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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE - 2017 O que há de novo ? Regina Maria França Fernandes [email protected] FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento Disciplina de Neurologia

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas … · 2017-10-17 · Esquema simplificado Motoras Tônico-clônicas Outras motoras Não motoras (ausências) 4

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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas – ILAE - 2017

O que há de novo ?

Regina Maria França Fernandes

[email protected]

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – USP

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

Disciplina de Neurologia

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ILAE - 2017

Classificação das EpilepsiasEpilepsia, 58(4): 512-521, 2017

Classificação das Crises EpilépticasEpilepsia, 58(4): 522-530, 2017

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017

O que há de novo?

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Classificação das Crises Epilépticas – ILAE

ILAE, 1981 ILAE, 2017

Epilepsia. 1981;22:489-501 Epilepsia, 58(4): 522-530, 2017

Parcial FocalParcial Complexa DiscognitivaMioclono-astática Mioclono-atônica

Propostas feitas em esquemas classificatórios de crises e síndromes epilépticas, publicados a partir de 2000

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Crises Parciais (início localizado)

Simples (sem perda de consciência)

Sensitiva

Motora

Psíquica (pensamentos ou percepções anormais)

Autonômicas (calor, náusea, rubor, etc.)

Complexas (comprometimento de consciência)

Com ou sem aura (aviso)

Com ou sem automatismos

Secundariamente generalizadas

Crises Generalizadas (início aparente em áreas cerebrais mais extensas)

Ausência (pequeno mal)

Tônico-clônicas (grande mal)

Atônicas (crises de queda)

Mioclônicas

Outras (Espasmos Infantis, Mioclono-Astáticas)

Crises inclassificáveis

Dreifuss et al. Proposal for revised clinical and electroencephalographic

classification of epileptic seizures. From the Commission on

Classification and Terminology of the International League Against

Epilepsy. Epilepsia. 1981;22:489-501.

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CRISES EPILÉPTICAS 1981

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 – o que há de novo?

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Motivação para revisão

Alguns tipos de crises, por exemplo, crises tônicas ou espasmos

epilépticos, podem ter início focal ou generalizado.

Falta de conhecimento sobre o início torna a crise inclassificável e

difícil de classificar no sistema de 1981.

Descrições retrospectivas de crises frequentemente não

especificam o nível de consciência e alteração da consciência, o

qual, embora central em muitas crises, é um conceito confuso.

Alguns termos em uso não têm altos níveis de aceitação pela

comunidade ou compreensão pública, como “psíquica”, “parcial”,

“parcial simples”, “parcial complexa” e “discognitiva”.

Alguns tipos importantes de crises não estão incluídos.

Classificação Internacional das Crises ILAE 2017

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Classificações em Epileptologia “assinadas” pela ILAE ao longo do tempo

Classificação das Epilepsias e Síndromes Epilépticas – ILAE

ILAE, 1969 Gastaut H. Classification of the epilepsies. Proposal for an international classification. Epilepsia 1969;10

(Suppl.):14–21

ILAE, 1985 Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for

classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985;26:268–278.

ILAE, 1989 Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for

revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389–399.

ILAE, 2001 Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of

the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42:796–803

ILAE, 2010 Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and

epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia

2010;51:676–685.

ILAE, 2017 Ingrid E. Scheffer, Samuel Berkovic, Giuseppe Capovilla et all. ILAE classification of the epilepsies:

Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58(4):512–521,

2017

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Classificação de 1989 - ILAE

Classificação de 2001 - ILAE

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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS EPILEPSIAS E SÍNDROMES EPILÉPTICAS - ILAE - 1989

GRUPO I: EPILEPSIAS FOCAIS, PARCIAIS OU RELACIONADAS COM

LOCALIZAÇÃO

• IDIOPÁTICAS

• SINTOMÁTICAS

• CRIPTOGÊNICAS

GRUPO II: GENERALIZADAS

• IDIOPÁTICAS

• CRIPTOGÊNICAS OU SINTOMÁTICAS

• SINTOMÁTICAS

GRUPO III: INDETERMINADAS SE FOCAIS OU GENERALIZADAS

• COM CRISES FOCAIS E GENERALIZADAS

• SEM NATUREZA FOCAL OU GENERALIZADA DEFINIDA

GRUPO IV: SÍNDROMES ESPECIAIS (Crises Febris, Crises Isoladas-

aparentemente não provocadas, Crises Circunstanciais..)

Epilepsia Benigna com Pontas Centro-Temporais ou Rolândicas

Epilepsia Benigna Occipital Epilepsia Primária da Leitura

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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS EPILEPSIAS E SÍNDROMES EPILÉPTICAS - ILAE -2001

EPILEPSIAS FOCAIS IDIOPÁTICAS

• E. com Pontas Centro-Temporais ou Rolândicas

• E. com Pontas Occipitais

- Tipo Panayotopoulos

- Tipo Gastaut

“Localization-related”, parcial > Focal

1989 2001

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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS EPILEPSIAS E SÍNDROMES EPILÉPTICAS - ILAE - 1989

EPILEPSIA PRIMÁRIA DA LEITURA

Focais IDIOPÁTICAS EPILEPSIAS REFLEXAS

(1989) (2001)

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CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS - PROPOSTA ILAE 2001

EPILEPSIAS REFLEXAS

• Epilepsia Idiopática Fotossensível do Lobo Occipital

• Outras epilepsias visuais reflexas

• EPILEPSIA PRIMÁRIA DA LEITURA

• Startle-epilepsy

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O que é Epilepsia Generalizada versus

Epilepsia Focal ?

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization

of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and

Terminology, 2005–2009. Epilepsia 2010;51:676–685.

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Crises generalizadas

• São as que se originam em

algum ponto e rapidamente

envolvem redes neurais

distribuídas bilateralmente

• Podem incluir estruturas

corticais e subcorticais mas não

necessariamente envolvem todo

o cortex

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017

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• São as que se

originam em redes

neurais limitadas

a um hemisfério

cerebral

• Podem ser muito

localizadas ou

distribuídas mais

amplamente.

Crises focais

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017

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CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS EPILEPSIAS E SÍNDROMES EPILÉPTICAS - ILAE - 1989

GRUPO I: EPILEPSIAS FOCAIS, PARCIAIS OU RELACIONADAS COM

LOCALIZAÇÃO

• IDIOPÁTICAS

• SINTOMÁTICAS

• CRIPTOGÊNICAS

GRUPO II: GENERALIZADAS

• IDIOPÁTICAS

• CRIPTOGÊNICAS OU SINTOMÁTICAS

• SINTOMÁTICAS

GRUPO III: INDETERMINADAS SE FOCAIS OU GENERALIZADAS

• COM CRISES FOCAIS E GENERALIZADAS

• SEM NATUREZA FOCAL OU GENERALIZADA DEFINIDA

GRUPO IV: ISOLADAS, CIRCUNSTANCIAIS

Síndrome de West Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia com Crises Mioclono-

Astáticas (S. de Doose) E. com Ausências Mioclônicas

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CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS - PROPOSTA ILAE 2001

EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPÁTICAS

E. MIOCLÔNICA BENIGNA DA INFÂNCIA

E. COM CRISES MIOCLONO-ASTÁTICAS (S. de Doose)

E. AUSÊNCIA INFANTIL

E. COM AUSÊNCIAS MIOCLÔNICAS

E. GENERALIZADAS IDIOPÁTICAS COM FENÓTIPOS VARIÁVEIS

E. AUSÊNCIA JUVENIL

E. MIOCLÔNICA JUVENIL

E. COM CRISES GEN. TÔNICO-CLÔNICAS APENAS

EPILEPSIA GENERALIZADA COM CONVULSÕES FEBRIS “PLUS”

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ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS

(ILAE-2001)

ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS EM QUE AS CRISES EPILÉPTICAS PODEM

CONTRIBUIR PARA A DETERIORAÇÃO PROGRESSIVA

Encefalopatia Epiléptica Precoce com Surto-Supressão

Encefalopatia Mioclônica Precoce

Síndrome de West

Síndrome de Dravet (Epilepsia Mioclônica Severa da

Infância)

Síndrome de Lennox-Gastaut

Status Mioclônico em Encefalopatia não progressiva

Síndrome Afasia-Epilepsia (Landau-Kleffner)

Encefalopatia com Estado de Mal Epiléptico do Sono

Lento

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Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization

of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and

Terminology, 2005–2009. Epilepsia 2010;51:676–685.

São epilepsias nas quais a atividade epiléptica por si

só contribui para o comprometimento cognitivo e

comportamental grave, acima e além do esperado

pela patologia subjacente, o qual este pode piorar

ao longo do tempo

Encefalopatias Epilépticas – Proposta ILAE 2010

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E. COM CRISES MIOCLONO-ASTÁTICAS / SÍNDROME DE DOOSE

Complexos Ponta e Poliponta-Onda 2-3 ciclos/seg

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ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS E/OU DO DESENVOLVIMENTO

Em várias encefalopatias, há um componente de afecção do

desenvolvimento independente da encefalopatia epiléptica

O retardo no desenvolvimento pode preceder o início das crises

epilépticas

Comorbidades

ex. Paralisia cerebral, transtornos do espectro autista, deficiência

intelectual

O prognóstico costuma ser ruim, independentemente do controle das

crises

ex. encefalopatias KCNQ2, STXBP1

ILAE 2017

. Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Encefalopatias do desenvolvimento

Podem ter início na vida intrauterina

Pós natal

Encefalopatia Epiléptica

Pode ocorrer em qualquer idade

Pode ter um componente passível de modificação – fármacosantiepilépticos adequados e inadequados

O termo tem tendência a evoluir para encefalopatias GENÉTICAS

exemplos: encefalopatia CDKL5, encefalopatia SCN2A

ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS E/OU DO DESENVOLVIMENTO

ILAE 2017

. Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Termo antigo„Epilepsias Generalizadas Sintomáticas‟

Usado em duas entidades diferentes

Epilepsias GeneralizadasSintomáticas

EncefalopatiasEpilépticas e/ou

do Desenvolvimento

Encefalopatiasestáticas

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Termo antigo“Epilepsias Generalizadas Idiopáticas”

Epilepsias GeneralizadasIdiopáticas

Epilepsiaausência da

infância

Crises tônico-clônicas

generalizadasapenas

Epilepsiaausênciajuvenil

Epilepsiamioclônica

juvenil

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Genético versus idiopático

“Idiopático” = predisposição presumivelmente

hereditária

Genético ≠ herdado

Importância de mutações de novo tanto em

epilepsias leves como graves

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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“Benigna”

Várias epilepsias foram consideradas “benignas” mas podem

não ser “benignas”

• EAI – impacto psicossocial

• Epilepsia rolândica – problemas de aprendizado

Substituir pelos termos:

Epilepsias Autolimitada

Epilepsias Fármacorresponsivas

Termos não mais utilizados

• Epilepsia Malígna

• Epilepsia Catastrófica

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Simplifica o esquema diagnóstico

Etiologia – considerada em todos os estágios

Encefalopatias epilépticas e/ou do desenvolvimento

Epilepsias auto-limitadas, fármacorresponsivas

Epilepsias Generalizadas Genéticas

Epilepsias Generalizadas Idiopáticas= EAI, EAJ, EMJ, ECTCG apenas

Epilepsias Generalizadas Sintomáticas usado para ambos

Encefalopatias Epilépticas e/ou do Desenvolvimento

Encefalopatias com epilepsia (estáticas)

ILAE 2017

. Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Síndromes epilépticas

Não há uma lista de síndromes epilépticas

aprovada pela ILAE

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https://www.epilepsydiagnosis.orgClassificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Desconhecida

Imune

Infecciosa

Estrutural

Etiologia

Metabólica

Genética

Co

mo

rbid

ades

Tipos de epilepsias

Focal GeneralizadoFocal &

Generalizadocombinado

DesconhecidoFocal

Síndromes epilépticas

Tipos de crisesInício

generalizadoInício

desconhecidoIníciofocal

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017

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ILAE - 2017

Classificação das EpilepsiasEpilepsia, 58(4): 512-521, 2017

Classificação das Crises EpilépticasEpilepsia, 58(4): 522-530, 2017

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017

O que há de novo?

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Classificação Internacional de Crises Epilépticas e Classificação de

Síndromes Epilépticas (em PDF e em powerpoint) - 2017

Livre acesso a todo o mundo

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Classificações Internacionais de Crises Epilépticas e das

Síndromes Epilépticas (em PDF e em powerpoint) – 2017

Tradução detalhada com adequação de termos para a

língua portuguesa/Brasil no SITE DA ILAE

Miriam Fabíola S G Mendes

Elza Márcia Targas Yacubian

Lécio Figueira Pinto

Márcia Morita

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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Autores

LBE

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Epilepsia, 58(4): 522-530, 2017 – Versão em Powerpoint - free

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Classificação das EpilepsiasEpilepsia, 58(4): 512-521, 2017

LIGA BRASILEIRA DE EPILEPSIA - SITE

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Focal evoluindo para tônico-clônica bilateral

2. Início generalizado

Início motorInício não motor

1. Início focal

Classificação dos Tipos de Crises da ILAE 2017 1

1 Definições, outros tipos de crises e descritores estão listados no artigo e no glossário de termos2 Por informação inadequada ou impossibilidade de inserir nas outras categorias

PerceptivasAWARE

DisperceptivasIMPAIRED AWARENESS

Esquema simplificado

MotorasTônico-clônicasOutras motoras

Não motoras (ausências)

4. Não classificadas 2

MotorasTônico-clônicasOutras motoras

Não motoras parada comportamental

3. Início desconhecido

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Motorastônico-clônicasclônicastônicasmioclônicasmioclono-tônico-clônicasmioclono-atônicasatônicasespasmos epilépticos2

Não motoras (ausências)típicasatípicasmioclônicasmioclonias palpebrais

Início motorautomatismosatônicas2

clônicasespasmos epilépticos2

hipercinéticasmioclônicastônicas

Início não motorautonômicasparada comportamentalcognitivasemocionaissensoriais

3. Início desconhecido1. Início focal

Perceptivas Disperceptivas

Motorastônico-clônicasespasmos epilépticos

Não motorasparada comportamental

1 Definições, outros tipos de crises e descritores são listados no artigo e glossário de termos2 Estas podem ser focais ou generalizadas, com ou sem alteração da perceptividade3 Por informação inadequada ou impossibilidade de inserir nas outras categorias

Classificação dos Tipos de Crises da ILAE 2017 1

Esquema expandido

Focal evoluindo para tônico-clônica bilateral

4. Não classificadas 2

2. Início generalizado

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Parciais complexas

Parciais simples

Parciais

Psíquicas

Discognitivo

Tônico-clônicas secundariamente generalizadas

Termos não mais utilizados

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Termos adicionados

Percepção comprometida/preservada: esses termos designam

conhecimento de si e do ambiente durante uma crise.

Hipercinética: Crise hipercinéticas foram adicionadas na categoria

de crises focais. Atividade hipercinética compreende movimentos

de pedalar ou debater, agitados. Hipermotor é um termo anterior

introduzido como parte de uma classificação diferente, proposta por

Lüders e colegas em 1993.

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Termos adicionados

Cognitivo: O termo substitui “psíquico” e refere-se a

alterações cognitivas específicas durante a crise, por

exemplo, afasia, apraxia, ou negligência. A palavra

“alteração” está implícita, pois crises nunca melhoram a

cognição. Uma crise cognitiva pode também compreender

fenômenos cognitivos positivos, como déjà vu, jamais vu,

ilusões ou alucinações.

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Termos adicionados

Emocional: Uma crise focal não motora pode ter

manifestações emocionais, como medo ou alegria. O termo

também abrange manifestações afetivas com expressão

emocional ocorrendo sem componente subjetivo, como o que

ocorre em algumas crises gelásticas ou dacrísticas.

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Mudanças na Classificação dos Tipos de Crises Epilépticas de

1981 para a de 2017

1. Mudança de “parciais” para “focais”;

2. Alguns tipos de crises podem ser de início focal, generalizado

ou desconhecido;

3. Crises de início desconhecido podem ter características que

ainda podem ser classificadas;

4. Percepção é utilizada como classificador em crises focais;

5. Os termos discognitivo, parcial simples, parcial complexa,

psíquica, secundariamente generalizada foram eliminados;

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Mudanças na Classificação dos Tipos de Crises Epilépticas de

1981 para a de 2017

6. Novos tipos de crises focais incluem automatismos,

autonômicas, parada comportamental, cognitivas, emocionais,

hipercinéticas, sensoriais e focais evoluindo para crises tônico-

clônicas bilaterais. Crises atônicas, clônicas, espasmos

epilépticos, mioclônicas e tônicas podem ter início focal ou

generalizado;

7. Novos tipos de crises generalizadas são: ausências com

mioclonias palpebrais, ausências mioclônicas, mioclono-atônicas,

mioclono-tônico-clônicas, espasmos epilépticos.

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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Nota• Esclarecem tipos de

crises mas não definemtipos de crises únicos.

• O uso de descritorescomo texto livre é encorajado.

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Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas

ILAE 2017 - O que há de novo?

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Tonico-clônica: Um mulher acorda e vê seu marido tendo uma crise

na cama. O início não foi presenciado, mas ela é capaz de descrever

um endurecimento bilateral seguido de abalos bilaterais. EEG e RM

são normais. Esta crise é classificada como crise tônico-clônica de

início desconhecido. Não há dados adicionais para determinar se o

início foi focal ou generalizado. Na classificação antiga, esta crise

seria inclassificável sem outros qualificadores.

Exercícios de classificação com Casos Clínicos

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Crise focal para tônico-clônica bilateral: Em um cenário alternativo

ao caso 1, o EEG demonstra claras ondas lentas focais em região

parietal direita. A RM mostra uma displasia cortical na região parietal

direita. Nesta circunstâncias, a crise pode ser classificada como

crise focal evoluindo para bilateral tônico-clônico, já que apesar do

início da crise não ter sido presenciado, a etiologia focal foi

identificada, e há grande probabilidade de que a crise tenha tido um

início focal. A classificação antiga teria classificado esta crise como

crise parcial secundariamente generalizada.

Exercícios de classificação com Casos Clínicos

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Tônica: Criança tem crises breves de endurecimento do braço e

perna direitos, durante as quais a percepção e a responsividade

estão mantidos. Esta crise é focal tônica com percepção preservada

(as palavras “de início motor” podem ser inferidas). Na classificação

antiga, estas crises teriam sido chamadas de tônicas, com uma

suposição errônea de início generalizado.

Exercícios de classificação com Casos Clínicos

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Autonômica: Um homem de 22 anos tem crises em que continua

completamente consciente, “com os pelos do meu braço

arrepiados” e com uma sensação de estar corado. Estas crises são

classificadas como focais perceptivas não motoras autonômicas, ou

de forma mais sucinta, crises focais perceptivas autonômicas. A

classificação antiga teria nomeado estas crises de crises parciais

simples autonômicas.

Exercícios de classificação com Casos Clínicos

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Etiologia

Esclerose tuberosa

Deficiência de GLUT1Desconhecida

Imune

Infecciosa

Estrutural

Metabólica

Genética

Tipos de crisesInício

generalizadoInício

desconhecidoInício focal

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Tipos de epilepsia

Focal GeneralizadaCombinada

Generalizada& Focal

DesconhecidaFocal

Situações em que pode ser impossível fazer o diagnóstico de umaSíndrome Epiléptica ou um diagnóstico da Etiologia

Vários exemplos

• Crises tônico-clônicas generalizadas em uma criança de 5 anos com

descargas de espícula-onda generalizadas

• Em um paciente que tem crises focais disperceptivas e crises de ausência

• Quando é impossível definir se uma crise tônico-clônica é focal ou

generalizada

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Epilepsias Generalizadas e Focais

Epilepsias focais e generalizadas combinadas

Exemplos

Síndrome de Dravet

Como denominar:

Epilepsias Multifocais?

Epilepsias Hemisféricas?

focal

focal

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Desconhecida

Imune

Infecciosa

Estrutural

Etiologia

Metabólica

Genética

Co

mo

rbid

ades

Tipos de epilepsias

Focal GeneralizadoFocal &

Generalizadocombinado

DesconhecidoFocal

Síndromes epilépticas

Tipos de crisesInício

generalizadoInício

desconhecidoIníciofocal

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017

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CONCLUSÕES

A nova Classificação Internacional das Crises e das Síndromes

Epilépticas expressa o conhecimento adquirido ao longo de várias

décadas após as primeiras formulações de classificação feitas

pela ILAE

Promove uma reavaliação geral de termos e conceitos calcada no

conhecimento clínico e neurofisiológico acumulado, assumindo

expressões e terminologias mais adequadas.

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

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CONCLUSÕES

É detalhada na descrição semiológica das crises e oferece uma

sistemática de livre descrição destas, para melhor

caracterização da fenomenologia ictal.

Acopla-se à classificação sindrômica enquanto se utiliza de

parâmetros desta classificação (ex.; dados de etiologia) como

suporte para a própria designação da crise.

É um avanço que já se anuncia transitório em vista da evolução

do conhecimento em epileptologia, genética e neuroimagem.

Classificação Internacional das Crises e Síndromes Epilépticas ILAE 2017 - O que há de novo?

Obrigada!

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