Embed Size (px)
Citation preview
CEPAG
2
O que é a TISS?
A Troca de Informação na Saúde Suplementar (TISS) foi
criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
para padronizar a comunicação dos dados referentes aos
beneficiários dos planos de saúde e compor o Registro
Eletrônico de Saúde.
O padrão TISS passou a ser usado pelos planos de saúde
em 2007. Conforme determinação da ANS, a TISS ganhou
diferentes versões.
3
O que é a TISS?
Versão 2.0:
Atende a Resolução Normativa (RN) nº 153, de 28/05/2007 da ANS. Institui guias (padrão de conteúdo e estrutura) a serem usadas para a apresentação dos eventos de saúde realizados no beneficiário.
E compreender as informações administrativas e assistenciais, necessárias para a autorização e o pagamento dos eventos realizados.
4
O que é a TISS?
Versão 3.0:
Atende as Resoluções Normativas – RN 305 de 09/10/2012
e RN 341 de 27/11/2013, as quais estabelecem o padrão do
formato eletrônico para troca dos dados com prestadores,
beneficiários e ANS, sem possibilidades das operadoras
alterarem o padrão TISS 3.0.
O novo padrão TISS 03.02.00 em vigor desde agosto/2014,
contempla também a Terminologia Unificada de Saúde
Suplementar (TUSS), para cobrança de procedimentos,
diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos, materiais e
OPME.
5
Verificação de elegibilidade
Autorização de Procedimentos
Cobranças de serviços de saúde
Lote de anexos (quimio, radio e OPME)
Comunicação de internação e alta
Cancelamento de guias
Recurso de glosa
Demonstrativos de retorno
Comprovante presencial
Informações para a ANS
Informações aos beneficiários
Vinculação de guia
6
Comunicação
A operadora deve dispor de Webservices e Portal para
atendimento dos serviços de Autorização; Cobrança de Guias;
Cancelamento de Guias; Demonstrativos e Recurso de Glosa.
O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha de envio
via webservice ou portal, sendo os arquivos em XML e
descritores WSDL, conforme schemas definidos pela ANS.
7
Autorizações
Serão realizadas pelo Webservice e Portal da Provedora de
Serviços
Mensagens de negativa serão adequadas à tabela de domínio
da ANS
0800 e via web serão integrados para o operador da Central
Cassi.
Autorizações de OPME serão realizadas tanto na Central,
quanto nas Unidades que ainda não foram contempladas na
centralização.
8
Informações ao beneficiário
Adaptação dos extratos de utilização de acordo com o
padrão TISS 3.0.
9
Regras do Autorizador e Faturamento
Eletrônico
Adequação das regras de bloqueio, rejeição e negativas
Conversão de layout de versões inferiores para a versão
3.0
Redefinição o processo de autorização e faturamento
eletrônico com a Provedora
10
Protocolos
Adequação das terminologias
De: TISS
Recebido Recebido
Em Análise Em análise
Conferência Em análise
Auditoria ext. mat/med Em análise
Pronto Analisado e aguardando liberação para o pagamento
Faturado Liberado para pagamento
Pagamento efetuado
Cancelado
Devolvido Encerrado sem pagamento
Aguardando informação complementar Aguardando informação complementar
Não localizado
11
Processamento de Contas
12
Entrada de Dados
O recebimento de guias será de forma eletrônica e
convencional
13
Homologação do Faturamento Eletrônico
Os prestadores que aderirem devem:
Apresentar as cobranças na versão TISS 3.02
Encaminhar os arquivos para Orizon, que envia para a
CASSI com extensão .AVA
14
Importação – Faturamento Eletrônico
A provedora receberá arquivos nas versões 2.01.03,
2.02.01, 2.02.02, 2.02.03 e 3.00, 3.01 e 3.02. Os arquivos
diferentes da versão TISS 3.02 serão convertidos para tal
versão de forma que a entrada na Cassi seja em um único
padrão.
15
Digitação – Convencional
Os novos modelos de guias convencionais serão
distribuídos pelas Unidades.
Modelo a ser digitado deve ser informado no protocolo, e
este será o único modelo digitado.
O modelo de guia de Reembolso foi adaptado conforme o
padrão da guia SP/SADT, com adequação aos campos
exclusivos do Reembolso.
Atenção.......
O SOC gerará glosa referente ao campo não informado
16
Regras Gerais – Credenciamento e
Reembolso
Os graus foram substituídos por termos, devendo cada
cobrança apresentar um termo específico, inclusive diárias,
taxas, gases medicinais, medicamento, material e OPME.
Grau de participação permanece e deverá ser apresentado
quando da cobrança de equipe médica.
As características de atendimento foram adequadas ao
padrão TISS.
17
Regras Gerais – Credenciamento e
Reembolso
Para cobranças inseridas no SOC antes da implantação da
TISS, deverão ser reprocessados de forma que a
conversão para o padrão TISS seja realizado.
As glosas a serem mantidas no termo, devem representar
efetivamente o motivo da glosa.
18
Comando – Apresentar Resumo
19
Vinculação de Guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
RESUMO
DE
INTERNAÇÂO
HONORÁRIO
SP/SADT
PRORROGAÇÃO DE
INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO SADT em paciente
internado
20
Vinculação de Guias
Permite identificar o atendimento do beneficiário.
No processamento de contas as guias vinculadas ao
atendimento serão visualizadas pelo comando “Consulta
Guias Vinculadas”.
As informações do monitor serão utilizadas para auxílio na
análise.
21
Comando – Consulta Guias Vinculadas
22
Compatibilidade entre Termos
A cobrança de insumos (tabelas 18, 19 e 20) serão validadas
pertinentes a partir da compatibilidade com o procedimento (tabela 22).
A compatibilidade será validada pela senha de autorização, guia
principal/guia relacionada e mesma guia.
Quando identificado termos da tabela 22 que permitam o pagamento da
cobrança de insumos (Tabela 18, 19 e 20) o sistema valida o
pagamento, caso contrário, gera glosa Item assistencial incompatível
com o procedimento.
23
Compatibilidade entre Termos
24
Diárias, Taxas e Gases Medicinais
Tabela de Domínio 18 - Terminologia de diárias, taxas e
gases medicinais.
Os graus de diárias, taxas e gases medicinais foram
adequados para termos e parametrizados no SOC.
O valor do termo será calculado conforme impostação no
cadastro do Prestador.
25
Medicamentos / Material e OPME
As cobranças serão realizadas com os termos das tabelas
de domínio 19 - Materiais e Órteses, Próteses e Materiais
Especiais (OPME) e 20 – Medicamentos ou pelas tabelas
Simpro e Brasindice, sendo nesse caso apresentado como
Tabela de Domínio 00 - Tabela própria das operadoras.
Tabelas foram parametrizadas e adequadas no cadastro do
prestador e Estado.
26
Conversão de Mat/Med
O sistema realiza a busca do termo no cadastro do prestador
(conversão de eventos), TGA, Simpro e Brasindice.
O sistema assume a codificação da tabela onde o termo foi
identificado. Para prestadores da automação, caso identificado
o termo em mais de uma tabela, será verificada a origem do
mat/med no cadastro do prestador. Para prestadores que não
estão na automação é assumido o termo curinga.
Atenção
A codificação não localizada em nenhuma tabela gera glosa
no processamento
27
Busca de Preço Mat/Med
O sistema realizará a busca de valor de acordo com a
origem do termo apresentado.
Para os casos em que o termo exista em mais de uma
tabela e não exista parâmetro da origem do mat/med no
cadastro do prestador, o sistema assume valor calculado
igual a zero.
Caso identificada mais de uma vigência aberta para o
mesmo termo, o sistema gerará glosa.
Os mat/med serão apresentados agrupados por data de
atendimento.
28
Monitor de Conferência de Mat/Med
O Monitor de Conferência de Mat/Med ficará disponível na
guia.
Os termos de Materiais e medicamentos serão filtrados
conforme Tabela de Domínio e Código de Despesa.
A funcionalidade Glosa Total será mantida.
A correlação do termo com as revistas SIMPRO e Brasíndice,
EAN, USO e Princípio Ativo estarão disponível para consulta.
OPME e dietas serão pagas de acordo com o código de
despesa e classificação do termo informado, não havendo
mais a funcionalidade “Exportar”.
29
Monitor de Conferência de Mat/Med
30
Bônus MAIS CASSI
Com a TISS 3.0 o valor referente ao Bônus CASSI estará
agregada ao valor da consulta (10101012), não sendo mais
permitida a cobrança através da codificação 7.01.01.000 -
BÔNUS CASSI.
O cálculo do bônus será realizado pelo CRM cadastrado no
contrato do prestador.
O valor calculado já contemplará o adicional referente ao
bônus.
31
PAF
Os códigos de mat/med da PAF serão apresentados como
termo, sendo a conversão realizada pelo EAN.
A cobrança é validada pela autorização e remessa
informadas, onde será validado na LIMACA o EAN
informado.
Para cobrança da PF será considerado o “Evento Histórico”
(código curinga), vinculado ao EAN cobrado.
32
Pacote
Os pagamentos de pacote, serão realizados com código do
termo vinculado à tabela 98. Para os casos em que existirem
mais de um grau de pacote vinculado ao termo, serão criados
códigos próprios.
Quando existir cobrança de Pacote vinculada a uma
autorização a qual já foi realizado o pagamento, o sistema irá
gerar a glosa “2812 - Pacote não autorizado”.
Quando o não houver pacote negociado com o
prestador/associação/município/estado o sistema apontará a
glosa “1735 – Cobrança de pacote não negociada com
prestador”
33
Conversão de Eventos
Cobrança de códigos de despesa 01 – Gases Medicinais,
05 – Diárias e 07 – Taxas e Aluguéis (Tabela de Domínio
18) com códigos inválidos serão apresentados no cadastro
do prestador para realização de de/para pela Unidade
34
Comando – Revalidar Conversão de
Eventos
Ficará disponível no protocolo o comando “Revalidar
Conversão de Eventos”, o qual poderá ser acionado quando
identificada a regularização de de-para de eventos
pendentes relacionados aos termos da tabela 18 realizada
após a importação/digitação da guia de cobrança.
Essa ação permitirá a regularização das informações sem a
necessidade de devolução de protocolos para
reimportação, nem exclusão do protocolo convencional para
nova digitação.
35
Relatórios
Os relatórios foram adequadas às nomenclaturas da TISS,
considerando as fases Cassi e Status de Protocolo.
Não houve alteração das regras.
36
Reembolso
Modelo de guia: 111 - SP/SADT – Reembolso.
Quando apresentadas cobranças de materiais e medicamentos,
deverão ser digitados os códigos: 7.00.93.420 - MATERIAIS E
OPME / 2.00.00.001 – MEDICAMENTOS.
É obrigatório informar o executante do procedimento e dos itens
assistenciais.
Para cobranças de mat/med informar o CNPJ da farmácia,
conforme cupom fiscal.
O CNPJ/CPF não localizado no SOC deverá ser cadastrado no
momento da digitação.
Os comandos disponíveis durante a digitação serão mantidos.
37
Auditoria
Incluídos novos critérios de auditoria no SOC para
apresentação automática no módulo.
No SOC haverá a funcionalidade de envio da
documentação física, a qual o analista deverá acionar pelo
comando do Protocolo “Encaminhar Envio/Recbto Doc
Física Audit.”, disponível tanto para contas enquadradas
nas regras de auditoria.
38
Conferência
A identificação dos critérios de conferência em que a guia
se enquadra ficará disponível nas cargas da Guia na tree
view “Regras de Conferência”.
Na referida carga serão apresentados todos os critérios em
que a guia se enquadrou.
No campo em que era apresentado o critério de conferência
antes da entrada da TISS, só será apresentada a regra de
Pagamento Automático.
39
Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento
Solicitação de Recurso de Glosa: refere-se ao recurso
apenas os termos que apresentarem glosas mantidas.
Solicitação de Revisão de Pagamento: refere-se à revisão
de termos que não apresentaram glosas.
As solicitações dos prestadores serão realizadas via WEB
CASSI, a partir do demonstrativo de pagamento ou
protocolo de recurso, para casos de contestação.
40
Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento
Para os protocolos de recurso de legado (inseridos no
sistema antes da data de implantação TISS), ao acionar o
comando “Iniciar Análise”, as características de atendimento
e os termos serão convertidos para TISS.
Quando o protocolo estiver na situação igual a
"Conferência", "Analisado e Aguardando Liberação para
Pagamento", o sistema permitirá o retorno para a situação
"Em análise" para que sejam realizados os ajustes, quando
necessário.
41
Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento
No recurso serão apresentados os campos novos das guias
TISS.
O sistema permitirá a inclusão de várias guias e eventos na
fase “Recebido” ou “Em Análise”
No comando “Glosas/negações” haverá a possibilidade de
realizar a reconsideração e negação em lote.
No evento será apresentado o termo da guia original e caso
haja necessidade de alteração do código, este deverá ser
informado no campo “Novo Termo”.
42
Modelos de Guias TISS
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
