Cirrose HepáticaProf. Tibério Medeiros

Novembro, 2011

Cirrose hepática: conceito

FIBROSE REVERSÍVEL X IRREVERSÍVEL

CIRROSE – IRREVERSÍVEL

PERDA DA ARQUITETURA HEPÁTICA

CAUSAS; ÁLCOOL, VÍRUS B , C E D; NASH; AUTO-IMUNE; DROGAS; METABÓLICAS; VASCULAR; IDIOPÁTICA

Cirrose hepática: manifestações clínicas

Telangiectasias

Ginecomastia

Eritema palmar

Atrofia testicular

Icterícia

Ascite

Circulação Colateral

Cirrose hepática diagnóstico

Estigmas periféricos de hepatopatia crônica Eritema palmar

Cirrose hepática diagnóstico

Estigmas

periféricos

de

hepatopatia

crônica

Ginecomastia

Cirrose hepática tratamento

Medidas gerais

Tratamento da etiologia

Profilaxia e tratamento das complicações

Transplante hepático

Critérios de Child-Pugh1 ponto 2 pontos 3 pontos

Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3

Albumina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8

TP prolongado 1-3 4-6 >6Ascite Não Leve Moderada

Encefalopatia Não 1-2 3-4Child A = 5-6 pts; Child B = 7-9 pts; Child C =10-15pts

Avaliação da Função Hepática

Cirrose hepática prognóstico

• Child-PughSobrevida em 1 e 2 anos

A- 100% 85%

B- 80% 60%

C- 45% 35%

Hipertensão PortaHemorragia Digestiva

AscitePeritonite bacteriana espontânea

Síndrome hepatorenalSíndrome hepatopulmonar

Encefalopatia hepáticaHepatocarcinoma

Cirrose - complicações

HP: patogênese

Aumento na resistência vascular intrahepatica ao fluxo

sanguineo

Hipertensão porta: diagnóstico

Hemorragia por varizes de esôfago

Quais os fatores de risco para sangramento?

– calibre das varizes

– presença de manchas vermelhas (Red signs),

– grau de disfunção hepática (Classificação de Child)

Hemorragia por varizes de esôfago

Tratamento do sangramento agudo

ESTABILIDADE HEMODINÃMICA

Antibioticoterapia profilatica:

– Drogas vasoativas:

• SOMATOSTATINA / TERLIPRESSINA

• INÍCIO PRECOCE

– EDA dentro das primeiras 12 horas

• LIGADURA X ESCLEROSSE

– Balão de Sengstaken-Blakemore

• Usado como uma medida temporária (no max 24hs)

TIPS X CIRURGIAGarcia-Tsao et.al, 2007

Varizes de esôfago: tratamento endoscopico

Esclerose: injeção de substâncias vasoativas, agentes esclerosantes

Ligadura

Eletrocoagulação bipolar

Coagulação por sonda térmica

Coagulação com argonio

Fotocoagulacão a laser

Aplicação de material hemostático: cola biológica

VE: Tratamento mecânicoTIPS (transjugular intrahepatic portocaval shunt)

Hipertensão Porta

Peritonite Bacteriana Espontânea

PBE

PBE: DEFINIÇÃO

INFECÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO

30 % ASSINTOMÁTICOS. Dor e febre são comuns.

GRAM NEGATIVOS

Diagnóstco: PMN > 250 NO LÍQUIDO ASCÍTICO

ASSOCIADO A DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA

SANGRAMENTO GI E PROTEÍNA BAIXA DO LÍQUIDO ASCÍTICO SÃO FATORES PREDISPONENTES.

Peritonite bacteriana espontânea (PBE)

Profilaxia– Cirrose e sangramento GI

– Cirrose com proteína do líquido ascitico < 1g/dL

– Cirrose com recuperação de um episódio prévio de PBE

Drogas– Norfloxacin 400 mg/dia por 7 dias no sangramentoi

– Quinolona por tempo indefinido na PBE prévia

Problemas

– Resistência às quinolonas

Hipertensão Porta

Encefalopatia Hepática

Encefalopatia hepática

– alterações neuropsiquiátricas ocasionadas por distúrbios metabólicos, potencialmente reversíveis, na presença de disfunção hepática e/ou shunts portossistêmicos

Encefalopatia hepática

Classificação

– Grau I – alteração do comportamento e do ritmo sono-vigília. Pode haver

sonolência ou euforia

– Grau II – maior predomínio da sonolência e aparecimento de “flapping” ou

asterix

– Grau III – dorme a maior parte do tempo mas responde a estímulos verbais,

confuso, voz arrastada e asterix evidente

– Grau IV – comatoso podendo responder (IV A) ou não (IVB) a estímulos

dolorosos. Asterix ausente

Encefalopatia hepática: tratamento

Corrigir possíveis fatores precipitantes:

– Aumento nos níveis de amonia:

• infecção, hemorragia digestiva, desidratação, hipopotassemia,

constipação intestinal, excesso de ingestão protéica...

– Uso de sedativos

Encefalopatia Hepática: tratamento

Dieta hipoproteica

Lactulose 20-40 mL – 2-3 evacuações pastosas ou semi-líquidas

Metronidazol: 1,2 - 1,6g/d

Flumazenil

– antagonista benzodiazepínico

Hipertensão Porta

Síndrome Hepatorrenal

Síndrome Hepatorrenal: definição

Insuficiência renal funcional que se desenvolve na presença de

disfunção hepática grave, crônica ou aguda, sem evidência de

lesão estrutural renal

Caracterizada classicamente por oliguria, sedimento urinário

benigno, excreção urinária de Na baixa e aumento progressivo

na concentração plasmatica de creatinina

SHR: classificação

De acordo com a velocidade de aparecimento da IR:

– SHR tipo I

• Mais grave

• Rápida progressão da IR

• Dobro da creatinina serica inicial pra mais de 2,5mg/dL ou Queda de mais de 50% na depuração de creatinina chegando a menos que 20ml/min em menos de 2 semanas

– SHR tipo II

• Menos grave

• Ascite refratária

SHR: patogêneseCirrose

Hiponatremia dilucional

Diminuição da excreção de água livre

Retenção de Na e água

Diminuição do Volume plasmatico efetivo

Ativação de Vasoconstritores sistêmicos

Vasodilatação Arteriolar Esplanica

HP

Vasoconstrição renal

TFG

SHR

Sistema reninaangiotensina,

SNS, vasopressina

Ascite

Síndrome Hepatorrenal – Critérios diagnósticos

Salerno et al – Gut 2007; 56: 1310 - 1318

Cirrose com ascite Creatinina sérica > 1,5 mg/dL Ausência de melhora após pelo menos 2 dias de

retirada de diuréticos e expansão plasmática com albumina (1g/Kg/d até 100g/d)

Ausência de choque Ausência de uso atual ou recente de drogas

nefrotóxicas Ausência de doença parenquimatosa renal (proteinúria,

hematúria, US)

SHR: tratamento

Tx hepático

Restrição hídrica para 1L/dia se hiponatremia importante

Vasocontritores sistêmicos com expansão plasmatica

UpToDate, 2007

ASCITE

- Ácumulo de líquido na cavidade peritoneal.

- Cirrose constitui a principal causa (80%)

- Marcador de mau prognóstico

- Indicação de Tx hepático

ASCITE

Ascite Exame físico

– Sinal de piparote +– Submacicez móvel

Punção US abdominal

– Alta sensibilidade– Volume detectável = 10 – 50 mL

Ascite: propedeutica

Macicez móvel

– Sinal + quando a quantidade de líquido > 1500mL

macicez

macicez

Ascite = punção diagnósticaTestes de

rotinaTestes

opcionaisTestes

incomunsContagem de células e

diferencialGlicose Gram e Cultura

pra TbAlbumina DHL Citologia

Proteínas totais Gram Triglicerideos

Cultura Amilase Blirrubina

ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO

GASA – GRADIENTE SORO ASCÍTICO.

>1,1 – HIPERTENSÃO PORTAL

<1,1 – AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO PORTAL

Ascite Portal: diagnóstico diferencialASCITE

não-portal: GASA<1.1 Portal:GASA>1.1Maligna Cirrose

Pancreatica CardíacaMixedema Hepatite alcoólica

Nefrogenica Trombose da Veia PortaBiliar Buddi-Chiari

Infecciosa Doença hepática policisticaTuberculose Sínd. Obstrução Sinusoidal

Quilosa Metástase Hepática maciça

Ascite: classificação

Grau I: leve detectável por USGrau 2: moderadaGrau 3: grande ou tensa

Ascite: tratamento

Dieta hipossódica– Balanço negativo de sódio– 2g/d– Sucesso se excreção urinária de Na >

78meq/d– Aderência à dieta

Repouso (sem comprovação cientifica)

Ascite: Tratamento Furosemida (Lasix)

– Diuretico de alça– Potente inibidor da reabsorção de Na na alça

de Henle– Início de ação: 30 minutos até 1-2hs após

administração oral– Dose: 40-160 mg/d VO (boa absorção VO em

cirroticos)– A Via IV deve ser evitada: redução aguda da

função renal

Ascite: Tratamento

Espironolactona (Aldactone)– Potente antagonista da aldosterona

(importante na síntese de Na)– Poupador de K– Ação lenta (leva vários dias para perder peso)– Meia-vida longa (24hs)– Dose: 100-400 mg/d dose única– Problemas: hiperpotassemia, ginecomastia dolorosa

Terapia Diurética• Espironolactona 100 mg/d

• Aumento progressivo até 400 mg/d

• Baixas doses de furosemida (20-40 mg/d) nos primeiros dias

• Combinação de espironolactona 100 mg/d e furosemida 40 mg/d

• Aumento proporcional

Meta: perda de 300 – 500 mg/dia nos pacientes sem edema perda de 800 – 1000 mg/dia nos pacientes com edema

Ascite: manuseio Paracentese:

– diagnóstica

– terapêutica:

• De alívio ou de pequeno volume

– Retirada de até 5L sem reposição de albumina é segura

• De grande volume

– Retirada de > 5L com reposição de albumina 6-8g/L retirado

ASCITE REFRATÁRIA

TIPS X PARACENTESE GRANDE VOLUME

Ascite: manuseioGrau I Grau II Grau III

Restrição de Sal

DietaDiuretico

Paciente com edema de

mmii

Paciente sem edema de

mmiiPerda de peso =

1Kg/dPerda de peso =

500mg/dBoa

resposta Sem respostaNão aderência ao

tratamentoRefratariedade

Paracentese

Manter dieta diureticos

Infecção do Líquido Ascitico: classificação

Bacterascite Cultura + p/ 1 organismo; PMN<250;

Ascite neutrocitica Cultura -; PMN 250;

PBE PMN 250; cultura+