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CHC – Carcinoma Hepatocelular Curso Continuado de Cirurgia Geral – CBC – São Paulo 25/07/2015 Igor Correia de Farias, MD, TSBCO, FAHPBA Departamento de Cirurgia Abdominal A. C. Camargo Cancer Center

CHC Carcinoma Hepatocelular - CBCSP · Sobrevida mediana – 60 meses ... • Eliminação do tempo de espera • Indicações expandidas além dos critérios de Milão HCC – Transplante

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CHC – Carcinoma Hepatocelular Curso Continuado de Cirurgia Geral – CBC – São Paulo

25/07/2015

Igor Correia de Farias, MD, TSBCO, FAHPBA

Departamento de Cirurgia Abdominal

A. C. Camargo Cancer Center

HCC Introdução - Epidemiologia

• Neoplasia prevalente e letal

• Neoplasia primária mais comum do fígado

• 5° mais comum em homens e 6° mais comum em mulheres

• 3° causa de morte por câncer

de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

INTRODUÇÃO

Fonte: Global Cancer Facts and Figures 2007. American Cancer Society 2008

Hepatocarcinoma

± 80% dos casos

55% na China

Hepatocarcinoma

198.783

204.449

274.289

300.571

356.557

462.117

493.243

626.162

679.023

933.937

1.023.152

1.151.298

1.352.232

0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 1.600.000

Corpus Uteri

Ovary

Oral Cavity

Non-Hodgkin's Lymphoma

Bladder

Esophagus

Cervix Uteri

Liver

Prostate

Stomach

Colon/Rectal

Breast

Lung

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108.

Pons-Renedo F, et al. Med Gen Med. 2003;5:11.

Prevalência AgHBs: 5-20% 1-5% 0,1-1 %

HEPATITE VHB

INTRODUÇÃO

Fonte: Global Cancer Facts and Figures 2007. American Cancer Society 2008

INTRODUÇÃO

Fonte: Global Cancer Facts and Figures 2007. American Cancer Society 2008

HCC Introdução - Epidemiologia

• Homem > Mulher

• Maior exposição aos carcinógenos hepáticos

• Estrogênio sérico – produção de IL-6 pelas células de Kupffer inibida

de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

HCC Introdução – Epidemiologia

• Cirrose por HCV – HCC 2-8% ao ano

• Portadores de vírus C tem chance de desenvolver HCC em 05 anos de 4,8%

• Cirrose por HVB – HCC 2,5% ao ano

• Ásiaticos com hepatite B e histologia hepática normal têm risco aumentao para desenvolver HCC

HCC Introdução – Epidemiologia

• Geralmente diagnosticado em fase avançada

• 1.000.000 de pessoas acometidas/ano

• Aumento da incidência nos EE.UU. e Europa em decorrência do aumento de casos de hepatite C

• Aumento de casos de cirrose por esteatohepatite não-alcoólica (NASH) no mundo ocidental

HCC Introdução – Fatores de Risco

• Infecções Crônicas por Vírus

Hepatite B – 54% dos casos

Hepatite C – 31% dos casos

• Etilismo

• Obesidade / NASH

• Hemocromatose Hereditária

• Cirrose Biliar Primária

• Doença de Wilson

• Deficiência de Alfa-1-antitripsina

de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

HCC ETIOLOGIA: BRASIL

VHC; 39%

VHC+OH; 15%

VHB; 12% VHB+OH; 4%

DOIS VIRUS; 3%

ÁLCOOL; 14%

HEMOCROMATOSE; 1%

EHNA; 3%

CRIPTO; 3%

NÃO CIRRÓTICO; 2%

OUTRAS; 4%

Inquiérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010

1.405 pacientes

78% M

22% F

HCC Introdução – Fisiopatologia

• Inflamação crônica

• Regeneração celular

• Aumento do turnover celular

• HEPATOCARCINOGÊNESE: inativação de genes supressores tumorais, ativação de oncogenes e rearranjos de cromossomos

Focos displásicos- Nódulos displásicos- HCC

HCC Introdução – Surveillance

• População de alto risco

• Detecção precoce aumenta chances de tratamento com intenção curativa

• Redução da taxa de mortalidade

de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

Fatores de risco + Doença hepática de base

HCC Introdução – Surveillance – Em quem realizar?

• Pacientes com cirrose de qualquer causa

• Pacientes asiáticos e africanos portadores de HBV crônico, mesmo com morfologia normal, apresentam risco aumentado para HCC – exposição desde a infância

de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

HCC Introdução – Surveillance

• Método de imagem recomendado: US

Sensibilidade 65-80%

Especificidade > 90 %

• Intervalo: 6/6 meses

• Marcador tumoral: AFP

• População de risco – US + AFP 6/6m de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.

HCC Diagnóstico

• US

• US com doppler

• TC

• RM

• Angiografia

HCC Diagnóstico

• TC

HCC Diagnóstico

• Arteriografia

HCC Estadiamento

• Avaliação laboratorial (hepatograma; albumina; hemograma com plaquetas; TP/INR; função renal; AFP; sorologias hepatites virais)

• EDA

• TC tórax e abdome

• C.O.

• Avaliação de hipertensão portal

• Avaliação da função hepática

HCC Estadiamento – Avaliação da função hepática

• MELD (Model for the End-Stage Liver Disease)

BT / Cr / INR

Hepatectomia segura: MELD < 9

• Child-Pugh

Abordagem Multidisciplinar

Transplante

Hepático

Patologia

Oncologia

Radiologia

Cirurgia

Hepatobiliar

Hepatologia

HCC

HCC Introdução – Decisão Terapêutica

HCC

FÍGADO NÃO

CIRRÓTICO

FÍGADO

CIRRÓTICO

RADIOABLAÇÃO

RESSECÇÃO

CIRÚRGICA

TRANSPLANTE

HEPÁTICO

TACE

SORAFENIB

TRATAMENTO

PALIATIVO

TNM

X

FUNÇÃO HEPÁTICA

AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA

HEPATOPATIA

• Child-Pugh

• Meld

• Avaliação hipertensão

portal

• Verde indocianina

• Volume hepático

remanescente (FLR)

EXTENSÃO TUMORAL

• TNM

• Okuda

• Barcelona Clinic Civer Cancer (BCLC)

>15

Hepatopatia

grave

AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA Risco de óbito em 03 meses

CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO

• Curativos

Ressecção cirúrgica

Transplante Hepático

Ablação por radiofrequência (RFA)

Alcoolização

30-40% dos pacientes – Estadios 0 e A do BCLC

Sobrevida mediana – 60 meses

OS 5y - 40-70%

CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO

• Paliativos

Terapias Trans-arteriais

Sorafenibe

Quimiterapia convencional (raro)

60% dos pacientes – Estadios B e C do BCLC

Sobrevida mediana:

20 meses (TAE/TACE) vs 11 meses (tratamento sistêmico)

CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO

• Cuidados de Suporte Exclusivo (BSC)

Sem tratamento específico para doença neoplásica

10% dos pacientes – Estadios D do BCLC

Sobrevida mediana – 03 meses

CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO CURATIVO

RESSECÇÃO HEPÁTICA TRANSPLANTE HEPÁTICO

HCC FIBROLAMELAR

• Raro

• Adulto-jovem

• Melhor prognóstico

• Tumores bem circunscritos e bem diferenciados

• 50-75% de ressecabilidade

• AFP normal (95%)

• Fígado não-tumoral não cirrótico

J AM Coll Surg 2012 vol.xx n x, month 2012

HCC Tratamento Cirúrgico – Detalhes técnicos

• US intra-operatório

• Oclusão vascular (Manobra de Pringle intermitente / Hemi-Pringle / Acesso glissoniano intra-hepático)

• Transecção do parênquima hepático

Ressecções Anatômicas vs Não-anatômicas

• Drenagem da cavidade abdominal

Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

HCC Tratamento Cirúrgico – Fatores Prognósticos

• Mais de 3 nódulos

• Tumor > 5 cm

• Invasão de vascular (veia porta)

• Metástases intrahepática

• Ausência de pseudocápsula tumoral

• Estádio TNM avançado (EC III ou IV)

• Função hepática (Child-Pugh C)

Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

HCC Tratamento Cirúrgico – Fatores Prognósticos

TC – HCC com sinais inequívocos de infiltração vascular

HCC Tratamento Cirúrgico

• Sobrevida mediana

80% - 1y

70% - 3y

50% - 5y

• Recorrência – 77-100%

80% fígado (20% resgatáveis)

Sobrevida mediana – 7-28m

• Re-ressecção – SG 50% - 5y

HCC único na primeira cirurgia

ILD > 1 ano

Sem invasão vascular (portal)

* SG 86% - 5y – Após 2° ressecção

Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

RESSECÇÃO HEPÁTICA

• Historicamente: mortalidade perioperatória de 10%, principalmente associada a insuficiência hepática no pós-operatório.

• Nos últimos 20 anos, os avanços da técnica cirúrgica, cuidados de anestesia e de UTI e a melhor seleção dos pacientes

Centros de referência: mortalidade < 5%

• Child-Pugh A

• Ausência de sinais clínicos de hipertensão portal

(esplenomegalia, plaquetopenia e/ou varizes de

esôfago)

• MELD < 8

• FLR ≥ 40%

Ressecção Cirúrgica

MELHOR CANDIDATO A TRATAMENTO CIRÚRGICO:

Sem cirrose estabelecida: FLR 25-30%

Cirrose estabelecida: FLR ≥ 40%

VOLUMETRIA HEPÁTICA

SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA

REMANESCENTE INADEQUADO

Embolização portal

Reavaliação por volumetria

SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA

RESSECÇÃO HEPÁTICA

Revisão de 17 séries com 1.700 pacientes submetidos a hepatectomia desde do

ano 2000.

SOBREVIDA:

•80% em 1 ano (63–97%)

•70% em 3 anos (34–78%)

•50% em 5 anos (17–69%)

A diferença entre as médias justifica-se por diferentes estádios e reserva

hepática.

Nos estádios iniciais a sobrevida foi melhor!!!

TRATAMENTO DA RECIDIVA

NÃO EXISTE TRATAMENTO PADRÃO

Tratamento individualizado!!!

• RE-RESSECÇÃO HEPÁTICA

• QUIMIOEMBOLIZAÇÃO

• RADIOFREQUÊNCIA

• TRATAMENTO SISTÊMICO

• TRANSPLANTE HEPÁTICO DE RESGATE

HCC Transplante Hepático

• Entre as melhores terapêuticas

• Critérios de Milão

• Tratamento da doença oncológica e da doença de base concomitante!!!

• SG 70% - 5y

Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.

Critérios de Milão

AUSÊNCIA DE INVASÃO VASCULAR E DOENÇA EXTRA-HEPÁTICA

Sobrevida ≅ 70% em 5 anos

1 NÓDULO ATÉ 5cm ≤ 3 NÓDULOS ATÉ 3cm

TRANSPLANTE HEPÁTICO Histórico

• Anos 80: consolidação do transplante

para tratamento da cirrrose hepática

• Radicalidade cirúrgica: hepatectomia

total (tratamento da cirrose)

• Tumores hepáticos avançados eram

submetidos a Tx, porém com

resultados ruins (OS 30% em 03

anos – recidiva)

TRANSPLANTE HEPATICO: COMPLICAÇÕES PRECOCES Causas de perda do enxerto < 7 dias

• Não funcionamento do enxerto (coagulopatia

persistente, acidose, rebaixamento do nível de

consciência e transaminases elevadas)

• Trombose da artéria hepática e/ou trombose de veia

porta: trombectomia / retransplante

• Sepse

• Rejeição aguda e crônica

• Biliares (estenoses, biloma e/ou fístulas)

• Recorrência da doença hepática primária (HCV, HBV, etc.)

• De Novo Hepatitis

• Doenças linfoproliferativas

• Complicações ligadas a imunossupressão: insuficiência renal, diabetes,

hipertensão arterial, osteoposose, fraturas ósseas, etc.

• Neoplasias: recorrente ou De Novo

• Infecções outras: EBV / CMV

TRANSPLANTE HEPATICO: COMPLICAÇÕES TARDIAS > 30 dias

TRANSPLANTE HEPÁTICO

Indicações:

•Cirróticos Child B & C

•Cirróticos Child A com doença

multifocal (Milão in)

•Controverso: Child A com

lesão única

Doador vivo - limitações

• Aspectos éticos: riscos

para o doador

Morbidade 15%

Mortalidade 0,5%

• Aspectos técnicos:

50-70% dos doadores

potenciais de lobo direito

são descartados Peso do enxerto / peso do receptor > 0,8

HCC – Transplante inter-vivos

DOADOR VIVO

Vantagens

• Expansão do número de

doadores

• Eliminação do tempo de

espera

• Indicações expandidas além

dos critérios de Milão

HCC – Transplante inter-vivos

CARCINOMAHEPATOCELULAR INSCRIÇÃO NA LISTA TRANSPLANTE

PORTARIA DE 2009

JUSTIFICAR IRRESECABILIDADE

MELD >10 RESSECÇÕES DE MAIS DE 2 SEGMENTOS

CHILD B OU C NA <135

TUMORES MÚLTIPLOS EM SEGMNETOS DISTINTOS

Tempo de espera 0 MELD - 20

3 meses MELD - 24

6 meses MELD - 29

ALOCAÇÃO DE ÓRGÃOS POR GRAVIDADE

Portaria n. 1160, 29/05/2006

CARCINOMA HEPATOCELULAR - TRANSPLANTE

HCC - TRANSPLANTE

Considerações

• Escassez de órgãos

• Risco de dropout

• Necessidade de imunossupressão

• Alto custo

• Doador vivo

• COMPLICAÇÕES

TRANSPLANTE DE FÍGADO ALÉM DOS CRITÉRIOS DE MILÃO

TACE

Ressecção x Radiofrequência (RFA)

• Lesões > 2,0cm – Ressecção > RFA

• Risco de mortalidade associada a cirurgia

maior que 5% - RFA > Ressecção

American Association for Study Of Liver Disease - AADLS

Recidiva

Série com 5.000 pacientes:

Proximidade com vasos

maiores aumentou a taxa

de recorrência (37 vs 3%)

RFA

Schematic diagram shows that RFA causes ionic vibration, which leads to protein denaturation, thermal coagulation, and ultimately cell death

Bilchik A. J. et al. Oncologist, 2001.

• Ressecção é o tratamento de escolha para HCC em

fígados não cirróticos

• Ressecção cirúrgica está bem estabelecida como

potencial tratamento de cura em pacientes com HCC e

função hepática preservada

• Avanços técnicos cirúrgicos e melhoria nos cuidados de

suporte peri-operatório com equipe multidisciplinar vem

contribuindo para uma redução em taxa de mortalidade

Conclusões

• A sobrevida a longo prazo é insatisfatória, em relação

aos outros tumores, em decorrência da alta taxa de

recidiva (>70% em 5 anos) e pela ausência de

tratamento adjuvante efetivo

• Pacientes com Child A critérios de Milão in podem ser

alocados tanto para terapia de ressecção cirúrgica, bem

como para transplante hepático

Conclusões

FLUXOGRAMA – AC CAMARGO CANCER CENTER

International

Symposium of

Minimally Invasive

Surgical

Oncology/PECOGI -

ONCOLAP November 26th-28th, 2015