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Cefaleias na infância e adolescênciaHeadaches in childhood and adolescence

Unitermos: cefaleia, infância, dor.Uniterms: headache, childhood, pain.

Luís Felipe Mendonça de Siqueira*

Resumo - A cefaleia é uma das queixas mais frequentes em crianças e adolescentes e possui dificuldadesdiagnósticas específicas na população pediátrica. Nesta revisão é apresentada uma síntese dos conheci-mentos disponíveis sobre a classificação, diagnóstico e tratamento das cefaleias na infância, com ênfasenas formas mais prevalentes e suas peculiaridades na população pediátrica.

Introdução

A cefaleia é um sintoma muito frequente na populaçãoem geral e, em particular, nas crianças e adolescentes. Suacorreta caracterização na população pediátrica é uma tare-fa árdua, sobretudo pelos aspectos maturacionais neuro-biológicos e psicológicos envolvidos, que afetam profunda-mente sua expressão nesta faixa etãria"?'.A singularidade das manifestações apresentadas pelas

diferentes formas de cefaleias na infância vem sendo cada .:vez mais estudada, reconhecida e valorizada. Entretanto, apublicação, em 2004, da Classificação e Critérios Diagnós-ticos das Cefaleias ICHD - II (International Classificationof Headache Disorders - lI) pela IHS (International Hea-dache Society) implementou poucas mudanças neste sen-tido, em relação à ICHD - I (1988) (4,5).Apesar disso, os critérios diagnósticos da IHS e suas

mudanças (tardias e insuficientes) na segunda versão fo-ram bastante importantes, tanto pelo reconhecimento dacomunidade científica de que as cefaleias possuem diferen-tes características na infância quanto por derrubarem al-guns mitos bastante difundidos na classe médica e popula-ção em geral.Um desses mitos, ainda bastante presente em nosso

meio, é o da importância dos distúrbios de refração comocausa de cefaleia, diagnóstico frequentemente realizado pormédicos durante o atendimento de crianças, sem que te-nhamos estudos controlados comprovando a importânciade tal etiologia (2,4,5).

,1

A relação entre sinusites crônicas e cefaleia também éinconsistente. Porém, em caso de sinusites agudas ou agu-dizações de quadros crônicos de sinusite, dores faciais agu-das-em peso, poderão estar presentes. Outros achados, po-rém, serão bem mais relevantes para se estabelecer o diag-nóstico, como a presença de febre, gotejamento posteriorou secreção nasal purulenta'".

O reconhecimento da importância e a repercussão dascefaleias no desenvolvimento psicológico, rendimento es-colar e interação social na infância também são fundamen-tais como· forma de se evitar potenciais consequências delongo prazo das cefaleias crônicas. Daí a necessidade deconsiderarmos todos os aspectos sociais, familiares, ambi-entais e a imaturidade neurobiológica e psicológica da po-pulação pediátrica com cefaleia durante seu atendimento.

Epidemiologia

As formas mais conhecidas de cefaleia crônica na po-pulação pediátrica são a migrânea e as cefaleias do tipo ten-sional (CTT). Sua prevalência varia de acordo com o dese-nho do estudo, havendo em geral predomínio da migrâneanos projetos realizados com crianças atendidas no setorterciário e das CTT em estudos populacionais'l",

• Neuropediatra - Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Serviço deNeuropediatria / Hospital das Clínicas - UFMG. Departamento de Pediatria daFaculdade de Medicina da UFMG.Endereço para correspondência: Rua Professor Morais, 531/82 - Bairro Funcio-nários - CEP 30150-370 - Belo Horizonte - MG - E-mail: luismensiq@hotmail.com;luisrnensiq@rnedicina.ufrng.br

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Anamnese da criança com cefaleia

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Outras formas de cefaleias primárias, como cefaleia emsalvas, hemicrania paroxística crônica e a cefaleia primá-ria em facada, também podem ocorrer na infância, massão bastante raras. As cefaleias secundárias, principalmotivo de preocupação por parte dos médicos assistentesdurante atendimento de crianças com dor em serviços deurgência, também são causas raras de cefaleia crônica nainfância':".

Estudos populacionais de prevalência de cefaleia emcrianças são raros, sobretudo no Brasil. Um estudo epide-miológico realizado em 1994, em Aberdeen, no Reino Uni-do, ainda utilizando os critérios da ICHD-I (1988), entre-vistou 2.165 crianças de 67 escolas locais, com idade entre5 e 15 anos. A principal forma de cefaleia crônica primáriaencontrada na infância foi a migrânea (10,6%), seguida pelacefaleia do tipo tensional (0,9%). A migrânea sem aura foimais prevalente que a migrânea com aura e não houve pre-ponderância entre os sexos até os 12 anos, quando a migrâ-nea se tornou mais frequente no sexo feminino (3:1) (7).

Em 1996 um estudo transversal, randomizado e comquantidade proporcional de pacientes de ambos os sexosfoi realizado em Porto Alegre (RS), com 538 crianças entre10 e 18 anos de idade. A prevalência encontrada para cefa-leia no último ano foi de 82,9%, sendo 72,8% diagnosti-cados como cefaleia do tipo tensional e 9,9% como mi-grânea. A prevalência de cefaleia na última semana tam-bém foi alta, 31,4% tendo sido duas vezes mais frequenteem meninas'",

Em uma meta-análise que reuniu cinco estudos retros-pectivos sobre cefaleias 'na infância, realizados entre 1977 e1991, reunindo 27.606 crianças, a prevalência de cefaleia nascrianças de 7 anos foi de 37% a 51%, enquanto 57% a 82%dos adolescentes de 15 anos relatou apresentar cefaleia. Emfase pré-puberal a cefaleia foi mais comum em meninos, re-lação que se inverteu após o início da puberdade'".

Por fim, é importante frisar que as cefaleias primáriascrônicas têm grande repercussão social, sobretudo famili-ar e forte associação com baixo rendimento escolar. Por issoé fundamental que as repercussões sociais da doença se-jam consideradas, durante a abordagem destas crianças.

Com a intenção de avaliar o impacto da cefaleia crônicana qualidade de vida foi realizado em 2009, na Alemanha,um estudo envolvendo pacientes entre 12 e 15 anos de ida-de. Aproximadamente 20% dos adolescentes entrevistadosrelatavam apresentar cefaleia pelo menos uma vez por se-mana. Seus índices de qualidade de vida foram investiga-dos através de questionários e seus escores foram compa-rados com o de pacientes com outras doenças crônicas,mostrando-se inferiores aos de crianças com diabetes, cân-cer e asma'!".

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Durante a anamnese de um paciente com cefaleia, o di-agnóstico correto e sua classificação irão depender das in-formações recebidas sobre sua dor. Porém, quanto mais novaa criança e menor o tempo de evolução de sua cefaleia, mai-ores as dificuldades na obtenção desses dados.

Por isso, em crianças muito novas procuramos informa-ções indiretas que nos permitam caracterizar os sintomas. Aocorrência de fotofobia e fonofobia durante os episódios decefaleia, por exemplo, pode ser inferida pela informação deque a criança procura um lugar escuro e silencioso p~ra ficar.Nas crianças maiores as informações podem ser dadas pelaprópria criança, ajudada por um responsável''?'.

Devemos questionar quanto à duração dos episódios dedor, sua localização e qualidade (pulsátil, dor em pressãoou em facada). A intensidade da dor é um dado fundamen-tal para sua classificação e também pode ser inferida pelocomportamento da criança, quando ela não puder relatar.Do ponto de vista prático, podemos classificar a intensida-de em: leve, a criança continua brincando; moderada, a cri-ança mantém suas atividades, mas reclama; e forte, a cri-ança para de brincar e deita. Escalas analógico- visuais tam-bém podem ser utilizadas para avaliação da intensidade dador, mas somente a partir dos dois anos de idade'".

O horário preferencial de ocorrência da cefaleia tambémdeve ser perguntado, devendo-se ainda investigar a presen-ça de fatores desencadeantes, como a ingestão de determi-nados alimentos, jejum prolongado, sono excessivo, sononão reparador, esforço físico, reação de abstinência à cafeí-. na, comorbidades psiquiátricas ou uso de medicamentos,dentre outros.

Devemos também pesquisar a presença de pródromos,sintomas premonitórios que precedem e prenunciam umepisódio de cefaleia, ocorrendo 2 a 48 horas antes dos epi-sódios de cefaleia e muito úteis como forma de aumentar aeficácia do tratamento de episódios de migrânea, com a uti-lização precoce de medicação abortiva'".

A aura, complexo de sinais ou sintomas neurológicosfocais, completamente reversíveis, que ocorrem entre 5 e 20minutos antes dos episódios de cefaleia e duram menos de60 minutos, também pode ser útil no diagnóstico e classifi-cação da cefaleia. Ela pode preceder ou acompanhar a cefa-leia da migrânea, podendo ainda ocorrer sem a concorrênciade cefaleia. As manifestações mais comuns de aura são visu-ais, mas também podem ocorrer parestesias, déficits moto-res, distúrbios de linguagem e vertigem, dentre outros'",

Sinais concorrentes à cefaleia também ajudam em suacaracterização e devem ser pesquisados. Na migrânea, porexemplo, é frequente a ocorrência de náuseas, vômitos, ano-

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rexia, dor abdominal, fotofobia, fonofobia, osmofobia, pali-dez e sudorese, dentre outros.

Pela sua grande influência como fator precipitante, agra-vante ou aliviador da cefaleia, o sono da criança tambémdeve ser investigado e abordado, conforme a necessidade.Também são frequentes comorbidades psiquiátricas, quepodem ser causa ou consequência da dor, dificultando o tra-tamento destes pacientes. Por isso mesmo, o acompanha-mento psicológico dos pacientes com cefaleias primáriascrônicas deve sempre ser considerado.

Por fim, devemos ressaltar que o abuso de analgésicostem sido amplamente considerado na cronificação de cefa-leias episódicas e é atualmente um importante problemade saúde pública. Porém, ainda não há dados científicossobre o que seja abuso de substâncias na infância. Sabe-seque nos adultos, entretanto, o uso de dez ou mais doses deanalgésicos por mês ou mais que 200 mg de cafeína ao dia éum potencial agente cronificador da cefaleia'l",

Classificação das cefaleias

Mais importante que o diagnóstico preciso do tipo decefaleia é sua distinção entre formas primárias e secundá-rias, o que deve ser feito, sobretudo, através dos dados clíni-cos. Para isso, o estabelecimento ·do padrão temporal dascefaleias costuma ser bastante útil.

De acordo com o padrão temporal, podemos dividir ascefaleias em agudas ou crônicas, contínuas ou recorrentes,progressivas ou não progressivas (Figura 1). Não há con-senso sobre qual"margem de tempo separaria as cefaleiasagudas das crônicas, mas utilizamos no nosso meio o perí-odo de dois meses''". .)

Devemos também pesquisar na anamnese e exame físi-co alguns dados que possam sugerir uma natureza secun-dária da cefaleia e que indicam investigação com examescomplementares quando encontrados. São os chamados si-nais de alerta das cefaleias secundárias (Tabela 1). A esco-lha de qual exame laboratorial deve ser solicitado nos paci-entes com suspeita de cefaleia secundária deverá ser feitade forma individualizada'".

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Tempo

1- Cefaleia aguda - Cefaleia crônica prog-essiva Cefaleia crônica recorrente I

Figura 1 - Classificação das cefaleias pelo padrão temporal.Cefaleia aguda (infecções SNC, sinusite aguda, hemorragia subaracnoide).Cefaleia crônica recorrente (progressiva: HIC; não progressiva: migrânea).Cefaleia crônica contínua progressiva (hipertensão intracraniana).

Descartada uma causa secundária, devemos, através de ,características clínicas e epidemiológicas, tentar classificá-Ia da melhor forma possível, para só então instituir o planoterapêutico apropriado. A IHS, através da ICHD - II, divideas cefaleias primárias em quatro grandes grupos, a saber'";1. Migrâneas;2. Cefaleias do tipo tensional;3. Cefaleias em salvas e outras cefaleias trigêmino - auto-

nômicas;4. Outras cefaleias primárias.

Cada um desses quatro grandes grupos pode ser subdi-vido duas vezes em subtipos e subformas de cefaleia, como,por exemplo: grupo 2 ( Cefaleia do tipo tensional); subgrupo2.2 (Cefaleia tipo tensional episódica frequente); subforma2.2.1 (Cefaleia tipo tensional episódica frequente associadaa dolorimento pericraniano )(5).Durante o atendimento em setor primário de saúde só

é necessário fazer o diagnóstico usando o primeiro dígito -cefaleia do tipo tensional - para se escolher o tratamentomais adequado para o episódio de dor. No entanto, quandohouver problemas de diagnóstico diferencial ou necessida-de de profilaxia, torna-se fundamental a classificação até osegundo e terceiro níveis(I.5).Não havendo dúvidas quanto ao caráter primário da

cefaleia, um aliado muito útil em sua caracterização é o di-

Tabela I - Sinais de alerta para cefaleias secundárias

Dor intensa, de início abruptoAumento na frequência/ intensidade de crises ou mudança no padrão da dorDor diária desde sua instalaçãoComorbidades: presença de epilepsia associada, doenças sistêmicas ou neoplásicas, distúrbios de coagulação, HIV,ICEAlterações no exame clínico: presença de sinais meníngeos, sinais de disfunção endócrina, febre, sinais focais, papiledemaDor que não responde a analgésicos comuris

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cefaleias recorrentes de pequena intensidade e são o tipomais comum de cefaleia primária na infância. Podem sersubdivididas em infrequentes « 12 dias por ano), frequen-tes (1 a 14 dias por mês) e crônicas (> 15 dias por mês).Têm localização bilateral, frontotemporal, mais raramenteoccipital ou no pescoço. O caráter é em pressão ou aperto enão impedem a criança de estudar ou brincar-'".Uma minoria dos pacientes refere fotofobia ou fonofobia

e não ocorrem náuseas ou vômitos concomitantemente. Em-bora apresentem sempre leve a moderada intensidade e nãoocorram sintomas associados, como na migrânea, as CTTgeram grande impacto na qualidade de vida da criança e emsua família, dependo da frequência com que ocorrem(l-S).

Após seu correto diagnóstico, a utilização do diário dador de cabeça é fundamental, já que ele permitirá a corretaclassificação do subgrupo e subtipo da CTT,orientação dospacientes quanto a sinais agravantes ou desencadeantes eajudará na decisão sobre a necessidade de instituição deprofilaxia.

ário da dor de cabeça. Seu uso deve ser estimulado não ape-nas no estabelecim~nto do diagnóstico do tipo e subtipo decefaleia, mas também na avaliação objetiva da frequênciadas crises, evolução e resposta ao tratamento. Os pacientesdevem receber uma cópia do diário e a própria criança ousua mãe ficam responsáveis pelo seu preenchimento corre-to (Figura 2).

Cefaleias primárias da infância

As cefaleias do tipo tensional e a migrânea são as cau-sas mais frequentes de cefaleia crônica na infância e ado-lescência. Por isso mesmo, abordaremos de forma resumi-da as peculiaridades clínicas desses dois subgrupos de ce-faleia nesta população.

Cefaleia do tipo tensional e suas peculiaridades na in-fância

As cefaleias do tipo tensional (CTT) são consideradas

Diário da dor de cabeçaNome'__ ----'Peso:_kg

Unilateral direita f---+---t------j---t---t-----/---+---t----+----j---I---+--+-----/Umlateral esquerda1----1----+--------1---+--+-----/---+---+----+---1---1----1----+--------1

Bilate1'M L-_-L __ ~_~'___-L __ L-_~ __ -L__ L-_~ __ ~ __ L-_-L __ ~_~

Malll,ãTal·tIeNoite

FracaModerada

FOI·te

PulsátilOpressivaPontadas

LumiuosídadeBarulho

Náusea/vêmítos

Duracãe dos el'isóllios IIe dOI'

Fatores desencadeantes -D ou agrav311tes-A(Alimentos, sono, jejum, mensrmação, sol, esforço físico)

Figura 2 - Diário da dor de cabeça.

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Migrânea e suas peculiaridades na infânciaA migrânea é a cefaleia mais estudada da infância e a

causa mais comum de cefaleia crônica em crianças, A difi-culdade de se realizar seu diagnóstico na infância é antiga egerou, ao longo dos anos, uma busca por sinais que permi-tissem inferir tal hipótese, Não se encontrou um marcadorclínico nem laboratorial de migrânea em crianças até omomento; contudo, foram encontradas ao longo dos anosuma série de manifestações intercríticas, de relação desco-nhecida com a migrânea, que são designadas "síndromesperiódicas da infância" ou "equivalentes de migrânea',(l-S,ll},

Embora não estejam presentes em todas as crianças,vários estudos comprovam a associação de migrânea comcinetose, vertigem paroxística benigna da infância (VPBI),dores nos membros, dor abdominal recorrente, febre recor-rente, vômitos cíclicos e alguns distúrbios do sono, A ICHD-II reconhece apenas VPBI, migrânea abdominal e os vômi-tos cíclicos como síndromes periódicas da infância e cadaqual tem seus critérios diagnósticos próprios(S,ll,l2).

A síndrome dos vômitos cíclicos possui a característicamarcante de crises recorrentes de vômitos pronunciadoscom completo desaparecimento de sintomas entre as cri-ses. Boa parte dessas crianças substitui as crises de vômi-tos por episódios típicos de exaqueca, com o avançar da ida-de(S-ll}.

Dores abdominais recorrentes funcionais são uma quei-xa frequente na infância. E um diagnóstico diferencial mui-to importante, porém pouco lembrado, é a migrânea abdo-minal, síndrome periódica da infância que se caracteriza pordores de forte a 'moderada intensidade, localizadas na linhamédia do abdome, com completo desaparecimento dos sin-tomas entre as crises. Os sintomas podem iniciar-se a partirdo primeiro ano de vida, com pico entre 5 e 10 anos, acome-tendo com mais frequência crianças do sexo feminino'ó'".

A VPBI se caracteriza por episódios de vertigem inten-sa associada a nistagmo ou vômitos, que ocorrem em cri-anças saudáveis. O início ocorre entre 2 e 4 anos de idade etem associação considerável com migrânea na evolução.Suas crises duram de minutos a horas e têm resolução es-pontânea't'".

Nos adolescentes a migrânea clássica se assemelha aoquadro do adulto. O paciente apresenta (pelo menos cincoepisódios) um quadro de cefaleia, que dura entre 4 e 72 ho-ras, unilateral, pulsátil, de intensidade moderada ou forte,exacerbada por atividades físicas rotineiras, com náuseas,vômitos, fotofobia e fonofobia'l",

No pré-escolar e escolar, porém, as crises podem durarde 1 a 72 horas, ocorrer várias vezes ao longo do dia e terlocalização bilateral, em geral frontotemporal. Fotofobia efonofobia nem sempre são relatadas, mas podem ser infe-

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ridas através do comportamento da criança. Ocaráter pulsátilé pouco comum nesta idade e, quando presente, a ocorrênciade náuseas e vômitos é bastante exacerbada'<''!".

Tratamento dos episódios de cefaleia

Durante os episódios agudos de dor é imperativo que seinicie o tratamento da cefaleia o mais prontamente possí-vel, de preferência durante a apresentação dos pródromosou aura, como forma de aumentar a eficácia das drogas uti-lizadas.

Boa parte dos medicamentos utilizados no tratamentodas cefaleias em adultos não pode ser utilizado em crian-ças, pela falta de estudos contendo informações segurassobre a farmacocinética, farmacodinâmica e propriedadestóxicas dessas drogas na população infantil.

Os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) são bas-tante utilizados e seguros. Dentre eles destacamos o para-cetamol, considerado uma das drogas de primeira escolhapara tratamento de curto prazo das crises de migrânea. Osefeitos analgésicos do paracetamol têm mediação central,mas ainda não foram totalmente esclarecidos. Usamos adose de 5 a 15mg/kg/dose, repetida 2 a 3 vezes por dia, senecessário. Via oral ou retal. A deficiência de G6PD é umacontraindicação importantei'v'".

O ibuprofeno impede a síntese de prostaglandinas viainibição da ciclo-oxigenase, reduzindo um hipotético pro-cesso inflamatório neurogênico das cefaleias. Utilizamos nadose de 7,5 a 10 mg/kg, com boa resposta'v'".

A dipirona é extremamente popular no Brasil, mas proi-bida em vários países pelo risco de agranulocitose. Age im-pedindo a síntese de prostaglandinas, pela inibição da ci-clo-oxigenase, com várias outras vias ainda sob investiga-ção na literatura. Utilizamos por via oral, venosa e retal. Suadose oral é de 10a 25 mg/kg/dose, até quatro vezes ao dia'!".

Os triptanos, agonistas dos receptores 5-HTlB, 5-HTlDe com evidências de ação sobre outros subtipos, são a prin-cipal forma de tratamento da dor em adultos com migrá-nea. Em crianças e adolescentes há poucos estudos rando-mizados e controlados feitos utilizando-se triptanos(sumatriptano e rizatriptano oral e spray nasal). Os acha-dos até o momento mostram que o spray nasal desumatriptano (5 e 20 mg) é eficaz e seguro para adolescen-tes resistentes a outras medicações(I4,16,I7).

Um aspecto fundamental a ser destacado no tratamen-to dos pacientes com cefaleia, sobretudo com migrânea, é apresença de sintomas concorrentes do trato gastrointesti-nal. Náuseas e vômitos são comuns, podem ser responsá-veis pelo agravamento do estado geral da criança e tam-bém devem ser prontamente tratados. Utilizamos a meto-

treatment of headaches in childhood, with emphasis on themost prevalent forms and their peculiarities in the pediatricpopulation.

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clopramida (10 rng oral ou administrada 1M),com boa res-posta. Os efeitos colaterais incluem sedação e reaçõesdistônicas. Há no mercado várias combinações de analgé-sicos, anti-inflamatórios e antieméticos que podem preve-nir os vômitos e apresentar efeito analgésico; entretanto,devemos evitá-Ios na infância(I4,lsl.

Por fim, devemos lembrar que o abuso de analgésicostem sido amplamente considerado na cronificação de cefa-leias episódicas, tanto nos adultos e adolescentes quanto nascrianças, e deve sempre ser considerado antes de se iniciaro tratamento de um episódio agudo.

Por isso, é fundamental que os médicos assistentes queatuam no setor primário de saúde tenham grande visão crí-tica dos hábitos de sua comunidade e um conceito amplia-do de saúde, já que boa parte do tratamento dos quadrosagudos de cefaleia começa bem antes do início dos episódi-os de dor, através da educação destes pacientes e seus fami-liares.

Conclusão

A cefaleia é um sintoma de alta prevalência, com inú-meras peculiaridades e grande morbidade na populaçãopediátrica. Fatores genéticos, biológicos, psicológicos e am-bientais influenciam fortemente sua expressão na infânciae devem ser sempre considerados na escolha do melhor pla-no terapêutico para o paciente.

Summary

Headache is one of the main complaints in children andadolescents and has specific diagnostic difficulties in the pe-diatric population. In this review we present a synthesis ofthe available knowledge on the classification, diagnosis and

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