Cetoacidose Diabética

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFEquipe de Endocrinologia Pediátrica

www.paulomargotto.com.br Brasília, 8 de julho de 2011

Introdução

A cetoacidose diabética (CAD) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária pediátrica (associada ao edema cerebral).

Esta descompensação aguda caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.

Etiologia

Omissão de dose de insulina, Doses baixas de insulina, Primodescompensação ( 25 a 50% ), Infecções.

Quadro clínico Queixa de astenia, dor abdominal, vômitos, cansaço, poliúria, e polidpsia. Exame físico: --sinais de desidratação : - queixa de sede, taquicardia e saliva

espessa até choque hipovolêmico. -- sinais de acidose: taquipnéia profunda, com . estertoração pulmonar fina e hálito cetônico.

Quadro Clínico

A desidratação é hiperosmolar,

Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica//

subestima-se o grau real de desidratação,

Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação

agravam-se,

A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou

estado comatoso indica comprometimento cerebral.

CUIDADO!!!

Pacientes com acidose grave, menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes e que permanecem horas em cetoacidose, sem tratamento adequado, estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma complicação rara, porém de alta morbimortalidade.

Diagnóstico

Definição laboratorial:

ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l (gasometria arterial ),

Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007)

> 200mg/dl (Dunger et al, 2003)

Cetonemia ou cetonúria.

Classificação CAD

IntensidadeParâmetro

LEVE MODERADA GRAVE

BICARBONATO < 15 < 10 < 5

pH < 7,3 < 7,2 < 7,1

Agus et al.Pediatr Clin N Am, 2005

Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica

European Society for Pediatric Endocrinology

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society

Departamento de End. Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria

Objetivos

Buscar a simplificação do tratamento da CAD ,

Atualizar medidas terapêuticas,

Estabelecer uma conduta única a ser adotada no

Pronto Atendimento.

Fundamentos do tratamento

Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,

Restabelecer função cardiovascular e ventilatória,

Insulinoterapia (interromper formação ácido),

Corrigir a acidose,

Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.

1° Passo

Identificar : Desidratação Hiperglicemia Acidose Cetonúria

2° Passo

HIDRATAÇÃO

+

INSULINA

Hidratação

Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*,

+ hidratação de manutenção (Holiday).

Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se

necessário.

Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral!

* Se osmolaridade > 320,repor depleção em 12h.

Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6

Hidratação

correção da desidratação de acordo com o cálculo da depleção do espaço extracelular (DEEC)

Grau de DEEC %de DEEC

leve 15%

moderado 20%

grave 25%

choque 30%

Estimativa do grau de DEEC

idade Volume do EEC (% peso)

RN 40%

lactente 30%

Pré-escolar 25%

Escolar e adulto

20%

EXEMPLO

Daniel, 8a2m, história de perda de peso, poliúria e polidpsia.

Ex. físico: peso 20kg, olhos encovados, turgor cutâneo pastoso, xerostomia, taquidispneico, respiração de Kussmaul, hipoativo, consciente e orientado.

Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros

Grau de DEEC : grave = 25%25% de 4l = 1 litro = 1000 ml Volume de SF 0,9%, em 6 horas = 1000 ml

Hidratação de manutenção(Holiday)

Deverá ser instalado desde o início

Glicemia (mg/dl)

Concentração do SG

>300 5%

200 a 300 7.5%

<200 10%

PRESCRIÇÃO

1) Dieta zero

2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min + eletrólitos

Transformação com glicose 50%:

SG 5% em 7,5% volume 17SG 5% em 10% volume 8

PRESCRIÇÃO1) Dieta zero2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml, KCl 15ml 3 etapas, 20gts/min

3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h

K do Daniel = 4,8mEq/lReposição de potássio

Cálculo do Kcal: 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg

K inicial (mEq/L)

Antes da 1ªdiurese Potássio

>6 * 2 a 4 mEq/Kcal/dia

4 a 6 ------------- 4 a 6mEq/Kcal/dia

<4 4 mEq/kg/ dia

6 a 8 mEq/Kcal/dia

Bicarbonato pH 6,9

ou hipotensão ou arritmia

Bic a administrar (mEq) = (12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2

A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica.

Metade da correção será infundida em 6 horas. Descontar volume da SF de reposição (correção).

Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).

PRESCRIÇÃO1) Dieta zero2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml, KCl 8ml 3 etapas, 20gts/min

3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h

Daniel: pH= 7,1, bic 3

Insulina

Insulina regular

0,1UI/kg/hora, EV ou IM,

até cetonúria ≤ 2+

& glicemia < 300mg/dL

PRESCRIÇÃO

1) Dieta zero

2) Hidratação venosa, em Y: SF 0,9% 2 etapas de 500ml, 55gts/min

SG 5% 500ml, 3 etapas, 20gts/min

3) Insulina regular 2UI, EV ou IM, de h/h

Insulinização Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose.

Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.

Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram

aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a

receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como

manutenção, conforme tabela.

Resolvida a acidose

Cálculo de insulina regular SC

Glicemia mg/dl

Insulina RegularUI/kg/dose

< 200 0

200 a 250 0,10

250 a 300 0,15

> 300 0,20

Dieta Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,

Iniciar com líquidos ricos em potássio,

Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições,

Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.

Insulina NPH

Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida.

Dose: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes de dormir.

Atualmente, já é possível iniciar a insulinização com glargina (Lantus).

Ajuste da dose de acordo com monitoração.

Complicações

Hipoglicemia Hipopotassemia Hiponatremia dilucional

Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P (Na desej. = 125-130mEq/l)

Pseudo-hipoNa: lipídeos séricos Hipocalcemia Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5) Insuficiência renal aguda Edema cerebral

Obrigada!