Cirrose Hepática

Isaura Luiza Marques de Almeida

O que é?

• Doença crônica do fígado.

• Desorganização da arquitetura lobular do fígado.

• Histologia: Fibrose e formação de nódulos regenerativos.

Classificação da Cirrose Hepática

• Macronodular – nódulos maiores ou iguais a 3mm de diâmetro

• Micronodular – nódulos menores de 3 mm

• Mista – nódulos com diâmetros variáveis

Classificação da Cirrose Hepática

• Compensada – Assintomática ou Oligossintomática

• Descompensada – Associada à complicações secundárias como insuficiência hepática ou hipertensão portal

Epidemiologia

• Principais causas: Hepatite B e C e doença alcoólica do fígado

• Brasil – subnotificação de casos totais de pacientes com cirrose

DATASUS DE 2002: 16 MIL ÓBITOS ATRIBUÍDOS À FIBROSE, CIRROSE HEPÁTICA E DOENÇA ALCOÓLICA DO FÍGADO. CIRROSE HEPÁTICA ~ 7,89 ÓBITOS POR 100 MIL HAB. ATÉ JANEIRO DE 2006: 7005 PACIENTES ESPERAVAM TRANSPLANTE DE FÍGADO NO ANO DE 2005, 950 FORAM TRANSPLANTADOS (MAIOR CAUSA: CIRROSE HEPÁTICA).

Fisiopatologia Fluxo sanguíneo esplâncnico Disfunção circulatória

Circulação sistêmica hipercinética e hipotensão

Ativação de fatores neuro - humorais

Retenção de Na+ e H2O

Ascite e hidrotórax

Edema de MMII

Resistência vascular intra-hepática

Hipertensão Portal

Insuficiência Hepática

Infecções

Coagulopatia

Encefalopatia Hepática

Shunts porto-sistêmicos

Sangramento varicoso

Hipertensão portopulmonar

Síndrome hepatopulmonar

Etiologia

• Hepatites Virais: Hepatite C, Hepatite B e Hepatite Delta

•Álcool

•Agentes: Isoniazida, alfa-metildopa, vitamina A, metotrexato

•Doenças auto-imunes do fígado: Hepatite auto-imune, Cirrose biliar primária,

Colangite esclerosante primária

•Doenças metabólicas: Esteato-hepatite não alcoólica, Hemocromatose,

Doença de Wilson, Deficiência de alfa-1 antitripsina, tirosinemia, etc

•Distúrbios vasculares: Insuficiência cardíaca Direita, Sindrome de Budd-Chiari

•Doenças hepatobiliares: Cirrose biliar secundária, Atresia de vias biliares,

Colestase intra-hepática familiar progressiva

22% 6%

8%

Quadro Clínico

• Cirrose Hepática Compensada:

Astenia, Fadiga e perda de peso

• Cirrose Hepática Descompensada:

Ascite ou peritonite bacteriana espontânea > Insuficiência Hepática ou Hipertensão Portal

Hematêmese, melena ou enterorragia > Hemorragia por varizes gastroesofágicas ou gastropatia hipertensiva

Encefalopatia hepática

Infecções do líquido ascítico, urinária e respiratória

Hidrotórax ou síndrome hepatopulmonar e oligúria > Uremia (síndrome hepatorrenal)

ASCITE EDEMA EM MMII HIDROTÓRAX

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

VARIZES GASTROESOFÁGICAS

Síndrome Hepatorrenal

Infecções

Cirrose alcoólica

• Ginecomastia

• Atrofia Testicular

• Contratura palmar de Dupuytren

O que buscar na anamnese?

• Icterícia e colúria

• Febre

• Aumento do volume abdominal e Edema de MMII

• Dispnéia, ortopnéia e platipnéia

• Enterorragia, melena, hematêmese

• Alterações do nível de consciência (encefalopatia hepática)

Rastreando a Etiologia…

• Faz uso abusivo de álcool ? (CAGE).

• Uso crônico de medicamentos?

• Antecedentes familiares de CH?

• Doenças auto-imunes e consanguinidade?

• Transfusão de sangue, hemoderivados ou transplante de órgãos antes de 1992?

• Hemodiálise?

• Compartilhamento de seringas?

• Vida sexual promíscua?

Diagnóstico

• Biópsia hepática?

• Parâmetros clínicos e laboratoriais

• Não há indicadores laboratoriais específicos

• Exames de Imagem (USG, TC e RM)

• Critérios de CHILD e MELD

Marcadores laboratoriais associados à fibrose ou cirrose hepática: níveis séricos de haptoglobulina, alfa-2 macroglobulina, apoliproteína A1, bilirrubina e gama –GT – Escala de Pontuação (FIBROTEST)

Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Bilirrubina total (mg/dl)

<2 2-3 >3

Albumina sérica (g/dl)

>3,5 2,8-3,5 <2,8

TP (s) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20

Ascite Nenhuma Leve Grave

Encefalopatia hepática

Nenhuma Grau I-II (ou suprimida com medicação)

Grau III-IV (ou refratária)

CRITÉRIOS DE CHILD

Pontos Classe Sobrevida em 1 ano

Sobrevida em 2 anos

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

Tratamento

• Tratar a causa subjacente da doença

• Tratamento dos sintomas associados

• Sobrevida de 95% em um ano, 90% em dois anos e 60% em 10 anos. Com complicações: 30 a 50% em um ano a depender da causa subjacente.

• Icterícia e Prurido – Colestiramina, Ácido Ursodesoxicólico e Anti-histamínico • Edema – Restrição de Sal e uso de Diuréticos • Varizes de Esôfago – Betabloqueadores não seletivos (evitar o primeiro episódio de ruptura) ou ligadura elástica endoscópica de varizes

Tratamento da Ascite

• Dieta hipossódica (<2g de NaCl/dia) + Diuréticos (Espironolactona + Furosemida).

• Restrição Hídrica não é recomendada (exceto se Na <120 – 125 mEq/L).

• Ascite > 5 L ( + infusão de 8g de albumina para cada litro retirado, para evitar disfunção renal pós-paracentese)

Tratamento da Encefalopatia Hepática

• Corrigir fatores precipitantes (hipovolemia, infecções, uso de benzodiazepínicos, distúrbios hidroeletrolíticos).

• Orientação dietética (dieta protéica < 40g/dia – nas fases iniciais)

• Medidas farmacológicas – Dissacarídeos não absorvíveis (lactulose), antibióticos

Transplante Hepático

• CHILD a partir de 6 e MELD a partir de 10

Obrigada!

Referências:

• Bittencourt PL; Farias AQ, Couto CA. Cirrose Hepática. Clínica Médica. Doenças do Fígado, pág. 369 – 383.

• http://www.eloizaquintela.com.br/meld_04.html, acessado no dia: 27.04.2013

• http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htm, acessado no dia: 27.04.2013

• Areias, J. Editorial O score MELD revisado. Vol 16. Março/Abril 2009.