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CIRROSE E COMPLICAÇÕES Ana Martinelli Divisão de Gastroenterologia FMRP-USP

CIRROSE E COMPLICAÇÕES

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CIRROSE E COMPLICAÇÕES. Ana Martinelli Divisão de Gastroenterologia FMRP-USP. História clinica. Paciente de 43 anos de idade, masculino, procurou UE com história de 2 episódios de hematêmese há 1 hora. Negava: dor abdominal, perda da consciência, febre, melena, uso de AINES. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Ana MartinelliDivisão de Gastroenterologia

FMRP-USP

Page 2: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Paciente de 43 anos de idade, masculino, procurou UE

com história de 2 episódios de hematêmese há 1 hora.

Negava: dor abdominal, perda da consciência, febre,

melena, uso de AINES.

É seguido no HC-Campus com diagnóstico de cirrose

hepática alcoólica. Tem história de ingestão de grande

quantidade de bebida alcoólica (ingeria pinga 200-400

ml/dia por 23 anos).

Em abstinência há 3 meses quando foi feito diagnóstico

de cirrose. Na época apresentava aumento de volume

abdominal e edema de membros inferiores.

Foram feitos exames e prescrito diuréticos os quais

vinha fazendo uso regularmente com melhora do

quadro, mas mantendo leve aumento do volume

abdominal.

História clinica História clinica

Page 3: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+, Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+,

ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping.ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping.

Vários spiders no tronco, sem ginecomastia.Vários spiders no tronco, sem ginecomastia.

MV presente simétrico sem ruídos adventícios.MV presente simétrico sem ruídos adventícios.

2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHg2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHg

Abdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo Abdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo

porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite

(macicez móvel). Fígado percutível desde o 6(macicez móvel). Fígado percutível desde o 6ooEICD até 2 EICD até 2

cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência

aumentada, indolor, borda romba.aumentada, indolor, borda romba.

Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência

aumentada indolor.aumentada indolor.

Edema de mmii: +/4+Edema de mmii: +/4+

Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+, Ao exame encontrava-se REG, descorado +/4+,

ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping.ictérico+/4+, consciente, orientado, sem flapping.

Vários spiders no tronco, sem ginecomastia.Vários spiders no tronco, sem ginecomastia.

MV presente simétrico sem ruídos adventícios.MV presente simétrico sem ruídos adventícios.

2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHg2BRNF FC=96bpm PA=12X8cmHg

Abdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo Abdomen: semigloboso, com circulação colateral tipo

porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite porta, flácido, indolor a palpação, com sinais de ascite

(macicez móvel). Fígado percutível desde o 6(macicez móvel). Fígado percutível desde o 6ooEICD até 2 EICD até 2

cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência cm RCD, palpável a 3cm do RCD, consistência

aumentada, indolor, borda romba.aumentada, indolor, borda romba.

Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência Baço percutível, papável a 2 cm do RCE, consistência

aumentada indolor.aumentada indolor.

Edema de mmii: +/4+Edema de mmii: +/4+

Exame Físico Exame Físico

Page 4: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

HD: HD: Cirrose hepática alcoólicaCirrose hepática alcoólica

Hematêmese: Ruptura de varizes Hematêmese: Ruptura de varizes

??

HD: HD: Cirrose hepática alcoólicaCirrose hepática alcoólica

Hematêmese: Ruptura de varizes Hematêmese: Ruptura de varizes

??

Conduta: ?Conduta: ?

Page 5: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

HD: HD: Cirrose hepática alcoólicaCirrose hepática alcoólica

Hematêmese: Ruptura de varizes Hematêmese: Ruptura de varizes

??

HD: HD: Cirrose hepática alcoólicaCirrose hepática alcoólica

Hematêmese: Ruptura de varizes Hematêmese: Ruptura de varizes

??

Conduta: ?Conduta: ?

• Hb, Ht, tipo sanguíneo, creatinina, eletrólitos, Hb, Ht, tipo sanguíneo, creatinina, eletrólitos,

gasometriagasometria

• Monitorização:Monitorização:

• sinais vitaissinais vitais

• diuresediurese

• nível de consciêncianível de consciência

Page 6: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

•A manifestação hemorrágica deve ser considerada uma

emergência.

•O paciente deve ser internado em um hospital, em

regime de tratamento intensivo ou semi-intensivo.

•Reposição da perda sanguínea para manter volume

intravascular:

• dois acessos calibrosos com reposição volêmica

(cristalóides) até transfusão sanguínea sn.

• A transfusão de concentrado de hemácias deve ter o

objetivo de manter hemoglobina > 8 mg/dl ou

hematócrito > 24%.

Abordagem do paciente: estabilização Abordagem do paciente: estabilização

hemodinâmica hemodinâmica

Abordagem do paciente: estabilização Abordagem do paciente: estabilização

hemodinâmica hemodinâmica

Page 7: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Cirrose

Aumento da resistência vascular intra-hepática

Hipertensão portal

vasodilatação esplâncnica

aumento do volume plasmático

circulação hiperdinânicahipotensão arterialaumento fatores neuro-

humorais

retenção de sódio e água

VASOCONSTRICTORES

ESPLÂNCNICOS

ASCITE

Page 8: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Tratamento medicamentoso:

• vasoconstrictores esplâncnicos

• Octreotide

• terlipressina

• Octreotide: Bolus de 50 a 100 mcg IV em 10 minutos,

seguido de infusão contínua de 25 a 50 mcg/ hora

por 5 dias.

• Terlipressina: Dose de acordo com o peso do

paciente.

< 50 kg: 1mg IV de 4/4 horas por 24 horas

50 a 70 kg: 1,5 mg IV de 4/4 horas por 24 horas

> 70 kg: 2 mg IV de 4/4 horas por 24 horas

Após, 1mg IV de 4/4 horas por mais 24 a 48 horas (máx. 5

dias).

Medicamentos para controle do Medicamentos para controle do

sangramento sangramento

Page 9: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Endoscopia digestiva alta

Tratamento endoscópico e cirúrgico Tratamento endoscópico e cirúrgico

• A endoscopia alta permite o diagnóstico do local do

sangramento e a intervenção terapêutica:

• ligadura das varizes sangrantes

• escleroterapia.

• Colocação de TIPS (Transjugular intrahepatic

portosystemic shunt) ou shunts cirúrgicos (porto-

sitêmicos) deve ser considerada em pacientes cujos

tratamentos farmacológico e endoscópico não foram

eficazes.

Page 10: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Tratamento das complicações Tratamento das complicações

Peritonite Bacteriana Espontânea - PBEPeritonite Bacteriana Espontânea - PBE

Translocação bacterianaTranslocação bacteriana

Colonização do líquido ascíticoColonização do líquido ascítico

Sangramento digestivoSangramento digestivo

bacteremiabacteremia

PBEPBE

Page 11: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

•Profilaxia primária da PBE deve ser realizada em

pacientes com ou sem ascite.

• Naqueles com ascite, fazer punção diagnóstica*

antes do início da dose profilática.

•Medicamentos:

• norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7

dias

• ciprofloxacina 200mg IV, 1 vez ao dia, até

conversão para norfloxacina VO.

Tratamento das complicações Tratamento das complicações

Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea-PBEProfilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea-PBE

Page 12: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

• Diagnóstico:

• contagem de células do líquido ascítico

• >250 polimorfonucleares /mm3

• cultura positiva do líquido ascítico.

• A cultura não é exame muito sensível, mas quando

positiva, geralmente revela:

• bacilos gram negativos, particularmente a

Escherichia coli.

• microorganismos gram positivos também podem

ser encontrados como estreptococos, enterococos

ou pneumococos.

Peritonite Bacteriana Espontânea-PBEPeritonite Bacteriana Espontânea-PBE

Page 13: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Peritonite Bacteriana Espontânea - PBEPeritonite Bacteriana Espontânea - PBE

• Recomenda-se o tratamento com:

• cefalosporinas de terceira geração (cefotaxime ou

ceftriaxone) ou

• amoxicilina com clavulanato ou

• ciprofloxacina.

• Em nosso meio, dispomos e usamos de rotina:

• ceftriaxone (1g de 12/12 horas, via intravenosa), que

deve ser administrado por 5-15 dias,

• Recomenda-se o uso de albumina humana (1,5 g/kg

no 1º dia e 1,0 g/kg no 3º dia, via intravenosa) para

prevenir a síndrome hepato-renal.

Page 14: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

• Recomenda-se a coleta de líquido ascítico para

exame controle, 48 horas após o início do tratamento,

considerando-se resposta satisfatória se ocorrer queda

de 25% do número de polimorfonucleares comparado

com os valores pré-tratamento.

• Uma vez feito o diagnóstico de PBE, recomenda-se a

profilaxia secundária por tempo indefinido com :

norfloxacina (400mg 1 vez/dia, via

oral) ou

ciprofloxacina (750mg/semana por

via oral) ou sulfametoxazol-trimetoprim (800mg-

160mg/dia, via oral)

. A taxa de recorrência de PBE sem profilaxia é

de 70% em 1 ano.

Peritonite Bacteriana Espontânea-PBEPeritonite Bacteriana Espontânea-PBE

Page 15: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

• Os agentes betabloqueadores (propranolol ou nadolol)

devem ser empregados na profilaxia secundária

(prevenção de novo sangramento).

• A dose recomendada é aquela que reduz a freqüência

cardíaca basal em 25%.

• 20mg/12 em 12hs e aumento progressivo até

atingir dose ideal

Profilaxia Secundária do Sangramento por Profilaxia Secundária do Sangramento por

varizesvarizesDeve ser feita apenas após estabilização Deve ser feita apenas após estabilização

hemodinâmica do paciente e controle do hemodinâmica do paciente e controle do

sangramentosangramento

•Taxa de re-sangramento em 1 ano:Taxa de re-sangramento em 1 ano:

A: 28%; B: 48%; C: 68%A: 28%; B: 48%; C: 68%

Page 16: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

•Os agentes betabloqueadores (propranolol ou

nadolol) não seletivos:

• redução do débito cardíaco

• Vasoconscricção esplâncnica: diminuição do

fluxo

Profilaxia Secundária do Sangramento por varizesProfilaxia Secundária do Sangramento por varizes

Deve ser feita apenas após estabilização Deve ser feita apenas após estabilização

hemodinâmica do paciente e controle do hemodinâmica do paciente e controle do

sangramentosangramento

Page 17: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

•Endoscópico:

• Ligadura elástica

• Escleroterapia

Profilaxia Secundária do Sangramento por varizesProfilaxia Secundária do Sangramento por varizes

•Taxa de re-sangramento em 1 Taxa de re-sangramento em 1

ano:ano:

A: 28%; B: 48%; C: 68%A: 28%; B: 48%; C: 68%

Page 18: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

•Síndrome neuropsiquiátrica complexa, caracterizada

por distúrbios da consciência e do comportamento,

alterações na personalidade, sinais neurológicos

flutuantes, asterixis ou flapping e alterações

eletroencefalográficas características (onda lenta

trifásica, alta voltagem, simétrica).

•Acredita-se que a EH seja desencadeada por

substâncias tóxicas que atingem o cérebro. A principal

substância envolvida nesse processo é a amônia.

Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepática

Tratamento das complicações Tratamento das complicações

Sangramento digestivo: amôniaSangramento digestivo: amônia

Page 19: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Encefalopatia hepáticaEncefalopatia hepática

Tratamento:Tratamento:

• Restrição de proteínas na dieta (0,5g/kg/dia; aumentar Restrição de proteínas na dieta (0,5g/kg/dia; aumentar

10-20g/dia a cada 2-3 dias até alcançar 1,2g/kg/dia),10-20g/dia a cada 2-3 dias até alcançar 1,2g/kg/dia),

• laxativos (lactulose 10-30ml por via oral, em 3-4 laxativos (lactulose 10-30ml por via oral, em 3-4

vezes/dia até atingir 3-4 evacuações pastosas por dia). vezes/dia até atingir 3-4 evacuações pastosas por dia).

• Se a resposta não for adequada, pode ser associado Se a resposta não for adequada, pode ser associado

antibiótico de largo espectro por via oral (neomicina 0,5-antibiótico de largo espectro por via oral (neomicina 0,5-

1g/4x/dia ou metronidazol (250mg 3x/dia). 1g/4x/dia ou metronidazol (250mg 3x/dia).

• Lavagem intestinal está indicada nos casos de Lavagem intestinal está indicada nos casos de

constipação intestinal e de hemorragia digestiva (enema constipação intestinal e de hemorragia digestiva (enema

com 900ml de soro fisiológico 0,9% e glicerina 100ml).com 900ml de soro fisiológico 0,9% e glicerina 100ml).

Page 20: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

Cirrose

hipertensão portal

vasodilatação esplâncnica

aumento do volume plasmático

circulação hiperdinânicahipotensão arterial

Estimulação dos sistemas vasoconstrictores

Vasoconstricção renal

S.HRtipo II

HDA, PBE, infecções

Acentuada hipoperfusão renal

Isquemia renal

SHR tipo I

SHR

Page 21: CIRROSE E COMPLICAÇÕES

SHR tipo II:• redução moderada da função renal (creatinina sérica entre 1,5 e 2,5

g/dl) que permanece estável durante meses. Ocorre geralmente em pacientes com função hepática relativamente preservada, sendo que muitos desses apresentam ascite refratária.

• O tratamento pode ser feito com vasoconstrictores esplâncnicos (terlipressina: 0,5 - 2mg a cada 4 horas, via intravenosa) associados à albumina humana (1g/Kg no 1º dia e depois 20-40g/dia, via intravenosa).

SHR tipo I:• aumento rápido e progressivo da uréia e creatinina séricas

(creatinina >2,5g/dl) dentro de um curto período de tempo (duas semanas), oligúria, concentração de sódio urinário muito baixo, hiponatremia e em alguns casos hipercalemia.

• Comumente desenvolve-se em pacientes que já apresentam SHR tipo II expostos a algum fator precipitante como infecções bacterianas, hemorragia digestiva, cirurgias, paracentese sem utilização de expansores plasmáticos, dentre outros. Quase todos os pacientes morrem 2-3 sem. após início do quadro.

Page 22: CIRROSE E COMPLICAÇÕES