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Cistectomia Radical e Derivações Urinárias Laparoscóp · PDF filelinfadenectomia e derivação urinária, o acesso laparoscópico comparado com o aberto, melhora alguns parâmetros

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  • VERSO PRELIMINAR

    Cistectomia Radical e Derivaes Urinrias Laparoscpicas

    Autoria: Antnio Silvinato Daher Chade Limirio Leal Felipe B Correa Araujo Marcos Tobias Machado Wanderley M Bernardo GRAU DE RECOMENDAO E FORA DA EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

  • VERSO PRELIMINAR

    INTRODUO

    A cistectomia radical aberta com linfadenectomia plvica e derivao urinria permanece como o tratamento padro ouro para pacientes com cncer

    de bexiga msculo invasivo e para aqueles tumores recorrentes, no invasivos

    e de alto grau. Entretanto, com a revoluo da cirurgia laparoscpica e robtica

    no tratamento da prostatectomia radical, o manejo cirrgico do cncer de

    bexiga vem sendo o foco dos procedimentos minimamente invasivos1(C).

    A primeira cistectomia laparoscpica foi realizada por Parra et al em

    1992 para tratamento de piocistite2(C). Em 1995, Badajoz et al publicaram a primeira cistectomia radical laparoscpica para o tratamento do cncer de

    bexiga msculo invasivo3(C).

    A cirurgia robtica surgiu como uma recente evoluo ao acervo da

    cirurgia minimamente invasiva. Apresenta como vantagens uma viso

    tridimensional e magnificada, maior grau de movimentos de pulso, diminuir o

    tremor da mo e promover uma menor curva de aprendizado em relao

    cirurgia laparoscpica. A primeira cistectomia radical assistida por rob foi

    realizada em 2002 em Frankfurt na Alemanha4(C). Desde ento vrias publicaes de sries de casos vem comprovando a aplicabilidade da

    cistectomia assistida por rob.

    A indicao de cistectomia radical laparoscpica ou assistida por rob deve ser

    a mesma que aquela da cirurgia aberta, porm conforme a curva de

    aprendizado nas tcnicas minimamente invasivas, estas devem ser oferecidas

    para pacientes com tumores no volumosos e confinados bexiga. Presena

    de linfadenopatia extensa, doena localmente avanada, coagulopatias,

    obesidade mrbida, cirurgias abdominais prvias, radioterapia ou quimioterapia

    neoadjuvante so contraindicaes relativas e devem ser estudadas caso a

    caso1(C).

  • VERSO PRELIMINAR

    Aspectos tcnicos Tcnica cirrgica

    O paciente posicionado em litotomia com braos ao longo do corpo e leve

    declive.

    O cirurgio deve se posicionar do lado esquerdo do paciente juntamente com o

    2 auxiliar e o 1 auxiliar se posiciona do lado direito do paciente.

    O primeiro trocarte de 10 mm introduzido 2 cm acima da cicatriz umbilical

    onde realizado o pneumoperitneo e introduzido a tica. Demais trocateres so

    introduzidos em forma de V invertido.

    Disseco dos ureteres do cruzamento das artrias ilacas comuns

    bilateralmente e seco dos mesmos na juno vesicoureteral preservando a

    gordura peri-ureteral.

    Inciso do peritnio do espao reto vesical. Disseco, ligadura e seco dos

    vasos deferentes, disseco das vesculas seminais.

    Inciso da lamina posterior da fscia de Denonvillieres e ligadura dos pedculos

    laterais e posteriores da bexiga.

    Disseco do raco e face anterior da bexiga. Inciso da fscia endopvica

    bilateralmente, ligadura e seco do complexo da veia dorsal e da uretra.

    A linfadenectomia plvica realizada aps a retirada da pea cirrgica.

    OBJETIVO

  • VERSO PRELIMINAR

    Identificar a melhor evidncia disponvel na atualidade, relacionada ao uso da

    cistectomia radical e derivaes urinrias por via laparoscpica, no tratamento

    do cncer de bexiga msculo invasivo, ou tumores recorrentes no invasivos e

    de alto grau.

    MATERIAL E MTODO

    A obteno da evidncia a ser utilizada para sustentar o uso da cirurgia por via

    videolaparoscpica seguiu os passos de: elaborao da questo clnica,

    estruturao da pergunta, busca da evidncia, avaliao crtica e seleo da

    evidncia.

    DVIDA CLNICA

    A via videolaparoscpica uma alternativa segura e eficazpara o tratamento

    cirrgico do cncer da bexiga?

    PERGUNTA ESTRUTURADA A dvida clnica estruturada por meio dos componentes do P.I.C.O.

    (P (Paciente); I (Interveno); C (Comparao); O (Outcome)). BASES DE INFORMAO CIENTFICA CONSULTADAS

    Primria: PubMed-Medline, EMBASE, Scielo-Lilacs

    Secundria: Biblioteca Cochrane

    ESTRATGIAS DE BUSCA DA EVIDNCIA

    PubMed-Medline

    (Urinary Bladder Neoplasms OR Cancer) AND Cystectomy* AND

    (Laparoscopy* OR Surgical Procedures, Minimally Invasive OR Robotics* OR

    robotic-assisted OR Open Surgery OR open cystectomy)

  • VERSO PRELIMINAR

    EMBASE

    'bladder neoplasms'/exp OR 'bladder neoplasms' AND ('cystectomy'/exp

    OR cystectomy) AND ('laparoscopy'/exp OR laparoscopy OR 'robotics'/exp OR

    'robotics')

    Biblioteca cochrane

    'bladder neoplasms AND cystectomy

    Scielo

    cystectomy

    TRABALHOS RECUPERADOS

    BASE DE INFORMAO NMERO DE TRABALHOS

    Primria

    PubMed-Medline 1143

    EMBASE 577

    Scielo 138

    Secundria

    Biblioteca Cochrane 175

    Tabela 1 No de trabalhos recuperados com as estratgias de busca utilizadas

    para cada base de informao cientfica

    CRITRIOS DE INCLUSO DOS TRABALHOS RECUPERADOS Segundo o desenho de estudo Foram includos trabalhos com desenho de Ensaio Clnico Controlado

    Randomizado (ECR); na falta de ECRs e a questo clnica considerada

    relevante, foram includos como primeira opo Estudo de Coorte Prospectivo

    e segunda Coorte Histrico, com qualidade metodolgica avaliada pela Escala

    Newcastle-Ottawa (NOS)5.

  • VERSO PRELIMINAR

    A qualidade metodolgica dos ECRs foi avaliada segundo o Escore de

    Jadad6, porm no foi usada como critrio de excluso, sendo considerada na

    avaliao da evidncia analisada segundo a classificao de Oxford7 que

    estabelece a fora da evidncia;

    No foi utilizado o erro tipo II a seleo dos estudos, para no produzir

    uma limitao ainda maior na seleo.

    Segundo os componentes do P.I.C.O. Paciente

    Paciente com indicao de cistectomia radical e derivao

    urinria por neoplasia

    Interveno

    Cistectomia radical com linfadenectomia e derivao urinria(intra

    ou extracorprea) videolaparoscpica

    Comparao

    Acesso aberto

    Laparoscpica rob-assistida

    Outcome (Desfecho)

    Desfechos clnicos.

    Segundo o idioma S foram includos trabalhos disponveis na lngua portuguesa, inglesa

    ou espanhola.

    Segundo a publicao Somente os trabalhos cujos textos completos estavam disponveis foram

    considerados para avaliao crtica.

  • VERSO PRELIMINAR

    TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAO Todos os trabalhos recuperados nas bases de informao primria e

    secundria foram avaliados; Nas bases primrias, aps a primeira avaliao crtica, foram

    selecionados: PubMed-Medline (14), EMBASE (8) e Scielo (nenhum). A Tabela 2 expe o nmero de trabalhos avaliados por procedimento; Na base secundria no foram selecionados trabalhos; Na busca manual no foram selecionados trabalhos. Os motivos de incluso e excluso dos trabalhos esto dispostos no

    relatrio individual de cada comparao de via de acesso avaliada.

    TRATAMENTO NMERO DE TRABALHOS

    ACESSO LAPAROSCPICO vs ACESSO ABERTO

    9

    LAPAROSCPICA ROB-ASSISTIDA vs ACESSO ABERTO

    7

    LAPAROSCPICA vsLAPAROSCPICA ROB-ASSISTIDA

    4

    DERIVAO URINRIA POR TCNICA INTRACORPREA vs EXTRACORPREA

    2

    TOTAL 22

    Tabela 2 No de trabalhos selecionados para avaliao crtica segundo a

    indicao clnica

    EVIDNCIA SELECIONADA NA AVALIAO CRTICA

    Os trabalhos considerados para sua leitura em texto completo foram

    avaliados criticamente segundo os critrios de incluso e excluso, por

    Desenho de estudo, PICO, lngua e disponibilidade do texto completo.

  • VERSO PRELIMINAR

    De 22 trabalhos considerados para avaliao crtica, nenhum foi

    excludo por indisponibilidade de texto completo.

    Foram includos na avaliao trabalhos do perodo entre 1998 e 2013.

    Quando, aps a aplicao dos critrios de incluso e excluso, a

    evidncia selecionada na busca, era definida como Ensaio Clnico Controlado

    Randomizado (ECR), e submetida a um Check-list apropriado de avaliao

    crtica (Tabela 3).

    A avaliao crtica do ECR permite classific-lo segundo o escore

    JADAD, considerando os Ensaios JADAD < trs (3) como inconsistentes, e

    aqueles com escore trs (3), consistentes.

    Roteiro de Avaliao Crtica de Ensaios Clnicos Controlados Randomizados

    (Checklist)

    Anlise crtica da Evidncia selecionada

    Dados do estudo Referncia, Desenho de estudo,

    JADAD, fora da evidncia

    Clculo da amostra Diferenas estimadas, poder, nvel de

    significncia, total de pacientes

    Seleo dos pacientes Critrios de incluso e excluso

    Pacientes Recrutados, randomizados, diferenas prognsticas

    Randomizao Descrio e alocao vendada

    Seguimento dos pacientes Tempo, perdas, migrao

    Protocolo de tratamento Interveno, controle e cegamento

    Anlise Inteno de tratamento, analisados

    interveno e controle

    Desfechos considerados Principal, secundrio, instrumento

    de medida do desfecho de

    interesse

    Resultado Benefcio ou dano em dados absolutos

    Benefcio ou dano em mdia

  • VERSO PRELIMINAR

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