Cirrose Hepática e Hipertensão Porta .O que é Cirrose Hepática? o Inflamação o disfunção

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Cirrose Heptica e Hipertenso Porta

Cirrose Hepatica

O que Cirrose Heptica?

o Inflamao

o disfuno endotelial e aumento do tnus vascular heptico (desequilbrio entre xido ntrico e

tromboxane A2)

o remodelao sinusoidal (perda das fenestras)

o clulas estreladas (clulas perisinusoidais que armazenam vitamina A ) ativadas transformam-se

em miofibroblastos e secretam colgeno

o Fibrose

o Ndulos de regenerao

A definio histolgica: necrose fibrose ndulos de regenerao desarranjo arquitetnico

Cirrose Hepatica

Ndulos

de

regenerao

Corpsculos de Mallory

Causas de Cirrose Heptica

Epidemiologia

400.000 internaes hospitalares e 50.000 mortes por ano nos EUA.

As causas mais comuns nos Estados Unidos so hepatite C, doena hepatica alcolica e doena hepatica gordurosa no-

alcolica (80% dos transplantes entre 2004 e 2013). Nos pases subdesenvolvidos deve-se acrescentar a hepatite B como

importante causa.

Cirrose biliar primria

Hemocromatose

Deficincia de alfa-1-antitripsina

Doena de Wilson

Hepatite auto-imune

Medicamentos

Sndrome de Budd-Chiari

Esquistossomose

Colangite esclerosante primria

Doena celaca

Doena hepica veno-oclusiva

Doenas granulomatosas hepticas

Infeces (brucelose, sfilis, equinococose...)

Insuficincia cardaca

Fibrose portal idioptica

Doena heptica policstica

Outras causas:

HIPERTENSO PORTA

Sistema Porta

Anatomia

Fenmeno da primeira passagem

Lembra disso?

Fisiologia

O fgado recebe aproximadamente 1,500 ml de sangue por minuto (25% do dbito cardaco.

Veia Porta - 75%

Artria Heptica - 25%

A veia porta se forma atrs do colo pancretico, altura de L2 e corre no lIgamento hepatoduodenal, juntamento com o

coldoco e com a artria heptica. Tem comprimento de aproximadamente 6 cm e ao chegar ao hilo heptico, divide-se

em ramos direito e esquerdo.

O que Hipertenso Portal?

O sistema porta de baixa presso (gradiente de presso venosa heptica = 5 mm Hg)

HIPERTENSO PORTA = GRADIENTE > 5 mm Hg (presso de cunha da veia heptica)

Formao de varizes = gradiente > 10 mm Hg

Ruptura de varizes = gradiente > 12 mm Hg

Circulao colateral Portocava

SHUNTS PORTOSSITMICOS

1. Veia gsrica esquerda - (varizes de esfago) - Veia azigos - VCS

2. Veias paraumbilicais

V. umbilical (ligamento redondo)

3. V. mesentrica inferior

V. retal superior

VV. hemorroidrias internas

O sistema porta de baixa presso (gradiente de presso venosa heptica = 5 mm Hg)

HIPERTENSO PORTA = GRADIENTE > 5 mm Hg (presso de cunha da veia heptica)

Formao de varizes = gradiente > 10 mm Hg

Ruptura de varizes = gradiente > 12 mm Hg

V. epigstrica superior V. torcica interna V. subclvia - VCS

V. epigstrica inferior V. ilaca externa - VCI

V. retal mdia V. ilaca interna VCI

V. retal inferior V. pudenda inerna V. ilaca inferior - VCI

Anatomia

Classificao

PR-HEPATICA

Ex: trombose de veia porta

HEPTICA

PS-HEPATICA

Ex: Sndrome de Budd-Chiari

PR-SINUSOIDAL Ex; esquistossomose

SINUSOIDAL Ex: cirrose heptica

PS-SINUSOIDAL Ex: doena do ch da Jamaica

MAIS VARIZES

MENOS ASCITE

MAIS ASCITE

MENOS VARIZES

=

Hipertenso porta: j sabemos o que , vejamos como se manifesta.

CLNICA: frequentemente assintomtica at o surgimento de complicaes. As principais manifestaes clnicas so:

esplenomegalia, vasos colaterais abdominais e trombocitopenia. Outras manifestaes devem-se causa subjacente

(spiders, ginecomastia etc.) ou s cpmplicaes da hipertenso portal.

Complicaes da hipertenso portal incluem:

Varizes hemorrgicas; gastropatia; ascite; PBE; sndrome hepatorrenal; sndrome hepatopulmonar; encefalopatia.

Esplenomegalia

Plaquetopenia por sequestro esplnico ou hiperesplenismo

Encefalopatia heptica (outra aula)

Ascite

Circulao colateral

USG com Doppler:

ascite;

esplenomegalia;

ndulos hepticos;

diminuio da velocidade de fluxo portal (< 12 cm/seg);

inverso do fluxo portal (fluxo hepatofugal);

dimetro da v. porta > 13 mm;

diminuio ou ausncia de variao do dimetro portal; e,

trombose de veia porta.

Diagnstico da Hipertenso Porta

MTODOS NO INVASIVOS

CLNICA

MTODOS INVASIVOS

Gradiente de presso venosa heptica

gradiente entre as presses da veia porta e da veia cava inferior

(semelhante presso em cunha da A. pulmonar, mesma

tcnica)

Angiotomografia e RNM

Endoscopia digestiva alta

Angiografia - injeo seletia de contraste na a. mesentrica

superior e a. esplnica

Hipertenso porta: o qu voc tem que guardar para a prova?

1. A compreenso geral da hipertenso porta

2. A circulao colateral

3. As principais manifestaes clnicas

4. O diagnstico

5. As principais complicaes

Varizes esofgicas

Ascite

Encefalopatia

matria vista nesta aula, at aqui

veremos agora na parte final desta aula

Prxima aula

Varizes esofgicas

INTRODUO

O sangramento uma complicao grave da cirrose,

especialmente em pacientes com episdios prvios de

hemorragia varicosa.

Trs pilares para manejo

1-Profilaxia primria para evitar um primeiro episdio ;

2-Tratamento do sangramento agudo;

3-Profilaxia secundria (preveno de recorrncia).

Consequncias do sangramento das varizes

Choque

Broncoaspirao

Encefalopatia

Sndrome hepatorrenal

Translocao bacteriana e PBE

Epidemiologia (uptodate)

No momento do diagnstico, varizes esofgicas esto presentes

em 30 a 60% dos pacientes

A mortalidade em cada episdio varia de 15 a 20%

DIAGNSTICO - EDA

Fatores de risco para o sangramento

varizes de mdio e grosso calibre

ALTO RISCO

cherry red spots

CHILD-PUGH B ou C

MANEJO

NUNCA SANGROU

Profilaxia primria: beta bloq ou ligadura elstica

J SANGROU

Profilaxia secundria: beta bloq e ligadura elstica

MANEJO

1-estabilizar: se INR > 1,7 = plasma

se Hb < 7 = sangue (deixar Hb entre 7 e 9)

2-localizar: EDA

3-tratar: reduzir a presso portal com vasoconstritor

esplncnico (terlipressina, somatostatina) mais ligadura

elstica ou esclerose

Ou

Balo de Sengstaken-Blakemore (mximo 24 horas)

SANGRAMENTO ATUAL (HDA)

Se o balo no parar o sangramento

TIPS:melhora o sangramento e a ascite. Boa opo

para aguardar transplante.

Desvantagem: provoca encefalopatia

Ou

Cirurgias de urgncia (shunts no seletivos)

4- prevenir complicaes: PBE, ressangramento

e encefalopatia

4- prvenir complicaes: PBE e encefalopatia

MANEJO

Profilaxia primria de PBE ATB 7 dias

Ceftriaxone 1 g EV/dia at parar o sangramento,

depois,

Norfloxacino 400 mg 12/12 hs at completar 7 dias

Profilaxia do ressangramento (secundria)

Sem TIPS ou cirurgia: beta bloq + ligadura

elstica

Com TIPS: no faz

Profilaxia da encefalopatia

Lactulose???

TIPS

foca na residncia!