CINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA PULMONARPULMONAR

WILTER DOS SANTOS KERWILTER DOS SANTOS KER

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO A embolia pulmonar (EP) ocorre como

conseqüência de um trombo, formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos

Diretriz de Embolia Pulmonar – Sociedade Brasileira de Cardiologia

FATORES PREDISPONENTES FATORES PREDISPONENTES

trauma não cirúrgico e cirúrgico; tromboembolismo venoso prévio; imobilização; doença maligna; insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia de membros inferiores; obesidade; veias varicosas; estrogênio; parto; doença pulmonar obstrutiva crônica trombofilias.

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA

É geralmente inespecífica, dificultando o diagnóstico.

Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA

ACHADOS RADIOLÓGICOS

As alterações são inespecíficas na maioria dos casos, podendo-se verificar áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática.

DUPLEX-SCAN VENOSOSDUPLEX-SCAN VENOSOS O exame é considerado positivo quando da

visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos membros inferiores, com sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a trombose venosa proximal.

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) COMPUTADORIZADA (TC)

HELICOIDALHELICOIDAL Vantagens: boa acurácia, o

custo relativamente baixo (se comparado à arteriografia convencional) , a possibilidade de investigação de diagnósticos diferenciais.

Revisão sistemática de nove estudos demonstrou a sensibilidade variando de 53 a 100% e a especificidade entre 81 e 100%, sendo o método mais sensível para identificar trombos nos ramos principais, lobares e segmentares.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) E ARTERIOGRAFIA (RM) E ARTERIOGRAFIA

PULMONAR (AGP)PULMONAR (AGP) Ressonância magnética (RM)Ressonância magnética (RM)

A possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação, é a principal vantagem da RM. Em um estudo comparativo com a tomografia helicoidal, avaliado por cinco observadores, a ressonância magnética mostrou sensibilidade de 46% e especificidade de 90%.

- Arteriografia pulmonar (AGP)- Arteriografia pulmonar (AGP)

É considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado. As principais complicações do método são a anafilaxia e a nefrotoxicidade induzida pelo contraste, que pode ser minimizada com uma adequada hidratação venosa.

ACHADOS LABORATORIAISACHADOS LABORATORIAIS

Gasometria arterialGasometria arterial - baixa especificidade e moderada sensibilidade . - a presença de hipoxemia e da hipocapnia possui valor preditivo negativo

entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar o diagnóstico de EP.

D-dímeroD-dímero produto de degradação da fibrina, com sensibilidade de 97% e especificidade de 42%. Ginsberg e cols. evidenciaram alto valor preditivo negativo do d-dímero,

demonstrando a sua utilidade para a exclusão do diagnóstico.

Marcadores de necrose miocárdicaMarcadores de necrose miocárdica - creatinoquinase e troponina I podem estar elevados. - A elevação da troponina I está associada à disfunção do VD e à presença

de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia pulmonar.

TEPTEP O TEP é frequenteO TEP é frequente Mortalidade da EP não diagnosticada é Mortalidade da EP não diagnosticada é

30%30% Reduzida para 3 a 10% com Reduzida para 3 a 10% com

anticoagulantes ou colocação de filtro em anticoagulantes ou colocação de filtro em cavacava

Angiografia pulmonar é exame de Angiografia pulmonar é exame de referência para o diagnóstico definitivo referência para o diagnóstico definitivo porém, é caro e invasivo. porém, é caro e invasivo.

CINTILOGRAFIA DE CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃOVENTILAÇÃO

Os achados concordantes ou Os achados concordantes ou discordantes das anomalias de discordantes das anomalias de ventilação e perfusão tornam-se o ventilação e perfusão tornam-se o centro do diagnóstico diferencial.centro do diagnóstico diferencial.

Achados da cintilografia de Achados da cintilografia de ventilação aumentam a ventilação aumentam a especificidade e o significado dos especificidade e o significado dos padrões identificados na perfusão.padrões identificados na perfusão.

RADIOFÁRMACOS/VENTILAÇÃORADIOFÁRMACOS/VENTILAÇÃO

Duas classes: Duas classes: • Gases radioativos e RadioaerossoisGases radioativos e Radioaerossois

Gases radioativos: Xe133, Xe127, Gases radioativos: Xe133, Xe127, Kr81mKr81m

Radioaerossois: 99mTc-DTPARadioaerossois: 99mTc-DTPA

VENTILAÇÃOVENTILAÇÃO O 99mTc-DTPA inalado deposita-se na O 99mTc-DTPA inalado deposita-se na

linha dos espaços broncoalveolares, de linha dos espaços broncoalveolares, de maneira que a imagem subsequente maneira que a imagem subsequente mostre o padrão regional de ventilação, mostre o padrão regional de ventilação, podendo obter várias imagens com uma podendo obter várias imagens com uma dose única do traçador.dose única do traçador.

Nebulizadores especiais são usados para Nebulizadores especiais são usados para fornecer partículas de tamanho apropriado fornecer partículas de tamanho apropriado (entre 0,1 e 0,5um). Particulas menores (entre 0,1 e 0,5um). Particulas menores são inaladas e exaladas, maiores tendem são inaladas e exaladas, maiores tendem a depositar nas vias aéreas maiores a depositar nas vias aéreas maiores (traquéia e brônquios). (traquéia e brônquios).

Dose no nebulizador = 30 mCiDose no nebulizador = 30 mCiDose liberada ao paciente = 1-2 mCiDose liberada ao paciente = 1-2 mCi

Inalar por cerca de 10 minutosInalar por cerca de 10 minutosImagens anterior, posterior, oblíquas e Imagens anterior, posterior, oblíquas e

laterais, e SPECT.laterais, e SPECT.

TÉCNICA DE VENTILAÇÃOTÉCNICA DE VENTILAÇÃO O 99mTc-DTPA é colocado em O 99mTc-DTPA é colocado em

dispositivo semelhante a dispositivo semelhante a nebulizador, com blindagem nebulizador, com blindagem especial. O paciente é orientado a especial. O paciente é orientado a respirar pela boca, através de respirar pela boca, através de dispositivo fornecendo oxigênio e o dispositivo fornecendo oxigênio e o radiofármaco. Alguns minutos são radiofármaco. Alguns minutos são necessários para o material chegar necessários para o material chegar ao pulmão. ao pulmão.

VENTILAÇÃOVENTILAÇÃO Apenas 5 a 10% da atividade do nebulizador é Apenas 5 a 10% da atividade do nebulizador é

retida no pulmão, portanto, coloca-se 25 a 75mCi retida no pulmão, portanto, coloca-se 25 a 75mCi com objetivo de fornecer quantidade suficiente com objetivo de fornecer quantidade suficiente para gerar imagens de 150 a 250kcount por para gerar imagens de 150 a 250kcount por incidência com duração de 1 a 2 minutos cada.incidência com duração de 1 a 2 minutos cada.

As incidências da ventilação devem ser as As incidências da ventilação devem ser as mesmas da perfusão sendo adotadas, na maioria mesmas da perfusão sendo adotadas, na maioria dos serviços, anterior, posterior, laterais e dos serviços, anterior, posterior, laterais e obliquas anteriores e posteriores.obliquas anteriores e posteriores.

O 99mTc-DTPA permanece no pulmão com meia O 99mTc-DTPA permanece no pulmão com meia vida biológica de 1 hora.vida biológica de 1 hora.

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃOCINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO

Diâmetro da hemácia 7,7um.Diâmetro da hemácia 7,7um. Partículas com diâmetro superior, se Partículas com diâmetro superior, se

administradas EV, são retidas nos administradas EV, são retidas nos capilares e arteríolas pré-capilares do capilares e arteríolas pré-capilares do leito vascular do pulmão.leito vascular do pulmão.

RADIOFÁRMACOS/PERFUSÃORADIOFÁRMACOS/PERFUSÃO

99mTc-MEAH (microesferas de 99mTc-MEAH (microesferas de albumina humana)albumina humana)

99mTc-MAA (macroagregado de 99mTc-MAA (macroagregado de albumina)albumina)

PERFUSÃOPERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de 99mTc-MAA (macroagregado de

albumina):albumina): 60 a 80% na faixa de 10 a 30um60 a 80% na faixa de 10 a 30um Pertecnetato de Na é adicionado ao Pertecnetato de Na é adicionado ao

frasco de MAAfrasco de MAA Após administração em veia Após administração em veia

periférica, as partículas atingem o periférica, as partículas atingem o Átrio Direito, Ventriculo Direito onde Átrio Direito, Ventriculo Direito onde ocorre discreta homogenização ocorre discreta homogenização chegando à circulação pulmonar, chegando à circulação pulmonar, onde são retidas.onde são retidas.

PERFUSÃOPERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):99mTc-MAA (macroagregado de albumina): Clareamento do pulmão por degradação Clareamento do pulmão por degradação

física ou mecânica, fragmentando-se e física ou mecânica, fragmentando-se e alojando nos vasos de menor calibre alojando nos vasos de menor calibre alcançando circulação sistêmica sendo alcançando circulação sistêmica sendo fagocitadas e metabolizadas pelo sistema fagocitadas e metabolizadas pelo sistema retículoendotelial.retículoendotelial.

Meia vida biológica no pulmão de 2 a 3 Meia vida biológica no pulmão de 2 a 3 horas.horas.

Microesferas de 4 a 6 horas (devido Microesferas de 4 a 6 horas (devido formato). formato).

PERFUSÃOPERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de 99mTc-MAA (macroagregado de

albumina):albumina): Contra-indicação relativa: shunt Contra-indicação relativa: shunt

direito-esquerdo – evidenciado em direito-esquerdo – evidenciado em cérebro, coração e rins. Porém, na cérebro, coração e rins. Porém, na prática é bem tolerado.prática é bem tolerado.

Na desagregação para Pertecnetato ou Na desagregação para Pertecnetato ou na formação de colóides, o material na formação de colóides, o material não atravessa a barreira não atravessa a barreira hematoencefálica, portanto, imagem hematoencefálica, portanto, imagem de captação no cérebro ocorre quando de captação no cérebro ocorre quando MAA atinge circulação sistêmica.MAA atinge circulação sistêmica.

PERFUSÃOPERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):99mTc-MAA (macroagregado de albumina): Número de partículas é importante. Se Número de partículas é importante. Se

pequeno, a relação com a quantidade de pequeno, a relação com a quantidade de capilares pulmonares se torna insignificante capilares pulmonares se torna insignificante estatisticamente. Se grande, pode ocorrer, estatisticamente. Se grande, pode ocorrer, teoricamente, obstrução de porção teoricamente, obstrução de porção hemodinamicamente significativa da hemodinamicamente significativa da circulação pulmonar.circulação pulmonar.

Estipulado número mínimo de 60mil para Estipulado número mínimo de 60mil para adulto e na prática máximo de 400mil (com adulto e na prática máximo de 400mil (com grande margem de segurança).grande margem de segurança).

PERFUSÃOPERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):99mTc-MAA (macroagregado de albumina): Recomenda-se cuidado com pacientes Recomenda-se cuidado com pacientes

portadores de hipertensão pulmonar pois portadores de hipertensão pulmonar pois estes devem ter número significativamente estes devem ter número significativamente reduzido de capilares em relação aos outros reduzido de capilares em relação aos outros indivíduos.indivíduos.

Número de particulas deve ser reduzido em Número de particulas deve ser reduzido em neonatos (10mil) e crianças menores de 5 neonatos (10mil) e crianças menores de 5 anos (50 a 150mil).anos (50 a 150mil).

Na gravidez, quando avaliando Na gravidez, quando avaliando risco/benefício se opta em realizar cintilo risco/benefício se opta em realizar cintilo pulmonar, deve-se reduzir a dose de pulmonar, deve-se reduzir a dose de radiação porém, mantendo mínimo de 60mil radiação porém, mantendo mínimo de 60mil partículas.partículas.

TÉCNICA DE PERFUSÃOTÉCNICA DE PERFUSÃO Dose usual é de 2 a 5mCi EV lentamente, Dose usual é de 2 a 5mCi EV lentamente,

Decúbito dorsal. Iniciar adquisição das Decúbito dorsal. Iniciar adquisição das imagens imediatamente após injeção.imagens imediatamente após injeção.

Gama câmara de amplo campo de visão, Gama câmara de amplo campo de visão, colimador de uso geral ou alta resolução, colimador de uso geral ou alta resolução, janela de 20% centrada em 140keV.janela de 20% centrada em 140keV.

Anterior, posterior, laterais e obliquas. Anterior, posterior, laterais e obliquas. Mínimo de 500kcount por incidência.Mínimo de 500kcount por incidência.

PERFUSÃOPERFUSÃO Deve-se ter cuidado para não aspirar Deve-se ter cuidado para não aspirar

sangue na seringa, evitando a formação sangue na seringa, evitando a formação de pequenos coágulos que ao serem de pequenos coágulos que ao serem injetados produzem focos de hiperfixação injetados produzem focos de hiperfixação nos pulmões devido aderência do MAA.nos pulmões devido aderência do MAA.

Deve-se agitar a seringa antes de injetar Deve-se agitar a seringa antes de injetar para evitar sedimentação ou agregação do para evitar sedimentação ou agregação do MAA.MAA.

CINTILOGRAFIA DE CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO NORMALVENTILAÇÃO NORMAL

Espera-se uma distribuição Espera-se uma distribuição homogênea do radioaerossol nos homogênea do radioaerossol nos pulmões, com atenuação da linha pulmões, com atenuação da linha média pela colua vertebral e área média pela colua vertebral e área fotopênica à esquerda fotopênica à esquerda correspondendo à projeção cardíaca.correspondendo à projeção cardíaca.

No estudo de perfusão normal No estudo de perfusão normal espera-se concordância com as áreas espera-se concordância com as áreas ventiladas. ventiladas.

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO NORMALNORMAL

Espera-se distribuição homogênea do traçador Espera-se distribuição homogênea do traçador em ambos pulmões.em ambos pulmões.

As estruturas hilares e área cardíaca são As estruturas hilares e área cardíaca são fotopênicas.fotopênicas.

Deve-se analisar quanto a presença de atividade Deve-se analisar quanto a presença de atividade extra-pulmonar:extra-pulmonar:• Captação na tireóide e estômago indicam pertecnetato Captação na tireóide e estômago indicam pertecnetato

livrelivre• Captação no fígado, impurezas coloidasCaptação no fígado, impurezas coloidas• Captação no cérebro, shunt direito/esquerdoCaptação no cérebro, shunt direito/esquerdo

PULMONARY EMBOLISM – EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSISPULMONARY EMBOLISM – EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSIS

Em pacientes com suspeita de embolia Em pacientes com suspeita de embolia pulmonar, uma cintilografia pulmonar pulmonar, uma cintilografia pulmonar NORMAL virtualmente exclui o diagnóstico NORMAL virtualmente exclui o diagnóstico de embolia pulmonar, enquanto um exame de embolia pulmonar, enquanto um exame com o resultado ALTA PROBABILIDADE está com o resultado ALTA PROBABILIDADE está associado à presença de embolia pulmonar associado à presença de embolia pulmonar em torno de 90% dos casos.em torno de 90% dos casos.

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A CONDIÇÕES ASSOCIADAS A VENTILAÇÃO / PERFUSÃO VENTILAÇÃO / PERFUSÃO

DISCORDANTESDISCORDANTES EMBOLIA PULMONAR AGUDAEMBOLIA PULMONAR AGUDA EMBOLIA PULMONAR CRÖNICAEMBOLIA PULMONAR CRÖNICA OUTRAS CAUSAS DE EMBOLIA ( USO DE DROGAS)OUTRAS CAUSAS DE EMBOLIA ( USO DE DROGAS) CARCINOMA BRONCOGËNICOCARCINOMA BRONCOGËNICO ADENOPATIA MEDIASTINAL OU HILAR COM ADENOPATIA MEDIASTINAL OU HILAR COM

OBSTRUÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR OU VEIASOBSTRUÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR OU VEIAS HIPOPLASIA OU APLASIA DA ARTÉRIA PULMONARHIPOPLASIA OU APLASIA DA ARTÉRIA PULMONAR SÍNDROME DE SWYER-JAMES SÍNDROME DE SWYER-JAMES PÓS RADIOTERAPIAPÓS RADIOTERAPIA VASCULITEVASCULITE

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A CONDIÇÕES ASSOCIADAS A DEFEITOS CONCORDANTES DE DEFEITOS CONCORDANTES DE

VENTILAÇÃO / PERFUSÃOVENTILAÇÃO / PERFUSÃO DPOCDPOC BRONQUITE OU BRONQUIECTASIABRONQUITE OU BRONQUIECTASIA BOLHAS OU VESÍCULASBOLHAS OU VESÍCULAS ICCICC EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL ASMAASMA TRAUMA PULMONAR, HEMATOMATRAUMA PULMONAR, HEMATOMA DANO INALATÓRIODANO INALATÓRIO TAMPÃO MUCOSOTAMPÃO MUCOSO CARCINOMA BRONCOGËNICOCARCINOMA BRONCOGËNICO

TERMINOLOGIATERMINOLOGIA

““MATCH” MATCH” Quando a alteração é observada em ambos os estudos, na mesma área e com o mesmo

tamanho;

““MISMATCH”MISMATCH”Área anormal de perfusão, com área normal de ventilação, ou defeito de perfusão maior

do que o defeito de ventilação

TRIPLO MATCHTRIPLO MATCHDefeito correspondente na cintilografia V/P e na radiografia

DEFEITO SEGMENTARDEFEITO SEGMENTARDefeito em forma de cunha com base voltada para a pleura, correspondente a um ou mais

segmentos broncopulmonares.

DEFEITO NÃO SEGMENTARDEFEITO NÃO SEGMENTARAnormalidade devido a anatomia do doente e defeitos que não coreespondem a

segmentos pulmonares, sem forma de cunha com base na pleura.

A avaliação do tamanho do defeito e o número de defeitos A avaliação do tamanho do defeito e o número de defeitos presentes é essencial para aplicação do esquema presentes é essencial para aplicação do esquema diagnóstico. Assim:diagnóstico. Assim:

Defeito Defeito GrandeGrande é aquele igual ou maior que 75% do é aquele igual ou maior que 75% do segmento;segmento;

Defeito Defeito ModeradoModerado compreende 25 – 75% do segmento; compreende 25 – 75% do segmento;

Defeito Defeito PequenoPequeno é menor que 25% do segmento; é menor que 25% do segmento;

Avaliação subjetivaAvaliação subjetiva

Estudo radiológico é esssencial, podendo ser usado na Estudo radiológico é esssencial, podendo ser usado na avaliação da ventilaçãoavaliação da ventilação

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSCRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Se não há anormalidade perfusional o estudo é considerado normal.

Exames anormais são interpretados e classificados como de probabilidade muito baixa, baixa , intermediária e alta.

Normal = sem defeitos de perfusãoNormal = sem defeitos de perfusãoQuase-normal = alterações Quase-normal = alterações

anatômicasanatômicasAnormal diagnóstico de TEP = defeito Anormal diagnóstico de TEP = defeito

de perfusão em forma de cunhade perfusão em forma de cunhaAnormal negativo para TEP = defeitos Anormal negativo para TEP = defeitos

sem forma de cunhasem forma de cunha

SINAL DA CISSURASINAL DA CISSURA

Líquido nas Líquido nas cissuras cissuras interlobares geram interlobares geram defeitos de defeitos de perfusão de forma perfusão de forma curva.curva.

MARCA-PASSOMARCA-PASSO

TËM IMAGENS TÍPICAS, TËM IMAGENS TÍPICAS, FACILMENTE FACILMENTE RECONHECÍVEIS.RECONHECÍVEIS.

TËM BORDAS BEM TËM BORDAS BEM DEFINIDAS.DEFINIDAS.

NÃO TËM NÃO TËM CORRESPONDËNCIA EM CORRESPONDËNCIA EM FORMA NEM EM FORMA NEM EM LOCALIZAÇÃO COM LOCALIZAÇÃO COM SEGMENTOS PULMONARES.SEGMENTOS PULMONARES.

PODEM NÃO SER VISTOS PODEM NÃO SER VISTOS EM ALGUMAS INCIDËNCIAS.EM ALGUMAS INCIDËNCIAS.

OUTRAS APLICAÇÕES DA OUTRAS APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA VENTILAÇÃO / CINTILOGRAFIA VENTILAÇÃO /

PERFUSÃOPERFUSÃO

PNEUMECTOMIA – Função pulmonar PNEUMECTOMIA – Função pulmonar de ventilação e perfusão. de ventilação e perfusão. Quantificação de cada pulmão.Quantificação de cada pulmão.

TRANSPLANTE PULMONAR TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL – Quantificação deste UNILATERAL – Quantificação deste pulmão transplantado.pulmão transplantado.

ANÁLISE QUANTITATIVA PRÉ-ANÁLISE QUANTITATIVA PRÉ-OPERATÓRIAOPERATÓRIA