Cetoacidose Diabética

Hospital Regional da Asa SulEquipe de Endocrinologia Pediátrica

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 24/9/2012

Introdução

A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral).

Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.

Etiologia

Primodescompensação ( 25 a 50% ),

Omissão de dose de insulina,

Doses baixas de insulina,

Infecções.

Fisiopatologia:Fisiopatologia:

Corpos Cetônicos:

Fisiopatologia

Quadro clínico

Queixa de astenia, dor abdominal, vômitos, cansaço, poliúria, e polidpsia. Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com estertoração pulmonar fina e hálito cetônico.

Quadro Clínico

A desidratação é hiperosmolar,

Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica//

subestima-se o grau real de desidratação,

Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação

agravam-se,

A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou

estado comatoso indica comprometimento cerebral.

Complicação Mais Temida: Edema Cerebral

Edema Cerebral

Presente em 0,7 a 4,3% das CADs; Mortalidade varia de 30 a 64%; Seqüelas neurológicas permanentes em 8

a 26%.

CUIDADO!!!

Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidose ou com queda da glicemia > 100mg/dl/hora, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade.

Diagnóstico da CAD:

Definição laboratorial:

ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l (gasometria arterial ),

Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007)

> 200mg/dl (Dunger et al, 2003)

Cetonemia ou cetonúria.

Classificação CAD

Intensidade

ParâmetroLEVE MODERADA GRAVE

BICARBONATO < 15 < 10 < 5

pH < 7,3 < 7,2 < 7,1

Agus et al.Pediatr Clin N Am, 2005

Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica

European Society for Pediatric Endocrinology

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society

Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria

Fundamentos do tratamento

Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,

Restabelecer função cardiovascular e ventilatória,

Insulinoterapia (interromper formação ácido),

Corrigir a acidose,

Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.

1° Passo

Identificar :

Desidratação

Hiperglicemia

Acidose

Cetonúria

2° Passo

HIDRATAÇÃO

+

INSULINA

Hidratação

Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*,

+ hidratação de manutenção (Holiday).

Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se

necessário.

Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral!

* Se osmolaridade > 320,repor depleção em 12h.

Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6

Hidratação

correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC)

Grau de DEEC %de DEEC

leve 15%

moderado 20%

grave 25%

choque 30%

Estimativa do grau de DEEC

idade Volume do EEC (% peso)

RN 40%

lactente 30%

Pré-escolar 25%

Escolar e adulto

20%

EXEMPLO

Daniel, 8a2m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia.

Ex. físico: peso 20kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado.

Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros

Grau de DEEC : grave = 25%

25% de 4l = 1 litro = 1000 ml

Volume de SF 0,9%, em 6 horas

= 1000 ml

Hidratação de manutenção(Holiday)

Deverá ser instalado desde o início

Glicemia (mg/dl)

Concentração do SG

>300 5%

200 a 300 7.5%

<200 10%

PRESCRIÇÃO

1) Dieta zero

2) Hidratação venosa, em Y:

SF 0,9%

2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml, 3 etapas,

20gts/min+ eletrólitos

Transformação com glicose 50%:

SG 5% em 7,5% volume 17SG 5% em 10% volume 8

PRESCRIÇÃO1) Dieta zero

2) Hidratação venosa, em Y:

SF 0,9%

2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml,

KCl 15ml

3 etapas, 20gts/min

3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,

de h/h

K do Daniel = 4,8mEq/lReposição de potássio

Cálculo do Kcal: 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg

K inicial (mEq/L)

Antes da 1ªdiurese Potássio

>6 *2 a 4

mEq/Kcal/dia

4 a 6 -------------4 a

6mEq/Kcal/dia

<4 4 mEq/kg/

dia6 a 8

mEq/Kcal/dia

Bicarbonato pH 6,9

ou hipotensão ou arritmia

Bic a administrar (mEq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2

A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica.

Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção).

Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).

PRESCRIÇÃO1) Dieta zero

2) Hidratação venosa, em Y:

SF 0,9%

2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml,

KCl 8ml

3 etapas, 20gts/min

3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,

de h/h

Daniel: pH= 7,1, bic 3

Insulina

Insulina regular

0,1UI/kg/hora,

EV ou IM,

até cetonúria ≤ 2+

&

glicemia < 300mg/dL

PRESCRIÇÃO

1) Dieta zero

2) Hidratação venosa, em Y:

SF 0,9%

2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml, 3 etapas,

20gts/min

3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,

de h/h

Insulinização Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose.

Ritmo de queda ideal da glicemia entre 60 a 90 mg/dl/ hora.

Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.

Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram

aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a

receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção,

conforme tabela.

Resolvida a acidose

Cálculo de insulina regular SC

Glicemia

mg/dl

Insulina Regular

UI/kg/dose

< 200 0

200 a 250 0,10

250 a 300 0,15

> 300 0,20

Dieta Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,

Iniciar com líquidos ricos em potássio,

Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições,

Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.

Insulina NPH ou Glargina

Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida.

Dose: NPH: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir// Glargina: 0,5UI/Kg/ dia (dose única)

Em pacientes com diagnóstico anterior ao episódio, aumentar 10% da dose habitual.

Ajuste da dose de acordo com monitoração.

Complicações

Hipoglicemia Hipopotassemia Hiponatremia dilucional

Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P (Na desej. = 125-130mEq/l)

Pseudo-hipoNa: lipídeos séricos Hipocalcemia Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5) Insuficiência renal aguda Edema cerebral

Obrigada!