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Dentes Inclusos
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Odontologia 8ºp – Suzymille Sandes
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL II
CIRURGIA PARA EXTRAÇÃO DE DENTES INCLUSOS
Um dente incluso é aquele que não conseguiu erupcionar na arcada dentária dentro do tempo
esperado. Os dentes inclusos mais comuns são os terceiros molares maxilares e mandibulares,
seguidos pelos caninos maxilares e pré-molares mandibulares.
Como regra geral, todos os dentes inclusos devem ser removidos a menos que esta remoção
seja contra-indicada. A remoção dos dentes inclusos torna-se mais difícil com o avanço da
idade. Se o dente é deixado no local até que problemas apareçam, o paciente pode sofrer um
aumento na incidência de morbidade tecidual local, perda ou dano de dentes e ossos
adjacentes, e lesão potencial a estruturas vitais adjacentes.
Indicações:
Prevenção de processos infecciosos – principalmente a pericoronarite, pois, quando a
raiz está parcialmente impactada com grande quantidade de tecido mole na superfície
axial ou oclusal, o paciente tem um ou mais episódios de pericoronarite, que pode
ocorrer caso as defesas do hospedeiro estejam comprometidas. Deste modo, apesar
de o dente incluso ter estado presente por algum tempo sem infecção, se o paciente
sentir redução das defesas, mesmo que branda e transitória, isso comumente
resultará em pericoronarite. A pericoronarite também pode ser causada por trauma
ou ainda por acúmulo de comida em baixo do opérculo (tecido mole que rebobre o
dente);
Prevenção de cárie dentária – quando um terceiro molar está incluso total ou
parcialmente, a região distal do segundo molar pode ser exposta a bactérias que
causam a carie dentaria. Igualmente, em situações onde nenhuma comunicação óbvia
entre o dente incluso e a boca, essa poderá ser uma comunicação suficiente para
permitir o início da cárie;
Prevenção de doença periodontal – dentes erupcionados adjacentes a dentes inclusos
são predisponentes à doença periodontal. A simples presença de um terceiro molar
inferior incluso reduz a quantidade de osso distal do segundo molar adjacente. Devido
a grande dificuldade da superfície do dente a ser mantida limpa em seu aspecto distal
do último dente da arcada, os pacientes comumente tem inflamação gengival com
migração apical da junção gengival na face distal do segundo molar. Pela remoção do
terceiro molar incluso, a doença periodontal pode ser prevenida e a probabilidade de
reparo ósseo e preenchimento ósseo ideal na área previamente ocupada pela coroa
do dente é maior;
Prevenção de reabsorção patológica – o dente incluso causa pressão na raiz do dente
adjacente a ponto de causar reabsorção, sendo este um processo similar ao processo
que ocorre na reabsorção dos dentes decíduos;
Prevenção de cistos e tumores odontogênicos – quando um dente está incluso no
processo alveolar, o saco folicular associado quase sempre também está retido. Esse
folículo poderá sofrer uma degeneração cística e tornar-se um cisto dentígero ou
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queratocisto. Tumores odontogênicos também podem se formar a partir do epitélio
contido no folículo dental. O tumor mais comum de ocorrer nessa região é o
ameloblastoma, que deve ser agressivamente tratado por excisão de tecido mole de
recobrimento e, no mínimo, uma porção da mandíbula;
Prevenção de fraturas mandibulares – um dente incluso ocupa um espaço que
usualmente seria ocupado por osso. Essa redução da mandíbula confere maior
susceptibilidade a fratura no local do dente incluso;
Dor de origem desconhecida – muitas vezes o paciente chega no consultório
queixando de dores na região retromolar sem nenhuma razão obvia. Assim, se
condições como dor e disfunção miofascial e outros distúrbios forem excluídos, a
remoção do dente pode resultar em resolução da dor;
Otimização do tratamento ortodôntico – alguns ortodontistas acreditam que os
terceiros molares, caso não haja espaço para erupção, podem causar apinhamento
dentário durante essa fase. Alem do mais, quando pacientes precisam de retração do
primeiro ou segundo molar, a presença desse terceiro molar pode interferir no
tratamento, sendo necessária a sua remoção;
Presença de dentes sob próteses dentárias – quando um paciente tem uma área
edentula restaurada, existem muitas razoes para que os dentes inclusos sejam
removidos. Isso porque após a extração dos dentes, a processo alveolar reabsorve, de
modo que o dente incluso fique próximo da superfície do osso, dando uma aparência
de erupção. Assim, a prótese pode comprimir o tecido mole contra o dente, causando
uma ulceração e o início de uma infecção odontogênica.
Mesmo que esteja numa posição adequada, não há como prever se o dente vai erupcionar ou
ficar incluso. Quando está com 50% ou 2/3 das raízes formadas é o momento ideal para sua
remoção.
Contra-indicações:
Idade do paciente – com a idade avançada, o osso se torna altamente calcificado, ou
seja, menos flexível e menos provável de se submeter a força na extração do dente. Da
mesma forma, de acordo com a idade dos pacientes, eles respondem menos
favoravelmente e com mais seqüelas pós-operatórias;
Condições sistêmicas do paciente – frequentemente anda em conjunto com a idade
avançada do paciente. Caso a função cardiovascular ou respiratória do paciente ou a
defesa do hospedeiro para combater infecção estejam seriamente comprometidas ou,
caso o paciente tenha serias coagulopatias adquiridas ou congênitas, o cirurgião
deverá considerar deixar o dente no processo alveolar. Entretanto, caso esse dente
torne-se sintomático, o cirurgião deve pensar em trabalhar com o médico do paciente
para planejar a remoção do dente com o mínimo de seqüelas médicas pós-operatorias;
Risco as estruturas adjacentes – se o dente encontra-se em uma área onde sua
remoção possa arriscar seriamente estruturas como o nervo alveolar inferior, seio
maxilar, cavidade nasal, entre outras, pode ser prudente deixar o dente no local.
Classificação dos terceiros molares inclusos:
Odontologia 8ºp – Suzymille Sandes
Classe I, II ou III: diz respeito a relação que apresenta com o ramo da mandíbula.
Classe I – fora do ramo mandibular;
Classe II – 50% da coroa inclusa no ramo mandibular;
Classe III – totalmente incluso no ramo mandibular.
Classe A, B ou C: diz respeito a relação com o plano oclusal.
Classe A – na linha de oclusão do segundo molar;
Classe B – abaixo da linha de oclusão do segundo molar, mas acima da linha cervical;
Classe C – abaixo da linha cervical do segundo molar.
Ainda há outra classificação no que diz respeito à angulação do longo eixo do dente incluso.
Dentes com certas inclinações tem trajetos feitos para remoção, já outros necessitam da
remoção de quantidades substanciais de osso. Há a impacção mesioangular, quando o dente
está parcialmente impactado e inclinado em direção ao segundo molar, numa direção mesial.
Já quando o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao segundo molar, o dente incluso é
considerado horizontal. Numa impacção vertical, o longo eixo dos dentes inclusos posiciona-se
paralelo ao longo eixo do segundo molar. Já a impacção distoangular é aquela que possui o
dente com angulação mais difícil para remoção, ou seja, quando o longo eixo do terceiro molar
é distal ou posteriormente angulado distante do segundo molar; sua remoção é difícil porque
seu trajeto de retirada corre por dentro do ramo mandibular. Os dentes também podem ser
angulados na direção vestibular, lingual ou palatina.sendo assim, quando se trata de terceiros
molares inferiores, a possível presença da alta proximidade com o nervo lingual requer uma
abordagem vestibular, mesmo que o dente esteja inclinado em direção lingual.
Técnica cirúrgica: os princípios e passos são os mesmos para outras extrações cirúrgicas.
Retalho – o primeiro passo é ter adequada exposição da área do dente incluso. Isso
significa que o retalho do tecido mole deve ser de dimensão adequada a fim de
permitir que o cirurgião retraia o tecido mole e realize a cirurgia necessária sem sérios
danos ao retalho. Na maioria das situações o retalho em envelope é a técnica
preferida, sendo mais rápido para fechar e cicatriza melhor que o retalho de três
ângulos. Quando for necessário fazer uma incisão relaxante, esta deve estar a um
dente além do dente a ser extraído (mesial do dente adjacente). Deve-se ter a certeza
de que há osso abaixo do tecido e deve apoiar a lâmina de maneira forte e precisa
(como se quisesse incisar o osso) para ter a certeza de que o periósteo foi incisado;
deve-se descolar apenas o periósteo e evitar separá-lo do tecido muscular;
Osteotomia – o segundo passo é avaliar a necessidade de remoção óssea e retirar a
quantidade suficiente de osso para expor o dente para qualquer secção necessária e
remoção. O osso deve ser retirado apenas em profundidade e não em largura, caso
contrário, a resistência da linha obliqua da mandíbula é perdida. Osso não deve ser
removido na face lingual da mandíbula em virtude da probabilidade de dano ao nervo
lingual;
Manobras de alavanca – o terceiro passo, quando necessário, é dividir o dente com
broca para permitir a extração sem remover, desnecessariamente, grande quantidade
de osso. O seccionamento dentário é realizado com uma broca e o dente é dividido em
¾ em direção a face lingual, a broca não deve ser usada para seccionar o dente
completamente para evitar danos ao nervo lingual. O ponto de apoio também deve
ser localizado nesse passo. Quando o dente está na horizontal, é seccionado dividindo
coroa e raiz na linha cervical, então a coroa é removida e as raízes são deslocadas com
uma alavanca para dentro do espaço previamente ocupado pela coroa; caso as raízes
sejam divergentes, elas podem necessitar de um seccionamento nas duas porções
para que sejam removidas individualmente. Em seguida, o dente seccionado ou não é
removido do processo alveolar com alavancas adequadas;
Finalmente, o osso na área da elevação é alisado com uma lima para osso, a ferida é
copiosamente irrigada com soro fisiológico estéril e o retalho é reaproximado com
suturas. Se o retalho foi bem desenhado e não foi traumatizado durante a cirurgia, ele
será adaptado dentro da sua posição original. A sutura inicial deve ser posicionada de
um extremo ao outro no tecido aderido na face posterior do segundo molar. Suturas
adicionais são posicionadas posteriormente aquela posição e, anteriormente, através
da papila, no lado mesial do segundo molar. Caso uma incisão de alivio foi utilizada, o
ângulo dessa incisão relaxante deve ser suturado primeiro, pois o tecido que é mais
flácido se adapta melhor a sutura.
Dentes inferiores:
Incisão e descolamento em envelope – a incisão ideal é em envelope que se estende
da papila mesial do primeiro molar inferior, circunda a cervical dos dentes em direção
a linha distovestibular no ângulo do segundo molar inferior e, então, posterior e
lateralmente a margem anterior do ramo mandibular. A incisoa não deve continuar em
linha reta pois a mandíbula desvia-se lateralmente;
Incisão e descolamento com incisão relaxante.
A tomografia é considerada padrão-ouro para diagnostico da relação de um dente incluso com
estruturas nobres.
Quando as raízes são divergentes há mais tecido ósseo e consequentemente maior resistência.
Dente incluso sem processo patológico não precisa curetar alvéolo porque tira a proteção do
tecido ósseo.
Cicatrização de primeira intenção – edema maior, trismo maior;
Cicatrização de segunda intenção – deixa tecido aberto a comunicação do meio bucal podendo
evoluir para alveolite.
