Choque septico - Medicina Intensiva FMUSP

MedicinaIntensiva

BASEADA EM EVIDÊNCIAS

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

EditorEs

Luciano Azevedo

Andréa Remigio de Oliveira

José Paulo Ladeira

Irineu Tadeu Velasco

Luciano Azevedo

Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (HC-FMUSP). Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP. Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Medicina Intensiva do Hospi-tal Sírio-Libanês. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Andréa Remigio de Oliveira

Especialista em Clinica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médica Assistente da Dis-ciplina de Emergências Clínicas do do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (HC-FMUSP). Médica da UTI do Hospital A. C. Camargo. Médica do Serviço de Pronto Atendimento do Hospital Santa Catarina.

Jose Paulo Ladeira

Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (HC-FMUSP). Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês. Médico da UTI do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Irineu Tadeu Velasco

Professor Titular da Disciplina de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Investigação Médica (LIM-51 – Emergências Clínicas) da FMUSP. Coordenador do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. Orien-tador da Pós-Graduação (Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado) da FMUSP.

Editores

1. Medicina baseada em evidências

SEção I – HEMoDINÂMICA E CARDIoVASCULAR

2. Monitorização Hemodinâmica3. Monitorização da Perfusão Tecidual4. Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral5. Bradiarritmias6. Taquiarritmias7. Emergências Hipertensivas8. Angina Instável e Infarto do Miocárdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST9. Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento de Segmento ST10. Disfunção de Ventrículo Esquerdo11. Choque Cardiogênico12. Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica13. Choque Séptico

SEção II – INFECToLoGIA

14. Uso Racional de Antimicrobianos15. Infecções Nosocomiais16. Meningites e Encefalites 17. Meningococcemia18. Síndromes Ictéricas Febris (Malária e Leptospirose)19. Infecções por Anaeróbios (Tétano, Botulismo e Colite Pseudo-Membranosa)20. AIDS na UTI 21. Pneumonia Domiciliar Grave

Sumário

SEção III – NEURoLoGIA

22. Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuro-Muscular 23. Traumatismo Crânio-Encefálico e Raquimedular24. Estado de Mal Epiléptico25. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico26. Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico27. Hemorragia Subaracnoidea28. Coma e Encefalopatia Metabólica29. Polineuromiopatia do Paciente Crítico30. Morte Encefálica e Manejo do Potencial Doador

SEção IV – METABoLISMo

31. Emergências no Diabetes Mellitus32. Controle Glicêmico Intensivo33. Distúrbios Endocrinológicos em UTI34. Terapia Nutricional Enteral 35. Terapia Nutricional Parenteral

SEção V – NEFRoLoGIA/HEMAToLoGIA

36. Distúrbios Ácido-Básicos37. Disnatremias38. Distúrbios Eletrolíticos39. Insuficiência Renal Aguda40. Métodos Dialíticos41. Distúrbios de Coagulação em UTI42. Terapia Transfusional

SEção VI – PNEUMoLoGIA

43. Manejo das Vias Aéreas44. Asma Brônquica45. Descompensação Aguda de DPoC46. Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar47. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo48. Ventilação Mecânica não Invasiva49. Desmame da Ventilação Mecânica

SEção VII – TRAUMA/CIRURGIA

50. Hemorragia Digestiva51. Insuficiência Hepática Aguda e Crônica Descompensada52. Pancreatite Grave53. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca54. Síndrome Compartimental Abdominal55. Manejo Inicial do Trauma56. Trauma Torácico57. Trauma Abdominal58. Grande Queimado59. Afogamento e Hipotermia

SEção VIII – MISCELÂNEA

60. Índices Prognósticos em Terapia Intensiva61. Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos

INTRODUÇÃOSepse e choque séptico continuam sendo dois

dos maiores desafios da medicina intensiva atual. Em 1970, estimava-se que havia 174.000 (82,7/100.000 habitantes) novos casos de sepse ao ano nos Esta-dos Unidos (EUA), número que cresceu para 660.000 (240,4/100.000 habitantes) em 20001. Apesar dos crescentes avanços no entendimento de sua fisiopa-tologia e terapêutica, suas taxas de mortalidade conti-nuam elevadas, variando de 20 a 50% de acordo com a série avaliada. Há estimativas evidenciando a sepse como a segunda causa de óbito em unidades de tera-pia intensiva não-cardiológicas nos EUA. No Brasil, o estudo BASES (Brasilian Sepsis Epidemiological Study) identificou taxas de mortalidade de 46,9% e 52,2% para pacientes com sepse grave e choque sép-tico, respectivamente. O impacto econômico é outro aspecto a ser considerado. O custo de cada paciente em sepse tratado é estimado em cerca de 50.000 dóla-res, com um gasto anual avaliado em 16,7 bilhões de dólares só nos EUA.

Apesar de toda a importância e do elevado núme-ro de estudos a respeito, não havia homogeneidade quando às definições de sepse. Em 1991, uma confe-rência de especialistas foi formada no intuito de defi-

nir termos e classificações a serem usados2. As defini-ções relacionadas às diversas etapas da doença estão descritas no Quadro 13.1.

FISIOPATOLOGIANos últimos anos, o estudo dos mecanismos fi-

siopatológicos da sepse evoluiu bastante, porém ain-da persistem muitos aspectos a serem explicados. O contato com o microorganismo induz a ativação dos macrófagos seguidos dos linfócitos T CD4, culmi-nando com a liberação de IL1B, IL6, IL8 e TNF-alfa. Os leucócitos polimorfonucleares são atraídos para o foco de infecção, o que leva ao aumento do consumo local de oxigênio, maior produção de espécies reativas de oxigênio e liberação da elastase neutrofílica, resul-tando em lesão tecidual. Outro componente é a lesão endotelial, que leva à liberação de tromboplastina, en-dotelina, fator de agregação plaquetária e à diminuição da produção de trombomodulina. Como resultado há a ativação da cascata da coagulação e inibição da fibri-nólise, responsáveis pelos eventos microvasculares. A disfunção do endotélio leva ainda à liberação de óxido nítrico, levando ao relaxamento da musculatura lisa vascular e consequente vasoplegia destes pacientes.

Choque Séptico

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Ramon TeixeiRa CosTaLuCiano CésaR PonTes de azevedo

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Medicina intensiva Baseada eM evidências – seção i – HeModinâMica e cardiovascular

Quadro 13.1 - Definições

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS): Esta pode ser secundária a uma infinidade de insultos, tais como: trauma, queimaduras, pancreatite, sepse, etc. São necessários dois ou mais dos critérios abaixo para estabelecer o diagnóstico. - Leucocitose maior que 12.000/mm3, leucopenia menor que 4.000/

mm3 ou mais de 10% de formas imaturas (bastonetes). - Frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto. - Temperatura central acima de 38ºC ou abaixo de 36ºC. - Frequência respiratória maior que 20 incursões por minuto, ou

PaCO2 menor que 32 mmHg ou ainda necessidade de ventilação mecânica por um processo agudo.

Sepse: SRIS relacionada à infecção documentada ou presumida.

Sepse grave: sepse associada à disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica, metabólica), hipotensão ou hipoperfusão tecidual.

Choque Séptico: Hipotensão ou hipoperfusão não responsiva a volume com necessidade de uso de agentes vasopressores em pacientes com quadro de sepse.

Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO): Presença de função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

Apesar das citocinas serem consideradas por mui-tos o grande problema do paciente séptico, alguns modelos de peritonite evidenciaram pior prognósti-co após bloqueio do TNF-alfa, assim como estudos

experimentais de sepse e neutropenia quando reali-zada imunoterapia anti-TNF-alfa e IL-13,4. A partir de tais resultados, percebeu-se que pacientes sépticos apresentam, na fase aguda da doença, um estado pró-inflamatório, com liberação significativa de imuno-mediadores, porém, alguns indivíduos (dependendo principalmente de sua predisposição genética), podem evoluir para um quadro de imunossupressão, com ní-veis reduzidos de TNF-alfa e IL-1, estando, assim, suscetíveis a novas infecções nosocomiais.

É importante ressaltar que qualquer tipo de mi-croorganismo pode levar à sepse ou a choque sépti-co, incluindo bactérias, fungos, vírus, protozoários ou espiroquetas. Não há distinção entre o quadro clínico causado por bactérias Gram-negativas ou positivas. Portanto, cada caso deve ser individualizado, levando-se em conta os aspectos clínicos, epidemiológicos e imunológicos do paciente. (Figura 13.1)

QUADRO CLÍNICOInúmeros estudos têm mostrado o valor prognósti-

co da identificação e tratamento precoces da sepse, por isso a avaliação clínica precisa e a solicitação de exames complementares que permitam o diagnóstico o mais breve possível são de suma importância para tais

Figura 13.1 – Visão geral da fisiopatologia da sepse.

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capítulo 13 – cHoque séptico

pacientes. O reconhecimento precoce evita ainda que o quadro evolua para Síndrome da Disfunção de Múlti-plos Órgãos (SDMO), cuja mortalidade pode ser de até 90%, dependendo do numero de órgãos acometidos. Apesar disso, ainda não existe um exame, ou sinal/sin-toma específicos para o diagnóstico de sepse.

Inicialmente, estes pacientes apresentam um estado hipodinâmico devido à redução do volume intravascular e depressão miocárdica. Tal quadro decorre do estado inflamatório e da diminuição da perfusão e oxigenação tecidual. Este estado leva ao aumento das demandas metabólicas, redução da pré-carga e da perda do con-trole vaso-regulador, o que culmina em um quadro de colapso cardiovascular. Na maioria das vezes, já exis-tem sinais de má perfusão tecidual, como elevação do lactato arterial, déficit de bases na gasometria arterial, aumento na diferença da concentração arterio-venosa de CO2, antes mesmo do paciente apresentar hipoten-são ou taquicardia. O Quadro 13.2 mostra alguns crité-rios diagnósticos sugeridos para sepse e SDMO.

Quadro 13.2 – Critérios diagnósticos de sepse e disfunção múltipla de órgãos5

Variáveis GeraisFebre (temperatura central >38,3Co).Hipotermia (temperatura central < 36Co).Taquicardia (frequência cardíaca > 90 bpm).Taquipnéia (frequência respiratória > 20 irpm).Alteração neurológica.Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mL/kg em 24 h).Hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dL) na ausência de diabetes.

Variáveis InflamatóriasLeucocitose (contagem > 12.000/mm3).Leucopenia (contagem < 4.000/mm3).Contagem leucocitária normal com mais de 10% de formas imaturas.Níveis plasmáticos de proteína C reativa aumentados duas vezes o valor normal.Níveis plasmáticos de pró-calcitonina aumentados duas vezes o valor normal.

Variáveis HemodinâmicasHipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou decréscimo > 40 mmHg em adultos).SvO2 acima de 70%*Índice cardíaco acima de 3,5 L/min/m2

Variáveis de Perfusão TecidualHiperlactatemia.Redução do enchimento capilar.

Variáveis de Disfunção OrgânicaHipoxemia arterial (PO2/FIO2 < 300).Oligúria aguda (débito urinário < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 h) Aumento na creatinina > 0,5 mg/dL.Íleo (ruídos hidroaéreos ausentes).Trombocitopenia (contagem plaquetária abaixo de 100.000/mm3.

Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL).Alterações de coagulação (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s).

* SvO2 pode ser < 70% na fase precoce da sepse

Outro aspecto importante é a coleta de culturas. Apesar de haver positividade em cerca de 45% dos casos, estas devem ser colhidas antes do início dos antibióticos, mas não devem postergar a administra-ção dos mesmos. É recomendado que sejam colhidas, pelo menos, duas hemoculturas periféricas ou, em caso de acesso venoso central, uma amostra periférica e uma de cada via do cateter, a menos que este tenha sido alocado há menos de 48 horas. Cultura de outros sítios (urina, secreção traqueal, líquor, lesões de pele) devem ser colhidas conforme a disponibilidade e sus-peita clínica (Grau de Recomendação: C).

Os níveis séricos de procalcitonina e proteína C-reativa podem ser úteis, mas podem ser alterados por outros quadros inflamatórios não-infecciosos, como no período pós-operatório, na presença de doenças reumáticas e outras causas de inflamação sistêmica.

Os exames de imagem devem ser realizados a fim de identificar o possível foco infeccioso e direcionar a coleta de amostras para culturas. Em pacientes instá-veis hemodinamicamente, deve-se optar por exames que possam ser realizados à “beira-leito” em razão de-risco de agravamento do quadro durante o transporte (Grau de Recomendação: C).

TRATAMENTOUma vez diagnosticado o quadro de sepse ou cho-

que séptico, o início do tratamento deve ser imediato e em ambiente que disponha da monitorção e recur-sos necessários.

Onde tratar?Todo paciente em sepse ou choque séptico deve

ser encaminhado o mais rápido possível para a uni-dade de terapia intensiva (UTI), desde que esta trans-ferência não prejudique o início do tratamento. A ressuscitação volêmica deve ser iniciada assim que os sinais de hipoperfusão forem identificados, inde-pendente da unidade hospitalar, e não apenas após a transferência do paciente para a UTI (Grau de Re-comendação: C). O mesmo princípio aplica-se à ad-ministração de antibióticos, que deve ser iniciada na primeira hora após a identificação do quadro (Grau de Recomendação: D).

Como monitorar?Mesmo os pacientes que se encontrem na sala de

emergência deverão utilizar monitoração eletrocar-diográfica contínua, oximetria de pulso, controle da diurese e temperatura.

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Todos aqueles que preencherem os critérios de sepse grave com hiperlactatemia ou choque séptico de-vem receber um acesso venoso central para monitorar saturação venosa central, otimizar aporte volêmico e, quando necessário, infundir drogas vasoativas (Grau de Recomendação: B). Outra opção é a utilização do cateter de artéria pulmonar, a despeito do mesmo não ter sua eficácia estabelecida em pacientes com choque (Vide capítulo Monitoração Hemodinâmica).

Todo doente que necessite de drogas vasoativas deve ter a pressão arterial verificada de forma invasiva (Grau de Recomendação: D), com o objetivo de mo-nitorar a resposta à infusão de drogas vasoativas.

Ressuscitação volêmica inicial (Primeiras 6 horas ou “Golden Hours”)6

Os pacientes com sepse grave ou choque sépti-co que mantêm pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg após prova volêmica com 20 a 30 mL/kg ou lactato > 4 mmol/L devem receber ressuscitação vo-

lêmica com cristaloide ou coloide para obtenção dos seguintes objetivos hemodinâmicos (Grau de Reco-mendação: B):

Pressão venosa central (PVC) entre 8-12 mmHg.• Pressão arterial média > 65 mmHg.• Débito urinário > 0,5 mL/kg-1/h-1.• Saturação venosa central ou mista > 70% ou > • 65%, respectivamente.

O algoritmo de ressuscitação volêmica do paciente séptico encontra-se descrito na Figura 13.2. Uma vez devidamente monitorados, estes pacientes devem re-ceber prova volêmica de 500 mL em bolus a cada 30 mi-nutos no intuito de manter a PVC entre 8 e 12 mmHg. Caso a PAM mantenha-se abaixo de 65mmHg, apesar da ressuscitação volêmica, iniciar-se-á droga vasoativa a fim de mantê-la acima deste valor. Nos casos em que a PAM esteja maior que 90 mmHg, deve ser avaliado o início do uso de um vasodilatador.

Uma vez que a PVC seja mantida nos valores de-terminados, avalia-se a saturação venosa central de

Sepse grave ou choque séptico

PAS < 90mmHg, após 20-30mL/kg de cristaloide ou lactato > 4 mmol/L

500 mL em bolus de cristaloide a cada 30 min até PVC entre 8 e 12 mmHg

Figura 13.2 – Fluxograma de ressuscitação volêmica na sepse grave e choque séptico.6

Vasopressor Vasodilatador

Iniciar dobutamina a 2,5 mcg/kg/min, aumentando em 2,5 mcg a cada 30 min se SvO2 < 70% (dose máxima de 20 mcg/kg/min)

PAM < 65 mmHg PAM > 90 mmHg

SvO2 < 70%

Concentrado de hemácias para hematócrito de 30%

SvO2 < 70%

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oxigênio (SvO2). Se seu valor se mantiver abaixo de 70%, mesmo após o devido controle da PVC e PAM, o paciente deverá receber transfusões de concentrados de hemácias visando um hematócrito de 30% (Grau de Recomendação: B). Se ainda assim a SvO2 per-manece abaixo de 70%, inicia-se dobutamina a 2,5 mcg/kg/min, aumentando em 2,5 mcg/kg/min a cada 30 minutos, com o objetivo de atingir este valor de sa-turação venosa central (Grau de Recomendação: B). Cumpre salientar ainda que este protocolo de ressus-citação volêmica deve ser seguido independentemente da unidade hospitalar na qual se encontre o paciente.

Qual tipo de expansor volêmico utilizar?

A ressuscitação volêmica do paciente crítico é ain-da sujeita a relativa controvérsia. Os dados da literatu-ra demonstram não haver superioridade de uma solu-ção de ressuscitação volêmica sobre a outra.

Um estudo recente de grande porte comparou o uso de albumina 4% e cristaloide e não evidenciou diferença quanto à mortalidade, tempo de internação em UTI ou hospitalar ou percentual de disfunção or-gânica entre os dois grupos de tratamento7. Desta for-ma, a albumina pode ser utilizada para ressuscitação volêmica do paciente séptico (Grau de Recomenda-ção: B). Um estudo mais recente, que randomizou pacientes em sepse grave para o uso de cristaloide ou amido, mostrou uma maior incidência tanto de insu-ficiência renal quanto de necessidade de diálise no grupo que fez uso do coloide8, não se recomendando assim a utilização rotineira desta solução neste grupo de pacientes (Grau de Recomendação: B). De fato, o tipo de solução mais frequentemente utilizado nes-tes pacientes é a solução cristaloide, principalmente por ser relativamente inócua e de baixo custo. Contu-do, percebe-se que pacientes ressuscitados com cris-taloide precisam de um maior volume da solução para atingir um estado de euvolemia.

Manejo volêmico após as primeiras seis horas (“Silver day”)

Após as primeiras seis horas, as provas volêmicas devem ser mantidas enquanto houver necessidade de melhora do quadro hemodinâmico, visando sempre a euvolemia do paciente. Os objetivos a serem perse-guidos são os mesmos da ressuscitação volêmica das primeiras seis horas, a despeito da ausência de estu-dos de grande porte nesse período. Após as primeiras 24 a 48 horas, não há indicação de se tentar atingir supranormalização de parâmetros como débito car-díaco (Grau de Recomendação: A). A necessidade de reposição volêmica deverá ser avaliada a partir dos critérios clínicos que podem ser obtidos pelo exame físico (taquicardia, hipotensão, queda na diurese), ou

por métodos mais específicos, como a variação da pressão de pulso, variação da pressão de átrio direito, volume diastólico final de VD e variação do fluxo aór-tico. É importante ressaltar que alguns limites devem ser respeitados como altas pressões de enchimento, congestão pulmonar e o alcance das metas pré-esta-belecidas. Quando o doente mantém-se hipotenso, apesar de otimizado do ponto de vista volêmico, deve ser avaliado o início de drogas vasopressoras.

Terapia Vasopressora O início da administração de drogas vasoativas

está indicado nos pacientes que mantenham-se hipo-tensos apesar de uma reposição volêmica adequada ou naqueles em que há dificuldade em se atingir a eu-volemia e por isso mantém-se hipotensos. Neste caso, as medicações vasoativas devem ser administradas concomitantemente à reposição volêmica.

As duas drogas mais indicadas para suporte vaso-pressor são a noradrenalina e a dopamina (Grau de Recomendação: C). A noradrenalina é um potente vasoconstritor em razão de seu efeito alfa adrenérgico, porém tem pouco efeito inotrópico e cronotrópico. Já a dopamina apresenta efeitos farmacológicos que va-riam de acordo com a dose utilizada. Estes ocorrem tanto sobre os receptores beta quanto sobre os alfa, isto é, aumentam a PAM e elevam o débito cardíaco. A dopamina não deve ser utilizada em baixas doses para proteção renal (Grau de Recomendação: A).

A adrenalina é alfa e beta-agonistas e estes efeitos se mostram bastante potentes. No entanto, esta dro-ga pode estar associada a piora dos fluxos esplânc-nico, coronariano e renal. Geralmente, é usada ape-nas nos casos refratários à infusão de noradrenalina ou dopamina. Estudo recente de um grupo francês, comparando os efeitos da noradrenalina associada à dobutamina versus a infusão de adrenalina isolada em pacientes com choque séptico, não mostrou qualquer tipo de benefício de um grupo sobre o outro9.

Alguns estudos mostraram que os níveis de vaso-pressina apresentam um comportamento bifásico na evolução do choque séptico: encontram-se elevados em sua fase inicial, porém, em até 48 horas, reduzem-se significativamente, levando a uma deficiência re-lativa desse hormônio, a qual pode favorecer a per-petuação do choque. Assim, foi aventada a teoria de que pequenas doses do hormônio fossem adequadas para suprir a deficiência, sem causar tantos efeitos co-laterais. Contudo, um recente estudo que comparou o uso de noradrenalina isoladamente e em associação a baixas doses de vasopressina (0,01 a 0,03 mcg/min) não demonstrou benefício com relação à redução de mortalidade10. Assim, não há indicação da utilização de reposição de vasopressina em pacientes com cho-que séptico (Grau de Recomendação: B).

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Antibioticoterapia e Controle de Foco Infeccioso

O uso adequado dos antimicrobianos é um dos aspectos mais importantes no tratamento da sepse. Sabe-se que cada hora de atraso no início dos anti-bióticos11, assim como o uso de drogas com cober-tura ineficaz para o microrganismo causador12 têm influência direta e negativa sobre o prognóstico do paciente. O antibiótico deve ser iniciado na primeira hora de identificação do quadro de sepse grave, logo após a coleta das culturas (Grau de Recomendação: D). Geralmente, o esquema de antibiótico é iniciado empiricamente com cobertura direcionada de acordo com o foco suspeito, uso prévio de antimicobianos, patógenos anteriormente isolados, ambiente em que adquiriu a infecção e comorbidades do paciente. Na maioria das vezes, são indicados esquemas de amplo espectro que deverão ser escalonados conforme os resultados das culturas. Faz-se necessário ainda que o esquema antibiótico seja reavaliado diariamente com o intuito de reduzir a resistência microbiana, custos e toxicidade, além de otimizar sua efetividade (Grau de Recomendação: C). Na maioria das vezes, a du-ração do tratamento é de 7 a 10 dias e pode variar conforme o foco tratado, a resposta do paciente e a presença de deficiências imunológicas. Caso seja verificado que o quadro clínico não decorre de um foco infeccioso todos os antimicrobianos devem ser suspensos imediatamente.

Em alguns pacientes o uso de antibiótico e trata-mento clínico adequados podem não ser suficientes se houver persistência do foco infeccioso. Este é o caso da colangite, fasciite necrotizante e da pancre-atite necro-hemorrágica. Nestes pacientes, tal foco deve ser identificado e retirado o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 6 horas de início do quadro (Grau de Recomendação: D).

CorticosteroidesO uso de corticosteroide na sepse vem sendo dis-

cutido há mais de quadro décadas. Inicialmente foi tentada a utilização de altas doses, na maioria das ve-zes imunossupressoras, o que resultou em aumento de mortalidade destes pacientes. No entanto, a utilização de doses supra-fisiológicas (200-300 mg/dia de hi-drocortisona) mostrou certo benefício possivelmente secundário ao efeito anti-inflamatório, mas principal-mente por sua ação potencializadora sobre os recep-tores de catecolaminas. Um estudo que avaliou o uso de hidrocortisona (50 mg de 6/6 h) e fludrocortisona (50 mcg/dia) versus placebo nos doentes em choque séptico e com insuficiência relativa de adrenal con-firmada pelo teste da cortrosina mostrou redução da mortalidade, redução do tempo de reversão do cho-

que, sem aumento na ocorrência de efeitos colaterais como sangramento gastro-intestinais ou novas infec-ções13. No entanto, o estudo Corticus publicado mais recentemente e que comparou o uso de hidrocorti-sona versus placebo em choque séptico não demons-trou diferença de mortalidade e identificou ainda uma maior incidência de complicações nos pacientes que utilizaram corticosteroide14. Como recomendação atual, o uso de corticosteroides está indicado em pa-cientes com choque séptico não responsivo à infusão de volume e com necessidade de doses crescentes de drogas vasoativas (Grau de Recomendação: B). Pa-cientes com sepse ou sepse grave não devem receber suplementação exógena de corticosteroide (Grau de Recomendação: B).

Proteína C-Ativada Humana Recombinante (Drotrecogina-alfa)

A Proteína C-ativada começou a ser testada no tra-tamento da sepse com base no conceito de que a sep-se é causa e efeito de um estado inflamatório e pró-coagulante. Esta proteína tem produção endógena e tem capacidade de impedir a geração de trombina pela inibição dos fatores Va e VIIIa. Exibe ainda efeitos pró-fibrinolíticos que decorrem do bloqueio da ati-vação de fatores anti-fibrinolíticos, como o ativador do plasminogênio tipo I e o inibidor da fibrinólise ati-vado pela trombina. Os efeitos anti-inflamatórios de-correm da redução dos níveis de interleucina-6 (IL-6), inibição da ativação neutrofílica e da adesão celular ao endotélio vascular mediada por selectina-E. Como toda droga com atividade anticoagulante, seu princi-pal efeito colateral é sangramento.

Existem dois grandes estudos sobre o uso da drotrecogina-alfa na sepse. O Prowess, estudo mul-ticêntrico, duplo-cego, randomizado, foi o primeiro a ser publicado e incluiu pacientes com sepse grave ou choque séptico com menos de 24 horas de desenvol-vimento da disfunção orgânica. Um dos grupos do estudo recebeu Drotrecogina-alfa (proteína C-ativa-da) na dose de 24 mcg/kg/h por 96 horas e o outro placebo. O resultado foi uma redução na mortalidade de 6,1%. A taxa de sangramento grave foi maior no gurpo que recebeu a droga (3,5 versus 2%)15. Contu-do, a avaliação de subgrupo deste estudo identificou que apenas pacientes com mais de duas disfunções orgânicas ou com Apache > 24 teriam benefício de receber a droga. Desta forma, indivíduos com sep-se grave e apenas uma disfunção poderiam não obter benefício de sua utilização. Para clarificar esta questão, foi realizado um segundo estudo, o Address, o qual incluiu preponderantemente pacientes com Apache < 25 ou com até uma disfunção orgânica. O objetivo deste estudo era avaliar o valor da proteína C-ativada em pacientes com sepse e menor risco de morte. O

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trabalho foi interrompido precocemente devido ao aumento das taxas de sangramento (2,4 versus 1,2% grupo, drotrecogina e controle, respectivamente) e ausência de efeito benéfico da droga sobre a morta-lidade16. Assim, de acordo com os resultados destes estudos, o uso da Drotrecogina-alfa está indicado em pacientes com quadro de sepse grave e choque sépti-co, cujo Apache seja > 24 ou apresentem disfunção múltipla de órgãos e que não apresentem qualquer contra-indicação à droga (Grau de Recomendação: B). A proteína C-ativada não deve ser usada em pa-cientes com Apache < 20 ou apenas uma disfunção orgânica (Grau de Recomendação: A).

Controle glicêmico estritoPacientes sépticos sabidamente têm uma predis-

posição ao descontrole glicêmico, mesmo aqueles sem o diagnóstico prévio de diabetes. Este fato decorre, entre outros, do estado hiperadrenérgico presente neste contexto, assim como da liberação de cortisol e glucagon, que são hormônios contra-reguladores da insulina.

Em 2001, baseado na teoria de que este estado hi-perglicêmico predispõe doentes internados em UTI a infecções graves, polineuromiopatia, disfunção de múltiplos órgãos, e consequente aumento da morta-lidade, foi realizado um estudo em um único centro, randomizado e prospectivo, avaliando pacientes sub-metidos a um controle glicêmico estrito (80-110 mg/dL), por meio do uso de insulina regular contínua, comparados a um grupo com controle da glicemia mais liberal (180-200 mg/dL). Houve redução da taxa de mortalidade na UTI de 8% para 4,6%, diminuição de infecções de corrente sanguínea e insuficiência re-nal aguda com indicação de diálise nos pacientes com controle glicêmico estrito17. A incidência de hipogli-cemia foi maior nestes pacientes, porém, os autores não relataram complicações secundárias a esse evento. Contudo, a maior parte dos doentes incluídos no tra-balho encontravam-se no período pós-operatório de cirurgia cardiovascular, não sendo, portanto, pacientes clínicos. Permaneceram dúvidas quanto ao valor do controle glicêmico neste grupo de pacientes.

Para tentar esclarecer este ponto, o mesmo grupo publicou um novo estudo analisando o valor do con-trole glicêmico estrito em pacientes exclusivamente clínicos. O resultado foi uma redução na taxa de insu-ficiência renal aguda, redução do tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa em rela-ção à taxa de mortalidade (40% no controle glicêmico convencional e 37% no controle estrito). Ao contrário do que ocorreu no estudo de 2001, neste trabalho, a hipoglicemia foi identificada como fator de risco independente para morte dentro da UTI. Tais resul-

tados colocaram em dúvida o real valor do controle glicêmico rigoroso em pacientes clínicos18.

Frente a toda polêmica causada pelos estudos ante-riores, recentemente, foi publicado o estudo Visep, que avaliou pacientes em sepse grave e comparou o contro-le glicêmico rigoroso (80-110 mg/dL) com a estratégia liberal (180-200 mg/dL)8. Este trabalho foi interrom-pido precocemente devido à alta taxa de hipoglicemia e à ausência de benefícios quanto à morbimortalidade, demonstrando, assim, a impossibilidade de se exercer controle glicêmico estrito em pacientes sépticos.

Com base nestes resultados, a atual recomendação é que, após a estabilização inicial, pacientes em sepse que apresentem hiperglicemia devem ter a glicemia controlada por meio do uso de insulina endovenosa contínua (Grau de Recomendação: B). O valor a ser almejado por tal tratamento é uma glicemia man-tida entre 110 mg/dL a 150 mg/dL (Grau de Re-comendação: C). Nos pacientes recebendo insulina contínua, as glicemias deverão ser realizadas de hora em hora e deve ser fornecido aporte calórico na forma de glicose, a fim de evitar episódios de hipoglicemia.

Estratégia Ventilatória ProtetoraA associação entre sepse e síndrome do descon-

forto respiratório agudo (SDRA) é bastante comum e ocorre em cerca de 30 a 40% dos casos, o que confere uma morbimortalidade ainda maior a esses pacientes.

Assim como a sepse, a SDRA tem na sua gênese a inflamação da membrana alvéolo-capilar, que pode ser secundária a insultos pulmonares ou até mesmo extra-pulmonares. Estudos têm mostrado que a venti-lação mecânica pode ser perpetuadora da injúria pul-monar, o que levou à criação da ventilação protetora. Nestes pacientes, o tratamento mais eficaz é a própria ventilação mecânica, que deve ser realizada com bai-xos volumes correntes (6 mL/kg) e pressão de platô abaixo de 30 cmH2O

19,20 (Grau de Recomendação: A). Este assunto será abordado com maiores detalhes em capítulo pertinente deste livro.

Outras estratégias úteisTodo paciente com sepse deve receber profilaxia

para trombose venosa profunda (TVP) com heparina não-fracionada ou de baixo peso molecular, a menos que haja contra-indicações (Grau de Recomenda-ção: D). Neste caso, a profilaxia mecânica deve ser realizada com compressor pneumático ou meias elás-ticas. Naqueles que forem estratificados como de alto risco (trauma, cirurgia ortopédica, passado de TVP), é recomendado que sejam realizadas a profilaxia farma-cológica e mecânica (Grau de Recomendação: D).

Outro aspecto importante é a prevenção de úlcera de estresse. É recomendado que todo paciente séptico

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receba bloqueador de receptores H2 ou inibidor de bombas de prótons com esse objetivo (Grau de Re-comendação: D). Esta conduta deve ser pesada com o risco de elevação do pH e possível predisposição à pneumonia associada à ventilação mecânica.

CONCLUSÃOA sepse representa até hoje uma das condições

mais graves em terapia intensiva. Seu complexo meca-nismo patogenético e suas características clínicas ines-pecíficas dificultam o diagnóstico precoce e a busca de tratamentos específicos que contemplem as diver-sas etapas fisiopatológicas do processo. Nos últimos anos, várias abordagens têm sido testadas com suces-so no tratamento da sepse, porém, há necessidade de que essas terapêuticas sejam efetivamente implemen-tadas nas UTI e que a elas venham a somar-se outras ainda em investigação atualmente, para que, no futu-ro, possamos, enfim, reduzir de forma significativa a mortalidade associada a essa doença.

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Choque septico - Medicina Intensiva FMUSP