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Cirurgia vascular

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Text of Cirurgia vascular

  • NDICE

    SEMIOLOGIA VASCULAR ......................................................................................................................... 1

    SEMIOLOGIA VASCULAR ...................................................................................................................... 1

    SEMIOLOGIA DO SISTEMA ARTERIAL PERIFRICO ......................................................................... 1

    ANAMNESE.............................................................................................................................................. 2

    EXAME FSICO ........................................................................................................................................ 5

    SISTEMA VENOSO E LINFTICO ........................................................................................................ 11

    I. ANAMNESE ............................................................................................................................... 11

    II. EXAME FSICO .......................................................................................................................... 12

    OCLUSO ARTERIAL AGUDA ................................................................................................................ 25

    INTRODUO........................................................................................................................................ 25

    FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................. 26

    ETIOLOGIA ............................................................................................................................................ 29

    EMBOLIA ............................................................................................................................................... 29

    TROMBOSE ............................................................................................................................................ 30

    QUADRO CLNICO ................................................................................................................................ 32

    DIAGNSTICO ....................................................................................................................................... 34

    III. Diagnstico diferencial ................................................................................................................. 35

    TRATAMENTO ...................................................................................................................................... 35

    COMPLICAES ................................................................................................................................... 38

    PROGNSTICO ...................................................................................................................................... 41

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................................................... 41

    OCLUSO ARTERIAL CRNICA DE MEMBROS ................................................................................... 44

    INTRODUO........................................................................................................................................ 44

    ANATOMIA PATOLGICA ................................................................................................................... 46

    FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................. 47

    MANIFESTAES CLNICAS ............................................................................................................... 48

    CLAUDICAO INTERMITENTE ........................................................................................................ 48

    DOR EM REPOUSO ................................................................................................................................ 50

    LCERA ISQUMICA E GANGRENA .................................................................................................. 50

    NEUROPATIA ISQUMICA .................................................................................................................. 51

    ATROFIA POR DESUSO ........................................................................................................................ 51

    IMPOTNCIA ......................................................................................................................................... 51

    OUTRAS MANIFESTAES SENSORIAIS .......................................................................................... 52

    OUTROS SINTOMAS NOS TERRITRIOS ARTERIAIS VIZINHOS ................................................... 52

    OUTROS SINTOMAS ARTERIAIS ........................................................................................................ 52

  • FRAQUEZA MUSCULAR E RIGIDEZ ARTICULAR ............................................................................ 53

    EXAME FSICO ...................................................................................................................................... 53

    NDICE ISQUMICO OU NDICE TORNOZELO/BRAO .................................................................... 54

    AVALIAO LABORATORIAL ............................................................................................................ 55

    RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM) ............................................................................... 57

    RADIOGRAFIA SIMPLES DAS EXTREMIDADES ............................................................................... 57

    AVALIAO PR-TERAPUTICA ....................................................................................................... 57

    MTODOS TERAPUTICOS ................................................................................................................. 58

    TRATAMENTO MDICO ................................................................................................................... 58

    MTODOS ENDOVASCULARES .......................................................................................................... 59

    MTODOS CIRRGICOS ...................................................................................................................... 60

    DERIVAES ARTERIAIS (BYPASS).................................................................................................... 60

    DERIVAES EXTRA-ANATMICAS ................................................................................................ 61

    SIMPATECTOMIA LOMBAR OU CERVICOTORCICA ..................................................................... 62

    AMPUTAO......................................................................................................................................... 62

    INDICAES TERAPUTICAS ............................................................................................................. 62

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................................................... 64

    ANEURISMAS ARTERIAIS ....................................................................................................................... 66

    CONSIDERAES GERAIS................................................................................................................... 66

    ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA ............................................................................................... 67

    CLASSIFICAO ................................................................................................................................... 70

    ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL.............................................................................................. 72

    ANEURISMA SIFLITICO ...................................................................................................................... 73

    HEMATOMA PULSATL OU PSEUDO ANEURISMA .......................................................................... 74

    ANEURISMAS MICTICOS OU BACTERIANOS ................................................................................ 74

    ANEURISMAS CONGNITOS ............................................................................................................... 74

    ANEURISMAS DISSECANTES .............................................................................................................. 75

    QUADRO CLNICO DOS ANEURISMAS ARTERIAIS ......................................................................... 76

    Aneurisma da Aorta Torcica e Abdominal ........................................................................................... 76

    Aneurisma perifrico............................................................................................................................. 77

    ANEURISMAS DOS MEMBROS SUPERIORES .................................................................................... 78

    ANEURISMAS DA ARTRIA SUBCLVIA ...................................................................................... 78

    ANEURISMAS DAS CORTIDAS ..................................................................................................... 78

    ANEURISMAS ESPLCNICOS .......................................................................................................... 79

    PROPEDUTICA ESPECIALIZADA NO DIAGNSTICO DOS ANEURISMAS .................................. 79

    EVOLUO DOS ANEURISMAS .......................................................................................................... 81

    TRATAMENTO ...................................................................................................................................... 81

    TRAUMA VASCULAR ............................................................................................................................... 83

    INTRODUO........................................................................................................................................ 83

    AGENTES AGRESSORES OU ETIOLGICOS ...................................................................................... 85

    DISTRIBUIO ...................................................................................................................................... 85

    CLASSIFICAO ................................................................................................................................... 86

  • QUADRO CLNICO ................................................................................................................................ 88

    I. SNDROME HEMORRGICA ......................................................................................................... 88

    II. SNDROME ISQUMICA ............................................................................................................... 88

    III. SNDROME TUMORAL ............................................................................................................... 89

    EXAMES COMPLEMENTARES ............................................................................................................ 90

    TRATAMENTO ...................................................................................................................................... 91

    CUIDADOS PR-OPERATRIOS ...................................................................................................... 91

    CUIDADOS INTRA-OPERATRIOS ................................................................................................. 92

    REFERNCIAS BILIOGRFICAS ......................................................................................................... 94

    ISQUEMIA CEREBRAL DE ORIGEM EXTRACRANIANA ...................................................................... 95

    INTRODUO........................................................................................................................................ 95

    Consideraes Anatmicas ....................................................................................................................... 96

    Aspectos Funcionais e Fisiopatolgicos .................................................................................................... 98

    Quadro Clnico das isquemias cerebrais ...................................................................................................100

    Sintomas do sistema carotdeo .....................................................................................................................100

    Sintomas do sistema vertebral ......................................................................................................................100

    Diagnstico das Leses Obstrutivas das Artrias Cartidas .......................................................................101

    Exame fsico ............................................................................................................................................101

    Duplex-scan ............................................................................................................................................102

    Bases da Indicao Cirrgica. Estudos em pacientes sintomticos .............................................................104

    Estudos em pacientes assintomticos ........................................................................................................105

    Tratamento Cirrgico ...............................................................................................................................106

    Tratamento Endovascular das Leses Estenticas das Cartidas ...............................................................107

    Leses Aterosclerticas das Artrias Vertebrais ........................................................................................107

    Manifestaes clnicas da insuficincia vrtebro-basilar ...........................................................................108

    Diagnstico das leses aterosclerticas das artrias vertebrais...................................................................108

    Condutas no tratamento cirrgico das leses das artrias vertebrais ..........................................................108

    Conduta Nos Casos de Estenoses de Cartidas Extracranianas ..................................................................109

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................................................109

    VARIZES DE MEMBROS INFERIORES ...................................................................................................111

    DEFINIO ...........................................................................................................................................111

    ETIOPATOGENIA .................................................................................................................................112

    VARIZES PRIMRIAS ..........................................................................................................................113

    ETIOLOGIA .......................................................................................................................................113

    FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................115

    SINTOMAS ............................................................................................................................................117

    EXAME FSICO ....................................................................................................................................118

    Inspeo ..............................................................................................................................................118

    Palpao ..............................................................................................................................................118

    Ausculta ..............................................................................................................................................118

    EXAMES COMPLEMENTARES ...........................................................................................................120

    TRATAMENTO .....................................................................................................................................120

  • TRATAMENTO CLNICO OU CONSERVADOR .................................................................................120

    TRATAMENTO CIRRGICO ................................................................................................................121

    ESCLEROTERAPIA ...............................................................................................................................122

    LASER....................................................................................................................................................122

    CIRURGIA ENDOLUMINARES ............................................................................................................122

    COMPLICAES GERAIS DA CIRURGIA DE VARIZES ...................................................................122

    INSUFICINCIA VENOSA CRNICA ..................................................................................................123

    QUADRO CLNICO ...............................................................................................................................123

    DIAGNSTICO ......................................................................................................................................124

    TRATAMENTO .....................................................................................................................................124

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................................................................126

    TROMBOGNESE VENOSA. TROMBOEMBOLISMO VENOSO ...........................................................127

    INTRODUO.......................................................................................................................................127

    ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA ..............................................................................................128

    DIAGNSTICO CLNICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ....................................................134

    TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL .......................................................................................................136

    PROFILAXIA DA TROMBOSE PS-OEPRATRIA ............................................................................139

    MTODOS FARMACOLGICOS .........................................................................................................140

    ABSTRACT ............................................................................................................................................142

    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ......................................................................................................143

    TROMBOSE VENOSA PROFUNDA .........................................................................................................144

    INTRODUO.......................................................................................................................................144

    QUADRO CLNICO ...............................................................................................................................146

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................147

    EVOLUO DA DOENA....................................................................................................................149

    TRATAMENTO .....................................................................................................................................150

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................................................152

  • Semiologia Vascular ___________________________________Edwaldo E. Joviliano, Takachi Moriya, Carlos E. Piccinato

    1

    Uma histria clnica clara e detalhada torna-se fundamental diante de

    quadro sugestivo de uma doena vascular. Devem fazer parte da abordagem inicial

    toda informao referente ao tempo de incio, durao, intensidade, estabilizao,

    melhora ou piora do quadro assim como os efeitos na qualidade de vida. Na grande

    maioria das afeces vasculares pode se chegar ao diagnstico completo atravs da

    anamnese e exame fsico sem necessidade de exames subsidirios, restringindo-se

    estes apenas para aqueles casos mais graves onde haver necessidade de

    interveno cirrgica ou endovascular.

    A apresentao clnica das doenas do sistema arterial perifrico

    correlaciona-se diretamente com a incompetncia do mesmo em manter suas

    funes primordiais enquanto estrutura fundamental para a manuteno do

    funcionamento dos rgos e tecidos por ele irrigados. As doenas arteriais

    obstrutivas sejam aterosclerticas ou no, e as dilataes aneurismticas so as

    principais afeces que acometem as artrias. Dentro deste contexto a anamnese e

    o exame clnico figuram como passos fundamentais para a deteco diagnstica.

    Independentemente da natureza e da localizao de uma doena arterial, o exame

    clnico deve ser sempre completo e, em caso das extremidades, simtrico e

    comparativo. Deve ainda ser sempre acompanhado pelo exame cardaco que no

    ser abordado neste captulo.

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    2

    Cada segmento anatmico responde isquemia com sintomas

    relacionados ao dficit funcional prprio daquela regio. As leses obstrutivas das

    artrias viscerais tm manifestao clnica varivel, segundo o rgo acometido. As

    obstrues e/ou estenose das artrias que irrigam o sistema esplncnico costumam

    cursar com dor ps prandial cerca de 30 a 40 minutos aps as refeies de durao

    varivel alm de o indivduo apresentar perda de peso significativa desde o incio os

    sintomas.

    Como se sabe, as doenas arteriais obstrutivas so mais incidentes nos

    membros inferiores. Tambm nesse segmento anatmico a dor o sintoma mais

    freqente cuja manifestao inicial ocorre somente com o esforo muscular

    desencadeado pela deambulao. A atividade muscular requer mais afluxo de

    sangue oxigenado alm de produzir maior quantidade de metablitos cidos.

    Quando a demanda no atendida, a produo insuficiente de ATP (adenosina tri-

    fosfato) e o acmulo de derivados cidos do metabolismo anaerbico passam a

    estimular terminaes nervosas causando sensao de dor, cansao e at mesmo

    cimbra. Tais eventos cessam instantaneamente com a interrupo da atividade

    muscular, o que determina alvio dos sintomas em poucos minutos. Portanto a dor

    atinge determinado grupo muscular, aumenta at o limite de tolerncia obrigando a

    interrupo do esforo e, cessando esse, desaparece em tempo rpido, podendo

    reaparecer com a realizao de igual exerccio. A esta manifestao denomina-se

    claudicao intermitente.

    A claudicao nos membros inferiores pode ocorrer nos ps, nas

    panturrilhas, nas coxas e nas ndegas conforme o nvel de obstruo na rvore

    arterial e tambm conforme capacidade de colateralizao desenvolvida pelo

    organismo. Chama-se de distncia til aquela que o indivduo consegue percorrer

    sem ter dor, geralmente caracterizada em terreno plano (Fig. 1).

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    Figura 1 Diagrama da claudicao intermitente

    Pode-se dizer que a claudicao intermitente um sintoma

    patognomnico de afeco arterial do tipo obstrutivo. Existem algumas situaes

    descritas como pseudoclaudicaes intermitentes que no devem ser confundidas

    com a verdadeira claudicao intermitente. Tais condies clnicas podem

    desencadear dor com o exerccio, porm a cessao da dor no ocorre

    instantnemante com a cessao do esforo como ocorre na claudicao

    intermitente. Estas pseudoclaudicaes podem ser causadas por afeces

    ortopdicas, neurolgicas ou reumatides e um questionamento cuidadoso pode

    evitar direcionamentos diagnsticos inadequados com retardo na implementao da

    teraputica mais apropriada.

    Alguns pacientes podem procurar atendimento mdico j numa fase

    avanada da doena obstrutiva caracterizada pela dor de repouso e parestesias

    geralmente nas pores mais distais das extremidades associada a queixa de

    frialdade (ou esfriamento) e alteraes de cor variando entre palidez intensa, cianose

    e eventualmente rubor conforme a posio pendente.A dormncia e o formigamento

    so as parestesias mais comuns tanto nas isquemias crnicas quanto nas agudas.

    As lceras isqumicas e as gangrenas so quadros terminais da

    arteriopatia obstrutiva crnica perifrica. Podem iniciar espontaneamente ou aps

    evento desencadeante como pequeno trauma ou infeco local.

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    As lceras isqumicas so extremamente dolorosas, exceto em

    diabticos. Surgem expontaneamente ou em reas de fcil trauma como nos

    artelhos, interdigitais, calcneos e menos frequentemente nas panturrilhas.So de

    difcil cicatrizao,a no ser aps a revascularizao; tendem a ser rasas e de fundo

    plido. comum na doena aterosclertica perifrica (Fig. 2).

    Figura 2 lcera isqumica de calcnio esquerdo

    A hipertenso arterial grave de longa durao pode desencadear lceras

    isqumicas chamadas lceras hipertensivas. Estas comumente so muito dolorosas

    e surgem na face ntero-externa da panturrilha bilateralmente. As artrias

    tronculares em geral so normais nestes pacientes. A causa destas lceras a

    arterioloesclerose.

    As gangrenas nas isquemias crnicas podem se manifestar sob a forma

    mumificada dos tecidos tendendo a ser menos extensas que as gangrenas aps

    isquemias agudas. Atingem pontas dos dedos, dedos inteiros ou p e menos

    frequentemente a perna. Quando a necrose est estabelecida e h boa rede

    colateral observa-se sulco de delimitao bem preciso (Fig. 3). Em geral este tipo de

    gangrena seco e sem secreo. Por outro lado a gangrena pode se infectar,

    tornando o tecido necrtico macerado, com formao de secreo e, as vezes, lojas

    de pus. a chamada gangrena mida ou infectada. As gangrenas tendem a ser

    mais amplas nas ocluses arteriais agudas emblicas ou trombticas.

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    Figura 3 Gangrena seca do hlux e quarto dedo (delimitao precisa)

    Em ocluses artrias agudas de extremidades, os sintomas de dor de

    repouso surgem no incio do quadro ou aps algumas horas. Alm disso, os

    pacientes queixam-se de esfriamento, palidez e parestesia e se no tratados

    evoluem para a necroses mais extensas e pouco delimitadas do membro isqumico

    pois a rede colateral em geral escassa (Fig 4).

    Figura 4 Gangrena ps-isquemia aguda (falta delimitao)

    O exame vascular deve sempre ser precedido pelo exame geral, j que a

    maioria das afeces relacionadas ao sistema arterial pode ter comprometimento

    sistmico ou influenciar outros territrios vitais.

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    O exame geral e particularmente das extremidades deve ser feito em

    ambiente de boa iluminao se possvel de luz natural.

    A avaliao do sistema arterial deve iniciar-se pelo exame clnico cardaco

    seguindo-se para a regio cervical com a observao cuidadosa da pulsatilidade

    venosa, abaulamentos pulsteis e posterior palpao. O exame dos pulsos deve ser

    feito com pelo menos dois dedos e sempre na extenso da artria a ser examinada.

    O exame do pulso carotdeo deve ser feito na poro medial do msculo

    esternoclidomastoideo com o pescoo do paciente ligeiramente rodado para o lado

    contralateral evitando-se manipulao vigorosa do local para no induzir reflexo

    vagal (Fig. 5).

    Figura 5 Palpao do pulso carotdeo.

    Aps a avaliao cardaca e cervical deve-se prosseguir para o exame das

    extremidades superiores.

    Todo exame clnico, de qualquer segmento anatmico ou sistema, deve

    respeitar uma seqncia lgica de avaliao e interpretao. A inspeo esttica

    cuidadosa atravs da observao da cor, do trofismo e da presena de

    abaulamentos pulsteis ou no, do informaes iniciais e subsdios para uma

    adequada avaliao de eventuais testes dinmicos. Os termos relativos perfuso

    nomeados como corado, plido, ciantico e ruborizado so percebidos nessa fase

    do exame.

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    Alteraes no estado de nutrio da pele e musculatura assim como dos

    fneros e a presena ou no de edema, ulceraes e gangrenas so detectadas

    ainda na inspeo esttica.

    Em seguida deve se prosseguir com a inspeo dinmica. A prova de

    Buerger (manobra da palidez de elevao) consiste em elevar os membros, durante

    cerca de um minuto, do paciente deitado e faz-lo, em seguida, sentar-se com os

    membros pendentes. Quando da elevao pode-se perceber o grau de palidez, e a

    diferena de colorao entre as duas extremidades simtricas. Quando do membro

    pendente pode-se cronometrar o tempo em que s extremidades voltam a se corar,

    as veias superficiais se encherem e observar as eventuais diferenas entre os

    membros (Fig. 6A, B e C).

    Figura 6 A) Palidez do p esquerdo; B) Ausncia de circulao venosa superficial visvel no

    p esquerdo isqumico; C) Rubor pendente esquerda.

    No membro normal as veias se enchem em at 10 segundos, porm no

    membro isqumico esse tempo sempre excede 15 segundos podendo levar at

    alguns minutos. O membro isqumico fica plido em grau varivel e leva mais de 10

    segundos para recuperar a cor, quando pendente, adquirindo progressivamente cor

    ruborizada aps alguns segundos (rubor pendente ou hiperemia reativa). Estas trs

    manobras posturais: palidez de elevao, enchimento venoso e rubor pendente

    devem ser executadas em continuidade com os membros elevados e a seguir

    pendentes.

    Na palpao deve-se perceber diferenas de temperatura, estado trfico

    da musculatura e pele. Fundamentalmente, a palpao dos pulsos das extremidades

    e aorta abdominal constitui-se em manobras essenciais na confirmao e

    A B C

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    localizao de alteraes no sistema arterial, caracterizando-os como normais,

    aumentados, diminudos ou ausentes.

    No caso dos membros superiores os testes dinmicos geralmente so

    realizados junto com a palpao dos pulsos. Os pulsos subclvios devem ser

    examinados na fossa supraclavicular com o paciente deitado, para que o msculo

    platisma possa estar relaxado e a pulsatilidade da artria subclvia possa ser

    percebida mais facilmente. O pulso axilar examinado na poro anterior da axila

    com o membro superior flexionado e a mo espalmada na regio occipital.

    O pulso braquial deve ser palpado no tero distal do brao na sua poro

    medial entre os tendes dos msculos bceps e trceps. O pulso radial (lateral) e

    ulnar (medial) devem ser examinados no punho, sendo a artria radial mais

    superficial que a artria ulnar (Fig. 7B, C e D).

    Figura 7 A) Palpao do pulso carotdeo; B) Braquial; C) Radial e D) Ulnar

    Deve se ressaltar a utilidade da palpao do trajeto das artrias para

    verificar se no existem abaulamentos ou tumores pulsteis, frmitos ou ainda

    endurecimentos segmentares das artrias.

    A palpao do pulso artico deve ser realizada na linha mediana

    abdominal, acima da cicatriz umbilical palpando profundamente contra a projeo

    anterior da coluna lombar. Quando da deteco de uma massa expansvel e pulstil

    deve se proceder manipulao cuidadosa da mesma a fim de definir

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    aproximadamente o dimetro (Fig. 8). Mudana de decbito pode auxiliar na

    diferenciao da massa expansiva de um tumor pulstil.

    Figura 8 Aneurisma da aorta abdominal (massa tumoral visvel no abdomen)

    O pulso femoral examinado na prega inguinal a meio caminho entre a

    snfise pbica e a crista ilaca ntero-superior. O pulso poplteo percebido no cavo

    poplteo atravs de manobra bimanual envolvendo o joelho do paciente e realizando

    discreta flexo do mesmo para facilitar a percepo do pulso na face posterior. Os

    pulsos pedioso e tibial posterior devem ser examinados junto ao p sendo o primeiro

    palpado no dorso do p, lateral ao tendo extensor longo do hlux e o segundo na

    regio retro maleolar medial (Fig. 9A, B, C e D).

    Figura 9 A) Palpao do pulso femoral; B) Poplteo; C) Pedioso e D) Tibial posterior.

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    A realizao do ndice tornozelo-braquial passa a ter importncia

    diagnstica nos casos de dvida quanto a diferena de percepo da amplitude de

    determinados pulsos. Alm disso, pode-se ter um dado quantitativo relativo ao grau

    de isquemia que se encontra o membro em avaliao. Para o registro deste ndice

    necessrio ter a disposio um aparelho Doppler porttil, sendo possvel aferir a

    presso em locais onde a palpao simples ou mesmo com o estetoscpio no se

    conseguem.

    Registra-se a medida da presso arterial no membro inferior mediante a

    colocao do manguito de presso no tero distal da perna e afere-se a presso

    sistlica no local de deteco do pulso pedioso ou tibial posterior. A mesma manobra

    realizada para medida da presso arterial sistlica no membro superior no local de

    deteco do pulso da artria braquial. A relao entre a presso sistlica do

    tornozelo e a presso sistlica braquial corresponde ao ndice tornozelo-braquial,

    cujo valor normal varia de 0,9 a 1,3. Evidentemente, nas isquemias de membro

    inferior espera-se queda deste ndice.

    A ausculta um exame imprescindvel no exame arterial. Ela feita com

    um estetoscpio comum sobre os grandes troncos arteriais: cartidas, subclvias

    (fossas supraclaviculares),aorta abdominal e artrias viscerais (flancos), femorais,

    poplteas e eventuais sopros em outras localizaes. Em grandes artrias pode-se

    auscultar batimentos correspondendo onda de pulso. Quando h quebra do fluxo

    laminar do sangue, transformando-se em turbilhonar, surgem vibraes que tem

    origem nas paredes arteriais e do origem ao frmito na palpao e sopro

    ausculta. Esta situao aparece nas dilataes e estenoses arteriais e nas

    comunicaes artriovenosas (fstulas). Assim nos aneurismas arteriais pode ser

    ouvido sopro sistlico em geral suave, o mesmo acontecendo com as estenoses

    arteriais. Nestas a intensidade do som proporcional ao grau de estenose existente

    e velocidade de fluxo, isto , quanto maior a estenose, mais intenso o sopro. Nas

    fstulas arteriovenosas existe comumente sopro contnuo (sistlico e diastlico), com

    reforo sistlico, intenso e rude tambm conhecido como sopro em maquinaria.

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    O paciente portador de doena venosa crnica e ou linftica apresenta

    em geral sintomas de longa durao. A dor um sintoma comum na doena venosa,

    sendo em geral suportvel. Predomina a dor em peso, em queimao ou

    desconforto nas pernas que se agrava na poca do calor, quando o indivduo fica

    muito tempo de p ou no perodo pr ou menstrual na mulher. A presena das

    varizes nos membros inferiores tambm corresponde a uma queixa da mulher

    principalmente, preocupada com o aspecto esttico das dilataes venosas. Outras

    manifestaes podem estar presentes como prurido, cimbras e edema discreto de

    tornozelo. As varizes podem ser divididas em drmicas, reticulares e tronculares de

    acordo com o seu calibre. As varizes de membros inferiores podem se complicar.

    Uma destas complicaes a tromboflebite superficial caracterizada como dor

    sbita e intensa sobre um trajeto venoso associado a processo inflamatrio

    localizado. Quando a dor aguda atinge grupos musculares de panturrilha

    principalmente e que piora aos movimentos de extenso e flexo e deambulao,

    acompanhado de empastamento (edema) muscular sugere a presena de trombose

    venosa profunda. O edema uma queixa tambm comum tanto na doena venosa

    quanto na linftica. O edema na doena varicosa, no incio vespertino e discreto, e

    com o correr do tempo, se torna mais intenso e duradouro. O prurido sobre os

    trajetos venosos e no tero distal da perna aparece nas varizes de longa durao e

    nos casos de insuficincia venosa crnica (IVC). Na IVC surgem manifestaes mais

    graves como o eczema de estase, hiperpigmentao (dermite ocre),

    lipodermatoesclerose e culmina com a lcera venosa ou fleboptica. Nestes casos

    importante a diferenciao entre as varizes primrias de longa durao e as varizes

    secundrias (sndrome ps-trombtica, fstulas artrio-venosas, etc). Classificam-se

    as varizes do ponto de vista clinico em 6 nveis conforme o Quadro 1.

    Quadro 1. Classificao clinica:

    C0-Sinais de doena venosa no visivel e no palpavel

    C1-Teleangectasias e veias reticulares

    C2-Veias varicosas

    C3-Edema

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    C4a-Pigmentao, eczema

    C4b-Dermatoesclerose ou atrofia branca

    C5-Ulcera venosa cicatrizada

    C6-Ulcera venosa aberta

    O edema a queixa mais comum nas doenas de origem linftica e ele

    de longa durao. Est relacionado a doenas congnitas caracterizadas por

    aplasia ou hipoplasia do sistema linftico e adquiridas do tipo linfangite ou infiltrao

    tumoral. O edema linftico do tipo duro, pouco depressvel e proteico. A dor sbita

    em trajetos linfticos associado a febre,mau estar geral pode corresponder a

    linfangite aguda.

    O exame das extremidades, como j assinalado em relao ao exame

    arterial, deve ser feito em ambiente de boa iluminao se possvel de luz natural. O

    exame fsico geral deve seguir a sequncia habitual para se obter o peso, a altura, o

    tipo constitucional, a frequncia do pulso, a frequncia respiratria, a presso arterial

    e a temperatura. O aspecto geral do doente, o desenvolvimento do pancolo

    adiposo, dos ossos, do sistema ganglionar linftico e o decbito preferencial devem

    ser anotados, bem como o equilbrio e a marcha, a umidade e a cor das mucosas.

    Verificar a temperatura, a umidade, a colorao, as cicatrizes da pele.

    O exame fsico deve ser feito com o paciente de p, pois a ao da fora

    gravitacional faz com que a circulao venosa seja dificultada, preenchendo o

    sistema venoso e, dessa forma as veias superficiais se tornam mais visveis. Nesta

    posio caracteriza-se melhor os pacientes com varizes de membros inferiores. Nos

    casos em que se procuram sinais de trombose venosa profunda (TVP) dos membros

    inferiores, o decbito dorsal mais conveniente. Em TVP de membros superiores e

    tromboflebites superficiais no h preferncia de decbito.

    inspeco esttica deve-se pesquisar a presena de dilataes

    varicosas sobre o trajeto da veia safena magna ao nvel das faces medial e ntero-

    medial da coxa e da panturrilha com o membro em abduo, rotao lateral e

    semiflexo. As varizes do territrio da veia safena parva deve ser feita pela face

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    dorsal com a panturrilha semi-fletida sobre a ponta dos ps. necessrio igualmente

    pesquisar a existncia de varizes perineares ou de colaterais da crossa da safena

    magna. O exame da regio suprapubiana permitir caracterizar uma circulao

    colateral abdominal podendo testemunhar sequela de trombose venosa profunda

    (sndrome ps-trombtica).

    A inspeco esttica caracteriza as varizes tronculares (veias com calibre

    acima de 3 mm) e as de menor calibre definidas como reticulares (entre 1 e 3mm) e

    as teleangectasias ou microvarizes (1mm) comumente presentes nos membros

    inferiores.

    As varizes de longa durao e os pacientes vtimas de seqelas de TVP

    de membros inferiores (sndrome ps-flebtico) manifestam-se sob a forma de estase

    venosa mais grave (IVC). Nas regies peri e inframaleolares surgem mltiplas veias

    subdrmicas dilatadas de cor roxo-azulada, conhecidas como coroa flebectsica.

    Trajetos venosos sob a forma de vergo vermelho comumente em veias

    varicosas caracterizam a tromboflebite espontnea ou podem existir placas de

    eczemas sobre veias varicosas. A administrao de drogas endovenosas ou o

    cateterismo venoso podem inflamar as veias manifestando-se na forma de cordo

    venoso avermelhado e outros sinais inflamatrios caracterizando a tromboflebite

    (Fig. 10).

    Figura 10 Tromboflebite superficial (hiperemia de pele e cordo venoso palpvel em coxa esqueda)

    Quando surge um trajeto longo, estreito e retilneo vermelho associado a

    febre alta sugere linfangite aguda (Fig. 11 ).

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    Figura 11 Linfangite aguda (hiperemia da pele em trajeto estreito)

    Rubor mais intenso em placas ou o tero distal da perna podem ser

    observados nos casos de erisipelas, eczemas agudos e lipodermatoesclerose.

    A cianose pode ser vista em tromboses venosas macias (flegmasia

    cerulea dolens) e em casos menos graves, quando o membro mantido pendente.

    Na IVC a cianose tambm pode aparecer quando o doente assume a posio de

    perna pendente.

    Em certa fase da TVP ileofemoral (flegmasia alba dolens) pode surgir

    palidez por vasoespasmo.

    A hiperpigmentao ou dermite ocre a colorao prpura ou

    acastanhada (cor ocre) da pele que geralmente ocorre na regio do tornozelo, mas

    que pode se extender para a perna e p (tero distal da perna) deve-se ao depsito

    de hemossiderina, produto de degradao das hemcias extravasadas no interstcio

    quando h IVC de maior durao (Fig. 12). No inicio da formao dessas alteraes,

    a rea de cor eritemato-purprica. Com o decorrer do tempo, a pigmentao torna-

    se mais escura, por deposio de melanina devido a irritao local.

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    Figura 12 Dermite ocre (varizes e hiperpigmentao do tero inferior da perna)

    As manchas de cor vinhosa, planas ou ligeiramente cianticas sugerem

    hemangiomas simples ou complexos que implicam em abordagens diagnsticas

    mais elaboradas. Estas angiodisplasias (m formao venosas) podem ser

    acompanhadas de veias varicosas frequentemente difusas, no sistematizadas

    associadas s vezes a uma modificao do volume do membro. As mal formaes

    complexas mais comuns so as sndromes de Klippel-Trenaunay (Fig. 13) de

    Parkes-Weber.

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    Figura 13 - Sndrome de Klippel-Trenaunay (hemangioma, hipertrofia e alongamento do membro inferior direito).

    O edema muito comum nas doenas venosas e quando mais intenso

    torna-se facilmente perceptvel. Nos casos iniciais, pode-se verificar a formao de

    god ou cacifo visvel compresso digital. O acompanhamento dirio da medida da

    circunferncia da coxa ou panturrilha pode ser til para analisar sua presena ou

    regresso. Quando o edema se acompanha de dilatao da rede venosa superficial

    comparativamente com o outro lado, sugere a presena de TVP e da rede venosa

    colateral colaborando com o retorno venoso do membro.

    O edema de origem venosa provoca o extravazamento de lquido para o

    interstcio e este desencadeia o eczema definido como dermatite eritematosa que

    pode progredir para vesculas, descamao, ou rachaduras na pele da perna,

    tambm conhecido como dermite de estase. Surge em geral em hipertenso venosa

    de longa durao. Pode-se acompanhar de sinais de escarificao pelo prurido ou

    por sensibilizaco a medicamentos tpicos (Fig.14).

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    Figura 14 Eczema de estase ou dermite

    A hipertenso venosa grave e de longa durao desencadeia fibrose

    progressiva da pele e subcutneo no tero distal da perna, principalmente em sua

    face medial, caracterizando a lipodermatoesclerose ou dermatoesclerose ou

    dermatofibrose ou celulite endurada (Fig. 15). Ela aparece sob duas formas aguda e

    crnica.

    Figura 15 Lipodermatoesclerose do tero inferior da perna e lceras flebopticas.

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    Na forma aguda, tambm chamada hipodermite, o paciente apresenta-se,

    inspeco, uma regio bem delimitada, eritematosa ou acastanhada, e

    discretamente saliente, s vezes com bordas ntidas, que tendem a aumentar de

    tamanho. palpao, apresenta-se endurecida, dolorosa e quente. Pode-se formar,

    agudamente, uma lcera em seu centro. Frequentemente confundida com flebite

    ou celulite, distiguindo-se desta por no vir acompanhada de febre, adenomegalia ou

    leucocitose.

    Na forma crnica o tecido cicatricial determina fibrose progressiva da pele

    e tecido celular subcutneo e nos casos de longa durao o tero inferior da perna

    vai acinturando, contrastando com o membro edemaciado acima, o que determina

    uma forma de bombacha ou garrafa de champanhe invertida (Fig. 16). A fibrose na

    regio pode ser intensa que leva tardiamente a anquilose da articulao tibio-trsica.

    Sobre esta regio surgem comumente as lceras venosas.

    Figura 16 - Dermatofibrose intensa (forma de bombacha ou garrafa de champanhe invertida).

    A visualizao do sistema venoso superficial de aparecimento rpido,

    comparando-se com o outro membro e associada com outras manifestaes

    sugerem TVP e quando crnica pode-se tratar de sndrome ps-trombtica.

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    Atrofia branca so reas esbranquiadas, localizadas, frequentemente

    circulares de pele atrfica, rodeadas de capilares dilatados e s vezes de

    hiperpigmentao.

    A lcera venosa o grau mximo da alterao trfica da IVC, tambm

    chamada de lcera de estase ou fleboptica (Fig. 17). As lceras espontneas

    surgem em geral pouco acima dos malolos internos principalmente. Elas so

    superficiais com bordas cortadas abruptamente. Pode ser pequena tipo lenticular ou

    maior numular, mas as vezes se extendem por grandes reas chegando a ser em

    bota atingindo toda a circunferncia do tero distal da perna. O fundo liso,

    avermelhado quando a lcera est limpa, mas quando infectada apresenta exsudato

    seropurulento. pouco dolorosa a no ser quando infectada. Podem estar

    circundadas pela hiperpigmentao ou dermite ocre. Nas lceras de longa durao,

    as bordas podem se tornar calosas e irregulares e, se, elevadas, devem levantar a

    suspeita de degenerao maligna. Tendem a cicatrizar quando se alivia a

    hipertenso venosa elevando-se os membros inferiores ou corrigindo-se os refluxos

    venosos da IVC pela cirurgia de varizes ou pelo uso de meias elsticas.

    Figura 17 lceras felbopticas (fundo avermelhado, dermite ocre ao redor junto ao malolo medial)

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    Gangrenas de origem venosa podem surgir raramente como complicao

    da trombose venosa macia (flegmasia cerulea dolens). Ela se instala logo de

    imediato ou alguns dias aps a evoluo de uma trombose venosa grave, podendo

    atingir pores distais e mesmo proximais dos membros (Fig. 18).

    Figura 18 Gangrena venosa (edema importante do membro superior direito). direita detalhe mostrando a gangrena da mo direita.

    A inspeco dinmica associado palpao podem complementar o

    estudo das insuficincias valvulares do sistema venoso superficial (safenas magna e

    parva e perfurantes). Utilizando-se a manobra de Trendelenburg pode-se

    caracterizar a incompetncia da vlvula ostial da safena magna e de veias

    perfurantes da coxa e da perna. Solicita-se que o paciente assuma o decbito dorsal

    e aps esvaziar o sistema venoso superficial com a elevao do membro a ser

    avaliado; coloca-se um garrote na raiz da coxa e outro junto aos malolos

    (dispensvel se a prova for realizada rpida). A seguir o paciente assume a posio

    supina. Se houver enchimento inicial das varizes sugere insuficincia de veia

    perfurante. A seguir retira-se o garrote da coxa; se os novelos varicosos tornarem-se

    mais trgidos caracteriza-se a insuficincia ostial da safena magna e de perfurantes.

    Se no houver enchimento inicial das varizes e aps a retirada do garrote da coxa,

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    estas se enchem de proximal para distal sugere insuficincia ostial pura de safena

    magna (Fig. 19).

    Figura 19 - Manobra de Trendelenburg

    Quando as varizes so do territrio da safena parva (face ltero-posterior

    da panturrilha) pode-se lanar mo da manobra dos trs garrotes. Aps o decbito

    dorsal do paciente e esvaziamento das varizes colocam-se os dois garrotes em

    posio conforme manobra de Trendelenburg e um terceiro garrote na fossa

    popltea. O paciente estando de p observa-se o enchimento das varizes no territrio

    da safena parva com os mesmos significados que a manobra anterior, em relao a

    safena parva.

    Por se tratarem de manobras qualitativas seus resultados no so

    absolutos e servem como indicativos para uma melhor avaliao. Utilizam-se,

    atualmente, exames de imagens como o ecoDoppler por serem mais fidedignos na

    caracterizao dos pontos de refluxo ou de incompetncia.

    palpao pode-se notar aumento da temperatura da pele sobre os

    novelos varicosos comparando-se com a pele do tecido vizinho. Em celulites e

    erisipelas notam-se em geral aumento local da temperatura, alm de outras

    manifestaes sistmicas.

    Na TVP observa-se aumento discreto da temperatura da pele em virtude

    da congesto dos tecidos e desvio do sangue do sistema venoso profundo para o

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    sistema superficial. Entretanto a sensibilidade ttil para se notar a diferena depende

    da temperatura, uma vez que a diferenciao s se consegue quando a temperatura

    for acima de 1 grau Celsius.

    O edema quando caracterizado pela depresso da pele (god ou cacifo)

    pode caracterizar a TVP, principalmente quando unilateral. Algumas vezes o edema

    pouco perceptvel palpao, mas nota-se empastamento muscular (edema

    muscular), pela perda do balonamento da panturrilha quando o paciente se coloca

    em decbito dorsal e a semiflexo do joelho. Testam-se nestes casos os sinais de

    Homans, Babcok e Lowemberg. No primeiro solicita-se ao paciente realizar a

    dorso flexo do p ativa ou passivamente; se o paciente referir dor na panturrilha, o

    resultado ser positivo. Por meio da palpao manual (Babcok) ou com o emprego

    de esfignomanmetro (Lowemberg) junto a panturrilha comprime-se a mesma; o

    resultado ser positivo se o paciente referir dor. Os resultados positivos destes sinais

    sugerem a TVP, mas no so patognomnicos. Devem ser afastadas reaes

    inflamatrias locais de outras etiologias.

    O edema duro, pouco depressivo sugere o edema linftico conhecido

    como linfedema. Entretanto nas fases iniciais o linfedema no apresenta estas

    caractersticas e devem ser feito o diagnstico diferencial do edema de outras

    etiologias. A pele no paciente com linfedema plida, podendo apresentar-se

    avermelhada nos quadros inflamatrios ou infecciosos que surge no

    desenvolvimento da doena. O edema de origem venosa comumente apresenta

    regresso com o repouso noturno, enquanto o linfedema pode necessitar de trs a

    quatro dias para obteno de efeito similar. Deve-se fazer tambm o diagnstico

    diferencial do linfedema com o lipedema (denominao imprpria para a

    lipodistrofia). Esta condio caracteriza a deposio excessiva de gordura nos

    membros inferiores e no edema. No h reduo do aumento de volume com o

    repouso mesmo prolongado. Nestes casos a pele elstica e no h sinal de god.

    bilateral e um coxim gorduroso observado anteriormente ao malolo lateral. Os

    ps so preservados. Um sinal clnico importante para a caracterizao do linfedema

    na sua fase inicial o de Stemmer. Este sinal consiste no espessamento cutneo

    da base do segundo artelho e obtido pelo examinador quando se tenta realizar a

    preenso da pele dessa regio. Em pacientes com linfedema, consegue-se perceber

    que existe uma infiltrao dos tecidos, impedindo uma preenso adequada da pele.

    Sendo positivo este sinal permite diferenciar dos edemas de outras etiologias.

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    Os linfedemas de longa durao provocam aumento e deformidade da

    extremidade pela alterao fibrtica e aparecimento de verrucosidades,

    hiperqueratoses e fistulizao (Fig. 20).

    Figura 20 Linfedema crnico (membro inferior direito)

    Frmitos sobre varizes, principalmente aquelas de localizaes anmalas,

    pode ser sentidos nos casos de fstulas artrio-venosas.

    A percusso pode ser realizada sobre o sistema venoso superficial e til

    para determinar a continuidade da veia ou a comunicao entre uma veia e o boto

    varicoso. A veia dilatada e cheia de sangue conduz um impulso de percusso na

    mesma direo do fluxo sanguneo normal, mas em direo inversa se as vlvulas

    estiverem insuficientes. Assim, a percusso suave de uma veia e a palpao distal

    deve ser realizada como mtodo para detectar o trajeto e as conexes de uma veia

    dilatada, enquanto que a percusso e a palpao suave e a palpao proximal so

    usadas como forma de testar vlvulas insuficientes no segmento venoso situado

    entre as duas mos (Teste de Schwartz).

    A ausculta tem importncia na semiologia do sistema venoso,

    principalmente quando ramos venosos calibrosos estiverem em posio anormal.

    Em casos raros pode ser detectada a existncia de uma fstula artrio-venosa, pela

    presena de sopro contnuo ou em maquinaria sobre as dilataes venosas.

  • Semiologia Vascular ___________________________________Edwaldo E. Joviliano, Takachi Moriya, Carlos E. Piccinato

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    A ausculta poder tambm ser utilizada para o diagnstico de

    insuficincia valvular, pela deteco de sopro da safena magna junto a virilha com o

    indivduo de p ou mesmo deitado,quando se solicita a ele realizar esforo

    abdominal, como, por exemplo, tossir.

    A semiologia arterial, venosa e linftica evidentemente deve ser

    executada de forma concomitante quando do exame fsico das extremidades.

    LEITURA RECOMENDADA

    Boutelier P. Semiologia Cirrgica. 6 edio. Ed. Medsi, Rio de Janeiro, 2004.

    Correia Neto, A.Clnica Cirrgica. Volume 2. Editora. Sarvier, 1994.

    Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA, Giannini M, Moura R. Doenas

    vasculares perifricas. 4 edio, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,

    2008.

    Moraes IN. Propedutica vascular. Editora Sarvier, So Paulo,1974.

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    25

    A abordagem da isquemia aguda de extremidades exemplificada pela

    descrio de dois casos clnicos a seguir. O primeiro caso trata-se de mulher de 45

    anos, portadora de fibrilao atrial, que se queixa de dor sbita em membro inferior

    direito h duas horas, alm de frialdade, palidez e cianose de artelhos do p direito.

    Semiologicamente caracteriza-se a arritmia, alm da ausncia de pulsos femoral,

    poplteo e distais direita. Observam-se palidez, cianose e frialdade distal deste

    membro. O. segundo caso: homem de 72 anos, queixa-se de dor contnua em

    panturrilha esquerda h quatro horas que o impede de caminhar. Relata ainda

    cianose de artelhos deste mesmo lado. Previamente sentia claudicao intermitente

    da panturillha esquerda para 200 m, aproximadamente. Tratava de hipertenso

    arterial e era fumante. Palpa-se o pulso femoral esquerdo pouco ampio, em relao

    ao direito e ausncia dos pulsos distais deste lado. Nota-se cianose discreta dos

    artelhos esquerdos e palpam-se artrias endurecidas no membro contralateral.

    Clinicamente caracteriza-se a embolia arterial no primeiro caso e a

    trombose arterial aguda no segundo. Estes dois casos sumariamente descritos

    representam os quadros mais comuns das ocluses arteriais agudas de

    extremidades e representam um dos problemas desafiadores em medicina de

    urgncia. Estima-se sua incidncia em dezessete casos por 100.000 habitantes/ano.

    Apesar da melhoria nas condies de ateno aos pacientes com

    isquemia aguda de extremidades, as taxas de mortalidade e morbidade ainda

    permanecem altas. A mortalidade excede 25% e a taxa de amputao atinge 20%

    nos sobreviventes. Estas altas taxas no esto relacionadas somente com a

    isquemia do membro, mas tambm s comorbidades associadas: doena crebro-

    vascular, insuficincia cardaca congestiva aguda, doena coronariana, diabetes

    melhitus, hipertenso arterial, hipercolesterolemia, doena maligna e tabagismo.

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    26

    A isquemia caracterizada basicamente pelo consumo de substrato de

    alta energia (ATP), privao de oxignio aos tecidos e a consequente converso do

    metabolismo aerbico para a anaerobiose. O balano entre o suprimento e a

    demanda determina a magnitude e a velocidade da depleo dos compostos

    energticos celulares. A tolerncia dos tecidos isquemia varia com a natureza do

    tecido e diretamente com a presena ou ausncia de circulao colateral. Em geral,

    o msculo tolera isquemia em um perodo acima de quatro a seis horas; leses

    neurolgicas permanecem reversveis at oito horas; a gordura suporta at treze

    horas; a pele, vinte e quatro horas e o osso quatro dias em normotermia. Alguns

    tecidos como o corao e o crebro extraem o mximo de oxignio do sangue no

    repouso, assim qualquer aumento na demanda deve ser compensada pelo aumento

    do fluxo sanguneo. Outros tecidos, como os rins e os msculos esquelticos, no

    extraem ao mximo o oxignio no repouso e assim qualquer aumento na demanda

    metablica compensado pelo aumento da extrao tissular de oxignio e aumento

    no fluxo sanguneo.

    O msculo esqueltico, no homem, representa 40% do peso corporal e

    75% da massa da extremidade inferior e contm uma variedade de substncias

    qumicas em sua composio.

    Embora o msculo tenha taxa metablica relativamente baixa, quando

    comparado com outros tecidos como o corao, crebro e rim, ele o maior

    componente metablico da extremidade, representando 90% desta taxa.

    Durante a isquemia, h diminuio da tenso de oxignio dentro da

    clula, o que determina interrupo da fosforilao oxidativa e consequentemente

    cessa a produo de ATP pela mitocndria. A fibra muscular tenta manter a

    atividade custa do processo de anaerobiose mas, este menos eficaz que o

    processo de respirao aerbica (fosforilao oxidativa). O ATP tambm gerado

    aerobicamente, a partir do fosfato de creatina, pela ao da enzima creatinaquinase.

    Com o prolongamento do tempo de isquemia, os estoques de energia so

    consumidos e o ATP metabolizado adenosina difosfato (ADP) e eventualmente a

    adenosina monofosfato (AMP). A clula incapaz de manter a funo e o gradiente

    transmembrana desaparece. A falta deste gradiente permite o influxo de clcio

    celular.

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    27

    O aumento do clcio citoslico acompanha-se de aumento do clcio intra

    mitocondrial de msculo esqueltico isqumico. Nveis elevados de clcio

    intracelular podem desacopiar a fosforilao oxidativa, ativar proteases celulares e

    promover a contratura muscular.

    A elevao do clcio celular durante a isquema provavelmente ativa uma

    protease que converte a xantina dehidrogenase em xantina oxidase. O ATP

    quebrado em inosina e ento hipoxantina, que se acumula nos tecidos. A

    reintroduo do oxignio molecular durante a reperfuso reage com a hipoxantina

    formando espcies reativas de oxignio (superxidos). Apesar de existir grande

    variabilidade nas espcies e tecidos animais, alguns rgos reperfundidos so

    dramaticamente protegidos por inibidores da xantina oxidase (alupurinol) ou

    superxido dismutase.

    Estas espcies reativas de oxignio esto relacionadas com as leses de

    isquemia e reperfuso em vrios tecidos.

    A reperfuso resulta em peroxidao lipdica e destruio da integridade

    da membrana celular. A administrao de varredores de espcies reativas de

    oxignio capaz de proteger as leses de msculo esqueltico isqumico.

    Fontes potenciais de espcies reativas de oxignio esto presentes em

    outros componentes tissulares como os leuccitos que podem estar presenfes na

    fase isqumica ou introduzidos na fase de reperfuso. A isquemia pode resultar em

    aumento das integrinas CD11b/CD18 que so necessrias para que haja adeso

    neutrfilo-endotlio. Comprova-se o sequestro ou infiltrao leucocitrios em

    msculo esqueltico reperfundido. A isquemia ativa os neutrfilos e estes secretam

    enzimas proteolticas (mieloperoxidases, elastases); sintetizam prostaglandinas e

    liberam espcies reativas de oxignio (pelo sistema NADP hidrogenase), alm de

    oclurem a microcirculao pela formao de tampes e empilhamento. Este

    fenmeno conhecido como no refluxo (no reflowphenomenon). A adeso dos

    neutrfilos s vnulas e o seu extravasamento vascular so mecanismos conhecidos

    em tecidos lesados aps isquemia e reperfuso.

    Assim dois componentes maiores parecem ser responsveis pela leso

    de reperfuso. Inicialmente o perodo isqumico resulta em depleo dos estoques

    de glicognio e dos substratos de alta energia. O oxignio moleular introduzido

    neste meio e o nion superxido e outras espcies reativas so produzidas. Esta

    fase da reperfuso tem sido minimizada experimentalmente pela administrao de

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    28

    inibidor de xantina oxidase (alupurinol); pela administrao de varredores de

    espcies reativas de oxignio e antioxidantes; pela depleo de leuccitos e pelo

    controle da taxa de reperfuso.

    A reperfuso, especialmente aps isquemia prolongada, conduz a

    alteraes vasomotoras e tambm a um aumento na permeabilidade microvascular

    com resultante edema tissular. A alterao do tnus vasomotor provavelmente seja

    devido reduo dos nveis de xido ntrico (NO). O NO responsvel pelo

    relaxamento da musculatura vascular e evita a agregao e adeso plaquetria na

    parede vascular. Demonstrou-se que isquemia e reperfuso resulta em reduo de

    NO tissular e esta disfuno endotelial precede a leso mitocondrial.

    A ocluso aguda seguida por uma srie de eventos que amplifica a

    leso. O trombo pode se propagar e excluir os ramos colaterais. O tecido isqumico

    acumula lquido e edema provocando compresso dos canais vasculares dentro do

    compartimento fascial. Este fato resulta em edema endotelial e estenose luminar,

    com subsequente obstruo microvascular.

    Aps a ocluso arterial aguda, a apresentao clnica depende em grande

    parte da presena ou ausncia de rede de circulao colateral. Depende tambm da

    pr-existncia de doena oclusiva arterial e do local da ocluso. Aps o episdio

    inicial, a isquemia pode ser agravada pela propagao do trombo tanto proximal

    quanto distal ou ambos. Isto impede a circulao colateral agravando o processo. A

    trombose venosa pode acompanhar a squemia aguda de extremidade, geralmente

    como evento secundrio devido ao estado de baixo fluxo e a trombogenecidade do

    sistema.

    A reperfuso do tecido isqumico pode resultar em importante e,

    ocasionalmente, efeitos letais sobre a funo de rgos distncia. A liberao pelo

    tecido isqumico de citocinas como o fator alfa de necrose tumoral (TNF-cx),

    interleucina-13, fator ativador plaquetrio (PAF), prostaglandinas (tromboxanes,

    leucotrienos) pode provocar profundas alteraes hemodinmicas e leso em rgos

    distncia como o pulmo. Este efeito, que pode ser letal em casos graves, foi

    descrito por Haimovici e conhecido como sndrome metablica mionefroptica.

    Aps a restaurao do fluxo, metablitos cidos entram na circulao sistmica e

    so capazes de provocar acidose metablica grave. Alguns recomendam a

    administrao de bicarbonato durante a fase de reperfuso antecipando ao

    problema. O msculo isqumico pode liberar potssio em nveis altos e rpidos sufi-

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    29

    cientes para produzir hiperpotassemia aguda. Esta sndrome pode ser

    acompanhada por insuficincia renal aguda devido a mioglobinria. A tentativa de

    bloquear estes efeitos ajuda evitar ou pelo menos minimizar suas consequncias.

    Insulina associada gliose pode ser usada para promover a entrada do potssio

    para dentro da clula e tratar a hiperpotassemia. A miogLobina precipita nos tbulos

    renais em pH menor que 5,8 e ento a alcalinizao da urina pela administrao de

    bicarbonato ou cloreto de amnio importante para evitar a necrose tubular aguda

    resultante da mioglobinria. importante tambm manter boa hidratao.

    A etiologia da ocluso arterial aguda no traumtica ou de um enxerto

    vascular pode ser agrupada em duas categorias: trombose e embolia. A tendncia

    atual mostra incidncia maior de trombose em relao embolia. A trombose de

    uma artria ou de um enxerto surge em virtude de leso parietal, enquanto que a

    embolia tende a se alojar em um vaso normal, originria de uma outra fonte. A trom-

    bose de um enxerto vascular ocorre com maior frequncia do que em uma artria

    nativa.

    A maioria dos mbolos dos membros inferiores origina-se do corao (60

    a 70%). Isto mais comum aps o infarto do miocrdio, em virtude da discinesia da

    parede do corao que serve como reservatrio de sangue estagnante e formao

    de trombos. Trombos murais podem ocorrer dentro de horas a semanas aps o

    infarto. A embolia pode ser a primeira manifestao de um infarto silencioso.

    Arritmias cardacas podem predispor formao de trombos nos trios.

    A embolia arterial perifrica muito mais grave porque h, geralmente,

    poucos vasos colaterais. Os mbolos se alojam comumente nas bifurcaes, pela

    mudana brusca de calibre da artria. Os locais mais comuns dos mbolos so as

    bifurcaes da femoral, da ilaca e do tronco tbio-peroneiro. Os mbolos viscerais

    correspondem de 7 a 10% dos casos.

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    30

    Independentemente das causas, a fibrilao atrial associada a dois

    teros ou trs quartos de casos de tromboembolismo perifrico.

    Embora a incidncia da doena reumtica tenha declinado ultimamente, a

    embolia de valvas protticas cardacas tem aumentado, em virtude de maior nmero

    de pacientes que so operados pela doena cardaca valvular. A miocardioesclerose

    e a cardiopatia chagsica podem ser fontes embolgenas perifricas. A endocardite

    bacteriana permanece como causa importante de embolia perifrica.

    Pacientes com trombose venosa profunda e embolia perifrica devem ser

    investigados pela presena de formen oval que pode provocar a embolia paradoxal.

    Os aneurismas e a doena aterosclertica podem ser fontes de mbolos.

    Os aneurismas arteriais, por apresentarem fluxo turbilhonar, frequentemente so

    sedes de trombos e estes fragmentando-se, tambm podem embolizar distncia.

    As placas aterosclerticas podem se destacar e migrarem na corrente circulatria

    provocando ocluses agudas perifricas. As fontes mais comuns dos aneurismas

    so os da aorta abdominal e popltea e as placas de ateromas surgem do arco

    artico e da aorta torcica descendente. A microembolizao de membros inferiores

    podem se apresentar como quadro de isquemia aguda de um artelho, podendo

    chegar gangrena. Isto referido como sndrome do dedo roxo (azul). Na presena

    deste sndrome deve ser sempre pesquisado a origem do mbolo seja do corao

    ou de uma artria proximal.

    A trombose ocorre geralmente numa artria que apresenta leso parietal.

    Ela representa o estgio final na progresso da doena arterial aterosclertica. Um

    dos locais mais comuns da ocluso vascular aguda a artria femoral superficial no

    canal dos adutores.

    Inicialmente h a deposio de lipdios na ntima da artria. Este ncleo

    lipdio-clcio cresce e forma uma capa fibrosa que protrui no lmen vascular. A

    infiltrao de macrfago, a ativao de matriz metaloproteinase e a liberao de

    outras proteases resultam em ruptura da capa e assim expe as camadas

    subendoteliais que precipitam a trombose aguda. O mecanismo de formao da

    aterosclerose e de trombos lenta e permite o aparecimento de sintomas de forma

    gradual, provavelmente pelo desenvolvimento de rede colateral.

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    31

    A trombose aguda tambm pode ser secundria a condies de

    hipercoagulabilidade. A trombose pode se desenvolver mesmo em artrias normais.

    As causas de hipercoagulabilidade so vrias: deficincia de antitrombina III,

    presena de fator coagulante lpico, fator de Leyden. Pacientes idosos com

    poliglobulia e doena maligna so candidatos trombose arterial aguda. A

    quimioterapia pode agravar o processo, nesses pacientes, e precipitar a trombose.

    A disseco aguda da aorta pode se manifestar como quadro de isquemia

    aguda de extremidade. Caracteriza-se, em geral, nestes casos a hipertenso arterial

    e a queixa de dor torcica ou na regio dorsal.

    O aumento dQs procedimentos endovasculares diagnsticos ou

    teraputicos tem aumentado a incidncia de complicaes trombticas e isquemia

    de membros. O tratamento destes pacientes pode se tornar difcil, em virtude de

    doenas vasculares perifricas prvias. A presena de dispositivos vasculares como

    o balo intra-artico pode provocar isquemia distal pela formao de cogulo ao

    redor do dispositivo, embolia e trombose. As manifestaes clnicas podem ser

    agravadas pelo estado de baixo fluxo e pela prpria indicao do uso destes

    dispositivos.

    Sndrome compartimental secundria revascularizao aps prlongada

    isquemia grave pode dificultar o retorno venoso, agravando a presso dentro do

    compartimento. Se isto no for observado o fluxo arterial torna-se limitado

    provocando leses neurolgicas e musculares. As tromboses venosas graves (tipo

    flegmasia alba ou cerulea dolens) podem dificultar o fluxo arterial evoluindo para

    isquemia de extremidade.

    Pacientes em choque cardiognico ou hipovolmico, em virtude do estado

    de baixo fluxo, podem evoluir com isquemia distal. Drogas vasoativas podem

    agravar a isquemia. A administrao acidental de drogas em toxicmanos pode

    provocar isquemia de extremidade pela prpria toxidade de algumas drogas ilcitas

    ou pela micro-embolizao.

    Pacientes submetidos revascularizao de membros seja prteses

    vasculares ou enxertos venosos podem apresentar isquemias sbitas por tromboses

    precoces ou tardias. As tromboses precoces esto ligadas geralmente a falhas

    tcnicas enquanto que as tromboses tardias devem-se hiperplasia intimal nas

    anastomoses proximal ou distal.

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    32

    O quadro clnico da ocluso arterial aguda de extremidade varia

    dependendo do nvel e da gravidade da obstruo e da presena de adequada rede

    de circulao colateral. Esta pode estar presente dependendo da concomitncia de

    doena oclusiva arterial prvia na extremidade atingida. As tromboses agudas so

    mais comuns quando h doena oclusiva prvia e, em geral, so menos graves

    enquanto nos quadros emblicos h pouca chance de se desenvolver rede colateral

    e as isquemias so mais intensas.

    Na obteno da anamnese deve se investigar o estado funcional do

    membro antes do episdio isqumico. Pacientes que no se queixam de claudicao

    ou no apresentam revascularizao prvia do membro, so mais provavelmente

    acometidos por embolia perifrica.

    A ocluso arterial aguda de uma extremidade previamente normal

    caracterizada classicamente por dor sbita, palidez, frialdade, parestesia, paralisia e

    ausncia de pulsos. A ausncia de pulso, aliada aos sintomas referidos na

    extremidade acometida e o encontro de pulsos normais no membro contralateral so

    patognomnico de uma ocluso arterial aguda emblica.

    A dor a manifestao mais comum na ocluso arterial aguda. Em geral

    intensa e progressiva, atingindo pores distais inicialmente. Se a isquemia

    progride, entretanto, surge dficit sensorial que pode mascarar a dor, confundindo o

    clnico inexperiente. A dor vai sendo substituida Ientamente por sensao de

    dormncia, que sugere agravamento da isquemia e exige ateno imediata.

    A palidez um dos sinais precoces da isquemia aguda. O vasoespasmo

    arterial associado caracteriza a lividez da pele da regio acometida; com o

    agravamento da isquemia surge reas de cianoses em reas de palidez (pele

    marmrea). A compresso digital demonstra que no h reenchimento capilar ou

    torna-se lento. Nesta fase da isquemia, se no houver revascularizao, h grande

    risco de evoluir para a gangrena.

    A sensao de frialdade (esfriamento) do membro comum e ela

    referida quando o paciente toca esta extremidade no lado oposto.

    Paralisia e dficit sensorial geralmente so manifestaes tardias de

    isquemia grave. A isquemia provoca disfuno muscular e neurolgica o que

    determina a impotncia funcional do membro. Com a queda dos estoques

  • Ocluso arterial aguda ________________________________________________________________Carlos E. Piccinato

    33

    energticos, o msculo se torna rgido, demonstrando sinais de isquemia avanada.

    Sensaes proprioceptivas e a percepao ao leve toque so perdidas

    precocemente. A palpao de grupo muscular pode se mostrar doloroso

    inicialmente, mas se a isquemia se prolonga o msculo torna-se rgido, sugerindo

    morte celular. A revascularizao, nesta fase da isquemia, poder promover sequela

    funcional ou perda do membro frequentemente e efeitos sistmicos da reperfuso.

    Estes efeitos podem ser letais e o salvamento do membro pouco provvel. Alguns

    autores sugerem que isquemia nesse nvel de gravidade e durao melhor tratada

    com anticoagulao sistmica que permite a delimitao da gangrena da

    extremidade e amputao precoce.

    O exame fsico caracteriza a ausncia dos pulsos distais ocluso.

    importante confrontar a palpao dos pulsos com o membro no afetado. Artrias

    normais, elsticas no outro membro sugere embolia; artrias endurecidas e ausncia

    de pulsos sugerem trombose arterial aguda. Pode-se associar o ultrassom Doppler

    na caracterizao da presena ou no de pulso, especialmente em membros

    edemaciados.

    O exame fsico pode confirmar as queixas de palidez, frialdade e paralisia.

    O encontro de veias superficiais colabadas comum.

    Dependendo de alguns achados, pode-se caracterizar o grau da

    isquernia. Assim analisam-se a sensibilidade superficial, reflexos motores e dor

    palpao. As isquemias graves caracterizam-se por paralisias, flictenas, cianose fixa

    e dor intensa palpao. Em isquemias moderadas h palidez, sensibilidade

    discretamente preservada, algum grau de rigidez e nas isquemias discretas h pe-

    quenos distrbios de sensibilidade, reflexos motores presentes e palidez discreta.

    Existe uma forma clnica de isquemia aguda muito grave que a embolia

    a cavaleiro da bifurcao da aorta abdominal. Dependendo da extenso do mbolo e

    do tempo de evoluo caracterizam-se ausncia de pulsos femorais, palidez ou pele

    marmrea de ndegas, coxas e pernas alm de paresias ou paraplegias crurais em

    virtude da isquemia medular. A revascularizao deste grande contingente de massa

    muscular das extremidades inferiores deve ser feita lembrando-se dos riscos das

    complicaes locais e sistmicas da sndrome de reperfuso.

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    34

    O diagnstico clnico baseado na anamnese e no exame fsico do

    paciente. O ultrassom Doppler pode ser til na complementao da semiologia.

    Deve-se tentar de incio estabelecer o diagnstico diferencial entre embolia e

    trombose aguda, uma vez que o enfoque teraputico, principalmente do ponto de

    vista cirrgico diferente. De uma maneira geral as embolias acometem pacientes

    sem queixas vasculares prvias; as artrias so normais palpao e no se

    observam leses arteriais de outros membros. O encontro de arritmias cardacas ou

    histria de doena cardaca prvia sugere a fonte embolgena. Quando no h

    nenhuma manifestao cardilgica deve-se solicitar radiografia de trax,

    eletrocardiograma e ecocardiografia. Nas tromboses agudas, em geral,

    caracterizam-se a queixa de claudicao intermitente prvia e semiologicamente

    possveis leses de outras artrias. Nos casos duvidosos a arteriografia pode ser til

    para definir o quadro. Resumidamente, na tabela 1, observa-se a diferenciao entre

    embolia e trombose

    .

    Tabela 1. Diferenciao entre embolia e trombose arterial aguda

    DADOS EMBOLIA TROMBOSE

    Incio Sbito Agudo ou subagudo

    Dor Aguda e ntensa Moderada/intensa

    Claudicao prva Rara Presente

    Doena cardaca Frequente Ocasional

    Fonte (mbolo) Frequentemente detectvel Nenhuma

    PuIso Pulso proximal e Pulso alterado (doena contra-lateral normal vascular contra-lateral ou ipsilateral) Sopros em membro contra-ateral Pouco frequente Frequente Cor do membro Plido Plido (marmreo) Angiografa Imagem da ocluso em taa Imagem irregular da invertida; nenhuma ou ocluso; circulao colateral pouca rede colateral; mnima bem desenvolvida; doena doena aterosclertica ateroscertca difusa

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    35

    A doena mais comum que deve ser diferenciada da ocluso arterial

    aguda a trombose venosa profunda. Esta pode se manifestar com dor no membro

    mas a presena de veias superficiais distendidas e de edema, temperatura da pele

    normal ou levemente elevada e a presena de pulsos arteriais palpveis contrastam

    com ausncia de pulsos arteriais, palidez, frialdade, ausncia de edema e colapso

    das veias superficiais que caracterizam a ocluso arterial aguda. Em casos graves

    de trombose venosa profunda podem ocorrer isquemias (phlegmasia caerulea

    dolens), inclusive, necrose tissular mas o enorme edema a diferencia da ocluso

    arterial aguda. A disseco aguda da aorta pode causar, algumas vezes, isquemia

    de membros e ou rgos, com ausncia de pulsos e outros sinais isqumicos. A

    presena de hipertenso arterial e a dor torcica ou interescapular sugerem a

    disseco. Sopro artico e as diferenas de amplitude de pulsos carotdeos e

    braquiais podem ser detectados. O alargamento do mediastino pode ser notado na

    radiografia de trax. A aortografia, a tomografia computadorizada, a ressonncia

    magntica ou a ecocardiografia transesofagia na confirmam o diagnstico.

    A morbidade e mortalidade da ocluso arterial aguda dependem das

    condies gerais do paciente, do grau de isquemia da extremidade e da rapidez das

    medidas teraputicas. De uma maneira geral a pronta revascularizao o objetivo

    prioritrio aps a estabilizao e controle das condies mdicas coexistentes.

    A maioria dos pacientes com isquemia aguda de extremidades tem

    doena aterosclertica coronariana que merece ateno. Assim, a estabilizao

    hemodinmica importante, incluindo a correo de arritmias, restabelecimento do

    volume circulante e adequado dbito urinrio.

    A histria clnica revela as condies da extremidade antes da ocluso

    arterial aguda. Pacientes sem histria de claudicao ou de reconstruo vascular

    prvia so mais provavelmente vtimas de ocluses emblicas. Pacientes com

    histria de doena arterial perifrica, claudicao ou de reconstruo vascular so

    mais provavelmente afetados por trombose arterial. A importncia da diferenciao

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    36

    entre os dois processos evidente quando se considera o tratamento. Os pacientes

    com ocluses emblicas so tratados adequadamente com a tromboembolectomia,

    enquanto que os doentes com doena arterial prvia requerem mais reconstrues

    vasculares.

    Como cuidados gerais, estes pacientes devem ser internados e mantidos

    em repouso no leito, protegendo sua extremidade contra extremos de temperatura

    (frio ou calor). Envolve-se frouxamente o membro com algodo ortopdico e faixa de

    crepe para evitar a perda de calor por irradiao e o possvel efeito vasoconstrictor

    cutneo provocado pela temperatura ambiente.

    O alvio da dor isqumica deve ser feito com doses adequadas de

    analgsicos e sedativos. Nos casos de embolia com indicao definida de cirurgia,

    pode-se realizar bloqueio pendurai imediatamente, objetivando-se aliviar a dor e

    promover vasodilatao efetiva.

    A heparinizao em ocluses agudas de membros fundamental e

    recomenda-se pelo menos 10.000 UI endovenoso para se conseguir imediata e

    completa anticoagulao. Os objetivos da anticoagulao imediata so a preveno

    da trombose arterial distal e da trombose venosa. Consegue-se com esta medida

    melhora dos sintomas, provavelmente pelos efeitos no anticoagulantes da hepari-

    na. Uma vez o paciente estabilizado e anticoagulado, deve-se tomar a deciso de

    submet-lo ou no arteriografia. Aqueles pacientes com doena vascular prvia ou

    com reconstruo arterial devem ser avaliados pela arteriografia pr-

    operatoniamente. Esta avaliao importante no esclarecimento da causa e permitir

    planejamento adequado da abordagem cirrgica. Pacientes cuja histria e exame

    fsico sugerem embolia podem ser adequadamente tratados sem arteriografia.

    Quando a diferenciao entre o evento emblico ou trombtico no pode ser feita, a

    arteriografia indicada. A imagem arteriogrfica de ocluso em taa invertida, com

    artrias proximais normais, mbolo em bifurcao e pobre rede colateral, indica

    embolia arterial aguda. Por outro lado, imagens de ocluso em ponta de lpis ou

    seco transversa, artrias proximais com paredes irregulares (estenoses e

    calcificaes) e circulao colateral desenvolvida, sugerem trombose arterial aguda.

    Caracterizado o quadro isqumico agudo, a revascularizao cirrgica

    imediata est indicada nos membros com isquemia grave, que ameace a sua

    viabilidade a curtssimo prazo.

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    37

    A tromboembolectomia com cateter de Fogarty o procedimento

    preferencial para os casos de ocluso arterial aguda emblica, enquanto que a

    tromboendar-terectomia, a derivao (by pass) e a angioplastia transluminar

    percutnea empregam-se nas tromboses agudas.

    As embolias de grandes artrias (segmentos aorto-ilaco, fmoro-poplteo

    e subclvio-axilo-umeral) so, em princpio, de tratamento cirrgico. As embolias de

    pequenas artrias da perna, de antebrao, mo e p so, em geral, de tratamento

    clnico. Este consiste na heparinizao plena utilizando-se 10000 U1 de heparina em

    bolo e a seguir mantm-se 400 a 600 Ul/kg/dia.

    As tromboses agudas dos segmentos aorto-ilaco, fmoro-poplteo e

    subclvio-axilar relativamente compensadas ou se o paciente for de alto risco

    cirrgico, deve-se tentar o tratamento clnico. Se a evoluo da extremidade mostrar

    agravamento da isquemia, submete-se o paciente arteriografia e indica-se a

    cirurgia reconstrutiva imediatamente.

    A teraputica fibrinoltica tem sido uma alternativa no tratamento de

    pacientes com ocluso arterial aguda de extremidades. Esta terapia deve ser

    reservada p