Cirurgia Geral vol. 2 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) O conteúdo deste livro

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Janeiro, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Cirurgia Geral / Eduardo Bertolli - José Américo Bacchi Hora - Marcelo Simas de Lima - Rogério Bagietto - Fábio Carvalheiro - Marina Gemma - José Paulo Ladeira - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Cirurgia Geral)

1. Cirurgia Geral - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM CIRURGIA GERALEduardo Bertolli - José Américo Bacchi Hora - Marcelo Simas de Lima - Rogério Bagietto - Fábio Carvalheiro -

Marina Gemma - José Paulo Ladeira

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Matheus Vinícius

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Onco-lógica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Diges-tivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti-vo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Marina GemmaGraduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Fa-culdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP.

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Me-dicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Atualização 2018Eduardo Bertolli

Revisão de conteúdoLuan Forti

Revisão técnicaCinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Uwagoya Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ....................... 15

1. Introdução ...................................................................162. Aspectos técnicos .....................................................163. Aplicações ...................................................................184. Complicações ............................................................. 195. Cirurgia robótica ......................................................20Resumo ............................................................................20

Capítulo 2 - Hérnias ..........................................21

1. Introdução .................................................................. 222. Hérnia umbilical ........................................................ 223. Hérnia epigástrica ................................................... 234. Hérnia ventrolateral de Spiegel .......................... 245. Hérnia inguinal .......................................................... 256. Hérnia femoral.......................................................... 307. Hérnia incisional.........................................................318. Outros tipos ..............................................................339. Telas ..............................................................................35Resumo ............................................................................ 36

Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...................................................................37

1. Introdução .................................................................. 382. Avaliação .................................................................... 383. Classifi cação .............................................................. 39Resumo ............................................................................40

Capítulo 4 - Abdome agudo infl amatório ....41

1. Defi nições ................................................................... 422. Apendicite aguda ..................................................... 423. Colecistite aguda ...................................................... 464. Pancreatite aguda ....................................................475. Diverticulite aguda .................................................. 506. Diagnósticos diferenciais ....................................... 51Resumo ............................................................................ 52

Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo ......53

1. Etiologia ....................................................................... 542. Quadro clínico ........................................................... 543. Tratamento .................................................................55Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo .......57

1. Classifi cação ............................................................... 582. Etiologia ...................................................................... 583. Fisiopatologia ............................................................ 584. Diagnóstico ................................................................ 595. Tratamento ................................................................606. Casos especiais .......................................................... 617. Prognóstico ................................................................ 63Resumo ............................................................................64

Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico ... 65

1. Etiologia ....................................................................... 662. Diagnóstico ................................................................ 663. Tratamento .................................................................67Resumo ............................................................................ 68

Capítulo 8 - Abdome agudo vascular .......... 69

1. Defi nições ................................................................... 702. Fisiopatologia ............................................................ 703. Diagnóstico ................................................................ 704. Tratamento ................................................................. 71Resumo .............................................................................72

Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa .......................................................73

1. Hemorragia digestiva alta ......................................742. Hemorragia digestiva alta não varicosa ............76Resumo ............................................................................80

Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...............................................................81

1. Epidemiologia ............................................................ 822. Fisiopatologia ............................................................ 82Resumo ............................................................................ 87

Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa ... 89

1. Defi nição .....................................................................902. Etiologia ......................................................................903. Diagnóstico ................................................................ 924. Conduta .......................................................................93Resumo ............................................................................ 94

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ..............................95

1. Introdução .................................................................. 96

2. As atividades de transplantes no Brasil ........... 96

3. O Sistema Nacional de Transplantes .................97

4. Classificação de potenciais doadores .................97

5. O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos ....................................................... 98

6. Identificação do potencial doador ....................100

7. Manutenção do potencial doador ......................101

8. Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos..................................................... 102

9. Doação efetiva ........................................................ 103

10. Logística da captação de órgãos .................... 103

Resumo .......................................................................... 106

Abdome agudo obstrutivo

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, será abordado o abdome agudo obs-trutivo, que é qualquer afecção que difi culte ou impossibilite o trânsito gastrintestinal. As obstruções podem ser divididas em altas (acima da válvula ileo-cecal) e baixas; funcionais e mecânicas ou simples e complicadas (com sofrimento vascular). Na obstrução alta, ocorre alcalose metabólica hipocalêmica e hipo-clorêmica, e, na obstrução baixa, é mais comum haver acidose metabólica. O quadro clínico é de dor abdomi-nal, geralmente do tipo cólica, associada a distensão, vômitos e hist ória de parada de eliminação de fl atos e fezes. Para o diagnóstico, além do exame clínico, o raio x de abdome pode fornecer algumas indicações de causa, como a presença do sinal “do grão de café” para o volvo, o sinal “da casca de cebola” para a intussuscepção e a tríade de Rigler para o íleo biliar. O tratamento inicial é clínico. A cirurgia deve ser indicada aos casos que não respondem às medidas clínicas e nas obstruções mecânicas. O candidato deve estar familiarizado com as diversas apresentações, a depender da etiologia, e saber reconhecer quais casos são de indicação cirúrgica e quais deverão iniciar tratamento clínico.

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deno pela artéria mesentérica superior e a aorta abdominal, resultando em obstrução aguda ou crônica desse segmento. Por vezes, o diagnóstico de certeza se torna difícil devido aos Dica

O tratamento de volvo de sigmoide por descom-

pressão com colonoscopia apresenta bons resultados (manobra de Bruusgaard).

Entretanto, devido ao risco de perfuração, ou novas torções, os

pacientes necessitarão de tratamento defi nitivo. Os procedimentos mais indicados são a retossigmoidectomia ou a sig-

moidopexia. A decisão dependerá da avaliação do comprometimento do cólon.

Figura 2 - (A) Invaginação intestinal e (B) volvo de sigmoide

DicaNo íleo biliar, é possível

encontrar ao raio x a chamada tríade de

Rigler, caracterizada por distensão à custa de del-gado, aerobilia e imagem calcifi cada no quadrante

inferior direito (Figura 3 - A).

Para tratamento, preconiza--se enterotomia no íleo distal para retirada do cálculo, com fechamento primário poste-riormente. A correção da fís-tula colecistoentérica não deve ser realizada no mesmo ato operatório.

O íleo biliar, condição que ocorre após fístula entre a ve-sícula e o intestino, que evolui com obstrução por cálculo no nível da válvula ileocecal, é a causa mais comum de obstru-ção intestinal em idosos sem cirurgia prévia.

Figura 3 - (A) Íleo biliar, com níveis hidroaéreos em delgado e aerocolia, e (B) volvo de sigmoide

sintomas semelhantes a várias moléstias do trato digestivo. Deve-se alertar essa hipótese para os pacientes que se queixam de plenitude pós-prandial, anorexia e mal-estar epigástrico e, a seguir, apresentam náuseas e vômitos biliosos. Essa condição de impossibilidade de ingesta alimentar parcial ou total conduz ao agravamento do quadro clínico, contribuindo, sobretudo, para maior perda ponderal e estabelecendo um quadro vicioso que traz consequências por vezes desastrosas.

Nos volvos por megacólon (Figura 2 - B), o raio x também é diagnóstico. O achado clássico é o sinal de “grão de café” ou Frimann-Dahl, que cor-responde à torção do sigmoide sobre seu próprio eixo (Figura 3 - B).

Hemorragia digestiva alta não varicosa

José Américo Bacchi HoraEduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordadas as generalidades sobre Hemorragia Digestiva Alta (HDA) e, mais especifi ca-mente, aquelas de etiologia não varicosa. Esse assunto pode ser cobrado de diversas maneiras em provas práti-cas. A etiologia mais comum aqui é a úlcera péptica pelo uso de Anti-Infl amatórios Não Esteroides (AINEs). Entre-tanto, é necessário o conhecimento de causas mais raras. A apresentação clí nica mais comum é a hematêmese, acompanhada ou não de melena. O toque retal deve ser empregado, e a ausência de melena ou de enterorragia não exclui a hipótese de sangramento digestivo. O obje-tivo inicial do tratamento compreende a monitorização e as estabilizações respiratória e hemodinâmica, a correção das coagulopatias e o retorno do equilíbrio homeostático. Não se deve realizar endoscopia em pacientes instá-veis. Nos casos em que não se obtém a estabilização e se suspeita de hemorragia persistente, são necessárias atitudes urgentes, com antecipação da endoscopia ainda nas primeiras 6 horas. No entanto, casos com risco de ressangramento devem ter indicação precoce de cirurgia.

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Classes Achados endoscópicos Risco de novo sangramento

IIB Coágulo vermelho 5 a 10%

IIC Coágulo branco <5%

III Lesão cicatrizada, sem sinais de sangramento recente <2%

Figura 1 - Aspecto endoscópico de úl-ceras pépticas Forrest IIA e IA Fonte: Dr. Marcelo Simas de Lima.

O tratamento endoscópico reduz o ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade. A precocidade do exame está relacionada à diminuição dos custos, como menor tempo de internação e menor utilização de hemoderivados. Os métodos endoscópicos de hemosta-sia são: - Injeção: adrenalina, álcool, etanolamina, polidocanol, trombina, cola de fibrina, cianoacrilato e glicose a 50%; - Térmico: eletrocoagulação monopolar, bipolar ou multipolar (BICAP), heater probe, plasma de argônio, laser; - Mecânico: hemoclipe, ligadura elástica.

Não há indicação para repetir a endoscopia de forma rotineira. Uma nova deve ser feita quando há suspeita de ressangramento ou quando o 1º exame foi incompleto ou limitado pelas condições do momento, como nos casos em que grande quantidade de sangue na cavidade im-pede a avaliação de todo o órgão. A pesquisa de H. pylori deve ser feita no mesmo momento da hemostasia, e a sua erradicação após a 1ª se-mana diminui o ressangramento tardio. Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada, principalmente em pacientes idosos ou com quadro clínico suspeito de neoplasia desse órgão.

Figura 2 - Modalidades de tratamento endoscópico: (A) injeção de adrenalina e (B) hemoclipesFonte: Dr. Marcelo Simas de Lima.

ImportanteAlguns fatores estão

relacionados à falha do tratamento endoscópico.

Úlceras profundas, com mais de 2cm de diâmetro, podem voltar a sangrar. A

localização é outro fator importante, sendo as da

parede posteroinferior (artéria gastroduodenal) e da pequena curvatura

(artéria gástrica es-querda) as mais propen-

sas a falha das medidas hemostáticas.

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QuestõesCirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

2017 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Uma mulher de 68 anos é submetida a uma videoci-rurgia por tempo muito prolongado. Subitamente, apre-senta taquicardia, hipotensão arterial e arritmia cardía-ca. A hipótese diagnóstica mais provável é:a) efeito da estimulação vagalb) embolia pulmonarc) aumento da absorção de CO2

d) hipovolemia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - INCA-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um paciente será submetido a colecistectomia por videolaparoscopia. As seguintes alterações na home-ostase podem ocorrer, nesse paciente, decorrentes do emprego de CO2 para a realização do pneumoperitônio: a) acidose, diminuição da resposta imunológica sistêmi-

ca e diminuição da atividade do sistema renina-angio-tensina-aldosterona

b) alcalose, aumento do trabalho cardíaco e diminuição da pressão intracraniana

c) acidose, aumento do trabalho cardíaco e aumento da pressão intracraniana

d) acidose, aumento da resposta imunológica sistêmica e aumento da resposta simpática


2017 - AMRIGS - CLÍNICA CIRÚRGICA3. A videocirurgia, inegavelmente, representou um grande avanço no tratamento de patologias cirúrgicas abdominais. Entretanto, nem sempre se pode indicá-la. Assinale a alternativa considerada contraindicação ab-soluta a essa via de acesso:a) colecistite aguda alitiásica em pacientes diabéticosb) trauma abdominalc) instabilidade hemodinâmica de qualquer origemd) cirurgias complexas, como o procedimento de Whipplee) apendicite aguda com peritonite purulenta generalizada


2017 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA4. A arritmia cardíaca mais comum secundária aos efei-tos da laparoscopia é:a) bradicardia sinusalb) taquicardia sinusalc) extrassístoles ventricularesd) fi brilação atrial


2016 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA5. Com relação à cirurgia laparoscópica, é correto afi r-mar que:a) a interleucina-6 e os leucócitos não se elevam signifi -

cativamente no pós-operatóriob) pode causar hipertensão arterial devido a compres-

são da veia cavac) o pneumoperitônio não pode ser realizado com CO2

ou óxido nitroso, devido ao risco de combustãod) pode causar bradicardia devido à hipercarbia


2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA6. Várias difi culdades podem ser encontradas com a rea-lização do pneumoperitônio nas cirurgias videolaparos-cópicas. Estratégias de segurança têm sido estudadas. A respeito da realização do pneumoperitônio, é correto afi rmar que: a) as alterações hemodinâmicas usuais causadas pelo

pneumoperitônio são a diminuição do retorno ve-noso, a queda da pressão arterial média, a queda da frequência cardíaca e a queda da resistência vascular sistêmica e pulmonar

b) a realização do pneumoperitônio é claramente mais segura quando se utiliza a agulha de Veress se com-parada com a chamada técnica aberta

c) a técnica que apresenta maior acurácia para identifi -car o correto posicionamento da extremidade distal da agulha de Veress na cavidade peritoneal é a inje-ção de 10mL de solução salina e aspiração sem san-gue ou conteúdo intestinal, seguido por um fl uxo livre de CO2

d) as técnicas para aumentar o débito cardíaco durante a realização do pneumoperitônio são utilizar meias pneumáticas de compressão intermitente e baixas

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ComentáriosCirurgia Geral

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

Questão 1. Observando os sinais do enunciado: a ta-quicardia é, usualmente, uma resposta simpática com-pensatória à diminuição do retorno venoso, mas pode também ser decorrente de uma maior absorção de CO2. Já arritmias cardíacas são comuns durante a la-paroscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arrit-mias sinusais benignas que desaparecem com o fi nal do pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do pe-ritônio.Em se tratando de procedimento prolongado, prova-velmente ambas as situações estão relacionadas com hipercapnia severa. A absorção de CO2 pode acarretar desde hipercarbia com acidose respiratória até embolia fatal com formação de bolhas dentro do átrio ou do ven-trículo direitos, com prejuízo ao enchimento do coração direito, possibilidade de embolia paradoxal em pacientes com forame oval patente (20% da população), embolia pulmonar com hipóxia e parada cardíaca. A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à velocida-de de absorção do CO2. A sequência dos sintomas mais relatada na literatura é de diminuição da pressão arte-rial associada à diminuição da PETCO2 e da complacência pulmonar, e hipóxia.Por conta da hipotensão, é possível diferenciar entre as alternativas “b” e “c” e considerar como correta a “b”. Não há dados no enunciado sobre sangramento para pensar na alternativa “d”.Gabarito = B

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Estudos, tanto em modelos experimentais como em humanos, têm indicado que a laparoscopia está relacionada a uma melhor preservação da função imunológica com manutenção do número de leucócitos, menor liberação de substâncias quimiotáxicas pelos monócitos e neutrófi los, menor destruição de células mesoteliais, melhor preservação da imunidade celular e menor resposta infl amatória peritoneal.

b) Incorreta. A absorção excessiva de CO2 (hipercarbia) durante a laparoscopia pode levar a um aumento da PaCO2, com um aumento do fl uxo sanguíneo cerebral, resultando num aumento da pressão intracraniana e edema cerebral.c) Correta.d) Incorreta. Ocorre diminuição da resposta simpática.Gabarito = C

Questão 3. Questão conceitual. A laparoscopia, seja ele-tiva seja no trauma, está contraindicada em pacientes instáveis hemodinamicamente.Gabarito = C

Questão 4. Questão absolutamente conceitual. Arrit-mias cardíacas são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%) e a mais comum é a bradicardia sinusal benigna, que desaparece com o fi nal do pneumoperitônio.Gabarito = A

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Correta. Dentre as vantagens da cirurgia laparos-cópica está a menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de ci-tocinas infl amatórias (como a IL6) e leucócitos no pós--operatório. b) Incorreta. Podem ocorrer hipotensão pela compres-são da cava com o pneumoperitônio e diminuição do re-torno venoso. c) Incorreta. CO2 é o gás de escolha para o pneumoperi-tônio. d) Incorreta. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno veno-so, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO2.Gabarito = A

Questão 6. Quando se opta pela punção de Veress, o posicionamento da agulha deve ser checado com inje-ção de solução salina e o fl uxo livre de CO2. Entretanto, a técnica aberta (Hasson) é mais segura. Dentre as al-terações hemodinâmicas do pneumoperitônio estão a hipotensão, a taquicardia e o aumento da resistência vascular periférica. Para aumentar o débito cardíaco durante a cirurgia, o paciente pode fi car em posição de Trendelenburg.Gabarito = C

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