferencial

• Etiologias gineco-obstétricas, gastrointestinaise renais.

• Gravidez inicial, aborto espontâneo, gravidezmolar, leiomioma uterino, DIP, torçãoovariana, sangramento uterino disfuncional, dismenorréia, abscesso tubo ovariano, e corpolúteo hemorrágico, apendicite, diverticulite, nefrolitíase e ITUs.

Diagnóstico

• Tríade clássica: Dor abdominal + amenorréia e sangramento vaginal :45% !

• A incidência de GE é de 2071.000 gravidezes nos EUA.• A prevalência, entretanto é de 6-16% das pacientes

que , no primeiro trismestre, sentem dor ou sangram.• Essas taxas tem aumentado por conta de melhor

vigilância e do incremento nos tratamentos de fertilização.

• A incidência aumenta com a idade (35-44a)• 10% das mortes relacionadas à gravidez!!!• Quadros clínicos dramáticos.

Fisiopatologia

• Implantação extra-uterina do blastocisto.

• Ainda que a maioria das GE ocorra nas trompas (95%), elas podem ser encontradas na cérvice, na cavidade abdominal e nas bridas de cesareana.

• Fatores de risco são : DIU, cirurgia pélvica, DIP, reprodução assistida, cervicite e passado de GE.

Clínica e laboratório

• Exames laboratoriais e de imagem são necessários para avaliação das pacientes.

• O ß-HCG da urina confrima a gravidez, enquanto um nível baixo de ß-HCG sérico para a idade gestacional incrementa a hipótese diagnóstica de GE.

• Níveis baixos de progesterona sérica indicam gravidez inviável.

• US transabdominal e transvaginal sao os melhores testes para confirmargravidez intrauterina e podem demonstrar sinais diretos e indiretos de GE.

• O conceito de zona discriminatória do ß-HCG(isto é, o nível em que umagravidez intrauterina deveria ser visível) é o de : 6.000-6.500 mUI/mL naUS abdominal e de 1.500-1.800 mUI/mL para US transvaginal!

Tratamento

• Metotrexato

• Cirurgia

• Expectante

Obrigada!