Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Camara

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM LACTENTES PRÉ-TERMO E BAIXO PESO DO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

CINTHIA RODRIGUES DE VASCONCELOS CÂMARA

RECIFE 2004

CINTHIA RODRIGUES DE VASCONCELOS CÂMARA

AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM LACTENTES PRÉ-TERMO E BAIXO PESO DO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

Dissertação apresentada ao Colegiado do Mestrado do Instituto Materno Infantil de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil.

Orientador: José Eulálio Cabral Filho Co-orientadora: Karla Mônica Ferraz Texeira de Barros

RECIFE - 2004

AGRADECIMENTOS

À Deus, pela certeza da vitória e pelo amparo nas horas difíceis.

E a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, apoiaram-me e

contribuíram para a realização deste trabalho, especialmente:

Ao Prof. José Eulálio Cabral Filho, meu orientador, pelos

conhecimentos, bom humor, valorização das idéias e, principalmente, pela

simplicidade.

À Karla Mônika, minha co-orientadora e amiga, pelo incentivo a

realização deste sonho e pela valorização das minhas capacidades.

Ao André, meu marido, por estar sempre do meu lado, direta ou

indiretamente, fortalecendo-me.

Aos meus filhos, Allan e Arthur, inspiradores do tema estudado, pela

alegria transmitida nesses lindos sorrisos, confortando-me nos momentos

de preocupação por conta minha ausência.

Aos meus pais, Aida e Adilson, pelo dom da vida e pela educação

que me propiciaram, como também aos meus irmãos, avó, sobrinhos, pelo

conceito de família que tenho guardado dentro do meu coração.

À Faculdade Integrada do Recife (FIR), em especial à direção e ao

Coordenador Evandro Duarte, pelo incentivo à realização deste passo

profissional, contribuindo com o meu enriquecimento pessoal.

Aos amigos do Mestrado, em especial Liliane Bittencourt e Joaquim

Van-Dúnem, pela ajuda, incentivo e companheirismo, cujas aprendizagens

extrapolaram as salas de aula, penetrando no meu dia a dia.

À Odimeres, secretária do Mestrado, pela disponibilidade.

Ao Prof. José Natal Figueiroa, pela prudência durante seus conselhos

estatísticos.

À Drª Geisy Lima, responsável pela minha paixão ao aleitamento

materno e que, desde o início, contribuiu para a realização desta pesquisa,

tanto pessoalmente quanto profissionalmente, abrindo-me as portas da

Unidade Canguru.

Aos funcionários do IMIP, principalmente aos da Unidade Canguru,

em especial Maria Wancharline Filha (Line), e aos do SAME, em especial

Carlos Alberto de Albuquerque (Beto), pela demonstração de

disponibilidade gratuita, que com certeza foram imprescindíveis no período

da coleta de dados.

A todas as famílias, principalmente às mães, que me permitiram

invadir suas privacidades, confiando a mim o que mais tinham de precioso

nas suas vidas, seus filhos, demonstrando sabedoria ao entender a

importância desta pesquisa.

Aos amigos Antonietta Cláudia e Jáder Carneiro, pelas trocas e pela

ajuda fornecida na execução deste trabalho.

À Jéssica Vasconcelos (minha sobrinha), pela colaboração nos

retoques finais deste trabalho.

Aos meus amigos Professores da FIR, em especial, Andréa Lemos,

Ana Paula Lima, Adriana Ribeiro, Adriana Maciel, Evaleide Diniz,

Caroline Wanderley, Dayse Amorim e Karina Conceição, pelo apoio e

substituições quando necessário.

Aos meus alunos da FIR, destes últimos dois anos, pela paciência e

compreensão, em especial Suênia Darla, que muito colaborou no

cadastramento das crianças.

À Reabilitar, profissionais e pacientes, pela confiança e compreensão

nesses dois anos de total ausência. Às minhas ajudantes Claudemara dos Santos e Edjane da Silva, pelo

amor fornecido aos meus filhos, do início ao final deste trabalho,

facilitando aos mesmos superar meus momentos de ausência.

SUMÁRIO

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE ABREVIATURAS

1. INTRODUÇÃO 01

1.1 IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO 02

1.2 ESTUDOS DE PREVALÊNCIA DO ALEITAMENTO

MATERNO NO BRASIL 04

1.3 PROGRAMAS DE GOVERNO DE APOIO À

AMAMENTAÇÃO 07

1.4 PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER 09

1.4.1 Desenvolvimento do recém nascido prematuro 11

1.5 AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO

NEUROLÓGICO EM BEBÊS PREMATUROS E BAIXO

PESO 13

1.5.1 Amamentação em crianças nascidas pré-termo e com

baixo peso 13

1.5.2Influência do aleitamento materno no desenvolvimento

neurológico 15

1.5.3 Desenvolvimento psicomotor normal 17

1.6 JUSTIFICATIVA 22

2. OBJETIVOS 24

3. HIPÓTESES 26

4. MÉTODOS 27

4.1 LOCAL DO ESTUDO 27

4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO 28

4.3 DESENHO DO ESTUDO 29

4.4 TAMANHO DA AMOSTRA 29

4.5 SELEÇÃO DE SUJEITOS 30

4.5.1 Procedimentos para seleção de sujeitos 30

4.5.2 Critérios de inclusão 31

4.5.3 Critérios de exclusão 32

4.6 VARIÁVEIS DA ANÁLISE 32

4.6.1 Variável dependente 32

4.6.2 Variáveis independentes 32

4.7 DEFINIÇÃO DOS TERMOS E CATEGORIZAÇÃO DAS

VARIÁVEIS 33

4.8 PROCEDIMENTOS 35

4.8.1 Procedimento para a coleta de dados 35

4.8.2 Instrumento da coleta de dados 37

4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 46

4.10 ASPECTOS ÉTICOS 47

4.11 FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO DOS PACIENTES E

PROCEDIMENTOS 48

5. RESULTADOS 49

5.1 CARACTERÍSTICAS AMOSTRAIS 49

5.2 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 53

5.3 PROVAS REFERENTES ÀS ETAPAS DO

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 54

5.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS ESTUDADAS 57

6. DISCUSSÃO 68

6.1 POTENCIAIS LIMITAÇÕES DO ESTUDO 79

7. CONCLUSÕES 82

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83

9. ANEXOS 97

9.1 AVALIAÇÃO PRÁTICA

9.2 FORMULÁRIO

9.3 CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

9.4 DECLARAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

DO IMIP

RESUMO

Para investigar o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de

crianças pré-termo e baixo peso amamentadas ou não, realizou-se um

estudo transversal com crianças de três meses de idade, no Instituto

Materno Infantil de Pernambuco. Foram estudadas 38 crianças

amamentadas e, 42, não amamentadas, de ambos os sexos. O DNPM foi

avaliado conforme o Cartão do Desenvolvimento Neurológico (Lefèvre e

Bobath) e um escore de adequação às etapas esperadas para a idade.

Características clínico-biológicas e sócio-econômicas da amostra foram

obtidas a partir da análise de prontuários. Os testes “t” e de Mann-Whitney

e, a Correlação de Pearson, foram usados para análises estatísticas. O

Grupo Amamentado apresentou desempenho no DNPM significantemente

superior ao Não Amamentado. Foi verificada diferença estatística em favor

do Grupo Amamentado nas Manobras do Cachecol, de Rechaço e de

Rotação da Cabeça. O DNPM revelou ainda correlação positiva, no Grupo

Amamentado, com Apgar no 5º minuto e, no Não Amamentado, com idade

gestacional (IG), Apgar no 5º minuto e tempo de internação. No gênero

feminino Amamentado, houve correlação do desempenho motor com IG e,

no Não Amamentado, com IG, peso ao nascer e tempo de internação. Para

o gênero masculino do Grupo Amamentado foram observadas correlações

com Apgar no 5º minuto e, no Não Amamentado, com Apgar no 1º minuto

e Apgar no 5º minuto. Pode-se concluir que o aleitamento materno melhora

o desempenho do DNPM de crianças pré-termo e baixo peso.

PALAVRAS CHAVES: Desenvolvimento infantil. Desenvolvimento

neuropsicomotor. Amamentação. Baixo peso ao nascer. Prematuridade.

ABSTRACT

A transversal study was carried out with pre-term and low birth

weight children, that were breast-feeding or not, aging three months, in the

Instituto Materno Infantil de Pernambuco − IMIP, to investigate the

neuropsicomotor development of them. Thirty eight breast-feeding and 42

no-breast-feeding children of both genders were studied. The

neuropsicomotor development was evaluated by the Neurological

Development Card (Lefèvre and Bobath) and an adequation score

formulated according to the expected steps for age. The clinic-biological

and social-economic characteristics were obtained by a form and analisis of

handbook. The “t” - test, the Mann-Whitney (“U” test) and the Pearson

correlation were used for statistical analyses. The breast-feeding group

showed a significantly higher neuropsicomotor development than no-

breast-feeding group, ocurring estatistical differences favoring the breast-

feeding group in the “Cachecol”, the “Rechaço” and Rotation of head

manouvers. The neuropsicomotor development showed also a the positive

correlation in breast-feeding group with Apgar in the fifth minute and in

no-breast-feeding group with pregnancy age, Apgar in the fifth minute and

the period permance in the IMIP. In female children of the breast-feeding

group, a correlation was found between motor function and pregnancy age;

in the no-breast-feeding group, there it was a correlation between

pregnancy age, birth weight and the period of internment was observed as

well. In male children, the breast-feeding group showed correlation

between Apgar in the fifth minute and in no-breast-feeding group between

Apgar in the first minute and Apgar in the fifth minute. It may be

concluded that breast-feeding enhances the neuropsicomotor development

of pre-term and low weight children.

Key-words: Child development. Neuropsycomotor development. Breast-

feeding. Low birth weight. Prematurity.

LISTA DE TABELAS

TABELA 1. Características clínico-biológicas de crianças pré-termo e

baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do

Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

TABELA 2. Características familiares de crianças pré-termo e baixo peso,

aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto

Materno Infantil de Pernambuco.

TABELA 3. Condições sócio-econômicas de crianças pré-termo e baixo

peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do


TABELA 4. Escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-

termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do


TABELA 5. Desenvolvimento neuropsicomotor conforme a amamentação

e o gênero de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, do


TABELA 6. Distribuição das crianças pré-termo e baixo peso, aos três

meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de

Pernambuco, conforme a adequação às provas componentes da avaliação

do desenvolvimento neuropsicomotor.

TABELA 7. Correlação (Pearson) entre as variáveis e os escores do

desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos

três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de

Pernambuco.

TABELA 8. Correlação (Pearson), segundo o gênero, entre as variáveis e

os escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e

baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto


LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Regressão linear do escore do desenvolvimento

neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças pré-termo

e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas, do Instituto Materno

Infantil de Pernambuco.

FIGURA 2. Regressão linear do escore do desenvolvimento

neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças pré-termo e

baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto



neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto, das crianças pré-termo

e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto



neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças pré-termo

e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto



neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo

feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas,

do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.


neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo

feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não

amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.


neuropsicomotor em função do peso ao nascer das crianças do sexo




neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças do sexo




neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo

masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas,

do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.



masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não




masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não


LISTA DE ABREVIATURAS

AME – Aleitamento Materno Exclusivo

AMP – Aleitamento Materno Predominante

DD – Decúbito Dorsal

DV – Decúbito Ventral

IG - Idade Gestacional

IHAC – Iniciativa Hospital Amigo da Criança

IMIP – Instituto Materno Infantil de Pernambuco

INAN – Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição

MMII – Membros Inferiores

MMSS – Membros Superiores

NCHS – National Center of Health Statistic

OMS – Organização Mundial de Saúde

PNDS – Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde

PNSN – Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição

PNIAM – Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno

RN – Recém Nascido

SAME – Serviço de Arquivo Médico

SNC – Sistema Nervoso Central

QI – Coeficiente de Inteligência

UNICEF – Fundo das Nações Unidas

Câmara, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos

Amamentação e desenvolvimento neuropsico-motor em lactentes pré-termo e baixo peso do Instituto Materno Infantil de Pernambuco / CinthiaRodrigues de Vasconcelos Câmara. – Recife : O Autor, 2004.

102 folhas : il., fig., tab.

Dissertação (mestrado) – Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Saúde Materno-Infantil, 2004.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Desenvolvimento infantil – Baixo peso e prematuridade – Avaliação. 2. Desenvolvimento neuropsicomotor – Recém nascidos – Estimulação. 3. Amamentação – Desenvolvimento motor e mental – Recém-nascidos (Baixo peso e pré-termo). I. Título.

613.953 CDU (2.ed.) UFPE 613.269 CDD (21.ed.) BC2004-239

CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...

1

1. INTRODUÇÃO

Em virtude da crescente conscientização da importância da

amamentação exclusiva, a Organização Mundial da Saúde (OMS)

estabeleceu em 1991 categorias bem definidas de aleitamento materno. De

acordo com estas definições uma criança é considerada em aleitamento

materno exclusivo (AME) quando ela recebe somente leite do peito,

diretamente ou extraído da sua mãe e nenhum outro líquido ou sólido,

exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos vitamínicos ou

medicamentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1991). A duração

recomendada do AME é de 6 meses com base numa revisão sistemática

realizada da literatura sobre a duração ótima do mesmo, mostrando que


2

esse período traz benefícios para a mãe e o seu filho, sem prejudicar o

crescimento da criança (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).

Aleitamento materno predominante (AMP) é quando a criança

recebe água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões),

sucos de frutas, solução de sais de reidratação oral, gotas ou xaropes de

vitaminas, minerais ou medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades

limitadas), além do leite materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION,

1991).

A introdução de alimentos complementares, antes dos seis meses,

pode estar indicada especialmente quando a criança não está crescendo

satisfatoriamente com o leite materno exclusivo. No entanto, é necessário

cautela ao comparar o crescimento das crianças amamentadas

exclusivamente com os padrões internacionais (curvas do National Center

Health Statistic - NCHS), que são baseadas predominantemente em

crianças não amamentadas e que têm, freqüentemente, uma média de peso

por comprimento maior que as amamentadas (DEWEY et al., 1993), sendo

assim, o uso inadequado destes padrões de crescimento pode levar à

complementação alimentar desnecessária em crianças saudáveis

(VICTORA, 1999; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995), logo é

imprescindível o acompanhamento do traçado das curvas a fim de constatar

se está ocorrendo ou não o ganho de peso por parte da criança amamentada.


3

1.1 IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

A promoção do aleitamento materno, e em especial do AME, é

considerada uma das estratégias de saúde de maior custo/benefício. Muitos

benefícios do leite materno, como a proteção contra infecções, são mais

evidentes se a amamentação for exclusiva nos primeiros meses, pois o

efeito protetor contra diarréias e doenças respiratórias pode diminuir

substancialmente quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer

outro alimento, incluindo água ou chás, pois as mesmas recebem menos

fatores de proteção, além de receber alimentos ou água, com freqüência,

contaminados (SANGHVI, 1996).

A literatura demonstra diversos exemplos da eficácia desta prática de

alimentação. Um estudo realizado em Nova Delhi investigou se o tipo de

alimentação na vigência da diarréia aguda afetava a persistência da doença,

tendo como resultados que as crianças exclusivamente amamentadas

apresentam probabilidade 16,7 vezes menor de desenvolver diarréia

persistente. Crianças com aleitamento misto tiveram risco 2,5 vezes maior

de diarréia persistente, enquanto que, nas alimentadas somente com leite de

vaca, o risco foi 11,1 vezes maior. Os autores relacionaram que o efeito

protetor da amamentação pode advir dos fatores de crescimento presentes

no leite humano que ajudam no processo de cicatrização da mucosa

intestinal (BHAN et al., 1992). Outro estudo, envolvendo crianças de 1 a 2


4

anos de idade, demonstrou que a amamentação protege contra

pneumonia e que a introdução precoce de alimentos sólidos aumenta a

probabilidade de contraí-la, além de ter associado a amamentação à

proteção significativa, em menores de 1 ano, contra infecções de ouvido

(FORD et al., 1993).

O AME também oferece a vantagem adicional de diminuir os custos

das famílias, dos estabelecimentos de saúde e da sociedade em geral, ao

eliminar os gastos com leites artificiais e mamadeiras, e ao reduzir os

episódios de doenças nas crianças e, como conseqüência, as faltas dos pais

ao trabalho por motivo de doença em seus filhos (SOUZA, 1998).

Uma ênfase especial sempre é dada aos aspectos psíquicos e

emocionais da relação mãe e filho existente durante a amamentação

(SILVA, 1990). Mas, atualmente, ainda é pouco valorizado o trabalho

mecânico realizado pela criança, durante a ordenha. Na amamentação, a

criança aprende a posicionar corretamente a língua, ganhando assim tônus

adequado para viabilizar as corretas funções orais e possibilitar uma

boa oclusão labial, além de afastar hábitos inapropriados como a sucção do

polegar e chupeta, uma vez que a criança satisfaz, no peito da mãe, sua

necessidade neural de sucção (PALMER, 1998).


5

1.2 ESTUDOS DE PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO

NO BRASIL

No Brasil, os estudos vêm demonstrando um aumento importante nas

taxas de prevalência do aleitamento materno nos últimos anos, porém ainda

estamos muito longe de atingir a meta de aleitamento materno exclusivo

(AME) recomendado pela OMS, pelo Fundo das Nações Unidas (UNICEF)

e pelo Governo Brasileiro, bem como a de garantir que nossas crianças

sejam amamentadas até o segundo ano de vida ou mais (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 1995).

Uma pesquisa realizada em 1989 constatou que 97% das crianças

brasileiras iniciam o aleitamento natural, mas o desmame ocorre muito

precocemente, sendo de 43% aos 3 meses e 61% aos 6 meses de vida. A

mediana de aleitamento predominante é de 72 dias e de aleitamento

materno complementado com outros alimentos é de 134 dias (PESQUISA

NACIONAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO, 1989). Em relação ao Nordeste

brasileiro constatou-se, em 1991, que os índices de amamentação exclusivo

estão abaixo de 10% no primeiro mês e inferior a 3% no terceiro mês de

vida (ARAÚJO, 2000; BRASIL, 1991).

Os resultados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN),

realizada em 1989, e da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde

(PNDS), em 1996, mostraram que a duração mediana da amamentação no


6

Brasil elevou-se de 5,5 meses, em 1989, para 7 meses em 1996 e que 40%

das crianças entre 0 e 4 meses recebem aleitamento materno predominante

e que o aleitamento misto foi de 85,4 % naquele ano. Comparando os

resultados dessas duas pesquisas observa-se que a freqüência da

amamentação nas idades de quatro, seis, doze e vinte e quatro meses

elevaram-se de 61,6%, 49,9%, 29,3%, 14,7% para 71,7%, 59,8%, 37,4% e

17,2%, respectivamente (BRASIL, 2000; PESQUISA NACIONAL DE

SAÚDE E NUTRIÇÃO, 1989).

Dados preliminares de um estudo de prevalência do aleitamento

materno em 25 capitais brasileiras e no Distrito Federal mostram que a

maior parte das crianças brasileiras é amamentada no primeiro mês de vida,

no entanto, ao longo do tempo, vai ocorrendo abandono moderado dessa

prática, sendo a prevalência de aleitamento materno de 87% aos 30 dias;

77% aos 120 dias; 69% aos 180 dias, e de 35% a prevalência de

aleitamento materno aos 364 dias no Brasil (BRASIL, 2000; BRASIL-

Relatório Preliminar, 2000).

Esse estudo mostra ainda que na faixa etária de 0 a 30 dias, 53,1%

das crianças mamam exclusivamente no peito, reduzindo para 21.6% na

faixa etária entre 91 e 120 dias e de 9,7% a prevalência na faixa etária entre

151 e 180 dias. A duração mediana de AME é de 23 dias e a de aleitamento

materno foi de 296 dias no Brasil urbano. Os dados urbanos, ora

apresentados nesse estudo, confirmam a tendência de crescimento da


7

prática do aleitamento materno no país, especialmente nas idades de um,

quatro e seis meses. Nas idades superiores analisadas, em especial aos 12

meses, não parece ter havido, no Brasil urbano, um aumento significativo

na prevalência de aleitamento materno, mostrando a necessidade de se

operacionalizar ações de promoção e apoio à amamentação complementar

no país (BRASIL, 2000; BRASIL – Relatório Preliminar, 2000).

1.3 PROGRAMAS DE GOVERNO DE APOIO À AMAMENTAÇÃO

Apesar de toda a importância descrita acima sobre o aleitamento

materno, apenas uma minoria das mulheres o pratica até os seis meses de

idade da criança, devendo-se este fato a vários fatores que influenciam

negativamente esta prática, tais como: falta de conhecimento da população

em geral, dos profissionais de saúde e dos políticos (KAPLOWITZ et al.,

1983); condutas inapropriadas e falta de habilidades dos profissionais de

saúde com relação ao aleitamento materno (ALBERNAZ, 1998; CESAR,

1996; COURANT, 1993; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998);

prática e crenças influenciadas pela cultura (AARTS, 1999; LANG, 1994;

NEIFERT, 1995; VICTORA, 1999; WOOLRIDGE, 1995); falta de suporte

e orientação provenientes de mulheres com experiência em aleitamento

materno nas comunidades (RIGHARD et al., 1990); idade da mãe;

escolaridade (inclusive a do pai); ausência do companheiro; aceitação da


8

gravidez, paridade (HOLLEN, 1976); trabalho da mulher (KURINIJ, 1989;

PÉREZ-ESCAMILLA, 1995; VAN ESTERIK, 1981); e promoção

inapropriada de substitutos ao leite materno (INTERAGENCY GROUP

ON BREASTFEEDING MONITORING, 1997; PÉREZ-ESCAMILLA,

1994; TAYLOR, 1998).

São múltiplas as intervenções governamentais para aumentar a

prevalência de crianças em AME até os seis meses e complementá-lo com

outros alimentos até o segundo ano de vida, incluindo as ações realizadas

pela Área de Saúde da Criança, Programas de Agentes Comunitários de

Saúde, Comunidade Solidária, Vigilância Sanitária, Secretarias Estaduais e

Municipais de Saúde. Entre esses projetos, estão a Iniciativa Hospital

Amigo da Criança (IHAC), o Método Canguru e os Bancos de Leite

Humano. Os esforços no sentido de fomentar o aumento do AME são

também apoiados por Organismos Internacionais, algumas entidades de

classe, Organizações Não Governamentais (ONGs) e de grupos de apoio à

amamentação, que trabalham diretamente com a comunidade, envolvendo

as gestantes e puérperas. (CARVALHO, 2002).

A IHAC foi criada em 1990, para modificar as rotinas hospitalares

inadequadas para a prática da amamentação no Brasil, mobilizando

profissionais de saúde e demais funcionários de hospitais e maternidades

para promover mudanças de condutas e rotinas que visem à prevenção do

desmame precoce, através do Programa Nacional de Incentivo ao


9

aleitamento Materno (PNIAM) / Instituto Nacional de Alimentação e

Nutrição (INAN), tendo sido o Instituto Materno Infantil de Pernambuco

(IMIP), em 1992, o primeiro Hospital a ser credenciado (CARVALHO,

2002).

Dos 173 Hospitais Amigos da Criança existentes no Brasil em

dezembro de 2000, 101 estão na Região Nordeste, 23 na Região Sul, 24

estão na Região Sudeste, 21 na Região Centro-Oeste e 4 na Região Norte

do país. Do total, 84 são hospitais públicos, 56 são hospitais filantrópicos,

14 são hospitais universitários, 15 são hospitais privados e 4 são hospitais

militares (CARVALHO, 2002).

O Método Canguru, por sua vez, visa à humanização do atendimento

ao bebê prematuro e de baixo peso, buscando melhorar o vínculo entre a

mãe e filho, diminuir o tempo de separação entre os dois, estimular a

prática da amamentação e, conseqüentemente, diminuir a infecção

hospitalar e a permanência do bebê no hospital. Em 1999, o IMIP foi

reconhecido como o primeiro Centro de Referência para a Assistência Mãe

Canguru, no Brasil. Em dezembro de 2000, havia no país 66 hospitais com

equipes treinadas para implantarem o método, sendo que a meta é sua

implantação em todas as maternidades que fazem parte do Sistema de Alto

Risco e em todos os hospitais credenciados à Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (CARVALHO, 2002).


10

1.4 PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER

Segundo a OMS, recém nascido (RN) pré-termo se refere à idade

gestacional (IG) igual ou menor que 36 semanas e 6 dias de gestação; o RN

é considerado a termo quando a IG está compreendida entre 37 e 41

semanas e 6 dias; e RN pós-termo é quando a IG é igual ou maior que 42

semanas. Os RN’s são considerados imaturos quando sua idade gestacional

é inferior a 28 semanas de gestação (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 1997).

Quanto ao índice peso/idade gestacional e crescimento intra-uterino,

pode-se classificar o RN em: adequado para a idade gestacional (RN cujo

peso encontra-se entre os percentis 10 e 90); pequeno para a idade

gestacional (peso abaixo do percentil 10) e grande para a idade gestacional

(peso acima do percentil 90). Em relação ao índice peso ao nascer, o RN

pequeno para a idade gestacional pode ser classificado em: baixo peso

(entre 1.500 a 2.500 g); muito baixo peso (entre 1000 a 1.500 g) e muito

muito baixo peso (abaixo de 1000 g) (WORLD HEALTH


O nascimento de uma criança pré-termo representa uma urgência

nutricional, sendo que essa é uma área cheia de controvérsias,

especialmente pela falta de estudos randomizados e controlados. Por outro

lado, existem muitas evidências de que a inadequação nutricional precoce


11

também pode ter um impacto fortemente negativo no desenvolvimento a

longo prazo. Por exemplo, a desnutrição durante o período em que o

cérebro está se desenvolvendo resulta em menor número de células

cerebrais, assim como em dificuldades em comportamento, de aprendizado

e de memória (MARTINEZ et al., 2001).

1.4.1 Desenvolvimento neuropsicomotor do recém nascido prematuro

O RN pré-termo é capaz de sobreviver a partir da idade gestacional

de 25 semanas, desde que a temperatura e a alimentação sejam adequadas.

Não obstante, as suas chances de sobrevivência em bom estado serão tanto

maiores quanto mais avançado for o seu grau de maturidade (BRUCK,

1993).

A maturação se processa de maneira muito parecida (embora existam

algumas diferenças), quer in útero quer no interior da incubadora. Na idade

gestacional de 41 semanas, o desenvolvimento neurológico corresponde

aproximadamente àquele do RN a termo. O do lactente nascido antes do

termo parece manter relação com a idade biológica, até a idade aproximada

de 18 meses, de modo que o exame do desenvolvimento neuropsicomotor,

durante o primeiro ano de vida, exige geralmente correção que leve em

conta a idade gestacional (FORSLUND et al., 1989).


12

Um estudo realizado em crianças prematuras verificou que as

mesmas, ao chegarem à idade correspondente ao termo da gestação,

apresentam coordenações cinéticas bem mais desenvolvidas do que aquelas

apresentadas por crianças nascidas a termo, no momento do nascimento,

demonstrando o que Lefèvre defende sobre o fato da função concorrer

grandemente para o desenvolvimento mais rápido da mielinização

(BERSOT apud LEFÈVRE, 1989)

Acredita-se que as crianças nascidas prematuramente correm risco de

apresentar atraso do desenvolvimento e distúrbio do SNC em decorrência

da imaturidade do seu sistema nervoso. Também há quem questione se o

lactente está devidamente preparado para a vida extra-uterina (BENNETT e

cols., 1981; PIPERS e cols., 1985).

A maior parte dos trabalhos sobre os padrões motores de criança

prematura tem caráter apenas qualitativo, registrando variáveis tais como a

freqüência e a duração dos movimentos (HINES, 1980). Foram descritas

poucas pesquisas sobre a biomecânica dos movimentos dos lactentes

nascidos antes do termo, constituindo-se como exceção a que trata da

organização dos movimentos em pontapé nos prematuros (HERIZA, 1988).

Bebês pré-termo caracteristicamente apresentam baixo tônus postural

(variando com a idade gestacional), em decorrência da imaturidade

neurológica e da desvantagem do incompleto período de permanência no

ambiente intra-uterino, desenvolvendo deficientemente o padrão flexor do


13

recém-nascido. O padrão extensor excessivo pode ocorrer rapidamente, no

ambiente extra-uterino, devido a esforços repetidos de conseguir

estabilidade postural ou contenção, ao encostar-se ou fixar-se contra uma

superfície firme, geralmente o colchão, em decúbito dorsal (BLY, 1981;

QUINTON, 1982).

A fixação postural ativa, para compensar a hipotonia, contribui para

um perfil postural comumente observado associado com a prematuridade:

pescoço hiperestendido; ombros elevados com escápulas aduzidas;

diminuição nos movimentos dos braços na linha média (mãos para a boca);

tronco excessivamente estendido; pelve imóvel (inclinação anterior);

movimento antigravitacional pouco freqüente das pernas; sustentação do

peso sobre os dedos dos pés, quando em pé com apoio (BLY, 1981).

1.5 AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO EM

BEBÊS PRÉ-TERMO E BAIXO PESO

1.5.1 Amamentação em crianças nascidas pré-termo e com baixo peso

A consciência do impacto futuro da nutrição faz com que o objetivo

básico da alimentação do RN pré-termo seja promover um crescimento

adequado, que reproduza o que haveria intra-útero, de forma a garantir um


14

bom desenvolvimento neurológico e ajudar a contornar os possíveis

comprometimentos (GROSS & SLAGLE, 1993).

O leite materno é reconhecidamente o melhor alimento para o bebê

prematuro, representando um importante fator de proteção contra infecções

e no seu desenvolvimento cerebral (AMERICAN ACADEMY OF

PEDIATRICS, 1997). Diferenças significativas nos padrões de crescimento

e desenvolvimento são encontradas entre os bebês que foram alimentados

com leite humano e os que receberam fórmula. Este fato pode ser

confirmado por um estudo realizado no México por meio do

acompanhamento de 118 bebês de baixo peso ao nascer. Os bebês que

receberam fórmula apresentaram probabilidade 13 vezes maior de

desenvolver enterocolite necrotizante e 5 vezes maior de contrair infecção

urinária. Também foi 9 vezes maior a probabilidade de diarréia e 2,3 vezes

maior a necessidade de transfusão sangüínea (CONTRERAS et al., 1992).

O RN pré-termo com 34 semanas de gestação ou mais geralmente

apresenta reflexo de sucção eficiente e boa coordenação sucção-deglutição.

Não havendo contra-indicação, inicia-se a alimentação por via oral logo

após o parto: a criança pode ir ao seio materno, ou se houver algum

impedimento, o leite materno pode ser oferecido por copo, colher ou por

sonda (MARTINEZ et al., 2001). O sucesso do aleitamento materno em

bebês que necessitam de cuidados especiais depende do conhecimento de

suas necessidades e das circunstâncias que envolvem o processo de sua


15

alimentação. Apesar desses bebês beneficiarem-se muito da amamentação,

na grande maioria das vezes, são os mais expostos ao desmame precoce,

ressaltando que somente em situações muito raras é que o leite materno é

contra indicado (BELL et al., 1995; KAUFMAN et al., 1989; LEFEBRER

et al., 1989; WOULDT, 1991).

Com relação a bebês de baixo peso ao nascer, observamos que

freqüentemente são alimentados artificialmente, apesar das indicações que

o leite materno protege os bebês contra uma variedade de doenças graves,

embora o ganho de peso nos bebês alimentados com leite humano tenha

sido mais lento (CONTRERAS et al., 1992). O leite humano habitualmente

é adequado para RN pré-termo com mais de 1500 g, no entanto, para os

com peso inferior a 1500 g, é baixa a densidade de alguns nutrientes como

proteína, sódio, cálcio e fósforo (MARTINEZ et al., 2001).

Atualmente no Brasil, entre as crianças nascidas com menos de

1500g, 58,3% não foram amamentadas e a prevalência do aleitamento

materno foi menor do que 20%, no 3º mês de vida. Torna-se assim

importante a utilização de técnicas de incentivo à amamentação desde o

momento do nascimento do bebê, visto que a mãe do prematuro se depara

com limitações pela própria condição de nascimento da criança

(MARTINEZ et al., 2001).


16

1.5.2 Influência do aleitamento materno no desenvolvimento

neurológico

No primeiro ano de vida existe um crescimento cerebral acelerado. O

peso do cérebro de um recém nascido a termo é calculado em cerca de 350

gramas (aproximadamente 10% do peso corporal) e no final do primeiro

ano de vida aumenta para cerca de 750 gramas (FARQUHARSON et al.,

1995). O cérebro possui uma alta concentração de lipídios, principalmente

de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, o docosaexaenóico e

araquidônico, derivados dos ácidos linolênico e linólico, os quais são

essenciais na estrutura das membranas celulares e maturação do sistema

nervoso central. Essa concentração é maior no córtex e retina, indicando

sua importância na função neural e visual. Esses ácidos são encontrados no

leite humano, mas não no de vaca (XIANG et al., 1988).

Alguns autores observaram uma correlação positiva entre a

quantidade de ácido araquidônico e ácido docosaexaenóico no leite

materno e o aumento do perímetro cefálico e do peso do cérebro da criança

(XIANG et al., 1988). Melhores desempenhos em testes para avaliar a

performance verbal, inteligência, habilidades cognitivas e motoras também

foram demonstrados em bebês, prematuros ou não, que foram alimentados

com leite humano em comparação com os que receberam fórmula nas

primeiras semanas de vida (AVEDIAN, 1980; HORWOOD, 1998).


17

A composição química do cérebro infantil é afetada pelo tipo de

alimentação, havendo diferenças no desenvolvimento mental e motor entre

crianças amamentadas e alimentadas artificialmente, sendo que as

amamentadas por mais tempo apresentam escores mentais maiores, porém

os testes psicomotores ainda são pouco conclusivos. A diferença mais

evidente foi encontrada entre bebês de baixo peso alimentados ao seio por

seis meses que realizaram teste de QI (Quoeficiente de Inteligência) aos

cinco anos de idade. As diferenças foram maiores nas pontuações

alcançadas nas soluções de problemas não-verbais do que no QI verbal

(ROGAN, 1993).

A maturação motora, segundo Carvalho & Tamez (2002), também é

um fator determinante do tempo e da forma de introdução de alimentos,

isto é, como as aquisições das etapas do desenvolvimento neuropsicomotor

normal ocorrem no sentido céfalo-caudal (pelo fato da mielinização

nervosa ocorrer primeiro nos músculos responsáveis pelos movimentos da

cabeça e pescoço, posteriormente nos do tórax e braços, e finalmente nos

MMII) justificaria que não é prudente a introdução de alimentos antes da

criança estar apta para sentar, que é por volta dos seis meses de idade, pois

a musculatura envolvida em todo o processo da deglutição até digestão não

se encontra preparada para fornecer uma resposta fisiológica, além de que a

percepção dos alimentos está iniciando-se.


18

1.5.3 Desenvolvimento neuropsicomotor normal

O desenvolvimento do organismo humano é um processo realmente

complexo que começa na concepção e prossegue por toda a vida. Em cada

fase do desenvolvimento é alcançado um substrato biológico único e a

capacidade comportamental final do ser humano é o resultado da interação

das experiências ambientais, passadas e presentes, de acordo com a época.

A aquisição de movimentos e habilidades motoras ocorre em uma ordem

definida durante o desenvolvimento, indo de movimentos generalizados e

simples do feto até os movimentos voluntários altamente específicos e

complexos do organismo humano maduro (LIPSITT, 1977).

A maior parte dos conhecimentos atuais acerca do desenvolvimento

motor remonta às pesquisas tradicionalmente baseadas na observação. O

primeiro estudo sobre desenvolvimento motor foi desenvolvido pelo

alemão Dietrich Tiedmann, que em 1781, fez uma série de observações

sobre seu filho, desde recém-nascido até os dois anos e meio de idade,

publicando uma monografia a respeito destes achados, em 1787. Os

aspectos do comportamento descritos por ele ainda são levados em

consideração atualmente, como, por exemplo, no que diz respeito ao prazer

sentido pela criança ao realizar movimentos (CONNOLLY, 2000).

Em 1877, Charles Darwin, publicou na Revista Mind, observações

sobre o desenvolvimento dos seus filhos, que também são válidos ainda


19

hoje, como o fato dos bebês, aos quatro meses de idade, manterem suas

mãos em constante observação, que viria a ser descrito pelos americanos,

nos anos 60, como se fosse um fato novo. Outra observação importante foi

a respeito da diferença do desenvolvimento motor entre meninos e meninas

(CONNOLLY, 2000).

Após uma seqüência de trabalhos no final dos séculos XVIII e XIX,

houve uma redução de interesse no comportamento motor. Apenas ao final

dos anos 20 e nas décadas de 30 e 40, do século passado, é que houve uma

retomada nas pesquisas, destacando-se Arnold Gesell e Myrtle McGraw,

onde a maturação era tratada como se fosse sinônimo de crescimento, numa

analogia com o crescimento físico (CONNOLLY, 2000).

Myrtle McGraw, em 1945, defendia que o sistema nervoso central

(SNC) deveria ser interpretado como um sistema reflexo hierárquico, no

qual o desenvolvimento motor segue uma seqüência rígida da reação

reflexa ao comportamento voluntário, sendo os reflexos inibidos à medida

que ocorre a maturação dos centros superiores (MOORE, 1977).

Gesell propôs alguns princípios do desenvolvimento que são bem

conhecidos até hoje: direção do desenvolvimento, maturação individual,

flutuações auto-regulatórias. Desenvolveu um ponto de vista sistêmico,

defendendo que mudanças no tempo e no espaço, em dimensões ou em

partes que estão inter-relacionadas, formam novos elementos no


20

desenvolvimento, chegando a um estado final mais complexo

(CONNOLLY, 2000).

Porém, à medida que o interesse das pesquisas voltou-se para o

desenvolvimento motor precoce, outras perspectivas teóricas surgiram,

tanto no campo da motricidade, especialmente quanto aos aspectos

neurobiológicos (controle motor), biomecânicos e psicológicos

(aprendizados dos movimentos, psicologia cognitiva). Dessa forma, o

desenvolvimento psicomotor passou a ser encarado como dependente da

biologia, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do

sistema nervoso (MOORE, 1977).

Esse novo interesse focaliza a biomecânica do desempenho motor

nos diversos grupos etários e em circunstâncias diferentes. Além disto, a

natureza e a finalidade dos reflexos têm sido alvo de pesquisas e teorias

recentes. Enquanto era opinião geral que os reflexos neonatais precisavam

sofrer inibição para o comportamento maduro poder se estabelecer, o ponto

de vista atual considera esse comportamento precoce como sendo pré-

funcional, ou seja, tratar-se-ia de uma forma imatura de comportamento

motor, traduzindo um padrão congênito, o qual se aperfeiçoaria em direção

à ação motora adequada à tarefa e ao contexto, à medida que a criança se

locomove e entra em contato com seu ambiente (SCHNEIDER et al.,

1990).


21

Os primeiros observadores da motricidade infantil registraram

pormenorizadamente os progressos verificados no desenvolvimento de

lactentes e crianças, descrevendo as suas atividades e registrando a idade e

início de determinadas formas de comportamento. Praticamente todas essas

pesquisas eram realizadas em crianças de origem européia. Portanto, os

dados normativos que constituem a base dos nossos conhecimentos à cerca

do desenvolvimento motor e as nossas escalas de desenvolvimento se

referem principalmente a esse grupo cultural (COELHO, 1989).

A utilização de escalas de desenvolvimento elaboradas por meio da

observação de crianças de outras nacionalidades tem acarretado

questionamentos quanto à real validade da sua aplicação no Brasil. Sendo

assim, em 1985, no Rio de Janeiro, um estudo de coorte foi realizado a

partir do acompanhamento do desenvolvimento de crianças, na faixa etária

de zero a sete anos, a fim de obter (dentro de um esquema metodológico)

um exame do desenvolvimento neurológico infantil, baseando-se em

trabalhos das Escolas Lefèvre e Bobath. Assim, este trabalho possibilitou,

aos profissionais de saúde, avaliar as crianças de uma forma simples, rápida

e prática, respeitando-se o perfil das crianças brasileiras (COELHO, 1999).

O exame do desenvolvimento neurológico infantil desenvolvido por

Coelho (1999) trata-se de uma descrição de relevantes aspectos deste

desenvolvimento, que são de especial significado no estudo semiológico da

evolução ontogenética, a partir de importantes estudos e pesquisas sobre o


22

assunto. O sistema nervoso infantil, no seu desenvolvimento, passa por

numerosas etapas, que se sucedem encadeadas, às quais corresponde uma

situação funcional particular, passível de ser observada ao exame

neurológico. Assim, foi elaborado o Cartão do Desenvolvimento

Neurológico, que na sua primeira face contém os testes para avaliação do

desenvolvimento do lactente (50 provas) e no verso, há as provas (51 a

151) referentes ao exame de 15 meses a 7 anos.

1.6 JUSTIFICATIVA

Atualmente, inúmeras evidências epidemiológicas têm reafirmado a

importância do leite humano para a saúde infantil, havendo a

recomendação da OMS para a introdução de outros alimentos apenas aos

seis meses de idade, período este em que a criança já necessita de

suplementação e está fisiologicamente preparada (WORLD HEALTH


Mas, apesar de estudos científicos comprovarem os diversos

benefícios proporcionados pelo aleitamento materno, tanto do ponto de

vista emocional quanto nutricional, sabe-se que o Brasil ainda está longe de

atingir a prevalência de AME recomendada pela OMS, apesar da escassez

de estudos populacionais que possam precisamente quantificar os padrões

de aleitamento materno, no nosso meio.


23

A associação do aleitamento materno com desenvolvimento

neuropsicomotor, em crianças pré-termo e baixo peso, é mais um reforço

para enfatizar a importância da sua prática, já que poderá amenizar futuras

complicações no desenvolvimento destas crianças, cujas repercussões

também geram problemas de natureza sociofamiliar, exigindo atenções de

saúde numa fase terciária (no âmbito reabilitador) durante muitos anos,

tornando-se bastante caro para as famílias e, conseqüentemente, para o

Estado.

Assim, faz-se necessária a realização de pesquisas que possam ainda

mais valorizar a amamentação, conscientizando não só as mães quanto a

sua importância, como também aos profissionais de saúde envolvidos neste

processo de saúde preventiva.

Ainda, contribuição para a área da saúde da criança, em mais uma

evidência no sentido do fortalecimento das políticas direcionadas a este

grupo etário.


24

2. OBJETIVOS

2.1 GERAL

Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com três

meses de idade, nascidas pré-termo e baixo peso e amamentadas, exclusivo

ou predominantemente, ou não amamentadas, do Instituto Materno Infantil

de Pernambuco, no período de fevereiro a dezembro de 2003.

2.2 ESPECÍFICOS

Em crianças, com três meses de idade, nascidas pré-termo e baixo

peso e amamentadas, exclusivo ou predominantemente, ou não

amamentadas:


25

1. Determinar a adequação das etapas motoras do

desenvolvimento neuropsicomotor;

2. Comparar os escores do desenvolvimento neuropsicomotor;

3. Determinar a associação do desenvolvimento psicomotor

segundo a forma de alimentação (amamentação ou não

amamentação) e gênero com a idade gestacional, peso ao

nascer, escore de Apgar no 1º e 5º minutos, tempo de

internação, idades materna e paterna, número de irmãos e

renda familiar per capita.


26

3. HIPÓTESES

1) Crianças prematuras e nascidas com baixo peso, amamentadas

exclusivo ou predominantemente apresentam desenvolvimento

psicomotor superior a crianças não amamentadas.

2) Existe associação do desenvolvimento psicomotor com o gênero, idade

gestacional, peso ao nascer, escores de Apgar no 1º e 5º minutos, tempo

de internação, idades materna e paterna, número de irmãos e renda

familiar per capita.


27

4. MÉTODOS

4.1 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi desenvolvido na Unidade de Prematuro/Baixo Peso

(Unidade Canguru) do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP),

Recife/PE, instituição voltada para a assistência integral à saúde da mulher

e da criança, que envolve tanto serviços de atenção primária, secundária

como terciária. Funciona como hospital de referência, não apenas para a

região metropolitana do Recife, como também para as cidades do interior

do Estado de Pernambuco e mesmo de outros estados do nordeste.

O IMIP foi fundado em 1960, desenvolvendo-se comprometido com

a saúde da mulher e da criança de condição sócio-econômica baixa, com

áreas de atuação na assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão

comunitária. Localizado em uma das áreas mais pobres da cidade do


28

Recife, é credenciado como hospital de ensino pelos Ministérios da

Educação e da Saúde e como Centro de Referência Nacional e Estadual

para assistência na área materno-infantil para o Ministério da Saúde e para

o Sistema Único de Saúde (SUS) – PE respectivamente, tendo sido o

primeiro hospital brasileiro a receber pela Organização Mundial de Saúde,

em 1992, o título de “Hospital Amigo da Criança”.

O IMIP, em fevereiro de 1994, a partir da adaptação da experiência

iniciada na Colômbia, por Edgar Rey Sanabria, implantou o Método

Canguru, gerando a Unidade de prematuro/baixo peso do IMIP, que é

formada por uma Equipe Interdisciplinar que presta assistência integral ao

bebê e sua família, visando a humanização do atendimento e a melhora do

vínculo entre a mãe e filho. No IMIP, o Método Mãe Canguru, além de

manter o calor corporal do contato corpo-a-corpo das mães com as

crianças, apenas durante o tratamento dos problemas críticos de saúde,

estende-se até o alcance dos critérios de alta, entre eles, principalmente,

que a criança esteja clinicamente estável, em AME e ganhando peso

corporal por dois a três dias consecutivos. Em 1999, o IMIP foi

reconhecido pelo Ministério da Saúde, como o primeiro Centro de

Referência para a Assistência Mãe Canguru, no Brasil.

4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO


29

Envolveram-se, neste estudo, crianças nascidas, com baixo peso e

prematuramente, na Maternidade do IMIP. Para a seleção da amostra,

cadastrou-se as crianças acompanhadas na Unidade Canguru, que

preenchessem os critérios de inclusão.

4.3 DESENHO DO ESTUDO

Estudo observacional do tipo corte transversal, composto por dois

grupos formados de acordo com a seguinte exposição:

Grupo 1: AMAMENTADO - Crianças pré-termo e baixo peso que

estivessem em AME ou AMP, aos três meses de idade.

Grupo 2: NÃO AMAMENTADO - Crianças pré-termo e baixo peso que já

estivessem alimentando-se com leite artificial, mesmo que de uma forma

mista (leite artificial + leite materno), há pelo menos 30 dias.

O estudo foi também do tipo cego, visto que a identificação da forma

de alimentação da criança só ocorreu após a avaliação prática do

desenvolvimento psicomotor, isto é, no momento do preenchimento do

formulário.

4.4 TAMANHO DA AMOSTRA


30

Considerando-se o poder de 80%, o erro alfa de 0.05, variância de 42

(obtida a partir da observação piloto) e a diferença mínima de médias dos

escores do desenvolvimento psicomotor a ser detectada, entre os grupos, de

4.2, foi determinado o tamanho amostral de 38 indivíduos para cada grupo.

A este valor foram acrescentados quatro indivíduos para cada grupo (10%

do tamanho amostral), a fim de prevenir perdas durante a pesquisa,

resultando numa amostra total estimada de 84 indivíduos.

Este cálculo foi baseado na fórmula para comparação entre duas

médias, obtendo-se o tamanho amostral de cada grupo (EBRAHIM, 1996):

(μ + ν)² (DP1² + DP2²)

(X1 – X2)²

Onde: μ corresponde ao poder de 80%.

ν corresponde ao erro alfa de 0.05.

DP1² corresponde à variância do Grupo Amamentado.

DP2² corresponde à variância do Grupo Não Amamentado.

X1 – X2 = diferença das médias a ser detectada.

Na implementação do trabalho, a amostra resultou em 80 crianças,

sendo 38 do Grupo Amamentado e 42 do Grupo Não Amamentado.

4.5 SELEÇÃO DE SUJEITOS

4.5.1 Procedimentos para seleção de pacientes


31

As crianças foram identificadas por meio do comparecimento

sistemático à Unidade Canguru, cadastrando-se as que tivessem idade

cronológica de zero a três meses. Para o cadastro era registrado o número

do SAME (Serviço de Arquivo Médico) e do registro do referido paciente,

para que assim fosse possível obter dados do nascimento das mesmas, a

partir da análise dos prontuários, respeitando-se os critérios de inclusão e

de exclusão.

4.5.2 Critérios de inclusão

• Ter nascido na Maternidade do IMIP.

• Idade cronológica de três meses.

• Idade gestacional (IG) maior que 30 semanas e menor que 37

semanas.

• Peso ao nascer maior que 1000 g e menor que 2500 g.

• Escore de Apgar igual ou superior a 7 até o 10º minuto de vida.

• Estar em AME ou em AMP até os três meses de idade (Grupo

Amamentado).

• Estar alimentando-se com leite artificial, aos três meses de idade, há

pelo menos 30 dias (Grupo Não Amamentado).

• Consentimento do responsável, pós-informação para participar do

estudo.


32

5.5.3 Critérios de exclusão

• Complicações neonatais e pós-neonatais, tais como: parada cardio-

respiratória, hemorragias intracranianas, encefalopatias, crises

convulsivas.

• Doenças genéticas, endócrinas e neurológicas.

• Mal-formações congênitas, que possam comprometer o

desenvolvimento neuropsicomotor ou a amamentação.

• Problemas psiquiátricos na mãe, onde não exista outro responsável

pela criança.

4.6 VARIÁVEIS DA ANÁLISE

4.6.1 Variável dependente

• Desenvolvimento neuropsicomotor.

4.6.2 Variáveis independentes

• Tipo de alimentação (amamentação ou leite artificial)

• Gênero

• Idade gestacional

• Peso ao nascer


33

• Apgar

• Tempo de internação

• Escolaridades materna e paterna

• Número de irmãos

• Renda familiar per capita

4.7 DEFINIÇÃO DE TERMOS E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS

Idade cronológica: variável contínua, definida como o intervalo (em

meses completos) compreendido entre o dia do nascimento e a data da

avaliação prática.

Idade gestacional: medida em semanas, sendo obtida a partir da análise

das condições clínicas apresentadas pelo RN, segundo o Método de

Capurro.

Apgar: exame realizado no recém nascido no 1º e no 5º minuto de vida

com a finalidade de avaliar a vitalidade do mesmo. São avaliados cinco

aspectos: tônus muscular, freqüência respiratória, batimentos cardíacos, cor

da pele e atividade reflexa; sendo que para cada um deles é atribuída uma

nota de 0 (zero) a 2 (dois). A criança tem bom prognóstico quando recebe

uma nota igual ou superior a sete no 5º minuto.

Peso ao nascer: é medido em gramas, sendo obtido logo após o

nascimento da criança.


34

Tempo de internação: expresso em dias; representa a necessidade de

permanência da criança no hospital por conta das complicações neonatais e

pós-neonatais apresentadas pela mesma.

Escolaridade materna e paterna: expressa em anos, representa o tempo

de estudo dos pais da criança.

Renda familiar Per capita: expressa na moeda corrente do Brasil. É a

razão entre a renda familiar mensal total e o número de dependentes.

Gênero: variável categórica dicotômica – masculino e feminino.

Número de irmãos: quantidade de filhos vivos gerados pelos pais da

criança e que convivem com a mesma.

Aleitamento materno exclusivo (AME): quando a alimentação da criança

é somente com o leite do peito, diretamente da sua mãe ou extraído, e

nenhum outro líquido ou sólido, exceto gotas ou xaropes de vitaminas,

suplementos vitamínicos ou medicamentos.

Aleitamento materno predominante (AMP): quando a criança alimenta-

se de água e bebidas a base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos

de frutas, solução de sais de reidratação oral, gotas ou xaropes de

vitaminas, minerais ou medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades

limitadas), além do leite materno.

Alimentação mista: quando a criança alimenta-se, além do leite materno,

com leite artificial e outros, como: água e bebidas a base de água (água

adocicada, chás, infusões), sucos de frutas, solução de sais de reidratação


35

oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais ou medicamentos, e fluidos

rituais (em quantidades limitadas).

Complicações neonatais: são alterações ocorridas na criança, no período

em que a mesma tem de 0 a 28 dias de nascida, podendo ter natureza

variada.

Complicações pós-neonatais: são alterações ocorridas na criança após o

28º dia de vida.

Mal-formação congênita: podem ser alterações ósseas, musculares, como

também em outros órgãos (coração, rins etc.), apresentadas pelo bebê ao

nascimento, cuja ocorrência se deu ainda durante o período gestacional.

4.8 PROCEDIMENTOS

4.8.1 Procedimento para coleta de dados

Após a seleção dos pacientes, a etapa seguinte consistiu em obter o

consentimento do responsável para a participação da criança nessa pesquisa

(ANEXO III). No caso dos pacientes, que no dia do cadastramento tinham

três meses de idade, a avaliação prática (ANEXO I) do desenvolvimento

psicomotor era realizada no mesmo momento, para que em seguida

houvesse o preenchimento do formulário proposto (ANEXO II).

Nos demais casos, onde a idade da criança era inferior aos três

meses, realizou-se um agendamento para a realização dos procedimentos


36

quando a mesma completasse a idade pretendida, se possível, para o

mesmo dia de alguma consulta no IMIP, ressaltando-se que de preferência

a mãe deveria estar presente, tanto para autorizar a participação na

pesquisa, como também para responder às questões contidas no formulário.

Nas situações onde não havia a possibilidade de realizar a coleta de dados

no IMIP, foi-se adotada à visita domiciliar, desde que autorizado pela

família.

A avaliação prática foi adiada nos casos onde a criança apresentou

alguma indisposição relacionada, por exemplo, com estado gripal, processo

infeccioso, reação a algum tipo de imunização etc., já que tais

comportamentos poderiam interferir na avaliação, comprometendo a

fidedignidade das respostas aos testes. Cada criança só pôde ser abordada

uma vez, entretanto antes da avaliação propriamente dita, a criança pôde

passar por um período de adaptação, manipulando os objetos que foram

utilizados posteriormente. A duração média de cada exame não ultrapassou

15 minutos.

A fase de cadastramento dos sujeitos foi realizada pela pesquisadora,

juntamente com uma equipe de estudantes dos últimos períodos do Curso

de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife, após receberem

treinamentos e capacitações. As demais etapas deste trabalho (análise dos

prontuários, seleção dos sujeitos, avaliação prática e preenchimento do

formulário) foram realizadas apenas pela pesquisadora.


37

A coleta de dados, que inicialmente estava prevista para ser realizada

num prazo máximo de seis meses, foi prorrogada por conta das

dificuldades operacionais encontradas durante a seleção dos sujeitos,

necessitando-se que a metodologia inicialmente proposta sofresse ajustes,

aumentando esse período para 11 meses.

4.8.2 Instrumento da coleta de dados

Os dados da avaliação prática foram registrados no Cartão do

Desenvolvimento Neurológico (ANEXO I) e os dados coletados a partir da

análise do prontuário foram transcritos no formulário (ANEXO II)

padronizado e pré-codificado, onde este último foi complementado após

entrevista com a mãe.

A avaliação prática consiste numa avaliação simplificada das

habilidades motoras presentes na criança com três meses de idade. Tal

avaliação teve como parâmetro o roteiro semiológico desenvolvido por

Coelho, em 1999, denominado “Cartão do Desenvolvimento Neurológico”

(ANEXO I), inspirado no Exame Neurológico Evolutivo (ENE)

desenvolvido por Lefèvre, além de princípios do Bobath. O roteiro

utilizado permite avaliar a criança de forma lúdica e interativa no seu

próprio ambiente (COELHO, 1999).

O Cartão do Desenvolvimento Neurológico apresenta em uma de

suas faces os testes para a avaliação do desenvolvimento do lactente. A


38

quantidade e a posição dos espaços quadriculados no cartão indicam

exatamente as provas que devem ser verificadas em cada faixa de idade,

que para a idade estudada tem-se um total de 29 provas.

Nos espaços quadriculados foi feito o registro do comportamento

observado ao exame, no mês equivalente à resposta fornecida pela criança

no momento do teste, ou seja, registrava-se como presente a resposta no

mês onde a criança apresentasse maior adequação, seguindo-se um manual

(COELHO, 1999), anexo ao Cartão do Desenvolvimento Neurológico, que

continha as respostas esperadas para cada prova testada, nos diferentes

meses. Os registros eram feitos de acordo com a seguinte legenda:

• +: comportamento semelhante ao descrito no texto;

• -: padrão normal ausente;

• ±: não exibição do desempenho completo;

• V: comportamento verificado apenas ocasionalmente;

• N: uma vez verificada a prova, não se obteve qualquer

resposta, podendo esta ausência de resposta estar relacionada

a fatores circunstanciais ou alteração do estado geral da

criança.

Logo, para a obtenção dos números de provas realizadas pelas

crianças, que se adequavam aos diferentes meses, consideramos, também,

como resposta presente (+), os registros de ± e de V, conforme legenda

citada anteriormente.


39

As provas, do Cartão do Desenvolvimento Neurológico, e as

respostas esperadas para uma adequação à idade de três meses, conforme

Coelho (1999), eram:

1. EMISSÃO DE SONS – choro variado, sendo emitido conforme

circunstâncias inerentes a certas situações por que passa a

criança: fome, dor etc. A vocalização está presente nesta etapa.

2. POSTURA E POSICIONAMENTOS SEGMENTARES EM

DECÚBITO DORSAL – o tônus global flexor não se encontra

tão acentuado. Predomina ainda uma semiflexão generalizada e a

assimetria.

3. MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS ESPONTÂNEOS (Mov. Vol.

DD) – em decúbito dorsal não há realização de movimentos em

grandes freqüências e intensidades.

4. REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO (RTCA) –

quando a cabeça da criança é voltada para um dos lados, os

membros superior e inferior deste mesmo lado (lado facial) fazem

extensão, enquanto que os do outro lado (lado occipital)

encontram-se fletidos. A presença deste reflexo é freqüente, não

de forma fixa, mas de maneira dinâmica e, às vezes, fragmentada.

5. ATITUDE POSTURAL PRIMITIVA DA MUSCULATURA

OROFARÍNGEA – cabeça levemente estendida; mandíbula

colocada ântero-posteriormente; língua no soalho da cavidade


40

bucal, estabilizada entre as gengivas; lábios separados; e a ponta

da língua tocando no lábio inferior.

6. REFLEXO DA VORACIDADE – ao leve toque dos cantos da

boca, a criança desloca a face e a boca para o lado à procura do

estímulo.

7. REFLEXO DE SUCÇÃO – ao tocar os lábios, desencadeia-se

movimentos de sucção dos lábios e da língua.

8. REFLEXO COCLEOPALPEBRAL – bate palmas a cerca de 30

cm de cada ouvido da criança e verifica o piscamento dos olhos.

9. REAÇÃO DE MORO – o examinador faz um estiramento bruto

do lençol onde a criança está deitada e a resposta ocorre em duas

etapas: na primeira há abdução das articulações escapuloumerais,

cotovelos e punhos em extensão e abdução de todos os dedos das

mãos; e, na segunda, há adução das articulações escapuloumerais,

flexão dos cotovelos e dedos.

10. REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR – ao colocar o dedo na

palma da mão da criança, ao nível das articulações

metacarpofalangeanas, haverá uma flexão de todos os dedos,

flexão e adução do polegar, simultaneamente.

11. REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR – ao colocar o dedo na

planta do pé da criança, na base dos artelhos, ou seja, ao nível das


41

articulações metatarsofalangeanas, haverá uma flexão de todos os

dedos.

12. REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR – imobilizando o membro

inferior pela mão do examinador, apoiada na porção média da

perna, realiza-se pequenas e sucessivas excitações na borda

externa do pé, na região inframaleolar, e a criança responde com

extensão do hálux, com ou sem abertura em leque dos demais

dedos.

13. MANOBRA DO CACHECOL – criança em decúbito dorsal,

posiciona-se sua cabeça na linha média, e o examinador cruza

seus braços diante do pescoço, segurando em suas mãos; em

seguida, deve-se soltá-las, verificando com que amplitude e de

que modo os membros voltam à posição de repouso.

14. MANOBRA DE RECHAÇO – em decúbito dorsal, com a cabeça

da criança na linha média, o examinador posiciona e mantém,

com uma das mãos, os membros inferiores (MMII) em tríplice

flexão forçada. A outra mão do examinador é colocada contra as

plantas dos pés da criança, fazendo pressão nos MMII fletidos, no

sentido do abdome do paciente. Em seguida, liberta-se

bruscamente os MMII desta posição forçada; estes são projetados

em extensão.


42

15. MANOBRA DE BEIRA DA CAMA – em decúbito dorsal,

cabeça na linha média, situa-se os quadris da criança na beira da

cama, com os MMII pendentes. Em geral, os pacientes elevam

espontaneamente estes membros, caso contrário pode-se induzir a

esta resposta através de cócegas nas plantas dos pés.

16. MANOBRA DE ARRASTO – ao puxar o bebê para sentar,

segurando-o pelos antebraços, observa-se que a cabeça

movimenta para frente, isto é, esboça pequeno movimento para

diante. Os cotovelos estão fletidos, as articulações coxofemurais

encontram-se em flexão e em rotação externa e os joelhos em

flexão.

17. REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO (R. C.

RETIFICAÇÃO) – ao fazer a rotação passiva da cabeça da

criança, ocorrerá uma rotação da coluna vertebral, que poderá

fazer o lactente virar para o lado da rotação sem fazer dissociação

ombro quadril ou vice versa.

18. ELEVAÇÃO E ROTAÇÃO ESPONTANEA DA CABEÇA

(Ele/Rot cabeça DV) – em decúbito ventral, a criança possui

melhor sustentação da cabeça, conseguindo elevá-la num ângulo

superior a 45º, fazendo rotação da mesma para os lados.


43

19. POSTURA E POSICIONAMENTOS SEGMENTARES EM

DECÚBITO VENTRAL – diminuição do tônus de base flexor,

predominando a assimetria.

20. MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS ESPONTÂNEOS EM

DECÚBITO VENTRAL (Mov. vol. DV) - não há realização de

movimentos em grandes freqüências e intensidades.

21. REFLEXO DE APOIO PLANTAR – a partir da suspensão

vertical coloca-se o bebê em pé, numa superfície rígida,

segurando-o pelas axilas. Ao contato da planta dos pés com a

superfície da mesa, a criança estenderá os joelhos, que se

mantinham fletidos.

22. MARCHA REFLEXA – se durante a pesquisa do reflexo de

apoio plantar inclinarmos o tronco da criança para frente, iniciar-

se-á a marcha reflexa.

23. SENSIBILIDADE DOLOROSA – ao utilizar um estímulo

doloroso, leve, em segmentos corporais, percebe-se a retração de

segmentos ou do corpo em massa, com ou sem deflagração do

choro.

24. PROVA DO ESTÍMULO LUMINOSO EM VÁRIAS

DIREÇÕES – num ambiente semi-escurecido, utiliza-se uma

lanterna para estimular o movimento da cabeça na direção em que

é aplicado (horizontal, vertical e oblíqua), que nessa fase mais


44

evoluída, o foco luminoso poderá ser acompanhado só com o

olhar.

25. REFLEXO PUPILAR – num ambiente semi-escurecido, o

examinador deve incidir um foco luminoso sobre o olho da

criança, observando-se a contração da pupila como resposta.

26. EXAME DA SENSIBILIDADE TÁTIL – ao friccionar algodão

em certas regiões, principalmente na face, desperta-se um

aumento da movimentação espontânea, cujo tempo de latência é

maior e do tipo em massa.

27. ROTAÇÃO DA CABEÇA NUM GIRO DE 180º (Rot cabeça

180º) – move-se um objeto colorido, não sonoro, a uma distância

de 25 cm do rosto da criança, dentro do seu campo visual,

iniciando-se do lado para o qual a cabeça da criança está virada

para o lado oposto, perfazendo um giro de 180º.

28. VOLTA-SE PARA A FONTE SONORA (Volta-se para o som) –

com um objeto sonoro, sem ser visto pela criança, deve-se liberar

um som a uma distância de 30 cm do ouvido da mesma. Ela deve

mover a cabeça em rotação para o lado do som.

29. APOIO NOS ANTEBRAÇOS (Apoio braço DV) – em decúbito

ventral, a criança possui um bom controle e sustentação da

cabeça, ao apoiar a parte superior do seu tronco nos antebraços,


45

estando os cotovelos fletidos e os ombros levantados da

superfície do leito.

A partir da avaliação prática da criança, obteve-se o escore do

desenvolvimento psicomotor para sua idade cronológica. Este escore

(proposto pelo orientador) foi baseado na defasagem entre a adequação

esperada para a idade de três meses e a adequação apresentada pela criança.

A sua expressão matemática corresponde à seguinte equação:

E = Pn + n – 1 x Pn – 1 + n – 2 x Pn – 2 + .... n – k x Pn - k n n n

Onde: Pn = percentual do número máximo de provas, para a idade

cronológica (padrão), alcançada pela criança.

n = corresponde a idade cronológica da criança.

Pn – 1; Pn – 2; ..... Pn – k = percentuais do número de provas dos

níveis sucessivamente alcançados, em relação ao número máximo de

provas esperado para a idade padrão.

Um Formulário (ANEXO II) também foi utilizado para coleta dos

dados, contendo informações sobre a identificação da criança, dos pais

(idade, profissão, escolaridade), das condições sócio-econômicas da

família, da gravidez e do período pós-natal até o momento do

preenchimento do mesmo, preocupando-se com possíveis fatores que


46

pudessem influenciar ou estar associado com o desenvolvimento

psicomotor da criança.

4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

A digitação no banco de dados específico, criado no programa

Minitab, ocorreu ao término da coleta de dados (80 sujeitos); à medida que

os mesmos eram digitados, obteve-se uma listagem, para a correção de

eventuais erros de digitação, caso a caso individualmente.

A análise dos dados foi realizada pelo orientador dessa pesquisa,

conjuntamente com a pesquisadora, utilizando-se o software estatístico

Minitab. Preliminarmente às análises estatísticas foi aplicada a prova de

Ryan-Jones para verificação da normalidade das distribuições amostrais e

aplicação dos testes apropriados.

Para a comparação de freqüências de dados categóricos foi

empregado o teste qui-quadrado de associação de Pearson e, para os

valores médios de variáveis contínuas (escores do desenvolvimento

psicomotor), aplicou-se o teste “t” de Student ou “U” de Mann-Whitney.

Coeficientes de correlação de Pearson foram determinados entre os

escores do desenvolvimento psicomotor com as outras variáveis estudadas.

Quando o coeficiente de correlação foi estatisticamente significante,


47

apresentamos, também, as retas de regressão correspondentes. O erro alfa

adotado para a rejeição da hipótese de nulidade foi de 5% (p ≤ 0.05).

4.10 ASPECTOS ÉTICOS

A presente pesquisa atende aos postulados da Declaração de

Helsinque emendada em Hong-Kong, em 1989, e segue os termos

preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde (portaria 196 de 1996) para

a pesquisa em seres humanos, obtendo aprovação da Comissão de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos do IMIP (ANEXO IV).


48

4.11 FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO DOS PACIENTES E

PROCEDIMENTOS

CADASTRAMENTO DAS CRIANCAS DA UNIDADE CANGURU

ANÁLISE DOS PRONTUÁRIOS verificação dos critérios de inclusão e de exclusão

AGENDAMENTO DA AVALIAÇÃO PRÁTICA

OBTENÇÃO DO TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA

REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO PRÁTICA – CARTÃO DO DESENVOLVMENTO NEUROLÓGICO

PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO

INCLUSÃO DA CRIANCA EM UM DOS GRUPOS DO ESTUDO

GRUPO AMAMENTADO

GRUPO NÃO AMAMENTADO

PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS


49

5. RESULTADOS

5.1. CARACTERÍSTICAS AMOSTRAIS

A distribuição das crianças nos grupos de estudo, segundo a forma de

alimentação utilizada, foi de 38 no Grupo Amamentado (27 AME e 11

AMP) e 42 no Grupo Não Amamentado (13 leite artificial e 29 alimentação

mista). Dentre as crianças do Grupo Não Amamentado, quatro (9.5%)

nunca foram amamentadas.

Quanto às características clínico-biológicas (Tabela 1), ou seja, as

condições apresentadas pelas crianças ao nascimento até o recebimento da

alta hospitalar, a amostra revelou homogeneidade, não havendo diferença

estatística nas comparações dos itens observados. Assim, podemos


50

observar que a média da IG do Grupo Amamentado foi de 34.1 semanas,

enquanto que a do Não Amamentado foi de 34 semanas (p = 0,31). O

Grupo Amamentado teve média de peso ao nascimento 1626 g, enquanto o

Não Amamentado teve média de 1792 g (p = 0,052). Quanto ao tempo de

internação, o Não Amamentado teve média de 27.9 dias e o Amamentado

de 22.8 dias (p = 0.093).

Tabela 1. Características clínico-biológicas de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Amamentado (n = 38)

Não Amamentado (n = 42)

Características X ± dp Md (Min – Max)

X ± dp Md (Min – Max)

p

IG (sem) 34.10 ± 1.68

34 (31.71 – 36.86)

34.00 ± 1.48

34 (30.71 – 36.86)

0.870*

Peso ao nascer (g) 1626 ± 331

1640 (990 – 2300)

1792 ± 418.50

1805 (1030 – 2420)

0.052*

Apgar 1º min 7.08 ± 1.79

8 (2 – 9)

6.67 ± 1.96

7 (2 – 9)

0.340**

Apgar 5º min 8.71 ± 0.96

9 (7 – 10)

8.24 ± 1.26

8.5 (4 – 10)

0.135**

Tempo de Internação

(dias)

22.80 ± 11.40

20 (3 – 48)

27.90 ± 15.40

28 (6 – 88)

0.155**

* Teste “t” de Student. ** Teste “U” de Mann-Whitney.


51

Com relação às características familiares da amostra (tabela 2)

obteve-se 24.32 anos como média da idade materna do Grupo

Amamentado, enquanto que o Não Amamentado de 26.64 anos, cuja

diferença é estatisticamente significante (p = 0.028). Com relação à idade

paterna, obtivemos média de 26.44 anos para o Amamentado e 35 anos

para o Não Amamentado, com diferença estatística (p < 0.001). Porém, a

quantidade de irmãos não apresentou diferença estatística (p = 0.51), sendo

a média do Amamentado de 0.9 e, a do outro grupo, 0.71.

Tabela 2. Características familiares de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Amamentado Não Amamentado X ± dp

Md (Min – Max) X ± dp

Md (Min – Max) t p

Nº de irmãos

0.90 ± 1.33

0 (0 – 6)

0.71 ± 1.11

0 (0 – 4)

0.65

0.510

Id. materna

(anos)

24.32 ± 4.68

25 (14 – 34)

26.64 ± 4.60

26.5 (18 – 36)

2.24

0.028

Id. paterna

(anos)

26.44 ± 6.26

25.5 (17 – 43)

36.00 ± 6.81

33 (20 – 48)

4.4

< 0.001

Na tabela 3, observa-se que a escolaridade materna menor ou igual a

8 anos de estudo foi de 60.5% no Grupo Amamentado e 57.1% no Não


52

Amamentado. Com relação à escolaridade paterna, obtivemos 63.2% e

71.4%, para o tempo de escolaridade igual ou inferior a 8 anos, no grupo

Amamentado e Não Amamentado, respectivamente. A renda familiar per

capita de 65.8% do Amamentado e 54.8% do Não Amamentado foi menor

ou igual a R$ 120,00.

Logo, quanto às condições sócio-econômicas observadas na tabela 3,

não houve diferença estatística nos itens: escolaridade materna (p = 0.759),

escolaridade paterna (p = 0.257) e renda per capita familiar (p = 0.315).

Tabela 3. Condições sócio-econômicas de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Amamentado Não Amamentado n % n % χ² p

Escolaridade Materna

≤ 8 anos

> 8 anos

23

15

60.5

39.5

24

18

57.1

42.9

0.094

0.759

24 63.2 30 71.4 1.283

0.257

Escolaridade Paterna

≤ 8 anos

> 8 anos

Não Informado

14

---

36.8

---

10

02

23.8

4.8

Renda familiar Per Capita (mensal) ≤ R$ 120,00

> R$ 120,00

25

13

65.8

34.2

23

19

54.8

45.2

1.011

0.315


53

5.2 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Como podemos verificar na tabela 4, o Grupo Amamentado

apresentou maior escore no desenvolvimento psicomotor, com média de

84.93, quando comparado com o Não Amamentado, que teve média de

80.88 (p = 0.026).

Tabela 4. Escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

GRUPOS

n

X ± dp

t

p

AMAMENTADOS

38

84.93 ± 6.55

NÃO AMAMENTADOS

42

80.88 ± 9.23

2.270

0.026

A avaliação do desenvolvimento psicomotor da amostra segundo o

gênero e os grupos de amamentação, tabela 5, indica não haver diferença

entre as crianças [ F(3.76) = 2.19, p = 0.096].


54

Tabela 5. Desenvolvimento neuropsicomotor conforme a amamentação e o gênero das crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

GÊNERO n % X ± dp F(3.76) p

21 46.7 86.39 ± 6.61

AMAMENTADO Feminino Masculino

17

50.0

83.12 ± 6.19

2.19 0.096 25 53.3 81.19 ± 9.90

NÃO AMAMENTADO Feminino Masculino

17 50.0

80.45 ± 8.43

5.3 PROVAS REFERENTES ÀS ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO

NEUROPSICOMOTOR

Das 29 provas componentes da avaliação prática, 17 mostraram-se

similares, com adequação de 100% em ambos os grupos, entretanto as 12

restantes apresentaram adequações diferentes entre os grupos (tabela 6),

mas apenas três apresentaram diferença estatisticamente significante, a

favor do Grupo Amamentado: Manobra do Cachecol (p = 0.015), Rechaço

(p = 0.037) e Rotação da Cabeça (p = 0.028). Observou-se ainda uma


55

tendência para maior adequação, no Grupo Amamentado, na Manobra da

beira de cama (p = 0.095).

Na Manobra do Cachecol, 20 crianças (52.6%) do Grupo

Amamentado apresentaram-se adequadas à resposta esperada para a idade

cronológica, enquanto que no Não Amamentado, apenas 11 (26.2%)

adequaram-se. Na Manobra de Rechaço, a adequação do Grupo

Amamentado foi de 68.4%, e a do Não Amamentado de 45.2%. Quanto à

Rotação da Cabeça, o Grupo Amamentado teve 55.3% crianças adequadas,

contra 19.1% do Não Amamentado (tabela 6).

Na Manobra de Beira de Cama, que apresentou tendência à

significância estatística na diferença dos dois grupos, verificou-se que no

Amamentado 68.4% (26 crianças) adequaram-se e, no Não Amamentado

50% (tabela 6).


56

Tabela 6. Distribuição das crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, conforme a adequação às provas componentes da avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor.

Amamentado Não Amamentado Adequado Não

Adequado Adequado Não

Adequado

Provas n %

n %

n %

n %

χ² p

Mov vol DD

27

71.0

11

29.0

32

76.2

10

23.8

0.272

0.602

RTCA

31

81.6

07

18.4

30

71.4

12

28.6

1.135

0.287

Cachecol

20

52.6

18

47.4

11

26.2

31

73.8

5.877

0.015

Rechaço

26

68.4

12

31.6

19

45.2

23

54.8

4.357

0.037

Beira de cama

26

68.4

12

31.6

21

50.0

21

50.0

2.793

0.095

Arrasto

09

23.7

29

76.3

14

33.3

28

66.7

0.907

0.341

R C Retificação

29

76.3

09

23.7

26

61.9

16

38.1

1.928

0.165

Ele/Rot cabeça DV

09

23.7

29

76.3

08

19.1

34

80.9

0.256

0.613

Mov vol DV

12

31.6

26

68.4

14

33.3

28

66.7

0.028

0.867

Rot cabeça 180º

21

55.3

17

44.7

13

31.0

29

69.0

4.825

0.028

Volta-se p/ som

21

55.3

17

44.7

18

42.9

24

57.1

1.229

0.268

Apoio braço DV

08

21.0

30

79.0

07

16.7

35

83.3

0.252

0.616

Nas outras 17 provas, ambos os Grupos apresentaram resultados exatamente iguais (100% de adequação), motivo pelo qual não foram incluídas na tabela. Mov vol DD = movimento voluntário em decúbito dorsal / RTCA = Reflexo Tônico Cervical Assimétrico / R C Retificação = Reação Cervical de Retificação / Ele/Rot cabeça DV = Elevação e rotação da cabeça em decúbito ventral / Mov vol DV = movimento voluntário em decúbito ventral / Rot cabeça 180º = Rotação da cabeça em 180º / Apoio braço DV = Apoio do braço em decúbito ventral.


57

5.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS ESTUDADAS

Na avaliação da associação das variáveis estudadas ao desempenho

neuropsicomotor das crianças ocorreu correlação no Grupo Amamentado

apenas com o Apgar do 5º minuto (r = 0.333, p < 0.05), enquanto que no

Grupo Não Amamentado houve correlação com a idade gestacional (r =

0.356, p < 0.05), com o Apgar do 5º minuto (r = 0.344, p < 0.05) e com o

tempo de internação (r = 0.418, p < 0.01), conforme tabela 7.

No Grupo Amamentado, dentre as variáveis que não apresentaram

diferença estatística significante, a idade gestacional foi a que demonstrou

maior tendência a tê-la (r = 0.297). No Grupo Não Amamentado, a variável

mais próxima da significância foi o número de irmãos (r = 0.237),

conforme tabela 7.


58

Tabela 7. Correlação (Pearson) entre as variáveis e os escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

VARIÁVEIS r p

0.297

Ns

0.070

Ns

0.141

Ns

0.333

0.05

0.000

Ns

- 0.100

Ns

0.000

Ns

0.164

Ns

AMAMENTADOS Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Número de irmãos Renda familiar Per capita

0.100

Ns

NÃO AMAMENTADOS 0.356

0.05

0.170

Ns

0.184

Ns

0.344

0.05

- 0.418

0.01

0.145

Ns

0.063

Ns

0.237

Ns

Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Número de irmãos Renda familiar Per capita 0.000 Ns

Ns = não significante


59

Os escores do desenvolvimento neuropsicomotor do Grupo

Amamentado com relação ao Apgar do 5º minuto têm uma correlação

positiva, como pode ser observado na figura 1, onde à medida que aumenta

o escore do Apgar no 5º minuto de vida da criança, maior o desempenho

motor da mesma.

Figura 1. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças pré-termo e baixo peso, amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Com relação ao Grupo Não Amamentado percebe-se, nas figuras 2 e

3, que há correlação positiva do escore do desenvolvimento

neuropsicomotor com a IG e com o Apgar do 5º minuto, onde à medida que

estas variáveis aumentam, acontece o mesmo com seu desempenho motor.

Porém, com relação ao tempo de internação há uma correlação inversa,

como pode ser observado na figura 4, onde à medida que aumenta o tempo

Apgar 5º minuto

Esco

re A

mam

enta

do

62

68

74

80

86

92

98

6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5

Escore = 65,14 + 2,26*Apgar 5º minuto(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,33; p < 0,05)


60

de internação diminui o desempenho do desenvolvimento neuropsicomotor

das crianças.

Figura 2. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças pré-termo e baixo peso, não amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Figura 3. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto, das crianças pré-termo e baixo peso, não amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Idade gestacional (semanas)

Esco

re N

ão A

mam

enta

do

45

55

65

75

85

95

105

30 31 32 33 34 35 36 37 38

Escore = 5,36 + 2,22*Idade gestacional(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,36; p < 0,05)

Apgar 5º minuto

Esco

re N

ão A

mam

enta

do

45

55

65

75

85

95

105

3 4 5 6 7 8 9 10 11



61

Figura 4. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças pré-termo e baixo peso, não amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Na tabela 8, verifica-se que na associação das variáveis, de acordo

com o gênero das crianças, o sexo feminino do Grupo Amamentado

apresenta relação apenas com a IG (r = 0.373, p < 0.05), e o do Não

Amamentado, com a IG (r = 0.460, p < 0.01), peso ao nascer (r = 0.409, p

< 0.01) e tempo de internação (r = - 0.612, p < 0.01).

No sexo masculino, o Grupo Amamentado apresentou relação com o

Apgar do 5º minuto (r = 0.617, p < 0.01) e o Não Amamentado com os

escores do Apgar do 1º e 5º minutos (r = 0.434, p < 0.01 e r = 0.522, p <

0.01, respectivamente), conforme tabela 8.

Tempo de internação (dias)

Esco

re N

ão A

mam

enta

do

45

55

65

75

85

95

105

0 20 40 60 80 100

Escore = 87,86 - 0,25*Tempo de internação(Coeficiente de correlação de Pearson: r = - 0,42; p < 0,01)


62

Tabela 8. Correlação (Pearson), segundo o gênero, entre as variáveis e os escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

FEMININO MASCULINO VARIÁVEIS r p r p

0.373

0.05

0.155

ns

0.000

ns

- 0.089

ns

- 0.239

ns

0.000

ns

0.077

ns

0.617

0.01

- 0.190

ns

0.293

ns

- 0.110

ns

0.032

ns

0.118

ns

0.071

ns

- 0.063

ns

0.214

ns

AMAMENTADOS Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Renda familiar Per capita

0.460

0.01 0.152 ns

0.409

0.01 - 0.145 ns

0.032

ns 0.434 0.01

0.210

ns 0.522 0.01

- 0.612

0.01 - 0.055 ns

0.224

ns 0.032 ns

0.214

ns - 0.158 ns

NÃO AMAMENTADOS Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Renda familiar Per capita 0.095

ns 0.122 ns

ns = não significante

Percebe-se na representação gráfica das correlações do desempenho

do desenvolvimento neuropsicomotor das crianças do sexo feminino do


63

Grupo Amamentado com a IG (figura 5), que a relação é positiva. No

Grupo Não Amamentado feminino, a correlação com IG (figura 6) e peso

ao nascer (figura 7) têm relação positiva, mas com tempo de internação é

inversa (figura 8), isto é, à medida que se aumenta o tempo de internação

das crianças, diminui o desempenho motor das mesmas.

Figura 5. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.


Esco

re A

mam

enta

do F

emin

ino

62

68

74

80

86

92

98

31.5 32.5 33.5 34.5 35.5 36.5 37.5

Escore = 39,75 + 1,36*Idade gestacional(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,37; p < 0,05)


64

Figura 6. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Figura 7. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da peso ao nascer das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.


Esco

re N

ão A

mam

enta

do F

emin

ino

50

60

70

80

90

100

30 31 32 33 34 35 36 37 38

Escore = - 21,88 + 3,00*Idade gestacional(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,46; p < 0,01)

Peso ao nascer

Esco

re N

ão A

mam

enta

do F

emin

ino

50

60

70

80

90

100

800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600

Escore = 62,23 + 0,01*Peso ao nascer(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,41; p < 0,01)


65

Figura 8. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Quanto ao sexo masculino, a figura 9, demonstra a relação positiva

do Apgar 5º minuto com o Grupo Amamentado, isto é, quanto maior o

escore obtido pela criança no 5º minuto, melhor seu desempenho no

desenvolvimento neuropsicomotor. No grupo Não Amamentado, o sexo

masculino apresentou relação positiva nas variáveis do Apgar no 1º e 5º

minutos, conforme figuras 10 e 11, respectivamente.

Tempo de internação (dias)

Esco

re N

ão A

mam

enta

do F

emin

ino

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100

Escore = 91,48 - 0,38*Tempo de internação(Coeficiente de correlação de Pearson: r = - 0,61; p < 0,01)


66

Figura 9. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Figura 10. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 1º minuto das crianças do sexo masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Apgar 5º minuto

Esco

re A

mam

enta

do M

ascu

lino

66

72

78

84

90

96

6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5


Apgar 1º minuto

Esco

re N

ão A

mam

enta

do M

ascu

lino

60

65

70

75

80

85

90

95

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



67

Figura 11. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Apgar 5º minuto

Esco

re N

ão A

mam

enta

do M

ascu

lino

60

65

70

75

80

85

90

95

100

3 4 5 6 7 8 9 10 11



68

6. DISCUSSÃO

Nesta pesquisa, constatamos que crianças nascidas com baixo peso e

prematuramente, quando amamentadas exclusivamente, apresentam aos

três meses de idade, desenvolvimento neuropsicomotor mais adequado à

idade do que crianças nas mesmas condições, não amamentadas.

Baumgartner (1984), já havia mostrado que o desenvolvimento psicomotor

e social dos bebês amamentados, nascidos a termo, na idade de um ano, é

superior ao apresentado pelos não amamentados.

Crianças amamentadas por um período igual ou superior a 8 meses

têm melhores escores do desenvolvimento cognitivo, na fase escolar de 8-9

anos, nos itens de compreensão na leitura, habilidade na matemática, do

que aquelas que alimentavam-se com leite artificial, segundo Horwood &


69

Fergusson (1998). Nesse trabalho, os autores mostraram ainda que o

aumento na duração da amamentação estava associado a um aumento

consistente dos escores do desenvolvimento cognitivo. Ao analisar a

influência materna e outros fatores associados, verificaram, entretanto, que

a associação entre amamentação e rendimento cognitivo tornava-se

reduzida. Isto indicaria, portanto, que os outros fatores também

influenciaram o desempenho cognitivo.

Mais recentemente, Gomes et al. (2003), analisaram os efeitos da

amamentação no desenvolvimento motor e cognitivo, a partir de um estudo

de coorte, em 249 bebês, até os 18 meses de idade. Não foi observada

associação entre o tipo de alimentação (amamentado ou não) e o

desenvolvimento motor, havendo, entretanto, correlação com o

desenvolvimento mental.

Analisando, separadamente, cada prova da avaliação prática,

verificou-se que do total de 29 provas, apenas três apresentaram-se

diferenciadas entre os grupos Amamentado e o Não Amamentado: a

Manobra do Cachecol, a de Rechaço e a Rotação da Cabeça. Neste caso,

pode-se atribuir a essas provas a responsabilidade na diferença do

desenvolvimento neuropsicomotor, observada entre os grupos.

A melhor adequação na Manobra do Cachecol indica que na resposta

obtida durante a realização da avaliação prática, no Grupo Amamentado,

ocorreu menor retração dos músculos da região entre as escápulas


70

(Músculos Rombóides Maior e Menor, cuja ação é levar a escápula à

adução e à báscula medial) (CALAIS-GERMAIN, 1992). Este mecanismo

poderia permitir que a criança começasse a realizar funções propícias à

idade de três meses: maior simetria dos membros em relação ao tronco,

movimentos voluntários dos braços na linha média, manuseio de objetos e

mãos à boca (BLY, 1981; SMITH et al., 1997).

Para que haja essa simetria corporal, é preciso que o RTCA, reflexo

de origem mesencefálica (COELHO, 1999), comece a ser inibido, fato que

só é possível por conta da maturação crescente do córtex cerebral, inibindo

padrões comportamentais primários, que estão sob dominância dos núcleos

subcorticais (FLEHMING, 1999). O maior controle dos movimentos da

cabeça, principalmente no plano de movimento sagital (movimentos de

flexão e extensão), reduz a estimulação do RTCA e, em conseqüência, ele

só aparece eventualmente (BLY, 1981; HALL, 1993). Assim, a adequação

de quase 82% do Grupo Amamentado, contra 71% do Não Amamentado –

embora sem diferença estatística – poderia indicar a participação mais

intensa, deste reflexo, na simetria corporal das crianças do primeiro grupo.

A maior adequação na Manobra de Rechaço, nas crianças

amamentadas, por sua vez, indica um melhor controle na movimentação

dos MMII, assemelhando-se aos movimentos realizados durante a

amamentação, desde que a criança seja posicionada corretamente:

retificação cervical (leve flexão da cabeça), mantendo a face do bebê


71

voltada para o seio materno; alinhamento do tronco (dos ombros até a

pelve); flexão dos quadris e joelhos, favorecendo a manutenção do padrão

flexor. Os membros superiores e inferiores da criança ficam livres para

realizar movimentos voluntários, tocando constantemente no corpo da mãe,

favorecendo assim o seu desenvolvimento sensorial (HALL, 1993).

Assim, verifica-se que a posição do bebê, em relação ao corpo

materno, durante a amamentação, o estimula a adotar uma postura que é

fisiológica ao recém nascido - padrão flexor dos membros e tronco - e, que,

não é encontrada nos que nascem prematuramente. Dessa forma, para que

haja a aprendizagem desta postura, a fim de instalar na criança um padrão

mais flexor, é necessário que haja uma retroalimentação (feedforward) dos

componentes desta postura, que só é obtida a partir de inúmeras repetições

(FLEHMIG, 1999; TECKLIN, 2002). Logo, a criança que é amamentada,

exclusivamente, com leite materno, tem maior chance de alcançar este fato,

já que a mesma necessita mamar uma média de 8 a 12 vezes a cada 24

horas, pois a digestão do leite materno é muito fácil, ocorrendo

rapidamente. O mesmo não ocorre quando é utilizado o leite artificial, pois

como a digestão é mais lenta, a criança mantém-se saciada por mais tempo,

permanecendo menos vezes nesta posição (CARVALHO et al., 2003).

A outra prova que apresentou diferença entre os dois grupos foi a

rotação da cabeça em 180º. Conforme visto anteriormente na Manobra do

Cachecol, as crianças amamentadas apresentaram menor retração dos


72

músculos adutores das escápulas e maior estabilização dos músculos da

cintura escapular, favorecendo assim à realização dos movimentos da

cabeça. Desse modo, o desempenho do bebê amamentado também poderia

ser melhor, quando comparado ao do não amamentado, em provas como:

procura do estímulo sonoro (já que esta não depende apenas da preservação

das funções auditivas), elevação e rotação da cabeça em decúbito ventral,

como também a transferência do peso ao nível dos antebraços, quando em

decúbito ventral (BLY, 1981; SMITH et al., 1997).

As ocorrências de dificuldades mais comuns registradas no

desenvolvimento de crianças prematuras e com baixo peso ao nascer,

segundo Umpherd (1994), são: a realização de atividades que se

contrapõem à retração das escápulas, o alcançar objetos (principalmente

nas atividades bimanuais realizadas na linha média), a centralização e

orientação simétrica dos membros em relação ao tronco, e as atividades que

exijam a manutenção do segmento corporal contra a gravidade, ou seja, em

decúbito ventral. Tais limitações provavelmente foram amenizadas nas

crianças amamentadas, considerando que elas apresentaram melhor

adequação nas provas do Cachecol, Rechaço e Rotação da cabeça.

Partindo-se do princípio que a evolução estático-motora, do neonato

até a idade adulta, caracteriza-se pelo desenvolvimento dos mecanismos

reflexos da atitude ou postura e da manutenção desta, necessitando para

isto, que todos os estímulos que são apreendidos pelos órgãos dos sentidos


73

sejam respondidos pelo cérebro como reações complexas que decorrem

automaticamente (FLEHMING, 1999), não podemos excluir de uma

contribuição ao melhor desempenho do desenvolvimento neuropsicomotor

das crianças amamentadas, as 26 provas que não apresentaram diferença

entre os dois Grupos estudados, pois provavelmente existe uma interação

entre todas elas.

A partir da correlação dos escores do desenvolvimento

neuropsicomotor das crianças com as demais variáveis, deste estudo,

constata-se, que nos dois Grupos, ocorreu relação positiva com o escore de

Apgar 5º minuto, isto é, quanto maior o escore do Apgar obtido pela

criança no 5º minuto de vida, melhor foi seu desempenho no

desenvolvimento neuropsicomotor aos três meses de idade. Segundo

Tecklin (2002), este fato já seria esperado, visto que em ambos os grupos a

média dos escores de Apgar no 5º minuto foram superiores a sete,

sugerindo um bom prognóstico no desenvolvimento futuro da criança.

Entretanto, sabe-se que o escore de Apgar é falho, como critério

único, para prever o risco de complicações futuras no desenvolvimento da

criança, quando em decorrência de asfixia perinatal, principalmente em RN

prematuros, já que se trata de um critério avaliativo não específico e com

valor preditivo baixo (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1986;

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997). Catlin (1986) verificou que

quanto mais prematuro for o recém-nascido, maior a possibilidade de


74

apresentar escores de Apgar baixos com pH arterial de sangue de cordão

dentro de uma faixa de normalidade, sem apresentar acidemia fetal, assim,

a Academia Americana de Pediatria, em 1997, reserva o termo asfixia para

pacientes que preencham os seguintes critérios:

1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7.0) em sangue arterial

de cordão umbilical;

2. Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;

3. Manifestações neurológicas neonatais (exemplo: convulsões, coma

ou hipotonia);

4. Disfunção orgânica multisistêmica (exemplo: sistemas

cardiovascular, gastrointestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

No Grupo Não Amamentado, houve relação positiva também do

desenvolvimento neuropsicomotor com a IG, isto é, o desempenho motor

da criança foi melhor quanto maior foi sua IG ao nascimento, fato

perceptível quando comparamos o desenvolvimento de crianças nascidas

prematuramente com as nascidas a termo. Gaetan et al. (2002), ao

estudarem o desenvolvimento do controle postural precoce em crianças

nascidas pré-termo e a termo constatou que, em ambas, o controle postural

evolui seqüencialmente de forma semelhante, entretanto, alguns

componentes de movimentos, para a aquisição das habilidades motoras,

mostraram tendência diferenciada nos prematuros, quando comparados


75

com os a termo: o início da aquisição do padrão extensor e flexor aconteceu

de maneira mais lenta e a descarga de peso corporal foi menos elaborada.

Quanto ao tempo de internação, a relação com o desenvolvimento

neuropsicomotor ocorreu, apenas, com as crianças não amamentadas, de

forma inversa. Assim, quanto maior foi o período de internação das

crianças não amamentadas menor foi o desempenho das mesmas no

desenvolvimento neuropsicomotor. Esta associação também ocorreu na

pesquisa realizada por Pedromônico et al. (1998), ao estudar RN pré-

termos internados em unidade de terapia intensiva. O autor percebeu que os

bebês internados por mais de 35 dias (inclusive aqueles com resultado

normal na avaliação neurológica) apresentaram, significantemente, maior

déficit no desenvolvimento psicomotor e mental, inclusive houve ausência

no comportamento comunicativo com relação a sorrir para a imagem

refletida no espelho, no primeiro ano de vida, permitindo assim a

hipotetização de um déficit no processo de construção da identidade, que é

básico para o estabelecimento de trocas entre os parceiros, inclusive com a

mãe ou substituta.

Considerando o desempenho entre gêneros, não se constata, na

presente pesquisa, diferença no desenvolvimento neuropsicomotor entre os

sexos masculino e feminino, o que indica uma semelhança na

responsividade dos gêneros às duas formas de alimentação estudada. Este

resultado, apesar dos objetivos do estudo serem diferentes, difere dos


76

encontrados por De Andraca et al. (1998), estudando a influência de fatores

sócio-econômicos com o desenvolvimento psicomotor em crianças, dos 6 a

12 meses, nascidas em ótimas condições, e por Rabelo (2002), estudando a

atividade lúdica em crianças na faixa etária de quatro a 18 meses, que

sugerem ser o sexo masculino, um fator de risco para o desenvolvimento

não adequado. Considerando correta esta sugestão, podemos admitir que a

possível deficiência alimentar apresentada pelas crianças não

amamentadas, desta pesquisa, não tenha sido suficiente para produzir

diferença no desempenho do desenvolvimento neuropsicomotor entre os

sexos. Fatores como a faixa etária das crianças estudadas, características e

natureza dos comportamentos avaliados (isto é, atividade lúdica e

desenvolvimento psicomotor) e as condições biológicas ao nascimento

(trabalho de De Andraca, 1998), poderiam também explicar essa

discordância dos nossos achados com os daqueles autores.

Estabelecendo correlações, por gênero, dos escores do

desenvolvimento neuropsicomotor e as possíveis variáveis de risco,

percebe-se que a IG se relacionou positivamente, apenas no gênero

feminino, em ambos os grupos estudados, enquanto no gênero masculino

isto não ocorreu. Embora não possamos interpretar essa diferença do

desenvolvimento neuropsicootor entre gêneros, quanto a esta variável, é

interessante notar que a ela não pode ser atribuída características da


77

alimentação, porque em ambos os grupos ocorreu essa relação entre as

variáveis.

Quanto ao peso ao nascer, a relação ocorreu apenas nas crianças do

sexo feminino não amamentadas, ou seja, quanto maior o peso do RN,

deste grupo, melhor seu escore do desenvolvimento neuropsicomotor aos

três meses de idade. O baixo peso ao nascer, é considerado pela maioria

dos autores, como uma das causas de alterações ao crescimento e

desenvolvimento das crianças, além de ser o mais importante fator

determinante de mortalidade neonatal e infantil (ASHWORTH &

FEACHEM, 1985). Citam-se entre as complicações mais comuns

apresentadas a partir do período peripartal, por estas crianças, a Síndrome

de Aspiração do Mecônio, hipoglicemia, anormalidades neurológicas,

doenças infecciosas (OLIVEIRA, 1995). Dessa forma, é possível concluir

que as crianças não amamentadas, do sexo feminino, conseguem, à medida

que vão se desenvolvendo, criar um fator de compensação às repercussões

do baixo peso ao nascimento no desenvolvimento neuropsicomotor futuro

destas crianças.

Com o tempo de internação, ocorreu relação inversa com os escores

do desenvolvimento neuropsicomotor nas crianças não amamentadas do

sexo feminino, assim a relação observada anteriormente do Grupo Não

Amamentado total deve-se a esta associação, logo à medida que aumenta o

período de internação das crianças, do sexo feminino, não amamentadas, há


78

um maior comprometimento de seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Entretanto, o sexo masculino mostra-se indiferente a esta realidade.

Com relação ao escore de Apgar, apenas o sexo masculino

apresentou relação, que no caso dos amamentados foi com o do 1º minuto

e, no caso dos não amamentados, foi com os escores do 1º e 5º minutos.

Como a proposta desta pesquisa é verificar a influência do

aleitamento materno no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-

termo e baixo peso, foi necessário adquirir uma amostra que fosse o mais

homogênea possível, quanto aos critérios que pudessem influenciar no

desempenho motor das mesmas, tais como IG, peso ao nascer, Apgar no 1º

e 5º minutos, tempo de internação, número de irmãos, idades materna e

paterna, escolaridades materna e paterna, como também a renda familiar

per capita.

Embora as características clínico-biológicas e condições sócio-

econômicas da amostra não tenham apresentado diferença estatística entre

o Grupo Amamentado e o Não Amamentado, nas características familiares

observou-se que as idades materna e paterna foram diferentes

estatisticamente, mas estas não mostraram correlação com os escores do

desenvolvimento neuropsicomotor.

Finalmente, um fato comum aos dois grupos e, conseqüentemente a

todas as crianças dessa pesquisa, foi o acompanhamento das mesmas pelo

Método Canguru, que além de toda a importância citada anteriormente à


79

saúde da criança, apresenta benefícios também pela questão postural. Este

Método tem como recurso operativo o amor paterno-filial, requerendo uma

participação ativa dos progenitores no cuidado do RN para carregá-lo

contra o peito, em posição de rã (padrão flexor) e com a cabeça levemente

estendida (decúbito ventral), esquentá-lo e estimulá-lo, mantendo o contato

pele a pele, reforçar o apego, e estimular o aleitamento materno

(CARVALHO, 2002), favorecendo assim à organização postural da

criança, enriquecendo seu desenvolvimento sensório-motor.

6.1 POTENCIAIS LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Uma das maiores dificuldades deste estudo foi à seleção da amostra,

pois a identificação de crianças pré-termo e baixo peso, com três meses de

idade, não ocorreu conforme o previsto, apesar deste processo de captação

ter sido realizado na Unidade Canguru.

Outra dificuldade foi quanto à composição dos Grupos do estudo,

que inicialmente seriam compostos por crianças em AME e pelas as que

nunca foram amamentadas, entretanto o baixo número de indivíduos que

preenchessem esses critérios, apenas quatro crianças nunca foram

amamentadas, levou-nos a compor os grupos de acordo com a utilização ou

não do leite artificial. Assim, o Grupo Amamentado foi composto por


80

crianças em AME e AMP, enquanto que o Não Amamentado pelas as que

estivessem fazendo uso do leite artificial.

A grande diferença entre as IG dos indivíduos de ambos os grupos,

bem como do peso ao nascer, limitou o aprofundamento das análises dos

dados obtidos e, conseqüentemente, às conclusões, dado que os dois grupos

não eram homogêneos quanto a estes dois parâmetros. Outro fator limitante

foi a inexistência de grupos controles formados por crianças nascidas pré-

termo com peso normal, a termo com baixo peso e a termo com peso

normal, que apresentassem características semelhantes ao grupo deste

trabalho, ou seja, que fossem provenientes da mesma população.

Quanto ao método avaliativo – o Cartão de Desenvolvimento

Neurológico – observou-se limitações, como por exemplo o fato das provas

testadas terem um caráter subjetivo para adequação à idade, exigindo que a

realização da avaliação prática fosse executada apenas por uma pessoa,

especificamente a pesquisadora. Com relação ao fato de algumas

avaliações terem sido realizadas na residência da própria criança, não foi

observada a tendência dos escores do desenvolvimento neuropsicomotor

apresentarem-se mais elevados, talvez pelo fato do exame ser

observacional, com muito pouca intervenção e de rápida realização.

É importante ressaltar que o mês escolhido como adequado às

respostas esperadas, durante a avaliação prática, foi a de três meses de

idade, independentemente da IG apresentada pela criança ao nascimento


81

(não houve a correção da idade cronológica proporcionalmente às 40

semanas de IG esperada).

Por fim, outra possível limitação é que das 29 provas que

compunham a avaliação da adequação e, fortiori, o escore do

desenvolvimento neuropsicomotor, só três se mostraram com diferenças

significantes entre os Grupos Amamentado e Não Amamentado, quando

comparadas individualmente. Entretanto, nada pode garantir que duas ou

mais daquelas 26 provas tenham interagido para influenciar o referido

escore. Assim sendo, seria importante realizar uma análise multifatorial

para verificar a existência da possibilidade de interação.


82

7. CONCLUSÕES

1. O desenvolvimento psicomotor das crianças, pré-termo e de baixo

peso ao nascer, amamentadas é superior ao das não amamentadas,

aos três meses de idade. A condição nutricional das crianças pode ter

influenciado no desenvolvimento psicomotor.

2. As provas do Cachecol, de Rechaço e de Rotação da cabeça

exerceram forte influência na aquisição do desenvolvimento

psicomotor apresentado pelas crianças, mais expressivamente nas

amamentadas.

3. Há associação do desenvolvimento psicomotor de crianças

amamentadas, pré-termo e baixo peso, com o escore de Apgar do 5º


83

minuto de vida, e nas não amamentadas com a IG, Apgar do 5º

minuto e tempo de internação.

4. Quanto ao gênero feminino, houve associação do desenvolvimento

psicomotor com a IG, nos amamentados, e com a IG, peso ao nascer

e tempo de internação, nos não amamentados. No gênero masculino,

verificou-se associação do desenvolvimento com o Apgar do 5º

minuto, nos amamentados, e com os escores de Apgar do 1º e 5º

minutos, nos não amamentados.

5. Não houve associação do desenvolvimento motor, em nenhuma das

análises, com a idade materna, idade paterna, número de irmãos e

renda familiar per capita.


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97

9. ANEXOS


98

ANEXO I - CARTÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO

AVALIAÇÃO Nº REGISTRO Nº NOME DO PACIENTE:_____________________________________________________________

RN 01 02 03 01 Linguagem (emissão) 02 Postura – DD: Flexora Extensora Simétrica Assimétrica 03 Movimentos voluntários em DD 04 RTCA 05 Atitude orofaríngea primitiva 06 Reflexo da voracidade 07 Reflexo da sucção 10 Reflexo cocleopalpebral 11 Reação de Moro 12 Reflexo de preensão palmar 13 Reflexo de preensão plantar 14 Reflexo cutâneo plantar 15 Manobra do “cachecol” 16 Manobra de rechaço 17 Manobra de beira de cama 18 Manobra de arrasto 19 Reação cervical de retificação 20 Elevação e rotação da cabeça em DV 21 Postura – DV: Flexora Extensora Simétrica Assimétrica 22 Movimentos voluntários em DV 23 Reflexo de apoio plantar 24 Marcha reflexa 25 Sensibilidade dolorosa 26 Estímulo luminoso / várias direções xxxx 27 Reflexo pupilar xxxx 28 Sensibilidade tátil xxxx 29 Rotação da cabeça em giro de 180º xxxx xxxx xxxx 30 Volta-se para a fonte sonora xxxx xxxx xxxx 31 DV: cabeça erguida, apóia-se em antebraços xxxx xxxx xxxx


99

ANEXO II - PESQUISA: "AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR EM LACTENTES PRÉ-TERMO E BAIXO PESO DE UMA MATERNIDADE ESCOLA DO RECIFE" FORMULÁRIO Nº

IDENTIFICAÇÃO Nome do paciente:_______________________________________________________ Registro Data de nasc.: ____/____/___ Sexo: 1-M 2-F Endereço: ______________________________________________________________ _____________________Telefone para contato (descrever): ______ - _______________ Ponto de referência:______________________________________________________ Responsável (grau de parentesco):______________________________________________ Pai:____________________________________________________ Idade: anos Profissão:______________________________ Carga horária semanal: horas Mãe:___________________________________________________ Idade: anos Profissão:_____________________________ Carga horária semanal: horas Escolaridade: Pai: Mãe: 1- analfabeto 2- Alfabetizado 3-1º grau incompleto 4- 1º grau completo 5- 2º grau incompleto 6- 2º grau completo 7- superior incompleto 8- superior completo 9 outros Quantidade de irmãos: Idade do irmão mais próximo: anos Tipo de moradia: 1- Alvenaria 2- Madeira 3- Material aproveitado 4- Outro (especificar):____________________________________________________________ Tipo de piso: 1- Chão/barro 2- Revestido (cimento, cerâmica etc.) Renda familiar: 1- menos que 1 salário mínimo (SM) 2- 1 SM 3- 2 a 3 SM 4- 4 a 5 SM 5- 5 a 7 SM 6- mais de 7 SM Total de dependentes para esta renda: Nº de cômodos da casa: Quantidade de pessoas que moram na casa:

HISTÓRIA DA GRAVIDEZ E DO PARTO Nº consultas no pré-natal: Local: _________________________________ Intercorrências durante a gravidez: 1 sim 2 não Quais:____________________ ______________________________________________________________________ Tipo de parto: 1 Normal 2 cesárea 3Fórceps Idade gestacional: semanas Peso ao nascer: gramas Comprimento: cm Apgar 1' Apgar 5' Intercorrências após nascimento: 1 Sim 2 Não Quais:_____________________ ______________________________________________________________________ Tempo após o nascimento para contato com a mãe: minutos Tempo para a 1ª mamada: minutos Tempo de permanência no hospital: dias Orientação sobre amamentação: 1 Pré-natal 2 Pós-natal Quem forneceu:______ Tipo de alimentação atual: 1 Leite materno Quantas vezes por dia:


100

2 Chá Quantas vezes por dia: Idade do início: dias 3 Água Quantas vezes por dia: Idade do início: dias 4 Leite artificial Quantas vezes por dia: Idade do início: dias 5 Outros Quantas vezes por dia: Idade do início: dias. Quais: ______________________________________________________________________ Motivos do desmame do leite materno: 1-Trabalho materno 2-Crendices 3-Orientação médica 4-Opção pessoal 5- Outros. Quais?_________________________ Idade do desmame: dias Recebeu alguma orientação para estimulação da criança: 1 Sim 2 Não. Quem forneceu:_______________________________________________________________ Quais foram (pedir para demonstrar)?: _________________________________ _________________________________________________________1-Segurança 2-Insegurança Realiza quantas vezes por dia? Percebeu resultado? 1 Sim 2 não 1º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm 2º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm 3º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm 4º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm Posição da criança durante a mamada ou enquanto amamentava (pedir para demonstrar):

1- Bem posicionada 2- Mal posicionada ________________________________ ______________________________________________________________________ Anotações do prontuário:__________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


101

ANEXO III - CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO (De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional da

Pesquisa)

Eu,__________________________________________, responsável por ___________________________________________ matriculado no IMIP, registro nº

, declaro que fui devidamente informada pela pesquisadora Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Câmara sobre a finalidade da pesquisa “Amamentação e desenvolvimento psicomotor em lactentes pré-termo e baixo peso de uma Maternidade Escola do Recife”, e que estou perfeitamente consciente de que:

1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão dos

que participam do projeto. 2. Continuarei sendo atendido no IMIP e dispondo de toda a atenção devida neste

Hospital, independente da minha participação na pesquisa. 3. Participarei de um estudo observacional, onde será analisado o prontuário da

criança e realizada uma avaliação prática das aquisições motoras da mesma, não havendo qualquer interferência nas condutas médicas adotadas.

4. Fui informado de que a avaliação prática não é invasiva e não representa qualquer risco a integridade da saúde da criança.

5. A pesquisadora se compromete a comunicar aos responsáveis pela saúde da criança qualquer comprometimento que constate no desenvolvimento psicomotor das crianças avaliadas, para que sejam tomadas as medidas cabíveis, bem como de prestar maiores esclarecimentos as mães/familiares a cerca da avaliação prática.

6. Concordei em retornar, ao IMIP, nas datas combinadas para dar continuidade à pesquisa.

7. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não me sinta satisfeito, sem que isso venha a prejudicar o atendimento da criança no IMIP.

Recife, ___ de _______________ de _______

_____________________________ _____________________________ Responsável legal da criança Responsável pela pesquisa Nome:_________________________________________ RG nº __________________


102

ANEXO IV


103

Documents

Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Camara