Cirurgia vascular

NDICE

SEMIOLOGIA VASCULAR ......................................................................................................................... 1

SEMIOLOGIA VASCULAR ...................................................................................................................... 1

SEMIOLOGIA DO SISTEMA ARTERIAL PERIFRICO ......................................................................... 1

ANAMNESE.............................................................................................................................................. 2

EXAME FSICO ........................................................................................................................................ 5

SISTEMA VENOSO E LINFTICO ........................................................................................................ 11

I. ANAMNESE ............................................................................................................................... 11

II. EXAME FSICO .......................................................................................................................... 12

OCLUSO ARTERIAL AGUDA ................................................................................................................ 25

INTRODUO........................................................................................................................................ 25

FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................. 26

ETIOLOGIA ............................................................................................................................................ 29

EMBOLIA ............................................................................................................................................... 29

TROMBOSE ............................................................................................................................................ 30

QUADRO CLNICO ................................................................................................................................ 32

DIAGNSTICO ....................................................................................................................................... 34

III. Diagnstico diferencial ................................................................................................................. 35

TRATAMENTO ...................................................................................................................................... 35

COMPLICAES ................................................................................................................................... 38

PROGNSTICO ...................................................................................................................................... 41

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................................................... 41

OCLUSO ARTERIAL CRNICA DE MEMBROS ................................................................................... 44

INTRODUO........................................................................................................................................ 44

ANATOMIA PATOLGICA ................................................................................................................... 46

FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................. 47

MANIFESTAES CLNICAS ............................................................................................................... 48

CLAUDICAO INTERMITENTE ........................................................................................................ 48

DOR EM REPOUSO ................................................................................................................................ 50

LCERA ISQUMICA E GANGRENA .................................................................................................. 50

NEUROPATIA ISQUMICA .................................................................................................................. 51

ATROFIA POR DESUSO ........................................................................................................................ 51

IMPOTNCIA ......................................................................................................................................... 51

OUTRAS MANIFESTAES SENSORIAIS .......................................................................................... 52

OUTROS SINTOMAS NOS TERRITRIOS ARTERIAIS VIZINHOS ................................................... 52

OUTROS SINTOMAS ARTERIAIS ........................................................................................................ 52

FRAQUEZA MUSCULAR E RIGIDEZ ARTICULAR ............................................................................ 53

EXAME FSICO ...................................................................................................................................... 53

NDICE ISQUMICO OU NDICE TORNOZELO/BRAO .................................................................... 54

AVALIAO LABORATORIAL ............................................................................................................ 55

RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM) ............................................................................... 57

RADIOGRAFIA SIMPLES DAS EXTREMIDADES ............................................................................... 57

AVALIAO PR-TERAPUTICA ....................................................................................................... 57

MTODOS TERAPUTICOS ................................................................................................................. 58

TRATAMENTO MDICO ................................................................................................................... 58

MTODOS ENDOVASCULARES .......................................................................................................... 59

MTODOS CIRRGICOS ...................................................................................................................... 60

DERIVAES ARTERIAIS (BYPASS).................................................................................................... 60

DERIVAES EXTRA-ANATMICAS ................................................................................................ 61

SIMPATECTOMIA LOMBAR OU CERVICOTORCICA ..................................................................... 62

AMPUTAO......................................................................................................................................... 62

INDICAES TERAPUTICAS ............................................................................................................. 62

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................................................... 64

ANEURISMAS ARTERIAIS ....................................................................................................................... 66

CONSIDERAES GERAIS................................................................................................................... 66

ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA ............................................................................................... 67

CLASSIFICAO ................................................................................................................................... 70

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL.............................................................................................. 72

ANEURISMA SIFLITICO ...................................................................................................................... 73

HEMATOMA PULSATL OU PSEUDO ANEURISMA .......................................................................... 74

ANEURISMAS MICTICOS OU BACTERIANOS ................................................................................ 74

ANEURISMAS CONGNITOS ............................................................................................................... 74

ANEURISMAS DISSECANTES .............................................................................................................. 75

QUADRO CLNICO DOS ANEURISMAS ARTERIAIS ......................................................................... 76

Aneurisma da Aorta Torcica e Abdominal ........................................................................................... 76

Aneurisma perifrico............................................................................................................................. 77

ANEURISMAS DOS MEMBROS SUPERIORES .................................................................................... 78

ANEURISMAS DA ARTRIA SUBCLVIA ...................................................................................... 78

ANEURISMAS DAS CORTIDAS ..................................................................................................... 78

ANEURISMAS ESPLCNICOS .......................................................................................................... 79

PROPEDUTICA ESPECIALIZADA NO DIAGNSTICO DOS ANEURISMAS .................................. 79

EVOLUO DOS ANEURISMAS .......................................................................................................... 81

TRATAMENTO ...................................................................................................................................... 81

TRAUMA VASCULAR ............................................................................................................................... 83

INTRODUO........................................................................................................................................ 83

AGENTES AGRESSORES OU ETIOLGICOS ...................................................................................... 85

DISTRIBUIO ...................................................................................................................................... 85

CLASSIFICAO ................................................................................................................................... 86

QUADRO CLNICO ................................................................................................................................ 88

I. SNDROME HEMORRGICA ......................................................................................................... 88

II. SNDROME ISQUMICA ............................................................................................................... 88

III. SNDROME TUMORAL ............................................................................................................... 89

EXAMES COMPLEMENTARES ............................................................................................................ 90

TRATAMENTO ...................................................................................................................................... 91

CUIDADOS PR-OPERATRIOS ...................................................................................................... 91

CUIDADOS INTRA-OPERATRIOS ................................................................................................. 92

REFERNCIAS BILIOGRFICAS ......................................................................................................... 94

ISQUEMIA CEREBRAL DE ORIGEM EXTRACRANIANA ...................................................................... 95

INTRODUO........................................................................................................................................ 95

Consideraes Anatmicas ....................................................................................................................... 96

Aspectos Funcionais e Fisiopatolgicos .................................................................................................... 98

Quadro Clnico das isquemias cerebrais ...................................................................................................100

Sintomas do sistema carotdeo .....................................................................................................................100

Sintomas do sistema vertebral ......................................................................................................................100

Diagnstico das Leses Obstrutivas das Artrias Cartidas .......................................................................101

Exame fsico ............................................................................................................................................101

Duplex-scan ............................................................................................................................................102

Bases da Indicao Cirrgica. Estudos em pacientes sintomticos .............................................................104

Estudos em pacientes assintomticos ........................................................................................................105

Tratamento Cirrgico ...............................................................................................................................106

Tratamento Endovascular das Leses Estenticas das Cartidas ...............................................................107

Leses Aterosclerticas das Artrias Vertebrais ........................................................................................107

Manifestaes clnicas da insuficincia vrtebro-basilar ...........................................................................108

Diagnstico das leses aterosclerticas das artrias vertebrais...................................................................108

Condutas no tratamento cirrgico das leses das artrias vertebrais ..........................................................108

Conduta Nos Casos de Estenoses de Cartidas Extracranianas ..................................................................109

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................................................109

VARIZES DE MEMBROS INFERIORES ...................................................................................................111

DEFINIO ...........................................................................................................................................111

ETIOPATOGENIA .................................................................................................................................112

VARIZES PRIMRIAS ..........................................................................................................................113

ETIOLOGIA .......................................................................................................................................113

FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................115

SINTOMAS ............................................................................................................................................117

EXAME FSICO ....................................................................................................................................118

Inspeo ..............................................................................................................................................118

Palpao ..............................................................................................................................................118

Ausculta ..............................................................................................................................................118

EXAMES COMPLEMENTARES ...........................................................................................................120

TRATAMENTO .....................................................................................................................................120

TRATAMENTO CLNICO OU CONSERVADOR .................................................................................120

TRATAMENTO CIRRGICO ................................................................................................................121

ESCLEROTERAPIA ...............................................................................................................................122

LASER....................................................................................................................................................122

CIRURGIA ENDOLUMINARES ............................................................................................................122

COMPLICAES GERAIS DA CIRURGIA DE VARIZES ...................................................................122

INSUFICINCIA VENOSA CRNICA ..................................................................................................123

QUADRO CLNICO ...............................................................................................................................123

DIAGNSTICO ......................................................................................................................................124

TRATAMENTO .....................................................................................................................................124

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................................................................126

TROMBOGNESE VENOSA. TROMBOEMBOLISMO VENOSO ...........................................................127

INTRODUO.......................................................................................................................................127

ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA ..............................................................................................128

DIAGNSTICO CLNICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ....................................................134

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL .......................................................................................................136

PROFILAXIA DA TROMBOSE PS-OEPRATRIA ............................................................................139

MTODOS FARMACOLGICOS .........................................................................................................140

ABSTRACT ............................................................................................................................................142

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ......................................................................................................143

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA .........................................................................................................144

INTRODUO.......................................................................................................................................144

QUADRO CLNICO ...............................................................................................................................146

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................147

EVOLUO DA DOENA....................................................................................................................149

TRATAMENTO .....................................................................................................................................150

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................................................152

Semiologia Vascular ___________________________________Edwaldo E. Joviliano, Takachi Moriya, Carlos E. Piccinato

1

Uma histria clnica clara e detalhada torna-se fundamental diante de

quadro sugestivo de uma doena vascular. Devem fazer parte da abordagem inicial

toda informao referente ao tempo de incio, durao, intensidade, estabilizao,

melhora ou piora do quadro assim como os efeitos na qualidade de vida. Na grande

maioria das afeces vasculares pode se chegar ao diagnstico completo atravs da

anamnese e exame fsico sem necessidade de exames subsidirios, restringindo-se

estes apenas para aqueles casos mais graves onde haver necessidade de

interveno cirrgica ou endovascular.

A apresentao clnica das doenas do sistema arterial perifrico

correlaciona-se diretamente com a incompetncia do mesmo em manter suas

funes primordiais enquanto estrutura fundamental para a manuteno do

funcionamento dos rgos e tecidos por ele irrigados. As doenas arteriais

obstrutivas sejam aterosclerticas ou no, e as dilataes aneurismticas so as

principais afeces que acometem as artrias. Dentro deste contexto a anamnese e

o exame clnico figuram como passos fundamentais para a deteco diagnstica.

Independentemente da natureza e da localizao de uma doena arterial, o exame

clnico deve ser sempre completo e, em caso das extremidades, simtrico e

comparativo. Deve ainda ser sempre acompanhado pelo exame cardaco que no

ser abordado neste captulo.


2

Cada segmento anatmico responde isquemia com sintomas

relacionados ao dficit funcional prprio daquela regio. As leses obstrutivas das

artrias viscerais tm manifestao clnica varivel, segundo o rgo acometido. As

obstrues e/ou estenose das artrias que irrigam o sistema esplncnico costumam

cursar com dor ps prandial cerca de 30 a 40 minutos aps as refeies de durao

varivel alm de o indivduo apresentar perda de peso significativa desde o incio os

sintomas.

Como se sabe, as doenas arteriais obstrutivas so mais incidentes nos

membros inferiores. Tambm nesse segmento anatmico a dor o sintoma mais

freqente cuja manifestao inicial ocorre somente com o esforo muscular

desencadeado pela deambulao. A atividade muscular requer mais afluxo de

sangue oxigenado alm de produzir maior quantidade de metablitos cidos.

Quando a demanda no atendida, a produo insuficiente de ATP (adenosina tri-

fosfato) e o acmulo de derivados cidos do metabolismo anaerbico passam a

estimular terminaes nervosas causando sensao de dor, cansao e at mesmo

cimbra. Tais eventos cessam instantaneamente com a interrupo da atividade

muscular, o que determina alvio dos sintomas em poucos minutos. Portanto a dor

atinge determinado grupo muscular, aumenta at o limite de tolerncia obrigando a

interrupo do esforo e, cessando esse, desaparece em tempo rpido, podendo

reaparecer com a realizao de igual exerccio. A esta manifestao denomina-se

claudicao intermitente.

A claudicao nos membros inferiores pode ocorrer nos ps, nas

panturrilhas, nas coxas e nas ndegas conforme o nvel de obstruo na rvore

arterial e tambm conforme capacidade de colateralizao desenvolvida pelo

organismo. Chama-se de distncia til aquela que o indivduo consegue percorrer

sem ter dor, geralmente caracterizada em terreno plano (Fig. 1).


3

Figura 1 Diagrama da claudicao intermitente

Pode-se dizer que a claudicao intermitente um sintoma

patognomnico de afeco arterial do tipo obstrutivo. Existem algumas situaes

descritas como pseudoclaudicaes intermitentes que no devem ser confundidas

com a verdadeira claudicao intermitente. Tais condies clnicas podem

desencadear dor com o exerccio, porm a cessao da dor no ocorre

instantnemante com a cessao do esforo como ocorre na claudicao

intermitente. Estas pseudoclaudicaes podem ser causadas por afeces

ortopdicas, neurolgicas ou reumatides e um questionamento cuidadoso pode

evitar direcionamentos diagnsticos inadequados com retardo na implementao da

teraputica mais apropriada.

Alguns pacientes podem procurar atendimento mdico j numa fase

avanada da doena obstrutiva caracterizada pela dor de repouso e parestesias

geralmente nas pores mais distais das extremidades associada a queixa de

frialdade (ou esfriamento) e alteraes de cor variando entre palidez intensa, cianose

e eventualmente rubor conforme a posio pendente.A dormncia e o formigamento

so as parestesias mais comuns tanto nas isquemias crnicas quanto nas agudas.

As lceras isqumicas e as gangrenas so quadros terminais da

arteriopatia obstrutiva crnica perifrica. Podem iniciar espontaneamente ou aps

evento desencadeante como pequeno trauma ou infeco local.


4

As lceras isqumicas so extremamente dolorosas, exceto em

diabticos. Surgem expontaneamente ou em reas de fcil trauma como nos

artelhos, interdigitais, calcneos e menos frequentemente nas panturrilhas.So de

difcil cicatrizao,a no ser aps a revascularizao; tendem a ser rasas e de fundo

plido. comum na doena aterosclertica perifrica (Fig. 2).

Figura 2 lcera isqumica de calcnio esquerdo

A hipertenso arterial grave de longa durao pode desencadear lceras

isqumicas chamadas lceras hipertensivas. Estas comumente so muito dolorosas

e surgem na face ntero-externa da panturrilha bilateralmente. As artrias

tronculares em geral so normais nestes pacientes. A causa destas lceras a

arterioloesclerose.

As gangrenas nas isquemias crnicas podem se manifestar sob a forma

mumificada dos tecidos tendendo a ser menos extensas que as gangrenas aps

isquemias agudas. Atingem pontas dos dedos, dedos inteiros ou p e menos

frequentemente a perna. Quando a necrose est estabelecida e h boa rede

colateral observa-se sulco de delimitao bem preciso (Fig. 3). Em geral este tipo de

gangrena seco e sem secreo. Por outro lado a gangrena pode se infectar,

tornando o tecido necrtico macerado, com formao de secreo e, as vezes, lojas

de pus. a chamada gangrena mida ou infectada. As gangrenas tendem a ser

mais amplas nas ocluses arteriais agudas emblicas ou trombticas.


5

Figura 3 Gangrena seca do hlux e quarto dedo (delimitao precisa)

Em ocluses artrias agudas de extremidades, os sintomas de dor de

repouso surgem no incio do quadro ou aps algumas horas. Alm disso, os

pacientes queixam-se de esfriamento, palidez e parestesia e se no tratados

evoluem para a necroses mais extensas e pouco delimitadas do membro isqumico

pois a rede colateral em geral escassa (Fig 4).

Figura 4 Gangrena ps-isquemia aguda (falta delimitao)

O exame vascular deve sempre ser precedido pelo exame geral, j que a

maioria das afeces relacionadas ao sistema arterial pode ter comprometimento

sistmico ou influenciar outros territrios vitais.


6

O exame geral e particularmente das extremidades deve ser feito em

ambiente de boa iluminao se possvel de luz natural.

A avaliao do sistema arterial deve iniciar-se pelo exame clnico cardaco

seguindo-se para a regio cervical com a observao cuidadosa da pulsatilidade

venosa, abaulamentos pulsteis e posterior palpao. O exame dos pulsos deve ser

feito com pelo menos dois dedos e sempre na extenso da artria a ser examinada.

O exame do pulso carotdeo deve ser feito na poro medial do msculo

esternoclidomastoideo com o pescoo do paciente ligeiramente rodado para o lado

contralateral evitando-se manipulao vigorosa do local para no induzir reflexo

vagal (Fig. 5).

Figura 5 Palpao do pulso carotdeo.

Aps a avaliao cardaca e cervical deve-se prosseguir para o exame das

extremidades superiores.

Todo exame clnico, de qualquer segmento anatmico ou sistema, deve

respeitar uma seqncia lgica de avaliao e interpretao. A inspeo esttica

cuidadosa atravs da observao da cor, do trofismo e da presena de

abaulamentos pulsteis ou no, do informaes iniciais e subsdios para uma

adequada avaliao de eventuais testes dinmicos. Os termos relativos perfuso

nomeados como corado, plido, ciantico e ruborizado so percebidos nessa fase

do exame.


7

Alteraes no estado de nutrio da pele e musculatura assim como dos

fneros e a presena ou no de edema, ulceraes e gangrenas so detectadas

ainda na inspeo esttica.

Em seguida deve se prosseguir com a inspeo dinmica. A prova de

Buerger (manobra da palidez de elevao) consiste em elevar os membros, durante

cerca de um minuto, do paciente deitado e faz-lo, em seguida, sentar-se com os

membros pendentes. Quando da elevao pode-se perceber o grau de palidez, e a

diferena de colorao entre as duas extremidades simtricas. Quando do membro

pendente pode-se cronometrar o tempo em que s extremidades voltam a se corar,

as veias superficiais se encherem e observar as eventuais diferenas entre os

membros (Fig. 6A, B e C).

Figura 6 A) Palidez do p esquerdo; B) Ausncia de circulao venosa superficial visvel no

p esquerdo isqumico; C) Rubor pendente esquerda.

No membro normal as veias se enchem em at 10 segundos, porm no

membro isqumico esse tempo sempre excede 15 segundos podendo levar at

alguns minutos. O membro isqumico fica plido em grau varivel e leva mais de 10

segundos para recuperar a cor, quando pendente, adquirindo progressivamente cor

ruborizada aps alguns segundos (rubor pendente ou hiperemia reativa). Estas trs

manobras posturais: palidez de elevao, enchimento venoso e rubor pendente

devem ser executadas em continuidade com os membros elevados e a seguir

pendentes.

Na palpao deve-se perceber diferenas de temperatura, estado trfico

da musculatura e pele. Fundamentalmente, a palpao dos pulsos das extremidades

e aorta abdominal constitui-se em manobras essenciais na confirmao e

A B C


8

localizao de alteraes no sistema arterial, caracterizando-os como normais,

aumentados, diminudos ou ausentes.

No caso dos membros superiores os testes dinmicos geralmente so

realizados junto com a palpao dos pulsos. Os pulsos subclvios devem ser

examinados na fossa supraclavicular com o paciente deitado, para que o msculo

platisma possa estar relaxado e a pulsatilidade da artria subclvia possa ser

percebida mais facilmente. O pulso axilar examinado na poro anterior da axila

com o membro superior flexionado e a mo espalmada na regio occipital.

O pulso braquial deve ser palpado no tero distal do brao na sua poro

medial entre os tendes dos msculos bceps e trceps. O pulso radial (lateral) e

ulnar (medial) devem ser examinados no punho, sendo a artria radial mais

superficial que a artria ulnar (Fig. 7B, C e D).

Figura 7 A) Palpao do pulso carotdeo; B) Braquial; C) Radial e D) Ulnar

Deve se ressaltar a utilidade da palpao do trajeto das artrias para

verificar se no existem abaulamentos ou tumores pulsteis, frmitos ou ainda

endurecimentos segmentares das artrias.

A palpao do pulso artico deve ser realizada na linha mediana

abdominal, acima da cicatriz umbilical palpando profundamente contra a projeo

anterior da coluna lombar. Quando da deteco de uma massa expansvel e pulstil

deve se proceder manipulao cuidadosa da mesma a fim de definir


9

aproximadamente o dimetro (Fig. 8). Mudana de decbito pode auxiliar na

diferenciao da massa expansiva de um tumor pulstil.

Figura 8 Aneurisma da aorta abdominal (massa tumoral visvel no abdomen)

O pulso femoral examinado na prega inguinal a meio caminho entre a

snfise pbica e a crista ilaca ntero-superior. O pulso poplteo percebido no cavo

poplteo atravs de manobra bimanual envolvendo o joelho do paciente e realizando

discreta flexo do mesmo para facilitar a percepo do pulso na face posterior. Os

pulsos pedioso e tibial posterior devem ser examinados junto ao p sendo o primeiro

palpado no dorso do p, lateral ao tendo extensor longo do hlux e o segundo na

regio retro maleolar medial (Fig. 9A, B, C e D).

Figura 9 A) Palpao do pulso femoral; B) Poplteo; C) Pedioso e D) Tibial posterior.


10

A realizao do ndice tornozelo-braquial passa a ter importncia

diagnstica nos casos de dvida quanto a diferena de percepo da amplitude de

determinados pulsos. Alm disso, pode-se ter um dado quantitativo relativo ao grau

de isquemia que se encontra o membro em avaliao. Para o registro deste ndice

necessrio ter a disposio um aparelho Doppler porttil, sendo possvel aferir a

presso em locais onde a palpao simples ou mesmo com o estetoscpio no se

conseguem.

Registra-se a medida da presso arterial no membro inferior mediante a

colocao do manguito de presso no tero distal da perna e afere-se a presso

sistlica no local de deteco do pulso pedioso ou tibial posterior. A mesma manobra

realizada para medida da presso arterial sistlica no membro superior no local de

deteco do pulso da artria braquial. A relao entre a presso sistlica do

tornozelo e a presso sistlica braquial corresponde ao ndice tornozelo-braquial,

cujo valor normal varia de 0,9 a 1,3. Evidentemente, nas isquemias de membro

inferior espera-se queda deste ndice.

A ausculta um exame imprescindvel no exame arterial. Ela feita com

um estetoscpio comum sobre os grandes troncos arteriais: cartidas, subclvias

(fossas supraclaviculares),aorta abdominal e artrias viscerais (flancos), femorais,

poplteas e eventuais sopros em outras localizaes. Em grandes artrias pode-se

auscultar batimentos correspondendo onda de pulso. Quando h quebra do fluxo

laminar do sangue, transformando-se em turbilhonar, surgem vibraes que tem

origem nas paredes arteriais e do origem ao frmito na palpao e sopro

ausculta. Esta situao aparece nas dilataes e estenoses arteriais e nas

comunicaes artriovenosas (fstulas). Assim nos aneurismas arteriais pode ser

ouvido sopro sistlico em geral suave, o mesmo acontecendo com as estenoses

arteriais. Nestas a intensidade do som proporcional ao grau de estenose existente

e velocidade de fluxo, isto , quanto maior a estenose, mais intenso o sopro. Nas

fstulas arteriovenosas existe comumente sopro contnuo (sistlico e diastlico), com

reforo sistlico, intenso e rude tambm conhecido como sopro em maquinaria.


11

O paciente portador de doena venosa crnica e ou linftica apresenta

em geral sintomas de longa durao. A dor um sintoma comum na doena venosa,

sendo em geral suportvel. Predomina a dor em peso, em queimao ou

desconforto nas pernas que se agrava na poca do calor, quando o indivduo fica

muito tempo de p ou no perodo pr ou menstrual na mulher. A presena das

varizes nos membros inferiores tambm corresponde a uma queixa da mulher

principalmente, preocupada com o aspecto esttico das dilataes venosas. Outras

manifestaes podem estar presentes como prurido, cimbras e edema discreto de

tornozelo. As varizes podem ser divididas em drmicas, reticulares e tronculares de

acordo com o seu calibre. As varizes de membros inferiores podem se complicar.

Uma destas complicaes a tromboflebite superficial caracterizada como dor

sbita e intensa sobre um trajeto venoso associado a processo inflamatrio

localizado. Quando a dor aguda atinge grupos musculares de panturrilha

principalmente e que piora aos movimentos de extenso e flexo e deambulao,

acompanhado de empastamento (edema) muscular sugere a presena de trombose

venosa profunda. O edema uma queixa tambm comum tanto na doena venosa

quanto na linftica. O edema na doena varicosa, no incio vespertino e discreto, e

com o correr do tempo, se torna mais intenso e duradouro. O prurido sobre os

trajetos venosos e no tero distal da perna aparece nas varizes de longa durao e

nos casos de insuficincia venosa crnica (IVC). Na IVC surgem manifestaes mais

graves como o eczema de estase, hiperpigmentao (dermite ocre),

lipodermatoesclerose e culmina com a lcera venosa ou fleboptica. Nestes casos

importante a diferenciao entre as varizes primrias de longa durao e as varizes

secundrias (sndrome ps-trombtica, fstulas artrio-venosas, etc). Classificam-se

as varizes do ponto de vista clinico em 6 nveis conforme o Quadro 1.

Quadro 1. Classificao clinica:

C0-Sinais de doena venosa no visivel e no palpavel

C1-Teleangectasias e veias reticulares

C2-Veias varicosas

C3-Edema


12

C4a-Pigmentao, eczema

C4b-Dermatoesclerose ou atrofia branca

C5-Ulcera venosa cicatrizada

C6-Ulcera venosa aberta

O edema a queixa mais comum nas doenas de origem linftica e ele

de longa durao. Est relacionado a doenas congnitas caracterizadas por

aplasia ou hipoplasia do sistema linftico e adquiridas do tipo linfangite ou infiltrao

tumoral. O edema linftico do tipo duro, pouco depressvel e proteico. A dor sbita

em trajetos linfticos associado a febre,mau estar geral pode corresponder a

linfangite aguda.

O exame das extremidades, como j assinalado em relao ao exame

arterial, deve ser feito em ambiente de boa iluminao se possvel de luz natural. O

exame fsico geral deve seguir a sequncia habitual para se obter o peso, a altura, o

tipo constitucional, a frequncia do pulso, a frequncia respiratria, a presso arterial

e a temperatura. O aspecto geral do doente, o desenvolvimento do pancolo

adiposo, dos ossos, do sistema ganglionar linftico e o decbito preferencial devem

ser anotados, bem como o equilbrio e a marcha, a umidade e a cor das mucosas.

Verificar a temperatura, a umidade, a colorao, as cicatrizes da pele.

O exame fsico deve ser feito com o paciente de p, pois a ao da fora

gravitacional faz com que a circulao venosa seja dificultada, preenchendo o

sistema venoso e, dessa forma as veias superficiais se tornam mais visveis. Nesta

posio caracteriza-se melhor os pacientes com varizes de membros inferiores. Nos

casos em que se procuram sinais de trombose venosa profunda (TVP) dos membros

inferiores, o decbito dorsal mais conveniente. Em TVP de membros superiores e

tromboflebites superficiais no h preferncia de decbito.

inspeco esttica deve-se pesquisar a presena de dilataes

varicosas sobre o trajeto da veia safena magna ao nvel das faces medial e ntero-

medial da coxa e da panturrilha com o membro em abduo, rotao lateral e

semiflexo. As varizes do territrio da veia safena parva deve ser feita pela face


13

dorsal com a panturrilha semi-fletida sobre a ponta dos ps. necessrio igualmente

pesquisar a existncia de varizes perineares ou de colaterais da crossa da safena

magna. O exame da regio suprapubiana permitir caracterizar uma circulao

colateral abdominal podendo testemunhar sequela de trombose venosa profunda

(sndrome ps-trombtica).

A inspeco esttica caracteriza as varizes tronculares (veias com calibre

acima de 3 mm) e as de menor calibre definidas como reticulares (entre 1 e 3mm) e

as teleangectasias ou microvarizes (1mm) comumente presentes nos membros

inferiores.

As varizes de longa durao e os pacientes vtimas de seqelas de TVP

de membros inferiores (sndrome ps-flebtico) manifestam-se sob a forma de estase

venosa mais grave (IVC). Nas regies peri e inframaleolares surgem mltiplas veias

subdrmicas dilatadas de cor roxo-azulada, conhecidas como coroa flebectsica.

Trajetos venosos sob a forma de vergo vermelho comumente em veias

varicosas caracterizam a tromboflebite espontnea ou podem existir placas de

eczemas sobre veias varicosas. A administrao de drogas endovenosas ou o

cateterismo venoso podem inflamar as veias manifestando-se na forma de cordo

venoso avermelhado e outros sinais inflamatrios caracterizando a tromboflebite

(Fig. 10).

Figura 10 Tromboflebite superficial (hiperemia de pele e cordo venoso palpvel em coxa esqueda)

Quando surge um trajeto longo, estreito e retilneo vermelho associado a

febre alta sugere linfangite aguda (Fig. 11 ).


14

Figura 11 Linfangite aguda (hiperemia da pele em trajeto estreito)

Rubor mais intenso em placas ou o tero distal da perna podem ser

observados nos casos de erisipelas, eczemas agudos e lipodermatoesclerose.

A cianose pode ser vista em tromboses venosas macias (flegmasia

cerulea dolens) e em casos menos graves, quando o membro mantido pendente.

Na IVC a cianose tambm pode aparecer quando o doente assume a posio de

perna pendente.

Em certa fase da TVP ileofemoral (flegmasia alba dolens) pode surgir

palidez por vasoespasmo.

A hiperpigmentao ou dermite ocre a colorao prpura ou

acastanhada (cor ocre) da pele que geralmente ocorre na regio do tornozelo, mas

que pode se extender para a perna e p (tero distal da perna) deve-se ao depsito

de hemossiderina, produto de degradao das hemcias extravasadas no interstcio

quando h IVC de maior durao (Fig. 12). No inicio da formao dessas alteraes,

a rea de cor eritemato-purprica. Com o decorrer do tempo, a pigmentao torna-

se mais escura, por deposio de melanina devido a irritao local.


15

Figura 12 Dermite ocre (varizes e hiperpigmentao do tero inferior da perna)

As manchas de cor vinhosa, planas ou ligeiramente cianticas sugerem

hemangiomas simples ou complexos que implicam em abordagens diagnsticas

mais elaboradas. Estas angiodisplasias (m formao venosas) podem ser

acompanhadas de veias varicosas frequentemente difusas, no sistematizadas

associadas s vezes a uma modificao do volume do membro. As mal formaes

complexas mais comuns so as sndromes de Klippel-Trenaunay (Fig. 13) de

Parkes-Weber.


16

Figura 13 - Sndrome de Klippel-Trenaunay (hemangioma, hipertrofia e alongamento do membro inferior direito).

O edema muito comum nas doenas venosas e quando mais intenso

torna-se facilmente perceptvel. Nos casos iniciais, pode-se verificar a formao de

god ou cacifo visvel compresso digital. O acompanhamento dirio da medida da

circunferncia da coxa ou panturrilha pode ser til para analisar sua presena ou

regresso. Quando o edema se acompanha de dilatao da rede venosa superficial

comparativamente com o outro lado, sugere a presena de TVP e da rede venosa

colateral colaborando com o retorno venoso do membro.

O edema de origem venosa provoca o extravazamento de lquido para o

interstcio e este desencadeia o eczema definido como dermatite eritematosa que

pode progredir para vesculas, descamao, ou rachaduras na pele da perna,

tambm conhecido como dermite de estase. Surge em geral em hipertenso venosa

de longa durao. Pode-se acompanhar de sinais de escarificao pelo prurido ou

por sensibilizaco a medicamentos tpicos (Fig.14).


17

Figura 14 Eczema de estase ou dermite

A hipertenso venosa grave e de longa durao desencadeia fibrose

progressiva da pele e subcutneo no tero distal da perna, principalmente em sua

face medial, caracterizando a lipodermatoesclerose ou dermatoesclerose ou

dermatofibrose ou celulite endurada (Fig. 15). Ela aparece sob duas formas aguda e

crnica.

Figura 15 Lipodermatoesclerose do tero inferior da perna e lceras flebopticas.


18

Na forma aguda, tambm chamada hipodermite, o paciente apresenta-se,

inspeco, uma regio bem delimitada, eritematosa ou acastanhada, e

discretamente saliente, s vezes com bordas ntidas, que tendem a aumentar de

tamanho. palpao, apresenta-se endurecida, dolorosa e quente. Pode-se formar,

agudamente, uma lcera em seu centro. Frequentemente confundida com flebite

ou celulite, distiguindo-se desta por no vir acompanhada de febre, adenomegalia ou

leucocitose.

Na forma crnica o tecido cicatricial determina fibrose progressiva da pele

e tecido celular subcutneo e nos casos de longa durao o tero inferior da perna

vai acinturando, contrastando com o membro edemaciado acima, o que determina

uma forma de bombacha ou garrafa de champanhe invertida (Fig. 16). A fibrose na

regio pode ser intensa que leva tardiamente a anquilose da articulao tibio-trsica.

Sobre esta regio surgem comumente as lceras venosas.

Figura 16 - Dermatofibrose intensa (forma de bombacha ou garrafa de champanhe invertida).

A visualizao do sistema venoso superficial de aparecimento rpido,

comparando-se com o outro membro e associada com outras manifestaes

sugerem TVP e quando crnica pode-se tratar de sndrome ps-trombtica.


19

Atrofia branca so reas esbranquiadas, localizadas, frequentemente

circulares de pele atrfica, rodeadas de capilares dilatados e s vezes de

hiperpigmentao.

A lcera venosa o grau mximo da alterao trfica da IVC, tambm

chamada de lcera de estase ou fleboptica (Fig. 17). As lceras espontneas

surgem em geral pouco acima dos malolos internos principalmente. Elas so

superficiais com bordas cortadas abruptamente. Pode ser pequena tipo lenticular ou

maior numular, mas as vezes se extendem por grandes reas chegando a ser em

bota atingindo toda a circunferncia do tero distal da perna. O fundo liso,

avermelhado quando a lcera est limpa, mas quando infectada apresenta exsudato

seropurulento. pouco dolorosa a no ser quando infectada. Podem estar

circundadas pela hiperpigmentao ou dermite ocre. Nas lceras de longa durao,

as bordas podem se tornar calosas e irregulares e, se, elevadas, devem levantar a

suspeita de degenerao maligna. Tendem a cicatrizar quando se alivia a

hipertenso venosa elevando-se os membros inferiores ou corrigindo-se os refluxos

venosos da IVC pela cirurgia de varizes ou pelo uso de meias elsticas.

Figura 17 lceras felbopticas (fundo avermelhado, dermite ocre ao redor junto ao malolo medial)


20

Gangrenas de origem venosa podem surgir raramente como complicao

da trombose venosa macia (flegmasia cerulea dolens). Ela se instala logo de

imediato ou alguns dias aps a evoluo de uma trombose venosa grave, podendo

atingir pores distais e mesmo proximais dos membros (Fig. 18).

Figura 18 Gangrena venosa (edema importante do membro superior direito). direita detalhe mostrando a gangrena da mo direita.

A inspeco dinmica associado palpao podem complementar o

estudo das insuficincias valvulares do sistema venoso superficial (safenas magna e

parva e perfurantes). Utilizando-se a manobra de Trendelenburg pode-se

caracterizar a incompetncia da vlvula ostial da safena magna e de veias

perfurantes da coxa e da perna. Solicita-se que o paciente assuma o decbito dorsal

e aps esvaziar o sistema venoso superficial com a elevao do membro a ser

avaliado; coloca-se um garrote na raiz da coxa e outro junto aos malolos

(dispensvel se a prova for realizada rpida). A seguir o paciente assume a posio

supina. Se houver enchimento inicial das varizes sugere insuficincia de veia

perfurante. A seguir retira-se o garrote da coxa; se os novelos varicosos tornarem-se

mais trgidos caracteriza-se a insuficincia ostial da safena magna e de perfurantes.

Se no houver enchimento inicial das varizes e aps a retirada do garrote da coxa,


21

estas se enchem de proximal para distal sugere insuficincia ostial pura de safena

magna (Fig. 19).

Figura 19 - Manobra de Trendelenburg

Quando as varizes so do territrio da safena parva (face ltero-posterior

da panturrilha) pode-se lanar mo da manobra dos trs garrotes. Aps o decbito

dorsal do paciente e esvaziamento das varizes colocam-se os dois garrotes em

posio conforme manobra de Trendelenburg e um terceiro garrote na fossa

popltea. O paciente estando de p observa-se o enchimento das varizes no territrio

da safena parva com os mesmos significados que a manobra anterior, em relao a

safena parva.

Por se tratarem de manobras qualitativas seus resultados no so

absolutos e servem como indicativos para uma melhor avaliao. Utilizam-se,

atualmente, exames de imagens como o ecoDoppler por serem mais fidedignos na

caracterizao dos pontos de refluxo ou de incompetncia.

palpao pode-se notar aumento da temperatura da pele sobre os

novelos varicosos comparando-se com a pele do tecido vizinho. Em celulites e

erisipelas notam-se em geral aumento local da temperatura, alm de outras

manifestaes sistmicas.

Na TVP observa-se aumento discreto da temperatura da pele em virtude

da congesto dos tecidos e desvio do sangue do sistema venoso profundo para o


22

sistema superficial. Entretanto a sensibilidade ttil para se notar a diferena depende

da temperatura, uma vez que a diferenciao s se consegue quando a temperatura

for acima de 1 grau Celsius.

O edema quando caracterizado pela depresso da pele (god ou cacifo)

pode caracterizar a TVP, principalmente quando unilateral. Algumas vezes o edema

pouco perceptvel palpao, mas nota-se empastamento muscular (edema

muscular), pela perda do balonamento da panturrilha quando o paciente se coloca

em decbito dorsal e a semiflexo do joelho. Testam-se nestes casos os sinais de

Homans, Babcok e Lowemberg. No primeiro solicita-se ao paciente realizar a

dorso flexo do p ativa ou passivamente; se o paciente referir dor na panturrilha, o

resultado ser positivo. Por meio da palpao manual (Babcok) ou com o emprego

de esfignomanmetro (Lowemberg) junto a panturrilha comprime-se a mesma; o

resultado ser positivo se o paciente referir dor. Os resultados positivos destes sinais

sugerem a TVP, mas no so patognomnicos. Devem ser afastadas reaes

inflamatrias locais de outras etiologias.

O edema duro, pouco depressivo sugere o edema linftico conhecido

como linfedema. Entretanto nas fases iniciais o linfedema no apresenta estas

caractersticas e devem ser feito o diagnstico diferencial do edema de outras

etiologias. A pele no paciente com linfedema plida, podendo apresentar-se

avermelhada nos quadros inflamatrios ou infecciosos que surge no

desenvolvimento da doena. O edema de origem venosa comumente apresenta

regresso com o repouso noturno, enquanto o linfedema pode necessitar de trs a

quatro dias para obteno de efeito similar. Deve-se fazer tambm o diagnstico

diferencial do linfedema com o lipedema (denominao imprpria para a

lipodistrofia). Esta condio caracteriza a deposio excessiva de gordura nos

membros inferiores e no edema. No h reduo do aumento de volume com o

repouso mesmo prolongado. Nestes casos a pele elstica e no h sinal de god.

bilateral e um coxim gorduroso observado anteriormente ao malolo lateral. Os

ps so preservados. Um sinal clnico importante para a caracterizao do linfedema

na sua fase inicial o de Stemmer. Este sinal consiste no espessamento cutneo

da base do segundo artelho e obtido pelo examinador quando se tenta realizar a

preenso da pele dessa regio. Em pacientes com linfedema, consegue-se perceber

que existe uma infiltrao dos tecidos, impedindo uma preenso adequada da pele.

Sendo positivo este sinal permite diferenciar dos edemas de outras etiologias.


23

Os linfedemas de longa durao provocam aumento e deformidade da

extremidade pela alterao fibrtica e aparecimento de verrucosidades,

hiperqueratoses e fistulizao (Fig. 20).

Figura 20 Linfedema crnico (membro inferior direito)

Frmitos sobre varizes, principalmente aquelas de localizaes anmalas,

pode ser sentidos nos casos de fstulas artrio-venosas.

A percusso pode ser realizada sobre o sistema venoso superficial e til

para determinar a continuidade da veia ou a comunicao entre uma veia e o boto

varicoso. A veia dilatada e cheia de sangue conduz um impulso de percusso na

mesma direo do fluxo sanguneo normal, mas em direo inversa se as vlvulas

estiverem insuficientes. Assim, a percusso suave de uma veia e a palpao distal

deve ser realizada como mtodo para detectar o trajeto e as conexes de uma veia

dilatada, enquanto que a percusso e a palpao suave e a palpao proximal so

usadas como forma de testar vlvulas insuficientes no segmento venoso situado

entre as duas mos (Teste de Schwartz).

A ausculta tem importncia na semiologia do sistema venoso,

principalmente quando ramos venosos calibrosos estiverem em posio anormal.

Em casos raros pode ser detectada a existncia de uma fstula artrio-venosa, pela

presena de sopro contnuo ou em maquinaria sobre as dilataes venosas.


24

A ausculta poder tambm ser utilizada para o diagnstico de

insuficincia valvular, pela deteco de sopro da safena magna junto a virilha com o

indivduo de p ou mesmo deitado,quando se solicita a ele realizar esforo

abdominal, como, por exemplo, tossir.

A semiologia arterial, venosa e linftica evidentemente deve ser

executada de forma concomitante quando do exame fsico das extremidades.

LEITURA RECOMENDADA

Boutelier P. Semiologia Cirrgica. 6 edio. Ed. Medsi, Rio de Janeiro, 2004.

Correia Neto, A.Clnica Cirrgica. Volume 2. Editora. Sarvier, 1994.

Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA, Giannini M, Moura R. Doenas

vasculares perifricas. 4 edio, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,

2008.

Moraes IN. Propedutica vascular. Editora Sarvier, So Paulo,1974.

Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

25

A abordagem da isquemia aguda de extremidades exemplificada pela

descrio de dois casos clnicos a seguir. O primeiro caso trata-se de mulher de 45

anos, portadora de fibrilao atrial, que se queixa de dor sbita em membro inferior

direito h duas horas, alm de frialdade, palidez e cianose de artelhos do p direito.

Semiologicamente caracteriza-se a arritmia, alm da ausncia de pulsos femoral,

poplteo e distais direita. Observam-se palidez, cianose e frialdade distal deste

membro. O. segundo caso: homem de 72 anos, queixa-se de dor contnua em

panturrilha esquerda h quatro horas que o impede de caminhar. Relata ainda

cianose de artelhos deste mesmo lado. Previamente sentia claudicao intermitente

da panturillha esquerda para 200 m, aproximadamente. Tratava de hipertenso

arterial e era fumante. Palpa-se o pulso femoral esquerdo pouco ampio, em relao

ao direito e ausncia dos pulsos distais deste lado. Nota-se cianose discreta dos

artelhos esquerdos e palpam-se artrias endurecidas no membro contralateral.

Clinicamente caracteriza-se a embolia arterial no primeiro caso e a

trombose arterial aguda no segundo. Estes dois casos sumariamente descritos

representam os quadros mais comuns das ocluses arteriais agudas de

extremidades e representam um dos problemas desafiadores em medicina de

urgncia. Estima-se sua incidncia em dezessete casos por 100.000 habitantes/ano.

Apesar da melhoria nas condies de ateno aos pacientes com

isquemia aguda de extremidades, as taxas de mortalidade e morbidade ainda

permanecem altas. A mortalidade excede 25% e a taxa de amputao atinge 20%

nos sobreviventes. Estas altas taxas no esto relacionadas somente com a

isquemia do membro, mas tambm s comorbidades associadas: doena crebro-

vascular, insuficincia cardaca congestiva aguda, doena coronariana, diabetes

melhitus, hipertenso arterial, hipercolesterolemia, doena maligna e tabagismo.


26

A isquemia caracterizada basicamente pelo consumo de substrato de

alta energia (ATP), privao de oxignio aos tecidos e a consequente converso do

metabolismo aerbico para a anaerobiose. O balano entre o suprimento e a

demanda determina a magnitude e a velocidade da depleo dos compostos

energticos celulares. A tolerncia dos tecidos isquemia varia com a natureza do

tecido e diretamente com a presena ou ausncia de circulao colateral. Em geral,

o msculo tolera isquemia em um perodo acima de quatro a seis horas; leses

neurolgicas permanecem reversveis at oito horas; a gordura suporta at treze

horas; a pele, vinte e quatro horas e o osso quatro dias em normotermia. Alguns

tecidos como o corao e o crebro extraem o mximo de oxignio do sangue no

repouso, assim qualquer aumento na demanda deve ser compensada pelo aumento

do fluxo sanguneo. Outros tecidos, como os rins e os msculos esquelticos, no

extraem ao mximo o oxignio no repouso e assim qualquer aumento na demanda

metablica compensado pelo aumento da extrao tissular de oxignio e aumento

no fluxo sanguneo.

O msculo esqueltico, no homem, representa 40% do peso corporal e

75% da massa da extremidade inferior e contm uma variedade de substncias

qumicas em sua composio.

Embora o msculo tenha taxa metablica relativamente baixa, quando

comparado com outros tecidos como o corao, crebro e rim, ele o maior

componente metablico da extremidade, representando 90% desta taxa.

Durante a isquemia, h diminuio da tenso de oxignio dentro da

clula, o que determina interrupo da fosforilao oxidativa e consequentemente

cessa a produo de ATP pela mitocndria. A fibra muscular tenta manter a

atividade custa do processo de anaerobiose mas, este menos eficaz que o

processo de respirao aerbica (fosforilao oxidativa). O ATP tambm gerado

aerobicamente, a partir do fosfato de creatina, pela ao da enzima creatinaquinase.

Com o prolongamento do tempo de isquemia, os estoques de energia so

consumidos e o ATP metabolizado adenosina difosfato (ADP) e eventualmente a

adenosina monofosfato (AMP). A clula incapaz de manter a funo e o gradiente

transmembrana desaparece. A falta deste gradiente permite o influxo de clcio

celular.


27

O aumento do clcio citoslico acompanha-se de aumento do clcio intra

mitocondrial de msculo esqueltico isqumico. Nveis elevados de clcio

intracelular podem desacopiar a fosforilao oxidativa, ativar proteases celulares e

promover a contratura muscular.

A elevao do clcio celular durante a isquema provavelmente ativa uma

protease que converte a xantina dehidrogenase em xantina oxidase. O ATP

quebrado em inosina e ento hipoxantina, que se acumula nos tecidos. A

reintroduo do oxignio molecular durante a reperfuso reage com a hipoxantina

formando espcies reativas de oxignio (superxidos). Apesar de existir grande

variabilidade nas espcies e tecidos animais, alguns rgos reperfundidos so

dramaticamente protegidos por inibidores da xantina oxidase (alupurinol) ou

superxido dismutase.

Estas espcies reativas de oxignio esto relacionadas com as leses de

isquemia e reperfuso em vrios tecidos.

A reperfuso resulta em peroxidao lipdica e destruio da integridade

da membrana celular. A administrao de varredores de espcies reativas de

oxignio capaz de proteger as leses de msculo esqueltico isqumico.

Fontes potenciais de espcies reativas de oxignio esto presentes em

outros componentes tissulares como os leuccitos que podem estar presenfes na

fase isqumica ou introduzidos na fase de reperfuso. A isquemia pode resultar em

aumento das integrinas CD11b/CD18 que so necessrias para que haja adeso

neutrfilo-endotlio. Comprova-se o sequestro ou infiltrao leucocitrios em

msculo esqueltico reperfundido. A isquemia ativa os neutrfilos e estes secretam

enzimas proteolticas (mieloperoxidases, elastases); sintetizam prostaglandinas e

liberam espcies reativas de oxignio (pelo sistema NADP hidrogenase), alm de

oclurem a microcirculao pela formao de tampes e empilhamento. Este

fenmeno conhecido como no refluxo (no reflowphenomenon). A adeso dos

neutrfilos s vnulas e o seu extravasamento vascular so mecanismos conhecidos

em tecidos lesados aps isquemia e reperfuso.

Assim dois componentes maiores parecem ser responsveis pela leso

de reperfuso. Inicialmente o perodo isqumico resulta em depleo dos estoques

de glicognio e dos substratos de alta energia. O oxignio moleular introduzido

neste meio e o nion superxido e outras espcies reativas so produzidas. Esta

fase da reperfuso tem sido minimizada experimentalmente pela administrao de


28

inibidor de xantina oxidase (alupurinol); pela administrao de varredores de

espcies reativas de oxignio e antioxidantes; pela depleo de leuccitos e pelo

controle da taxa de reperfuso.

A reperfuso, especialmente aps isquemia prolongada, conduz a

alteraes vasomotoras e tambm a um aumento na permeabilidade microvascular

com resultante edema tissular. A alterao do tnus vasomotor provavelmente seja

devido reduo dos nveis de xido ntrico (NO). O NO responsvel pelo

relaxamento da musculatura vascular e evita a agregao e adeso plaquetria na

parede vascular. Demonstrou-se que isquemia e reperfuso resulta em reduo de

NO tissular e esta disfuno endotelial precede a leso mitocondrial.

A ocluso aguda seguida por uma srie de eventos que amplifica a

leso. O trombo pode se propagar e excluir os ramos colaterais. O tecido isqumico

acumula lquido e edema provocando compresso dos canais vasculares dentro do

compartimento fascial. Este fato resulta em edema endotelial e estenose luminar,

com subsequente obstruo microvascular.

Aps a ocluso arterial aguda, a apresentao clnica depende em grande

parte da presena ou ausncia de rede de circulao colateral. Depende tambm da

pr-existncia de doena oclusiva arterial e do local da ocluso. Aps o episdio

inicial, a isquemia pode ser agravada pela propagao do trombo tanto proximal

quanto distal ou ambos. Isto impede a circulao colateral agravando o processo. A

trombose venosa pode acompanhar a squemia aguda de extremidade, geralmente

como evento secundrio devido ao estado de baixo fluxo e a trombogenecidade do

sistema.

A reperfuso do tecido isqumico pode resultar em importante e,

ocasionalmente, efeitos letais sobre a funo de rgos distncia. A liberao pelo

tecido isqumico de citocinas como o fator alfa de necrose tumoral (TNF-cx),

interleucina-13, fator ativador plaquetrio (PAF), prostaglandinas (tromboxanes,

leucotrienos) pode provocar profundas alteraes hemodinmicas e leso em rgos

distncia como o pulmo. Este efeito, que pode ser letal em casos graves, foi

descrito por Haimovici e conhecido como sndrome metablica mionefroptica.

Aps a restaurao do fluxo, metablitos cidos entram na circulao sistmica e

so capazes de provocar acidose metablica grave. Alguns recomendam a

administrao de bicarbonato durante a fase de reperfuso antecipando ao

problema. O msculo isqumico pode liberar potssio em nveis altos e rpidos sufi-


29

cientes para produzir hiperpotassemia aguda. Esta sndrome pode ser

acompanhada por insuficincia renal aguda devido a mioglobinria. A tentativa de

bloquear estes efeitos ajuda evitar ou pelo menos minimizar suas consequncias.

Insulina associada gliose pode ser usada para promover a entrada do potssio

para dentro da clula e tratar a hiperpotassemia. A miogLobina precipita nos tbulos

renais em pH menor que 5,8 e ento a alcalinizao da urina pela administrao de

bicarbonato ou cloreto de amnio importante para evitar a necrose tubular aguda

resultante da mioglobinria. importante tambm manter boa hidratao.

A etiologia da ocluso arterial aguda no traumtica ou de um enxerto

vascular pode ser agrupada em duas categorias: trombose e embolia. A tendncia

atual mostra incidncia maior de trombose em relao embolia. A trombose de

uma artria ou de um enxerto surge em virtude de leso parietal, enquanto que a

embolia tende a se alojar em um vaso normal, originria de uma outra fonte. A trom-

bose de um enxerto vascular ocorre com maior frequncia do que em uma artria

nativa.

A maioria dos mbolos dos membros inferiores origina-se do corao (60

a 70%). Isto mais comum aps o infarto do miocrdio, em virtude da discinesia da

parede do corao que serve como reservatrio de sangue estagnante e formao

de trombos. Trombos murais podem ocorrer dentro de horas a semanas aps o

infarto. A embolia pode ser a primeira manifestao de um infarto silencioso.

Arritmias cardacas podem predispor formao de trombos nos trios.

A embolia arterial perifrica muito mais grave porque h, geralmente,

poucos vasos colaterais. Os mbolos se alojam comumente nas bifurcaes, pela

mudana brusca de calibre da artria. Os locais mais comuns dos mbolos so as

bifurcaes da femoral, da ilaca e do tronco tbio-peroneiro. Os mbolos viscerais

correspondem de 7 a 10% dos casos.


30

Independentemente das causas, a fibrilao atrial associada a dois

teros ou trs quartos de casos de tromboembolismo perifrico.

Embora a incidncia da doena reumtica tenha declinado ultimamente, a

embolia de valvas protticas cardacas tem aumentado, em virtude de maior nmero

de pacientes que so operados pela doena cardaca valvular. A miocardioesclerose

e a cardiopatia chagsica podem ser fontes embolgenas perifricas. A endocardite

bacteriana permanece como causa importante de embolia perifrica.

Pacientes com trombose venosa profunda e embolia perifrica devem ser

investigados pela presena de formen oval que pode provocar a embolia paradoxal.

Os aneurismas e a doena aterosclertica podem ser fontes de mbolos.

Os aneurismas arteriais, por apresentarem fluxo turbilhonar, frequentemente so

sedes de trombos e estes fragmentando-se, tambm podem embolizar distncia.

As placas aterosclerticas podem se destacar e migrarem na corrente circulatria

provocando ocluses agudas perifricas. As fontes mais comuns dos aneurismas

so os da aorta abdominal e popltea e as placas de ateromas surgem do arco

artico e da aorta torcica descendente. A microembolizao de membros inferiores

podem se apresentar como quadro de isquemia aguda de um artelho, podendo

chegar gangrena. Isto referido como sndrome do dedo roxo (azul). Na presena

deste sndrome deve ser sempre pesquisado a origem do mbolo seja do corao

ou de uma artria proximal.

A trombose ocorre geralmente numa artria que apresenta leso parietal.

Ela representa o estgio final na progresso da doena arterial aterosclertica. Um

dos locais mais comuns da ocluso vascular aguda a artria femoral superficial no

canal dos adutores.

Inicialmente h a deposio de lipdios na ntima da artria. Este ncleo

lipdio-clcio cresce e forma uma capa fibrosa que protrui no lmen vascular. A

infiltrao de macrfago, a ativao de matriz metaloproteinase e a liberao de

outras proteases resultam em ruptura da capa e assim expe as camadas

subendoteliais que precipitam a trombose aguda. O mecanismo de formao da

aterosclerose e de trombos lenta e permite o aparecimento de sintomas de forma

gradual, provavelmente pelo desenvolvimento de rede colateral.


31

A trombose aguda tambm pode ser secundria a condies de

hipercoagulabilidade. A trombose pode se desenvolver mesmo em artrias normais.

As causas de hipercoagulabilidade so vrias: deficincia de antitrombina III,

presena de fator coagulante lpico, fator de Leyden. Pacientes idosos com

poliglobulia e doena maligna so candidatos trombose arterial aguda. A

quimioterapia pode agravar o processo, nesses pacientes, e precipitar a trombose.

A disseco aguda da aorta pode se manifestar como quadro de isquemia

aguda de extremidade. Caracteriza-se, em geral, nestes casos a hipertenso arterial

e a queixa de dor torcica ou na regio dorsal.

O aumento dQs procedimentos endovasculares diagnsticos ou

teraputicos tem aumentado a incidncia de complicaes trombticas e isquemia

de membros. O tratamento destes pacientes pode se tornar difcil, em virtude de

doenas vasculares perifricas prvias. A presena de dispositivos vasculares como

o balo intra-artico pode provocar isquemia distal pela formao de cogulo ao

redor do dispositivo, embolia e trombose. As manifestaes clnicas podem ser

agravadas pelo estado de baixo fluxo e pela prpria indicao do uso destes

dispositivos.

Sndrome compartimental secundria revascularizao aps prlongada

isquemia grave pode dificultar o retorno venoso, agravando a presso dentro do

compartimento. Se isto no for observado o fluxo arterial torna-se limitado

provocando leses neurolgicas e musculares. As tromboses venosas graves (tipo

flegmasia alba ou cerulea dolens) podem dificultar o fluxo arterial evoluindo para

isquemia de extremidade.

Pacientes em choque cardiognico ou hipovolmico, em virtude do estado

de baixo fluxo, podem evoluir com isquemia distal. Drogas vasoativas podem

agravar a isquemia. A administrao acidental de drogas em toxicmanos pode

provocar isquemia de extremidade pela prpria toxidade de algumas drogas ilcitas

ou pela micro-embolizao.

Pacientes submetidos revascularizao de membros seja prteses

vasculares ou enxertos venosos podem apresentar isquemias sbitas por tromboses

precoces ou tardias. As tromboses precoces esto ligadas geralmente a falhas

tcnicas enquanto que as tromboses tardias devem-se hiperplasia intimal nas

anastomoses proximal ou distal.


32

O quadro clnico da ocluso arterial aguda de extremidade varia

dependendo do nvel e da gravidade da obstruo e da presena de adequada rede

de circulao colateral. Esta pode estar presente dependendo da concomitncia de

doena oclusiva arterial prvia na extremidade atingida. As tromboses agudas so

mais comuns quando h doena oclusiva prvia e, em geral, so menos graves

enquanto nos quadros emblicos h pouca chance de se desenvolver rede colateral

e as isquemias so mais intensas.

Na obteno da anamnese deve se investigar o estado funcional do

membro antes do episdio isqumico. Pacientes que no se queixam de claudicao

ou no apresentam revascularizao prvia do membro, so mais provavelmente

acometidos por embolia perifrica.

A ocluso arterial aguda de uma extremidade previamente normal

caracterizada classicamente por dor sbita, palidez, frialdade, parestesia, paralisia e

ausncia de pulsos. A ausncia de pulso, aliada aos sintomas referidos na

extremidade acometida e o encontro de pulsos normais no membro contralateral so

patognomnico de uma ocluso arterial aguda emblica.

A dor a manifestao mais comum na ocluso arterial aguda. Em geral

intensa e progressiva, atingindo pores distais inicialmente. Se a isquemia

progride, entretanto, surge dficit sensorial que pode mascarar a dor, confundindo o

clnico inexperiente. A dor vai sendo substituida Ientamente por sensao de

dormncia, que sugere agravamento da isquemia e exige ateno imediata.

A palidez um dos sinais precoces da isquemia aguda. O vasoespasmo

arterial associado caracteriza a lividez da pele da regio acometida; com o

agravamento da isquemia surge reas de cianoses em reas de palidez (pele

marmrea). A compresso digital demonstra que no h reenchimento capilar ou

torna-se lento. Nesta fase da isquemia, se no houver revascularizao, h grande

risco de evoluir para a gangrena.

A sensao de frialdade (esfriamento) do membro comum e ela

referida quando o paciente toca esta extremidade no lado oposto.

Paralisia e dficit sensorial geralmente so manifestaes tardias de

isquemia grave. A isquemia provoca disfuno muscular e neurolgica o que

determina a impotncia funcional do membro. Com a queda dos estoques


33

energticos, o msculo se torna rgido, demonstrando sinais de isquemia avanada.

Sensaes proprioceptivas e a percepao ao leve toque so perdidas

precocemente. A palpao de grupo muscular pode se mostrar doloroso

inicialmente, mas se a isquemia se prolonga o msculo torna-se rgido, sugerindo

morte celular. A revascularizao, nesta fase da isquemia, poder promover sequela

funcional ou perda do membro frequentemente e efeitos sistmicos da reperfuso.

Estes efeitos podem ser letais e o salvamento do membro pouco provvel. Alguns

autores sugerem que isquemia nesse nvel de gravidade e durao melhor tratada

com anticoagulao sistmica que permite a delimitao da gangrena da

extremidade e amputao precoce.

O exame fsico caracteriza a ausncia dos pulsos distais ocluso.

importante confrontar a palpao dos pulsos com o membro no afetado. Artrias

normais, elsticas no outro membro sugere embolia; artrias endurecidas e ausncia

de pulsos sugerem trombose arterial aguda. Pode-se associar o ultrassom Doppler

na caracterizao da presena ou no de pulso, especialmente em membros

edemaciados.

O exame fsico pode confirmar as queixas de palidez, frialdade e paralisia.

O encontro de veias superficiais colabadas comum.

Dependendo de alguns achados, pode-se caracterizar o grau da

isquernia. Assim analisam-se a sensibilidade superficial, reflexos motores e dor

palpao. As isquemias graves caracterizam-se por paralisias, flictenas, cianose fixa

e dor intensa palpao. Em isquemias moderadas h palidez, sensibilidade

discretamente preservada, algum grau de rigidez e nas isquemias discretas h pe-

quenos distrbios de sensibilidade, reflexos motores presentes e palidez discreta.

Existe uma forma clnica de isquemia aguda muito grave que a embolia

a cavaleiro da bifurcao da aorta abdominal. Dependendo da extenso do mbolo e

do tempo de evoluo caracterizam-se ausncia de pulsos femorais, palidez ou pele

marmrea de ndegas, coxas e pernas alm de paresias ou paraplegias crurais em

virtude da isquemia medular. A revascularizao deste grande contingente de massa

muscular das extremidades inferiores deve ser feita lembrando-se dos riscos das

complicaes locais e sistmicas da sndrome de reperfuso.


34

O diagnstico clnico baseado na anamnese e no exame fsico do

paciente. O ultrassom Doppler pode ser til na complementao da semiologia.

Deve-se tentar de incio estabelecer o diagnstico diferencial entre embolia e

trombose aguda, uma vez que o enfoque teraputico, principalmente do ponto de

vista cirrgico diferente. De uma maneira geral as embolias acometem pacientes

sem queixas vasculares prvias; as artrias so normais palpao e no se

observam leses arteriais de outros membros. O encontro de arritmias cardacas ou

histria de doena cardaca prvia sugere a fonte embolgena. Quando no h

nenhuma manifestao cardilgica deve-se solicitar radiografia de trax,

eletrocardiograma e ecocardiografia. Nas tromboses agudas, em geral,

caracterizam-se a queixa de claudicao intermitente prvia e semiologicamente

possveis leses de outras artrias. Nos casos duvidosos a arteriografia pode ser til

para definir o quadro. Resumidamente, na tabela 1, observa-se a diferenciao entre

embolia e trombose

.

Tabela 1. Diferenciao entre embolia e trombose arterial aguda

DADOS EMBOLIA TROMBOSE

Incio Sbito Agudo ou subagudo

Dor Aguda e ntensa Moderada/intensa

Claudicao prva Rara Presente

Doena cardaca Frequente Ocasional

Fonte (mbolo) Frequentemente detectvel Nenhuma

PuIso Pulso proximal e Pulso alterado (doena contra-lateral normal vascular contra-lateral ou ipsilateral) Sopros em membro contra-ateral Pouco frequente Frequente Cor do membro Plido Plido (marmreo) Angiografa Imagem da ocluso em taa Imagem irregular da invertida; nenhuma ou ocluso; circulao colateral pouca rede colateral; mnima bem desenvolvida; doena doena aterosclertica ateroscertca difusa


35

A doena mais comum que deve ser diferenciada da ocluso arterial

aguda a trombose venosa profunda. Esta pode se manifestar com dor no membro

mas a presena de veias superficiais distendidas e de edema, temperatura da pele

normal ou levemente elevada e a presena de pulsos arteriais palpveis contrastam

com ausncia de pulsos arteriais, palidez, frialdade, ausncia de edema e colapso

das veias superficiais que caracterizam a ocluso arterial aguda. Em casos graves

de trombose venosa profunda podem ocorrer isquemias (phlegmasia caerulea

dolens), inclusive, necrose tissular mas o enorme edema a diferencia da ocluso

arterial aguda. A disseco aguda da aorta pode causar, algumas vezes, isquemia

de membros e ou rgos, com ausncia de pulsos e outros sinais isqumicos. A

presena de hipertenso arterial e a dor torcica ou interescapular sugerem a

disseco. Sopro artico e as diferenas de amplitude de pulsos carotdeos e

braquiais podem ser detectados. O alargamento do mediastino pode ser notado na

radiografia de trax. A aortografia, a tomografia computadorizada, a ressonncia

magntica ou a ecocardiografia transesofagia na confirmam o diagnstico.

A morbidade e mortalidade da ocluso arterial aguda dependem das

condies gerais do paciente, do grau de isquemia da extremidade e da rapidez das

medidas teraputicas. De uma maneira geral a pronta revascularizao o objetivo

prioritrio aps a estabilizao e controle das condies mdicas coexistentes.

A maioria dos pacientes com isquemia aguda de extremidades tem

doena aterosclertica coronariana que merece ateno. Assim, a estabilizao

hemodinmica importante, incluindo a correo de arritmias, restabelecimento do

volume circulante e adequado dbito urinrio.

A histria clnica revela as condies da extremidade antes da ocluso

arterial aguda. Pacientes sem histria de claudicao ou de reconstruo vascular

prvia so mais provavelmente vtimas de ocluses emblicas. Pacientes com

histria de doena arterial perifrica, claudicao ou de reconstruo vascular so

mais provavelmente afetados por trombose arterial. A importncia da diferenciao


36

entre os dois processos evidente quando se considera o tratamento. Os pacientes

com ocluses emblicas so tratados adequadamente com a tromboembolectomia,

enquanto que os doentes com doena arterial prvia requerem mais reconstrues

vasculares.

Como cuidados gerais, estes pacientes devem ser internados e mantidos

em repouso no leito, protegendo sua extremidade contra extremos de temperatura

(frio ou calor). Envolve-se frouxamente o membro com algodo ortopdico e faixa de

crepe para evitar a perda de calor por irradiao e o possvel efeito vasoconstrictor

cutneo provocado pela temperatura ambiente.

O alvio da dor isqumica deve ser feito com doses adequadas de

analgsicos e sedativos. Nos casos de embolia com indicao definida de cirurgia,

pode-se realizar bloqueio pendurai imediatamente, objetivando-se aliviar a dor e

promover vasodilatao efetiva.

A heparinizao em ocluses agudas de membros fundamental e

recomenda-se pelo menos 10.000 UI endovenoso para se conseguir imediata e

completa anticoagulao. Os objetivos da anticoagulao imediata so a preveno

da trombose arterial distal e da trombose venosa. Consegue-se com esta medida

melhora dos sintomas, provavelmente pelos efeitos no anticoagulantes da hepari-

na. Uma vez o paciente estabilizado e anticoagulado, deve-se tomar a deciso de

submet-lo ou no arteriografia. Aqueles pacientes com doena vascular prvia ou

com reconstruo arterial devem ser avaliados pela arteriografia pr-

operatoniamente. Esta avaliao importante no esclarecimento da causa e permitir

planejamento adequado da abordagem cirrgica. Pacientes cuja histria e exame

fsico sugerem embolia podem ser adequadamente tratados sem arteriografia.

Quando a diferenciao entre o evento emblico ou trombtico no pode ser feita, a

arteriografia indicada. A imagem arteriogrfica de ocluso em taa invertida, com

artrias proximais normais, mbolo em bifurcao e pobre rede colateral, indica

embolia arterial aguda. Por outro lado, imagens de ocluso em ponta de lpis ou

seco transversa, artrias proximais com paredes irregulares (estenoses e

calcificaes) e circulao colateral desenvolvida, sugerem trombose arterial aguda.

Caracterizado o quadro isqumico agudo, a revascularizao cirrgica

imediata est indicada nos membros com isquemia grave, que ameace a sua

viabilidade a curtssimo prazo.


37

A tromboembolectomia com cateter de Fogarty o procedimento

preferencial para os casos de ocluso arterial aguda emblica, enquanto que a

tromboendar-terectomia, a derivao (by pass) e a angioplastia transluminar

percutnea empregam-se nas tromboses agudas.

As embolias de grandes artrias (segmentos aorto-ilaco, fmoro-poplteo

e subclvio-axilo-umeral) so, em princpio, de tratamento cirrgico. As embolias de

pequenas artrias da perna, de antebrao, mo e p so, em geral, de tratamento

clnico. Este consiste na heparinizao plena utilizando-se 10000 U1 de heparina em

bolo e a seguir mantm-se 400 a 600 Ul/kg/dia.

As tromboses agudas dos segmentos aorto-ilaco, fmoro-poplteo e

subclvio-axilar relativamente compensadas ou se o paciente for de alto risco

cirrgico, deve-se tentar o tratamento clnico. Se a evoluo da extremidade mostrar

agravamento da isquemia, submete-se o paciente arteriografia e indica-se a

cirurgia reconstrutiva imediatamente.

A teraputica fibrinoltica tem sido uma alternativa no tratamento de

pacientes com ocluso arterial aguda de extremidades. Esta terapia deve ser

reservada p

Cirurgia vascular

Text of Cirurgia vascular

Universidade Federal do Ceará Hospital Universitário Walter Cantídio Serviço de Cirurgia Vascular 37º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica...CIRURGIA VASCULAR Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular

Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)

MANUAL DO RESIDENTE PROGRAMA DE …RIO Introdução... RESIDÊNCIA DE PRIMEIRO ANO: RODÍZIOS 1- Cirurgia Geral e Cirurgia do Trauma 2- Cirurgia Plástica / Queimados 3- Cirurgia Vascular

Universidade Federal do Ceará Hospital Universitário Walter Cantídio Serviço de Cirurgia Vascular

RRH Cirurgia Vascular...Cardiotorácica, a Cirurgia Maxilofacial e, mais recentemente, a Coloproctolo-gia, a Cirurgia Endócrina e a Cirurgia do Trauma. Devido à rápida expansão

Aneurisma de Aorta Abdominal DR FÁBIO JOSÉ BONAFÉ SOTELO CIRURGIA VASCULAR

volume 3 · casos clínicos volume 3 clÍnica cirÚrgica cirurgia geral gastroenterologia cirurgia do trauma ortopedia urologia cirurgia vascular cirurgia pediÁtrica

Mutirão de cirurgia vascular atende mais de 850 pacientes ...fuabc.org.br/wp-content/uploads/2017/04/CrescendoABC_168.pdf · A disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade

RRH Cirurgia Vascular - acss.min-saude.pt · Cardiotorácica, a Cirurgia Maxilofacial e, mais recentemente, a Coloproctolo-gia, a Cirurgia Endócrina e a Cirurgia do Trauma. Devido

Manobras Táticas em Cirurgia Vascular - HU/USP · Técnica Cirúrgica em Cirurgia Vascular Dr. Alex Lederman Divisão de Clínica Cirúrgica Hospital Universitário - USP

QOS/2017 MÉDICO ANGIOLOGIA/CIRURGIA VASCULAR€¦ · CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DE CARGO DO QOS/2017 DA PMMG – ANGIOLOGIA/CIRURGIA VASCULAR CENTRO DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO

DATA HORA AULA PROGRAMADA MÓDULO PROFESSOR 2017-2... · SESSÃO ANATOMOCLÍNICA E RADIOLÓGICA - Abdome agudo na criança. 9 Cirurgia vascular e aneurisma Cirurgia vascular e aneurisma

ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR2Serviço de Cirurgia Vascular, Erasmus University Medical Center, Roterdão, Países Baixos. 3Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital de

Revista de Angiologia e de Cirurgia Vascular n.º 1 ...sbacvrj.com.br/novo/wp-content/uploads/2019/04/Revista_Jan-Mar_2019_sbacvrj_online.pdfRevista de Angiologia e de Cirurgia Vascular

CAPÍTULO 1 - Memorial Bonsucesso · 2015-06-30 · • cirurgia cabeÇa e pescoÇo • cirurgia geral • cirurgia plÁstica • cirurgia torÁcica • cirurgia vascular perifÉrica

Serviço de Cirurgia Vascular Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Famerp Dr. Daniel Gustavo Miquelin

Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

GLOSSÁRIO MÉDICO - Prevent Senior · 2020. 11. 6. · Acupuntura Alergologia Cardiologia Cirurgia Geral Cirurgia Torácica Cirurgia Vascular Clínica Médica Dermatologia Endocrinologia

Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica · Autoria e colaboração CIRURGIA VASCULAR Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia

II FÓRUM DE CIRURGIA GERAL - eventos.cfm.org.br · II FÓRUM DE CIRURGIA GERAL CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

Relatório de Estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular · Cirurgia Vascular, disciplina opcional do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Porto, surgiu pela motivação

DISCURSIVA CIRURGIA VASCULAR/ANGIOLOGIA CIRURGIA … endovaacular... · Aneurismas arteriais são definidos como dilatações localizadas e irreversíveis com diâmetro da artéria

CIRURGIA VASCULAR E CIRURGIA PEDIÁTRICAcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour Cir Vascular e Cir... · pela Faculdade de Direito da USP. Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro

Relatório de Estágio em Angiologia e Cirurgia Vascular · concedeu de o ajudar ao nível do Bloco Operatório. ... Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular num contexto histórico

Aula 3: Trauma Vascular Membro: George Felipe. Primórdios da Medicina e da Cirurgia Segunda Guerra Mundial e Guerra da Coréia Evolução da Cirurgia Vascular

Reunião do Capítulo de Cirurgia Vascular da Sociedade

Revista Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Folha Vascular 188 - SbacvSp · 2 AGOSTO 2016 FOLHA VASCULAR "Folha Vascular" é um órgão de divulgação mensal da Socie- dade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - São

Documents

Cirurgia vascular

Text of Cirurgia vascular