o cérebro analfabeto:demência (*)

T

Análise Psicológica (1996),2-3 (XIV):341-351

1. INTRODUÇÃO

A doença de Alzheimer é uma doença degene-rativa do Sistema Nervoso que se caracteriza,clinicamente, pela perda progressiva das capaci-dades cognitivas. O diagnóstico clínico não épossivel ainda hoje, sem recurso ao estudo histo-lógico do cérebro; contudo, quando as investiga-ções cHnicas põem de parte outras alternativas, épossível fazer um diagnóstico de probabilídade,dizendo-se, então, tratar-se de demência de tipoAlzheimer (DTA). Porém, mesmo dentro destediagnóstico geral, é possível estabelecer a sepa-ração entre variantes diversas que cursam de for-ma particular. Pondo de lado estas variantes, quecom facilidade se distinguem pelo seu perfilsintomático específico, como a demência frontal,a afasia progressiva ou a degenerescência poste-rior, fica-nos o grande grupo de situações, em

(*) O desenvolvimento deste trabalho foi possívelgraças ao apoio do projecto 352/92 STRlDE - JuntaNacional de Investigação Científica e Tecnológica(JNICT).

(U) Laboratório de Estudos de Linguagem (Neuro-logia do Comportamento), Centro de Estudos EgasMoniz, Hospital de Santa Maria, 1600 Lisboa.

. o' .- --...

A questão da

MANUELA GUERREIRO (**)ALEXANDRE CASTRO-CALDAS (**)

ALEXANDRA REIS (**)CARLOS GARCIA (**)

que a perda cognitiva é generalizada, conduzin-do à incapacidade completa.

Nestes casos mais frequentes de demência, opadrão que geralmente se encontra, é de defeitode memorização dos dados recentes e defeitoprogressivo no tratamento da informação, suge-rindo uma desagregação do referencial semânti-co que a sustenta. O defeito de memorização re-veste, ele próprio, características particulares.Aquilo a que habitualmente se chama memóriade curta duração e que se pode medir através deprovas de repetição de séries de dígitos «<digitspan») está, em geral, pouco perturbada. Emcontrapartida, a memória dita de longa duração,apresenta grandes alterações. É possivel que odefeito encontrado neste tipo de operação resul-te, não só do facto de haver uma alteração bioló-gica no sistema que, em princípio, se consideranecessário para a sua realização - o sistema lím-bico - mas também de uma desagregação do sis-tema semântico de referência.

Alguns autores têm vindo a chamar a atençãopara o facto de ser mais frequente o diagnósticode doença de Alzheimer, em populações de maisbaixa cultura, considerando assim que a estimu-lação das capacidades cognitivas seria um factorde protecção (Gurland, 1981; Mortimer, 1988;Katzman, 1993; Stern et aI., 1992, 1994, 1995).

341

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Independentemente do facto de poder haver umaexplicação biológica mais elementar para esteachado, eventualmente relacionada com as varia-ções individuais de características das Apolipo-proteínas (Saunders, 1993; Corder, 1993, 1994),interessa analisar este problema seguindo umaorientação sistemática.

Desde há alguns anos que temos vindo a de-dicar atenção ao estudo da neuropsicologia dosanaltàbetos, por ser este um problema frequenteno nosso país. Na verdade, embora sejam difi-ceís de obter os números exactos, julgamos queo analfabetismo é muito frequente, em particularem regiões mais distantes das grandes cidades.

De acordo com as observações que temosvindo a fazer, podemos resumir os dados que sãode maior interesse para a questão da demência.Comecemos pelos resultados obtidos em provasdestinadas à avaliação da função da memóriaverbal de curto termo. Esta função destina-se amanter, transitoriamente, no campo da cons-ciência, elementos que vão ser úteis para a pro-gressão da corrente da actividade cognitiva. Es-tes elementos podem ter, como quadro de refe-rência interna, um sistema de representação sim-bólica, geralmente com reforço visual, ou umsistema de referência léxico-semântico (Parasu-ramau & Martin, 1994). Nos indivíduos analfa-betos foi encontrada ausência do sistema de refe-rência visuo-simbólico e, portanto, um défice emprovas que forçavam a utilização deste sistema,como as provas de repetição de pseudo-palavrase de repetição de séries de dígitos (Reis & Cas-tro-caldas' 1995a; Reis et aI., 1995). Em relaçãoa estas útimas, foi mesmo possivel ir mais longee compreender a forma como a componente se-mântica da magnitude dos dígitos influenciava acapacidade de retenção de uma série de dígitos(Reis et aI., submetido para publicação)

Por outro lado, resultados preliminares queobtivemos, também em populações de analfabe-tos, fazem prever que a estruturação dos sistemasde associação destes indivíduos depende forte-mente de elos de natureza semântica, provavel-mente, mais concretos e, por isso, mais próximosda imaginabilidade sensorial (Reis & Castro--Caldas, 1995b).

Em estudos anteriores, pudemos tambémdemonstrar que o desempenho de indivíduosanalfabetos, nas provas neuropsicológicas utili-zadas para o estudo da demência, era francamen-

342

te inferior ao dos indivíduos alfabetizados (Gar-cia & Guerreiro, 1983).

Para a real ização destas provas contri buem osdiversos sistemas de refercncia de que dispomospara sustentação do conhecimento, particular-mente o léxico-semântico, provavelmente maisrelacionado com estruturas temporais inferiorese parietais inferiores do cérebro, como tem sidodocumentado em trabalhos feitos com Tomogra-fia de Emissão de Positrões (Démonet et aI.,1992) e o sistema simbólico-abstracto, relacio-nado com estruturas frontais pré-motoras.

A doença de Alzheimer, no decurso da suaevolução, vem a comprometer todas estas fun-ções; porém, é sabido que, no período inicial dasua progressão, se encontram alterações, predo-minantemente, na região parietal e de confluên-cia parieto-temporal (Goldenberg et aI., 1989;Jobst et aI., 1992; Jobst, 1994; Claus et aI.,1994).

Sendo aceitáveis estas premissas, ao compa-rarmos o desempenho nas provas neuropsico-lógicas de doentes analfabetos e de doentesalfabetizados, com demência provável de tipoAlzheimer, com o desempenho de não doentes,dos mesmos grupos culturais, vamos encontrardiferenças que nos permitem sustentar a hipótesede que o défice predominante do sistema de refe-rência semântico, afectará de forma diferente ca-da um dos dois grupos de doentes.

2. MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados dois grupos de sujeitos. Ogrupo 1 constituído por 72 indivíduos (33 do se-xo masculino e 39 do sexo feminino), com ida-des compreendidas entre 50 e 82 anos e, com odiagnóstico de D.A. de gravidade ligeira a mo-derada. O diagnóstico de D.A. foi feito de acor-do com os critérios do NINCDS-ADRDA(McKhang et ai, 1984) e, a gravidade da demên-cia com base nos critérios do DSM 1Il - R(American Psychiatric Association, 1984) enuma escala funcional para demência (Blessed,Tomlinson & Roth, 1968). O grupo 2, o grupo decontrolo, era constituído por 51 indivíduos (20do sexo masculino e 31 do sexo feminino), sau-dáveis (sem doença neurológica, psiquiátrica ououtra que pudesse afectar o Sistema NervosoCentral), autónomos (viviam nas suas próprias

casas, sem necessidade da ajuda de outrém parao desempenho das actividades quotidianas) e, deidades compreendidas entre 47 e 81 anos. Tantoo grupo de doentes como o grupo de controlo,foram divididos em dois subgrupos de escolari-dades relativamente opostas: um, constituídopelos sujeitos analfabetos e outro constituído porindivíduos com oito ou mais anos de escolari-dade.

Todos os sujeitos, dementes e controlos, fo-ram submetidos a uma bateria de testes neuropsi-cológicos, constituída por testes destinados àavaliação de: (l) memória (Wechsler, 1969):memória de trabalho/imediata, com a prova derepetição de dígitos; aprendizagem de palavrasassociadas; evocação de informação recente,através da prova de memória lógica e, memóriavisual. Para avaliação da memória usámos aindauma prova de evocação de informação remota eoutra de evocação de palavras, após interferên-cia; (2) iniciativa verbal (evocação de elementospertencentes a uma determinada área semântica);(3) iniciativa motora (movimentos alternados);(4) linguagem (nomeação visual de objectos); (5)abstracção: interpretação de provérbios; cubosda escala de inteligência WAIS (Wechsler,1955); Matrizes Progressivas de Raven - sérieAb, - coloridas (Raven, 1960); (6) praxias; (7)

capacidade constructiva (desenho de um cubo ede um relógio); (8) cálculo elementar escrito oumental.

3. RESULTADOS

A análise do Quadro 1 permite constatar quenão existem diferenças nas variáveis demográ-ficas respeitantes aos grupos incluídos nesteestudo.

Nos Quadros 2 e 3 estão representados os re-sultados obtidos pelos quatro subgrupos emestudo, nas diferentes provas que constituem abateria de avaliação de demências, utilizada nonosso Laboratório.

A prova de praxias é a única cuja diferençanão atinge significação estatística no grupo deindividuos alfabetizados e, cuja diferença é me-nor no caso dos analfabetos.

Sem nos adiantarmos à discussão, pensamosque deve este aspecto ficar desde já esclarecido.Em primeiro lugar, é natural que os resultadosdas provas sejam piores nos indivíduos doentes,visto que a bateria foi desenhada no sentido deter boa sensibilidade e especificidade. O facto denão se encontrarem diferenças nas provas de pra-xias, justifica-se por serem estas as funções que

QUADRO 1

Caracterização da amostra

343

~.

SUO-GRUPOS N SEXO Média de idade :I:: Média de tempo de Média de

Fem 1 Mas desvio padrão evolução :I::desvio escolaridade :I::

padrão desvio padrão

DA 26 21/5 64,7:1::8,7. 3,8:1:: 1,5 anos." O

ANALFABETOS [50-82] [1-6]

CONTROLOS 33 20/13 64,7:1:: 7,7. O

ANALFABETOS [47-81]

D.A. CI 46 18/28 64,9:1:: 7,4" 3,2:1:: 1,5 anos." 11,4:1::3,1""ESCOLARIDADE [50-77] [1- 7] [8-16]

CONTROLOS CI 18 11/7 60,8:1:: 11,5" 10,4:1::2,5.".

ESCOLARIDADE [47-81] [8-16]

.(=0,002;p=0.99-ns; .. (=1,7;p=O.1-ns; ... t=I,I; p=O,26-ns; .... t=I,3; p=0,19-ns

, ".'..::.-"..-,-..",..-',. "~""':":"""~

,...,.-, ,.

QUADRO 2

Comparação de resultados entre controlas e DA, analfabetos

PROVAS CONTROLOS D.A.

X:l:SD X:l:SD gl= t= p=

EVOCAÇÃO DE 5 10;9:1: 3,8 4,3:1: 1,6 55 8,9 0,000000

PALAVRAS

APRENDIZAGEM CI 8,5:1: 2,9 1,4:1: 1,9 57 10,7 0,000000

ASSOCIAÇÃO

EVOCAÇÃO DE 6,8:1: 3,0 1,3:1: 2,0 56 7,9 0,000000

INFORMAÇÃO

RECENTE

EVOCAÇÃO DE 10,6:1: 2,8 5,1:1: 3,4 57 6,8 0,000000

INFORMAÇÃO

REMOTA

MEMÓRIA VISUAL 3,0:1: 2,2 1,0:1: 1,9 51 0,8 0,001

NOMEAÇÃO DE 7,0:1: 0,0 5,4:1: 2,4 56 3,7 0,0005

OBJECTOS

INICIATIVA VERBAL 12,3:1: 3,8 5,4:1: 3,6 57 7,1 0.00000

INICIATIVA 2,0:1: 0,8 0,6:1: 0,7 55 7,2 0,00002

MOTORA

PRAXIAS 7,5:1: 0,8 6,4:1: 2,1 56 2,5 0.01

CUBO 1,1:1: 0,5 0,4:1:0,6 54 5,5 0,00001

RELÓGIO 1,0:1: 0,5 0,4:1: 0,6 54 4,3 0.00008

CÁLCULO 7:1: 3,7 2,5:1: 2,5 55 5,2 0,000003

CUBOS- WAIS 11,3:I: 6,8 2,5:1: 3,9 51 5,3 0.000003

MPR 5,5:1: 1,9 1,7:1: 1,8 54 7,6 0,000000

PROVÉRBIOS 4,9:1: 1,0 2,5:1: 1,2 57 8,3 0,000000

344

_-o_h-.-..

QUADRO 3

Comparação de resultados entre controlos e doentes com DoA., com escolaridade igualou superiora 8 anos

PROVAS CONTROLOS D.A.

X:l:SD X:l:SD gl = t= p=

EVOCAÇÃO DE 5 11,3:1: 2 6,1:1: 3,1 62 6,7 0,000000

PALAVRAS

APRENDIZAGEM C/ 16:1: 2,6 5,6:1: 3,3 62 12,1 0,000000

ASSOCIAÇÃO

EVOCAÇÃO DE 10:1: 2,4 3,1:1: 3,3 63 8,3 0,000000

INFORMAÇÃO

RECENTE

EVOCAÇÃO DE 19,2:1: 1,3 14,4:1: 5, I 63 4,0 0,0002

INFORMAÇÃO

REMOTA

MEMÓRIA VISUAL 7,8:1: 3,4 1,8:1: 1,9 58 8,8 0.000000

NOMEAÇÃO DE 7:1:0 5,7:1: 1,9 57 3,0 0,0035

OBJECTOS

INICIATIVA VERBAL 17,3:1: 4,4 7,7:1: 4,1 63 8,5 0.000000

INICIATIVA 2,3:1: 0,7 1,8:1: 1,1 61 3,4 0,001

MOTORA

PRAXlA S 7,9:1: 0,2 7,5:1: 1,0 62 1,8 0.08 ns

CUBO 2,8:1: 0,4 1,4:1: 1,1 62 5,5 0,00001

RELÓGIO 2,7:1: 0,5 1,3:1: 1 61 5,8 0.00000

CÁLCULO 12,8:1: 2 9,1:1: 4,5 61 3,3 0,001

CUBOS. WAIS 26,8:1: 9,5 8,2:1: 8,8 61 7,5 0.000000

MPR 9,5:1: 3,2 4,2:1: 1,4 62 7,2 0,000000

PROVÉRBIOS 6,5:1: 1,4 3,9:1: 2,0 63 5, I 0,00003

345

,.. -.' ,..-' -

QUADRO 4

Comparação de resultados entre doentes com D.A., nos 2 grupos de escolaridade

PROVAS D.A.ANALFABETOS D.A.CIESCOL>8 ANOS

X:!:SD X:!:SD gl= t= p=

EVOCAÇÃO DE 5 4,3:!: 3,8 6,2:!: 3,3 67 2,2 0,03

PALAVRAS

APRENDIZAGEM CI 1,4:!: 1,9 5,5:!: 3,4 69 5,8 0,000000

ASSOCIAÇÃO

EVOCAÇÂO DE 1,3:!: 2,0 3,0:!: 3,1 69 2,3 0,02

INFORMAÇÃO

RECENTE

EVOCAÇÃO DE 5,1 :!: 3,4 14,2:!: 5,5 70 8,1 0,00000

INFORMAÇÃO

REMOTA

MEMÓRIA VISUAL 1,0:!: 3,4 1,7:!: 2,6 59 1,5 0.14 NS

NOMEAÇÃO DE 5,4:!: 2,4 5,7:!: 2,0 63 0,4 0,7 NS

OBJECTOS

INICIATIVA VERBAL 5,4 :!: 3,6 7,7:!: 4,6 70 2,4 0.02

INICIATIVA 0,6:!: 0,7 1,8 :!: 1,1 66 4,9 0,000008

MOTORA

PRAXIAS 6,4:!: 2,1 7,5:!: 1,3 68 2,9 0.005

CUBO 0,4:!: 0,6 1,4 :!: 1,1 66 4,0 0,0002

RELÓGIO 0,4:!: 0,6 1,3:!: 1,0 65 4,14 0.0001

CÁLCULO 2,5:!: 2,5 9,1:!: 4,7 67 6,8 0,000000

CUBOS- WAIS 2,5:!: 3,9 8,0:!: 6,6 62 2,7 0.001

MPR 1,7:!: 1,8 4,1:!: 3,4 66 3,4 0,001

PROVÉRBIOS 2,5:!: 1,2 3,9:!: 1,9 70 3,5 0,0009

346

QUADRO 5

Prova de dígitos

Sujeitos com escolaridade Sujeitos analfabetos

D.A. Controlos D.A. Controlos

Média 9,1 6,27,6 3,3

Desvio padrão 1,5 1,22,8 1,8

t= 2,04 7,14

p= 0,05 0,000000

/""' -.

,.--.

mais tardiamente se desagregam no decurso dadoença, em fases em que a avaliação neuropsico-lógica deixa de ser sensível, por ser tão baixo odesempenho, que quase não há variação mensu-rável, na maioria das provas. Os casos que foramincluídos neste estudo estavam numa fase daevolução, em que ainda era possível fazer umaavaliação e obter resultados nas provas.

Em trabalho anterior, dispunhamos já de re-sultados referentes à comparação do desempenhode indivíduos com e sem lesão cerebral, nas pro-vas neuropsicológicas, como já ficou dito acima(Garcia & Guerreiro, 1983). Interessava-nosagora ver se a presença de demência modificariaesta relação. No Quadro 4 pode ver-se a compa-ração do desempenho de dementes analfabetos edementes alfabetizados, nas diferentes provas dabateria: os analfabetos pontuam significativa-mente mais baixo em todas as provas, com ex-cepção das provas de memória visual e de no-meação de objectos. Interessa desde já dizerque, estas duas provas, são as que mais depen-dem de estruturas de associação sensorial e, pa-ra cuja resolução dificilmente se pode recorrer aum sistema de referência simbólico atendendo ànatureza concreta do material utilizado.

Interessava, de seguida, tentar compreenderqual o comportamento dos valores das provasem geral, na passagem da normalidade para a de-mência. Na impossibilidade de ter resultados decariz prospectivo, dado que não é possível saberquem virá a ficar demente, para que se faça umestudo em fase de normalidade, comparamos a

evolução das pontuações nos dois grupos cultu-rais, em função dos valores obtidos pelos res-pectivos grupos de controlo. O estudo da correla-ção (teste de correlação de Spearman) do con-junto das provas revela um valor de rs=0.73(p=0.002), para os individuos alfabetizados, oque significa uma perda homogénea no conjuntodas provas e, um valor de rs=0.38 (n.s.) para osindivíduos analfabetos, sugerindo uma maiorvariação de abaixamento de prova para prova.

Conforme ficou dito acima, tínhamos resulta-dos prévios, relativos à prova de repetição de sé-ries de dígitos, que nos permitiam pensar que,para a população analfabeta, o mecanismo dememorização dos dígitos pressupunha o recursoà semântica da magnitude. No Quadro 5 estãorepresentados os resultados referentes à prova derepetição de séries de dígitos. Como se pode ver,o resultado revela uma maior penalização dapontuação, no grupo dos analfabetos, entre ossujeitos normais e os com demência, do que nogrupo com escolaridade.

4. DISCUSSÃO

Nos testes neuropsicológicos que usámos,abrangendo a avaliação da maioria dos domínioscognitivos, os indivíduos afectados pela Doençade Alzheimer, num estadio intermédio da evolu-ção da doença, apresentam diferenças significa-tivas em relação aos sujeitos controlos, indepen-dentemente da escolaridade, revelando assim

347

~

perturbação generalizada em todas as capacida-des cognitivas. Em trabalho anterior, tínhamos járelatado as diferenças existentes no desempenhodas provas psicológicas, por indivíduos semdoença cerebral, pertencentes a diferentes níveisculturais (Guerreiro & Garcia, 1983). Admitimosentão que, para a realização cabal destas provas,era necessário adquirir capacidades que tinham aver com a escolaridade. Quando comparamosagora os doentes, dos dois níveis educacionaisem estudo, verificamos, como seria de esperar,que as diferenças mantém-se para a maioria dasprovas, com excepção da memória visual e danomeação de objectos. Sendo a memória umadas áreas preferencialmente perturbada na de-mência, fácil se toma compreender o efeito dechão do valor dos resultados das provas de me-mória visual. Na verdade, nos indivíduos alfabe-tizados, o abaixamento é muito significativo,nesta área. No que respeita à nomeação deobjectos, pode dizer-se ser esta uma prova muitoconcreta e dificilmente dependente de sistemasde referências simbólicos, sendo por isso o de-sempenho e a respectiva perda idênticas nosdois grupos. Deve, no entanto, salientar-se que,se regista uma influência significativa do níveleducacional nas tarefas de nomeação de gravu-ras, como salientado por alguns autores (Borodet aI., 1980; Kremin et aI., 1991; Lecours et aI.,1987a, 1988; Rosselli et aI., 1990). A gravura re-presentando um objecto implica, nas tarefas dedescodificação, o recurso a um referêncial dife-rente daquele que se usa para dar nomes aosobjectos reais. Nas nossas provas utilizamosobjectos reais e não desenhos ou fotografias, deacordo com resultados anteriormente obtidos nonosso Laboratório, nos quais se salientou que no-mear fotografias e desenhos é mais dificil parasujeitos analfabetos do que nomear objectosreais (Reis et ai, 1994). A diminuição das pon-tuações nas provas que espelham a gravidade dodefeito cognitivo, regista-se no grupo de demen-tes analfabetos e no grupo de dementes letrados,quando comparados com os respectivos gruposde controlo e, também, quando utilizamos esca-las de avaliação funcional para as actividades devida diária e dos interesses. No entanto, se com-pararmos, em termos absolutos, os dois gruposde doentes entre si (analfabetos e letrados), veri-fica-se que os indivíduos dementes analfabetos,

~

348

revelam níveis de desempenho muito mais bai-xos que os dementes com escolaridade.

Seria lógico pensar-se que, quando os sujeitossão afectados pela D. A., os efeitos da escolari-dade e da aprendizagem formal desapareceriamrapidamente, uma vez que a patologia da doençavai atingindo o cérebro de uma maneira seme-lhante, em todos os sujeitos. No entanto, osnossos resultados mostram que, até um estadiointermédio da evolução, nos dementes letradosexiste um declínio relativamente regular e homo-géneo nas diferentes capacidade cognitivas,enquanto que nos analfabetos se encontra maiorvariabilidade. Este resultado poderá ser conse-quência do facto dos sujeitos analfabetos apoia-rem a execução das tarefas num referencial derelações semânticas do pensamento concreto,não estando treinados na utilização de mecanis-mos simbólicos e de abstracção. O modo dife-rente de usar as componentes simbólicas/abstra-ctas e as concretas/não-simbólicas, do campo se-mântico, são a base para as diferentes estratégiasutilizadas na execução das tarefas cognitvas.Mesmo em tarefas que possam parecer relacio-nadas com níveis não-semânticos e até maissensoriais, os sujeitos analfabetos executam-nasfazendo apelo a estratégias cognitivas menos efi-cazes, baseadas em analogias concretas e degrande diversidade inter-individual. Estes opera-dores, de acesso lexico-semântico, devem ter co-mo substracto biológico redes neuronais, locali-zadas em regiões parietais e temporo-parietais dohemisfério dominante, como ficou demonstradoem estudos de activação metabólica, realizadoscom Tomografia de Emissão de Positrões (Dé-monet et aI., 1992). A Doença de Alzheimer,como dissemos acima, compromete preferencial-mente estas regiões, compreendendo-se assim, aperda importante observada nos analfabetos. Damesma forma se compreende o resultado obtidonas provas de repetição de dígitos. Nesta prova adiferença de médias entre os indivíduos analfa-betos, com D.A. e os controlos, é altamentesignificativa, mostrando o maior declíneo queesta prova sofre neste grupo, quando comparadocom o declíneo existente entre o grupo de con-trolo e os D.A. com escolaridade. Estes resulta-dos vêm confirmar os achados anteriores de queesta prova é desempenhada pelos analfabetos,através da representação da quantidade que o no-me dos dígitos representa, apoiando-se assim nos

mecanismos semânticos do pensamento concre-to. Ao contrário, os indivíduos letrados realizamesta tarefa apenas através da representação sim-bólica.

Jacobs et aI. (1995), referem que as dificulda-des em lidar com conceitos a nível semântico,estão afectadas mesmo em estadios pré-clínicosda Doença de Alzheimer. Por outro lado, Parasu-ramau e Martin (1994), consideram que os sin-tomas da Doença de Alzheimer revelam um de-clíneo particular no conhecimento semântico ena atenção visuo-espacial. Embora os dois sis-temas responsáveis por estas capacidades pos-sam interagir, o defeito de memória semânticaobservado nos doentes, não pode ser só atribuídoa um defeito de atenção ou de evocação, que cor-responderia'a uma concepção modular da cogni-ção, postulando que a disfunção electiva destessistemas seria a causa dos sinais clinícos. A dis-conexão cortico-cortical de áreas de associaçãopode inteITomper redes neuronais de distribuiçãodifusa, responsáveis pela atenção e pelo conheci-mento semântico (Parasuraman & Martin, 1994).

As diferenças aqui referidas entre letrados eanalfabetos, poderá levar a que a D.A. sejadiagnosticada mais cedo em doentes com esco-laridade baixa e mostra que a escolaridade podeiní1uênciar os indicadores da gravidade da doen-ça. Deste modo, e tendo em consideração que ostempos de evolução dos dementes analfabetosera idêntico ao dos letrados, poderá concluir-seque os indivíduos com mais escolaridade man-tém as funções cognitivas por mais tempo, em-bora alteradas, mas não tão gravemente como osanalfabetos.

Segundo Stern et aI. (1992, 1994, 1995), osdoentes com melhores níveis educacionais eprofissionais terão menor duração do tempo desobrevida, após o diagnóstico da demência, poisquando este é feito, a patologia subjacente dadoença estará mais avançada nestes doentes.Este mecanismo pode ser o resultado de um au-mento de densidade sináptica no córtex de asso-ciação neocortical, adquirido com base na esti-mulação, ou devido a um conjunto adquirido decompetências, o que é mais compatível com ofacto de existir uma protecção contra a expressãoda doença, mas não contra a morte dos sujeitos.

Finalmente, cabe aqui referir a importância dapadronização dos testes de avaliação de estadomental, e de todos os testes psicológicos, não só

em função da idade mas, e principalmente, emfunção da escolaridade. Quando se usam testesque não estejam aferidos, corre-se o risco declassificar como dementes, sujeitos de baixosníveis culturais e educacionais e, de classificardemências ligeiras como graves. Quando não sedispõe de instrumentos adequados para aavaliação cognitiva da demência, em sujeitosanalfabetos, é preferível o uso de escalas funcio-nais, as quais podem ser um melhor método deavaliação e, fornecer informação mais relevantee real nesta população.

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RESUMO

O baixo nível cultural e educacional tem sido refe-rido na literatura, como um factor de risco para a doen-ça de Alzheimer. Em Portugal, a prevalência de anal-fabetismo é muito alta, especialmente na faixa etáriaem que esta demência surge. O nosso estudo tem comoobjectivo estabelecer a relação entre estes dois facto-res, segundo a hipótese de que, se a cognição nos su-jeitos de escolaridade baixa dificulta, associaçõessemànticas (quando comparadas com as simbólicas, denível superior) e se a doença de Alzheimer afecta,principalmente, os mecanismos semânticos e damemória, o padrão da alteração cognitiva deverá serdiferente, se compararmos duas populações de diferen-tes níveis educacionais. Os resultados obtidos por 64sujeitos (46 com doença de Alzheimer e 18 controlas)e por 59 analfabetos (26 com doença de Alzheimer e

.,

33 controlas), numa bateria de testes para demênciaconfirma esta hipótese. Pode ser concluído que a cul-tura contribui para o desenvolvimento de mecanismosde associação, que estão baseados em diferentes estru-turas e que podem ser considerados mais «primitivos».A doença produz efeitos, principalmente, em áreas res-ponsáveis pelos mecanismos «primitivos» e poupa osmais sofisticados, pelo menos no inicio da evolução dadoença.

Palavras-chave: Escolaridade, analfabetismo,Doença de Alzheimer.

ABSTRACT

~Illiteracy.and low cultural levei have been conside-

red in the litterature as risk factor for Alzheimer' s di-sease. ln Portugal lhe prevalence of illiteracy is veryhigh in particular in lhe age brackets proper for deve-loping dementia. This study adresses lhe question of

lhe relationship between lhe two facts, based on lhefollowing hypothesis: if cognition in low educationsubjects stems mainly on semantic association (ascompared to high levei symbolic ones) and if Alzhei-mer's disease disturbs mainly memory and semanticmechanisms, lhe palrem of cognitive dysfunctionwould be different if we compare populations ofdifferent educational levels. Results obtained by 64literate (46 demented and 18 non-demented) and 59illiterate (26 demented and 33 non-demented) subjectsin a test battery for de mentia conflITll lhe hypothesis. ltcan be conclude that culture contributes for the genera-tion of mechanisms of association that are based ondifferent structures that can be considered more«primiti ve». The disease process affects mainly lhearcas responsable for lhe «primitive» mechanismsand spares the more sophisticate one, at least at lhebegining ofthe evolution ofthe disease.

Key words: Scholar levei, Illiteracy, Alzheimer.sdisease.