Cirurgia Geral

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Introduo:- Parede Abdominal aula 1:- Incises, Deiscncias, Evisceraes e Reoperaes aula 2:- Traumatismo Abdominal aula 3:- Peritonites aula 4:- Hrnias em Geral aula 5:- Hrnias Umbilicais aula 6:- Hrnias Lombares aula 7:- Hrnias Perineais aula 8:- Hrnias Obturadoras aula 9:- Hrnias Isquiticas aula 10:- Hrnias Epigstricas e Distase dos Retos Abdominais aula 11:- Hrnias Internas aula 12:- Hrnias Incisionais aula 13:- Hrnias Inguinais aula 14:- Hrnias Crurais aula 15:- Hrnias Diafragmticas aula 16:- Afeces de Esfago aula 17:- Megaesfago aula 18:- Neoplasias de Esfago aula 19:- Leses Custicas de Esfago aula 20:- Perfuraes Traumticas e Espontneas de Vsceras Ocas

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Este caderno foi confeccionado a partir de anotaes de aula minhas e de outros alunos da FMRP, de materiais dos prprios professores e de livros tais como o do Alpio, Goffi, Schwartz, Netter e etc.. Conserve-o em nossa escola. Ass. Dr. Antonio Mauro Elias Junior - o

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Parede AbdominalIntroduo Inmeras implicaes de ordem anatmica e funcional fazem do estudo da parede abdominal um assunto de real importncia e de grande aplicabilidade na prtica mdica, e iniciamos o caderno com este assunto por causa da sua importncia no dia a dia do Cirurgio Geral, os barrigueiros. A parede abdominal constitui um verdadeiro invlucro protetor que se adapta s alteraes de volume da cavidade que delimita, desempenhando um papel fundamental na manuteno da presso intra-abdominal, a qual destacado fator na manuteno da topografia e do funcionamento de vrias vsceras abdominais, bem como de importncia para as cavidades adjacentes. A parede abdominal fechada, mas no lacrada, pois possui vrias passagens naturais, virtuais ou reais, que podem se tornar reais e/ou patolgicas. A parede abdominal constitui-se genericamente de pele, subcutneo, msculos, fscias, vasos, nervos, tecido extra-peritoneal e peritnio. No pode ser esquecido que uma boa parte da cavidade abdominal est sob a cobertura dos arcos costais inferiores, e que contnua pelve. A parede abdominal sede de inmeras afeces de natureza congnita ou adquirida. O estudo da embriologia tambm ajuda, em muito, o entendimento da fisiopatologia e das solues cirrgicas de uma srie destas afeces. Todas aquelas aulas de embriologia que voc dormiu no 1 ano voc vai ter que estudar de novo, mas vai perceber que agora elas tm sentido. Embriologia * Parede Abdominal Enquanto a notocorda e o tubo neural se formam, o mesoderma intra-embrionrio, de cada lado destes, se espessa para formar uma coluna longitudinal paraxial (mesoderma paraxial). Cada coluna contnua lateralmente com o mesoderma intermedirio, que se torna gradualmente mais adelgaado e transforma-se em mesoderma lateral, o qual contnuo com o mesoderma extra-embrionrio que recobre o saco vitelnico e o mnio. Lgico que voc entendeu tudo. Mas basta guardar a palavra mesoderma. Quase no fim da terceira semana, o mesoderma paraxial comea a se dividir em corpos cubides, pares, denominados somitos; este processo conhecido como segmentao ou metamerizao, a qual consiste na segmentao da massa mesodrmica em 40 a 42 pares de somitos padronizados, por conveno, no sentido crnio-caudal. Cada somito, por sua vez, se diferencia em mitomo, dermtomo e esclertomo. Assim, os somitos daro origem maior parte do esqueleto axial (cabea e tronco) e da musculatura associada, bem como derme da pele sobrejacente. A parede abdominal tem origem nos somitos torcicos inferiores e lombares superiores. Algumas estruturas migram bastante da rea do seu mitomo de origem; sendo um exemplo, o diafragma, que desce desde a regio cervical. Lembre-se do trajeto dos nervos frnicos e de sua origem e relao com os traumas raquimedulares. No homem, como em todos os vertebrados, a metameria bastante imperfeita, com grande sobreposio de reas; contudo, possvel reconhecer, no abdome, resqucios da disposio metamrica tomando-se por base a diviso das razes nervosas com seus respectivos dermtomos e mitomos. Ainda deve ser lembrado da metameria, quando se analisa a disposio dos vasos intercostais e lombares. A ltima fase da embriognese da musculatura abdominal a substituio de, parte das reas musculares, por fscias, ligamentos e aponeuroses. As dores provenientes de vsceras podem se refletir em estruturas somticas (pele e msculos) e produzir zonas de hiperalgesia e contratura muscular, ou seja, dor referida. 2

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A embriologia do diafragma, cordo umbilical, diafragma e descida dos testculos sero comentados em particular nas suas respectivas aulas. * Cavidade Peritoneal Durante o segundo ms, o celoma intra-embrionrio, que aparece inicialmente como pequenos espaos celmicos isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiognico, forma uma cavidade nica em forma de ferradura, a qual se subdivide posteriormente em cavidade pericrdica (curvatura da ferradura), e cavidades pleurais e cavidade peritoneal (nos ramos da ferradura). O celoma intra-embrionrio divide o mesoderma lateral em um folheto somtico e um folheto esplncnico. O mesoderma somtico e o ectoderma embrionrio sobrejacente formam a somatopleura (dar origem a muitas estruturas, inclusive ao peritnio), enquanto que o mesoderma esplncnico e o endoderma embrionrio formam a parede do intestino embrionrio (esplancnicopleura). A parede parietal destas cavidades forrada por mesotlio (futuro peritnio), derivado do mesoderma somtico, e a parede visceral coberta por mesotlio derivado do mesoderma esplncnico. J ento diferencia -se a origem distinta do peritnio visceral e do peritnio pariental. Com a formao da prega ceflica, o corao e a cavidade pericrdica so deslocadas central e caudalmente para uma posio anterior ao intestino anterior. A cavidade pericrdica ento se abre dorsalmente nos canais pericardioperitoneais, situados em posio dorsal ao intestino anterior. Aps o dobramento longitudinal do embrio no seu sentido ventral, produz-se pregas chamadas ceflica e caudal. A prega ceflica comea a dar origem ao crebro primitivo, ao corao, ao celoma pericrdico e a orofaringe primitiva. Parte do saco vitelnico incorporado ao embrio com intestino anterior. A prega caudal vai dar origem a medula espinhal e membrana cloacal. Parte do saco vitelnico incorporada na formao do intestino posterior, que dar origem a bexiga e reto. Logicamente voc no entendeu nada, e isso s serve para provar que voc um idiota. No estresse, quando voc estiver diante de alguma patologia que necessite entender a embriologia, voc pega o livro, estuda, entende, mas j garanto que esquecer novamente em poucos dias. Mas sempre ser assim, a no ser que veja sempre o assunto. * Cicatriz Umbilical A cavidade peritoneal separa-se do celoma extra-embrionrio no umbigo, quando os intestinos retornam ao abdome, vindos do cordo umbilical, durante a dcima semana. Aps o nascimento, as artrias umbilicais se obliteram e se transformam nos ligamentos umbilicais laterais, que fazem salincia na face peritoneal da parede abdominal anterior na forma de pregas, participando de um dos limites das fossetas infra-umbilicais. Em torno da sexta semana, o celoma intra-embrionrio (cavidade peritoneal primitiva) no comporta o contedo abdominal, assim, parte do intestino ocupa o prolongamento celomtico da base do c ordo umbilical. Na dcima semana, o intestino mdio (leia -se delgado) j deve ter voltado para a cavidade fazendo o processo de rotao e fixao. Distrbios desse processo de rotao e fixao causa de inmeras patologias. Vamos comentar as que geram falhas ou fstulas na parede rapidamente. A onfalocele decorre do no retorno do intestino para a cavidade abdominal at a 10 semana. Pode conter uma nica ala ou todo o intestino delgado. O revestimento do saco hernirio o epitlio do cordo umbilical, um derivado do mnio. O fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana, produz um grande defeito da parede abdominal que deixa grande quantidade das estruturas intra-abdominais para fora do embrio, dentro de um saco amnitico transparente. Essa onfalocele extrema s vezes definida como eventrao das vsceras abdominais (termo no cirrgico aqui) e freqentemente associado extrofia de bexiga. Seja grande ou pequena, as onfaloceles so marcadas pela cobertura de uma membrana transparente formada por mnio e peritnio. A diferena bsica da hrnia umbilical, que na hrnia, alm do peritnio, existe pele e subcutneo. Na gastroquise, o defeito no da regio umbilical, mas sim de um defeito prximo ao plano mdio da parede abdominal anterior, e o defeito permite a extruso das vsceras abdominais sem o envolvimento do cordo umbilical. As vsceras so projetadas para a cavidade amnitica e banhadas em lquido amnitico. Em geral o defeito aparece mais do lado direito. Tambm decorre de um defeito de fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana. O termo gastroquise, errneo, refere-se a estmago fendido. 3

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O divertculo de Meckel ou divertculo do leo talvez a malformao mais comum do tubo digestico, com incidncia de 2 a 4% na populao geral. um divertculo verdadeiro, com todas as camadas de parede do leo, mas pode conter mucosa ectpica gstrica ou pancretica, incorrendo em lceras e sangramentos. Geralmente tem de 3 a 6 cm de comprimento e dista de 40 a 60 cm da vlvula ileocecal. O divertculo de Meckel pode estar ligado a cicatriz umbilical, e isso pode ser complicado com uma fstula leo-cutnea, cisto ou apenas quando por um cordo fibroso (brida), servir de apoio para uma hrnia interna. Do ponto de vista embriolgico, constitui uma anormalidade do conduto onfalomesentrico que pe em comunicao o saco vitelnico com o intestino primitivo, que deveria ter se obliterado totalmente entre a 5 e a 7 semana. O alantide participa da formao da bexiga, e a comunicao entre o umbigo e a cpula desta quando se oblitera, forma o raco (prega umbilical medial). No confundam conduto nfalo-mesentrico com alantide e raco. As persistncias do conduto nfalo-mesentriocos referem-se a fstulas, cistos, bridas e divertculos do leo, enquanto as persistncias do raco, referem-se a fstulas, cistos e seios do raco. Anatomia Abdome a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima de um plano imaginrio que passa pelas linhas arqueadas da pelve ssea. A parede abdominal, que envolve esta cavidade, principalmente na sua parte ntero-lateral, apresenta caractersticas morfo-funcionais importantes na prtica cirrgica. A parte dorsal, menos mvel, desempenha um papel destacado na manuteno da posio ortosttica do homem, sendo constituda, fundamentalmente, pela coluna vertebral e fortes massas musculares. Parede ntero-Lateral do Abdome Essa regio tem como limites:- Cranialmente:- as salincias das margens das cartilagens costais da 7 a 10 costelas e apndice xifide. - Caudalmente:- as cristas ilacas, espinhas ilacas ntero-superiores, ligamentos inguinais, tubrculos pbicos, cristas pbicas e snfise pbica. - Lateralmente:- est limitada por uma regio convencional traada da margem costal at as pores mais elevadas das cristas ilacas. As linhas de fora de Kraissl da pele da parede abdominal tendem a ser transversais, porm as incises tranversais das massas musculares podem acarretar cicatrizaes anmalas desta musculatura. Este assunto vai ser discutido em item a parte.

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Anatomia de Superfcie Alguns relevos da superfcie da parede abdominal, cuja nitidez varia com a conformao individual, merecem ser descritos. A linha mediana marca-se por uma le ve depresso no sentido longitudinal, estende-se da apfise xifide snfise pbica. Esta depresso corresponde linha alba, a qual uma rafe tendnea rija de fibras entrelaadas. Est dividida, pela cicatriz umbilical, em pores supra e infra-umbilical. Na sua poro infraumbilical, o sulco tende a se tornar menos acentuado, sendo que pode ser substitudo por uma linha que se destaca por apresentar uma pigmentao um pouco mais acentuada ( a linha nigra que aparece na gravidez). Correspondendo aos msculos retos abdominais, existem, de cada lado da linha mediana, salincias que vo do rebordo costal at o pbis. As margens laterais desse relevo (margem lateral dos msculos retos abdominais) tm trajeto curvo de concavidade medial, e por isso recebem o nome de linhas semicirculares, semilunares ou de Spiegel. Lateralmente snfise pbica, esto os tubrculos pbicos. Imediatamente para fora destes, passam os funculos espermticos no homem, e no plano do ligamento inguinal pode palpar-se o orifcio externo do canal inguinal. Na mulher, o orifcio externo mais difcil de ser palpado por ser menor e menos definido (passagem do ligamento redondo). O funculo espermtico formado pela fscia espermtica externa, fscia e msculo cremster, fscia espermtica interna, e pelo contedo do funculo espermtico, que compreende o ducto deferente e os vasos espermticos, al de gordura e tecido conectivo (breubas). Na parte mdia do abdome, nota-se uma depresso tendendo a circular ou oval, a cicatriz umbilical. Localiza-se discretamente mais prxima do pbis do que do apndice xifide, e corresponde rea de fechamento do orifcio umbilical. geralmente uma cicatriz deprimida, tanto mais funda quanto mais avantajado for o panculo adiposo, e que no fundo observa-se um mamilo delimitado pelo sulco umbilical. Topograficamente, a parede ntero-lateral do abdome pode ser dividida em nove regies, em quatro quadrantes, e em dois andares. As regies so os hipocndrios direito e esquerdo e regio epigstrica; flancos direito e esquerdo e regio mesogstrica; e regies inguinais direta e esquerda e regio hipogstrica. Muitos autores referem s regies inguinais como sendo fossas ilacas, o que anatomicamente no um termo correto, apesar de consagrado pelo uso. Estruturas de Superfcie Pele e Tela Subcutnea A pele do abdome relativamente espessa, e est pouco aderida s estruturas subjacentes, exceto na rea do umbigo e nas pregas da virilha, onde est firmemente aderida. O panculo adiposo, nas pores superiores da parede abdominal, mais fino, enquanto que caudalmente se torna mais espesso. Na parte baixa do abdome (melhor laminao), so bem evidentes trs camadas:- a lmina areolar gordurosa da fscia superficial ou fscia de Camper - a lmina membrancea da fscia superficial ou fscia de Scarpa - a fscia Profunda (quase desprezvel) A fscia superficial (com suas duas lminas), cobre a maior parte da parede abdominal ntero-lateral, e contm quantidade varivel de gordura, chegando, em algumas pessoas, ter dezenas de centmetros. A fscia de superficial, acima do ligamento inguinal, pode ser dividida em duas lminas:- uma primeira lmina adiposa, chamada de fscia de Camper; e uma segunda lmina membrancea, chamada de fscia de Scarpa (tecido fibroso e muito pouca gordura). A fscia de Camper contnua fscia superficial da coxa, e a fscia de Scarpa contnua a fscia profunda da coxa, a qual a famosa fscia lata.

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A fscia de Scarpa ainda contnua fscia superficial que reveste a pelve (fscia de Colle), e com a fscia que reveste o escroto e o pnis. A fscia de Scarpa acolada fscia profunda do abdome (aquela quase desprezvel). a fscia de Scarpa que deve ser usada para segurar pontos, enquanto a de Camper, apenas pontos frouxos de aproximao, porque pura gordura. H pouco a se dizer da fscia profunda do abdome, exceto que ela forma uma fina lmina sobre o msculo oblquo externo do abdome, e h teorias que dizem que desmancha em contato com o ar, por isso quase ningum v (Brincadeira). O ligamento fundiforme do pnis origina-se da parte inferior da linha alba, a partir da fscia de Scarpa, e divide-se em duas partes que seguem a cada lado do pnis (como uma funda). O ligamento suspensor do pnis uma condensao da continuao da fscia de Scarpa em forma de uma faixa fibroelstica espessa e triangular. O ligamento suspensor nasce da face anterior da snfise pbica, e, dirige-se para baixo, dividindo-se para formar um ala, a qual se fixa fscia profunda do pnis, na juno de suas partes fixa e mvel. Entre a fscia de Scarpa e a fscia profunda do abdome, existe um espao virtual, no qual lquidos podem se acumular, como ocorre no caso da ruptura de uretra abaixo do diafragma urogenital (flegmo urinoso). A fscia de Scarpa adere a toda extenso da crista ilaca e da arcada inguinal (s margens e ao ligamento inguinal), havendo, portanto, um interrupo entre tudo que est abaixo dela, com tudo que est abaixo da camada correspondente dos membros inferiores, ou seja, a fscia lata. Da a dificuldade de difuso de processos supurativos da parede abdominal para o espao abaixo da fscia lata. A fscia superficial abdominal (as duas lminas) se acha fortemente aderida pele ao nvel da linha alba. Como j dito, entre a fscia de Scarpa e a fscia profunda, existe um plano de disseco relativamente pouco vascularizado, que permite um fcil descolamento sem sangramentos. A fscia transversalis, que interna ao plano muscular e ser posteriormente comentada, fixa-se ao peristeo do osso pbis, e portanto impede a disseminao de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve.

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Artrias Superficiais Superiormente, encontramos as artrias: Epigstricas superiores Ramificaes e ramo terminal medial da artria torcica interna (mamria interna) A parte inferior, irrigada pelas ramificaes da: Artria epigstrica inferior (da artria ilaca) Artria epigstrica superficial (da artria femoral) Artria circunflexa ilaca superficial (da artria femoral) Artria pudenda superficial externa (da femoral) Lateralmente ainda existem as ramificaes das artrias lombares e de algumas ramificaes das artrias intercostais. Estas no so inteiramente desprovidas de i teresse prtico, pois tm interesse no n planejamento de enxertos pediculados da pele. Veias Superficiais A poro do abdome abaixo do umbigo drenada pelas veias: Veia epigstrica superficial Veia epigstrica inferior Veia circunflexa ilaca superficial Veia pudenda externa superficial Veia traco-epigstrica Estas, na maioria, convergem para a veia safena magna ou femoral, sendo tributrias da veia cava inferior. A veia traco-epigstrica se continua como veia torcica lateral e acaba por desembocar na veia axilar. As veias superficiais, acima do umbigo, drenam para a veia cava superior atravs da veia mamria interna, veias intercostais e subcostais. Ambos os grupos de veias se anastomosam livremente, e por isso constituem um importante stio de comunicao entre a veia cava inferior e veia cava superior (alm da veia traco-epigstrica). Na regio umbilical, o sistema venoso superficial comunica-se indiretamente com o sistema venoso portal atravs das anastomoses com as veias paraumbilicais, as quais ligam o ramo esquerdo da veia porta com o sistema venoso superficial e na vigncia de hipertenso portal, so estas veias que formam a captu medusae. Essas veias paraumbilicais se comunicam com o sistema porta atravs de comunicantes que correm no ligamento redondo e falciforme do fgado. Nervos Cutneos Os nervos cutneos da parede ntero-lateral do abdome esto dispostos em uma srie de ramos cutneos anterior e outra srie de cutneos laterais. Constituem a srie anterior, os nervos cutneos anteriores dos ltimos seis nervos intercostais (traco-abdominais de 6 a 11), ramo cutneo anterior do nervo subcostal (12), ramo cutneo anterior do nervo leo-hipogstrico e nervo leo-inguinal. A srie lateral constituda pelos ramos cutneos laterais dos seis ltimos nervos intercostais (6 a 11), ramo cutneo lateral do nervo subcostal (12) e ramo cutneo lateral do leo-hipogstrico. Linfticos Superficiais Apresentam dois territrios. Os linfticos que esto abaixo do umbigo convergem para os linfonodos inguinais superficiais, e os que esto acima do umbigo, convergem para os nodos axilares, peitorais e subclvios. Linhas de Fenda da Pele Essas linhas exprimem a direo dos feixes conjuntivo-elsticos da derme e indicam a direo para a qual a pele est continuamente sob certa tenso elstica. Assim sendo, as suturas de pele alcanam melhores resultados estticos e funcionais, quando respeitam estas linha de tenso, ou seja, quando os sentidos das incises coincidem com essas linhas de fora. Na parede abdominal, essas linhas so aproximadamente transversais e com concavidades craniais de graus variveis, conforme figura j demosntrada. 7

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Na zona supra-umbilical, so transversais na parte mediana e ligeiramente oblquas nas regies laterais. Na zona infra-umbilical, nas partes mais laterais, so oblquas, enquanto que, prximo linha mdia, tm obliqidade menos acentuada. Apesar das incises transversais de pele serem melhores, as incises transversais das camadas mais profundas, basicamente a musculatura, podem implicar em danos maiores, principalmente em decorrncia do fato da maioria da vascularizao da parede abdominal correr longitudinalmente, e se forem seccionadas, h maior risco de anormalidades na cicatrizao destes vasos, como da prpria musculatura. Planos Profundos Plano Muscular Cinco pares de msculos, e suas respectivas aponeuroses de insero, constituem a camada msculo-aponeurtica da parede ntero-lateral do abdome. Anteriormente, situam-se os msculos retos abdominais e os msculos piramidais (nem sempre presentes e ocupando uma posio paramediana). Lateralmente, a parede abdominal constituda de trs estratos msculo-aponeurticos que so, respectivamente, da superfcie para a profundidade:- msculo oblquo externo - msculo oblquo interno - msculo transverso Os trs msculos largos do abdome prolongam-se at a linha mdia sob a forma de aponeuroses, participando da formao da bainha do reto. A unio destas aponeuroses, que se faz na forma de entrecruzamento na linha mdia, forma a linha alba. * Msculo Oblquo Externo Tem origem na margem inferior e face externa das sete ou oito ltimas costelas, por digitaes musculares que se imbricam com as dos msculo serrtil anterior e grande dorsal. Os feixes musculares apresentam direo caudal e para frente (por a mo no bolso), com obliqidade varivel. As suas inseres so bastante complexas. Os feixes posteriores se inserem nos anteriores do lbio externo da crista ilaca; os feixes superiores e mdios se continuam por um tendo lamelar que vai participar na formao da linha alba medialmente; finalmente, os feixes inferiores contribuem para formao do ligamento inguinal. O ligamento inguinal ou de Poupart, est inserido spero-lateralmente espinha ilaca ntero-superior. Na parte nfero-medial, sua principal insero se faz no tubrculo pbico. Adicionalmente apresenta ainda duas expanses na sua poro nfero-medial, as quais so o ligamento lacunar e o ligamento inguinal reflexo. O ligamento inguinal reflexo, ou simplemente reflexo ou de Colles uma fita habitualmente pouco desenvolvida ou mesmo inconstante, que se estende da insero pbica do pilar lateral para cima e medialmente, atrs do pilar medial, e confunde-se com a aponeurose do oblquo externo oposto. O ligamento lacunar ou de Gimbernat uma expanso superior e posterior do ligamento inguinal na sua poro medial, que se estende crista pectnea. A forma, entremeado com os elementos periostais, o forte ligamentos pectneo ou de Cooper, o qual de grande importncia cirrgica. Esses dois ligamentos acessrios so de pouca importncia cirrgica, mas resumidamente, so flaps ou leques, sendo o lacunar para baixo, e o reflexo para cima e para trs. Logo acima e lateralmente ao tubrculo pbico, a aponeurose do oblquo externo se divide em dois contingentes na forma de condensaes:- o pilar medial ou superior, e o pilar externo ou inferior. As divergncias dos pilares formam o anel inguinal externo. No ngulo dessa fenda, existem fibras transversais, s vezes bem evidentes, denominadas fibras intercrurais. Na regio inguinal, o oblquo externo praticamente aponeurose pura, pois somente uma diminuda extenso da poro carnosa se faz representar na parte spero-lateral. A aponeurose do oblquo externo mais larga inferiormente, estreitando-se ao nvel do umbigo, e alargando-se um pouco em direo das costelas. A fscia externa que cobre a aponeurose do oblquo externo apresenta espessamentos perpendiculares as das fibras, cruzando, comumente, a parte superior do anel inguinal externo, constituindo as fibras intercrurais. Os pilares so mantidos aproximados atravs do auxlio destas fibras intercrurais. 8

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As faces interna e externa da aponeurose do oblquo externo fundem-se ao nvel do anel inguinal superficial e prolongam-se, em forma de bainha, para o funculo espermtico, vindo constituir a fscia espermtica externa, que bem fina e frgil. S para deixar dito, a fscia espermtica interna, que a camada mais interna do funculo, deriva da fscia transversalis; e a fscia e msculo cremastrico se insinuam sobre esta depois da mesma cruzar o msculo oblquo interno, porque o cremster deriva do oblquo interno. O msculo transverso tambm d origem ao cremster. * Msculo Oblquo Interno Tem origem na metade lateral do ligamento inguinal , 2/3 anteriores da linha intermediria da crista ilaca e fscia traco-lombar. Os feixes musculares do msculo oblquo interno apresentam disposio irradiada, em forma de leque, a partir de suas origens, sendo a sua direo geral para cima e para frente. Os feixes mais posteriores se inserem nas bordas inferiores das trs ltimas costelas verdadeiras, continuando com os trs msculos intercostais inferiores. Os feixes musculares mdios continuam em uma larga aponeurose. As fibras mais inferiores, que tm origem no ligamento inguinal, tm uma disposio arqueada para baixo e medialmente, onde uma parte entra na formao da linha alba, e outra parte se superpe s fibras caudais do transverso, podendo constituir o, impropriamente chamado, tendo conjunto; o qual, lateralmente linha alba, vai inserir-se no tubrculo pbico e na linha pectnea, atrs do ligamento lacunar e do ligamento inguinal reflexo. A poro carnosa do msculo oblquo interno se faz representar, na regio inguinal, de forma varivel. Em pessoas com hrnias diretas, as fibras atingem o pbis em apenas 4,8%, e em casos de hrnias oblquas externa (indiretas), em 32% dos casos. Esta insero alta seria uma das explicaes para a existncia das hrnias inguinais diretas, pois isto criaria um aumento de uma rea de maior fragilidade anatmica chamada de rea de Hessert:- Superiormente:- borda inferior do msculo oblquo interno - Medialmente:- borda externa do reto abdominal - nfero-lateralmente:- ligamento inguinal Esta rea tanto maior, quanto mais alto for a insero do msculo oblquo interno, mas cirurgicamente no essa rea a considerada como rea de fraqueza, mas apenas a proo mais fraca desta, que a rea ou trgono de Hesselbach. - Spero-lateralmente:- artria epigstrica inferior - Medialmente:- borda lateral do reto abdominal - nfero-lateralmente:- ligamento inguinal As fibras mdias desse msculo, se continuam por uma longa aponeurose de insero que, ao encontrar a margem lateral do reto abdominal nos seu superiores, se delamina em dois folhetos, envolvendoo. O folheto que passa na frente do msculo reto funde-se aponeurose do msculo oblquo externo e forma a parede anterior da bainha do msculo reto abdominal. O folheto que passa posteriormente ao reto abdominal se funde com a aponeurose do msculo transverso e forma a parede posterior da bainha do msculo reto abdominal. No quarto inferior, a aponeurose do msculo oblquo interno no delamina, e passa inteiramente pela frente do reto abdominal. A aponeurose do transverso tambm comea a passar anteriormente ao msculo reto abdominal, e nesse ponto de transio surge um reparo anatmico conhecido como linha semicircular (diferente da de Spiegel) ou arco de Douglas. O funculo espermtico atravessa obliquamente a parte muscular do msculo oblquo interno. Este msculo d origem parte do msculo e fscia cremastrica. O msculo transverso, tambm d origem ao cremster. * Msculo Transverso o msculo mais profundo das trs camadas que compem os msculos largos do abdome. Tem origem na metade lateral do ligamento inguinal, nos 1/3 posterior do lbio interno da crista ilaca, na fscia traco-lombar e na face interna da cartilagem costal das seis ltimas costelas verdadeiras. 9

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A camada posterior da fscia traco-lombar essencialmente formada pela aponeurose do msculo transverso (origem do msculo). Est origem delaminada em trs camadas aponeurticas, com as seguintes origens:- a lmina posterior se origina nos processos espinhosos das vrtebras lombares e no ligamento supraespinhoso - a lmina mdia se origina na extremidade e face posterior dos processos transversos das vrtebras lombares - a lmina anterior se origina na superfcie anterior e raiz dos processos transversos das vrtebras lombares Desta maneira, formam-se dois compartimentos na regio dorsal. O compartimento posterior ocupado pelo conjunto dos volumosos msculos lombo-sacros (sacro-espinhoso ou elevadores da espinha, espinhoso do trax, longo do trax e lio-costal lombar), os quais, inclusive, ocupam as goteiras vertebrais. O compartimento anterior seria ocupado pelo msculo quadrado lombar. Quanto a insero, temos que os feixes musculares do transverso terminam como uma forte aponeurose, a qual se insere na linha alba (lembrar da mudana ao nvel do arco de Douglas). As fibras mais inferiores se inserem ao nvel da crista do pbis e na crista pectnea (igual ao oblquo interno), mas comparado esse, a sua curvatura mais ampla, logo fica mais lateral que o oblquo interno. A insero dos feixes inferiores na crista do pbis e na crista pectnea, juntamente com as fibras correspondentes do msculo oblquo interno, formam uma foice que incorretamente chamada de tendo conjunto, porm este um termo cirrgico consagrado. Mais a frente forneceremos mais detalhes sobre o assunto. * Msculo Reto Abdominal So msculos em forma de tiras situados a cada lado da linha alba. Tm origem nas cristas do pbis e nos ligamentos da snfise pbica. Em direo ao trax, os msculos se afinam e tm as suas inseres por trs tiras na face interior da cartilagem costal da 5, 6 e 7 costelas, e por uma pequena tira no processo xifide. O msculo interrompido por intersees tendinosas irregulares e transversais. Essas digitaes apresentam aderncias ao folheto anterior da bainha, porm no apresentam inseres no folheto posterior. O msculo inervado pelos seis ltimos nervos intercostais. * Msculo Piramidal um pequeno msculo triangular localizado na parte inferior e anterior do reto abdominal. Origina-se na frente do pbis e nos ligamentos da snfise pbica, e insere-se na linha alba. Sua funo seria a de tensionar a linha alba. Ausente em 11% dos casos. Bainha do Msculo Reto Abdominal Da margem inferior do trax at meia distncia entre o umbigo e o pbis, a bainha envolve o msculo reto abdominal. O parede anterior formada pela aponeurose do oblquo externo fundida ao folheto anterior da aponeurose do msculo oblquo interno, enquanto que, a parede posterior formada pela fuso do folheto posterior da aponeurose do msculo oblquo interno com a aponeurose do transverso. Aproximadamente da meia distncia umblico-pbica para baixo, todas as aponeuroses d trs os msculos largos passam anteriormente ao msculo reto. este momento, somente a fscia transversal, reforada pela fscia umbilical pr-vesical e peritnio, cobrem a face posterior do msculo reto abdominal. Este ponto de transio forma um acidente anatmico conhecido por arcada semi-circular de Douglas. Alm dos msculos reto abdominal e piramidal, a bainha do msculo reto (at quando presente) contm a poro terminal dos ltimos nervos intercostais, vasos intercostais inferiores e alguns de seus ramos, vasos epigstricos superiores e seus ramos. Cita-se aqui o ligamento de Henle que uma reflexo da bainha do reto abdominal na sua insero no pbis, em forma de leque, e de pouca import6ancia clnica. Linha Alba O entrecruzamento das fibras aponeurticas dos msculos largos do abdome na linha mediana d origem densa faixa tendnea, que se estende da apfise xifide at a snfise pbica. Ao nvel do corpo do pbis prende-se ao ligamento pubiano superior por meio de uma expanso triangular (adminiculum lineae alba). 10

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Presses abdominais intensas podem afastar os msculos retos abdominais e alargar a linha alba, o que conhecido como distase dos msculos retos abdominais. Na poro supra-umbilical existem pequenas perfuraes que do passagem vasos perfurantes e nervos, quando, entretanto, estes espaos sofrem aumento, tecido pr-peritoneal pode passar por estes espaos, propiciando a formao de hrnias epigstricas. D mesma forma na linha de Spiegel e as hrnias de Spiegel. Nervos Profundos Os nervos profundos so aqueles mesmos comentados anteriormente, mas esto sobre este ttulo porque caminham entre o msculo oblquo interno e o transverso. So os ltimos seis nervos tracolombares, o subcostal, o leo-hipogstrico e o leo-inguinal, os quais j foram discutidos quanto s suas emergncias. Os nervos intercostais, em particular o stimo e oitavo, mudam de direo ao atingirem o abdome, tornando-se ligeiramente ascendentes em direo linha mediana. Do 10 nervo em diante, alm dos outros nervos citados, a obliqidade torna-se para baixo e medial. Os nervos mais superiores perfuram a bainha do reto abdominal lateralmente. O conhecimento do trajeto destes nervos importante, pois a leso de trs nervos consecutivos pode acarretar a paralisia e atrofia da musculatura abdominal, facilitando distase e eventrao ps-operatria. O nervo leo-inguinal aquele que desce por dentro do canal inguinal e que se deve tomar cuidado para no se lesar durante o isolamento do funculo espermtico. Nem sempre ele bem visvel. Artrias Profundas As artrias so representadas, principalmente, pela:- Epigstrica Superior (da torcica interna) - Epigstrica Inferior (da ilaca externa) - Circunflexa Ilaca Profunda (da ilaca externa) A epigstrica inferior caminha no conjuntivo pr-peritoneal, perfura a fscia transversalis abaixo da arcada de Douglas e entra posteriormente na bainha do reto, perfurando o msculo, e na sua espessura, se anastomosa com a epigstrica superior. Por isso que o msculo reto, nesta rea de anastomose, ao nvel do 8 e 9 nervo intercostal (metade da distncia xifo-umbilical), pode ser cortado transversalmente com menos sangramento. A artria circunflexa ilaca profunda (lembrar que tem a superficial) corre ao la do do ligamento inguinal em direo espinha ilaca ntero-superior e, habitualmente, fornecendo um ramo que sobe pela parede abdominal e se anastomosa com as artrias msculo-frnicas. Essas artrias constituem o sistema longitudinal, que, no adulto, fornece a irrigao para a parede abdominal anterior. Ainda existe o sistema transversal, formado pelas artrias intercostais e lombares, com ntida distribuio segmentar, mas que somente so bem desenvolvidas em crianas. Veias Profundas Geralmente acompanham o trajeto das artrias. Se comunicam amplamente com os sistemas superficiais e constituem tambm importantes vias de circulao colateral entre veia cava inferior e superior. Linfticos Profundos Os coletores acompanhariam os vasos profundos, atingindo os linfonodos inguinais, femorais profundos e articos, ou atingindo ainda os subaxilares e mamrios internos. H ainda muita obscuridade no referente s conexes e direo de drenagem. Fscia Transversalis Faz parte de um extenso extrato fascial encontrado em toda a cavidade abdominal e situado entre os extratos msculo-aponeurticos e o tecido pr-peritoneal. Cuidado ento para no confundir fscia trasnversalis com peritnio. A fscia transversalis cobre a superfcie profunda do transverso, onde tem o nome de fscia transversalis (propriamente dita) e continua-se como fscia lombar, ilaca, do psoas e obturadora de acordo com as regies que recobre.

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A fscia transversalis muito mais forte e resistente na regio inguinal, onde importante constituinte da parede posterior do canal inguinal. No anel inguinal profundo apresenta uma expanso em forma de bainha, que, como j dito, se continua no funculo espermtico para constituir a fscia espermtica interna. Na regio umbilical forma uma condensao laminar, a fscia umbilical pr-vesical, a qual presa na face posterior da bainha do msculo reto abdominal. Cobre, em graus variveis, o anel fibroso umbilical e os cordes fibrosos da regio. Sobre a fscia transversalis, existem algumas estruturas pouco importantes, mas que sero comentadas. Uma o ligamento interfoveolar. O ligamento interfoveolar ou de Hesselbach uma banda de tecido conectivo que sai do ligamento inguinal e reforando a fscia transversalis, sobre e se fixa amplamente sobre o msculo transverso.

Peritnio Parietal Membrana serosa que reveste inteiramente a parede abdominal, sendo separada desta apenas por uma camada de tecido areolar, a gordura pr-peritoneal, que, pela quantidade, determina o grau de aderncia ao peritnio. Assim, quando existe pouca gordura existe maior aderncia, e o oposto, h maior mobilidade e maior a chance de formao dos sacos hernirios ( o que ocorre nas pores mais inferiores do abdome). Na regio inguinal, devido uma diferena de nvel de reflexo entre a fscia transversalis e o peritnio, forma-se um espao mais ou menos amplo (espao pr-vesical ou da gordura de Retzius). Esses espao facilmente atingido mediante uma inciso feita imediatamente acima do pbis e do ligamento inguinal; isto permite estudar as estruturas extraperitoneais da regio sem afetar a integridade da cavidade peritoneal, e tambm explica porque pode-se fazer a cistostomia por puno.

Paredes da Pelve A cavidade plvica est em direta continuidade com a cavidade abdominal, separada, arbitrariamente, por um plano que passa pela linha arqueada (estreito superior). Por causa desta intimidade, suas paredes sofrem todas as conseqncias das presses intra-abdominais.

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Existem na parede plvica alguns pontos fracos passveis de alojarem herniaes, se bem que a incidncia bastante rara. So as hrnias isquiticas, obturadoras e perineais, com as suas diversas modalidades. A hrnia mais comum se faz na rea da reflexo peritoneal na vigncia e prolapso retal completo, ou por herniao saindo pela vagina. Fisiologia da Parede Abdominal A atividade funcional da parede abdominal interfere na sua prpria estrutura, na dos rgos nela contidos e nas cavidades contguas. conhecida a influncia da contratura e da tonicidade da musculatura abdominal nos diversos atos fisiolgicos como a mico, defecao, parto e na respirao. O tnus muscular ainda, atravs da manuteno da presso intra-abdominal, concorre na sustentao dos rgos abdominais em suas respectivas topografias. Destacam-se, claramente, as significativas influncias de fatores como vmito, soluos, tosse e deambulao sobre as incises abdominais recentes. indiscutvel o papel protetor da parede abdominal s vsceras, sendo que muitas roturas p odem ocorrer quando, apesar da integridade da parede, o trauma encontra a musculatura relaxada. Fundamental ainda a participao da parede abdominal na movimentao do tronco e da manuteno da postura. A musculatura abdominal age sempre conjuntamente, sinrgica ou antagonicamente. Todos os msculos acabam por formar uma unidade anatmica, a qual responsvel por funes referentes ao contedo abdominal, bem como referente s estruturas as quais est inserida. Assim, relaciona-se manuteno da inclinao da bacia e manuteno da lordose fisiolgica; flexo do abdome; respirao; manuteno da posio ortosttica; rotao; entre muitas outras funes.

Incises, Deiscncias e Reoperaesby VrgulaDEISCNCIA Deiscncia o afastamento dos planos suturados ainda em uma fase aguda. Pode ser total ou parcial na dependncia do nmero de planos que se afastaram, alm de poder acometer extenso varivel da cicatriz. Quando total, com visualizao ou exteriorizao do contedo abdominal, podemos cham-la de eviscerao. Requer tratamento cirrgico de urgncia, visto que a exposio e o ressecamento das serosas propiciam contaminao e at perfurao intestinal. H uma entidade intermediria, por muitos no reconhecida, que seria a deiscncia total bloqueada, que seria uma deiscncia total, com exposio de contedo intra-abdominal, mas que pelas intensas aderncias e freqente presena de infeco associada, opta-se apenas por curativos em centro cirrgico ou no, j que no existe uma real sada de vsceras. Seria quase que deixar que ocorra uma cicatrizao por segunda inteno. Quando afeta apenas um ou dois planos chamada deiscncia parcial, e pode ser tratada conservadoramente com faixas e esparadrapos, ou com ressutura dos planos, desde que no haja infeco. Devemos ficar bem atento diferena entre os termos eviscerao e eventrao. Eventrao uma complicao tardia em que se tem o afastamento dos planos msculo-aponeurticos, mas com integridade da pele. na verdade uma hrnias incisional; sendo que a maioria dos autores reservam o termo eventrao apenas para as grandes hrnias incisionais. A deiscncia clssica resulta do desequilbrio de foras entre a resistncia da sutura e a fora que esta est submetida; sendo que geralmente ocorre entre o 2 e 11 dia de ps-operatrio. Desde que no existam fatores extrnsecos importantes, esse o perodo crtico, mas existem situaes particulares. O paciente pode desenvolver uma reao granulomatosa de corpo estranho e evoluir com uma infeco secundria e isso depois culminar em uma deiscncia. Outra situao seria a do paciente muito desnutrido, acamado por semanas ou meses, que nunca colocou a sutura a prova, e que quando levanta, ela no aguenta e o paciente pode at eviscerar. Deiscncia um termo genrico para qualquer tipo de sutura, desde vscera como para parede abdominal, e os fatores relacionadas deiscncia so genericamente os mesmos. 13

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As causas so mltiplas e incluem causas metablicas, fsicas, qumicas, farmacolgicas, tcnicas, endocrinolgicas e etc., sendo que para cada tipo de paciente, cada tipo de inciso, cada local da inciso, e etc., existe um fator que o mais importante. O mais importante aqui salientar que, do 1 ao 6 dia de ps-operatrio, os pontos esto aproximando as aponeuroses sem o auxlio de um processo de cicatrizao eficiente, cuja a fora tnsil quase nula neste perodo, assim, toda a tenso est sendo sustentada pela sutura. Deiscncias precoces (at 6 dia), desde que no esteja associada a i feco, desnutrio, hematoma e seromas, e no tenha havido n nenhum fator mecnico importante, decorre de tcnica de sutura inadequada. Assim sendo, importante salientar o tipo de sutura, a qualidade da mesma, o tipo de fio, a tcnica e etc.. No deve ser esquecido que as situaes que propiciariam o aumento da chance de deiscncias tambm devem ser combatidas, tais como vmito, tosse, prostatismo, exerccio e etc.. S para lembrar, o processo de cicatrizao at a fase de modelao de uma cicatriz demora cerca de 1 ano, sendo que mesmo depois disso a cicatriz sempre ser uma rea de fraqueza quando comparadas s reas adjacentes homlogas. Ns vamos fazer um comentrio mais restrito sobre o assunto no final da aula de hrnias inguinais sob o ttulo de recidivas das hrnias inguinais e outras hrnias. O livro do Goffi e do Alpio enumeram uma srie de cuidados e fatores relacionados deiscncias de suturas. Alguns destes tens so:1)- O paciente deve ser colocado sempre em posio muito adequada na mesa de cirurgia. 2)- A regio da pele a ser incisionada deve estar limpa, bem tricotomizada e degermada. 3)- Enema intestinal, mico por sonda uretral e esvaziamento gstrico por sonda. 4)- Inciso adequada, respeitando todas as normas anatmicas e fisiolgicas. 5)- Direse por planos, j com vista na reconstituio. 6)- Hemostasia precisa e progressiva para no permitir hematomas e colees, principalmente no subcutneo. 7)- Respeito rigoroso as tcnicas asspticas. 8)- Contaminaes devem ser sempre lavadas rigorosamente e exaustivamente. 9)- No traumatizar desnecessariamente (tcnica atraumtica) bisturi eltrico. 10)- Reconstruir sempre respeitando a anatomia. 11)- Suturar com material e tcnica adequada, no estrangular nem deixar folgas. 12)- No deixar espaos mortos. 13)- Exteriorizar drenos por contra-abertura. 14)- Fechar depressa, mais sem pressa. 15)- Enfim, adaptar e corrigir todas as situaes que prejudicam a cicatrizao. Os pontos devem ser dados com mais de 0,5 cm e com menos de 1 cm, para se evitar respectivamente problemas de irrigao e esgaramento das aponeuroses. Espaos mortos, hematomas e outras colees so sinnimos de infeco e grande chance de deiscncia. CLASSIFICAO DAS LAPAROTOMIAS Laparotomia significa seco do flanco, mas cirurgicamente, significa abertura cirrgica da cavidade abdominal; mas o termo mais correto seria celiotomia. A classificao das incises laparotmicas podem ser assim resumidas:Longitudinais Mediana Paramediana supra-umbilical infra-umbilical pararretal interna (Lennander) supra-umbilical para-umbilical infra-umbilical total transrretal pararretal externa supra-umbilical Infra-umbilical (Jalaguier) parcial (Sprengel) total parcial (Pfannenstiel)

Transversais

Supra-umbilical Infra-umbilical

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total (Gurd) Rockey-Davis Oblquas Subcostal (Kocher) Diagonal epigstrica Estrelada supra-umbilical (Arce) Estrelada infra-umbilical (McBurney) Lombo-abdominais Traco-Laparotomias Traco-Freno-Laparotomias Incises Combinadas Alfredo Monteiro Mayo Robinson Em baioneta (Kehr) Rio Branco Bevan

Etc, etc, etc...

A inciso mediana pode ser feita em extenso varivel desde o apndice xifide at a snfise pbica, inclusive apenas supra ou infra-umbilical. Permite amplo acesso cavidade abdominal e tambm da cavidade plvica. A inciso xifo-pbica mais usadas nas cirurgias de clon, quando ngulos esplnico e hepticos precisam ser liberados, ou necessita-se da mobilizao do sigmide, ceco ou reto. As incises paramedianas so incises longitudinais feitas 2 a 3 cm para fora da linha mdia. Podem ser supra, para e/ou infra-umbilicais, e o acesso cavidade abdominal pode ser conseguido pela margem medial, lateral ou por atravs do msculo reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transrretal respectivamente). Uma das mais conhecidas a paramediana pararretal interna supra-umbilical (Lennander). Um grande nmero de cirurgies no gostam das incises para medianas pelas implicaes referente esttica (no simtrica), mas no vamos entrar no mrito. As incises transrretais so mais usadas para a realizao das estomias, visto que o reto abdominal divulsionado (e no seccionado) teria um certo papel de conteno. A paramediana pararretal externa infraumbilical (Jalaguier) atualmente pouca usada para as cirurgias de apendicite porque secciona muitos nervos da parede abdominal. As incises transversas so das mais diversas possveis. Podem ser assimtricas em relao linha mediana e podem ser mais ou menos oblquas quando esto sobre os msculos oblquos do abdome. A famosa inciso de Pfannenstiel realizada transversalmente logo acima do pbis (com uma certa concavidade para cima), porm a abertura da aponeurose, leia -se linha alba, e do peritnio, feita longitudinalmente. Permite bom acesso cavidade plvica e tem a fundamental vantagem de ser muito esttica. Qualquer outra inciso transversa infra-umbilical deve ser condenada, pois a seco dos retos nessa regio propicia grandes dificuldades de sutura, alm de altos ndices de eventraes. As incises oblquas subcostais (Kocher) acompanham paralelamente a linha subcostal, indo do apndice xifide at o flanco. A direita serve para colecistectomias e explorao das vias biliares, e esquerda para muitas esplenectomias. Aqui deve-se fazer um comentrio importante, pois incises muito prximas ao rebordo costal aumentam astronomicamente as chances de deiscncias, logo deve-se deixar uma certa margem para se assegurar quantidade mnima de msculo para a reconstruo da musculatura. A inciso oblqua supra-umbilical a que se dirige da 11 costela, no cruzamento com a linha axilar anterior, at a borda lateral do reto abdominal ao nvel da cicatriz umbilical. Os msculos oblquos e transversos so seccionados separadamente de acordo com a direo das suas fibras, e o peritnio cortado juntamente com o transverso. D bom acesso ao hemi-clon direito. A inciso diagonal epigstrica vai do rebordo costal esquerdo at prximo a cicatriz umbilical, e serve para se ter acesso ao estmago desde o crdia at o piloro. As incises para as apendicectomias so diversas, e discutiremos o assunto com os respectivos detalhes no caderno de coloproctologia. A inciso lombo-abdominal inicia-se ao nvel da 12 costela, cruza a regio costo-ilaca indo at a borda lateral do msculo reto abdominal. usada para atingir-se o retro-peritnio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta. A toracolaparotomia, consiste na abertura simultnea do abdome e do trax sem seco do diafragma. esquerda, permite o acesso ao 1/3 inferior do esfago, crdia e ao estmago; direita, ao fgado, hilo heptico, veia porta e veia cava inferior. 15

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A traco-freno-lapatomia consiste na abertura do trax e diafragma, tendo-se acesso ao abdome, sem que a inciso do trax exceda o rebordo costal. S feita do lado esquerda e serve para muitas cirurgias de esfago distal e do crdia. A escolha da inciso escolhida levando-se uma srie de fatores, entre os quais destacam-se o rgo ser atingido, se trata-se de uma situao de emergncia ou urgncia, da experincia do cirurgio e etc.. A inciso ideal aquela que permitiria acesso rpido ao rgo desejado, permitindo uma reconstruo perfeita no aspecto anatmico, funcional e esttico, permitindo ainda ampliaes de acordo com as necessidades. Partindo desse pressuposto, a inciso mediana seria a melhor, e na realidade a mais usada. Alguns trabalhos falam que as chances de eventraes seriam maiores com esta inciso, mas a experincia fala ao contrrio se foram respeitadas condies mnimas na sua reconstruo. A paramediana pararretal interna (Lennander) uma excelente inciso, visto que respeita bastante os pressupostos anteriores, e principalmente porque respeita a linha alba. A homnima externa, tambm descrita por Lennander, tem o inconveniente de lesar a inervao do reto abdominal e por conseguinte provocar atrofia do mesmo (inervao vem pela lateral). As incises transversais tem a vantagem de respeitarem mais as linhas de tenso da pele, diminuindo as chances de deiscncia, porm, a abertura e o fechamento so mais demorados e trabalhosos, entre outros fatores. As incises oblquas devem ser por excelncia de pequena extenso, pois aps a cirurgia, as bordas musculares apenas divulcionadas j ficam espontaneamente justapostas. As mais extensas, alm de no permitir um acesso to bom cavidade, geram imensurveis dificuldades para reconstruo, alm de muitas seqelas, sem falar no atentado esttica. EVISCERAES PS-OPERATRIAS A eviscerao uma situao que a princpio indica cirurgia de urgncia. As evisceraes podem ocorrer em razo de uma srie de fatores, que genericamente podemos classificar em trs grupos:* Fatores Pr-Operatrios:- neste grupo citamos todos os problemas prvios cirurgia que possam comprometer a qualidade do fechamento da parede abdominal. Dentre os principais fatores citamos a desnutrio, a m qualidade dos tecidos aponeurticos. Suturar em uma aponeurose contaminada ou infectada quase certeza de eviscerao. * Fatores Intra-Operatrios:- basicamente refere-se a problemas de tcnica cirrgica inadequada, tanto na tcnica em si, como na possvel escolha de fechamento primrio ou com tela, e na escolha do fio mais adequado. Deixas espaos mortos ou hemostasia inadequada propiciar a formao de hematomas e seromas, que facilitam a infeco e por conseguinte a deiscncia e a infeco. * Fatores Ps-Operatrios:- aqui cita-se uma enorme gama de tens, dentre os quais citamos a infeco, os hematomas, os seromas, o desrespeito ao repouso, o esforo fsico no autorizado, tosse, constipao intestinal e todos os fatores que aumentam a presso intra-abdominal. REOPERAES Sobre reabertura da cavidade abdominal deve-se saber que se necessria at 24 horas da primeira cirurgia (POi) usa-se a mesma abertura e fecha-se sobre os mesmos planos. Se no ps-operatrio precoce (at 4 a 6 dias), a abertura feita pela mesma inciso, mas o fechamento j fica complicado pelo intenso processo inflamatrio (no diferencia -se planos), devendo-se, nessa situao, alm da tentativa de fechamento por planos SEMPRE com pontos separados, fechar a parede em massa por meio de pontos totais ou subtotais. Se a reabertura for no ps-operatrio tardio, deve-se usar outra via de acesso em razo das intensas aderncia existentes sob a cicatriz anterior, mas se existir uma eventrao, a reabertura deve ser feita no mesmo local para a correo d mesma, independente se esta foi a indicao da cirurgia. complicado a indicar uma outra via de acesso para uma reabertura, pois entram fatores estticos e deve ser comentado que uma segunda inciso pode no fornecer o acesso mais adequado area desejada e existe a chance de comprometer a irrigao da rea entre a inciso prvia e a atual.

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Traumatismo Abdominalby VrgulaIntroduo Traumatismo abdominal o sofrimento resultante de uma ao sbita e violenta, exercida contra o abdome. Os agentes podem ser mecnicos, fsicos, qumicos, eltricos e at irradiaes, mas na teoria, apenas os agentes mecnicos poderiam gerar leses das vsceras abdominais. Desde j devemos deixar bem claro que os traumas abdominais podem ser abertos ou fechados, mas isso no significa necessariamente que o primeiro mais grave que o segundo. Geralmente os traumas fechados so mais preocupantes, principalmente em razo do fato do seu tratamento tender a ser mais postergado, e por isso os riscos de complicaes, tais como choque hipovolmico ou sptico, serem maiores. CONTUSO ABDOMINAL A contuso abdominal o sofrimento do abdome, conseqente um agente mecnico, sem soluo de continuidade com a parede abdominal. Os acidentes automobilsticos, seja por colises ou atropelamentos, so as causas mais freqentemente envolvidas. O agente pode atuar diretamente sobre o abdome, tal como o esmagamento de um rgo slido (fgado ou bao), ou indiretamente por meio do deslocamento brusco de um rgo interno. Conforme o tipo de leso temos:* Contuso da Parede Abdominal sem dvida o nvel menos grave, mas no deve ser menosprezada. A diferenciao s vezes muito difcil apenas pelo quadro clnico, e mesmo se a leso for apenas de parede abdominal, existem chances de complicaes. * Contuso Abdominal com Leso Visceral As leses viscerais so conseqentes leso direta, e a contuso da parede guarda certa relao com a intensidade das leses internas. Outros fatores influenciam na gravidade das leses viscerais, e entre elas destacam-se:- incidncia do agente; velocidade do agente; estado das vsceras e etc.. Deve ser feito um comentrio que os agentes que atuam abruptamente geram leses mais graves que os que atuam mais lentamente. No caso destes agentes lentos, o dia fragma uma estrutura muito comumente lesada. * Leso de Vscera Abdominal sem Contuso Geralmente decorrentes de traumas abdominais indiretos. As vsceras slidas so as mais afetadas, e o mecanismo de ao, como j comentado, est relacionado um mecanismo de desacelerao ou contragolpe. * Contuso Retro-Peritoneal Tambm pode ser conseqente traumas diretos ou indiretos, mas esto principalmente associados traumas em regio lombar ou que sobre a bacia ssea. * Contuses Mistas So as mais freqentes. Como conseqncia ao trauma, existem leses parietais, viscerais e retroperitoneais por mecanismo direto e indireto. Alteraes Anatmicas Contuso Parietal:- as leses cutneas so escoriativas e/ou equimticas, e s vezes com perda de substncia (mais nos casos de agentes com incidncia tangencial). As leses podem variar desde pequenas equimoses cutneas, passando por hematomas nas diversas camadas, at rotura de musculatura e aponeuroses, propicia ndo a formao de hrnias. Leses Viscerais:- deve-se analisar separadamente - Vsceras Ocas:- so mais afetadas pelo traumas diretos e abruptos, e as vsceras mais fixas so mais afetadas. As leses vo de simples equimoses at verdadeiras exploses. - Vsceras Parenquimatosas:- as leses variam d esde equimoses at laceraes com fragmentao. O mecanismo clssico so os indiretos, e o stio de leso so os localizados na zona de transio entre a poro de fixao e a poro mvel. Pode haver leso e at rotura de parnquima mesmo sem leso da cpsula do

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rgo, e nestas situaes podem se formar grandes hematomas subcapsulares, os quais podem ou no provocar a rotura da cpsula em um segundo momento. Leso Diafragmtica:- resulta de aumento intenso da presso abdominal, ou por deformao do gradeado costal. Em razo da presena do fgado, que fornece uma certa proteo, as roturas diafragmticas ocorrem mais freqentemente do lado esquerdo. Quadro Clnico A forma que o traumatismo se manifesta sindromicamente muito varivel. As causas que levam ao choque so variadas, e muitas vezes combinadas, pois os pacientes com trauma abdominal geralmente so politraumatizados e possuem outras leses, em outras partes do corpo. Dentre as causas mais freqentemente de choques envolvidas nos traumas abdominais, cita-se:* Neurognico * Hemorrgico * Por Seqestrao (hemtica, lquida e etc.) * Toxi-Infecciosos com todos estes componentes em mente que o mdico deve abordar e tratar o pacientes. Economizar condutas, ou menosprez-las, pode condenar um paciente que estaria no limite da reserva funcional dos seus sistemas orgnicos. Existe um comentrio superficial no livro do Alpio, referente diminuio ou ausncia de RHA nos abdomes traumatizados. Ele diz que essa diminuio tende a ser temporria, prolongando-se nos casos em que existisse um componente de peritonite, infecciosa ou no. Um doente submetido a um traumatismo abdominal de mdia ou grave intensidade, seu estado resume-se a uma s palavra:- CHOQUE. O doente apresenta-se com o rosto abatido, mucosas descoradas e at levemente cianosadas, respirao rpida e superficial, agitado, prostrado ou mesmo inconsciente. Nuseas e vmitos so freqentes. As extremidades so frias, h sudorese intensa e o pulso fino e rpido. Algumas vezes o quadro frustro, queixando-se o paciente apenas de uma dor abdominal vaga. O primeiro exame fsico em geral pouco elucidativo, mas se h a presena de rigidez abdominal e sinais de choque, deve-se encarar o caso como sendo leso de vscera abdominal at que se prove o contrrio. Os diagnsticos definitivos so menos importantes, visto que o paciente est em risco iminente de vida, logo, o combate ao estado de choque fundamental. Este tratamento bsico aquele preconizado pelo ATLS. Reposio hdrica, repouso com cabea baixa, oxigenoterapia e etc., visam estabilizar o paciente para depois se iniciar a busca da etiologia do estado de choque e de outros achados fsicos. Nesta fase o paciente deve ser muito bem examinado, e o exame e a controles vitais devem ser repetidos a cada 15 ou 30 minutos. Uma histria e uma descrio minunciosa do trauma deve ser colhida do paciente ou de pessoas que presenciaram o mesmo, dando ateno especial ao agente traumtico, incidncia, velocidade, altura de queda e etc.. No vamos descrever como deveria ser o exame fsico destes paciente, mas algumas ressalvas citaremos abaixo:- escoriaes e sangramentos em segmento ceflico - sangramentos por aberturas naturais ou por ferimentos - escala de Glasglow e Apache II - desvio de traquia e estase jugular - instabilidade de bacia No abdome, o exame fsico no tende a denotar alteraes grosseiras a no ser uma possvel rigidez ou diminuio de rudo. So os achados mais discretos que podem sugerir algum diagnstico etiolgico ou topogrfico. O toque retal e vaginal devem ser feitos de rotina, e diga-se de passagem, muito bem feitos. Logicamente, o paciente politraumatizado j recebeu toda a ateno preconizada pelo ATLS. Admitindo que esse paciente teve o seu estado de choque revertido, e o nico achado fsico do primeiro exame foi uma contuso de parede abdominal, associado uma suposta rigidez abdominal e uma diminuio dos RHA. O que se faria ? O livro do Alpio assume a partir daqui uma posio mais conservadora, esperando a evoluo do quadro sob uma vigilncia mdica quase que constante. sabido que isso, na maioria das vezes, incompatvel com um hospital pblico de urgncia, mas isso no uma desculpa, mas sim uma razo para j se ir tomando condutas um pouco mais agressivas para a investigao do trauma abdominal. O Alpio sugere quatro situaes bsicas que devem ser analisadas com muita ateno:18

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* Choque Diminui:- o paciente urina claro, o abdome torna-se depressvel, os rudos retornam e permanece doloroso apenas no local do trauma. Nestes casos a vigilncia pode ser relaxada, pois provavelmente trata-se apenas de uma contuso de parede. H de se ter cuidado com leses de vsceras parenquimatosas de manifestao mais tardia. O paciente deve ficar em observao, no necessariamente hospitalizado, e bem orientado voltar diante de qualquer sintoma anormal. * Choque Persiste ou se Agrava ou Reaparece aps ter sido Contornado:- nesta situao, geralmente, os sintomas gerais vo predominar sobre os sintomas locais, e o diagnstico de escolha o de sangramento intra-abdominal. * Choque Diminui ou at Desaparece:- porm os sinais locais vo aparecendo ou se acentuando. Os achados seriam dor abdominal fora da rea traumatizada, hiperestesia cutnea, desaparecimento da macicez heptica, contratura da parede abdominal, descompresso brusca e outros sinais de irritao peritoneal. A falta de respirao abdominal um forte indicativo de perfurao de vscera abdominal, pois mais fidedigno e precoce que a rigidez de parede. A rigidez muscular de parede deve ser pesquisada criteriosamente. Somente a presena de abdome em tbua ou rigidez fora da rea de trauma tm significado. Rigidez na rea de trauma regra, e no permite nenhuma inferncia com segurana. * Casos Atpicos:- so casos em que o paciente no apresenta sinais gerais nem locais, mas com o tempo vai apresentando queda do estado geral, ou simplesmente no apresenta sua melhora. Existem achados fsicos positivos e negativos, e so nestes casos em que, segundo o Alpio, os exames subsidirios tornariamse fundamentais. Diagnstico Exames Subsidirios *Urina Rotina:- o primeiro tpico a possibilidade de coleta de urina. A anlise da presena de sangue na urina, macro ou microscopicamente, contnua ou intermitentemente, seria fundamental para indicar leso das vias urinrias, e para confirmar o trauma retro-peritoneal em muitos casos. * Radiografias:- nem precisa ser comentado que, diante de paciente estvel, mas com suspeita de trauma abdominal, a radiografia simples de abdome, em decbito, mas preferencialmente em posio ortosttica, de fundamental valia. Muitas alteraes poderiam ser encontradas nestas, e dentre estas alteraes citam-se pneumoperitnio, integridade das cpulas frnicas, sombras de maior densidade em lojas renais e esplnicas (hematomas), pneumo-peritnio com ntida visualizao das lojas renais (retro-pneumo-peritnio), fraturas de ossos da coluna ou da bacia e etc.. Em muitos casos, pode-se ainda lanar mo de exames radiolgicos mais especficos, como so os casos das urografias (vide caderno de urologia). * Puno Abdominal:- exame de valor fundamental quando positivo, mas de nenhuma valia quando negativo. A puno pura no usada, mas sim a puno com lavado peritoneal, o qual aumenta em muito a sensibilidade do teste. Essas linhas no so compatveis com a importncia desse teste. Em mulheres, s vezes, faz a puno do fundo de saco vaginal posterior para avaliar sangramentos retro-peritoneais, porm h muitos falsos positivos. * Exames de Imagem:- sobre este ttulo citam-se a ultrassonografia e a tomografia computadorizada. A valia desses exames fundamental quando bem indicados. Lembrar da demora, limitaes e dos erros de interpretaes desses exames. O USG muito bom para encontrar lquido fora de ala e at para avaliar rotura de alas; mas j a tomografia, alm destas faanhas, consegue avaliar muito bem as vsceras parenquimatosas, bem como avaliar adequadamente o retro-peritnio. Nas contuses abdominais (lembrem-se que ainda estamos falando apenas das contuses abdominais) com leso visceral, h duas eventualidades diagnsticas:- quadro hemorrgico ou peritontico. Quadro Hemorrgico:- dependendo vscera lesada - BAO:- sinais evidentes de hemorragia, sejam imediatos ou tardios. A macicez subcostal esquerda e a imagem serrilhada na loja esplnica so sinais sugestivos. O lavado geralmente francamente positivo. - FGADO:- sinais um pouco menos evidentes de hemorragia, mas aqui podem ser mais tardios por terem ficado encapsulados. A dor que irradia para o ombro e o peritonismo que aumenta progressivamente decorrente do cole -peritnio. A puno geralmente positiva, s vezes com lquido bilioso. - OUTROS:- destacam-se as leses de bao, mesentrio e grande epplon.

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Quadro Peritontico:- geralmente decorrentes de rotura de vscera oca, e os sinais de peritonismo e pneumo-peritnio norteiam toda a clnica e exames de imagem. Geralmente o stio de leso na transio de uma poro fixa para uma poro mvel, e por isso, a transio duodeno-jejunal a mais freqentemente acometida. muito importante lembrar sempre que as leses retro-peritoneais tem comportamento um pouco mais diferenciado. A hematria, principalmente quando franca, e a possibilidade de leso da bacia ssea, so sinais muito indicativos da possibilidade de leso em compartimento retro-peritoneal. Tratamento O tratamento da contuso abdominal grave resume-se inicialmente no tratamento do estado de choque. evidente que medidas de suporte e at antibioticoterapia podem ser indicados, mas o que mais nos interessa agora seria as condies que necessitam de tratamento cirrgico. a)- Quadros Hemorrgicos Rotura de Bao Comentaremos em situao mais oportuna, mas deve ficar claro que grave em decorrncia da possibilidade de rpida e intensa hemorragia e choque irreversvel. sem dvida o mais freqente. Rotura de Fgado uma situao que geralmente gera grandes dificuldades tcnicas. Todas as laceraes deveriam ser suturadas, tanto para conter o sangramento como tambm para evitar o extravasamento de bile. Os pontos devem ser em U, com categute 0, agulha atraumtica, e de preferncia ancorados, podendo tambm usar o epplon para isso. Quando a sutura no possvel, tampona-se a regio com o diafragma, epplon e at geolfoam ou gazes apropriadas. A locao de dreno no para monitorar sangramento, mas sim vazamento de bile, mas lgico que serve para ambas as funes. Leses de Mesentrio Aps a ligadura do vaso sangrante, faz-se uma reviso sobre o comprometimento circulatrio de todo o intestino, e diante de alteraes desse, procede-se resseco segmentar de todo o segmento hipoperfundido (sem economias), e posteriormente procede-se anastomose trmino-terminal se nada contra-indicar. Deve-se ter uma ateno especial nesse tpico para os hematomas de mesentrio, os quais com o passar do tempo e crescimento, podem, tardiamente, gerar isquemia de ala e todas as suas complicaes. Leses de Pncreas Exige rafia e muitas vezes pancreatectomia parcial. Deve-se ter um cuidado todo especial com hematomas e reas agredidas, pois deve ser lembrado que trata-se de um rgo enzimtico e o extravasamento de enzimas para dentro do parnquima do rgo, ou at para a cavidade abdominal, tem repercusses muito graves. A drenagem obrigatria. Rotura de Bexiga A reconstruo deve ser feita em dois planos com fio de categute 0 e agulha atraumtica. b)- Quadro Peritonticos Geralmente conseqente rotura de uma vscera oca. As indicaes de como proceder reconstruo, se faz estomia ou anastomose trmino-terminal ou etc., ser comentado no caderno de coloproctologia. As palavras-chave para estas situaes so muito soro fisiolgico (at com sabo), ressecar quando em dvida e anastomose trmino-terminal s quando voc achar que est to limpo que voc capaz de lamber as alas. c)- Rotura de Diafragma Esse assunto vai ser comentado mais a frente, mas deve j ser comentado que em se tratando de um quadro agudo, a abordagem cirrgica por via abdominal. O cuidado para a trao das vsceras que herniaram para o trax deve ser a mais cuidadosa possvel, porque uma rotura de ala, ou apenas um estiramento de uma artria, pode ter conseqncias desastrosas precoce ou mais tardiamente. d)- Quadro Hemorrgico Retro-Peritoneal Somente indica-se a cirurgia quando h sinais de traumatismo renal grave ou ruptura de vias urinrias. O assunto ser melhor abordado no caderno de Urologia. O que deve ser sabido agora que massa palpvel nas lojas renais, hematria e sinais de irritao retro-peritoneal so os indcios dessa condio, mas que a maioria das situaes no tem tratamento cirrgico. A cirurgia de contuso abdominal no deve ser para pura correo da vscera lesada. Talvez muito mais importante seja a pesquisa de leses at ento assintomticas ou obscurecidas por uma leso principal. 20

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Como trata-se de um trauma, no to incomum, por exemplo, encontrar-se um bao lacerado e sangrante, mas posteriormente tambm encontrar-se uma perfurao de ala duodenal ou jejunal, l no local mais distante e de maior dificuldade de acesso e manipulao. Nos casos duvidosos ou arrastados, a laparotomia exploradora justificada, tanto para evitar-se possveis complicaes, como tambm para no prolongar a expectativa que poderia custar a vida do paciente. FERIMENTOS ABDOMINAIS So todos as leses abdominais que geram soluo de continuidade na parede do abdome. Os ferimentos de abdome quando no penetram na cavidade peritoneal so chamados de ferimentos no perfurantes do abdome, porm esta diferenciao na prtica pode, algumas vezes, ser quase impossvel. fundamental se entender que um ferimento penetrante de abdome possa ter a sua via de acesso por uma regio que no o prprio abdome, isto , o trax, a coxa, a pelve, o nus, a regio lombar, o pescoo e etc., podem ser via de acesso ao agente at a cavidade abdominal principalmente quando trata-se de um projtil de arma de fogo. Um pouco mais desse assunto, principalmente a parte referente vsceras ocas, ser comentada um pouco melhor no final deste caderno. Alteraes Anatmicas Os ferimentos produzidos por armas brancas so cortantes e/ou perfurantes, e a principal caracterstica e que os tecidos vizinhos esto teoricamente normais. Isso j no acontece com os ferimentos por arma de fogo, que atuam como agente prfuro-contuso, associado uma liberao de energia no local que afeta os tecidos vizinhos, mesmo que as conseqncias sejam mais tardias Uma outra diferena entre a arma branca e a de fogo, que o ferimento da arma branca tem geralmente um trajeto retilneo, enquanto que o da arma de fogo randmico, principalmente naqueles casos em que a bala projetada para se esfacelar ao impacto. Atualmente com as armas com projteis de alta velocidade (fuzil AR-15, AK-45, Fal e etc.), todos os conceitos atuais de ferimentos esto mudando. J foi bastante compreendido pelos fabricantes que o segredo da destruio no est tanto na massa ou no calibre da bala, mas sim da velocidade de impacto (E = m . V2). As balas tendem a ser compactas, de calibre no to grande, mas o segredo que quando a mesma se desloca, ela gera um tnel de vento em torno de si, e quando a bala atinge o seu alvo, este tnel de vento tambm entra, alargando em muito a gravidade das leses. Quadro Clnico e Evoluo Os pacientes com ferimento abdominal podem apresentar evolues clnicas extremamente variveis. Nos ferimentos no penetrantes, poucas so as manifestaes gerais, sendo o quadro, geralmente, determinado por manifestaes locais e a pequeno quadro hemorrgico. Em outras palavras, a clnica ser determinada apenas pelo ferimento da parede abdominal em si. J os ferimentos penetrantes, a evoluo clnica muito marcada por manifestaes gerais, principalmente abdominais. Deve ficar claro que h um grande espectro de variabilidade clnica nestas afirmaes. Deve ficar claro que por manifestaes gerais nos referimos principalmente ao hemorrgico, e mais tardiamente ao estado de abdome agudo, com toxemia e choque sptico. As manifestaes gerais esto ligadas principalmente manifestaes hemorrgicas, como j dito, e podem variar de simples taquicardia at choque franco. Esse choque pode ter intensidades variveis, e o mais importante, pode ser agudo ou pode ser lentamente progressivo. As manifestaes abdominais no so imediatas. Fora os sintomas decorrentes do prprio ferimento, as quais so agudas, ns nos referimentos ao termo manifestaes abdominais como sendo sinais de irritao peritoneal, logo, o paciente ir referir com o tempo dor abdominal difusa, contratura muscular, descompresso brusca dolorosa, imobilidade abdominal respirao e ausncia de rudos hidroareos. A forma destes pacientes serem examinados a mesma preconizada pelo ATLS, com uma ateno toda especial para o sistema cardiovascular. No esquecer que voc pode estar diante de um paciente at ento compensado hemodinamicamente, mas ele est no limite da sua capacidade adaptativa, isto , falta a gota dgua. Estes pacientes podem descompensar abruptamente por qualquer motivo, e um no to incomum seria o ressangramento de uma leso aps normalizao da presso arterial aps a administrao 21

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de fludos, logo, a fluidoterapia em paciente estvel no descarta a necessidade de vigilncia rigorosa do estado hemodinmico. Aps as medidas bsicas, especificamente para p ferimento abdominal, procede-se :Diagnstico Explorao do Ferimento * Estudo do Ferimento Antes da explorao do ferimento, deve-se tentar investigar e analisar o mesmo externamente para se determinar se foi ferimento de arma branca ou de fogo. Se for o caso de arma branca, determinar o tipo, comprimento, condies em que se deu a perfurao e etc. Se o caso tratar-se de ferimento de arma de fogo, deve-se investigar orifcio de entrada e de sada, perda de substncia, sada de sangue ou lquidos anormais pelos orifcios e etc.. Seria interessante a tentativa de se analisar o trajeto da arma branca ou projtil de fogo, porque isso poderia fornecer importantes suspeitas sobre quais rgos abdominais poderiam estar lesados. muito importante quando se tem um ferimento abdominal, mas por ventura possa tambm ter ocorrido leso de diafragma ou rgos torcicos (mais comum nos ferimentos por arma de fogo). * Exame do Ferimento A primeira dvida a ser bem esclarecida se o ferimento foi penetrante ou no. Esta diferenciao pode ser muito simples, mas existem casos em que ela s feita posteriormente na sala de operao. Uma das mais comuns razes para esta dificuldade, trata-se do fato do ferimento de parede das pores mais profundas no coincidir com o ferimento das pores mais superficiais (mais comum com projteis de pequeno calibre). Muitos ferimentos com arma branca j provam ser penetrantes porque geram exteriorizao de epplon ou vscera, mas todos devem ser explorados atravs do toque digital a fim de se avaliar que a cavidade peritoneal foi violada. Em alguns casos, a debridao do ferimento autorizada at a visualizao do peritnio. Em alguns livros foi encontrado referncias da necessidade de se anestesiar a regio antes da explorao digital, mas a maioria dos livros nem fazem referncia sobre este procedimento. Deve ficar bem claro a diferena entre os ferimentos abdominais e os torcicos, pois neste ltimos, a explorao do ferimento totalmente e abominavelmente proibida, pois existem srias chances de destamponamento de um ferimento, com choque irreversvel e morte; logo, dedo deve se enfiar em todos os buracos da barriga, mas nunca, sem nenhuma exceo, no trax. Quando o ferimento se por arma de fogo, alm destas regras bsicas, ns temos pelo menos 4 situaes bsicas. I- H Orifcios de Entrada e de Sada (j ajuda a saber se houve violao da cavidade). II- Existe apenas Orifcio de Entrada (demanda explorao dos d orifcios e tecidos redores para ois procurar o projtil, seguindo-se radiografias de abdome com cpula, e na dependncia do caso, de trax tambm) III- Orifcio de Entrada fora do Abdome e o de Sada no Abdome (segue-se o acima, respeitando as limitaes para a explorao) IV- Orifcio de Entrada perto do Abdome, e sem Orifcio de Sada (so os casos mais difceis, e as radiografias so muito inconclusivas. Ser a evoluo que esclarecer as dvidas) * Quais as Vsceras Lesadas ? Esta a pergunta mais difcil de ser respondida. Se os sinais hemorrgicos predominarem, a leso de vsceras parenquimatosas so mais plausveis (fgado, bao e rins), porm, se predominarem os sinais de irritao peritoneal, a leso de vscera oca passa ser a hiptese principal. Porm nada impede que haja uma combinao. Um caso mais particular so os ferimentos dos rgos retro-peritoneais, cujo a sintomatologia e a cronologia das mesmas so mais particulares. O mais importante nestas situaes se fazer a hiptese, e o mais importante, saber como investigar as mesmas. Outro tpico importante refere-se aos ferimentos em regies gltea, hipogstrica e de perneo, as quais exigem detalhado exame retosigmoidoscpico e vaginal, no caso das mulheres. Mtodos Subsidirios * Exames Radiolgicos:- servem para investigar pneumo-peritnio, localizar projteis, entre outras utilidades. So casos particulares os exames contrastado das vias urinrias. 22

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* Retossigmoidoscopia * Exame de Urina * Ultrassonografia * Tomografia Computadorizada * Lavado Peritoneal * Punes Trans -Retais ou Trans -Vaginais * Laparotomia Exploradora Diagnstica:- constitui um mtodo de se avaliar todas as dvidas quando existe fortes indcios, mas nenhuma prova. Tratamento Ferimentos No Penetrantes Os ferimentos de arma branca devem ser limpos e suturados, respeitando os planos, combatendo os espaos mortos e as colees. Antibioticoterapia e esquema anti-tetnico so obrigatrios para a maioria dos casos. S para lembrar, apesar de no ser aqui o melhor local, os ferimentos da regio gltea, perneo ou arredores, so extremamente passveis de infeco e uma srie de complicaes locais, logo, os paciente devem ser orientados a manter a regio sempre muito limpa, arejada e a mesma deve ser lavada com gua e sabo toda a vez que o paciente evacuasse. Mesmo assim, o paciente deve ser esclarecido das chances dessas complicaes locais. Os ferimentos por arma de fogo devem ser abordados mais agressivamente, muitas vezes em centro cirrgico, isto necessrio porque geralmente h a necessidade de resseco de pele e todo o subcutneo necrosado ou equimosado, e isso, algumas vezes no pode ser feito apenas com anestesia local. Ferimentos Penetrantes Existe um tratamento clnico bsico, o qual inclui fluidoterapia, correo de distrbios cido-base e hidroeletrolticos, transfuso de sangue ou hemoderivados, antibioticoterapia pesada, anti-tetnica e etc.. Aps isso, todos os pacientes com ferimentos penetrantes do abdome, e todos aqueles com forte suspeita, devem ser levados cirurgia. Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, cerca de 88% dos casos tm leso de vsceras, e no caso das armas de fogo, os ndices quase que chegam 100%. Ferimentos Traco-Abdominais Imaginando a leso de uma vscera extravasamento de s contedo, a leso do diafragma e a eu diferena de presso entre as cavidades, certo que haver mais cedo ou mais tarde contaminao grave da cavidade torcica. Deve ficar claro que ao se abrir a cavidade abdominal, muito lquido abdominal aspirado pelo trax, logo devem ser tomadas condutas para se evitar esta aspirao Uma das principais conseqncias dessa situao so empiemas muito rebeldes ao tratamento. O inverso tambm pode ser inferido, isto , um paciente que achou-se que teve um simples ferimento abdominal e que cursa posteriormente com um empiema rebelde, logo, o acompanhamento e a humildade de reconhecer a possibilidade de uma reoperao deve estar sempre em mente. A maneira mais simples j para se evitar todas estas complicaes, seria a realizao de uma tracolaparotomia, uma toracotomia, uma simples drenagem de trax antes da abertura da cavidade (somente do lado lesado e deixa-se a presso pleural igualar ambiente at abrir a cavidade abdominal. Aps a abertura da cavidade, investiga-se inicialmente os sangramento, estejam eles presentes ou tamponados. Os vasos aferentes devem ser ligados, ou em casos mais graves, at o rgo pode necessitar ser retirado, como acontece muitas vezes com baos esmagados. Todos os casos particulares sero comentados nos seus respectivos cadernos, exemplo das leses renais. O prximo passo a procura de ferimentos em toda a possvel extenso do trajeto do ferimento, no podendo ser admitido que alguma poro da cavidade abdominal no seja avaliada. O acesso ao retroperitnio realmente muito trabalhoso e demorado, mas uma perfurao ao nvel de duodeno justifica este trabalho a mais. Principalmente nos ferimentos por arma branca, a detalhada anlise das alas intestinais fundamental, pois uma pequena equimose pode ser o nico sinal olho n de uma perfurao. H de se ter um pouco mais de pacincia ao se avaliar o mesentrio, pois muitas vezes leses por projteis nessa estrutura pode ter repercusses mais graves do que se pode imaginar. rgos parenquimatosos, inclusive vias biliares, vasos e etc., tambm fazem parte da investigao sistemtica da cavidade abdominal. Para qualquer ferimento visceral, tambm vale o conceito de orifcio de entrada e de sada, com rodas as suas conseqncias. 23

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Tratamento das Leses Os ferimentos vasculares podem ser ligados ou reconstrudos como necessrio, sendo o determinante principal a importncia e o calibre do vaso lesado, tanto no territrio arterial como do venoso. Os ferimentos de fgado, a princpio, demandam sutura com pontos em U. Os ferimentos de bao, geralmente demandam sutura ou mais comumente esplenectomia. Os ferimentos de rins devem ser tratados o mais conservadoramente possvel. Resseco parcial, cobertura com epplon e outras medidas mais conservadoras so sempre preferveis nefrectomia. Os ferimentos de pncreas devem podem ser simplesmente tratados com sutura da cpsula, mas diante de leso dos ductos principais, equimose ou necrose, deve-se proceder pancreatectomia parcial. Nesta situao, como em quase todas as leses parenquimatosas, exige-se a colocao de amplo dreno abdominal. Dentro do tpico dos ferimentos de vsceras ocas, temos:* Estmago e Duodeno:- retira-se toda a regio afetada e equimosada e faz-se sutura em dois planos com nylon ou algodo. Nos ferimentos de intestino delgado os princpios so os mesmos, mas muitas vezes necessrio se fazer resseces de extenso varivel. H de se ponderar o risco-benefcio sobre o nmero de anastomoses e a extenso dos segmentos serem ressecados. * Clon:- aqui nem tudo simples. O livro do Alpio diz que para ferimentos de arma branca, basta-se a sutura com anastomose trmino-terminal. Por outro lado h divergncias nas condutas referentes armas de fogo, e que ele fala que h servios que fazem apenas sutura e anastomoses trmino-terminais, at os que fazem estomias de rotina. O que achei mais plausvel, so as refer6encias de servios, como o do HCRP (pelo menos na teoria), que toma a conduta de acordo com a contaminao da cavidade, entre uma srie de outros fatores. Cavidade limpa e ferimentos por arma branca sem outras complicaes, at poderia ser tratado apenas por sutura ou resseco com anastomose trmino-terminal. No outro extremo, teramos a cavidade intensamente contaminada, ferimentos mltiplos por projtil de arma de fogo, com comprometimento de parede de alas, problemas nutricionais e etc., o que demandaria uma estomia em duas bocas. Em um outro captulo, Alpio comenta as indicaes de estomias:- peritonite franca, quando j se observa sinais de infeco, e no somente apenas de contaminao franca. - nos casos graves, para abreviao do tempo cirrgico. - nos casos em que h extenso hematoma da borda mesenterial (principalmente), diminuindo as margens de segurana para a sutura. - em todos os ferimentos de reto extra-peritoneal No captulo de ferimento de outras vsceras ocas, citam-se os ferimentos de vescula biliar, o qual demandariam colecistectomia. Os ferimentos de coldoco ou heptico exigem reconstruo sobre dreno de Kehr. O ureter tambm demanda reconstruo sobre dreno intra-luminal. A bexiga exige sutura em dois planos e sonda de drenagem de demora. Uma abordagem sobre as leses de vsceras ocas ser apresentada na ltima aula deste caderno, e nos cadernos especficos de cada disciplina em hora mais oportuna. A inteno desta aula apenas dar uma viso genrica de como o paciente com trauma abdominal deve ser abordado, e da multiplicidade de leses que o mesmo pode ter sofrido.

Peritonitesby VrgulaIntroduo Esta uma aula extensa e que abordar, alm das peritonites, o importante assunto dos abscessos subfrnicos e outros abscessos intra-cavitrios, e dos abscessos plvicos de origem abdominal. Faremos um comentrio inicial sobre anatomia e fisiologia, pois algumas divergncias anatmicas sero aqui esclarecidas. Anatomia O peritnio uma membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e recobre um grande nmero de estruturas abdominais. Delimita uma cavidade, a cavidade peritoneal, a qual seria fechada, excetuando-se pelas trompas de Falpio. 24

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Em senso estrito, no existira nenhum rgo intra-peritoneal, mas na prtica, ao se diferenciar peritnio parietal e visceral, reconhece-se todos os rgos recobertos pelo peritnio como sendo intraperitoneais. A poro do peritnio que reveste os rgos intra-peritoneais e o mesentrio o peritnio visceral. As pores que reveste todas as paredes, o diafragma e o assoalho da pelve seria o peritnio parietal. Apesar de serem histologicamente idnticos, guardam uma diferenciao no referente suas inervaes sensitivas, porque tm origem embriolgica distinta. A cavidade peritoneal dividida pelo clon transverso e seu meso em duas partes. A cavidade abdominal superior que engloba a retrocavidade dos epplons, que com ela se comunica atravs do hiato de Winslow com a cavidade abdominal inferior. A superfcie do peritnio tem cerca de 2 metros quadrados, e a cavidade peritoneal contm cerca de 75 a 100 ml de lquido com funo lubrificadora. Existem relaes estruturais muito ntimas entre as cavidades peritoneal e pleurais. Por exemplo, os msculos intercostais so inervados pelos ltimos nervos intercostais. Os vasos mamrios internos so extenso dos epigstricos. E o que mais nos interessa, que existe uma ntima relao entre os linfticos abdominais superiores e os torcicos inferiores, explicando a propagao de muitos processos supurativos entre as cavidades, sem que haja soluo de continuidade do diafragma. Fisiologia O peritnio um rgo protetor, cuja a funo permitir que os rgos que ele envolve se moverem uns sobre os outros sem atrito. Possui, tambm, papel importante na proteo do organismo contra traumatismos do tubo digestivo e infeces. No desempenho dessas funo, entra a sua capacidade de absoro e exsudao de lquidos, alm de sua capacidade de formar aderncias. Ns no entraremos em detalhes sobre a fisiologia destas funes. O grande epplon uma estrutura que tem uma capacidade a mais que o resto do peritnio, que a capacidade de migrao para um stio ou foco inflamatrio dentro da cavidade abdominal. Esse mecanismo de migrao assemelha-se e regido pelos mesmos princpios que os leuccitos so atrados para junto do foco inflamatrio. O mais interessante, que cessado o processo, o grande epplon volta sua posio normal sem aderncias (pelo menos na teoria). O epplon em pessoas sadias no tem nenhum papel especfico, mas diante de um processo inflamatrio intra-abdominal, a sua ausncia prova a sua funo protetora na tentativa de conter um processo inflamatrio-infeccioso o mais restrito possvel. Sobre a inervao do peritnio, j comentado, vale a pena dizer apenas que o peritnio parietal tem uma inervao predominantemente somtica, enquanto que o folheto visceral predomina a inervao visceral, confirmando o porque da cronologia das dores viscerais e somticas em processos intra-abdominais. Etiopatogenia A grande maioria dos processos inflamatrios do peritnio, isto , as peritonites, so decorrentes do escape do contedo de alguma vscera oca que ele reveste, devendo ser levado em conta tanto o grau de contaminao deste escape, como tambm as suas propriedades enzimticas e a prpria estase deste contedo na cavidade. Em uma menor proporo, esto os processos infecciosos que alcanam a cavidade peritoneal provindos do exterior, seja por trauma ou procedimento cirrgico. Na mulher deve-se ainda citar as trompas de Falpio com via de acesso de germes para dentro da cavidade peritoneal. As via s hematognicas e linfticas so rarissimamente vias de infeco. Lembrar do que chamado de peritonite espontnea dos pacientes cirrticos. J est mais do que provado que a peritonite decorre da estase de lquidos dentro da cavidade (ascite), associa do passagem de bactrias pelas paredes intestinais (translocao bacteriana) e colonizao do lquido, associado ainda ao estado de depresso imunolgica e nutricional destes paciente, logo, conclui-se que no existe nada de espontneo. Os principais agentes das peritonites so os agentes aerbios e anaerbios presentes no tubo digestivo, tais como E. coli, Streptococcus, Klebsiella, aerobacter, pseudomonas, proteus, Clostridium, Bacteroides fragilis. Existem ainda agentes mais especficos, tais como o gonococo e o BK. As peritonites monobacterianos tendem a ser conseqentes processos inflamatrios da vizinhana, enquanto as multibacterianas tendem a ser conseqentes perfurao de ala intestinal. A maioria dos mdicos colhem erroneamente o lquido peritoneal para a anlise bacteriolgica (para anlise citolgica a anlise deve ser em menos de 2 horas), e mais, fazem uma interpretao parcial dos 25

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resultados. O mais correto seria colher material para aerbios e para anaerbios (frasco especial), mas isso normalmente no ocorre, e apesar de associarem antibiticos para anaerbios, o fazem no total escuro. Quase toda peritonite tem um componente anaerbico, e muitos mdicos at suspendem a medicao para anaerbios com o argumento de que no cresceu anaerbios no lquido que ele mandou. s vezes a cultura d negativa, mas o mdico no d valor ao fato de poder se tratar de uma infeco puramente ou predominantemente por anaerbios. Vale a pena reforar que existe cultura especfica para anaerbios e essa demora muito mais