Catalogação na fonteFundação Oswaldo CruzInstituto de Comunicação e Informação Científica e TecnológicaBiblioteca de Saúde Pública

R748a Rolim, Leonardo BarbosaAvaliação dos atributos da atenção primária à saúde de

Fortaleza­CE: estudo através do PCATool­Brasil, versãoprofissionais. / Leonardo Barbosa Rolim. ­­ 2016.

103 f. ; tab.

Orientador: Roberto Wagner Júnior Freire de FreitasCoorientadora: Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira Meyer.Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz. Rede

Nordeste de Formação em Saúde da Família ­ RENASF, Fortaleza­CE, 2016.

1. Avaliação em Saúde. 2. Atenção Primária à Saúde.3. Estratégia Saúde da Família. 4. Pessoal de Saúde.5. Integralidade em Saúde. I. Título.

CDD – 22.ed. – 362.12098131

AVALIAÇÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

DE FORTALEZA-CE: estudo através do PCATool-Brasil, versão

profissionais

LEONARDO BARBOSA ROLIM

Trabalho de Conclusão de Mestrado aprovado em 20 de setembro de 2016, pela banca

examinadora constituída dos seguintes membros:

Banca Examinadora:

__________________________________________

Prof. Dr. Roberto Wagner Júnior Freire de

Freitas Fundação Oswaldo Cruz –

FIOCRUZ – CE Orientador

__________________________________________

Prof. Dr. Márcio Flávio Moura de Araújo

Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afrobrasileira -

UNILAB 1º Examinador

__________________________________________

Profa. Dra. Sharmênia de Araújo

Soares Nuto Fundação Oswaldo Cruz –

FIOCRUZ – CE 2º Examinador

12

1 INTRODUÇÃO

A presente proposta de pesquisa tem como temática e eixo central a Atenção Primária

à Saúde (APS), especificamente, o seu processo de avaliação. Quando se fala em APS, faz-se

necessário entender que, historicamente, a ideia de atenção primária foi utilizada,

inicialmente, como forma de organização dos sistemas de saúde, no então Relatório Dawson,

em 1920. Este documento inglês tinha como característica principal contrapor-se ao modelo

flexneriano americano de cunho curativo e constituir-se em uma referência para a organização

do modelo de atenção à saúde inglês.

Desde a Conferência de Alma-Ata (1978), diversos autores vêm propondo definições

sobre a APS. Entretanto, merece destaque a definição operacional sistematizada por Starfield

(1992), a qual vem sendo muito utilizada, inclusive pelo Ministério da Saúde (MS) do Brasil

(BRASIL, 2010). A APS é, então, definida como um conjunto de valores, de princípios e de

elementos estruturantes (atributos), devendo constituir a base dos sistemas nacionais de saúde

por ser a melhor estratégia para produzir melhorias sustentáveis e maior equidade no estado

de saúde da população.

Os atributos da APS podem ser classificados em essenciais e derivados. No que se

refere aos essenciais, destacam-se: 1. Acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema

de saúde; 2. Longitudinalidade; 3. Integralidade; e, 4. Coordenação da atenção. Por sua vez,

são considerados atributos derivados: 1. Atenção à saúde centrada na família; 2. Orientação

comunitária; e, 3. Competência cultural (BRASIL, 2010).

Nessa perspectiva, afirma-se que um serviço de saúde pode ser considerado como

provedor de atenção primária quando apresenta os quatro atributos essenciais. Além disso,

esse mesmo serviço pode aumentar seu poder de interação com os indivíduos e com a

comunidade ao apresentar, também, os atributos derivados (BRASIL, 2010).

Sabe-se que, no Brasil, a APS incorpora os princípios da Reforma Sanitária, levando o

Sistema Único de Saúde (SUS) a adotar a designação Atenção Básica (AB) para enfatizar a

reorientação do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de atenção à

saúde.

Desde 1988, o SUS vem experimentando mudanças e inovações em aspectos de

gestão, organização e financiamento de seus serviços, respondendo aos princípios de

universalidade, equidade, integralidade e participação social. Nesse sentido, o sistema tem

priorizado a execução da gestão pública com base em ações de monitoramento e avaliação de

processos e resultados, sendo muitos os esforços empreendidos para a implementação de

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iniciativas que reconheçam a qualidade dos serviços de saúde ofertados à sociedade brasileira.

Desse modo, a institucionalização da cultura de avaliação da AB no SUS tem sido fomentada,

uma vez que a avaliação dos serviços de saúde tem sido tema central das políticas públicas e

considerado uma característica essencial quando se almeja a excelência do serviço.

Para Hartz et al. (2008), avaliar significa formar opinião e emitir juízo de valor sobre

determinado assunto. Esses julgamentos podem ser resultados da aplicação de critérios e

normas (avaliação normativa) ou ser elaborados com base em procedimento científico

(pesquisa avaliativa).

No que se refere à avaliação da AB, as iniciativas praticamente coexistem

temporalmente com o próprio movimento institucional de induzir uma cultura avaliativa no

âmbito do SUS, o que, se por um lado assume um grau de incertezas inerente aos processos

avaliativos, por outro confere a possibilidade de um elevado grau de aprendizagem,

favorecendo um intenso movimento de distintos atores, dos mais diversos níveis do sistema de

saúde, para uma forte adesão à implementação das avaliações como uma intervenção

coadjuvante na melhoria das políticas e programas de saúde (MEDINA; FERNANDES,

2008).

Na tentativa de melhorar, cada vez mais, o padrão de qualidade do atendimento nas

Unidades Básicas de Saúde (UBS), o MS vem apresentando instrumentos de avaliação e

monitoramento para a AB, a saber: Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de

Atenção Básica (QualiAB)(2010), Primay Care Assessment Tool Brasil (PCAToll

Brasil)(2010), Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-

AB)(2011) e Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica

(AMAQ-AB)(2012), cada um com suas especificidades.

Sabe-se que a AB de saúde brasileira está ancorada e reorientada através da Estratégia

Saúde da Família (ESF). Nascida em 1993 no sertão central cearense e implementada para

todo o Brasil em 1994, pelo MS, com a denominação de Programa de Saúde da Família

(PSF), ela veio com o objetivo de prestar uma assistência inovadora e contínua às famílias,

deixando de lado o aspecto meramente curativo, passando a priorizar medidas de prevenção e

promoção da saúde.

Especificamente na cidade de Fortaleza, o PSF teve seu início em 1998. Atualmente,

com 18 anos de atuação, inúmeras foram as mudanças e adaptações realizadas na tentativa de

aperfeiçoar os serviços de atenção básica do município. Por exemplo, a gestão em exercício

(2013 e 2016) tem planejado e realizado, até o momento, um processo de reestruturação da

organização dos serviços de saúde da AB, através da implantação de novas equipes da Saúde

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da Família (e-SF), ampliação da cobertura populacional assistida e mudanças no horário de

atendimento, o que nos leva a refletir sobre questões de suma importância, tais como:

implicações e limitações dessas mudanças, impacto na saúde da população, qualidade da

assistência prestada, dentre outras.

A implementação de um modelo de AB à população não é, e nunca foi, tarefa simples.

Exige, acima de tudo, organização eficiente de diferentes elementos, incluindo serviços e

profissionais, que devem compor uma rede articulada, de modo a proporcionar um cuidado à

saúde dos sujeitos nas suas mais singularidades, demandas e complexidades.

Não se pode deixar de destacar que o contexto da AB se caracteriza por ser um

ambiente de muitas complexidades. Nesse sentido, sua avaliação constitui um dos melhores

mecanismos de resposta às necessidades de informações de seus gestores, com o propósito de

reduzir as incertezas inerentes à tomada de decisão em saúde, para que se possa intervir e

melhorar o que foi definido previamente (MENDES, 2009).

Vale salientar que, identificar, dentro do cenário de heterogeneidade que caracteriza a

ESF, o grau de orientação à APS de cada serviço de saúde ou equipe de profissionais, permite

a produção rigorosa de conhecimento sobre sua efetividade, evitando a utilização da ESF

como uma categoria geral de análise (BRASIL, 2010). Dentro dessa logística, muitas

indagações podem se fazer presentes, principalmente no que se refere à escolha do

instrumento que irá avaliar a APS e seus atributos. Gérvas (2013) é enfático ao destacar que

uma APS forte é aquela que dispõe de instrumentos que permitem avaliar a qualidade que a

mesma oferece. Esse processo de avaliação seria a base para um contínuo aperfeiçoamento da

atenção.

Um dos instrumentos que pode ser utilizado para esse processo avaliativo é o

PCATool. Criado por Cassady, Starfield, Shi e seus colaboradores (CASSADY et al., 2000;

SHI; STARFIELD; XU, 2001) na Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC), o

PCATool mede a presença e a extensão dos atributos essenciais e dos atributos derivados da

APS. O instrumento foi criado com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de

saúde proposto por Donabedian (1966), o qual se baseia na mensuração dos aspectos

processo, estrutura e resultados dos serviços de saúde.

O PCATool Brasil tem sua relevância comprovada, uma vez que, devido à ausência de

ferramentas para medir o conjunto de interações entre os usuários e os profissionais de saúde,

o referido instrumento de avaliação preenche a lacuna existente, ao passo que promove

medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção em APS.

Além disso, a importância do uso do PCATool-Brasil está no fato de não haver outros

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instrumentos validados que objetivem mensurar a presença e a extensão dos atributos

essenciais e derivados da APS em diferentes serviços de saúde nacionais, disponibilizando

uma ferramenta que permita a realização de pesquisas com maior rigor e qualidade. O

PCATool-Brasil permite, por fim, identificar aspectos de estrutura e processo dos serviços que

exigem reafirmação ou reformulação na busca da qualidade tanto para o planejamento, como

para a execução das ações de APS (BRASIL, 2010).

Vale salientar que o PCATool Brasil se encontra adaptado à realidade brasileira. Cada

versão original do instrumento foi transformada em uma ferramenta aplicável por meio de

entrevistadores e passou por um processo de tradução e tradução reversa, adaptação,

debriefing e validação de conteúdo e de construto, além da análise de confiabilidade

(HARZHEIM, 2006; DUNCAN, 2006).

Alguns estudos já foram realizados com o instrumento e merecem ser destacados.

Stein (2013), ao publicar seu artigo intitulado “A avaliação dos serviços de saúde deve ser

realizada com instrumentos validados”, destaca que a temática avaliação constitui um dos

melhores mecanismos para responder às necessidades de planejamento e tomadas de decisões

dos gestores. Além disso, o autor afirma que, como existe um aumento de ênfase da APS nos

setores público e privado, são necessários instrumentos para avaliar e melhorar seu

desempenho. Por fim, no que se refere às ferramentas de avaliação, o pesquisador conclui que

o PCATool Brasil tem propriedades de mensuração excelentes, devendo ser a ferramenta

escolhida pelos gestores e pesquisadores para a avaliação da qualidade da APS.

Pesquisadores maranhenses realizaram estudo para avaliar acesso e utilização dos

serviços na ESF na perspectiva de gestores, profissionais de saúde e usuários. Para tanto,

utilizaram o PCATool – Brasil. A amostra foi composta por 30 gestores, 80 profissionais e

882 usuários. Os principais resultados mostraram que o acesso na utilização dos serviços foi

considerado insatisfatório por todos os participantes da pesquisa, sendo o pior atributo

avaliado. O não funcionamento das unidades após as 18 horas e finais de semana foram as

principais dificuldades relatadas. A avaliação dos gestores e profissionais, quase sempre,

divergiu com a dos usuários, sendo a avaliação dos gestores predominantemente mais

favorável. Fica notório, com a pesquisa em questão, que o funcionamento das unidades

precisa se adequar às necessidades dos usuários, principalmente dos trabalhadores de saúde.

Os autores concluíram que fortalecer a participação social na gestão local da ESF pode ajudar

a identificar as necessidades, dirimindo divergências entre os atores estudados (REIS, et al.,

2013).

A Revista da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade encerrou o

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ano de 2013 lançando uma edição especial em comemoração ao nascimento da Dra. Bárbara

Starfield. O editorial dessa edição reflete a importância de se avaliar a qualidade da APS, a

fim de que ela possa, continuamente, se fortalecer (GÉRBAS, 2013). Nessa perspectiva, todos

os artigos desta edição versaram sobre o instrumento PCATool, sua validação, adaptação e

aplicação para a APS. Fica notório que, um país que pretende construir um SUS universal,

equânime e abrangente, necessita construir uma APS forte, o que implica formar profissionais

de saúde capacitados para atuarem na porta de entrada desse sistema e coordenarem as

necessidades em saúde das pessoas sob sua responsabilidade.

Foi realizada uma criteriosa busca de artigos científicos em distintas bases de dados

renomadas na área da saúde (Lilacs, Pubmed/Medline, Bdenf e Cinahl) com a finalidade de

verificar a existência de estudos que tivessem avaliado a presença e a extensão dos atributos

da APS na capital cearense. Entretanto, não foram encontrados dados significativos e robustos

que pudessem preencher a lacuna do conhecimento existente. Tal fato foi de suma

importância para o planejamento e desenho do presente trabalho dissertativo.

Fica claro, então, que o presente problema de pesquisa está no fato da inexistência de

dados que consigam informar se, realmente, as Unidades de Atenção Primária à Saúde

(UAPS) de Fortaleza são provedoras, ou não, de APS. Tal fato tem relevância, uma vez que se

evidencia, nacional e internacionalmente, crescente associação entre melhores desfechos de

saúde e maior presença e extensão dos atributos da APS (SHI; STARFIELD; XU, 2001).

Importante destacar, ainda, que, após a coleta e a análise dos dados, a investigação

proporcionará subsídios para que se possa aperfeiçoar a APS de Fortaleza-CE,

potencializando seus atributos. Dessa forma, espera-se que se possa constatar um nível de

atenção à saúde mais eficiente, eficaz e efetivo.

Por fim, a presente investigação trabalha na perspectiva de que, após realizada a

avaliação da APS em Fortaleza, se possa investir no desenvolvimento de estudos de

intervenção para amenizar e propor resolução dos principais problemas identificados, assim

como, a pesquisa trabalha na perspectiva de potencializar as ações e os atributos que estão

sendo desenvolvidos de forma adequada.

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2. OBJETIVOS:

2.1. Geral:

Avaliar os atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) da cidade de Fortaleza-Ceará, na

perspectiva de profissionais.

2.2. Específicos:

Caracterizar os profissionais de saúde, segundo dados sociodemográficos, de formação

acadêmica e experiência profissional; Calcular os escores dos atributos da APS de Fortaleza (Acessibilidade de primeiro

contato; Longitudinalidade; Coordenação – integração de cuidados; Coordenação –

sistema de informações; Integralidade – serviços disponíveis; Integralidade – serviços

prestados; Orientação familiar; Orientação comunitária). Calcular o escore essencial e o escore geral da APS de Fortaleza; Associar as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a categoria

profissional; Associar as médias dos escores dos atributos da APS com a categoria profissional; Associar as médias dos escores dos atributos da APS com as Secretarias Regionais de

Fortaleza-CE.

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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Capítulo 1: Considerações sobre a Estratégia Saúde da Família

É notório o crescimento e o fortalecimento da Estratégia Saúde da Família no contexto

do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Através de seus princípios e diretrizes, a ESF

vem buscando desenvolver suas ações de forma humanizada, resolutiva e, principalmente,

aspirando atender às reais necessidades da população assistida. Compreender a relação

existente entre a ESF e o SUS, assim como, discutir suas particularidades e objetivos se faz

importante para que se possa, cada vez mais, potencializar a assistência à saúde. Dessa forma,

o presente capítulo irá ressaltar alguns pontos principais sobre essa relação, objetivando fazer

com que o leitor reflita sobre essa logística e entenda a importância de se fortalecer à atenção

básica de saúde, assim como o seu processo de municipalização.

Sabe-se que, através da promulgação da Constituição Federal Brasileira de 1988, a

saúde foi consagrada como direito de todos e dever do Estado, devendo ser garantida

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros

agravos. Além disso, fica notória a necessidade de se possibilitar o acesso universal e

igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde (SILVA

JUNIOR, 2009).

O direito à saúde, anteriormente citado, adquire sua versão prática com a criação

formal do SUS como uma política social e universalista. Tal fato ganha notoriedade quando, no “Capítulo II”, “Artigo 198” da “Constituição Brasileira de 88”, defende-se a assistência

médico-sanitária integral, de caráter universal, com acesso igualitário dos usuários aos

serviços e ações públicas de saúde, sendo estes serviços integrantes de uma rede regionalizada

e hierarquizada, constituindo um sistema único e organizado de acordo com as diretrizes, a

saber: atendimento integral, participação da comunidade e gestão descentralizada

(SARRETA, 2009).

Denominadas as bases jurídica, constitucional e infraconstitucional, as leis posteriores

à Constituição, Lei 8.080 e Lei 8.142, ambas de 1990, definiram ordenamentos institucionais

que, junto às Normas Operacionais Básicas nos anos subsequentes, complementaram a letra

constitucional e moldaram o processo de implantação da política. Definiram-se fóruns

federativos de negociação e pactuação com assento dos novos atores políticos gerados pelo

SUS, tais como as Comissões Intergestoras Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT).

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Vale destacar que a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 – Lei Orgânica da Saúde,

dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e

funcionamento dos serviços correspondentes, mostrando de forma clara os objetivos,

competências e atribuições do SUS, seus princípios e diretrizes, a organização, direção e

gestão, assim como as funções da União, dos Estados e dos Municípios (BRASIL, 1990a).

Por sua vez, a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da

comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos

financeiros na área da saúde, instituindo as seguintes instâncias colegiadas: a conferência de

saúde e o conselho de saúde (BRASIL, 1990b).

Estas leis consolidam o papel do município como o principal executor das ações e

serviços de saúde, caracterizando a ampliação do processo de descentralização que já havia

sido exposto desde a VIII Conferência Nacional de Saúde e que significava um avanço e

contraposição ao modelo ditatorial vigente naquele momento.

A esse respeito, as Normas Operacionais Básicas (NOB) 91, 93 e 96 e as Normas

Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) tiveram um importante papel no processo de

descentralização, na medida em que definiram competências, responsabilidades e condições

necessárias para que estados e municípios pudessem assumir as condições de gestão no SUS

(SOUZA; COSTA, 2010).

O SUS, como responsável por ações de promoção, prevenção e recuperação de saúde,

apresenta propostas legislativas completas para um sistema de saúde nacional. Porém, em um

país com dimensões territoriais continentais como o Brasil, que enfrenta uma série de desafios

sociais, econômicos, políticos, com inúmeras desigualdades, sua efetivação torna-se de difícil

realização. São diversos os problemas a enfrentar, a começar pela situação de vida dos

cidadãos (SOUZA et al., 2013).

Na busca de melhor compreender esse sistema e seu arranjo organizativo, caracteriza-

se, em grandes linhas, os princípios básicos, os finalísticos e as diretrizes estratégicas do SUS,

buscando identificar sua fundamentação teórica e política como ponto de partida. Destaca-se

por exemplo, os princípios doutrinários, a saber: universalidade, integralidade da atenção à

saúde e equidade. Além disso, acrescenta-se os chamados princípios organizativos,

operacionais ou diretrizes políticas, como: descentralização, regionalização, hierarquização e

participação social, que dizem respeito à natureza do sistema que se pretende conformar.

A universalidade, enquanto princípio doutrinário, desencadeia a universalização, um

processo de extensão de cobertura dos serviços, de modo que venham, paulatinamente, a se

tornar acessíveis a toda uma população. Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas,

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econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre a população e os serviços (TEIXEIRA,

2011).

A integralidade da assistência, com prioridade para as atividades preventivas,

corresponde a um dos grandes desafios do SUS e configura tratar cada pessoa como um ser

indivisível e integrante de uma comunidade; às ações de promoção, proteção e recuperação da

saúde que formam um todo indivisível que não pode ser compartimentado; e às unidades

prestadoras de serviço, com seus diversos níveis de atenção à saúde, básica, secundária e

terciária, que formam uma unidade configurando um sistema capaz de prestar assistência

integral (SOUZA; COSTA, 2010).

A equidade, um dos pilares do SUS, refere-se ao acesso e à atenção justa, sem

privilégios ou preconceitos, respeitando as necessidades de cada cidadão e considerando suas

especificidades. Implica implementar mecanismos de indução de políticas, programas e ações

para populações em condições de vulnerabilidade e iniquidade, reconhecendo suas demandas,

além de determinantes e condicionantes sociais (ZOBOLI; FRACOLLI, 2010).

Por sua vez, como princípio organizativo, a descentralização, entendida como forma

de transferência de recursos e delegação de funções entre os níveis de governo, entra em vigor

com o movimento de reforma e estabelece que os serviços de saúde podem ser melhor

coordenados e devem atender de modo mais preciso as necessidades dos usuários através da

municipalização. Esse processo envolve a transferência de serviços, responsabilidades, poder

e recursos da esfera federal para a municipal (BRASIL, 1990a).

A descentralização da gestão do sistema implica na transferência de poder de decisão

sobre a política de saúde do nível federal (Ministério da Saúde) para os estados (Secretarias

Estaduais de Saúde) e os municípios (Secretarias Municipais de Saúde). Esta transferência

ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com

relação à condução político-administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território

(nacional, estadual, municipal), com a transferência, concomitante, de recursos financeiros,

humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes

(BRASIL, 2003).

A regionalização dos serviços, diz respeito à forma de organização dos

estabelecimentos entre si e com a população. Dessa forma, implica a delimitação de uma base

territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a divisão político-administrativa do país,

mas também contempla a delimitação de espaços territoriais específicos para a organização

das ações de saúde (TEIXEIRA, 2011).

21

Dando seguimento, a hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à

possibilidade de organização das unidades segundo o grau de complexidade tecnológica dos

serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples às

unidades mais complexas, através de um sistema de referência e contra-referência de usuários

e de informações (SILVA JÚNIOR, 2007).

Por fim, a participação popular na gestão do SUS, por meio do controle social,

amparada pela Lei 8.142 de 1990, diz respeito à representação dos usuários no processo de

participação do fazer e pensar saúde, seja nas Unidades de Saúde, seja nos Conselhos ou nas

Conferências de Saúde, que ocorrem oportunamente nas três esferas de governo. Vale

destacar que são nesses espaços que se exerce a democracia participativa em que os cidadãos

influenciam na definição e execução das políticas de saúde e garantem seus direitos (BRASIL,

1990b).

Não se pode deixar de destacar que, com o avançar dos anos, o processo de

implantação do SUS caminhou pari passu à adoção de uma série de medidas governamentais

voltadas para o fortalecimento da AB.

Pode-se definir o termo “Atenção Básica à Saúde” como um conjunto de ações de

saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a

prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a

manutenção da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na

situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das

coletividades (BRASIL, 2011).

Faz-se importante destacar que, após décadas de privilégio à atenção hospitalar, os

esforços, programas e investimentos públicos passaram a se concentrar na AB, por meio de

incentivos financeiros específicos e da criação de mecanismos de transferência de recursos

federais, calculados com base no número de habitantes de cada município (per capita)

(ESCOREL et al., 2007).

A AB é entendida como o primeiro nível de atendimento, o qual enfatiza a função

resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde, além de

trabalhar na perspectiva de ser ordenadora das redes de atenção e coordenadora do cuidado

em todos os pontos de atenção. Sobre os pontos de atenção, estes se estruturam por meio de

arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do

nível de menor densidade (atenção primária à saúde) ao de densidade intermediária, (atenção

secundária à saúde), até o de maior densidade (atenção terciária à saúde) (BRASIL, 2010).

22

Cabe acrescentar, ainda, que a AB é a principal “porta de entrada” dos usuários ao

SUS através das Unidades de Atenção Primária à Saúde - UAPS, também denominadas de

Unidades Básicas de Saúde - UBS. A AB tende a se fortalecer no campo da prevenção e

promoção da saúde, na medida em que contempla programas e projetos que visam

potencializar o território como espaço de construção da saúde pública, incentivando a

melhoria da qualidade dos processos de trabalho, além do desempenho no atendimento dos

serviços (MOROSINI, 2007).

É importante destacar que a AB é desenvolvida por meio do exercício de práticas de

cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas às

populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária,

considerando a dinamicidade existente no território em que vivem as populações (BRASIL,

1990c).

Nesse escopo, surge em dezembro de 1993, o Programa Saúde da Família (PSF),

fundamentado em algumas experiências municipais que já estavam em andamento no País. O

PSF, que inicialmente esteve voltado para estender a cobertura assistencial em áreas de maior

risco social, veio adquirindo centralidade na agenda governamental. Desde 1999, o PSF

passou a ser considerado uma estratégia estruturante que visa à reorganização da AB no País,

de acordo com os preceitos do SUS (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011).

O referido programa, atualmente denominado, Estratégia Saúde da Família (ESF), veio

com o objetivo de reorientar e reorganizar a AB no SUS, devendo ser estruturado de acordo

com princípios organizativos assistenciais, quais sejam: orientação por problema, descrição de

clientela, planejamento e programação local, hierarquização, trabalho em equipe,

complementaridade e resolutividade (BRASIL, 2011).

A ESF está estruturada a partir das UBS, as quais trabalham com base nos princípios:

caráter substitutivo, integralidade, hierarquização, territorialização, cadastramento da clientela

e equipe multiprofissional, além de incorporar e reafirmar os princípios do SUS de

universalização, descentralização, integralidade e participação social (BRASIL, 2011).

Além disso, a ESF representa contato preferencial de acesso ao sistema de saúde e

centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde, por meio da qual os usuários possuem

acesso aos serviços básicos de ações generalistas, podendo ser encaminhado, quando

necessário, para serviços especializados e de maior complexidade, para a Atenção Secundária

e/ou Atenção Terciária, de forma que seja assegurada a referência (encaminhamento) e contra

referência (retorno do encaminhamento), garantindo a atenção integral da saúde (BRASIL,

2011).

23

Hodiernamente, a ESF é considerada pelos gestores estaduais e municipais,

representados pelo secretário estadual de saúde (SES) e pelo secretário municipal de saúde

(SMS), respectivamente, como uma estratégia de expansão, qualificação e consolidação da

AB por favorecer uma reorientação do modelo assistencial, por imprimir nova dinâmica na

organização dos serviços de saúde, assim como no processo de trabalho, com maior potencial

de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da AB. Além disso, é visto na ESF a

capacidade de ampliar a resolutividade e o impacto na situação de saúde das pessoas e

coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade (KLITZKE, 2013).

Desse modo, percebe-se claramente que a ESF se configura como um marco na

incorporação da estratégia de atenção básica na política de saúde brasileira. A doutrina de

cuidados primários de saúde da conferência de Alma-Ata já havia, anteriormente,

influenciado a formulação das políticas de saúde no Brasil, e seus princípios foram traduzidos

no novo modelo de proteção social em saúde instituído com o SUS. Contudo, uma política

específica, nacional, de atenção primária para todo o país nunca havia sido formulada, ainda

que diversas experiências localizadas tenham sido implementadas de modo disperso

(ESCOREL et al., 2007).

O modelo da ESF preconiza uma equipe de saúde da família (e-SF) de caráter

multiprofissional composta por, no mínimo, médico generalista ou especialista em saúde da

família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em saúde

da família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além

disso, cabe destacar que o número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população

cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por e-SF, não

ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe (BRASIL, 2011).

Contempla-se, ainda, que em cada UBS pode haver mais de uma equipe, cada uma

com território e abrangência definidos, onde são responsáveis pelo cadastramento e o

acompanhamento da população vinculada a sua área: no máximo, 4.000 pessoas, sendo a

média recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para esta definição

(BRASIL, 2011c).

Inúmeras são as atribuições a todos os profissionais de saúde que compõem as e-SF,

dentre elas destacam-se: definição do território de atuação e de população sob

responsabilidade das UBS e das equipes; programação e implementação das atividades de

atenção à saúde de acordo com as necessidades de saúde da população; e desenvolvimento de

ações que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco clínico-comportamentais,

alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a persistência de

24

doenças e danos evitáveis (BRASIL, 2011c).

Escorel, et al., (2007), acrescentam sobre as atribuições que a e-SF deve desenvolver:

conhecer as famílias do seu território de abrangência, identificar os problemas de saúde e as

situações de risco existentes na comunidade, elaborar um programa de atividades para

enfrentar os determinantes e condicionantes do processo saúde/doença, desenvolver ações

educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados e prestar

assistência integral às famílias sob sua responsabilidade.

Ao particularizar a temática da ESF para a cidade de Fortaleza-CE, alguns aspectos

devem ser, aqui, destacados.

Sabe-se que algumas experiências municipais em SF, a exemplo de Niterói-RJ,

Curitiba-PR, Porto Alegre-RS e Quixadá-CE, tiveram repercussões positivas em todo o

cenário brasileiro. Nesse contexto, situa-se o Ceará como um Estado privilegiado, que hoje

colhe os frutos do seu pioneirismo nessa batalha da reorganização da atenção à saúde no

Brasil.

Em 1994, no município de Quixadá, foi implantado o PSF com 17 equipes de saúde da

família, sendo 8 equipes na área urbana e 9 equipes na rural, cobrindo 98% da população

(GRANJEIRO; DIÓGENS; MOURA, 2008). Atualmente, os Sistemas de Informação em

Saúde retratam que o Ceará apresenta uma cobertura de 81,5% de sua população na ESF, o

que corresponde a 6.996.500 pessoas.

A cidade de Fortaleza, capital do Estado do Ceará, localizada no litoral norte, é hoje a

quinta cidade mais populosa do Brasil, estimada pelo IBGE, em 2014, com 2.571.896

habitantes. Ela possuía, em 2013, 1.403.493 pessoas cobertas pela ESF (55% de cobertura),

além de 401 e-SF, sendo 271completas (equipe mínima) e 130 incompletas (FORTALEZA,

2014). Hoje, dados de 2016, especificamente relativas ao mês de julho, revelam que Fortaleza

possui uma cobertura de 50,23%, correspondendo a 1.255.800 pessoas (DAB, 2016).

Em termos administrativos, a partir de 1997, a capital passou a apresentar um novo

modelo/arcabouço político institucional organizativo, aprovado em Decreto Municipal de

n°.8000, em 29 de janeiro de 1997, sendo dividida em seis territórios, assim denominados de

Secretarias Regionais (SR). Estas funcionam como executoras das políticas públicas

municipais, possuindo cada SER, distritos temáticos, que atuam como “espelhos” das

secretarias temáticas municipais, são eles: Distrito de Saúde, de Educação, de Infraestrutura,

de Assistência Social, de Meio Ambiente e de Finanças (JUNQUEIRA, 1997).

Acrescenta-se, ainda, que as equipes das várias SR atuam de forma descentralizada e

detêm conhecimentos singulares quantos aos seus territórios. Esta nova divisão administrativa

25

promoveu entre outros, a descentralização e intersetorialidade das ações, em substituição a

uma estrutura verticalizada e setorializada, até então, presente no município, reconhecendo as

singularidades de cada território, idealizada com objetivo de proporcionar condições para a

melhoria da qualidade de vida, identificando os problemas que atingem a população de cada

bairro na sua área de abrangência, no intuito de encaminhar soluções integradas

(JUNQUEIRA; INOJOSA; KOMATSU, 1997).

Nesse cenário, em 1997 foi lançada a proposta de implantação do PSF no município de

Fortaleza. Inicialmente, foi elaborada uma proposta baseada no estudo de informações sobre

experiências locais de outros municípios que se adaptavam às características dessa cidade.

Sob o comando da Coordenadoria de Saúde subordinada à Secretaria Municipal de

Desenvolvimento Social (SMDS), criou-se uma equipe de supervisão com o objetivo de

planejar e orientar a implantação e o desenvolvimento do PSF em Fortaleza (FORTALEZA,

1998).

Após esse processo de planejamento, elaboração, seleção das áreas e dos profissionais,

treinamento das equipes envolvidas, levantamento de dados das Regiões Administrativas da

cidade e avaliações, elegeram-se critérios de implantação das primeiras equipes, tais como:

áreas de risco; delimitação geográfica e demográfica das áreas; perfil epidemiológico/social

baseado em informações já existentes; e serviços públicos já existentes na área

(FORTALEZA, 1998).

A partir de então, o PSF foi lançado, oficialmente, em Fortaleza no ano de 1998. Eram

32 equipes distribuídas em 12 bairros pertencentes às seis Secretarias Regionais e

representavam 5,48% de cobertura populacional (BRASIL, 2007).

No mesmo ano, a Administração Municipal transformou 26 postos de saúde, dos 82

existentes em Fortaleza, em Unidades Básicas de Saúde da Família (UBASF), destinadas a

realizar atenção contínua nas especialidades básicas de clínica médica, pediátrica e

tocoginecologia, de caráter ambulatorial, com equipes habilitadas para desenvolver as

atividades de promoção, proteção e recuperação, características do nível primário de atenção à

saúde (FORTALEZA, 2000).

No final da década de 90, em Fortaleza, foram implantadas inicialmente 50 Equipes de

Saúde da Família, ampliando para 100 Equipes no ano 2000, perfazendo uma cobertura de

17% de famílias atendidas. Em 2006, a Prefeitura de Fortaleza, na primeira gestão da Prefeita

Luizianne Lins, através da SMS, aderiu ao concurso público estadual de base municipal,

objetivando ampliação da cobertura da ESF de 17% para 43% da população local, como

fortalecimento da formulação das políticas assistenciais em saúde na reorganização da atenção

26

básica (FORTALEZA, 2010).

Neste concurso público, Fortaleza ofertou vagas para formação de 460 Equipes, onde

foram aprovados 460 enfermeiros, 460 dentistas e 380 médicos. Em 2006, também foi

organizada pelo município de Fortaleza a Seleção Pública para contratação de 2.726 agentes

comunitários de saúde, para atuação nas 2.726 micro áreas definidas como áreas de atuação

para os aprovados e convocados.

Assim, a Prefeitura de Fortaleza deu um salto de qualidade na assistência à saúde da

população, investindo na Atenção Básica, na Estratégia Saúde da Família, de forma

inequívoca, pois além de promover a desprecarização do trabalho dos profissionais médicos,

enfermeiros, dentistas, e agentes comunitários de saúde, possibilitou a criação de vínculo

entre as equipes e comunidades assistidas, a responsabilização e a melhoria crescente e

progressiva, em uma assistência humanizada na saúde.

É inegável a expansão de acesso da população fortalezense às ações primárias de

saúde e que esta expansão aconteceu simultaneamente a um processo continuado de

readequação e refinamento da própria ESF. Esse processo inacabado de discussão e

reformulação do ESF vem acontecendo nas três esferas governamentais, muitas vezes

fomentado pelas escolas estaduais de saúde pública e enriquecido pela experiência dos

profissionais de saúde envolvidos, o que define essa política pública como essencialmente

dinâmica e coletiva no seu processo construtivo (ANDRADE; BEZERRA, BARRETO,

2005).

Desse modo, a ESF em Fortaleza vem desempenhando papel estratégico para a

consolidação do SUS, favorecendo a equidade e a universalidade da assistência por meio de

ações inovadoras no setor. Entretanto, não se pode admitir, tomando como base apenas a

expansão, que dimensões de qualidade, tais como: integralidade das ações, humanização e

satisfação das demandas dos usuários, se encontrem plenamente contempladas na referida

estratégia.

A ESF de Fortaleza, diante desse novo modelo de organização da AB, ao mesmo

tempo em que avança, vive um paradoxo, pois desvenda fragilidades relacionadas às práticas

profissionais e à gestão do sistema. Em relação às primeiras, destacam-se: dificuldades no

estabelecimento de vínculo; responsabilização sanitária; visão integral do cuidado; enfoque

familiar; trabalho em equipe etc. Referidas à gestão do sistema, destacam-se: lógica

quantitativa da produção individual do profissional; rigidez gerencial; baixa capacidade de

gestão; dependência de uma rede especializada; rotatividade das equipes e precarização do

trabalho.

27

Nesse contexto, a avaliação dessa estratégia governamental de organização dos

serviços da atenção básica, surge como ferramenta fundamental para auxiliar, através de

feedback, nas decisões dos gestores no tocante à implementação, ao processo e aos resultados

alcançados pelos seus serviços (BELLONI, MAGALHÃES, SOUSA, 2003), na busca da

melhoria dos serviços e mitigando a crença brasileira de que serviços públicos são para pobres

e, portanto, de baixa qualidade (ALBUQUERQUE, 2002).

28

3.2 Capítulo 2: Considerações sobre Avaliação na Atenção Básica à Saúde

A busca pela excelência na prestação de serviços tem se tornado uma preocupação

contínua para os profissionais da área de saúde, trazendo o tema avaliação para amplas

discussões entre seus gerentes, profissionais, assistentes e usuários. No Brasil, as iniciativas

para implementar políticas de qualidade foram destacadas a partir da década de 90, em

decorrência das exigências mercadológicas e dos usuários (SANTOS; MIRA; SARRAF,

2009).

Nesse contexto, nos últimos anos, a atenção básica à saúde no Brasil passou por

inovações importantes, principalmente a partir da adoção da Estratégia Saúde da Família

como modelo assistencial e do grande investimento na expansão da rede e dos recursos

humanos vinculados a esse nível de atenção (ALMEIDA; GIOVANELLA, 2008). Nesse

cenário, são crescentes a necessidade e o interesse em avaliar os resultados alcançados em

relação à organização e provisão dos serviços, e também no que se refere aos possíveis

impactos produzidos na saúde e bem-estar das populações. Assim, a utilização da avaliação

passou a se constituir em uma ferramenta importante para a qualificação das ações e do

cuidado à saúde dos indivíduos, da família e da comunidade (COLUSSI; CALVO, 2011).

Na verdade, a avaliação representa uma atividade bastante antiga, presente desde os

primórdios na história da humanidade. Já o conceito de avaliação de programas públicos

surge no cenário mundial logo após a Segunda Grande Guerra Mundial, em virtude da

necessidade de melhoria da eficácia da aplicação dos recursos pelo Estado (UCHIMURA;

BOSI, 2002).

A avaliação, em seu sentido original da palavra, consiste em atribuir valor a algo.

Nesta acepção, o termo avaliação, na etimologia, refere-se ao ato ou efeito de avaliar, conferir

valor, manifestar-se em relação a alguma coisa, sem compromisso, no entanto, com o

fundamento desse juízo ou com um método específico (SCRIVEN, 1967).

No Brasil, a avaliação desperta crescente interesse a partir dos anos 1990, quando a

ampliação do número de iniciativas ligadas às políticas públicas sociais aumenta, no contexto

da Constituição de 1988, ampliando os direitos civis dos cidadãos brasileiros. Nesse contexto,

o Sistema Único de Saúde, vem ampliar a importância econômica e política de serviços e

programas de saúde. Configurando-se como o grande projeto social do pais, as ações do SUS

tornam-se alvo de questionamentos sobre sua eficiência e efetividade, estimulando o

surgimento de demandas por avaliações sistemáticas (CARVALHO et al., 2012).

29

Ressalta-se que o interesse pela avaliação não se restringe ao âmbito acadêmico, sendo

difundida e incorporada ao cotidiano da administração pública, com vistas à avaliação de

serviços de saúde (SARRETA, 2009). O próprio Ministério da Saúde tem encomendado um

conjunto de estudos nessa perspectiva, não só por exigência de financiamento externo, mas

devido a uma crescente consciência de responsabilização entre seus técnicos e dirigentes,

como também da necessidade de pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de

políticas e programas setoriais e a difusão de seus resultados (CARVALHO et al., 2012;

AQUINO, 2006).

É notório que, nos últimos anos, vem-se delineando uma política de institucionalização

da avaliação da atenção básica a partir do Departamento de Atenção Básica, subordinada à

Secretaria de Atenção à Saúde e, consequentemente, ao Ministério da Saúde. Importante

destacar que a institucionalização é entendida como uma estratégia presente em diversas

ações/atividades, projetos e políticas, com o objetivo explícito de incorporar a avaliação no

cotidiano de gestores e profissionais, partindo de uma visão abrangente dos processos

avaliativos (FELISBERTO, 2006).

O Ministério da Saúde do Brasil, por intermédio da Coordenação de Acompanhamento

e Avaliação do Departamento de Atenção Básica, da Secretaria de Atenção à Saúde, vem,

desde 2003, delineando diversas ações com vistas à institucionalização de uma política de

avaliação no âmbito da atenção básica à saúde. Para tanto, definiu um modelo lógico para a

Política Nacional de Avaliação da Atenção Básica em Saúde, com quatro focos bem definidos

de atuação e direcionamento: (i) as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), (ii) as Secretarias

Estaduais de Saúde (SES), (iii) o gestor federal – o Departamento de Atenção Básica do

Ministério da Saúde e, (iv) as instituições de ensino e pesquisa (FELISBERTO, et al., 2008).

Nesse contexto, e em consonância com a política do Ministério da Saúde, definida na

Portaria 588, de 7 de abril de 2004, surgiu a necessidade de se estruturar uma política de

monitoramento e de avaliação do funcionamento das ações de atenção básica no estado do

Ceará. Tal iniciativa vincula-se ao processo de planejamento e desempenho intersetorial da

Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA-CE), considerando a existência de

inadequações no financiamento em saúde voltado à atenção secundária e terciária, remetendo

à necessidade de melhoria na qualidade dos serviços da atenção básica (BOSI; PONTES;

VASCONCELOS, 2010; BOSI, 2007).

Percebe-se que quando se trata de avaliar serviços ou programas, recorre-se à

utilização de “procedimentos que, apoiados no uso do método científico, servem para

identificar, obter e proporcionar informação pertinente e julgar o mérito e o valor de algo de

30

maneira justificável”, o que pode ser denominada de avaliação em sentido estrito ou avaliação

sistemática (UCHIMURA; BOSI, 2002).

A avaliação de serviços também se caracteriza por lançar mão de teorias e

metodologias diversas, sobretudo aquelas oriundas das Ciências Sociais. Contudo, a avaliação

de serviços, em sua prática institucional, retifica sua dimensão técnica e de operatividade de

tal forma que, apesar de serem etapas fundamentais, obscurecem a discussão teórico-

metodológica sobre o assunto (FURTADO, 2001).

A área de avaliação de programas, serviços, como campo produtor de saberes e

práticas, vivencia de forma evidente e aguda as dificuldades a serem enfrentadas por aqueles

que buscam produzi-la, na identificação das condições necessárias para a construção do

conhecimento, produto de natureza abstrata, e daqueles que organizam a sua transformação

em práticas (ABREU, 2008).

A avaliação de serviços de saúde é uma área já consolidada em suas várias linhas de

abordagens. A utilização de indicadores de avaliação econômica, tecnológica e de qualidade

da atenção em saúde (acesso, utilização, cobertura, eficácia, satisfação do usuário, objetivos,

estrutura processos, resultados, entre outros) é hoje reconhecida e amplamente divulgada. Este

campo de conhecimento denominado “avaliação de serviços”, apesar de dispor de várias

linhas de pesquisa, tem suas matrizes teóricas oriundas de outras áreas do conhecimento

(HARTZ; VIEIRA-DA-SILVA, 2006; SPECHT, 2011; FIGUEIREDO et al, 2013).

A avaliação de programas e serviços se faz presente em várias áreas: Educação,

Administração, Economia, Serviço Social e Saúde Pública. Em cada campo temático em que

se insere, o escopo da avaliação ganha contornos próprios que se materializam sob a forma de

conceitos específicos, indicadores e técnicas apropriadas de aplicação (SPECHT, 2011).

Especificamente no campo da Saúde Pública, a avaliação de serviços é área de extrema

relevância, já que viabiliza escolhas de planejamento e possibilita um controle técnico e social

dos serviços e programas prestados à sociedade (MARÃES, 2013).

Na pesquisa avaliativa, o objetivo prioritário para o seu desenvolvimento é a produção

de um conhecimento acerca do objeto analisado, devendo este ser reconhecido como tal pela

comunidade científica, a qual está vinculado. É o conhecimento produzido que servirá como

subsídio para a tomada de decisão, quando se colocam questões como viabilidade,

disponibilidade de tempo e de recursos e demandas externas à pesquisa, com fim de aprimorar

os processos gerenciais em saúde (ABREU, 2008).

Além disso, defende-se o princípio de que o ato de avaliar só agrega valor quando o

conhecimento e o uso das informações produzidas geram aprimoramento institucional e

31

profissional. Aborda-se também a necessidade de se utilizar um conjunto de ferramentas tais

como a decisão político-institucional, recursos financeiros, mecanismos técnicos e estratégias

organizacionais de qualificação de recursos humanos, adaptado às necessidades específicas

decorrentes do processo de descentralização da gestão da atenção básica vis-à-vis (em face,

defronte) as demais diretrizes e princípios do SUS (FELISBERTO, 2006).

As pesquisas de avaliação, geralmente, são realizadas por instituições acadêmicas. As

principais questões que orientam estas, ou seja, o enfoque priorizado para a formulação dos

objetivos a serem atingidos, dizem respeito preponderantemente à identificação de impactos

obtidos pelas ações a serem avaliadas, estabelecendo relações de causalidade. Nas avaliações

para decisão, o objetivo é criticar as respostas/comportamentos de indivíduos que vivenciam

questões do processo decisório, buscando o aperfeiçoamento dessa conduta (FELISBERTO,

2006).

Ainda que passíveis de serem formulados de forma mais direta, ou mais mediatizada, o

estabelecimento de nexos entre uma ação, ações, e determinadas alterações observadas na

realidade (indivíduos, populações, práticas, ambiente etc), orienta fortemente as questões

formuladas (FERREIRA, 2004).

A avaliação para a gestão almeja produzir informações que contribuam para o

aprimoramento do objeto avaliado. A ênfase está na caracterização dessa condição, expressa

em medidas que possam ser quantificadas e replicadas (MORAES, et al, 2008).

A compreensão da essência transversal do processo de avaliação é uma exigência

contemporânea, mas é também uma exigência no caminho de tentar alcançar a complexidade

que é avaliar serviços, práticas e ações desenvolvidos no campo da saúde (ALMEIDA,

GIOVANELLA, 2008).

A adoção deste enfoque torna-se ainda mais necessário quando se analisa o momento

atual das políticas de saúde com a descentralização de ações para o sistema municipal em que

os municípios assumem novas responsabilidades face aos problemas locais de saúde

(HARTZ; VIEIRA-DA-SILVA, 2006).

A avaliação em saúde no Brasil apresenta-se em um contexto no qual os processos

ainda são incipientes, pouco incorporados às práticas e possuem caráter mais prescritivo,

burocrático e punitivo do que subsidiário do planejamento e da gestão. Além disso, os

instrumentos existentes ainda não se constituem ferramentas de suporte ao processo decisório

nem de formação das pessoas nele envolvidas (BRASIL, 2005).

Reconhece-se, então, que é papel fundamental do gestor federal, ser indutor da

institucionalização da avaliação nas três esferas de governo, reforçando-se o seu caráter

32

formativo, pedagógico e orientador das práticas. Nesse sentido, o Ministério da Saúde, através

da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica

(CAA/DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde, alinha-se ao movimento pela

institucionalização da avaliação que vem sendo implementado em diversos países, tais como

Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França e vem desenhando sua trajetória na construção

de uma política de avaliação para a avaliação de políticas e programas de saúde no âmbito da

atenção básica (BRASIL, 2005).

Para Hartz (2006), institucionalizar a avaliação deve ter o sentido de integrá-la em um

sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu comportamento, ou seja,

um modelo orientado para a ação ligando necessariamente as atividades analíticas às de

gestão das intervenções programáticas.

No contexto avaliativo em saúde, o Ministério da Saúde vem incentivar a

institucionalização deste processo e lança o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária

(PCATool –Brasil) por tratar de aspectos fundamentais para avaliação da qualidade da APS.

Tal instrumento permite identificar aspectos de estrutura e processo dos serviços que exigem

reafirmação ou reformulação na busca da qualidade, tanto para o planejamento, quanto para a

execução das ações de APS. Sua importância reside na inexistência de outros instrumentos

validados que objetivem mensurar a presença e a extensão dos atributos essenciais e derivados

de APS em diferentes serviços de saúde nacionais, disponibilizando uma ferramenta que

permita a realização de pesquisas com maior rigor e qualidade (BRASIL, 2010).

33

3.3 Capítulo 3: Estudos sobre a avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde

através do PCATool-Brasil

Em virtude da importância da qualidade dos serviços de saúde, Donabedian (1990),

por meio de um dos principais referenciais de avaliação, propôs que a qualidade de um

serviço deve ser avaliada através de três eixos (estrutura, processo e resultado) e a partir desse

referencial, Starfield (2002) propõe um modelo conceitual para avaliar a qualidade dos

serviços prestados a uma pessoa, ou população, na Atenção Primária à Saúde (APS), diante

dos atributos essenciais (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e

coordenação do cuidado) e dos atributos derivados (orientação familiar, orientação

comunitária e competência cultural).

Desta forma, o presente capítulo abrangerá estudos que tiveram como um de seus

objetivos avaliar os atributos da atenção primária à saúde, através do PCATool-Brasil, versão

profissionais. As categorias de avaliação do PCATool profissionais são: acesso de primeiro

contato; longitudinalidade; coordenação - integração de cuidados; coordenação - sistema de

informações; integralidade - serviços disponíveis; integralidade - serviços prestados;

orientação familiar; e, orientação comunitária.

Hauser et al. (2013) ao traduzirem, adaptarem e avaliarem a validade e a

fidedignidade do PCATool versão profissionais nos serviços públicos de APS em Porto

Alegre com 340 profissionais médicos e enfermeiros, evidenciaram que o instrumento é

válido e fidedigno para a mensuração da qualidade dos serviços de saúde da APS.

Cesar et al. (2014) avaliaram o funcionamento da rede de Atenção Básica do

município de Piracicaba, SP. Neste estudo, foram entrevistados 69 profissionais, sendo: 37

profissionais das Unidades de Saúde da Família (USF), 23 das Unidades Básicas de Saúde

(UBS) e 9 gestores. Os resultados indicaram que, no geral, as USF apresentaram melhor

funcionamento do que as UBS tradicionais, pois mostraram maiores valores em quatro

dimensões (vínculo, elenco de serviços, enfoque familiar e orientação para comunidade) e no

índice composto total de atenção básica. Contudo, os resultados para acesso sugerem que esta

dimensão não foi melhorada com a ESF. Os autores concluíram que, nas dimensões

abordadas, foram constatadas uma concordância nas respostas dos profissionais das unidades

em relação aos gestores, pois apenas o índice composto para acesso apresentou diferença

significativa.

No que se refere a adequação da estrutura e dos processos de APS, Vitória et al.

(2013), realizaram um estudo em Chapecó, com base no grau de orientação do Ministério da

34

Saúde, entrevistando 24 coordenadores de UBS; e os processos dos serviços, com a base no

grau de orientação para APS pelo PCATool-Brasil, sendo entrevistados 98 profissionais

médicos e enfermeiros. Dentre seus achados, foram encontradas algumas inadequações, a

saber: alto número de habitantes por equipe de saúde; baixa oferta de consultas; baixa

formação profissional direcionada à APS; e, falta de avaliação sistemática das ações. O

processo foi considerado satisfatório em alguns atributos da APS (coordenação - integração de

cuidados, coordenação - serviços de informações, integralidade - serviços disponíveis,

integralidade - serviços prestados, orientação familiar e orientação comunitária) e

insatisfatório em acesso de primeiro contato (escore: 3,6) e longitudinalidade (escore: 6,0).

Outro estudo, dessa vez realizado por Chomatas et al. (2013) estudaram os atributos

da APS e os reconheceram como eixos estruturantes do processo de atenção, associados à

qualidade dos serviços, à efetividade e à eficiência de suas intervenções. Este estudo foi

realizado em Curitiba, de forma comparativa, entre: Unidades de modelo tradicional (amostra

de 223 médicos e 77 enfermeiros) e Unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) (amostra

de 91 médicos e 99 enfermeiros). Para tanto, os resultados revelaram um melhor desempenho

dos atributos da APS nas unidades com ESF, o que está relacionado, entre outros fatores, com

a melhor qualificação dos profissionais e a presença e extensão dos atributos da APS.

Silva et al. (2014) realizaram um estudo na microrregião de Alfenas, Minas Gerais,

com 34 profissionais de equipes da Estratégia de Saúde da Família, cujo objetivo foi avaliar a

Atenção Primária à Saúde por meio dos atributos: Acesso de primeiro contato, integralidade,

coordenação, longitudinalidade, orientação familiar e orientação comunitária. Os autores

presumiram, através dos resultados, que os dados revelaram baixo percentual de profissionais

médicos especialistas em Atenção Primária à Saúde. O atributo Acesso de Primeiro Contato

foi avaliado pelos participantes e obtiveram baixo escore em relação aos demais. Diante da

análise dos dados, foram reveladas as necessidades de aperfeiçoamento em alguns requisitos

tais como: o horário de funcionamento dos serviços; as formas de comunicação entre usuário

e serviço; as formas de comunicação entre usuário e profissionais; e, o mecanismo de contra

referência. Os autores concluíram que existe uma desproporção entre a oferta de serviços e as

necessidades da população, o que compromete a qualidade da APS.

Turci, Costa e Macinko (2015) desenvolveram um estudo nas 147 UBS de Belo

Horizonte, Minas Gerais. O objetivo foi avaliar o desempenho da APS, utilizando o

questionário PCATool entre enfermeiros (538) das equipes de saúde da família e seus

gerentes (147). O escore total da APS foi satisfatório e os atributos: primeiro contato,

longitudinalidade, integralidade e coordenação foram os que apresentaram melhor

35

desempenho. O estudo revelou a importância dos fatores estruturais (sistemas logísticos

adequados, formação da equipe em saúde da família) e dos organizacionais (médico em tempo

integral, número de equipes da Estratégia Saúde da Família por unidades básicas de saúde) na

performance da APS e na melhoria da qualidade.

Elias et al. (2006) compararam as USF e UBS no município de São Paulo,

entrevistando usuários, profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) e gestores, utilizando

os instrumentos PCATool. O questionário foi respondido por diversos profissionais das 384

unidades de saúde. Foram escolhidas as unidades PSF e UBS mais bem avaliadas (Índice de

Atenção Básica - IAB) de cada um dos três agrupamentos de estratos de exclusão social

(Estratos definidos conforme estudo de Bousquat et al., (2005)). Em cada unidade, foi

realizado inquérito de opinião com usuários, num total de 1.117 questionários. Os resultados

indicaram que os usuários, gestores e profissionais apresentam concordância no conjunto das

dimensões abordadas, mas os gestores e os profissionais tendem a anotar índices mais

elevados, sendo que gestores apresentaram os maiores índices. Por fim, o estudo possibilitou

confirmar as potencialidades do PCATool como instrumento de aferição da atenção básica à

saúde na perspectiva de distintos atores.

Ibañez et al. (2006) compararam as USF e UBS de 62 municípios com mais de 100

mil habitantes no estado de São Paulo, entrevistando 167 profissionais de saúde (médicos e

enfermeiros), 2.923 usuários e acompanhantes de usuários, com os instrumentos do PCATool.

Os resultados indicaram que os profissionais que trabalham nas USF têm desempenho melhor

que os das UBS, mas, com resultados semelhantes no acesso e na porta de entrada. As

percepções dos profissionais tenderam a ser mais favoráveis que as dos usuários, com exceção

da dimensão relativa aos profissionais de saúde.

Alencar et al. (2014), avaliaram os atributos da APS “enfoque familiar” e a

“orientação para a comunidade” na ESF do Maranhão, com o intuito de comparar se as

respostas diferem entre usuários (883), profissionais (80) e gestores (32). Para tanto,

utilizaram questionários validados no Brasil, a partir do PCATool. Os resultados mostraram

que o escore do atributo enfoque familiar foi de 2,7; 4,9; 5,3 para usuários, profissionais e

gestores, respectivamente. O escore para orientação para a comunidade foi de 2,9 para

usuários, 3,9 para profissionais e 4,8 para gestores (p<0,001). Fica perceptível que os gestores

atribuíram percentuais mais altos em todos os escores, depois os profissionais e, por último,

os usuários. Além disso, os dois atributos avaliados tiveram escores baixos na percepção dos

usuários.

36

Van Stralen et al. (2008) utilizaram o PCATool para investigar a percepção de

profissionais e usuários sobre a Atenção Básica de Saúde. Para tanto, compararam 28 USF

com 36 UBS de municípios dos estados de Goiás e Mato Grosso do Sul. Foram entrevistados

302 profissionais de nível superior, 207 de nível médio, 490 usuários e 133 acompanhantes.

Como resultado, foi observado que a atuação das equipes ESF foi mais favorável que as

tradicionais, embora não tenha sido tão relevante em números, notando um vínculo mais forte

estabelecido pelas equipes da ESF com os usuários.

Carneiro et al. (2014), avaliaram o atributo “coordenação do sistema de saúde” na

cidade de Sobral-CE. A referida pesquisa avaliativa, realizada com 98 profissionais de saúde

(Médicos, Enfermeiros e Dentistas) e 607 usuários, teve como principais resultados:

discrepância entre os escores dados pelos profissionais de saúde e usuários para o atributo “Coordenação – integração de cuidados”. Em contrapartida, nos itens do atributo que trata

especificamente dos “Sistema de informações”, não houve diferença significativa, uma vez

que ambos os participantes atribuíram altos escores. Os autores concluíram que deve ser

incentivado o desenvolvimento de estudos avaliativos como forma de melhorar a qualidade da

APS, bem como a necessidade de um trabalho que busque fortalecer a comunicação entre os

diferentes pontos do sistema de saúde, de modo a trabalhar positivamente a prática da

referência e contra referência.

Kolling (2008) realizou um estudo na Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

com 195 profissionais de 77 UBS, cujo objetivo foi avaliar a percepção de médicos e

enfermeiros de equipes de ESF sobre a qualidade do processo de cuidado e as características

de suas UBS em 32 municípios do interior do Rio Grande do Sul. O autor encontrou que 71%

dos profissionais pesquisados atribuíram aos seus serviços um alto escore geral de APS ≥ 6,6

e concluiu que a disponibilização de programas de treinamento em habilidades específicas

pode ser útil para atingir uma maior orientação de profissionais ao padrão-ouro de cuidado em

APS.

Araújo, Mendonça e Sousa (2015) analisaram os atributos da APS, focando o

cuidado integral à criança. Compararam os atributos a partir da perspectiva dos usuários e

profissionais de saúde que atuavam tanto nas ESF quanto nas UBS. Os dados foram coletados

por meio de inquérito e através do PCATool-Brasil (versão para profissionais e usuários).

Participaram da pesquisa 34 profissionais e 377 cuidadores de crianças. Os resultados

apontaram insatisfação dos participantes com o cuidado integral à saúde da criança em ambos

os tipos de unidade. Assim como, os atributos: acesso, integralidade e coordenação, foram

considerados limitados de acordo com os profissionais. O estudo demonstrou que não há uma

37

diferença muito significativa quanto a atenção à saúde nos dois tipos de unidade analisadas,

porém, existe uma discreta propensão positiva à ESF.

Castro et al. (2012) compararam a qualidade da atenção à saúde do adulto entre

diferentes tipos de serviços, dentre eles a UBS e a ESF, na cidade de Porto Alegre, Rio

Grande do Sul. A qualidade da atenção foi medida por meio do PCATool (versão

profissional) realizada com médicos e enfermeiros das unidades. Com um total de 340

profissionais entrevistados, os pesquisadores evidenciaram que o Escore Geral da APS,

atribuído à ESF, foi significativamente maior do que o atribuído às UBS. O estudo mostrou

que ter “especialidade” e “oferta de educação continuada” estava associada com a prevalência

do alto Escore Geral. Os autores concluíram que a ampliação da cobertura da ESF e o

investimento na formação profissional foram estratégias que qualificaram a APS no município

investigado.

Pelegrine (2013) analisou o cuidar primário em saúde dos enfermeiros com base na

presença e na extensão dos atributos da APS e no atendimento de usuários em situação de

urgência nas UBS e USF no município de Porto Alegre. Na primeira etapa foram coletados

dados por meio de entrevista semiestruturada com 18 enfermeiros e na segunda etapa foram

coletados dados quantitativos através do PCATool, com 52 enfermeiros. Os resultados

mostraram que as USF foram as que apresentaram maior presença e extensão dos atributos da

APS, entretanto, o pesquisador enfatizou a necessidade do desenvolvimento e da aprimoração

de alguns atributos, pois houve importantes barreiras de acesso em ambas as unidades

estudadas. Os atributos: coordenação (integração de cuidados), sistemas de informação e

orientação familiar apresentaram bons resultados em ambas as unidades de saúde estudadas.

Nos atributos integralidade, longitudinalidade, serviços disponíveis e serviços prestados, os

resultados encontrados foram melhores nas USF do que nas UBS. Mesmo com variações nos

resultados, o atributo orientação comunitária, obteve melhor resultados na USF. Diante dos

achados, o autor concluiu que a longitudinalidade e o acesso devem ser fortalecidos e

ampliados (PELEGRINE, 2013).

Oliveira (2014) avaliou a qualidade dos serviços da APS frente à formação e a

qualificação dos profissionais de saúde da região noroeste de Goiânia. Tratou-se de um estudo

transversal, foram realizadas entrevistas estruturadas e a aplicação do PCA-Tool. Participaram

do estudo 48 médicos e 44 enfermeiros das equipes da ESF. A avaliação dos atributos da APS

resultou em um Escore Geral de APS de (6,7). Os resultados mostraram que existem

diferenças importantes entre os perfis de formação profissional de médicos e enfermeiros,

uma vez que enfermeiros possuem um perfil profissional mais favorável para o trabalho na

38

APS e que a formação e a qualificação dos profissionais de saúde da região noroeste de

Goiânia estão relacionadas à qualidade dos serviços de Atenção Primária.

Com o presente levantamento do Estado da Arte ficou perceptível que não há dados

robustos sobre a avaliação da APS na cidade de Fortaleza utilizando o PCATool versão

profissionais. Tal fato vem, mais uma vez, reafirmar a relevância do presente trabalho

dissertativo, na medida em que tais dados servirão de base para se repensar e discutir como

está, na perspectiva dos profissionais de saúde, os serviços da ESF da capital cearense.

39

4. METODOLOGIA

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo avaliativo, com delineamento transversal. Para Matida e

Camacho (2004) a pesquisa avaliativa é assumida enquanto um "sistema de feedback" entre o

programa e seu contexto, onde o objetivo fundamental é a produção de informações e

conhecimentos que, por um lado aprimore as teorias de tratamento e, consequentemente, o

entendimento de como o programa funciona em outros contextos e, por outro, forneça

subsídios às intervenções locais. Vale dizer que, considerando programas de abrangência

nacional, o modelo possibilita o fortalecimento e o resgate do papel de seus diversos níveis de

desenvolvimento.

Wood e Haber (2001) pontuam que os estudos transversais examinam dados num

ponto do tempo, isto é, os dados são coletados apenas numa ocasião com os mesmos assuntos

e não sobre os mesmos assuntos em vários pontos do tempo. Campana (2001) diz que estudos

transversais são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente ao efeito no

mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-se às investigações dos efeitos

por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes

dos indivíduos.

4.2 Local e Período

O estudo foi realizado no período de agosto de 2015 a setembro de 2016, na cidade de

Fortaleza-CE, especificamente, nas UAPS que funcionam o Modelo da Estratégia Saúde da

Família.

A cidade de Fortaleza está dividia, para fins administrativos, em seis regiões e possuía,

no momento da concepção desse estudo, 93 UAPS, conforme quadro, a seguir:

40

Quadro 1 – Distribuição do número de Unidades de Atenção Primária à Saúde, por

Secretaria Regional, na cidade de Fortaleza-CE. Fortaleza-CE, 2016.

Regionais Regional Regional Regional Regional Regional Regional

I II III IV V VI

UAPS (N) 12 11 16 13 20 21

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, 2016.

4.3 População e Amostra

A população do estudo foi composta pelos profissionais de saúde (médicos,

enfermeiros e dentistas), de ambos os sexos, que compõem as equipes da Estratégia Saúde da

Família de Fortaleza-CE.

Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, havia, em abril de 2015, 1.083 profissionais

de nível superior, estando assim distribuídos: 373 médicos, 423 enfermeiros e 287 dentistas.

De posse da população acima descrita, buscou-se realizar o cálculo amostral. Para

tanto, utilizou-se a fórmula para populações finitas, sendo utilizados: intervalo de confiança

de 95%, P=50%, Q=50% e erro amostral de 4%. Após os cálculos devidos, o tamanho da

amostra resultou em 451 profissionais.

4.3.1 Estratificação da Amostra

Para se ter uma amostra representativa de todas as três categorias profissionais

estudadas, esta foi estratificada, respeitando a proporção das populações, conforme segue:

Quadro 2 – Estratificação da amostra por categoria profissional. Fortaleza-Ce, 2016.

Categoria População Amostra

Profissional

Médicos 373 148

Enfermeiros 423 189

Dentistas 287 114

Total 1.083 451

41

4.3.2 Critérios de inclusão

Ser profissional de saúde (médico, enfermeiro e dentista) e fazer parte da equipe da

ESF da cidade de Fortaleza-CE;

Cumprir carga horária igual ou superior a 20 horas semanais.

4.3.3 Critérios de exclusão

Profissionais que estavam no serviço há menos de seis meses, uma vez que esse

período foi considerado como tempo necessário para se ter conhecimento da rotina e

das famílias acompanhadas, além de esse ser um critério bastante utilizado nos estudos

similares;

Profissionais que estivessem de férias, licenças e\ou afastamento, o que poderia

comprometer a coleta dos dados.

4.4 Instrumento e Coleta dos Dados

Inicialmente, os pesquisadores entraram em contato com as UAPS de Fortaleza-Ce,

através do acesso aos coordenadores de cada unidade. Na oportunidade, foram explicados os

objetivos da pesquisa e os procedimentos metodológicos para a coleta de dados. Em seguida,

foram agendadas visitas às UAPS para a realização da coleta propriamente dita.

Os dados foram coletados (equipe formada por mestrando e bolsistas de iniciação

científica) a partir de um instrumento composto por três partes. A primeira continha dados

para caracterização sociodemográfica (idade, sexo, estado civil e religião). A segunda era

composta de dados relacionados à formação acadêmica e experiência profissional (profissão,

ano de conclusão do curso, tipo de instituição onde concluiu a graduação, pós-graduação, anos

trabalhados na ESF, tempo de trabalho na equipe e educação permanente). Por fim, a

42

terceira parte correspondia à avaliação da APS. Para tanto, foi utilizado o instrumento

PCATool – Brasil, versão profissionais (ANEXO A).

Descrição do Instrumento:

O referido instrumento é composto por 77 itens, divididos em 8 componentes em

relação aos atributos da APS:

Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (A). Constituído por 9 itens (A1,

A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8 e A9).

Longitudianalidade (B). Constituída por 13 itens (B1, B2, B3, B4, B5, B6, B7, B8,

B9, B10, B11, B12 e B13).

Coordenação – Integração de Cuidados (C). Constituído por 6 itens (C1, C2, C3,

C4, C5 e C6).

Coordenação – Sistema de Informações (D). Constituído por 3 itens (D1, D2 e

D3).

Integralidade – Serviços Disponíveis (E). Constituído por 22 itens (E1, E2, E3,

E4, E5, E6, E7. E8, E9, E10, E11, E12, E13, E14, E15, E16, E17, E18, E19, E20,

E21 e E22).

Integralidade – Serviços Prestados (F). Constituído por 15 itens (F1, F2, F3, F4,

F5, F6, F7, F8, F9, F10, F11, F12, F13, F14 e F15).

Orientação Familiar (G). Constituído por 3 itens (G1, G2 e G3).

Orientação Comunitária (H). Constituído por 6 itens (H1, H2, H3, H4, H5 e H6).

Para todos os itens foi usado, como resposta, as opções:

Com Certeza, sim (Valor = 4);

Provavelmente, sim (Valor = 3);

Provavelmente, não (Valor = 2);

43

Com certeza, não (Valor = 1);

Não sei/não lembro (Valor = 9).

4.5 Análise dos dados

Cálculo dos Escores – PCATool –Brasil, versão Profissionais:

Como se pode observar, ao longo do instrumento (ANEXO A), as respostas possíveis

para cada um dos itens possuem um valor específico. Os escores para cada um dos atributos

ou seus componentes foram calculados pela média aritmética simples dos valores das

respostas dos itens que compõe cada atributo ou seu componente. Para isso, foram seguidos os

seguintes passos, conforme descrição abaixo:

1o. Passo: Inversão de Valores

O item A9 (referente à última pergunta do atributo acessibilidade) foi formulado de

maneira que quanto maior o valor (resposta) atribuído, menor seria a orientação para APS.

Logo, este item teve seu valor invertido para: (valor 4 = 1), (valor 3 = 2), (valor 2 = 3) e (valor

1 = 4).

2o. Passo:

Se para um entrevistado, a soma de respostas em branco (“missing”), com respostas

“9” (“não sei/não lembro”), atingisse 50% ou mais do total de itens de um componente (“A” a

“H”), não foi calculado o escore deste componente para este entrevistado. O escore deste

componente para o entrevistado ficou em branco (“missing”) no banco de dados.

Se para um entrevistado, a soma de respostas em branco (“missing”), com respostas

“9” (“não sei/não lembro”), fosse inferior a 50% do total de itens de um componente, foi

transformado o valor “9” para o valor “2” (“provavelmente não”). Esta transformação é

necessária para pontuar negativamente algumas características do serviço de saúde que não

são conhecidas pelo entrevistado.

44

Transformação dos Escores

Para transformar os escores em escala de 0 a 10, foi utilizada a seguinte fórmula:

[escore obtido – 1 (valor mínimo)] x 10 / 4 (valor máximo) – 1 (valor mínimo).

Ou seja:

(Escore obtido – 1) x 10

____________________

3

Escore Essencial (EE)

O escore essencial foi medido pela soma do escore médio dos componentes que

pertencem aos atributos essenciais dividido pelo número de componentes.

EE = (A + B + C + D + E + F)

_______________________

6

Para cada entrevistado, caso não fosse possível calcular o escore em 3 ou mais

componentes essenciais, não foi calculado o Escore Essencial da APS para este profissional.

Caso fosse possível calcular o escore em 2 ou menos dos componentes essenciais, foi

calculado a média dos componentes restantes para calcular o Escorre Essencial da APS.

Escore Geral

O Escore Geral foi medido através da soma do escore médio dos componentes que

pertencem aos atributos essenciais aos componentes que pertencem aos atributos derivados

dividido pelo número total de componentes.

EG = (A + B + C + D + E + F) + (G + H)

________________________________

8

Para cada profissional de saúde que respondeu à avaliação, caso não fosse possível

calcular o escore em 4 ou mais componentes, não foi calculado o Escore Geral da APS para

este sujeito.

45

Caso não fosse possível calcular o escore em 3 ou menos dos componentes, foi

calculada a média dos componentes restantes para calcular o Escore Geral da APS.

Além disso, cabe destacar que os dados foram digitados em planilhas Excel, Microsoft

2010, e, posteriormente, exportadas e analisadas no software estatístico livre Epi-Info, versão

3.5.3 (Atlanta, Estados Unidos). Inicialmente, foram calculadas medidas de tendência central.

Na análise da normalidade das variáveis foi adotado o Teste de Bartlett. Na associação entre

as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a categoria profissional,

utilizou-se o teste Qui-quadrado. Por sua vez, ao associar a média dos escores dos atributos da

APS com a categoria profissional e as Secretarias Regionais de Fortaleza, foram utilizados os

testes de Mann-Whitney e ANOVA, respectivamente, sendo consideradas estatisticamente

significantes as associações com p<0,05. Em todas as análises foi adotado um intervalo de

confiança de 95%. Utilizou-se como ponto de corte para considerar alto escore de APS, valor

igual ou superior a 6,60, o que equivale, dentro de uma escala de 1 a 4, valor 3

(provavelmente, sim) (BRASIL, 2010).

4.6 Aspectos Éticos

A proposta do estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará

(Parecer: 1.126.990; CAAE: 44254715.9.0000.5045). Todos os sujeitos que aceitaram

participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE),

contendo os objetivos da pesquisa e esclarecimentos quanto à participação voluntária, à

garantia que as informações pessoais coletadas serão mantidas confidenciais, principalmente

os nomes dos participantes como também a priorização da utilização dos princípios éticos

fundamentais em todas as etapas da investigação, a saber: autonomia, beneficência, não

maleficência, justiça e equidade.

46

5. RESULTADOS

Participaram da presente investigação 451 profissionais da ESF de Fortaleza-CE, a

saber: 148 médicos, 189 enfermeiros e 114 dentistas. A idade variou de 23 a 65 anos, média

de 39,5 (DP± 9,0 anos). Prevaleceu na amostra profissionais do sexo feminino (n=324;

71,8%), casados ou em união estável (n=291; 64,6%). No que se refere à religião, foram

encontrados maiores percentuais para católicos (69,8%) e evangélicos (12,9%). Além disso,

8,7% dos profissionais referiram não possuir religião.

Quando questionados quanto ao tipo de IES onde concluíram a graduação, 68,1%

afirmaram ter sido em instituição pública. O ano de conclusão da graduação variou de 1940 a

2015, com tempo médio de formação de 16 anos (DP± 9,6 anos). Parcela significativa da

amostra possuía pós-graduação, 84,3%. Quanto ao tipo de pós-graduação, prevaleceu a

especialização (n=308), seguido do mestrado (n=64), residência (n=42) e doutorado (n=07).

O tempo médio em que os profissionais estavam trabalhando na ESF variou de 6

meses a 32 anos, média de 9 anos (DP± 6,4 anos). Por sua vez, o tempo médio em que

estavam na mesma equipe da ESF variou de 6 meses a 17 anos, média de 4,5 anos (DP± 3,6

anos). Por fim, vale destacar que 314 profissionais (69,6%) afirmaram ter realizado, nos

últimos doze meses, capacitação voltada para a ESF.

Os dados supracitados encontram-se sumarizados e podem ser consultados na Tabela

1.

47

Tabela 01: Caracterização dos profissionais de saúde da Estratégia Saúde da Família.

Fortaleza-CE, 2016.

Variáveis Profissionais da ESF

N %

Sexo

Masculino 127 28,2

Feminino 324 71,8

Estado civil

Solteiro 118 26,1

Casado/União estável 291 64,6

Viúvo 04 0,9

Divorciado 38 8,4

Religião

Católico 315 69,8

Evangélico 58 12,9

Adventista 02 0,4

Espírita 36 8,0

Judaísmo 01 0,2

Não possui 39 8,7

Categoria Profissional

Médico 148 32,8

Enfermeiro 189 41,9

Dentista 114 25,3

Tipo de IES onde concluiu a graduação

Pública 307 68,1

Privada 144 31,9

Pós-graduação

Sim 380 84,3

Não 32 7,1

Em andamento 39 8,6

Realização (nos últimos doze meses) de

capacitação voltada para a ESF

Sim 314 69,6

Não 137 30,4

A tabela 2 apresenta a distribuição dos valores mínimos, máximos, médias e desvio

padrão para cada um dos atributos da APS avaliados na cidade de Fortaleza-CE, segundo os

profissionais de saúde. De uma forma geral, fica perceptível que os atributos acessibilidade de

primeiro contato e coordenação – sistema de informações foram os que apresentaram menor e

maior escore médio, 2,98 e 7,82, respectivamente.

No que se refere ao escore essencial (média dos seis primeiros atributos), este ficou

em 6,05, enquanto que o escore geral (média de todos os oito atributos) ficou com o valor de

6,34 (Tabela 2).

48

Tabela 02: Distribuição dos valores mínimos, máximos, médias e desvio padrão dos atributos

da APS. Fortaleza-CE, 2016. Escores Médios dos Atributos Valores dos Escores

Mínimo Máximo Média Desvio

Padrão

Acessibilidade de primeiro contato 0,37 7,04 2,98 1,03 Longitudinalidade 2,82 9,49 6,04 1,22 Coordenação - Integração de 1,67 10,00 6,42 1,43 Cuidados

Coordenação – Sistema de 0 10,00 7,82 1,81

Informações

Integralidade – Serviços disponíveis 2,27 9,39 6,32 1,12

Integralidade – Serviços Prestados 0 10,00 6,74 2,14 Orientação Familiar 0 10,00 7,66 2,00

Orientação Comunitária 0,56 10,00 6,79 1,93

Escore Essencial 2,75 8,80 6,05 0,91

Escore Geral 3,17 9,10 6,34 0,99

A Tabela 3 corresponde à distribuição das respostas dadas aos itens que compõem o

atributo acessibilidade. A média do escore, dentro de uma escala de zero a dez, foi de 2,98.

Vale destacar que alguns questionamentos relacionados à acessibilidade, como:

serviços de saúde abertos aos sábados ou domingos, abertos em alguns dias da semana até as

20hs e a disponibilidade de telefone para os pacientes ligarem, obtiveram expressivos

percentuais de respostas negativas (com certeza, não), conforme tabela, a seguir:

Tabela 03: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Acessibilidade de

primeiro contato, segundo profissionais das ESF. Fortaleza-CE, 2016. Atributo A -

Acesso de Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

Primeiro Contato sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

Acessibilidade n % n % n % n % 2,98

A1 04 0,9 09 2,0 53 11,8 384 85,3

A2 39 8,7 13 2,9 25 5,5 373 82,9

A3 232 51,4 204 45,2 12 2,7 03 0,7

A4 35 7,8 129 28,7 147 32,6 139 30,9

A5 13 2,9 24 5,3 117 26,0 296 65,8

A6 04 0,9 13 2,9 61 13,5 372 82,7

A7 02 0,4 20 4,5 59 13,1 369 82,0

A8 68 15,1 241 53,4 108 24,0 34 7,5

A9 32 7,1 106 23,5 253 56,1 60 13,3 Nota: A1 – Seu serviço de saúde está aberto sábado ou domingo? A2 – Seu serviço de saúde está aberto, pelo menos em

alguns dias da semana até as 20hs? A3 – Quando seu serviço de saúde está aberto e algum paciente adoece, alguém do seu

serviço o atende no mesmo dia? A4 – Quando seu serviço de saúde está aberto, os pacientes conseguem aconselhamento rápido pelo telefone, quando julgam ser necessário? A5 – Quando seu serviço de saúde está fechado existe algum telefone

para o qual os pacientes possam ligar quando adoecem? A6 - Quando seu serviço de saúde está fechado aos sábados e domingos e algum paciente seu fica doente, alguém do seu serviço o atende no mesmo dia? A7 - Quando seu serviço de

saúde está fechado à noite e algum paciente fica doente, alguém de seu serviço o atende naquela noite? A8 – É fácil para um paciente conseguir marcar hora para uma consulta de revisão de saúde (consulta de rotina, check-up) no seu serviço de saúde?

A9 – Na média, os pacientes têm de esperar mais de 30 minutos para serem atendidos pelo médico, enfermeiro ou dentista (sem contar a triagem ou o acolhimento)?

49

Dando seguimento, a Tabela 4 apresenta as respostas dadas pelos profissionais de

saúde quanto ao atributo “Longitudinalidade”.

Na percepção dos participantes, os melhores itens avaliados contemplaram assuntos

como: conseguir entender as perguntas que os pacientes fazem, dar tempo suficiente para que

os pacientes falem suas preocupações/problemas e achar que os pacientes se sentem

confortáveis ao contar suas preocupações/problemas.

Por sua vez, os piores itens avaliados foram: os pacientes disporem de telefone para

falar para o médico/enfermeiro quando tiverem alguma pergunta a fazer, os profissionais

saberem com quem seus pacientes moram e saberem o trabalho ou emprego de seus pacientes.

O escore obtido no atributo longitudinalidade foi de 6,04 (Tabela 4).

Tabela 04: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Longitudinalidade, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016

Atributo B -

Longitudinali Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

dade sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

Longitudinali dade n % n % n % n % 6,04

B1 43 9,5 243 53,9 118 26,2 47 10,4

B2 289 64,1 157 34,8 3 0,7 2 0,4

B3 175 38,8 256 56,7 17 3,8 3 0,7

B4 15 3,3 73 16,2 197 43,7 166 36,8

B5 258 57,3 173 38,3 16 3,5 4 0,9 B6 224 49,7 215 47,7 11 2,4 1 0,2

B7 132 29,2 206 45,7 93 20,7 20 4,4

B8 17 3,8 105 23,3 211 46,8 118 26,1

B9 140 31,1 263 58,3 39 8,6 9 2

B10 45 10 180 39,9 169 37,5 57 12,6

B11 11 2,4 105 23,3 207 45,9 128 28,4

B12 77 17,1 256 56,9 85 18,7 33 7,3

B13 64 14,2 201 44,6 131 29 55 12,2 Nota: B1 – No seu serviço de saúde, os pacientes são sempre atendidos pelo mesmo médico/enfermeiro? B2 – Você consegue

entender as perguntas que seus pacientes lhe fazem? B3 – Seus pacientes entendem o que você diz ou pergunta a eles? B4 – Se

os pacientes têm uma pergunta, podem telefonar e falar com o médico ou enfermeiro que os conhece melhor? B5 – Você dá aos pacientes tempo suficiente para falarem sobre as suas preocupações ou problemas? B6 – Você acha que seus pacientes se

sentem confortáveis ao lhe contar suas preocupações ou problemas? B7 – Você conhece mais seus pacientes como pessoa do

que somente como alguém com um problema de saúde? B8 – Você sabe quem mora com cada um de seus pacientes? B9 – Você entende quais problemas são os mais importantes para os pacientes que você atende? B10 – Você conhece o histórico de

saúde completo de cada paciente? B11 – Você sabe qual o trabalho ou emprego de cada paciente? B12 – Você teria conhecimento caso seus pacientes não conseguissem as medicações receitadas ou tivessem dificuldades de pagar por elas? B13 – Você sabe todos os medicamentos que seus pacientes estão tomando?

O atributo “Coordenação – integração de cuidados” obteve um escore de 6,42.

Merecem destaque os itens que indagaram aos profissionais o fato deles terem conhecimento

de todas as consultas que seus pacientes fazem a especialistas/serviços especializados, assim

como, o fato de receber dos especialistas/serviços especializados informações úteis sobre o

50

paciente encaminhado. Para esses questionamentos, prevaleceram as opções “provavelmente,

não” ou “com certeza, não” (Tabela 5).

Tabela 05: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Coordenação –

Integração de cuidados, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016 Atributo C -

Coordenação – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

Integração de sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

cuidado

Coordenação n % n % n % n % 6,42

C1 34 7,5 137 30,4 195 43,3 85 18,8

C2 168 37,2 211 46,9 53 11,7 19 4,2 C3 215 47,7 207 45,9 24 5,3 5 1,1

C4 284 63 138 30,6 21 4,6 8 1,8

C5 26 5,8 86 19 191 42,4 148 32,8

C6 152 33,7 250 55,4 37 8,2 12 2,7 Nota: C1 – Você tem conhecimento de todas as consultas que seus pacientes fazem a especialistas ou a serviços

especializados? C2 – Quando seus pacientes necessitam de um encaminhamento, você discute com os pacientes sobre diferentes serviços onde eles poderiam ser atendidos? C3 – Alguém de seu serviço de saúde ajuda o paciente a marcar a

consulta encaminhada? C4 – Quando seus pacientes são encaminhados, você lhes fornece informação escrita para levar ao especialista ou ao serviço especializado? C5 – Você recebe do especialista ou do serviço especializado informações úteis

sobre o paciente encaminhado? C6 – Após a consulta com o especialista ou com o serviço especializado, você fala com seu paciente sobre os resultados dessa consulta?

Dando continuidade, tem-se a Tabela 6 que corresponde à distribuição das respostas

dadas aos itens que compõem o atributo Coordenação-Sistema de Informações. A média do

escore, dentro de uma escala de zero a dez, foi de 7,82. Vale ressaltar os elevados percentuais

de avaliação positiva (com certeza, sim), para todos os itens investigados nesse atributo.

Tabela 06: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Coordenação-

Sistema de Informações, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016.

Coordenação D -

Coordenação – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

Sistema de sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

Informações

Coordenação n % n % n % n % 7,82

D1 229 50,9 154 34,3 56 12,4 11 2,4

D2 255 56,7 147 32,7 32 7,1 16 3,5

D3 211 46,8 182 40,3 40 8,9 18 4

Nota: D1 – Você solicita aos pacientes que tragam seus registros médicos recebidos no passado (ex.: boletins de

atendimento de emergência ou relatório hospitalar)? D2–Você permitiria aos pacientes examinar seus prontuários se assim quisessem? D3 – Os prontuários do paciente estão disponíveis quando você os atende?

De forma similar, foi avaliado o atributo Integralidade – serviços disponíveis. Não se

pode deixar de destacar que, para essa avaliação, foram realizadas 22 perguntas aos

profissionais de saúde. O escore atribuído a este atributo foi de 6,32.

51

Cinco itens obtiveram expressivas respostas negativas (provavelmente, não e com

certeza, não), a saber: realização de sutura de um corte que necessite de pontos; identificação

de problemas auditivos; identificação de problemas visuais; remoção de verrugas; e, remoção

de unha encravada. Tais dados estão sumarizados e podem ser verificados na Tabela 07, a

seguir:

Tabela 07: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Integralidade –

Serviços disponíveis de primeiro contato, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016.

Atributo E -

Integralidade – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

Serviços sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

disponíveis

Integralidade n % n % n % n % 6,32

E1 124 27,5 149 33 78 17,3 100 22,2

E2 387 85,8 58 12,9 6 1,3 - -

E3 210 46,6 181 40,1 43 9,5 17 3,8

E4 330 73,2 102 22,6 16 3,5 3 0,7

E5 268 59,4 143 31,7 30 6,7 10 2,2

E6 353 78,3 90 19,9 5 1,1 3 0,7

E7 117 25,9 185 41,1 108 23,9 41 9,1

E8 120 26,6 207 45,9 86 19,1 38 8,4

E9 37 8,2 51 11,3 99 22 264 58,5

E10 325 72,1 106 23,5 15 3,3 5 1,1

E11 53 11,7 144 32 137 30,4 117 25,9

E12 61 13,6 150 33,2 130 28,8 110 24,4

E13 10 2,2 25 5,5 123 27,3 293 65

E14 13 2,9 34 7,5 95 21,1 309 68,5

E15 346 76,7 76 16,8 18 4 11 2,5

E16 139 30,8 184 40,8 77 17,1 51 11,3

E17 408 90,5 39 8,6 1 0,2 3 0,7

E18 9 2 30 6,7 98 21,7 314 69,6

E19 147 32,6 189 41,9 70 15,5 45 10

E20 197 43,7 207 45,9 34 7,5 13 2,9

E21 234 51,8 180 40 28 6,2 9 2

E22 112 24,8 178 39,5 102 22,6 59 13,1 Nota: Se um paciente tem necessidade de qualquer dos seguintes serviços, poderia obtê-los no seu serviço de saúde? E1 –

Aconselhamento nutricional. E2 – Imunizações. E3 – Verificação se as famílias podem participar de algum programa ou

benefício de assistência social. E4 – Avaliação da saúde bucal. E5 – Tratamento dentário. E6 – Planejamento familiar ou

métodos anticoncepcionais. E7 – Aconselhamento ou tratamento para o uso prejudicial de drogas (lícitas ou ilícitas). E8 –

Aconselhamento para problemas de saúde mental. E9 – Sutura de um corte que necessite de pontos. E10 – Aconselhamento e solicitação de teste anti-HIV. E11 – Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas auditivos (para escutar). E12 –

Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas visuais (para enxergar). E13 – Colocação de tala (ex.: para tornozelo

torcido). E14 – Remoção de verrugas. E15 – Exame preventivo para câncer de colo de útero (Teste Papanicolau). E16 –

Aconselhamento sobre como parar de fumar. E17 – Cuidados pré-natais. E18 – Remoção de unha encravada. E19 –

Orientações sobre cuidados em saúde caso o paciente fique incapacitado e não possa tomar decisões (ex.: coma). 20 –

Aconselhamento sobre as mudanças que acontecem com o envelhecimento (ex.: diminuição da memória, risco de cair). E21 –

Orientações sobre cuidados no domicílio para alguém da família do paciente, como: curativos, troca de sondas, banho na cama.

E22 – Inclusão em programa de suplementação alimentar (ex;: leite e alimentos).

52

Ao ser avaliado o atributo Integralidade – serviços prestados, o escore médio obtido

foi de 6,74. Quinze itens compunham esse atributo e, de uma forma geral, o percentual de

respostas positivas (com certeza, sim e provavelmente, sim) foi expressivo. Entretanto, para

três questionamentos, foram significativas as respostas negativas: Você discute com seus

pacientes possíveis exposições a substâncias perigosas no lar, no trabalho, ou na vizinhança?

Pergunta se o paciente tem uma arma de fogo e orienta como guardá-la com segurança?

Discute como prevenir queimaduras causadas por água quente, óleo quente? (Tabela 8).

Tabela 08: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Integralidade –

Serviços prestados, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016. Atributo F -

Integralidade – Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

Serviços sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

prestados

Integralidade n % n % n % n % 6,74

F1 294 65,3 120 26,7 32 7,1 4 0,9

F2 194 43,1 154 34,2 77 17,1 25 5,6

F3 109 24,2 137 30,4 132 29,3 72 16

F4 111 24,8 204 45,7 95 21,2 37 8,3

F5 202 45,2 164 36,7 48 10,7 33 7,4

F6 283 63,3 98 2,9 45 10,1 21 4,7

F7 299 66,7 124 27,7 22 4,9 3 0,7

F8 102 22,8 180 40,3 116 25,9 49 11

F9 23 5,2 39 8,7 144 32,3 240 53,8

F10 109 24,4 157 35,1 110 24,6 71 15,9

F11 168 37,6 177 39,6 58 13 44 9,8

F12 173 38,7 168 37,6 57 12,7 49 11

F13 213 47,7 142 31,8 44 9,8 48 10,7

F14 165 37,7 199 45,4 59 13,5 15 3,4

F15 241 55 145 331 38 8,7 14 3,2 Nota: F1 – Conselhos sobre alimentação saudável ou sobre dormir suficientemente. F2 – Segurança no lar, ex: como guardar

medicamentos em segurança. F3 – Aconselhamento sobre o uso de cinto de segurança, assentos seguros para crianças ao andar

de carro, evitar que crianças tenham queda de altura. F4 – Maneiras de lidar com conflitos de família que podem surgir de vez em quando. F5 – Conselhos a respeito de exercícios físicos apropriados. F6 – Testes de sangue para verificar os níveis de

colesterol. F7 – Verificar e discutir os medicamentos que o paciente está usando. F8 – Possíveis exposições a substâncias

perigosas (ex: veneno para formiga/para rato, água sanitária), no lar, no trabalho, ou na vizinhança do paciente. F9 – Pergunta

se o paciente tem uma arma de fogo e orienta como guardá-la com segurança. F10 – Como prevenir queimaduras causadas por

água quente, óleo quente. F11 – Como prevenir quedas. F12 – Prevenção de osteoporose em mulheres. F13 – Cuidado de

problemas comuns relativos a menstruação ou a menopausa.F14 – Maneiras de lidar com os problemas de comportamento das

crianças. F15 – Mudanças do crescimento e desenvolvimento da criança esperadas para cada faixa etária.

De acordo com a tabela 9, pode-se verificar que o atributo “Orientação familiar”

obteve escore médio de 7,66. Os três itens que compõem o referido atributo obtiveram

elevados percentuais de respostas positivas (com certeza, sim e provavelmente, sim).

53

Tabela 09: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Orientação

familiar, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016. Atributo G -

Orientação Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

familiar sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

Orientação n % n % n % n % 7,66

G1 157 34,8 208 46,1 72 16 14 3,1

G2 218 48,3 192 42,6 34 7,5 7 1,6

G3 226 50,1 183 40,6 37 8,2 5 1,1 Nota: G1 – Você pergunta aos pacientes quais suas ideias e opiniões ao planejar o tratamento e cuidado do paciente ou membro

da família? G2 – Você pergunta sobre doenças e problemas de saúde que possam ocorrer nas famílias dos pacientes? G3 – Você está disposto e capaz de atender membros da família dos pacientes para discutir um problema de saúde ou problema familiar?

Por sua vez, o último atributo avaliado “Orientação comunitária” obteve escore de

6,79. Os piores itens avaliados foram: fazer pesquisas com os pacientes para ver se os serviços

estão satisfazendo as necessidades das pessoas; e, fazer pesquisas na comunidade para

identificar problemas de saúde que os profissionais de saúde deveriam conhecer (Tabela 10).

Tabela 10: Distribuição das respostas dos itens e escore médio do atributo Orientação

comunitária, segundo profissionais de saúde. Fortaleza-CE, 2016. Atributo H -

Orientação Com certeza, Provavelme Provavelme Com Escore do

comunitária sim nte, sim nte, não certeza, não atributo

Orientação n % n % n % n % 6,79

H1 376 83,4 58 12,8 13 2,9 4 0,9

H2 195 43,4 193 43 48 10,7 13 2,9

H3 165 36,7 201 44,8 63 14 20 4,5

H4 99 22,3 137 30,9 146 32,9 62 13,9

H5 60 13,6 160 36,2 152 34,4 70 15,8

H6 180 40,6 156 35,2 77 17,4 30 6,8 Nota: H1 – Você ou alguém do seu serviço de saúde faz visitas domiciliares? H2 – Você crê que seu serviço de saúde tem

conhecimento adequado dos problemas de saúde da comunidade que atende? H3 – Seu serviço de saúde ouve opiniões e ideias

da comunidade de como melhorar os serviços de saúde? H4 – Faz pesquisas com os pacientes para ver se os serviços estão

satisfazendo (atendendo) as necessidades das pessoas? H5 –Faz pesquisas na comunidade para identificar problemas de saúde

que ele deveria conhecer? H6 – Presença de usuários no Conselho Local de Saúde (Conselho Gestor, Conselho de Usuários).

As associações entre as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a

categoria profissional encontram-se na Tabela 11.

Os enfermeiros e dentistas que trabalham na ESF de Fortaleza-CE são, em sua

maioria, do sexo feminino (p<0,000). Por sua vez, os médicos foram os profissionais que,

proporcionalmente, mais afirmaram não possuir religião (p<0,000) e os que mais concluíram a

graduação em IES públicas (p<0,000).

No que se refere à pós-graduação, os dentistas foram os profissionais que mais

afirmaram já possuir ou estar realizando uma (p<0,000). Entretanto, os dentistas foram os

54

que, proporcionalmente, menos realizaram capacitação voltada para a ESF nos últimos doze

meses (p<0,000).

Tabela 11: Associação entre as variáveis sociodemográficas e de formação acadêmica com a

categoria profissional. Fortaleza-CE, 2016. Variáveis Categoria Profissional Estatística

Médicos Enfermeiros Dentistas

Sexo N % N % N % p<0,000*

Masculino 74 50,0 16 8,4 37 32,5

Feminino 74 50,0 173 91,6 77 67,5

Estado civil p=0,138*

Solteiro / viúvo / divorciado 62 41,9 61 32,3 37 32,5

Casado/União estável 86 58,1 128 67,7 77 67,5

Possui Religião p<0,000*

Sim 124 83,8 180 95,2 108 94,7

Não 24 16,2 9 4,8 6 5,3

Tipo de IES onde concluiu a p<0,000*

graduação

Pública 118 79,7 112 59,2 77 67,5

Privada 30 20,3 77 40,8 37 32,5

Pós-graduação p<0,000*

Sim / em andamento 109 86,5 165 93,7 106 96,3

Não 17 13,5 11 6,3 4 3,7

Realização (nos últimos doze p<0,000

* meses) de Capacitação voltada para a ESF

Sim 120 81,1 125 66,1 69 60,5 Não 28 18,9 64 33,9 45 39,5 *Qui-quadrado

As médias dos escores dos atributos “Acessibilidade de primeiro contato” (p=0,014),

“Longitudinalidade” (p=0,032), “Coordenação – Sistema de Informações” (p<0,000),

“Integralidade – Serviços Prestados” (p<0,000) e “Orientação Familiar” (p<0,000) foram

significativamente menores na percepção dos profissionais dentistas.

Os enfermeiros foram os que atribuíram menor escore para o atributo “Coordenação –

Integração de cuidados” (p=0,001). Por sua vez, os médicos atribuíram menores escores para

os atributos “Integralidade – serviços disponíveis” e “Orientação comunitária”, porém sem

associação estatisticamente significante.

55

Por fim, houve diferença estatisticamente significante entre as médias dos escores

“Essencial” e “Geral”, de acordo com a categoria profissional (p<0,000) (Tabela 12).

Tabela 12: Associação entre as médias dos escores dos atributos da APS e a categoria dos

profissionais da ESF. Fortaleza-CE, 2016.

Atributos da APS Profissionais de Saúde Estatística*

Médicos Enfermeiros Dentistas

Acessibilidade de primeiro 3,01 3,09 2,78 0,014

contato

Longitudinalidade 6,13 6,12 5,78 0,032

Coordenação - Integração de 6,61 6,12 6,67 0,001

Cuidados

Coordenação - Sistema de 8,13 8,02 7,11 <0,000

Informações

Integralidade - Serviços 6,23 6,27 6,50 0,122

disponíveis

Integralidade - Serviços 7,63 7,53 4,26 <0,000

Prestados

Orientação Familiar 8,22 7,72 6,85 <0,000

Orientação Comunitária 6,70 6,87 6,79 0,747

Escore Essencial 6,29 6,19 5,51 <0,000

Escore Geral 6,58 6,46 5,84 <0,000

*Mann-Whitney

A Tabela 13 apresenta a comparação das médias dos escores dos atributos para as seis

Secretarias Regionais avaliadas em Fortaleza-CE. A Regional VI apresentou melhores escores

em cinco atributos, a saber: Longitudinalidade (p=0,077), Coordenação – integração de

cuidados (p=0,003), Coordenação – sistema de informações (p=0,009), Integralidade –

serviços disponíveis (p=0,006) e Orientação familiar (p=0,058).

Por sua vez, as Regionais IV e V foram as que obtiveram menores escores quando

comparadas às demais. Os escores essencial (p=0,001) e geral (p<0,000) foi

significativamente maior na Regional VI e menor na V.

56

Tabela 13: Associação entre as médias dos escores dos atributos da APS e as Secretarias

Executivas Regionais de Fortaleza-CE. Fortaleza-CE, 2016. Atributos da APS Secretarias Executivas Regionais Estatística

I II III IV V VI p

Acessibilidade de primeiro contato 2,89 3,08 3,06 3,09 2,91 2,95 0,761*

Longitudinalidade 5,99 6,21 6,03 5,85 5,85 6,30 0,077*

Coordenação - Integração de 6,58 6,49 6,41 6,53 6,05 6,79 0,003**

Cuidados

Coordenação – Sistema de 7,85 8,05 7,66 7,26 7,58 8,32 0,009**

Informações

Integralidade – Serviços disponíveis 6,49 6,50 6,30 6,25 6,00 6,57 0,006**

Integralidade – Serviços Prestados 7,16 6,46 6,54 6,31 6,79 7,06 0,196*

Orientação Familiar 7,53 7,39 7,89 7,26 7,57 8,19 0,058*

Orientação Comunitária 6,98 7,31 6,58 6,74 6,22 7,22 <0,000**

Escore Essencial 6,16 6,13 5,99 5,86 5,86 6,33 0,001**

Escore Geral 6,41 6,44 6,30 6,14 6,12 6,67 <0,000**

* ANOVA

** Mann-Whitney

57

DISCUSSÃO

O presente capítulo de discussão será apresentado, a seguir, respeitando a ordem dos

resultados apresentados e, para uma maior compreensão do leitor, encontra-se organizado em

tópicos.

6.1 Caracterização dos profissionais da Estratégia Saúde da Família de Fortaleza -

CE

Como visto anteriormente, prevaleceram nesse estudo os profissionais com média de

idade de 39,5 anos, do sexo feminino, casados ou em união estável e católicos.

No que se refere à média de idade encontrada no estudo em tela, podemos destacar

duas investigações para a discussão dessa variável. A primeira delas, realizada por Chomatas

et al, (2013), em Curitiba, com 190 profissionais da ESF, encontrou uma média de 35,7 anos.

Por sua vez, Castro et al (2012), traz como resultado uma média de idade de 42,7 anos. Dessa

forma, percebe-se que os nossos resultados convergem com os dos estudos supracitados.

Em se tratando do sexo, a predominância das mulheres na área da saúde é uma questão

confirmada na maioria dos estudos, em especial, entre os enfermeiros. Estudo realizado por

Castro et al (2012), em Porto Alegre, com 369 profissionais médicos e enfermeiros, observou

predominância das mulheres (77,6%). Em estudo realizado por Silva et al (2014), em Alfenas-

Minas Gerais, com 34 profissionais médicos e enfermeiros, também se observou maior

prevalência do sexo feminino (55,8%).

Com relação às categorias profissionais de nível superior, os estudos avaliativos na

área da saúde destacam maior participação de médicos, enfermeiros e dentistas. Chomatas et

al, (2013) teve 48% de participação de médicos e 52% de enfermeiros em sua amostra. Em

pesquisa avaliativa na ESF, realizada em São Luiz -Maranhão por Alencar et al (2014), dos

112 profissionais entrevistados, 72,5% eram enfermeiros e 27,5% eram médicos.

Quanto ao estado civil, os profissionais da ESF de Fortaleza - CE estão, em sua

maioria, casados ou em união estável (64,6%). Tal fato já era esperado pelos autores do

presente trabalho, uma vez que, ao ser levada em consideração a média de idade encontrada, é

esperado que as pessoas já estejam em relacionamentos mais estáveis.

Quando comparamos tais dados com a literatura, os estudos reforçam os resultados

encontrados. Em estudo realizado em Ceará-Mirim, por Pinto, Menezes e Villa (2010)

envolvendo médicos, dentistas e enfermeiros, foi observada maior prevalência de

58

profissionais casados. Tais achados corroboram, ainda, com a pesquisa realizada por

Chomatas et al (2013), a qual encontrou que 63,7% dos profissionais médicos e 64,6 dos

enfermeiros da ESF eram casados.

Em se tratando de religião, a católica e a evangélica foram as predominantes. Tal

achado já era esperado, uma vez que o Brasil é um país onde o catolicismo é a religião

predominante entre a população (MELLO; OLIVEIRA, 2013). Além disso, cabe destacar que

o número de evangélicos cresce, a cada dia, no Brasil, o que poderia justificar a prevalência

encontrada na presente pesquisa (SALGADO; ROCHA; CONTI, 2007).

No que se refere ao tipo de IES onde concluíram a graduação, 68,1% dos profissionais

afirmaram a ter cursado em instituição pública. A média de anos de formação foi de 9,6 e,

além disso, 84,3% afirmaram possuir pós-graduação, sendo a mais prevalente a

especialização.

Levando em consideração o tempo de formação e a média de idade dos participantes

desta pesquisa, cabe destacar que, para a época em que esses profissionais eram estudantes de

graduação, ainda prevalecia no Brasil e no estado do Ceará poucas IES, sendo as maiores

delas públicas. Só nos últimos anos é que conseguimos perceber a expansão das

universidades. As IES públicas tiveram seu aumento através do Programa de Apoio a Planos

de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI), que tem como principal

objetivo ampliar o acesso e a permanência na educação superior. Por sua vez, as IES privadas

tiveram seu aumento significativo através, dentre outros fatores, da implementação do Fundo

de Financiamento Estudantil (FIES), sendo este um programa do Ministério da Educação

destinado a financiar a graduação na educação superior de estudantes matriculados em cursos

superiores não gratuitos.

Quanto à pós-graduação, os achados da presente investigação são coerentes com o

observado na literatura. Estudo realizado por Chomatas et al (2013) encontrou que 76,9% dos

médicos e 63,6% dos enfermeiros possuíam alguma especialização. Outros pesquisadores

encontraram prevalências maiores de especialização em algumas categorias profissionais,

como por exemplo, Oliveira (2014), que verificou predominância de pós-graduação entre os

enfermeiros (86,4%), quando comparados aos médicos (35,4%) (p<0,001).

Vale ressaltar que no estudo em tela 8,6% dos profissionais afirmaram estar

cursando uma pós-graduação. Esse percentual corresponde, em sua grande maioria, àqueles

profissionais com menor idade e menor tempo de formação, fato esse compreensível.

59

A formação de recursos humanos para a APS tem sido objeto de preocupação, tanto

na esfera da gestão, quanto da produção científica que, reconhecendo a importância do

mercado de trabalho em saúde, destaca a necessidade de qualificação dos profissionais e de

sua adequação aos novos modelos assistenciais. Fato evidenciado em estudo de Tomasi et al,

(2008), o qual demonstra que pouco mais de um terço dos médicos e enfermeiros vinculados à

ESF tinham especialização na área de APS.

A forte relação existente entre possuir uma especialização em Saúde da Família e a

melhoria dos serviços prestados à população está ancorada em um estudo de Maciel et al.

(2010), que buscou avaliar a contribuição do curso de pós-graduação lato sensu em Saúde da

Família, no Estado do Espírito Santo. Os autores ressaltam que os profissionais da ESF que

possuíam a formação específica passaram a reorientar e aperfeiçoar as suas práticas em saúde,

refletindo na melhoria dos serviços prestados à população, de modo a aplicar no cotidiano do

trabalho o planejamento de suas ações com base no perfil epidemiológico da área na qual

atua.

A consolidação da APS apresenta desafios desde o processo de formação dos

profissionais, que apesar dos avanços nas concepções e programas de formação superior em

saúde no Brasil, ainda continua distante das necessidades do SUS, em especial da ESF, pois

na formação tradicional em saúde, os currículos são mais “engessados”, tendem a ser menos

interdisciplinares e mais especializados, dificultando um eficiente trabalho em equipe

(ALMEIDA FILHO, 2013).

Todavia, na tentativa de superar essas deficiências, a formação profissional em APS

vem sendo estimulada através de programas de fortalecimento e reorientação do processo de

formação e desenvolvimento de recursos humanos na área da saúde, como o PRO-Saúde e o

PET-Saúde, projetos interligados, que tem como objetivo a integração ensino-serviço-

comunidade, por meio da inserção de docentes e estudantes da graduação na rede pública de

saúde, visando à formação profissional com uma abordagem integral do processo saúde-

doença, com ênfase na atenção básica (BRASIL, 2010b).

No âmbito da Pós-Graduação, as Residências e as especializações

multiprofissionais em Saúde da Família e Comunidade representam o foco do MS e do MEC

para a qualificação de profissionais de saúde para o trabalho na APS (BRASIL, 2011a). Vale

ressaltar que, em Fortaleza, algumas instituições de ensino, como a Escola de Saúde Pública

do Ceará - ESP, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, tem proporcionado aos

profissionais de saúde recursos de formação e aperfeiçoamento, como material didático,

60

cursos de aperfeiçoamento, ambos gratuitos e na área da APS, bem como cursos de

Especialização e Residências Multiprofissionais em Saúde.

Podemos citar, ainda, a grande experiência da Rede Nordeste de Formação em

Saúde da Família - RENASF, com a operacionalização de um mestrado profissional em Saúde

da Família direcionado aos profissionais que atuam diretamente na APS. O referido mestrado

veio possibilitar o estabelecimento de laços e troca de conhecimentos entre os profissionais de

diversas instituições de ensino, promovendo assim, o estabelecimento de uma verdadeira

Rede de Conhecimento em Saúde da Família, além de contribuir para a formação e estimular

a motivação dos profissionais que atuam na Estratégia de Saúde da Família. O mestrado em

rede, em sua primeira turma, conseguiu formar 94 mestres para atuarem, de forma ativa e com

práticas transformadoras, na ESF. Em sua segunda turma, ainda em andamento, 130

mestrandos compõem o corpo discente, estando distribuídos em cinco estados do nordeste

brasileiro (Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba e Maranhão).

Destaca-se, ainda, que os profissionais de saúde que participaram do presente

estudo possuíam experiência média de 9 anos de trabalho na ESF e 4,5 anos de inserção na

mesma equipe de trabalho, o que nos sugere alta rotatividade de profissionais em uma mesma

equipe profissional. Além disso, 69,6% afirmaram ter realizado, nos últimos doze meses,

capacitação voltada para a ESF.

Carneiro et al. (2014) em seu estudo realizado em Sobral-Ceará, com 98

profissionais da ESF, encontraram parcela significativa profissionais que possuíam mais de 10

anos de atuação, tendo ainda mais de seis anos de experiência trabalhando na mesma unidade

de saúde. Chomatas et al (2013), em Curitiba, constataram que os profissionais avaliados

eram experientes, apresentaram baixa rotatividade no serviço e longo tempo de formação

(17,8 anos).

A literatura tem demonstrado a dificuldade de inserção e permanência dos

profissionais de saúde na proposta da APS, aqui exemplificada pela ESF, pois a maioria dos

profissionais que atuam no sistema, ainda têm a sua formação acadêmica voltada para um

modelo assistencial privatista, hospitalocêntrico e superespecializado, levando à

desvalorização política e social da APS, que enfrenta muitos desafios para se tornar

hegemônica como uma proposta capaz de enfrentar o modelo fragmentado existente

(BRASIL, 2011a).

No que tange à realização de cursos de capacitação, Chomatas et al (2013)

constataram em seu estudo que, segundo os profissionais da ESF, as principais estratégias de

educação permanente utilizadas são: a participação em congressos e a realização de cursos.

61

6.2 Avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde.

Como visto anteriormente, oito atributos foram avaliados no presente estudo, tendo

sido a “Acessibilidade de primeiro contato” o atributo com menor escore médio (2,98) e o

atributo “Coordenação – sistema de informações” o de maior escore (7,82). Vale lembrar que

o alto escore de APS é considerado quando atinge valor igual ou superior a 6,60, o que

equivale, dentro de uma escala de 1 a 4, valor 3 (provavelmente, sim) (BRASIL, 2010).

Levando em consideração o exposto acima, apenas os atributos “Coordenação –

sistema de informações”, “Integralidade – serviços prestados”, “Orientação familiar” e

“Orientação comunitária” apresentaram alto escore de APS.

Além disso, o Escore Essencial - EE (média dos 6 primeiros atributos) e o Escore

Geral - EG (média de todos os 8 atributos) foi 6,05 e 6,34, respectivamente, ou seja, ambos

não atingiram valores superiores ao ponto de corte 6,60, o que significa dizer que foram

classificados como baixos escores de APS, fato esse preocupante para a cidade de Fortaleza –

CE, demonstrando que ainda há muito o que melhorar na qualidade desses serviços, no

sentido de garantir, não só, a presença, mas uma ampla extensão dos atributos da APS.

O Escore Essencial (EE) e o Escore Geral (EG) do presente estudo foi inferior aos de

outras investigações realizadas no Brasil, especificamente nos estados de Minas Gerais (EE:

7,12 e EG: 7,40 – por Silva et al., (2014)), Rio Grande do Sul (EE: 6,84 e EG: 7,08 – por

Castro et al., (2012)), Paraná (EE: 7,10 e EG: 7,4 – por Chomatas et al., (2013)), Santa

Catarina (EE: 6,80 e EG: 7,09 – por Vitória et al., (2013)) e Distrito Federal (EE: 6,46 e EG:

6,62 – por Mendonça; Sousa (2015)).

6.3 Acessibilidade de primeiro contato

Os resultados desta pesquisa para Acessibilidade mostraram escore médio de 2,98,

configurando-se como baixo. Esse dado difere do observado no estudo de Vitória et al.,

(2013), cujo valor foi de 3,6, e corrobora com os achados de Stralen et al. (2008), cujo escore

foi de 2,42.

A acessibilidade é o atributo que coloca a APS como a porta de entrada do sistema

de saúde. Significa acesso e utilização do serviço de saúde para cada novo evento de saúde ou

novo episódio de um mesmo evento, sendo o primeiro recurso a ser buscado quando há uma

necessidade/problema de saúde (BRASIL, 2011a; OLIVEIRA et al., 2013).

Na maioria dos estudos similares a este, o acesso de primeiro contato ou

acessibilidade é o atributo com menor escore médio (CASTRO et al, 2012; CHOMATAS,

62

2013; HAUSER, 2013; VITÓRIA, 2013). Por sua vez, Turci, Costa e Macinko (2015), ao

realizarem o seu estudo em Belo Horizonte, Minas Gerais, utilizando o questionário PCATool

- Brasil, com 538 enfermeiros e 147 gerentes das e-SF para avaliar o desempenho da APS,

obtiveram como resultado alto escore para Acessibilidade.

No que afirma Starfield (2002), acessibilidade e acesso podem ser medidos a partir

dos argumentos expressos, tanto pela população quanto pelas unidades, que têm a

responsabilidade pela oferta e pela prestação dos serviços.

No tocante ao acesso, é preciso pensar conforme Sousa, Erdmann e Mochel (2010),

os quais definem o acesso como a inter-relação estabelecida entre os indivíduos e a família e a

comunidade, gestores e equipes da ESF, permeada pelo vínculo e pela corresponsabilidade, no

exercício permanente de geração de oportunidades e capacidades entre os sujeitos no processo

do cuidar da saúde – doença – morte – como expressões de respeito, autonomia e

participação.

O atributo acessibilidade é avaliado, no PCATool - Brasil, em alguns itens,

considerando a disponibilidade da equipe para o atendimento de usuários em horários fora do

atendimento normal da Unidade de Saúde, como períodos noturnos e finais de semana,

principalmente relacionados a eventos agudos. É conveniente ressaltar que a organização dos

serviços da APS do Brasil e de Fortaleza apresenta diferenças importantes no modelo de

atenção em relação a outros locais onde o PCATool foi aplicado. Todavia, aspectos de

acessibilidade próprios das UAPS de Fortaleza devem ser revisados, a fim de que se garanta

esse atributo essencial.

A avaliação negativa dada a este atributo pode ser explicada, em parte, pelas

características organizacionais locais. Fortaleza ampliou, no segundo semestre de 2013, o

horário de atendimento da ESF para 12 horas diárias, exceto aos sábados, domingos e

feriados. Atualmente, conta com 104 UAPS em atendimento de 07:00 às 19:00horas e, em

apenas uma UAPS (Paulo Marcelo), funciona o serviço da sala de vacina aos sábados e

domingos. Esses dados nos fazem refletir sobre a necessidade de uma mudança no modelo de

atenção, aumentando a disponibilidade do serviço ao cidadão em período noturno e finais de

semana, mantendo o vínculo e diminuindo a procura por serviços de pronto-atendimento.

Desse modo, o planejamento acerca dos horários de funcionamento precisa ser

revisto com a finalidade de possibilitar aos usuários maior acesso aos serviços em horários

alternativos (final de semana ou após às 19 horas). O Ministério da Saúde (2001) reforça essa

ideia, na medida em que destaca os esforços empreendidos para a disponibilização de serviços

aos sábados. Além disso, ao se pretender reorientar a atenção à saúde no SUS, a ESF precisa

63

ter suas unidades de saúde funcionando de acordo com a necessidade do usuário, em parceria

com as comunidades, para diminuir as barreiras de acesso e melhorar a utilização dos

serviços.

No que se refere aos itens – dispor da unidade de saúde aberta no fim de semana e

pelo menos em alguns dias da semana até 20 horas (A1 e A2), estes foram os piores avaliados

neste estudo. Ambos apresentaram escores de “com certeza não” acima de 80%, resultado

semelhante ao encontrado no estudo de Reis et al (2013).

A limitação do horário de funcionamento das unidades pode ser considerado um

dos fatores que dificulta o acesso, assim como a organização da agenda de atendimento das

equipes da ESF, que disponibilizam um horário semanal específico para o atendimento a

determinados extratos da população, limitando, assim, o acesso. Elias et al. (2006)

corroboram com o exposto, uma vez que destacam os rígidos e limitados horários de

funcionamento das unidades de saúde, principalmente nas grandes metrópoles, prejudicando o

acesso de uma parcela da população trabalhadora aos serviços de atenção primária.

Pesquisadores que avaliam a ESF como porta de entrada/acessibilidade demonstram

a fragilidade dessa característica, principalmente no que concerne ao aspecto estrutural –

acesso aos serviços (ALMEIDA; MACINKO, 2006). Segundo Giovanella et al. (2003), “a barreira de acesso mais importante é a disponibilidade e a presença física de

serviços e recursos humanos, que representa condição necessária à utilização”.

Quando se fala em Fortaleza - CE, nenhuma UAPS dispõe de telefones para se

pedir informações quando esta se encontra fechada, o que dificulta a comunicação e o acesso

dos usuários. Estes dados indicam, na perspectiva dos profissionais de saúde e com base no

PCATool, que a ESF da capital cearense necessita repensar sobre a acessibilidade de primeiro

contato, de forma a traçar estratégias que possam aperfeiçoá-la. Isso não significa dizer que os

gestores devam concordar com todos os itens avaliativos que compõem o atributo no

instrumento, mas sim, que se abra uma discussão para que o acesso seja mais amplo, o que

certamente trará uma série de benefícios a todos os envolvidos, como por exemplo, evitando

internações, realização de exames e tratamentos desnecessários.

Um estudo que merece destaque refere-se ao realizado por Reis et al., (2013) no

estado do Maranhão, em São Luís. Os pesquisadores utilizaram o PCATool – Brasil, com 882

usuários e obtiveram um baixo escore (2,46) para o item específico: “esperar mais de 30

minutos para serem atendidos pelo médico, enfermeiro ou dentista”, achados que coincidem

com os do presente estudo.

64

Dentre os vários estudos que utilizaram o PCATool - Brasil, verificou-se que os

resultados para acessibilidade não são homogêneos, principalmente quando são realizados

com distintos participantes. Nos estudos com usuários e profissionais de saúde, como por

exemplo, o realizado por Elias et al, (2006), os escores obtidos pela avaliação feita por

profissionais de saúde foram superiores aos dos usuários. Estralen (2008) reforça a ideia e

aponta que o primeiro contato dos usuários com o sistema de saúde ainda apresenta barreiras a

serem superadas.

A facilidade de conseguir marcar consulta de revisão de saúde (consulta de rotina,

check-up) no serviço de saúde foi apontada pelos profissionais desta pesquisa como uma das

características da ESF que mais facilita o acesso. Entretanto, em uma pesquisa com

abordagem qualitativa que também abordou a acessibilidade, os autores observaram que o

principal determinante da não utilização dos serviços da ESF foi a dificuldade em se marcar

consultas. (AZEVEDO, 2007)

Diante do exposto, pode-se concluir que o atributo acesso de primeiro contato foi

avaliado pelos profissionais de saúde como insatisfatório na ESF de Fortaleza. Tal fato deve

ser discutido entre os atores desse processo, servindo de base para possíveis mudanças. Para

que a ESF possa se concretizar como “porta de entrada” se faz necessário que seus serviços

sejam acessíveis e utilizados a cada nova necessidade ou problema de saúde.

6.4 Longitudinalidade

Em relação ao atributo Longitudinalidade, o presente estudo revelou baixo escore

médio (6,04). Este resultado difere dos encontrados nos estudos realizados por Silva et al.

(2014) e nos resultados apresentados por Elias et al. (2006), os quais apresentaram escores

médios maiores. Entretanto, em outra investigação, dessa vez realizado por Vitoria et al,

(2013), o escore obtido para o atributo foi menor do que o nosso, 6,0.

Vale destacar, ainda, que o estudo realizado por Cesar et al (2014) encontraram

resultados semelhantes aos nossos no que diz respeito ao fato de os usuários serem

frequentemente examinados pelo mesmo profissional e o fato de os profissionais serem

informados sobre os medicamentos usados pelos pacientes.

A longitudinalidade está associada à maior familiaridade com o paciente, melhor

identificação de problemas de saúde e à satisfação do paciente. Esse atributo não foi bem

avaliado neste estudo, tendo seus piores resultados nos itens: B4 (Se os pacientes têm uma

pergunta, podem telefonar e falar com o médico ou enfermeiro que os conhece melhor?), B8

65

(Você sabe quem mora com cada um de seus pacientes?) e B11 (Você sabe qual o trabalho ou

emprego de cada paciente?).

Para Starfield (2002) o cuidado longitudinal se constitui em um atributo essencial

no contexto do cuidado ao paciente, no sentido de que a relação com uma fonte regular de

cuidados implica a sua escolha para a atenção em cada novo problema. No entanto, os

atributos se relacionam entre si, sendo necessário que essa fonte habitual de atenção seja

integral e coordenadora. Apesar de sua importância como atributo estruturante da APS, a

longitudinalidade não apresenta respostas para todas as demandas. A articulação com outros

níveis e atenção e a intersetorialidade precisam estar presentes (CUNHA; GIOVANELLA,

2011). Nesse caso, a maior extensão da longitudinalidade na ESF também vai ao encontro dos

seus princípios organizativos.

Neste estudo, os itens mais bem avaliados para a Longitudinalidade foram “conseguir

entender as perguntas que os pacientes fazem, dar tempo suficiente para que os pacientes

falem suas preocupações/problemas e achar que os pacientes se sentem confortáveis ao contar

suas preocupações/problemas”. Tal fato significa dizer que estes itens devem ser, cada vez

mais, aperfeiçoados para que se consiga manter as respostas positivas. Entretanto, cabe à

gestão, aos profissionais e aos usuários da ESF de Fortaleza discutir os itens que mais

receberam respostas negativas, buscando traçar estratégias que possam modificar essa

realidade.

6.5 Coordenação – integração dos cuidados

O atributo “Coordenação – integração de cuidados”, neste estudo, obteve um

escore de 6,42. Tal achado difere dos encontrados nas pesquisas de Silva et al., (2014) e

Chomatas et al. (2013), as quais encontraram maiores escores, 6,91 e 7,0, respectivamente.

Em pesquisa realizada por Carneiro et al. (2014), dentre os 28 Centros de Saúde da

Família estudados na cidade de Sobral-CE, apenas 6 obtiveram baixo escore para o atributo

Coordenação - integração de cuidados, na perspectiva dos profissionais de saúde.

No estudo em tela, os profissionais avaliaram positivamente os itens C2 (Quando

seus pacientes necessitam de um encaminhamento, você discute com os pacientes sobre

diferentes serviços onde eles poderiam ser atendidos?), C3 (Alguém de seu serviço de saúde

ajuda o paciente a marcar a consulta encaminhada?) e C4 (Quando seus pacientes são

encaminhados, você lhes fornece informação escrita para levar ao especialista ou ao serviço

especializado?), pois os profissionais têm a percepção de conhecer o trajeto que os

66

usuários, por eles atendidos, fazem pela rede de atenção à saúde. Para assegurar a

integralidade do cuidado, fornecendo os recursos necessários para responder às demandas dos

usuários, é imprescindível que se conheça e que se promova a discussão sobre os serviços

disponíveis na rede assistencial.

O desconhecimento dos serviços de apoio disponíveis e a desarticulação da rede de

serviços de saúde pode, além de comprometer a resolutividade da APS, desgastar os

profissionais ao acrescentar às suas múltiplas atribuições a de contornar os problemas do

sistema, conforme aponta Motta, Aguiar e Caldas (2011).

Um dos itens avaliados para esse atributo corresponde ao fato de se ter alguém do

serviço de saúde para ajudar o paciente na marcação de consultas encaminhadas. Vale

ressaltar que todas as UAPS de Fortaleza dispõem de um Núcleo de atendimento ao cliente,

onde existem profissionais, em cada unidade que, via telefone, promovem a marcação das consultas encaminhadas pelo profissional de saúde.

Almeida et al. (2010), em seu estudo realizado nas cidades de Aracaju (Sergipe),

Belo Horizonte (Minas Gerais), Florianópolis (Santa Catarina) e Vitória (Espírito Santo),

objetivaram investigar as estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Para tanto, foi observada a implantação de centrais informatizadas de

regulação e marcação de procedimentos como instrumento para integrar a APS à média

complexidade e as principais estratégias identificadas foram: criação e fortalecimento de

estruturas regulatórias no interior das Secretarias Municipais de Saúde e nas unidades de

saúde da família com descentralização de funções para o nível local, organização dos fluxos,

prontuários eletrônicos e ampliação da oferta de serviços especializados municipais. Todavia,

no mesmo estudo, foi observada ainda a falta de integração entre diferentes prestadores, a

insuficiência de fluxos formais para atenção hospitalar e a ausência de políticas para média

complexidade foram apontadas como entraves à garantia do cuidado integral, tornando

incompleto o processo de integração da rede.

Com relação ao fornecimento, por parte dos profissionais da ESF, de informações

escritas para que o usuário leve ao especialista ou serviço especializado, também se obteve

considerável percentual de respostas ‘com certeza sim’/‘provavelmente sim’. É necessário

registrar que o município de Fortaleza conta com um impresso apropriado para tal, onde consta, além dos dados de identificação do usuário, os

motivos para o encaminhamento e os detalhes da consulta a ser agendada. Almeida et al.

(2010), corroboram com o exposto, na medida em que afirmam que o acesso do usuário à

67

atenção especializada acontece e deve acontecer por meio de encaminhamentos dos

serviços de APS.

Entretanto, no que se refere à referência e contra-referência, verificou-se no

presente estudo certa fragilidade no processo de coordenação, uma vez que a

comunicação ocorre de forma unidirecional, já que a maioria dos profissionais da ESF

revelou não ter recebido, do serviço especializado, informações sobre o paciente

encaminhado. Tal afirmação foi, de forma similar, encontrada no estudo de Cesar et al,

(2014), reforçando diferenças significativas entre o repasse das informações.

A má qualidade da contra-referência para a APS também foi uma questão levantada

em outras pesquisas, nas quais os profissionais participantes referem nunca ou, quase nunca, receber informações sobre atendimentos feitos no nível secundário

(CUNHA, 2006; MACINKO, ALMEIDA, OLIVEIRA, 2003).

Reconhecida a importância da referência e da contra-referência, o desafio para a

qualificação da coordenação da atenção depende do conhecimento a respeito do

processo de encaminhamento, da transferência de informações envolvidas com os

encaminhamentos e do quanto os profissionais de saúde da APS reconhecem essas

informações (STARFIELD, 2002).

Neste estudo, um número significativo de profissionais referiu conversar com os

usuários sobre os resultados da consulta ao especialista. Apesar de existir uma lacuna na

contra-referência, considera-se um avanço o fato de o profissional que realizou o

encaminhamento querer saber o que aconteceu. Isso mostra que a referência, para

muitos, não se configura apenas como uma transferência de responsabilidade e, sim,

uma continuidade da assistência da equipe que compõe a ESF.

É reconhecido aqui que ainda são muitos os desafios, principalmente no que

concerne à comunicação entre a APS e os demais níveis de assistência. Todavia, apesar das

fragilidades, percebe-se que muitos aspectos relacionados à coordenação do cuidado

têm avançado, principalmente na realidade estudada em Fortaleza-CE. Cabe ressaltar que

a ESF tem o propósito de se firmar como porta de entrada e como filtro do fluxo

para o sistema de saúde, de ter no profissional da APS a figura do coordenador dos cuidados

ao usuário, conduzindo-o pela rede assistencial na busca da melhor qualidade assistencial possível. Para isso, necessita-se estabelecer e fortalecer o fluxo de informação

na rede de serviços (GIOVANELLA, ESCOREL, MENDONCA, 2003). Ademais, a

coordenação é essencial para a obtenção dos outros aspectos. Sem ela, a

longitudinalidade perderia muito de seu potencial, a integralidade seria dificultada e a

68

função de primeiro contato se tornaria uma função puramente administrativa

(STARFIELD, 2002).

Estudiosos no assunto, como Turci, Costa e Macinko (2015) e Russell et al (2010)

mostram que a coordenação facilita o acesso do paciente aos níveis do sistema, propicia menor uso de especialidades e redução das internações, uma vez que a presença de uma rede

especializada articulada às unidades básicas de saúde, possibilita a troca de opiniões e

contribui para a coordenação.

Na perspectiva de uma APS coordenadora do seu sistema de saúde os problemas

relacionados à coordenação dos cuidados, à fragmentação da rede assistencial e à falta de

comunicação entre os níveis de serviços se constituem em desafios para o sistema de saúde de Fortaleza.

6.6 Coordenação – sistema de informações

O atributo Coordenação – sistema de informações obteve elevado escore médio,

7,82, dentro de uma escala de zero a dez. Esse achado é também evidenciado em outros

estudos que utilizaram o PCATool – Brasil, versão profissionais (ARAUJO; MENDONCA; SOUSA, 2015; CASTRO, 2012; CHOMATAS et al, 2013).

Nesse contexto, um importante instrumento que contribui para a obtenção de

uma informação em saúde eficaz na AB é o prontuário. Na realidade estudada, percebe-

se que a maioria dos profissionais refere a disponibilidade de prontuários no momento

do atendimento, corroborando com os achados de Carneiro et al (2014). No âmbito da

ESF, sobretudo pelo que se propõe, o prontuário assume uma configuração

diferenciada e passa a ter uma conotação de prontuário familiar.

Cabe destacar o importante e elevado investimento feito pelo município de

Fortaleza para a criação e utilização de um sistema informatizado, atuando tanto na

operacionalização quanto na facilitação de marcação de consultas especializadas e na busca

dos resultados dos exames laboratoriais de análises clínicas disponibilizados, on-line, no

prontuário.

O prontuário familiar possibilita o registro das informações em saúde de todos

os membros da família, sendo um importante instrumento para a integração da equipe,

pois permite melhor atenção à família, já que reúne o registro das informações de

todas as ações realizadas pela equipe, além de auxiliar na concretização de vários

objetivos da ESF (PEREIRA et al. 2008). Esta ferramenta colabora para que não ocorra

69

predomínio no saber de um profissional, pois no prontuário todos os membros da equipe

compartilham suas impressões e encontram espaço para pontuar a evolução de sua assistência,

sendo possível observar as contribuições das outras categorias no processo.

Entretanto, buscas realizadas na literatura têm mostrado, também, fragilidades no

que se refere ao uso adequado do prontuário. Estudo de avaliação da qualidade do prontuário

do paciente na APS, realizado por Vasconcellos et al. (2008), evidenciou registro insatisfatório dos atributos sociais, como situação familiar, escolaridade e ocupação.

No que se refere ao registro do processo de atendimento, bem como a necessária

periodicidade da assistência aos programas, também foi observado um desempenho ruim. Desse modo, estratégias para uma prática voltada ao conceito de

risco epidemiológico, território, fortalecimento de vínculos entre população e serviços e

ainda uma reconfiguração dos processos de trabalho, como se propõe a ESF, parecem

comprometidas.

A utilização de prontuários na APS, quer seja familiar ou individual, deve

considerar a visão ampliada do processo de trabalho. Portanto, precisam ser contemplados

elementos importantes para uma atuação em promoção da saúde e prevenção de doenças

e, não somente, os elementos necessários para o estabelecimento de um plano de

atuação que seja voltado apenas para as ações curativas. É importante que os

profissionais forneçam esclarecimentos quanto ao prontuário familiar e, se assim for de

interesse do usuário, fica evidente o seu direito de examiná-lo a qualquer tempo

(CARNEIRO, et al. 2014).

6.7 Integralidade – serviços disponíveis e Integralidade – serviços prestados

O escore médio obtido do atributo Integralidade – serviços disponíveis foi de 6,32.

A utilização da ESF para obtenção do leque de serviços preventivos disponíveis foi avaliada

em grau satisfatório, em conformidade com a Política Nacional da Atenção Básica, a qual

aponta que a ESF deve estar centrada na promoção e proteção da saúde. Todavia, a avaliação

negativa atribuída aos itens E9 (Sutura de um corte que necessite de pontos), E13 (Colocação

de tala), E14 (Remoção de verrugas) e E18 (Remoção de unha encravada), fizeram com que o

escore médio fosse baixo.

Na verdade, a integralidade reflete a capacidade da APS de realizar ações que

atendam às necessidades de saúde da comunidade. Cesar et al, (2014) e Van Stralen et al.,

(2008) apontam que os escores do atributo Integralidade – serviços disponíveis são maiores

70

nos serviços de saúde que trabalham no modelo da ESF, quando comparados às unidades de

saúde tradicionais. Tal achado nos faz compreender que estamos no modelo de APS correto,

necessitando apenas nos adequarmos ao que realmente à população necessita e demanda.

Sabe-se que a integralidade está associada à qualidade, eficiência, equidade e

redução da morbidade. Para Sousa, Erdmann e Mochel (2010), a integralidade, como

princípio da política de saúde, remete à compreensão de que os fatores que interferem na

saúde são amplos e perpassam outros setores além da saúde.

No que se refere ao atributo Integralidade – serviços prestados, o escore médio

obtido foi de 6,74. Para três questionamentos, foram significativas as respostas negativas:

Você discute com seus pacientes possíveis exposições a substâncias perigosas no lar, no

trabalho, ou na vizinhança? Pergunta se o paciente tem uma arma de fogo e orienta como

guardá-la com segurança? Discute como prevenir queimaduras causadas por água quente, óleo

quente?

É possível que os profissionais da ESF de Fortaleza não estejam realizando serviços

básicos e necessários à população. Diante de tais achados, torna-se importante repensar quais

serviços devem, realmente, permanecer e quais devem ser inclusos na APS, uma vez que se

faz importante levantar as demandas locais e conhecer toda a logística da rede de assistência à

saúde. O que não deve ser priorizado é apenas o cumprimento de programas específicos,

restritos a grupos, deixando de lado serviços que são importantes e necessários aos usuários

cadastrados.

6.8 Orientação familiar

Para orientação familiar, o escore médio foi de 7,66, considerado alto valor,

demonstrando que os serviços da ESF de Fortaleza possuem forte orientação para a APS,

segundo este atributo. Os itens de orientação relacionados: às doenças e problemas de saúde

que podem ocorrer na família dos pacientes (G2) e se estão dispostos e são capazes de atender

membros da família para discutir um problema de saúde ou familiar (G3) apresentaram altos

escores, confirmando que a família, no contexto da ESF, deve ser compreendida

integralmente no contexto social.

Estudo de Chomatas (2008) mostrou alto desempenho para APS no atributo

orientação familiar. Entretanto, estudos de Ibãnez (2006), Elias et al. (2006); Stralen (2008);

Turci, (2015), Leão; Caldeira (2011), mostraram resultados não favoráveis ao atributo.

71

A orientação familiar se refere ao reconhecimento de fatores familiares

relacionados à gênese e ao tratamento da doença, ou seja, ao conhecimento dos fatores

familiares que estão relacionados à origem e ao cuidado das doenças (STARFIELD, 2002).

Este atributo apresenta inter-relação com a integralidade da atenção, uma vez que as relações

estabelecidas no contexto familiar e os fatores que possam expor o usuário às condições

adversas ou favoráveis ao processo saúde doença, são considerados na prática de saúde.

Nesse contexto se evidencia um forte interesse dos profissionais de saúde da ESF de

Fortaleza quanto às condições de vida dos usuários e de seus familiares, se caracterizando, por

exemplo, pela existência de questionamentos sobre fatores de risco social e presença de

discussões com outros membros da família sobre os problemas de saúde encontrados.

Afirmando preceitos de que na ESF a família deve ser entendida de forma integral e em seu

espaço social, ou seja, a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconômico e cultural,

e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia, sabendo que é na família que

ocorrem interações e conflitos que influenciam diretamente na saúde das pessoas.

Espera-se, portanto, que os profissionais da saúde tenham compreensão de aspectos

relacionados à dinâmica familiar, seu funcionamento, suas funções, desenvolvimento e

características sociais, culturais, demográficas e epidemiológicas.

6.9 Orientação comunitária

Os resultados do presente estudo mostraram elevado escore para o atributo orientação

comunitária (6,79). Cesar et al. (2014) e Van Stralen et al. (2008) confirmaram em seus

estudos que o atributo em questão está mais presente nos serviços de saúde que trabalham no

modelo da ESF, quando comparados aos serviços de APS tradicionais, o que vem a

corroborar com os achados da pesquisa em tela. Porém, alguns pesquisadores não

encontraram essa mesma relação (ALMEIDA; MACINKO, 2006).

A orientação para a comunidade, neste estudo, diz respeito ao conhecimento dos

prestadores sobre as necessidade dos pacientes e o envolvimento na comunidade. Na pesquisa,

a realização de visitas domiciliares como uma prática constante nas atividades realizadas pela

equipe de saúde obteve a maior pontuação no atributo. Os dados encontrados corroboram com

os de Chomatas et al. (2013) que evidenciaram ser, a visita domiciliar, uma atividade

programada e inserida no cronograma da equipe, sendo percebida como algo necessário a ser

realizada.

72

Sakata et al. (2007) evidenciaram em sua pesquisa que os profissionais da ESF

consideram as visitas domiciliares como atividades potenciais para se utilizar tecnologias

leves e proporcionar novos modos de se cuidar na saúde, mais humanos e acolhedores,

envolvendo efetividade e laços de confiança entre os profissionais, os usuários, a família e a

comunidade

Em alguns estudos de avaliação da APS, já realizados e publicados, os atributos

enfoque familiar e a orientação para a comunidade têm recebido baixos escores (IBANEZ et

al., 2006; TURCI; COSTA; MACINKO (2015), ELIAS et al., 2006; LEÃO; CALDEIRA,

2011; ARAÚJO; MENDONÇA; SOUSA, 2015). Esse cenário é preocupante, uma vez que

esses atributos são aqueles que diferenciam a ESF do modelo ambulatorial tradicional.

Para o item H3 do atributo analisado (Seu serviço de saúde ouve opiniões e ideias

da comunidade de como melhorar os serviços de saúde?) ficou evidenciado, na presente

pesquisa, que a maior parte dos profissionais de saúde o respondeu de forma positiva. Desse

modo, fica claro que a participação social em saúde não pode estar restrita às instâncias

formalizadas como Conselhos e Conferências de Saúde. Esta participação deve ser valorizada

e incentivada no dia-a-dia dos serviços do SUS, para que se constitua em um espaço no qual

os usuários dos serviços possam, além de verbalizar suas necessidades, influenciar os

processos de trabalho nas equipes da ESF (NUNES et al, 2002).

Para Escorel; Moreira, (2008) a participação social é um processo de aprendizagem

que se exerce no respeito às diferenças e na ampliação dos espaços de convivência e debate

político. Ao mesmo tempo em que é alimentada pela matriz cultural de uma sociedade é,

também, a possibilidade de transformá-la. A valorização de espaços participativos pode ser

um caminho para o aprimoramento democrático via incorporação de segmentos, até então fora

da possibilidade de formularem e interferirem na execução de políticas pública.

Cabe destacar, ainda, que na presente pesquisa os piores itens avaliados para o atributo

“Orientação comunitária” foram: fazer pesquisas com os pacientes para ver se os serviços

estão satisfazendo as necessidades das pessoas; e, fazer pesquisas na comunidade para

identificar problemas de saúde que os profissionais de saúde deveriam conhecer, o que nos

mostra que os princípios básicos da ESF, que devem ter como foco prioritário a família dentro

das singularidades do ambiente em que está inserida, não estão sendo totalmente seguidos.

Isto pode refletir ainda a continuidade de uma atenção pautada no modelo individual e

curativo

73

Associação entre as variáveis estudadas.

Os enfermeiros e dentistas que trabalham na ESF de Fortaleza-CE são, em sua maioria

do sexo feminino (p<0,000). Tal associação não foi encontrada para a categoria dos médicos,

uma vez que 50% eram homens.

Estudo realizado por Martins et al., (2006), observou-se que na caracterização quanto

ao sexo, prevaleceu à força de trabalho feminino ao se desenhar o Perfil do enfermeiro e

necessidades de desenvolvimento de competência profissional. Esta predominância feminina

na enfermagem é compartilhada por outros autores (ALMEIDA et al., 2004, DIAS, SILVA

2010), reproduzindo a característica histórica da enfermagem, profissão exercida quase que

exclusivamente por mulheres desde os seus primórdios.

Por sua vez, estudo realizado por Arcier et al. (2008), na cidade de São Bernardo do

Campo–SP, envolvendo profissionais dentistas, com objetivo de verificar quais ferramentas

de marketing estão sendo utilizadas pelos cirurgiões-dentistas e alertá-los quanto à

importância das mesmas, prevaleceu na amostra profissionais do sexo feminino.

Desse modo, consideramos ser um traço estrutural das atividades do setor de saúde, a

preponderância da força do trabalho feminino nas atividades que envolvem o trato e o cuidado

com as pessoas.

No que se refere à religião, os médicos foram os profissionais que, proporcionalmente,

mais afirmaram não possuí-la (p<0,000). A relação entre medicina e religião tem sido pensada

em diferentes correntes. Uma delas é aquela que trata da associação entre fé e cura. Ainda é

forte a ideia de que fé e cura estão associadas; aliás, não é nova a concepção de que a religião,

ao estabelecer regras e atividades para protelar a doença e a morte, influencia a duração da

vida (LOTUFO-NETO, 1997).

Talvez a relação entre ciência e fé seja, mesmo, semelhante à declaração que o famoso

físico teórico alemão, Albert Einstein, utilizou para abordar o assunto: “A ciência sem a

religião é manca; a religião sem a ciência é cega”. Outro dado interessante é que se

recorrermos à história, perceberemos que os maiores e mais importantes cientistas, os que são

considerados “pais ou fundadores”, eram religiosos. Na prática, não há respostas científicas

para isso, mas muitos profissionais já começam a se interessar pelo assunto, não só no Brasil,

mas no mundo todo.

É importante salientar que a maioria dos ateus, quando se refere à sua posição, diz

apenas que não acredita em deus/deuses. Afirmar apenas “não acredito em Deus” pode dar

margem à interpretação errônea de que a pessoa em questão acredita em sua existência, mas é

74

contra Deus, contra seus mandamentos, ou então que não lhe dá qualquer crédito, fato este

que, não raro, dá origem a vários preconceitos em relação à posição ateísta (PUTTINI, 2004).

Em se tratando do tipo de IES que concluíram a graduação, a categoria médica foi a

que apresentou maiores proporções de formação em IES públicas, sendo essa relação

estatisticamente significante (p<0,000). Tal fato pode ser justificado ao ser levado em

consideração o número reduzido de escolas médicas no Brasil, principalmente privadas, na

época em que os participantes desta pesquisa eram acadêmicos. Sabe-se que a abertura e

autorização para cursos novos na área da saúde não é tarefa fácil e, quando se trata de cursos

de medicina, essa dificuldade aumenta. O Brasil, conforme dito em páginas anteriores, tem

incentivado a ampliação e reestruturação do ensino superior, através do REUNI, assim como

tem incentivado o financiamento estudantil através do FIES.

Ao SUS cabe ordenar a formação dos recursos humanos em saúde e estabelecer

políticas de articulação entre o trabalho e a educação em saúde, e isso implica contribuir para

a formação do perfil profissional requerido para melhor atender às necessidades de saúde da

população brasileira. Neste sentido, algumas iniciativas têm buscado impulsionar mudanças

no ensino na área da saúde, como as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) e o Programa

Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE).

A formação de profissionais mais bem preparados para atuar no SUS, entretanto, ainda

é um desafio. Nesse sentido, estudo realizado por Gomes (2014) que buscou avaliar a

formação de profissionais médicos em uma universidade pública de Fortaleza conclui que o

referido curso segue as DCN, mas que a concretização do processo formativo sofre diversas

influências e tem vários fatores que dificultam a formação de profissionais comprometidos

com a consolidação do SUS, os quais, ao longo do processo formativo, constroem um pré-

julgamento negativo em relação à atuação na APS.

Estudo realizado por Canesqui, Spinelli (2006), abordou o perfil sociodemográfico e

ocupacional do PSF do Estado de Mato Grosso, Brasil, apresentando os julgamentos

avaliativos de médicos e enfermeiros das e-SF sobre graus de concordância acerca dos

propósitos do programa e de implantação das ações de AB evidenciou que a maioria dos

profissionais médicos (61,3%) obtiveram a graduação superior em instituições públicas, sendo

este dado semelhante ao encontrado no estudo em tela.

No que se refere à pós-graduação, os dentistas foram os profissionais que mais

afirmaram já possuir ou estar realizando uma (p<0,000). Entretanto, os dentistas foram os que,

proporcionalmente, menos realizaram capacitação voltada para a ESF nos últimos doze meses

(p<0,000).

75

Estudo que buscou determinar o perfil profissional de 248 cirurgiões-dentistas

graduados na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP entre 1996 e 2000, realizado por

Bastos et al (2003), constatou que o percentual de profissionais que fizeram ou fazem Pós-

graduação atingiu os 66,3%. Essa procura pode ser justificada, em parte, pela necessidade de

suprir algumas lacunas deixadas durante a graduação e não se restringe aos profissionais

dentistas.

Entretanto, a literatura mostra que em algumas investigações é baixo o percentual de

dentistas que possuem especialização. Dimenstein; Araújo (2006) analisaram o perfil de

atuação de cirurgiões-dentistas inseridos no PSF dos municípios do Rio Grande do Norte e

evidenciou que a maioria dos entrevistados não possuía pós-graduação. Rodrigues (2001)

confirma esse achado no estado, quando evidenciou que 42,8% dos dentistas que trabalhavam

no serviço público do RN não possuíam qualquer pós-graduação.

O fato da presente pesquisa ter constatado que em Fortaleza os dentistas foram os

profissionais que mais têm pós-graduação é algo vantajoso e deve ser reconhecido e

incentivado para as demais categorias. Sabe-se que o mercado de trabalho está, cada vez mais,

competitivo e, diante desse cenário, a capacitação pode ser um diferencial.

As médias dos escores dos atributos “Acessibilidade de primeiro contato” (p=0,014),

“Longitudinalidade” (p=0,032), “Coordenação – Sistema de Informações” (p<0,000),

“Integralidade – Serviços Prestados” (p<0,000) e “Orientação Familiar” (p<0,000) foram

significativamente menores na percepção dos profissionais dentistas.

Tal avaliação possui implicações importantes para a orientação da APS, pois o não

conhecimento ou aproximação dos problemas de saúde da população e dos serviços por esta

classe profissional se evidencia, o que se coloca como desafio a ser superado no estabelecer

de uma relação de proximidade e conhecimento das demandas dos serviços, já que a produção

da saúde requer o estabelecimento de relações e intersubjetividades entre profissionais e

usuários, abrindo-se a possibilidade de aproximação ao mundo da vida dos pacientes e

portanto ao seu mundo de adoecer.

Desse modo, os profissionais dentistas precisam, ainda, entender como funciona o

sistema em rede, para que não trabalhem com foco na agudização das doenças e agindo como

um sistema fragmentado, sem continuidade do cuidado e reconhecimento dos problemas.

No contexto da ESF deve haver uma boa interação entre os profissionais de saúde, o

que inclui o dentista, pois cada profissional necessita do apoio dos outros componentes da

equipe para que possam desenvolver melhor suas atividades e poderem promover a saúde

integralmente. Isto influencia muito na atuação dos dentistas, pois se não houver uma

76

integração concreta da equipe, o trabalho de todos os profissionais fica incompleto, o acesso à

população fica limitado e não há promoção de saúde integral, objetivo da ESF

Os enfermeiros foram os que atribuíram menor escore para o atributo “Coordenação –

Integração de cuidados” (p=0,001).

Discussões e problemas vinculados à coordenação dos cuidados em saúde,

fragmentação da rede assistencial, ausência de comunicação entre prestadores não constituem

temas novos nas discussões sobre a organização dos sistemas de saúde. No entanto, mudanças

recentes em relação às demandas e necessidades da população com o crescimento da

prevalência de doenças crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde em um

contexto de pressão por otimização das relações de custo-eficiência, tornaram premente a

busca de soluções (ALMEIDA et al, 2010)

No setor saúde, a coordenação dos cuidados pode ser definida como a articulação entre

os diversos serviços e ações, de forma que, independentemente do local onde sejam prestados,

esses serviços estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum. A

coordenação se sustenta na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços de

saúde, de modo que distintas intervenções sejam percebidas e vividas pelo usuário de forma

contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível com suas

expectativas pessoais (GIOVANELLA, MENDONÇA, ESCOREL, 2009).

Dessa forma, infere-se que os enfermeiros estudados consideram que a coordenação

dos cuidados é condição necessária para o alcance de uma resposta integral, capaz de atender

ao conjunto de necessidades em saúde dos usuários, que envolve a integração entre os níveis

do sistema de saúde.

Algo a ser salientado é que os serviços de APS são os mais adequados para coordenar

o percurso terapêutico do usuário, na maior parte dos episódios de adoecimento. Mas de qual

APS estamos nos relatando ao imputar-lhe a complexa missão de coordenar uma resposta

integral em saúde? Certamente, não nos referimos à APS seletiva com oferta reduzida de

ações e restrita à atenção de primeiro nível. Somente uma que seja fortalecida em seus

atributos essenciais, capaz de mobilizar apoios, recursos políticos, econômicos, financeiros e

humanos, pode ser responsável pela coordenação dos cuidados (HAGGERTY et al., 2009;

ALMEIDA, FAUTO, GIOVANELLA, 2011).

Dando seguimento, os resultados da presente pesquisa mostraram que a SR VI

apresentou melhores escores em cinco atributos, a saber: Longitudinalidade (p=0,077),

Coordenação – integração de cuidados (p=0,003), Coordenação – sistema de informações

(p=0,009), Integralidade – serviços disponíveis (p=0,006) e Orientação familiar (p=0,058).

77

Por sua vez, as SR IV e V foram as que obtiveram menores escores quando comparadas às

demais. Os escores essencial (p=0,001) e geral (p<0,000) foi significativamente maior na SR VI e menor na V.

Como uma das mais populosas, a SR VI tem, hoje, 567.575 habitantes, distribuídos

em 29 bairros. A prestação de serviços básicos à população como água encanada tratada,

esgotamento sanitário e coleta de lixo vem, a cada ano, aumentando, interferindo

diretamente na melhoria da qualidade de vida do fortalezense (FORTALEZA, 2016).

Nesse contexto, a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080) definiu um conceito ampliado

de saúde, que estabelece: “Saúde é a resultante das condições de habitação,

alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,

liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. A partir dessa

concepção ampliada do processo saúde-doença, é preciso oferecer uma ‘atenção à

saúde’ numa perspectiva de integralidade, interdisciplinaridade e intersetorialidade.

Os altos escores atribuídos a SR VI pode ser um reflexo da melhoria das condições de

vida da população que, em grande parte, é resultado do efeito das intervenções públicas nas

mais distintas áreas, como ambiente e educação. Além disso, não se pode deixar de destacar

que os resultados distintos entre as SR pode ser reflexo do processo individual de gestão de

cada secretaria.

Considerando este cenário e os desafios postos, as SR IV e V (assim como as demais)

têm a função de conduzir o sistema de saúde de forma a viabilizar uma assistência em rede

que garanta a gestão do cuidado, tendo como base a APS e como apoio os demais serviços.

Deve-se buscar assistir, sobretudo, os extratos sociais mais vulnerabilizados, levando em

consideração a necessidade de se trabalhar a intersetorialidade, com vistas a assegurar ao

usuário um conjunto de ações e serviços efetivos.

78

7. CONCLUSÕES

O presente estudo buscou avaliar os atributos da APS em Fortaleza-CE, na perspectiva

dos profissionais que trabalham na ESF. Esses profissionais são, em sua maioria, do sexo

feminino, casados/união estável e católicos. A maior parte deles concluiu a graduação em IES

pública, possuem pós-graduação em nível de especialização e têm realizado capacitações

voltadas para APS. O tempo médio de trabalho na ESF foi de nove anos e o de atuação na

mesma equipe foi de 4,5 anos.

Foram avaliados oito atributos da APS, tendo sido “Acesso de primeiro contato” o

atributo com menor escore (2,98) e “Coordenação – sistema de informações” o com maior

escore (7,82). O Escore Essencial foi de 6,05 e o Escore Geral 6,34, o que nos leva a concluir

que a ESF de Fortaleza apresenta baixo escore de APS, uma vez que não atingiu o ponto de

corte de 6,60 adotado pelo Ministério da Saúde.

Os escores dos atributos “Acesso de primeiro contato”, “Longitudinalidade”,

“Coordenação – Sistema de Informações”, “Integralidade – Serviços Prestados” e “Orientação Familiar” foram significativamente menores na percepção dos profissionais dentistas.

Os enfermeiros foram os profissionais que atribuíram menor escore para o atributo

“Coordenação – Integração de cuidados” e os médicos os que atribuíram menores escores

para os atributos “Integralidade – serviços disponíveis” e “Orientação comunitária”.

A Regional VI apresentou melhores escores em cinco atributos: Longitudinalidade,

Coordenação – integração de cuidados, Coordenação – sistema de informações, Integralidade – serviços disponíveis e Orientação familiar. Por sua vez, as Regionais IV e V foram as que

obtiveram menores escores quando comparadas às demais.

Os resultados apresentados neste estudo trazem importantes implicações para os

serviços avaliados e também para as políticas públicas de atenção à saúde no município de

Fortaleza. Todos os serviços possuem, na experiência dos profissionais, atributos que

precisam ser melhorados.

Faz-se de suma importância que esses resultados sejam discutidos entre os

profissionais de saúde e da gestão, na tentativa de se buscar mecanismos que possam

potencializar os atributos que foram bem avaliados e impulsionar aqueles que obtiveram

baixos escores. Além disso, ouvir as categorias profissionais é tarefa primordial, uma vez que

esta avaliação foi feita na perspectiva deles. Compreender as nuances de cada profissão dentro

da ESF de Fortaleza pode ser uma boa estratégia para tentar equacionar as disparidades

encontradas entre as categorias durante a avaliação.

79

No que se refere às diferenças encontradas entre as SR, faz-se necessário uma ampla

discussão e análise de possíveis fatores que possam ter influenciando os resultados. Os

gestores devem socializar as estratégias utilizadas e as experiências exitosas para que as

demais secretarias busquem melhorar seus atributos.

Algumas limitações do estudo podem aqui ser destacadas, como o fato da pesquisa

possuir delineamento transversal e a amostra não ter sido aleatória.

Entretanto, tendo em vista que a ESF é o programa de qualificação da APS de maior

sucesso da história do Brasil, espera-se que as informações desta pesquisa possam contribuir

para mudanças na atenção oferecida pelas equipes em Fortaleza, trazendo discussões sobre a

realização de um trabalho que tenha como prioridade o núcleo familiar e a comunidade dentro

de suas reais necessidades.

80

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91

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado a participar da Pesquisa intitulada “Avaliação dos atributos

da atenção primária à saúde (APS) de Fortaleza-CE através do PCATool-Brasil”, cujo

objetivo principal é avaliar a APS de Fortaleza. A investigação está sendo realizada por um

grupo de pesquisa pertencente à Fundação Oswaldo Cruz – Ceará (FIOCRUZ – Ceará). Farão

parte do estudo os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e dentistas) da Estratégia

Saúde da Família (ESF) de Fortaleza que aceitarem livremente participar da pesquisa, após

leitura, aceitação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Sua participação nesta pesquisa compreenderá responder a um instrumento para

avaliar a qualidade da atenção à saúde prestada no seu serviço de saúde. Este estudo implica

apenas na disponibilidade de tempo para responder o instrumento. Cabe destacar que o

referido instrumento será respondido de forma online, através do Sistema de Avaliação EAD

da Fiocruz. Dessa forma, você necessitará ter um equipamento eletrônico

(computador/notebook) e acesso à internet. Não há despesas pessoais para o participante em

qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua

participação. Ressalto que os benefícios que a pesquisa trará diz respeito ao conhecimento da

avaliação dos serviços de saúde de Fortaleza, na perspectiva dos profissionais, no que se refere a uma análise dos atributos da APS. Assim, diante dos resultados, os profissionais e

gestores terão subsídios para aperfeiçoar e melhorar o serviço de saúde. Vale destacar que a concordância ou não em participar da pesquisa em nada irá alterar

sua condição profissional na Unidade de Saúde em que você trabalha e você poderá, em qualquer momento, desistir da pesquisa. Para fins de pesquisa, os pesquisadores garantem que

seu nome será preservado e que nenhum dado sobre sua pessoa ou do conteúdo individual da sua entrevista será divulgado. Além disso, você tem o direito de ser mantido atualizado sobre

os resultados da pesquisa. Destaco, ainda, o compromisso do pesquisador de utilizar os dados coletados somente

para esta pesquisa, assim como, a garantia de acesso, de forma que em qualquer etapa do

estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de

eventuais dúvidas. O principal investigador é o Leonardo Barbosa Rolim, que pode ser

encontrado no endereço: Rua. Princesa Isabel, 805. Bairro; Centro. CEP: 60.015-060,

Fortaleza-Ceará, Brasil. Telefone: (85) 9.98232435. “Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em

contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUWC – Rua Capitão Francisco Pedro 1290, Rodolfo Teófilo; fone: 3366-8589 – E-mail: 1”.

Caso você se sinta suficientemente informado a respeito das informações que leu ou

que foram lidas para você sobre os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados,

seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes e que sua participação é voluntária, que não há remuneração para participar do

estudo e se você concordar em participar solicitamos que assine no espaço abaixo.

Assinatura do Profissional

Data:

Assinatura do Pesquisador

Responsável

Data:

92

APÊNDICE B

FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS

FORMULÁRIO Nº DATA DA REGIONAL NOME DA UAPS

ENTREVISTA

PARTE 1

CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA

1. Idade: _____anos 1

._______

2. Sexo: 1- masculino 2- feminino 2

._______

3. Estado civil: 1- solteiro(a)2- casado/ união estável 3- viúvo(a) 4-divorciado(a) 3

._______

4. Religião: 1-católica 2-evangélica 3-adventista 4-espírita 5- Outra: _______________ 4

._______

PARTE 2

FORMAÇÃO ACADÊMICA E EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

5. Profissão: 1- médico 2- enfermeiro 3- dentista

5

._______

6. Ano de conclusão de curso: _________ 6

._______

7. Tipo de Instituição de Ensino Superior: 1-pública 2-privada 7

._______

8. Possui alguma pós-graduação: 1-sim 2-não 3-em andamento 8

._______

9. Em caso afirmativo, qual o tipo de pós-graduação? 1-especialização 2-residência 9

3-mestrado 4-doutorado 5-outra ._______

10. Sua pós-graduação é na área da saúde da família? 1-sim 2-não 1

0.______

11. Há quantos anos você trabalha na ESF? _______________________________ 1

1.______

12. Há quantos anos você trabalha nesta equipe? ___________________________ 1

2.______

93

13. Nos últimos 12 meses, você realizou algum tipo de capacitação relacionada às 1

suas atribuições na ESF? 1-sim 2-não 3.______

ANEXO A

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

PCATool - Brasil versão Profissionais

A – ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO – ACESSIBILIDADE

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

A1 – Seu serviço de saúde 3 2(

estáaberto sábado ou domingo? ( ) ( ) ) ( ) ( )

A2 - Seu serviço de saúde 3 2(

está aberto, pelo menos em alguns dias ( ) ( ) ) ( ) ( )

da semana, até as 20hs?

A3 – Quando seu serviço de 3 2(

saúde está aberto e algum paciente ( ) ( ) ) ( ) ( )

adoece, alguém do seu serviço o atende

no mesmo dia?

A4 – Quando o seu serviço 3 2(

de saúde está aberto, os pacientes ( ) ( ) ) ( ) ( )

conseguem aconselhamento rápido pelo

telefone quando julgam ser necessário?

A5 – Quando seu serviço de 3 2(

saúde está fechado existe um número de ( ) ( ) ) ( ) ( )

telefone para o qual os pacientes

possam ligar quando adoecem?

A6. Quando seu serviço de 3 2(

saúde está fechado aos sábados e ( ) ( ) ) ( ) ( )

domingos e algum paciente seu fica

94

doente, alguém do seu serviço o atende

no mesmo dia?

A7 – Quando seu serviço de 3 2(

saúde está fechado à noite e algum ( ) ( ) ) ( ) ( )

paciente fica doente, alguém de seu

serviço o atende naquela noite?

A8 – É fácil para um 3 2(

paciente conseguir marcar hora para ( ) ( ) ) ( ) ( )

uma consulta de revisão de saúde

(consulta de rotina, check-up) no seu

serviço de saúde?

A9 – Na média, os pacientes 3 2(

têm de esperar mais de 30 minutos para ( ) ( ) ) ( ) ( )

serem atendidos pelo médico ou pelo

enfermeiro (sem contar a triagem ou o

acolhimento)?

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

PCATool - Brasil versão Profissionais

B – LONGITUDINALIDADE

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

B1 – No seu serviço de 3 2(

saúde, os pacientes são sempre ( ) ( ) ) ( ) ( )

atendidos pelo mesmo

médico/enfermeiro?

B2 – Você consegue 3 2(

entender as perguntas que seus ( ) ( ) ) ( ) ( )

pacientes lhe fazem?

B3 – Seus pacientes 3 2(

95

entendem oque você diz ou pergunta a ( ) ( ) ) ( ) ( )

eles?

B4 – Se os pacientes têm 3 2(

uma pergunta, podem telefonar e falar ( ) ( ) ) ( ) ( )

com o médico ou enfermeiro que os

conhece melhor?

B5 – Você dá aos pacientes 3 2(

temposuficiente para falarem sobre as ( ) ( ) ) ( ) ( )

suas preocupações ou problemas?

B6 – Você acha que seus 3 2(

pacientes se sentem confortáveis ao lhe ( ) ( ) ) ( ) ( )

contar suas preocupações ou

problemas?

B7 – Você conhece mais 3 2(

seus pacientes como pessoa do que ( ) ( ) ) ( ) ( )

somente como alguém com um

problema de saúde?

B8 – Você sabe quem mora 3 2(

comcada um de seus pacientes? ( ) ( ) ) ( ) ( )

B9 – Você entende quais 3 2(

problemassão os mais importantes para ( ) ( ) ) ( ) ( )

os pacientes que você atende?

B10 – Você conhece o 3 2(

histórico desaúde completo de cada ( ) ( ) ) ( ) ( )

paciente?

B11 – Você sabe qual o 3 2(

trabalho ouemprego de cada paciente? ( ) ( ) ) ( ) ( )

B12 – Você teria 3 2(

conhecimento casoseus pacientes não ( ) ( ) ) ( ) ( )

conseguissem as medicações receitadas

ou tivessem dificuldades de pagar por

elas?

B13 – Você sabe todos os 3 2(

96

medicamentos que seus pacientes estão ( ) ( ) ) ( ) ( )

tomando?

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

PCATool - Brasil versão Profissionais

C - COORDENAÇÃO – INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

C1 – Você tem 3 2(

conhecimento de todas as consultas que ( ) ( ) ) ( ) ( )

seus pacientes fazem a especialistas ou

serviços especializados?

C2 – Quando seus pacientes 3 2(

necessitam um encaminhamento, você ( ) ( ) ) ( ) ( )

discute com os pacientes sobre

diferentes serviços onde eles poderiam

ser atendidos?

C3 – Alguém de seu serviço 3 2(

de saúde ajuda o paciente a marcar a ( ) ( ) ) ( ) ( )

consulta encaminhada?

C4 – Quando seus pacientes 3 2(

são encaminhados, você lhes fornece ( ) ( ) ) ( ) ( )

informação escrita para levar ao

especialista ou serviço especializado?

C5 – Você recebe do 3 2(

especialista ou do serviço especializado ( ) ( ) ) ( ) ( )

informações úteis sobre o paciente

encaminhado?

C6 – Após a consulta com o 3 2(

97

especialista ou serviço especializado, ( ) ( ) ) ( ) ( )

você fala com seu paciente sobre os

resultados desta consulta?

D - COORDENAÇÃO – SISTEMA DE INFORMAÇÕES

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

D1 – Você solicita aos 3 2(

pacientes que tragam seus registros ( ) ( ) ) ( ) ( )

médicos recebidos no passado (ex.:

boletins de atendimento de emergência

ou relatório hospitalar)?

D2 – Você permitiria aos 3 2(

pacientesexaminar seus prontuários se ( ) ( ) ) ( ) ( )

assim quisessem?

D3 – Os prontuários do 3 2(

paciente estão disponíveis quando você ( ) ( ) ) ( ) ( )

os atende?

E – INTEGRALIDADE – SERVIÇOS DISPONÍVEIS

SE UM PACIENTE TEM NECESSIDADE DE QUALQUER DOS SEGUINTES

SERVIÇOS PODERIA OBTÊ-LOS NO SEUSERVIÇO DE SAÚDE?

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

E1 – Aconselhamento 3 2(

nutricional. ( ) ( ) ) ( ) ( )

98

E2 – Imunizações. 3 2(

( ) ( ) ) ( ) ( )

E3 – Verificação se as 3 2(

famílias podem participar de algum ( ) ( ) ) ( ) ( )

programa ou benefício de assistência

social.

E4 – Avaliação da saúde 3 2(

bucal. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E5 – Tratamento dentário. 3 2(

( ) ( ) ) ( ) ( )

E6 – Planejamento familiar 3 2(

ou métodos anticoncepcionais. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E7 – Aconselhamento ou 3 2(

tratamento para o uso prejudicial de ( ) ( ) ) ( ) ( )

drogas (lícitas ou ilícitas).

E8 – Aconselhamento para 3 2(

problemas de saúde mental. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E9 – Sutura de um corte que 3 2(

necessite de pontos. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E10 – Aconselhamento e 3 2(

solicitação de teste anti-HIV. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E11 – Identificação (Algum 3 2(

tipo de avaliação) de problemas ( ) ( ) ) ( ) ( )

auditivos (para escutar).

E12 – Identificação (Algum 3 2(

tipo de avaliação) de problemas visuais ( ) ( ) ) ( ) ( )

(para enxergar).

E13 – Colocação de tala 3 2(

(ex: para tornozelo torcido). ( ) ( ) ) ( ) ( )

E14 – Remoção de 3 2(

verrugas. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E15 – Exame preventivo 3 2(

para câncer de colo de útero (Teste ( ) ( ) ) ( ) ( )

99

Papanicolau).

E16 – Aconselhamento 3 2(

sobre como parar de fumar. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E17 – Cuidados pré-natais. 3 2(

( ) ( ) ) ( ) ( )

E18 – Remoção de unha 3 2(

encravada. ( ) ( ) ) ( ) ( )

E19 – Orientações sobre 3 2(

cuidados em saúde caso o paciente fique ( ) ( ) ) ( ) ( )

incapacitado e não possa tomar decisões

(ex: coma).

E20 – Aconselhamento 3 2(

sobre as mudanças que acontecem com ( ) ( ) ) ( ) ( )

o envelhecimento (ex: diminuição da

memória, risco de cair).

E21 – Orientações sobre 3 2(

cuidados no domicílio para alguém da ( ) ( ) ) ( ) ( )

família do paciente como: curativos,

troca de sondas, banho na cama.

E22 – Inclusão em 3 2(

programa de suplementação alimentar ( ) ( ) ) ( ) ( )

(ex: leite e alimentos).

F – INTEGRALIDADE – SERVIÇOS PRESTADOS

Pergunte: Você atende pacientes:

( ) de todas as idades

( ) somente crianças e adolescentes (menores de 18 anos)

( ) somente adultos

Conforme a resposta acima, oriente o entrevistado da seguinte forma:

Se você atende todas as idades, por favor responda todas as perguntas desta seção

(F1 a F15).

Se você atende apenas crianças, por favor não responda as perguntas F4 a F13.

Se você atende apenas adultos, por favor não responda as perguntas F14 a F15.

Perguntas F1 – F3 se aplicam a todas faixas etárias. VOCÊ DISCUTE OS SEGUINTES ASSUNTOS COM SEUS PACIENTES OU

SEUS RESPONSÁVEIS?

100

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

F1 – Conselhos sobre 3 2(

alimentação saudável ou sobre dormir ( ) ( ) ) ( ) ( )

suficientemente.

F2 – Segurança no lar, ex: 3 2(

comoguardar medicamentos em ( ) ( ) ) ( ) ( )

segurança.

F3 – Aconselhamento sobre 3 2(

o usode cinto de segurança, assentos ( ) ( ) ) ( ) ( )

seguros para crianças ao andar de carro,

evitar que crianças tenham queda de

altura.

Perguntas F4 – F13 se aplicam apenas a adultos (18 anos e acima).

“VOCÊ DISCUTE OS SEGUINTES ASSUNTOS COM SEUS PACIENTES

?”

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

F4 – Maneiras de lidar com 3 2(

conflitos de família que podem surgir de ( ) ( ) ) ( ) ( )

vez em quando.

F5 – Conselhos a respeito 3 2(

de exercícios físicos apropriados. ( ) ( ) ) ( ) ( )

F6 – Testes de sangue para 3 2(

verificar os níveis de colesterol. ( ) ( ) ) ( ) ( )

101

F7 – Verificar e discutir os 3 2(

medicamentos que o paciente está ( ) ( ) ) ( ) ( )

usando.

F8 – Possíveis exposições a 3 2(

substâncias perigosas (ex: veneno para ( ) ( ) ) ( ) ( )

formiga/ para rato, água sanitária),

nolar, no trabalho, ou na vizinhança do

paciente.

F9 – Pergunta se o paciente 3 2(

tem uma arma de fogo e orienta como ( ) ( ) ) ( ) ( )

guardá-la com segurança.

F10 – Como prevenir 3 2(

queimaduras causadas por água quente, ( ) ( ) ) ( ) ( )

óleo quente.

F11 – Como prevenir 3 2(

quedas. ( ) ( ) ) ( ) ( )

F12 – Prevenção de 3 2(

osteoporose em mulheres. ( ) ( ) ) ( ) ( )

F13 – Cuidado de 3 2(

problemascomuns relativos a ( ) ( ) ) ( ) ( )

menstruação ou a menopausa.

As perguntas F14 – F15 se aplicam apenas a crianças.

“OS SEGUINTES ASSUNTOS SÃO DISCUTIDOS COM A CRIANÇA E

PAIS/RESPONSÁVEL?”

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

F14 – Maneiras de lidar 3 2(

com os problemas de comportamento ( ) ( ) ) ( ) ( )

das crianças.

102

F15 –Mudanças do 3 2(

crescimento e desenvolvimento da ( ) ( ) ) ( ) ( )

criança esperadas para cada faixa etária.

G - ORIENTAÇÃO FAMILIAR

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

G1 – Você pergunta aos 3 2(

pacientes quais suas idéias e opiniões ao ( ) ( ) ) ( ) ( )

planejar o tratamento e cuidado do

paciente ou membro da família?

G2 – Você pergunta sobre 3 2(

doenças e problemas de saúde que ( ) ( ) ) ( ) ( )

possam ocorrer nas famílias dos

pacientes?

G3 – Você está disposto e 3 2(

capaz de atender membros da família ( ) ( ) ) ( ) ( )

dos pacientes para discutir um problema

de saúde ou problema familiar?

H – ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

H1 – Você ou alguém do 3 2(

seu serviço de saúde faz visitas ( ) ( ) ) ( ) ( )

103

domiciliares?

H2 – Você crê que seu 3 2(

serviço de saúde tem conhecimento ( ) ( ) ) ( ) ( )

adequado dos problemas de saúde da

comunidade que atende?

H3 – Seu serviço de saúde 3 2(

ouve opiniões e ideias da comunidade ( ) ( ) ) ( ) ( )

de como melhorar os serviços de saúde?

Seu serviço de saúde usa os seguintes métodos para monitorar e/ou avaliar a

efetividade dos serviços/programas?

Por favor, indique a melhor Pr Pr

opção om ovavelmente, ovavelmente, om ão sei /

si n

erteza, m ão erteza, ão lembro

im ão

H4 – Faz pesquisas com os 3 2(

pacientes para ver se os serviços estão ( ) ( ) ) ( ) ( )

satisfazendo (atendendo) as

necessidades das pessoas?

H5 – Faz pesquisas na 3 2(

comunidade para identificar problemas ( ) ( ) ) ( ) ( )

de saúde que ele deveria conhecer?

H6 – Presença de usuários 3 2(

no Conselho Local de Saúde (Conselho ( ) ( ) ) ( ) ( )

Gestor, Conselho de Usuários).

104

ANEXO B

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