Cinesiologia 20101 Kapanji - Volume 1

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FISIOLOGIA ARTICULAR

A minha mulher

A. I. KAPANDJIEx-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris O Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C. . T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULARESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA

VOLUME

I

5 edio

MEMBRO SUPERIORI. - O OMBRO 11. - O COTOVELO 111.- A PRONAO-SUPINAO IV. - O PUNHO V. - A MO

Com 550 desenhos originais do autor

~r MALOINE

~

Ttulo do original em francs PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Suprieur ditions MALOL'lE. 27, Rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

Traduo de Editorial Mdica Panamericana

S.A.

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions 1\IALOINE. 27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecnica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Traduo de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre suprieur Inclui bibliografia Contedo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronao-supinao - O punho - A mo ISBN 85-303-0043-2 l. j\!ecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3. Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo. 00-1623. CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009947

RJ.>

231100

Todos os direitos reservados para a lngua portuguesa. Excetuando crticas e resenhas cientficoliterrias. nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrnicos, mecnicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro, sem a prvia pennisso deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)

Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA. Rua Butant, 500 - 10 Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - So Paulo - Brasil

Distribuio exc1usi\'a para a lngua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A. Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040 Te!.: 21-2221-9621 Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br Depsito Legal: M-53.355-2001 Impreso en Espana

ADVERTNCIA

DO AUTOR QUINTA EDIO

A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permneceufiel a si mesmo, exceo feita por algumas pequenas correes. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes. em especial no que se refere mo. De fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacalpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos e, enfim, a funo da articulao intelfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balano funcional rpido da mo, prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as valoraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo,facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse, e substitumos por um modelo da mo que explica. neste caso de maneira satisfatria, a oposio do polegar. Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso definitims. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est viva e, conseqentemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se mod!ficm segundo os contratempos e evolu,em em funo das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.A. I. KAPANDJI

1- ---

NDICE

o OMBROFsiologia do ombro A flexo-extenso e a aduo A abduo A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexo-extenso horizontal O movimento de circunduo O "paradoxo" de Codman Avaliao dos movimentos do ombro Movimentos de explorao global do ombro O complexo articular do ombro As superfcies articulares da articulao escpulo-umeral Centros instantneos de rotao A cpsula e os ligamentos do ombro O tendo da poro longa do bceps intra-articular Funo do ligamento glenoumeral O ligamento craco-umeral na flexo-extenso A coaptao muscular do ombro A "articulao" subdeltide A articulao escpulo-torcica Movimentos da cintura escapular Os movimentos reais da articulao escpulo-torcica A articulao estemocostoclavicular A articulao estemocostoclavicular A articulao acrmio-clavicular Funo dos ligamentos craco-claviculares Msculos motores da cintura escapular O supra-espinhal e a abduo Fisiologia da abduo As trs fases da abduo As trs fases da flexo Msculos rotadores A aduo e a extenso (As superfcies articulares) (Os movimentos)12

14 16 18 1820 22

2426 28

30 32 34 3638

40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 6264 68 70

74 76 78 80

o COTOVELOFlexo-extenso O cotovelo: Articulao de separao e aproximao da mo82

84

8 NDICE

As superfcies articulares A paleta umeral Os ligamentos do cotovelo A cabea radial A trclea umeral As limitaes da flexo-extenso Os msculos motores da flexo Os msculos motores da extenso Os fatores de coaptao articular A amplitude dos movimentos do cotovelo As referncias clnicas da articulao do cotovelo Posio funcional e posio de imobilizao Eficcia dos grupos flexor e extensor A PRONAO-SUPINAO Significado Definio Utilidade da pronao-supinao Disposio geral Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar superior Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior Dinmica da articulao rdio-ulnar superior Dinmica da articulao rdio-ulnar inferior O eixo de pronao-supinao As duas articulaes rdio-ulnar so co-congruentes Os motores da pronao-supinao: Compensaes e posio funcional O PUNHO Significado Definio dos movimentos do punho Amplitude dos movimentos do punho O movimento de circunduo O complexo articular do punho As articulaes rdio-carpeanas e mdio-carpeanas Os ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana Funo estabilizadora dos ligamentos A dinmica do carpo O par escafide-semilunar O carpo de geometria varivel os msculos As alteraes mecnicas da pronao-supinao

86 88

9092

94 9698 100102 104 104 106

106

108110112 114 116 118 122

124

128132

134 136 138

140142 144 146

148 150 152 154 158162 164

NDICE 9

As alteraes patolgicas Os msculos motores do punho Ao dos msculos motores do punho A MO A sua funo Topografia da mo Arquitetura da mo O macio do carpo A escavao palmar As articulaes metacarpofalangeanas O aparelho fibroso das articulaes metacarpofalangeanas A amplitude dos movimentos das articulaes metacarpofalangeanas As articulaes interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendes tlexores Os tendes dos msculos flexores longos dos dedos Os tendes dos msculos extensores dos dedos Msculos intersseos e lumbricais A extenso dos dedos Atitudes patolgicas da mo e dos dedos Os msculos da eminncia hipotenar O polegar Geometria da oposio do polegar A articulao trapzio-metacarpeana A articulao metacarpofalangeana A interfalangeana do polegar Os msculos motores do polegar As aes dos msculos extrnsecos do polegar As aes dos msculos intrnsecos do polegar A oposio do polegar A oposio e a contra-oposio Os tipos de preenso As percusses - O contato As mos fices A mo do homem Modelos de mecnica articular para cortar-=-

166 168

170

174176 178 182 184 186 190 194 196 200 202 206 208 210 214 216 218 220 222

do polegar

238 246 248

252 254 258264 266

A expresso gestual

284 286 288 290 292

Posies funcionais e de imobilizao

BIBLI OG RAFIA

296

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

1. ME\fBRO

SUPERIOR

11

Fig.1-1

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulao proximal do membro superior (fig. 1-1, pg. 11), a mais mvel de todas as articulaes do corpo humano.Possui trs graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em relao aos trs planos do espao, graas a trs .... eixos pnnClpals: 1) Eixo transverso, frontal: includo no plano

bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotao voluntria (tambm denominada "rotao adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e no possvel se,no for em articulaes de trs eixos (as enartroses). Deve-se contrao dos.msculos rotadores; a rotao automtica (tambm denominada "rotao conjunta") que aparece sem nenhuma ao voluntria nas articulaes de dois eixos, ou nas articulaes de trs eixos quando funcionam como articulaes de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posio de referncia definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do mero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posio de abduo a 90 o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posio de fIexo de 90, coincide como o eixo ntero-posterior (2). Portanto, o ombro uma articulao com trs eixos principais e trs graus de liberdade; o eixo longitudinal do mero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posio intermdia para permitir o movimento de rotao externa/interna.

Permite movimentos de fIexo-extenso realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ntero-posterior, plano sagital: includo no

Permite os movimentos de abduo (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), aduo (o membro superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela interseco do plano sagital e do plano frontal: Corresponde terceira dimenso do espao; dirige os movimentos de fIexo e de extenso realizados no plano horizontal, o brao em abduo de 90 (ver tambm figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do mero (4) permite a rotao externalinterna do brao e do mem-

1. MEMBRO

SUPERIOR

13

I

i/0,I

I I J\ ,2-4. ,- -.,

((

Fig.1-2

14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXO-EXTENSO E A ADUOOs movimentos de flexo-extenso (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2): a) extenso: movimento de escassa amplitude, 45 a 50; b) flexo: movimento de grande amplitude, 180; observar que a mesma posio de flexo a 180 pode ser definida tambm como uma abduo de 180, prxima rotao longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqncia se utilizam, embora de modo errneo, os termos de antepulso para se referir flexo e retropulso para a extenso. Isto leva a uma confuso com os movimentos

do "coto" do ombro no plano horizontal (pg. 18) e por isso prefervel no utiliz-los quando nos referimos aos movimentos do membro supenor. A partir da posio anatmica (mxima aduo), a aduo (fig. 1-4) no plano frontal mecanicamente impossvel devido presena do tronco. A partir da posio anatmica, no possvel a aduo se no for associada com: a) uma extenso: aduo muito leve; b) uma flexo: a aduo alcana de 30 a 45. A partir de qualquer posio de abduo, a aduo, neste caso denominada "aduo relativa", sempre possvel no plano frontal, at a posio anatmica.

L MEMBRO SUPERIOR

15

b

Fig. 1-3

a

Fig.1-4

b

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AABDUOA abduo (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ntero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abduo alcana os 180: o brao est em posio vertical por cima do tronco (d). Duas advertncias: a partir dos 90, a abduo aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; tambm possvel chegar posio final de abduo de 180 mediante um movimento de flexo de 180; do ponto de vista das aes musculares e do jogo articular, a abduo, a partir da posio anatmica (a), passa por trs fases: (b) abduo de 0 a 60, que unicamente pode se realizar na articulao escpulo-umeral; (c) abduo de 60 a 120 que necessita da participao da articulao escpulo-torcica; (d) abduo de 120 a 180 que utiliza, alm das articulaes escpuloumeral e escpulo-torcica, a inclinao do lado oposto do tronco. Observar que a abduo pura, descrita unicamente no plano frontal, um movimento pouco comum. Pelo contrrio, a abduo associada com uma fiexo determinada, isto , a elevao do brao no plano da escpula, formando um ngulo de 30 em sentido anterior com relao ao plano frontal, o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mo at a nuca ou boca.

-

1. J\IEMBRO SUPERIOR

17

.

\

/

a

b

/ \ 1/\c

Fig.1-5

d

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAO DO BRAO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINALA rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em qualquer posio do ombro. Trata-se da rotao voluntria ou adjunta das articulaes com trs eixos e trs graus de liberdade. Em geral, esta rotao se mede na posio anatmica do brao que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. 1-6, vista superior). a) Posio anatmica, denominada rotao externa/interna 0: para medir a amplitude destes movimentos de rotao, o cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90 de maneira que o antebrao esteja no plano sagital. Se no tomamos esta precauo, amplitude dos movimentos de rotao externa/interna do brao se somaria dos movimentos de pronao-supinao do antebrao. ao longo do corpo. Pelo contrrio, a rotao externa mais utilizada, portanto a mais importante do ponto de vista funcional, o setor compreendido entre a posio anatmica fisiolgica (rotao externa -30) e a posio anatmica clssica (rotao 0). c) Rotao interna: a sua amplitude de 100 a 110, Para conseguir realizar essa rotao, o antebrao deve passar necessariamente.por trs do tronco, o que exige um certo grau de extenso do ombro. A liberdade deste movimento indispensvel para que a mo possa chegar at as costas. a condio para se poder realizar a higiene perineal posterior. Com relao aos primeiros 90 graus de rotao interna, exigida necessariamente uma flexo do ombro sempre que a mo estiver na frente do tronco.

Esta posio anatmica, o antebrao no plano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrria. Na prtica, a posio de partida mais utilizada, porque se cor- . Os msculos motores da rotao longitudiresponde com o equilbrio dos rotadores, nal sero estudados na pgina 78. No que se re a de rotao interna de 30 com relao fere rotao longitudinal de brao nas outras posio anatmica, de maneira que a posies que no seja a anatmica, no possmo fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se no for medianse denominar posio de referncia fite um sistema de coordenadas polares (ver pg. siolgica. 26). Os msculos rotadores intervm de maneira diferente em cada posio, uns perdem a sua b) Rotao externa: a sua amplitude de ao rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto 80, jamais alcana os 90. Esta amplitude total de 80 normalmente no utili um exemplo da lei da inverso das aes musculares segundo a posio. zada nesta posio, com o brao vertical

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a ao da articulao escpulo-torcica (fig. 1-7):a)

maior do que a da retroposio. Ao muscular: Anteposio: peitoral maior, peitoral menor, serrtil anterior. Retroposio: rombides, trapzio (poro mdia), grande dorsal.

posio anatmica;

b) retroposio do coto do ombro; c) anteposio do coto do ombro.

Observar que a amplitude da anteposio

1. MEMBRO SUPERIOR

19

o

a

Fig.1-6

c

a

c

Fig.1-7

20

FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXO-EXTENSO HORIZONTAL

o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em tomo de uma sucesso de eixos verticais, dado que o movimento se realiza no s na articulao escpulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tambm na escpulo-torcica (ver figo 1-37). Posio anatmica: o membro superior est em abduo de 90 no plano frontal, o qual provoca a contrao da seguinte musculatura: deltide (principalmente a sua poro acromial, figo 1-65, IIl), supra-espinhal, trapzio: pores superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular), serrtil anterior.

Extenso horizontal, movimento que associa a extenso e a aduo de menor amplitude, 30-40, ativa os seguintes msculos: deltide (fascculos pstero-extemos IV e V, e pstero-intemos VI e VII em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl), , supra-espinhal, infra-espinhal, redondos maior e menor, rombides, trapzio (fascculo espinhal que se soma aos outros dois), grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltide que anula o importante componente de aduo do grande dorsal). A amplitude total deste movimento de flexo-extenso horizontal alcana quase os 180. Da posio extrema anterior posio extrema posterior se ativam, sucessivamente, como se fosse uma escala musical de piano, as diferentes pores do deltide (ver pg. 70), que o principal msculo deste movimento.

Flexo horizontal, movimento que associa a flexo e a aduo de 140 de amplitude, ativa os seguintes msculos: deltide (fascculos ntero-intemo I e ntero-extemo II em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl), subescapular, peitorais maior e menor, serrtil anterior.

1. MEMBRO SUPERIOR

21

b

a

c

Fig.1-8

22

FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO

DE CIRCUNDUOpor trs do setor III e esquerda do setor V. O setor VII, no visvel, se situa por cima). A seta, prolongamento da direo do brao, indica o eixo do cone de circunduo e a sua orientao no espao se corresponde levemente com a definida como posio funcional (ver figo 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em extenso. O setor V que inclui o eixo do cone de circunduo o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientao para a frente do eixo do cone de circunduo r.esponde necessidade de proteger as mos que trabalham sob o controle visual. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece mesma necessidade, permitindo que ambas as mos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e, se for necessrio, se substituam uma outra; de modo que o conjunto dos dois setores esfricos de acessibilidade dos membros superiores controlado pelo campo visual dos olhos at seus movimentos extremos, mantendo a cabea fixa no plano sagital. Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mos se superpem quase completamente.

A circunduo combina os movimentos elementares ao redor de trs eixos (fig. 1-9). Quando esta circunduo alcana a sua amplitude mxima, o brao descreve no espao um cone irregular: o cone de circunduo. Este cone delimita, na esfera cujo centro o ombro e cujo raio igual longitude do membro superior, um setor esfrico de acessibilidade, em cujo interior a mo pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente lev-Ios boca. Neste esquema, a curva representa a base do cone de circunduo (trajetria da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setores do espao determinados pelos planos de referncia da articulao: a) plano sagital (ftexo-extenso), b) plano frontal (aduo-abduo), c) plano horizontal (ftexo horizontal ou extenso horizontal). A partir da posio de referncia - representada por um ponto espesso - a curva passa sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores: lU - abaixo, na frente e

esquerda;

II - acima, na frente e esquerda; VI - acima, atrs e direita; V - abaixo, atrs e direita;VIII - abaixo, atrs e esquerda, em um trajeto muito curto, porque a extenso-aduo tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C,

necessrio ressaltar que esta disposio s possvel no percurso da filogenia graas ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfcie possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direo perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrpedes o olhar est dirigido em direo ao eixo do corpo.

1. MEMBRO

SUPERIOR

23

I

B

VI

11

I

V

IV

111

Fig.1-9

24

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o "PARADOXO" DE CODMANQuando, a partir da posio anatmica (fig. 1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mo girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abduo de +180 no plano frontal (c), seguido por um movimento de extenso relativa de -180 no plano sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mo girada para fora e o polegar apontando para trs (e). Tambm possvel realizar o ciclo inverso: flexo de 180 e, a seguir, uma aduo de 180, mas os sinais esto invertidos e obtemos uma rotao externa de 180. de descrever um ciclo ergonmico; tais ciclos se utilizam com freqncia nos gestos profissionais ou esportivos repetidos, por exemplo na natao. Esta rotao longitudinal voluntria que Mac Conaill denomina rotao adjunta, s vivel em articulaes com trs graus de liberdade e indispensvel durante o ciclo ergonmio. Isto fica demonstrado na seguinte experincia: a partir da posio anatmica, em rotao interna, com a palma da mo girada par fora e o polegar para trs, abduo at os 180, a partir dos 90 de abduo, o movimento fica bloqueado e necessrio realizar uma rotao externa voluntria para continuar. De fato, causas anatmicas, tenso ligamentar e muscular, no permitem que a rotao conjunta continue no sentido da rotao interna e necessrio recorrer a uma rotao adjunta externa para anular a rotao conjunta interna e finalizar o ciclo ergonmico. Isto explica a necessidade de uma articulao de trs eixos na raiz dos membros. Em resumo, o ombro capaz de realizar dois tipos de rotao longitudinal: a rotao voluntria ou adjunta e a rotao automtica ou conjunta. Em todo momento estas duas rotaes se somam algebricamente: - se a rotao voluntria (adjunta) nula, a rotao automtica (conjunta) aparece com claridade: o (pseudo) paradoxo de Codman, - se a rotao voluntria tem a mesma direo que a rotao automtica, ela se amplifica, - se a rotao voluntria tem direo contrria, esta diminui ou at mesmo anula a rotao automtica: o ciclo ergonmlCO.

fcil constatar que a palma da mo modifica a sua orientao, provocando um movimento de rotao longitudinal de 180.Neste duplo movimento de abduo seguido por uma extenso, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotao interna de 180: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. o que Mac Conaill denominou rotao conjunta, que aparece num movimento diadocal, isto , realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulao com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulao do ombro, que possui trs graus de liberdade, utilizada como uma articulao de dois eixos. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, voluntria e simultaneamente, uma rotao inversa de 180, desta vez, a mo retoma posio de partida, o polegar apontando para a frente, depois

1. MEMBRO SUPERIOR 25

+ 1800

cb

a

ed

Fig.1-10

26

FISIOLOGIA ARTICULAR

AVALIAO DOS MOVIMENTOS DO OMBROA avaliao dos movimentos e das posies nas articulaes com trs eixos principais e trs graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abduo como um movimento de separao do membro superior do plano de simetria, esta definio s vlida at os. 90, j que, a partir da, o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominao de abduo; para avaliar a rotao longitudinal o problema ainda mais rduo. Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de referncia, frontal ou sagital, sem dvida selecionado arbitrariamente, a questo mais complicada quando nos referimos aos setores intermdios; so necessrias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares, ou um sistema de coordenadas polares. No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeo do eixo longitudinal do brao, pelo menos em dois dos trs planos de referncia: frontal, F, sagital, Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseo O dos trs planos. A projeo do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o n~ulo de abduo SO?vl e o ngulo de flexo SOQ. Observar que a posio do ponto N, projeo de P no plano transverso T, pode ser definido sem ambigidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. Contudo, neste sistema, no existe nenhum modo de avaliar a rotao sobre o eixo longitudinalOP.

brao pela posio que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro o ombro O e o raio OP equivale longitude do mero. Do mesmo modo que no globo terrqueo, a posio do ponto P se define mediante dois ngulos, a longitude e a latitude. O ponto P se localiza na interseco de um grande crculo cuja lqngitude passa pelos dois plos e de um crculo pequeno de latitude cujo plano paralelo ao do Equador, representado aqui J?elo grande crculo do plano sagital S. A linha dos plos a interseo do plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O o semicrculo inferior do plano frontal F. Mede-se aflexo como uma longitude contada para a frente, ou como o ngulo BL (L a interseco do meridiano que passa por P e do Equador), e a abduo como uma latitude, isto , o ngulo AK, ou melhor ainda o seu suplementar BK. Alm disso vivel avaliar a rotao longitudinal do mero como um cabo em relao com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo o ngulo C determinado a partir de AP. Portanto, este sistema de avaliao bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive o nico que permite representar o cone de circunduo como uma trajetria fechada na esfera, embora se utilize menos na prtica devido sua complexidade. Apresenta uma diferena importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13): se o ngulo de flexo BL o mesmo, o ngulo de abduo BK diferente de BM (em coordenadas retangulares) e esta diferena mais importante quanto mais se aproxime a flexo aos 90. De fato, para uma flexo de 90 o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. O ngulo BM, ento, sempre igual a 90, enquanto o ngulo AK pode variar de O a 90.

No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direo do

1. ME\IBRO

SUPERIOR

27

Fig.1-11

Fig.1-12

Fig.1-13

28

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE EXPLORAO GLOBAL DO OMBROterna, a mo entra em contato com a regio lombar. Quando est livre e a sua amplitude normal, este movimento dirige a mo at a parte inferior da regio escapular contralateral. Posio funcional do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do brao est em flexo de 45 e abduo de 60, isto , se encontra no plano vertical formando um ngulo diedro de 45 com o plano sagital (ou frontal) e o brao est em rotao interna de 30-40. Esta posio se corresponde com o estado de equilbrio dos msculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posio para a imobilizao das fraturas da difise umeral j que, nestas condies, o fragmento inferior, o nico sobre o qual podemos atuar, se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os msculos periarticulares. Corresponde-se tambm com o eixo do cone de circunduo (fig. 1-9).

Primeiro movimento de explorao global do ombro (fig. 1-14) a) pentear-se; b) levar a mo nuca. Quando est livre e a sua amplitude norlal, este movimento dirige a mo em direo elhaoposta e da parte superior da regio escar'ular contralateral. Este movimento realizado com o cotovelo em flexo explora tanto a abduo (120) quanto a rotao externa (90). Segundo movimento de explorao global do ombro (fig. 1-15) Vestir um casaco: o brao que se introduz na primeira manga (brao esquerdo na figura) realiza um movimento de flexo-abduo; o brao que vai procurar a segunda manga (brao direito na figura) realiza um movimento de extenso-rotao in-

-

1. MEMBRO SUPERIOR

29

a

Fig.1-14

Fig.1-16 Fig.1-15

30

FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO

ARTICULAR DO OMBRO

o ombro no est constitudo por uma articulao, mas por cinco articulaes que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relao ao membro superior acabamos de explicar. Estas cinco articulaes se classificam em dois grupos:Primeiro grupo: duas articulaes:1) Articulao escpulo-umeral

grupo, contudo no pode atuar sem as outras duas, j que est mecanicamente unida a elas .. 4) Articulao acrmio-clavicular Articulao verdadeira, localizada na poro externa da clavcula.S)

Articulao esternocostoclavicular Articulao verdadeira, localizada na poro interna da clavcula.

Articulao verdadeira do ponto de vista anatmico (contato de duas superfcies cartilaginosas de deslizamento) Esta articulao a mais importante do grupo. 2) Articulao subdeltide ou "segunda articulao do ombro" Do ponto de vista estritamente anatmico no se trata de uma articulao; contudo podemos considerar do ponto de vista fisiolgico, devido ser composta por duas superfcies que deslizam uma sobre a outra. A articulao subdeltide est mecanicamente unida articulao escpulo-umeral: qualquer movimento na articulao escpulo-umeral provoca um movimento na subdeltide. Segundo grupo: trs articulaes. 3) Articulao escpulo-torcica Neste caso se trata outra vez de uma articulao fisiolgica e no anatmica. a articulao mais importante do

Em geral, o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulao verdadeira e principal: a articulao escpulo-umeral; uma articulao "falsa" e acessria: a articulao subdeltide. Segundo grupo: uma articulao "falsa" e principal; a articulao escpulo-torcica; duas articulaes verdadeiras e acessrias: a acrmio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular. Em cada um dos grupos, as articulaes esto unidas mecanicamente, isto , atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prtica, os dois grupos tambm funcionam simultanearnente, segundo propores variveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulaes do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em propores variveis de um grupo ao outro.

1. MEMBRO SUPERIOR

31

32

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFCIES ARTICULARES DA ARTICULAO ESCPULO-UMERALSuperfcies esfricas,

caractersticas de uma enartrose e, portanto, articulao de trs eixos e com trs graus de liberdade (fig. 1-18).a)

- tuberosidade rior, tuberosidade

menor ou troquino,I

ante-

maior ou troquino, externa.

Cabea umeral

b) A cavidad'e glenide da escpulaLocalizada no ngulo superior-externo do corpo da escpula, se orienta para fora, para a frente e levemente para cima. cncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua concavidade irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabea. Est rodeada pela proeminente margem glenide, interrompida pela incisura glenide na sua parte ntero-superior. A sua superfcie menor que a da cabea umeral.

Orientada para cima, para dentro e trs, pode ser comparada com um tero de esfera de 30 mm de raio. Na verdade, esta esfera est longe de ser regular devido a seu dimetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu dimetro nteroposterior. Alm disso, num corte vrtico- frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de

curva diminui levemente de cima para baixo eque no existe um nico centro da curva, mas uma srie de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabea umeralentra em contato com a glenide, a regio de apoio maior e a articulao mais estvel, quanto mais tensos estejam os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posio de abduo de 90 corresponde posio de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill. O seu eixo forma com o eixo diafisrio um ngulo denominado "inclinao" de 135 e, com o plano frontal, um ngulo denominado "declinao" de 30. Est separada do resto da epfise superior do mero pelo colo anatmico, cujo plano est inclinado 45 com relao horizontal (ngulo suplementar do ngulo de inclinao). Contm duas proeminncias nas quais se inserem os msculos periarticulares:

c) O lbio glenideTrata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenide, de maneira que ocupa a incisura glenide e aumenta ligeiramente a superfcie da glenide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruncia (coincidncia) das superfcies articulares. Triangular, quando est seccionado, senta trs superfcies: apre-

uma superfcie interna que se insere no contorno glenide; uma superfcie perifrica onde se inserem algumas fibras da cpsula; uma superfcie central (ou axial) cuja cartilagem um prolongamento da glenide ssea e que entra em contato com a cabea umeral.

1. MEMBRO SUPERIOR 33

Fig.1-18

34

FISIOLOGIA

ARTICULAR

CENTROS INSTANTNEOS DE ROTAO

o centro da curva de uma superfcie articular no necessariamente coincide com o centro de rotao porque, alm da forma da superfcie, intervm tambm o jogo mecnico da articulao, a tenso dos ligamentos e a contrao dos msculos.No que se refere cabea umeral, no existe, como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma poro de esfera, um centro fixo e imutvel durante o movimento, mas sim, como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols., uma srie de centros instantneos de rotao (CIR) que se correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posies muito prximas entre elas. Estes pontos se determinam mediante a anlise informtica de uma srie de radiografias suceSSivas. Assim sendo, durante o.movimento de abduo considerado plano, isto , mantendo unicamente o componente de rotao de mero no plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) at hoje sem explicao vivel. O primeiro grupo se localiza num "crculo de disperso" C1, situado perto da parte inferior-interna da cabea umeral, cujo centro o baricentro dos CIR e cujo raio a mdia das distncias desde o baricentro at cada um dos CIR. O segundo gru-

po se situa em outro "centro de disperso" C2, situado na metade superior da cabea. Os dois crculos esto separados pela descontinuidade. Com relao ao movimento de abduo, podemos comparar a articulao escpulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulaes: - no incio do movimento at os 500, a rotao da cabea umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do crculo Ci; no fim da abduo entre 50 e 900, o centro de rotao se localiza no crculo C2; ao redor dos 500, a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro da cabea.

Durante o movimento de flexo (fig. 1-21, vista externa) a mesma anlise demonstra que no existe uma grande descontinuidade na trajetria dos CIR, o que corresponde a um nico "crculo de disperso" centrado na parte inferior da cabea mesma distncia de ambas as margens. Por ltimo, durante o movimento de rotao longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o crculo de disperso se localiza perpendicularmente cortical diafisria interna e mesma distncia das duas margens da cabea.

1. MEMBRO SUPERIOR

35

3-4

Fig.1-19

Fig. 1-20

'00

Fig.1-21

Fig.1-22

36 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBROAs superfcies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere).a) A cabea wneral (vista interna) Rodeada pela cpsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do plo inferior da cabea; trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cpsula; o engrossamento formado pelo fascculo superior do ligamento glenoumeral (3). Dentro da cpsula podemos ver o tendo seccionado da poro longa do bceps (4). Por fora da cpsula podemos apreciar a seco do msculo subescapular (5), perto de sua insero na tuberosidade menor. b) A cavidade glenide (vista externa) Com o lbio g1enide (1) que passa por cima da incisura glenide formando uma ponte (2) e cujo plo superior serve de insero para as fibras da poro longa do bceps (intracapsular) (3), neste caso seccionado. Com a cpsula (4) e os seus reforos ligamentares: raco-umeral fecha, na parte de cima, a incisura intertuberositria, por onde o tendo da poro longa do bceps sai da articulao: este percorre o sulco intertuberositrio, convertido em canal pelo ligamento umeral transverso (8).

ligamento glenoumeral, com os seus trs fascculos, superior supraglenosupra-umeral (9), mdio suprag1enopr-umeral (10) e inferior pr-g1enossubumeral (11). O conjunto forma um Z expandido sobre a superfcie anterior da cpsula. Entre os trs fascculos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracide. a poro longa do trceps (14).

Vista posterior da articulao escpuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)Na parte posterior da cpsula, abrimos uma "janela" e a cabea umeral foi removida (1). A lassido da cpsula permite separar 3 cm das superfcies articulares no cadver, de maneira que podemos distinguir: os fascculos mdio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfcie profunda); ligamento craco-umeral (4), ao qual est unido o ligamento craco-glenide (5), que no possui funo mecnica; a parte intra-articular da poro longa do bceps (6); a cavidade glenide (7) e o lbio glenide (8); dois ligamentos que no possuem ao mecnica: o ligamento coracide (9) e o ligamento espinho-g1enide (10); as inseres dos trs msculos periarticulares: o supra-espinhal (11), o infra-espinhal (12) e o redondo menor (13).

1. .\1E~'1BRO SUPERIOR

37

4

3

58

Fig.1-23

14

Fig.1-24

9

10

511

12

13

.!

Fig. 1-24bis

38

FISIOLOGIA ARTICULAR

o TENDO

DA PORO LONGA DO BCEPS INTRA-ARTICULAR

Em corte frontal da articulao escpuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos observar: as irregularidades da cavidade glenide ssea desaparecem na cartilagem glenide; margem cotilide (2) acentua a profundidade da cavidade glenide; contudo, o encaixe desta articulao no muito compacto, o qual explica as freqiientes luxaes. Na sua parte superior (3) a margem glenide no est totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade, como se fosse um menisco; na posio anatmica, a parte superior da cpsula (4) est tensa, enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abduo; tendo da poro longa do bceps (7) se insere no tubrculo subglenide e no plo superior do lbio glenide. Para sair da articulao pela incisura intertuberositria (8) se desliza por baixo da cpsula (4).

se afastam da insero tendinosa. Mas, em todo caso, o tendo, embora intracapsular, permanece extra-sinovial. N a atualidade sabemos que o tendo da poro longa do bceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro. Quando o bceps se contrai 'para levantar um objeto pesado, as suas duas pores desempenham um papel muito importante para manter a coaptao simultnea do ombro: a poro curta e1e\"a o mero com relao escpula e se apia sobre o processo coracide; assim sendo, junto com os outros msculos longitudinais (poro longa do trceps, coracobraquial, deltide), impede a luxao da cabea umeral para baixo. Simultaneamente, a poro longa coapta a cabea umeral na glenide; isto exatamente assim no caso da abduo do ombro (fig. 1-26), porque a poro longa do bceps tambm forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a fora da abduo diminui 29%. O grau de tenso inicial da poro longa do bceps depende da longitude do trajeto percorrido pela poro horizontal intra-articular (fig. 1-27, vista superior). Esta longitude mxima em posio intermdia (A) e em rotao externa (B): neste caso a eficcia da poro longa mxima. Pelo contrrio, em rotao interna (C) o trajeto intra-articular o mais curto e a eficcia da poro longa mnima. Tambm podemos compreender, considerando a reflexo do tendo da poro longa do bceps na incisura intertuberositria, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecnica qual no pode resistir se o seu trofismo no excelente, considerando que isto tambm se acentua pelo fato de no contar com um sesamide neste ponto crtico. Se, com a idade, aparece a degenerao das fibras colgenas, o tendo termina se rompendo pela sua poro intra-articular, na entrada do sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforo mnimo, produzindo um quadro clnico caracterstico das periartrites escpulo-umerais.

-

-

Corte que mostra as conexes do tendo com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendo da poro longa do bceps pode estabelecer ligaes com a sinovial mediante trs posies diferentes: 1) aderido superfcie profunda da cpsula (c) pela sinovial (s); 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cpsula e o tendo que, desta maneira, se une cpsula mediante um fino septo denominado mesotendo; 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem, o tendo fica liberado, mas envolvido por uma pequena lmina sinovial. Normalmente, estas trs disposies podem observar-se de dentro para fora medida que

1. MEMBRO SUPERIOR

39

8

7

4

3 1 1

32Z//////~c2~~.:.I

S

Fig.1-25

Fig.1-26

B

Fig.1-27

40

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DO LIGAMENTO

GLENOUl\:1ERAL

Durante a abduo (fig. 1-28) a) posio anatmica (as franjas tracejadas representam os fascculos mdio e inferior do ligamento); b) durante a abduo podemos comprovar como esto tensos os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascculo superior e o ligamento craco-umeral - no representado no desenho - se distendem. A tenso mxima dos ligamentos, associada maior superfcie de contato possvel das cartilagens articulares (o raio da curva da cabea umeral ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abduo a posio de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill. Outro fator limitante o impacto da tuberosidade maior do mero contra a parte supe-

rior da glenide e da margem cotilide. A rotao externa desloca a tuberosidade do mero para trs no fim da abduo, que se encontra por baixo da abbada acrmio-coracide e a incisura intertuberositria, e distende ligeiramente o fascculo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abduo de90.

Quando a abduo se realiza com uma flexo de 30, no plano do corpo da escpula, a tenso do ligamento glenoumeral retardada, permitindo que a abduo atinja uma amplitude de 110 na articulao escpulo-umeral. Durante a rotao (fig. 1-29) a) a rotao externa provoca a tenso dos trs fascculos do ligamento g1enoumeral, b) a rotao interna os distende.

1. MEMBRO SUPERIOR

41

a

Fig.1-28

b

b

a

Fig.1-29

42

FISIOLOGIA ARTICULAR

o LIGAMENTO

CRACO-UMERAL NA FLEXO-EXTENSO

Em vista esquemtica extema (fig. 1-30) podemos observar a tenso relativa dos dois fascculos do ligamento craco-umeral: a) posio anatmica mostrando o ligamento craco-umeral com os seus dois fascculos (tuberosidade maior do mero por trs e tuberosidade menor do mero pela frente); b) tenso predominante sobre o fascculo da

tuberosidade menor do mero durante a extenso;

c) tenso predominante sobre o fascculo da tuberosidade maior do mero durante afiexo.

A rotao intema do mero que aparece no fim da flexo distende os ligamentos craco-umeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento.

1. MEMBRO SUPERIOR

43

cb

a

Fig.1-30

44

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A COAPTAO MUSCULAR DO OMBRO

Os msculos periarticulares transversais (fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulao, proporcionam a coaptao das superfcies articulares: encaixam a cabea umeml na cavidade glenide: a) vista posterior, b) vista anterior, c) vista superior. Nestes esquemas podemos observar os seguintes msculos: 1) supra-espinhal, 2) subescapular, 3) infra-espinhal, 4) redondo menor, 5) tendo da poro longa do bceps. Quando este msculo se contrai, o tendo, sujeito ao tubrculo supraglenide, desloca a cabea para dentro. Alguns autores mencionam um papel coaptador da presso atmosfrica, que no atua na glenide, mas por baixo da camada dos msculos periarticulares (ver tambm figs. 1-33 e 134). Os msculos longitudinais do brao e da cintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contrao tnica, que a cabea umeral se luxe por baixo da glenide sob trao de uma carga mantida na mo ou o prprio peso do membro superior. Esta luxao inferior se observa na sndrome do "ombro cado" quando, por qualquer motivo, os msculos do brao e do

ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos eletromiogrficos demonstram que s intervm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situao normal e no, como se acreditava at ento, ligamento craco-umeral, clssica faixa de fixao de Farabeuf, mas a poro inferior da cpsula, como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. Contudo, a presena da abbada acrmiocoracide acolchoada pela poro final do supra-espinhal impede e limita a luxao da cabea para cima, sob influncia de uma potente contrao destes msculos longitudinais. Quando destruda esta abbada acolchoada pela terminao do supra-espinhal, a cabea umeral realiza um impacto direto contra a superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide, e isto a causa das dores da periartrite escpulo-umeral ou, mais concretamente, da sndrome da ruptura da bainha rotatria. a) vista posterior, b) vista anterior. Nos desenhos podemos observar: (5') a poro curta do bceps, (6) o craco-braquial, (7) a poro longa do trceps, (8 e 8') fascculos do deltide, (9) o fascculo clavicular do peitoral maior. (A seta preta indica a trao para baixo.)

1. MEMBRO SUPERIOR

45

c

Fig.1-31

Fig. 1-32

46

FISIOLOGIA ARTICULAR

A "ARTICULAO"

SUBDELTIDE

Articulao subdeltide aberta (fig. 1-33,segundo Rouviere) O deltide est seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1), permitindo,~ desta maneira, a vista da "superfcie" profunda do plano de deslizamento anatmico subdeltide, constitudo por: extremidade superior do mero (2);

Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34), a) com o brao vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1), que se desliza para baixo da articulao acrmio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do mero, e o deltide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltide (5). b) durante desloca a abduo: o infra-espinhal (1) a tuberosidade maior do mero

bainha dos msculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular no est representado no desenho, contudo, podemos claramente distinguir o tendo da poro longa do bceps (6) ao sair do canal bicipital.

(3) para cima e para dentro, de maneira que: o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulao acrmio-clavicular (2), a lmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relao lmina superficial (6), que se enruga. Desta forma, a cabea umeral podese deslizar por baixo da abbada acrmio-deltide.

Entre a superfcie descrita e a abbada acrmio-coracide formada pela superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide que se prolonga pela frente ao tendo do craco-bceps, o plano de deslizamento anatmico celular adiposo contm uma bolsa se rosa subdeltide (7), aberta no desenho. Outros msculos visveis no desenho so: o redondo maior (8), a poro longa do trceps (9), a poro lateral do trceps (10), o craco-braquial (11), a poro curta do bceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14).

-

Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da articulao escpulo-umeral (7) se desdobra e est tenso. Poro longa do trceps (8).

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Fig.1-34

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48

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ESCPULO- TORCICA

fcil entender a articulao escpulo-torcica num corte horizontal do trax (fig. 1-35).Na metade esquerda do corte (posio anatmica), podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulao: 1) Zona escpulo-serrtica, compreendida entre: por trs e por fora: a escpula recoberta pelo msculo subescapular; pela frente e por dentro: a camada muscular do serrtil anterior, que se estende da margem interna da escpuIa at a parede ntero-Iateral do trax. -

ra fora e de trs para adiante, formando com o plano frontal um ngulo diedro de 30, aberto para fora e para a frente; a direo geral da clavcula oblqua para fora e atrs e forma com o plano da escpula um ngulo de 60 aberto para I dentro.

Em vista posterior do trax (fig. 1-36) possvel localizar a scpula. A escpula, em posio normal, se estende da 2a 7a costela. Com relao linha dos processos espinhosos (linha mdia): seu ngulo superior-interno se corresponde com o 1. processo espinhoso torcico; seu ngulo inferior ao 7. ou 8. processo espinhoso torcico; a poro interna da espinha da escpula (ngulo constitudo pelos dois segmentos da margem interna) ao 3. processo espinhoso torcico.

2) Zona traco-serrtica ou parieto-serrtica, compreendida entre: por dentro e pela frente: a parede torcica (costelas e msculos intercostais); por trs e por fora: o serrtil anterior. -

-

N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que: a escpula no se localiza no plano frontal, mas no plano oblquo de dentro pa-

A margem interna ou espinhal da escpula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.

Fig. 1-35

Fig.1-36

50

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULARMoyimentos de deslocamento lateral da escpula (fig. 1-37, corte esquemtico horizontal)1) Lado direito do corte: quando a escpula

2) Lado esquerdo: translao externa. 3) A amplitude total entre estas duas posies extremas de 15 cm.I

se desloca para dentro: tende a orientar-se no plano frontal; a cavidade glenide est dirigida mais diretamente para fora; a poro externa da clavcula se dirige para dentro e atrs; ngulo entre a clavcula e a escpula mostra tendncia a abrir-se.

Moyimentos de translao yertical da escpula (fig. 1-39) 1) Lado direito: descenso. 2) Lado esquerd0: ascenso. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. Estes movimentos verticais vo acompanhados, necessariamente, de uma certa basculao. Moyimentos denominados "sino" ou basculao da escpula (fig. 1-40)perpendicular

2) Lado esquerdo do corte: quando a escpu-

Ia se desloca para fora: tende a se orientar no plano sagital; a poro externa da clavcula est dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendncia de estar no plano frontal; assim sendo, o dimetro transversal dos ombros chega at a sua mxima amplitude; o ngulo entre a clavcula e a escpula tende afechar-se.

Rotao da escpula ao redor de um eixo ao plano da escpula localizado ligeiramente por baixo da espinha; no muitolonge do ngulo superior-externo.

-

1) Lado direito: rotao "para baixo" (no caso da escpula direita, no sentido dos ponteiros do relgio): o ngulo inferior se desloca para dentro, o ngulo superior e externo para baixo e a glenide tem a tendncia a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerdo: rotao "para cima": movimento inverso, a glenide orientada mais diretamente para cima e o ngulo externo se eleva. 3) Amplitude total: 60. 4) Deslocamento do ngulo inferior: 10 a 12 cm; do ngulo superior-externo: de 5 a 6 cm.

Entre estas duas posies extremas, o plano da escpula forma um ngulo diedro de 40 a 45, que corresponde amplitude global da mudana de orientao da glenide no plano horizontal, isto , em tomo de um eixo vertical fictcio. Moyimentos de translao lateral da escpula (fig. 1-38; vista superior) 1) Lado direito: translao interna (observar uma ligeira basculao).

1. MEMBRO SUPERIOR

51

Fig.1-37

Fig.1-38

Fig.1-39

Fig.1-40

52

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAO ESCPULO- TORCICA

Antes existia uma descrio dos movimentos elementares da articulao escpulo-torcica, mas, na atualidade, sabemos que durante os movimentos de abduo ou de fiexo do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau varivel. Graas a uma srie de radiografias (fig. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abduo, J. '{ de Ia Caffiniere pde, comparando-as com fotografias da escpula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrmio (fig. 1-42), da coracide e da glenide (fig. 1-43) permitem estabelecer que, durante a abduo ativa, a escpula realiza quatro movimentos: um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente afirmado, um deslocamento para frente. um movimento de sino de progresso praticamente linear, de 38 quando a abduo do membro superior passa de O a 145. A partir de 120 de abduo, a rotao angular igual na articulao escpulo-umeral e na escpulo-torcica. um movimento de basculac70 ao redor de um eixo transversal, oblquo de dentro para fora e de trs para diante, deslo-

cando a ponta da escpula para a frente e para cima, enquanto a poro superior do osso se desloca para trs e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trs para olhar o topo de um arranha-cus. A sua amplitude de 23 durante a abduo de O a 45. um movimento de "pv" ao redor de um eixo vertical cuja caracterstica a de ser difsico: no primeiro momento, durante a abduo de O a 90, a glenide tende paradoxalmente a orientar-se para trs seguindo um ngulo de 10, a seguir, a partir dos 90 de abduo, a glenide tende a recuperar a orientao para cima seguindo um ngulo de 6; em realidade, no recupera a sua orientao inicial no plano ntero-posterior. No percurso da abduo, a glenide sofre um deslocamento complexo, ascendendo e aproximando-se da linha mdia, ao mesmo tempo que realiza uma mudana de orientao de tal maneira que a tuberosidade maior do mero "escapa" pela frente do acrmio para se deslizar para baixo do ligamento acrmio-coracide.

-

-

1. MEMBRO SUPERIOR

53

145

Fig.1-43I I I II

Fig.1-42

Fig.1-41

54

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ESTERNOCOSTOCLAVICULAR

(As superfcies articulares)

Estas duas superfcies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, tm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfcie "toride negativa", ver mais adiante quando mencionarmos a articulao trapzio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido inverso; so convexas num sentido e cncavas no outro. Da curva cncava um eixo perpendicular no espao corresponde ao eixo da curva convexa; estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfcie com forma de sela. A de menor superfcie (1) c1avicular, a de maior superfcie (2) esternocostal. Na verdade, a superfcie c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trs, os limites da superfcie esternocostal (2). A superfcie c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfcie esternocostal, da mesma maneira que o cavaleiro se adapta sela e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva cncava da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada uma das superfcies coincidem de dois em dois, de maneira que o sistema s possui dois eixos perpendiculares no espao, representados no desenho em perspectiva:

-

eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfcie c1avicular e permite os movimntos c1a\'iculares no plano horizontal; eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfcie esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no plano vertical.

-

Portanto, esta articulao possui dois eixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecnico o "CARDO", Contudo, existe um movimento de rotao longitudinal (ver pg. 56). A articulao esternocostoc1avicular direita est representada aberta na sua superfcie anterior (fig. 1-46). A poro interna da c1a\'cula (1), cuja superfcie articular podemos observar (2), foi removida depois da seco do ligamento superior (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento costoc1avicular (5), o mais poderoso. S se conserva o ligamento posterior (6). A superfcie esternocostal (7) se v nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido nteroposterior.

1. MEMBRO SUPERIOR

55

2

Fig.1-44

Fig.1-45

423

Fig.1-46

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FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ESTERNOCOSTOCLAVICULAR(Os movimentos)

Vista composta da articulao esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). - Metade direita: corte vrtico-frontal no qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que, a partir de sua insero na superfcie superior da primeira costela se dirige para cima e para fora, em direo superfcie inferior da clavcula; com freqncia, as duas superfcies articulares no tm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordncia, como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-

30 de amplitude. At agora acreditavase que isso era possvel graas ao jogo mecnico da articulao, devido lassido ligamentar. Porem, mais que provvel que, como todas as articulaes de dois graus de liberdade, a esternocostoclavicular realize uma rotao conjunta durante a rotao ao redor de dois eixos. Isto se confirma pelo fato de que, na prtica, rotao longitudinal da clavculajamais aparece isolada fora de um movimento de levao-retroposio ou descenso-anteposio.

ticulao em duas cavidades secundrias, que podem ou no se comunicar entre elas, dependendo se o menisco est ou no perfurado na sua parte central; -ligamento estemoc1avicular (4), ligamento superior da articulao, est recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). - Metade esquerda: "istaanterior que mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o msculo subclvio (2); - eixo X, horizontal e levemente oblquo para a frente e para fora, se corresponde com os movimentos da clavcula no plano vertical. Amplitude: elevao 10 cm; descenso 3 cm; o eixo Y, localizado no plano vertical, oblquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte mdia do ligamento costoclavicular, se corresponde com os movimentos da clavcula no plano horizontal. Amplitude: anteposio da poro externa da clavcula: 10 cm; retroposio da poro interna da clavcula: 3 cm. Do ponto de vista estritamente mecnico, o verdadeiro eixo (Y') deste movimento paralelo ao eixo Y; mas est situado por dentro da articulao (ver eixo 1, figo 1-45). - tambm existe um terceiro movimento, a rotao longitudinal da clavcula de

Movimentos da clavcula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior)posio mdia da clavcula (trao escuro); o ponto Y' se corresponde com o eixo mecnico do movimento; as duas cruzes representam as posies extremas da insero clavicular do ligamento costoclavicular.

No quadro: corte no nvel do ligamento costoclavicular mostrando sua tenso nas posies extremas. - a anteposio est limitada pela tenso do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1); - a retroposio est limitada pela tenso do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2).

Movimentos da clavcula no plano frontal(fig. 1-49, vista anterior) - a cruz se corresponde com o eixo X; - quando a poro externa da clavcula se eleva (trao escuro), sua poro interna se desliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento est limitado pela tenso do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tnus do msculo subclvio (seta grande estriada); - quando a clavcula descende, a sua poro interna se eleva. O movimento est limitado pela tenso do ligamento superior e pelo contato da clavcula com a superfcie superior da primeira costela.

1. MEMBRO SUPERIOR

57

Fig.1-47

2

Fig.1-48y'

Fig.1-49

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FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ACRMIO-CLA VICULAR

Em vista pstero-externa da articulao acrmio-clavicular (fig. l-50) esto separados artificialmente a escpula e a clavcula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: a espinha da escpula (1) prolongada para fora pelo acrmio (2) que possui uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavcula (3), cuja poro extema est seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora; da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos: o ligamento conide (7) que se insere na superfcie inferior da clavcula no tubrculo conide, prximo a sua margem posterior; o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direo tuberosidade coracide, zona mgosa e triangular que prolonga o tubrculo conide para a frente e para fora, na superfcie inferior da clavcula; fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).

- a existncia de uma cpsula reforada por cima por um potente ligamento acrmio-clavicular (15); , - a presena - num tero dos casos - de uma fibrocrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo; - a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrnuo.

-

A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoc1aviculares. - o ligamento conide (C), que se insere no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezide (T), que se insere na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lmina fibrosa com forma de quadriltero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezide faz contato com o ligamento conide e, em geral, no nvel de sua margem externa. Estes ligamentos esto dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ngulo diedro aberto para a frente e para dentro.

-

O plano vertical P secciona a articulao acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:

58

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ACRMIO-CLA VICULAR

Em vista pstero-externa da articulao acrmio-cIavicular (fig. l-50) esto separados artificialmente a escpula e a clavcula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: a espinha da escpula (I) prolongada para fora pelo acrmio (2) que possui uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia - orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavcula (3), cuja poro externa est seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora; da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos: o ligamento conide (7) que se insere na superfcie inferior da clavcula no tubrculo conide, prximo a sua margem posterior; o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direo tuberosidade coracide, zona rugosa e triangular que prolonga o tubrculo conide para a frente e para fora, na superfcie inferior da clavcula; fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).

-

a existncia de uma cpsula reforada por cima por um potente ligamento acrmio-cIavicular (15); ,

- a presena - num tero dos casos - de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um menisco completo; - a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrmIO.

-

A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoclaviculares. - o ligamento conide (C), que se insere no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezide (T), que se insere na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lmina fibrosa com forma de quadriltero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezide faz contato com o ligamento conide e, em geral, no nvel de sua margem externa. Estes ligamentos esto dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ngulo diedro aberto para a frente e para dentro.

-

O plano vertical P secciona a articulao acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig. 1-50

cT

Fig.1-51

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FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR(continuao)

Em vista pstero-externa da articulao acrmio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo Rouviere) o plano superficial do ligamento acrmio-clavicular (11) est seccionado para mostrar o seu plano profundo que refora a cpsula; alm dos ligamentos conide (7) e trapezide (8), podemos observar o ligamento craco-clavicular interno (12), tambm denominado ligamento bicorne de CALDANI; o ligamento acrmio-coracide (13), que no tem ao mecnica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal (ver fig. 1-49);

-

superficialmente se localiza a camadaaponeurtica do deltide e do trapzio,

-

no representada no desenho, constituda por fibras aponeurticas que unem as fibras musculares do deltide e do trapzio. Esta formao recentemente descrita desempenha um papel importante na coaptao da articulao, e o nico fator limitante da amplitude da luxao acrmio-clavicular. A clavcula aparece "em lao" na sua poro interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento coracide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracide, carente de ao mecnica.

-

1. MEMBRO SUPERIOR

61

Fig.1-52

Fig.1-53

62

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DOS LIGAiVIENTOS CRACO-CLAVICULAREScaso de urna p de debulhadeira no extremo do cabo. Podemos c'mprovar a tenso dos ligamentos conide (faixa tracejada) e trapezide (pontilhado). A amp1itude desta rotao (30) se sorna rotao de 30 da articulao esternocostoclavicular para possibilitar os 60 de amplitude dos movimentos de "sino" da escpula. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. demonstra, graas a uma srie de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulao acrmio-clavicular, artrdia debilmente encaixada. Durante a abduo, tornando como ponto de referncia fixo a escpula, podemos comprovar: urna elevao de 10 da poro interna da clavcula; urna abertura at 70 do ngulo escpulo-clavicular; e urna rotao longitudinal de 45 da clavcula para trs.

Vista superior esquemtica da articulao acrmio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a funo do ligamento conide: em pontilhado, a escpula vista desdeCima;

em traos descontnuos, a silhueta da clavcula em posio de partida; em traos contnuos, posio extrema da clavlcula.

Este desenho mostra como quando o ngulo formado pela clavcula e a escpula se abre, o ligamento conide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posies sucessivas) est tenso e limita o movimento. Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a funo do ligamento trapezide. Quando o ngulo formado pela clavcula e a escpula sefecha, o ligamento trapezide est tenso e limita o movimento. O movimento de rotao axial na articulao acrmio-clavicular (fig. 1-56) se v com clareza nesta vista ntero-intema: a cruz representa o centro de rotao da articulao; os traos contnuos, a posio inicial da escpula (cuja metade inferior foi removida); a superfcie tracejada representa a posio final da escpu1a aps ter osciJado na extremidade da clavcula, como no

Durante a flexo os movimentos elementares so semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito abertura do ngulo escpulo-clavicular. Durante a extenso, o ngulo escpuloclavicular se fecha 10. Durante a rotao interna, o ngulo escpulo-clavicular s se abre 13.

-

I. MEMBRO SUPERlOR

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Fig.1-54

Fig.1-56

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FISIOLOGIA ARTICULAR

MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

Neste esquema do trax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior: 1) Trapzio: dividido em trs pores cujas aes so diferentes: Poro superior (1); acrmio-clavicular. Ao: - eleva o coto do ombro, evita a sua queda sob o peso de uma carga; hiperlordose cervical + rotao da cabea para o lado contrrio, quando este fascculo toma o ombro como ponto fixo.

gira a escpula para baixo: a glenide fica orientada para baixo; fixa o ngulo inferior da escpula contra as costelas; a sua paralisia provoca um "descolamento" das escpulas. 3) Angular: direo oblqua para cima e para dentro. Ao (parecida 'com a dos rombides): desloca o ngulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ao de levantar os ombros). Contrai-se quando seguramos algo pesado. A paralisia deste msculo provoca a queda do coto do ombro; leve rotao da glenide para baixo.

Poro mdia (1'); espinhal. Direo transversal. Ao: aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escpula linha dos processos espinhosos, encaixa a escpula no trax; desloca o coto do ombro para trs.

-

4) Serrtil anterior: (Yer figo l-58). A metade esquerda (fig. l-57) representa uma vista anterior. 5) Peitoral menor: direo oblqua para baixo, para frente e para dentro. Ao: - descende o coto do ombro, deslocando a glenide para baixo. Esta ao exercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barras paralelas; desliza a escpula para fora e para a frente, descolando a sua margem posterior.

-

Porcio inferior (1 "). Direo oblqua para baixo e para dentro. Ao: desloca a escpula para baixo e para dentro.

Contrao simultnea das trs pores: - desloca a escpula para dentro e para trs; gira a escpula para cima (20): desempenha um modesto papel na abduo, embora importante na hora de levar cargas pesadas; impede a queda do brao e o descolamento da escpula.

-

6) Subclvio: direo oblqua para baixo e para dentro, quase paralela clavcula. Ao: descende a clavcula e, portanto, o coto do ombro; encaixa a poro interna da clavcula contra o manbrio esternal de maneira que coapta a articulao esternocostoclavicular.

2) Rombide: direo oblqua para cima e para dentro. Ao: desloca o ngulo inferior para cima e para dentro, de maneira que:

eleva a escpula;

1. l\IEMBRO SUPERIOR

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Fig. 1-57

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FISIOLOGIA ARTICuLAR

MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR(continuao)

No esquema do trax visto de perfil (fig. l-58), podemos observar com nitidez o msculo serrtil anterior com as suas duas pores: - poro superior: direo geral horizontal para frente. Ao:o

te de cargas pesadas, mas s quando a abduo do brao ultrapassa os 30 ( o caso de transporte de um balde cheio de gua). Neste corte horizontal do trax (fig. l-59), podemos observar: - do lado esquerdo: ao dos msculos trapzio (poro mdia), angular, rombides, todos eles adutores da escpula: a aproximam da linha mdia. Tambm so, em conjunto (com exceo da poro inferior do trapzio), elevadores da escpula; - do lado direito: ao dos msculos serrtil anterior e peitoral menor como abdutores da escpula: a afastam da linha mdia. Por outro lado, o peitoral menor e o subc1vio descendem pela cintura escapular.

dirige a escpula de 12 a 15 cm para a frente e para fora, ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ao a margem interna se "descola");

- poro inferior: direo geral oblqua para a frente e para baixo. Ao: realiza a basculao da escpula para cima: a glenide tem a tendncia a se orientar para a frente. Esta ao intervm na flexo, na abduo, no transpor-

I. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-58

Fig.1-59

68

FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHALo canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista externa da escpula) e est limitada:por trs, pela espinha da escpula e do acrmio; pela frente, pelo processo coracide; por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.

E A ABDUO

que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo do ligamento acrmio-coracide. Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escpula e do mero, so os seguintes: o deltide; o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral; o serrtil anterior; o trapzio; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-torcica. Sem representar no esquema, mas no por isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabea umeral para baixo e para dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo da articulao escpulo-umeral. Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua ruptura produz uma perda de 20% da fora da abduo.

Este canal do supra-espinhal forma um anel rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do ombro em ressalto. Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O contato direto da cabea umeral e da abbada acrmio-coracide durante a abduo , para muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha". Em vista ntero-superior da escpula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-58

J

I

II

II I I

I1~

I I

Fig.1-59

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FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHALo canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista externa da escpula) e est limitada:por trs, pela espinha da escpula e do acrmio; pela frente, pelo processo coracide; por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.

E A ABDUO

que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo do ligamento acrmio-coracide. Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escpula e do mero, so os seguintes: o deltide; o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral; o serrtil anterior; o trapzio; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-torcica. Sem representar no esquema, mas no por isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabea umeral para baixo e para dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo da articulao escpulo-umeral. Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua ruptura produz uma perda de 20% da fora da abduo.

Este canal do supra-espinhal forma um anel rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do ombro em ressalto. Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O contato direto da cabea umeral e da abbada acrmio-coracide durante a abduo , para muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha". Em vista ntero-superior da escpula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-60

Fig.1-61

Fig.1-62

70

FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUO primeira vista, a fisiologia da abduo parece simples: o resultado da ao de dois msculos, o deltide e o supra-espinhal. Contudo, no existe uma opinio unnime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre as suas aes recprocas. Recentes estudos eletromiogrficos realizados por J.J. Comtet e Y. Auffray (1970) aportam uma nova viso a respeito.

pula, isto , com uma flexo de 30 ao redor de um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano da escpula, quase todo o fascculo clavicular , de aferncia, abdutora. Os estudos eletromiogrficos demonstram que as diferentes pores atuam sucessivamente medida que a abduo progride, com um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no incio do movimento, como se fossem dirigidas pr um quadro de comandos. Por isso, as pore.s abdutoras no esto restringidas pelas antagonistas. Neste caso se trata de um exemplo do fenmeno de inervao recproca de Sherrington. Durante a abduo pura, a ordem de entrada em ao a seguinte: - fascculo acromial III; pores IV e V quase imediatamente depOIS;

Papel do deltide Para Fick (1911) podemos distinguir sete pores funcionais no deltide (fig. 1-65, corte esquemtico horizontal, parte inferior): - fascculo anterior, clavicular, inclui dois: I e lI; fascculo mdio, acromial, s um: III; fascculo posterior, espinhal, quatro: IV, V, VI e VII.

Considerando estas pores com relao sua localizao em funo do eixo de abduo puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, vista posterior), podemos comprovar que algumas delas so em princpio abdutoras, como o caso de todo o fascculo acromial (III), a parte mais externa da poro II do fascculo clavicular e a poro IV do fascculo espinhal, porque esto situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo contrrio, as outras restantes (I, V, VI e VII) so adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. Por isso, estas pores do deltide so antagonistas das primeiras. Elas vo, se convertindo em abdutoras medida que o movimento de abduo as desloca para fora do eixo sagital. De maneira que, no que se refere a estas pores, podemos ver uma inverso de sua ao dependendo da posio de incio do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abduo. Em linhas gerais, Strasser (1917) est de acordo com este conceito, embora ressalte que, no caso da abduo realizada no plano da esc-

- por ltimo, a poro II a partir dos 20-30. Durante a abduo associada a uma flexo de 30: as pores III e II atuam imediatamente; as pores IV e V cada vez mais tarde. como a poro L

Quando a rotao externa do mero se associa com a abduo: a poro II se contrai desde o primeiro momento; as pores IV e V nem sequer intervm no fim da abduo.

Quando a rotao interna do mero se associa com a abduo: - se observa o mecanismo inverso. Em resumo, o deltide, ativo desde o incio da abduo, pode realizar a abduo sozinho at a sua mxima amplitude. A sua atividade mxima se estabelece ao redor dos 90 de abduo. Para Inman, sua fora seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior.

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-63

Fig.1-64

Fig.1-65

72

FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUO(continuao)

Papel dos msculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora que os outros msculos da bainha so indispensveis para a eficcia do deltide (Inman). De fato, durante a abduo (fig. 1-66), a decomposio da fora do deltide D provoca a apario de um componente longitudinal Dr, que, diminudo do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade), se aplica como fora R ao centro da cabea umeral. Contudo, esta fora R pode, por sua vez, se decomponer em uma fora Rc que encaixa a cabea na glenide, e em oura fora Ri, mais potente, que tem a tendncia de provocar uma luxao para cima e para fora. Se os msculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua fora global Rm se ope diretamente ao componente de luxao Ri e a cabea no pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Desta maneira, a fora descendente Rm dos msculos rotadores cria, com a fora de elevao Dt do deltide, um par de rotao que d origem abduo. A fora dos msculos rotadores mxima aos 60 de abduo. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade mxima no caso do infra-espinhal. Papel do supra-espinhal At ento, o msculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abduo (o "abductor starter" dos autores anglo-saxes). A "deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestsico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demonstrar que ele no indispensvel para

realizar a abduo, nem sequer para inici-la isoladamente abduo; o deltide no suficiente para obter uma abduo completa. Contudo, e ao contrrio, o supra-espinhal capaz de realizar uma abduo da mesma amplitude que a do deltide (experincia de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne e observaes clnicas da :earalisia isolada do deltide). A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abduo e que a sua atividade mxima aparece aos 90 de abduo, como no caso do deltide. No incio da abduo (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et proporcionalmente mais forte que o do deltide Dt, embora o seu brao de alavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com fora a cabea umeral sobre a g1enide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxao para cima e sob ao do componente radial Dr do deltide. Assim sendo, desempenha um papel coaptador idntico ao dos msculos rotadores. De igual maneira, provoca a tenso da parte superior da cpsula e se ope subluxao inferior da cabea umeral (Dautry e Gosset). Desse modo, o supra-espinhal sinrgico dos outros musculos da bainha, os msculos rotadores. Ajuda com fora e eficcia ao deltide que, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez. Em resumo, a sua ao ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatao articular, e quantitativa sobre a resistncia e potncia da abduo. A sua fisiologia, bastante simples, se ope do deltide, j complexa por si mesma. Sem dar o ttulo de abductor-starter que teve at hoje, podemos afirmar que til e eficiente principalmente no incio da abduo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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6 1011

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Fig.2-27

72 FISIOLOGIA ARTICULAR

INFLUNCIA

DA POSIO SOBRE AS ARTICULAES

DA CINTURA PLVICA

Em posio ortosttica simtrica, as arti. culaes da cintura plvica so solicitadas pelo peso do corpo. O mecanismo destas presses se pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na qual o osso ilaco, supostamente transparente, permite ver o fmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulao coxofemoral e, por outro, na articUlao sacroilaca. O peso do tronco (seta P), ao recair sobre a face superior da primeira vrtebra sacral, tem a tendncia de deslocar o promontrio para baixo. Portanto, o sacro solicitado no sentido da nutao (NJ Este movimento rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilacos anteriores, o freio de nutao, e principalmente, pelos dois ligamentos sacrociticos que impedem a separao do vrtice do sacro com relao tuberosidade isquitica. Simultaneamente, a reao do cho (seta R), transmitida pelos fmures e exercida no nvel das articulaes coxofemorais, forma, com o peso do corpo sobre o sacro, um par de rotao, que tem a tendncia de bascular o osso ilaco para trs (seta NJ Esta retroverso da pelve acentua mais a nutao nas articulaes sacroilacas. Embora esta anlise trate dos movimentos, na verdade, deveria referir-se s foras que os provocam, visto que os movimentos so quase nulos; se trata mais de tendncia de movimentos, do que movimentos propriamente ditos, porque os sistemas ligamentares so extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento. Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada passo durante a marcha, a reao do cho (seta R), transmitida pelo membro que suporta o peso, levanta a articulao coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro em suspenso tem a tendncia de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compresso em cisalhamento da snfise pbica que apresenta a tendncia de levantar o pbis do lado que suporta , o peso (A) e a descer o pbis do lado em suspenso (B). Normalmente, a solidez da snfise pbica impede qualquer deslocamento nesta articulao, porm quando est deslocada, se pode ver como

aparece um desnvel (d) na margem superior de cada um dos pbis durante a marcha. Do mesmo modo, se pode entender que as articulaes sacroilacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistncia aos movimentos se deve fora dos seus ligamentos, mas quando uma das sacroilacas est lesada por um deslocamento traumtico, aparecem movimentos que