Clina Med II Novo

Enfermagem Em Clinica Medica II 1

“Penso noventa e nove vezes e nada descubro; deixo de pensar,

mergulho em profundo silêncio - e eis que a verdade se me revela”.

Albert Einstein


CAPÍTULO I

1 – EXAMES DIAGNÓSTICOS: TÉCNICAS E ROTINAS SOBRE A COLETA

DE MATERIAIS E ACONDICIONAMENTO

A coleta deve ser feita dentro de uma técnica asséptica, utilizando recipientes de

boca larga e materiais estéreis e evitando ou diminuindo ao máximo a contaminação

com a microbiota não representativa do processo infeccioso. Conforme o estabelecido

nas normas de biossegurança2 para manipulação de sangue e outras substâncias

corporais, independentemente do diagnóstico do paciente, todo material será colhido,

acondicionado, transportado, processado e descartado como potencialmente infectante.

Utilizar barreiras de proteção necessárias a cada procedimento. Evitar a

contaminação da superfície externa do frasco de coleta (se acontecer, fazer a

desinfecção da superfície, com três aplicações de álcool 70%). Não contaminar o pedido

de exame.

1.2 – Coleta do Material: A coleta deve ser realizada, sempre que possível, antes do início ou da

modificação da terapia antimicrobiana. O material colhido deve ser representativo do

processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão. Por

exemplo: as crostas das feridas devem ser removidas, uma vez que a melhor amostra vai

localizar-se abaixo dessa crosta.

1.3 – Acondicionamento e tempo adequado para entrega da amostra ao

Laboratório Acondicionamento

Respiratória (escarro, aspirado traqueal, LAB3, BEP4): 30 minutos Frasco seco

estéril Hemocultura 30 minutos (não refrigerar) Frascos com meio de cultura Fezes 30

minutos Frasco seco estéril – Fezes em meio de transporte 12 horas Meio Cary Blair.

Urina 30 minutos Frasco seco estéril - Urina refrigerada (4° C ) 4 horas Frasco

seco estéril Swab em meio de transporte Conforme o meio e a especificação do

Laboratório Meio Stuart, Amies Swab sem meio de transporte Imediatamente Cateter

vascular (segmento) Imediatamente Frasco seco estéril Líquor Imediatamente (não

refrigerar) Frasco seco estéril / Kit do LACEN Líquido pleural e outros líquidos de


cavidade estéril Imediatamente (não refrigerar) Frasco seco estéril ou frascos com meio

de cultura Fragmento de tecido, ósseo Imediatamente Frasco seco estéril.

1.4 – Meio de transporte

Serve para manter a viabilidade das bactérias, porém sem permitir a multiplicação.

Exemplos de meios especiais: Stuart, Amies, Cary Blair.

2 Normas de Precauções para Isolamento Hospitalar. SES-DF, 2002.

3 LAB : Lavado broncoalveolar

4 BEP : Broncoscopia com escovado protegido

1.5 – EXAMES ESPECIALIZADOS ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL,

PÉLVICA E TRANSVAGINAL ABDOME TOTAL.

Indicação: avaliação de fígado, pâncreas, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins,

retroperitônio e bexiga.

Preparo/Orientações para a realização:

Jejum de 8 horas;

Dieta leve no dia anterior (sopa de legumes, verduras, frutas, Chá com bolacha água-e-

sal), devendo evitar refrigerante, água com gás, sucos, leite e derivados, pão, macarrão,

ovo, doces e alimentos gordurosos;

TOMAR 8 COPOS DE ÁGUA 2 HORAS ANTES DO EXAME;

Manter a bexiga cheia até a realização do exame; o se possível, tomar 1 comprimido de

Dimeticona (Flagaz ou Luftal), via oral, de 6/6 horas, iniciando 2 (dois) dias antes do

exame.

• ABDOME SUPERIOR

Indicação: avaliação de fígado, pâncreas, vesícula biliar, vias biliares e baço.

Preparo/Orientações:

Jejum de 8 horas;

Dieta leve no dia anterior (sopa de legumes, verduras, frutas, Chá sem açúcar

com bolacha água-e-sal), devendo evitar refrigerante, água com gás, sucos, leite e

derivados, pão, macarrão, ovo, doces e alimentos gordurosos;


NÃO É NECESSÁRIO TOMAR ÁGUA, NEM MANTER BEXIGA CHEIA;

Se possível, tomar 1 comprimido de Dimeticona (Flagaz ou Luftal), via oral, de

6/6 horas, iniciando 2 (dois) dias antes do Exame.

• U.S.G DAS VIAS URINÁRIAS

Indicação: avalia rins e bexiga



Manter a bexiga cheia até a realização do exame;

• PÉLVICA

Indicação: avalia bexiga, útero e anexos.




OBSTETÉRICA ATÉ 4 MESES (16 semanas)

Indicação: avaliação da sonoanatomia fetal



Manter a bexiga cheia até a realização do exame

• OBSTÉTRICA APÓS 4 MESES COMPLETOS (após 16 semanas)

Indicação: avaliação da sonoanatomia fetal


NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

• TRANSVAGINAL

Indicação: bexiga, útero e anexos.




• MAMA (COM OU SEM BIÓPSIA)

Indicação: avalia mama e seus prolongamentos axilares



Levar exames anteriores de mama (USG e Mamografia)

• TIREÓIDE (COM OU SEM BIÓPSIA)

Indicação: avalia tireóide



• CERVICAL

Indicação: avalia glândulas parótidas, sub-mandibulares, sub-linguais e nódulos

cervicais



• PRÓSTATA SUPRA-PÚBICA

Indicação: avalia próstata, vesículas seminais e bexiga




• ECODOPPLER DE CARÓTIDAS

Indicação: avalia carótidas




• ECODOPPLER DE MEMBROS INFERIORES

Indicação: avalia fluxo arterial e/ou venoso de membros inferiores



CRIANÇA

• ABDOME TOTAL PEDIÁTRICO

Indicação: avaliação de fígado, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins e bexiga.


• Crianças menores de 1 (um) ano = jejum de 3 horas;

• Crianças de 1 (um) a 4 (quatro) anos = jejum de 4 horas;

• Crianças maiores de 5 (cinco) anos = jejum de 8 horas;

• Levar mamadeira ou lanchinho para pós-exame.

• ABDOME SUPERIOR PEDIÁTRICO

Indicação: avaliação de fígado, vesícula biliar, vias biliares e baço.


• Crianças menores de 1 (um) ano = jejum de 3 horas;

• Crianças de 1 (um) a 4 (quatro) anos = jejum de 4 horas;

• Crianças maiores de 5 (cinco) anos = jejum de 8 horas;

• Levar mamadeira ou lanchinho para pós-exame.

VIAS URINÁRIAS PEDIÁTRICO

Indicação: avalia rins e bexiga.


TOMAR LÍQUIDO (EXCETO GASEIFICADOS) 1 HORA ANTES DO EXAME.


• ELETROCARDIOGRAMA

Eletrocardiograma (ECG) registra a atividade elétrica do coração, permitindo

diagnosticar uma vasta gama de distúrbios cardíacos. Eletrodos são conectados aos

pulsos, tornozelos e peito. São ativados 2 eletrodos de cada vez. Cada registro

representa a atividade elétrica de uma região do coração. Quando auxiliar este

procedimento, oriente a pessoa a ficar relaxada e imóvel, isto poderá acalmá-la.

Hollter – É o aparelho utilizado para registrar a atividade elétrica do coração durante 24

horas.

Cintilografia miocárdica – Consiste na introdução de radioisótopos (substâncias

detectadas por radiação) por via intravenosa com o objetivo de detectar o infarto agudo

do miocárdio.

Cateterismo cardíaco – Consiste na introdução de um ou mais cateteres pelas artérias

até o coração, a fim de medir as pressões nas diversas câmaras.

• Ecocardiograma

O ecocardiograma é um exame complementar usado em cardiologia, que utiliza

ultra-som para gerar No ecocardiograma, o examinador manipula o transdutor na parede

torácica do paciente, procurando direcionar os feixes de ultra-som para a região do

coração que deseja estudar. imagens. Estuda os sons cardíacos.

OBS: A angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção

lombar e o Dopller ultra-sônico de carótidas são exames que têm por finalidade

definir o tipo de AVC, a extensão e a localização da lesão e decidir se o tratamento será

clínico e ou cirúrgico. A existência de distúrbios motores de um lado do corpo costuma

refletir lesão do lado oposto do cérebro.

• Broncoscopia

A broncoscopia é um exame visual direto da laringe e das vias aéreas com a

utilização de um tubo de visualização de fibra óptica (broncoscópio). O broncoscópio


possui uma fonte luminosa em sua extremidade, permitindo ao médico observar dentro

do pulmão as grandes vias aéreas (brônquios). Esse exame pode auxiliar o médico no

estabelecimento do diagnóstico e no tratamento de determinadas doenças. Pode-se

utilizar um broncoscópio flexível para a remoção de secreções, sangue, pus e corpos

estranhos, para instilar medicamentos em áreas específicas dos pulmões e para a

investigação da origem de hemorragia.

No caso de suspeita de um câncer pulmonar, o médico pode examinar e coletar

amostras de qualquer área suspeita. A broncoscopia é utilizada para a coleta de

microrganismos causadores de pneumonia e cuja coleta é difícil com outras técnicas. A

broncoscopia é particularmente útil para a obtenção de amostras de indivíduos com

AIDS ou outras deficiências imunológicas. No caso de indivíduos com queimaduras ou

que inalaram fumaça, a broncoscopia ajuda a avaliar o estado da laringe e das vias

aéreas.

Preparo:

O paciente não deve comer nem beber durante as 4 horas que antecedem a

broncoscopia. Freqüentemente, são administrados um sedativo para reduzir o nível de

ansiedade do paciente, e atropina para reduzir os riscos de espasmo da laringe e de

redução da freqüência cardíaca, a qual ocorre algumas vezes durante o procedimento. A

garganta e a via nasal são anestesiadas com um spray anestésico e, em seguida, o

broncoscópio flexível é introduzido através da narina até as vias aéreas dos pulmões. A

lavagem broncoalveolar é um procedimento que os médicos podem utilizar para coletar

amostras das vias aéreas menores, que não podem ser observadas com o broncoscópio.

1.6 – EXAMES DE ROTINA

• Hemograma

Para que serve – Através do sangue, é possível detectar a existência de infecções e

anemia. Quando severa, ela precisa ser tratada com suplementos vitamínicos. Se isto for

descuidado, pode trazer prejuízos para o desenvolvimento do feto. Como se faz -

Colhendo sangue (10ml, em média) de uma veia do braço. O resultado sai em poucas

horas.

Quando se faz - Obrigatoriamente, no começo da gestação. Será repetido outras

vezes, a critério médico.


Preparação – Jêjum de quatro horas, no mínimo, exceto para água. Informe ao

laboratório se estiver tomando qualquer medicação, pois pode alterar o resultado.

• Tipo Sanguíneo:

Para que serve – Saber se há incompatibilidade entre o sangue materno e o

paterno. Dependendo da combinação, o tipo sangüíneo do feto pode não ser o mesmo de

seu pai e nem de sua mãe.

Como se faz – Aproveita-se, de preferência, parte do sangue colhido para o

hemograma. Resultado no mesmo dia.

Quando se faz – Logo no começo da gravidez.

Preparação – Jejum de quatro horas, menos para água

• Prova de Coombs

Para que serve – Avaliar se a mãe, que tem Rh negativo, produz anticorpos contra o

sangue do bebê. Caso confirmado e, dependendo da quantidade de sangue do feto

destruída durante a gravidez, faz-se uma transfusão intra-útero ou logo que ele nasce.

Como se faz – Através de coleta de sangue. O resultado demora cerca de dois dias.

Quando se faz – É indispensável sempre que a mulher tem Rh negativo e o futuro pai,

positivo.

Preparação – Jejum de quatro horas, menos para água.

• Urina – EAS

Para que serve – Detectar uma possível infecção urinária. Se não for tratada, pode

desencadear anemia, ruptura prematura das bolsas amnióticas e parto prematuro.

Como se faz – Lave a região genital, para que as bactérias da vagina não sejam

confundidas com os microorganismos da infecção, e colha a urina em frasco apropriado

(o laboratório fornece). Não utilize o primeiro jato. O resultado sai no mesmo dia.

Quando se faz – PRaticamente durante toda a gravidez, em intervalos de um a dois

meses. E sempre que houver queixas como ardor ao urinar acompanhado ou não de

febre.

Preparação – Beba bastante água na véspera e colha a primeira urina da manhã. Caso

contrário, será necessário ficar duas horas sem tomar qualquer líquido.


Para que serve – Verificar se existem vermes roubando sangue e nutrientes da

gestante, o que ocasiona anemia.

Como se faz – Colha as fezes em recipiente esterilizado. Os laboratórios distribuem

gratuitamente. O resultado sai no dia seguinte.

Quando se faz – Normalmente o obstetra pede logo na primeira consulta. E avalia a

necessidade de se repetir o exame.

Preparação – Na véspera, orientar que o paciente evite alimentar-se demais ou ingerir

comidas condimentadas e gordurosas.

BACTERIOSCOPIA DE SECREÇÃO URETRAL

• Secreção uretra

Preparação: Estar há pelo menos 2 hs sem urinar. Evitar relações sexuais e

medicamentos tópicos nas 24 hs que antecedem o exame – Preferencialmente não usar

antibiótico nos 3 dias que antecedem o exame (ou seguir orientação médica)

BACTERIOSCOPIA DE SECREÇÃO VAGINAL

• Secreção vaginal

Evitar relações sexuais nas 24 hs anteriores ao exame. Evitar uso de

cremes/óvulos vaginais, ducha/lavagem vaginal, ultrassom vaginal ou toque

ginecológico nas 48 hs que antecedem o exame – Preferencialmente não estar

menstruada e não usar antibiótico nos 3 dias que antecedem o exame (ou seguir

orientação médica)

• BACTERIOSCOPIA DE URINA

Urina Colher urina no laboratório devido à necessidade de assepsia - Estar há pelo

menos 2 hs sem urinar - Preferencialmente não usar antibiótico nos 3 dias que

antecedem o exame (ou seguir orientação médica)

• COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA / PAPANICOLAOU

Material cérvico vaginal

Preparo: Evitar relação sexual, uso de cremes/óvulos vaginais, ducha/lavagem vaginal,

ultrassom vaginal ou toque ginecológico nas 48 hs que antecedem o exame


• SOROLOGIA PARA CHAGAS – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA CHLAMYDIA – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA CITOMEGALOVÍRUS - IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA HEPATITE A – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA HEPATITE B – 6 TESTES – Sangue Jejum de 4 horas

SOROLOGIA PARA HEPATITE C – ANTI-HCV – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA HERPES VÍRUS SIMPLES – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4

hs

SOROLOGIA PARA HIV – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA LUES / SÍFILIS – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA RUBÉOLA – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs

• SWAB ANAL

Material perianal: Não usar medicamentos anti-parasitários (anti-helmínticos) nos 30

dias que antecedem o exame

T3 LIVRE - TRIIODOTIRONINA LIVRE – Sangue Jejum de 4 hs

T4 – TIROXINA – Sangue Jejum de 4 hs

T4 LIVRE - TIROXINA LIVRE – Sangue Jejum de 4 hs

TC - TEMPO DE COAGULAÇÃO – Sangue Nenhuma

TESTE DE ESTÍMULO COM CLONIDINA - Sangue Jejum de 4 hs – Necessário

agendar previamente (consultar)

CAPÍTULO II – DOENÇAS CRÔNICOS DEGENERATIVAS

1 - DIABETES: O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por

hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,

especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de

defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos

específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de

insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.

• CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES


Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes

(etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a

classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos,

este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou

sobrevivência.

• Tipos de diabetes (classificação etiológica)

Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente

conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o

diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende

cerca de 90% do total de casos.

• Diabetes tipo 1

O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao

estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é

necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte..

• Diabetes tipo 2

O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A

administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose,

mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando

presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave.

A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura.

• Diabetes gestacional

É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente

se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos

casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos

procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes

gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de

tolerância à glicose diminuída.

• Principais sintomas de diabetes


Os sintomas clássicos de diabetes são:

• Poliúria,

• Polidipsia,

• Polifagia e

• Perda involuntária de peso (os “4 Ps”).

• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:

Fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de

repetição.

Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como

neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.

• Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação

glicêmica alterada

Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita

de diabetes ou regulação glicêmica alterada são:

• Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;

• Teste este oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75

g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;

• Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição. Pessoas

cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por

apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g

em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com

alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG.

PARÂMETROS DO DIABETES:

• GLICEMIA em jejum maior que 200.

2-Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no

Brasil e no mundo.

Com o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial (PA 140/90 mmHg),

A principal relevância da identificação e controle da HAS reside na redução das

suas complicações, tais como:

• Doença cérebro-vascular


• Doença arterial coronariana

• Insuficiência cardíaca

• Doença renal crônica

• Doença arterial periférica

Os profissionais de saúde da rede básica têm importância primordial nas

estratégias de controle da hipertensão arterial, quer na definição do diagnóstico clínico e

da conduta terapêutica, quer nos esforços requeridos para informar e educar o paciente

hipertenso como de fazê-lo seguir o tratamento.

Procedimento para a medida da pressão arterial

1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e descanse por 5-10

minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento, para

atenuar o efeito do avental branco (elevação da pressão arterial pela tensão provocada

pela simples presença do profissional de saúde, particularmente do médico).

2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios

físicos há 60- 90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até

30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.

3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm

acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A

largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o

seu comprimento, envolver pelo menos 80%.

4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da

mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do

manômetro aneróide.

6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa

do nível a pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar

novamente.

7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa

antecubital, evitando compressão excessiva.

8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível

estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de

2 a 4 mmHg por segundo.


Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a velocidade

para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.

9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I

de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da

velocidade de deflação.

Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de

Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar seu

desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos

persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons

(fase IV de Korotkoff).

10. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica, complementando com a

posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não

arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.

11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a

possível necessidade de acompanhamento.

A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão

arterial

Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de

pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões recomendadas para o uso nas

diversas faixas etárias e locais de medida da PA. A utilização de aparelhos de pressão

com manguitos de dimensões fora das recomendadas acarretará imprecisão dos

resultados obtidos.

• Situações especiais para a medida da pressão arterial

Em crianças:

A determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte

integrante de sua avaliação clínica. Critérios a serem observados:

• A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da

circunferência do braço;

• O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da

circunferência do braço;

• A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.


Em Idosos:

No idoso, há dois aspectos importantes:

• Maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na

ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da

fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica

ou superestimar a pressão diastólica;

• Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado

em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da

manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento

do pulso radial. Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo

enrijecimento, o paciente é considerado Osler-positivo.

Em gestantes:

Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição

sentada. A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de

Korotkoff.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO:

• Controle de peso

O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que

20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso

de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas

de redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25

kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para

mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de

produzir redução da pressão arterial.

• Adoção de hábitos alimentares saudáveis

A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial.

Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (<2,4 g/dia, equivalente a 6

gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais,


leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas,

trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial em indivíduos

hipertensos.

• Redução do consumo de bebidas alcoólicas

A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão

arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a redução da ingestão de álcool

pode reduzir a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem

grandes quantidades de bebidas alcoólicas.

• Recomenda-se

Limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos de 30 ml/dia de etanol para

homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as

refeições.

• Abandono do tabagismo

O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e

à profundidade da inalação. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em

avaliação por MAPA, a PA sistólica de hipertensos fumantes foi significativamente

mais elevada do que em não-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo

transitório do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente

estimulados a abandonar esse hábito por meio de aconselhamento e medidas

terapêuticas de suporte específicas.

TRATAMENTO:

• Agentes anti-hipertensivos

Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos

mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente,

podem ser catalogados em cinco classes,

• Classes de anti-hipertensivos

• Diuréticos.

• Inibidores adrenérgicos.


• Vasodilatadores diretos.

• Antagonistas do sistema renina-angiotensina.

• Bloqueadores dos canais de cálcio.

CÂNCER OU NEOPLASIA

O câncer é a denominação genérica para as neoplasias malignas. Apresenta

algumas características que o diferenciam do tecido normal, tais como distúrbio na

maturação, imortalidade e perda de inibição por contato, que levam a um crescimento

desordenado e descontrolado. Isto compromete o equilíbrio normal do organismo, com

o aparecimento de sintomas e, muitas vezes, leva a pessoa à morte.

O câncer é, atualmente, a segunda causa de morte no mundo.

As causas do câncer ainda não estão claramente definidas, mas existem

evidências de que as influências de fatores ambientais sejam as principais. Acredita-se

que 80 a 90% dos cânceres tenham alguma influência desses fatores, os quais

determinam, direta ou indiretamente, modificações no material genético das células, que

resultam no câncer. Além dos fatores ambientais, as alterações genéticas podem ser

herdadas e transmitidas de uma geração à outra, aumentando muito as chances de câncer

nos descendentes.

Dessa forma, pode-se dizer que todo câncer é originado por modificações nos

genes, as quais podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida. Existem inúmeros

fatores ou agentes carcinogênicos, alguns claramente relacionados ao desenvolvimento

do câncer e outros com forte associação. Muitos dos agentes têm comprovação in vitro

(laboratório) e em animais.

Os agentes carcinogênicos podem ser divididos em: químicos, radiação, vírus e

outros. Entre os agentes químicos, temos os alquilantes, hidrocarbonetos aromáticos

policíclicos, aminas aromáticas, corantes azo, nitrosaminas, amidas, afloxina, asbestos,

etc. Nesta categoria, encontram-se o cigarro e outros produtos do tabaco, relacionados

com mais de 30% das mortes por câncer. O cigarro é responsável por cerca de 80% dos

cânceres de pulmão e laringe, sendo a maior causa de câncer de boca e esôfago e está

envolvido no desenvolvimento de câncer de bexiga, rim, pâncreas e colo de útero.

A metástase é uma das principais características do câncer. É a capacidade de o

tumor emitir células na circulação sangüínea e linfática e para superfícies cavitárias,

determinando a formação de um novo foco tumoral independente, à distância. É um


indicativo de doença avançada e marca inequivocamente uma neoplasia maligna, sendo

uma das principais causas de morte no paciente oncológico.

Os sinais e sintomas indicadores de neoplasia geralmente são:

• Manchas na pele e pintas escuras com crescimento anormal de pêlos,

• Feridas superficiais de difícil cicatrização e manchas esbranquiçadas e

avermelhadas que podem indicar um câncer de pele ou de mucosas.

• Azia, dispepsia, queimação no estômago,

• Flatulência, constipação ou diarréia crônicas, dor abdominal, alteração no

formato das fezes.

• E perda de sangue, tudo isso pode ser sintomas de neoplasia no sistema

digestivo.

• Corrimento, sangramento e secreção no mamilo, alteração na cor da urina

podem ser indicativos de câncer geniturinário, bem como rouquidão e afonia

(vias aéreas), aumento do tamanho de gânglios (linfomas), anemia e astenia

(leucemia), entre outros.

Para a maior parte das neoplasias, após o exame clínico, o principal fator de

diagnóstico é a biópsia, associada ao estudo anatomopatológico do material, que pode

ser obtido através de cirurgia, por punção com agulha, guiado ou não por método de

imagem (tomografia, ultra-sonografia, endoscopia, etc.).

Os métodos diagnósticos por imagem são instrumentos de avaliação dos

tumores em geral, visando o foco primário e metástases. Ultrasonografia (USG),

tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética nuclear (RMN), raios-X

(RX) simples ou contrastado e cintilografia são os principais métodos de imagem

disponíveis para auxiliar no diagnóstico e estadiamento e definição de ressecabilidade.

Métodos laboratoriais também são utilizados no diagnóstico de neoplasias. Um

simples hemograma poderá indicar uma leucemia que deverá ser confirmada por um

mielograma (análise, através do microscópio, da medula óssea retirada por punção do

esterno ou crista ilíaca).

Estadiamento – É a determinação da extensão ou magnitude da doença.

Ressecabilidade – É a retirada do tumor. Existem dois níveis de prevenção do câncer: o

primário e o secundário. A prevenção primária engloba a atuação da equipe de saúde

junto aos principais fatores de risco do câncer: tabaco, hábitos alimentares e ocupação,

enquanto a secundária visa à detecção precoce do câncer.


São medidas de prevenção relativas ao tabaco:

• Informar a população sobre os riscos do tabaco;

• Esclarecer as crianças sobre os efeitos do tabaco na saúde, visando reduzir o

número de jovens que adquirem o hábito de fumar;

• Criar um ambiente livre de fumaça do cigarro.

Com relação à dieta, deve-se reduzir a ingestão de gordura, incluir frutas,

vegetais e fibras na alimentação; manter o peso corpóreo ideal com ingestão calórica

moderada e exercícios físicos adequados.

No ambiente do trabalho, devem ser identificados e avaliados os fatores de

risco, a fim de que sejam eliminados ou atenuados, determinando-se medidas protetoras

individuais nos casos em que a exposição a agentes cancerígenos seja inevitável. A

prevenção secundária pode ser alcançada através da conscientização da população sobre

os sintomas da doença e dos benefícios do diagnóstico precoce e do treinamento dos

profissionais de saúde, quanto aos sintomas e sinais iniciais do câncer.

O tratamento do câncer pode se dar através da radioterapia, da cirurgia ou da

quimioterapia, isoladamente ou associadas.

A radioterapia tem seu fundamento na destruição das células, através da

radiação ionizante, sendo sua ação limitada ao campo de irradiação. Pode ser externa

(teleterapia), onde a fonte emissora encontra-se a distância do indivíduo; braquiterapia,

onde a fonte emissora de radiação situa-se próxima ou em contato com a área a ser

tratada.

Na primeira, existe o envolvimento maior de estruturas normais que estarão

sujeitas aos efeitos da irradiação. A segunda tenta diminuir estes efeitos e aumentar a

dose no local desejado.

A cirurgia é o método mais antigo de tratamento do câncer, e continua sendo

uma das principais modalidades de tratamento para a maioria dos tumores sólidos.

Infelizmente, uma grande parcelados tumores já se apresenta com micrometástases ao

diagnóstico, o que impossibilita a cirurgia, sendo responsável pelas recidivas locais,

regionais ou à distância. Habitualmente, a cirurgia se estende além dos limites do tumor

macroscopicamente identificado, englobando margem de tecido normal, dentro do

mesmo órgão e, eventualmente, com ressecção de órgãos circunjacentes aderidos ou

próximos.


CAPÍTULO IV

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE:

• Insuficiência Renal Aguda

Caracteriza-se por perda súbita e quase completa da função renal causada pela

diminuição da filtração glomerular, resultando em retenção de substâncias que

normalmente seriam eliminadas na urina, como a uréia, a creatinina, o excesso de sódio,

de potássio, de água e de outras substâncias tóxicas.

De um modo geral, as principais causas de insuficiência renal aguda são a

hipovolemia e hipotensão por períodos prolongados e a obstrução dos rins ou das vias

urinárias. Se estas situações forem devidamente diagnosticadas e tratadas a tempo, os

rins serão preservados da ausência de fluxo sangüíneo e não sofrerão danos. Caso tais

situações não sejam revertidas em tempo hábil, os rins sofrem lesões que podem

prejudicar seu funcionamento de maneira aguda ou crônica.

A insuficiência renal crônica é uma deterioração progressiva e irreversível da

função renal. Geralmente ocorre como conseqüência da insuficiência renal aguda, de

glomerulonefrites e de intoxicações graves.

Os sinais e os sintomas da insuficiência renal variam de acordo com a causa e o

nível de prejuízo renal. O indivíduo, geralmente, apresenta-se letárgico, com náuseas,

vômitos e diarréia. A pele e mucosas apresentam-se secas por desidratação, e a

respiração pode ter o mesmo odor da urina, denominado de hálito urêmico. É um

paciente sonolento, com queixas constantes de cefaléia, podendo apresentar abalos

musculares, convulsões, arritmias e parada cardíaca nos casos graves. O volume

urinário apresenta-se diminuído e os valores de uréia e creatinina no sangue aumentam

gradativamente.

É, portanto, responsabilidade da equipe de enfermagem em relação ao cliente:

• Monitorizar a função renal através do balanço hídrico e da pesagem diária ;

• Avaliar freqüentemente seu estado, observando e registrando sinais de

comprometimento cardíaco, como dispnéia, taquicardia e distensão das veias do

pescoço;


• Estar atenta e preparada para situações de emergências que podem ocorrer, como

arritmias e parada cardíaca.

• Manter a família informada a respeito de suas condições, auxiliando-os na

compreensão do tratamento.

• Intervenções, como diálise peritoneal e hemodiálise, podem ser utilizadas no

sentido de substituir os rins insuficientes, promovendo a eliminação das

substâncias tóxicas.

• A diálise peritoneal é um método pelo qual se introduz um líquido estéril

(líquido dialisador) na cavidade abdominal por meio de um cateter. O peritônio é

banhado com este líquido dialisador, que faz a remoção das substâncias tóxicas

presentes no organismo. A quantidade de líquido infundido e a duração das

infusões variam de acordo com as necessidades de cada um.

A hemodiálise é um processo pelo qual, através de uma fístula arteriovenosa ou

catéter de longa ou curta duração, o sangue do indivíduo passa por uma máquina que

contém um sistema de filtro artificial, simulando os rins, eliminando assim as

substâncias tóxicas do corpo.

De modo a oferecer uma qualidade de vida melhor, o transplante renal tornou-se

o tratamento de escolha para a maioria dos portadoresde doença renal crônica. O rim

pode ser proveniente de um doador vivo ou de cadáver humano. Geralmente, a diálise

peritoneal e a hemodiálise são tratamentos utilizados pelos doentes renais crônicos até

se conseguir o transplante.

• Acidente vascular encefálico ou cerebral

As doenças cérebro-vasculares estão entre as primeiras causas de morte em todo

o mundo. No Brasil, representam a terceira “causa mortis”, sendo os acidentes

vasculares cerebrais (AVC), a principal manifestação. O AVC, além de ser uma doença

prevalente, apresenta uma alta taxa de mortalidade, sendo a incapacidade permanente,

que às vezes pode ser regenerada, a principal seqüela. O acidente vascular cerebral ou

encefálico, popularmente conhecido como “derrame”, é o resultado da insuficiência do

suprimento de sangue a nível cerebral.

O fluxo sangüíneo cerebral é responsável pelo fornecimento de oxigênio e

nutrientes, como a glicose, para que ocorra um perfeito funcionamento cerebral. Isso


ocorre devido a um processo de evolução crônica de endurecimento da parede da

artéria, relacionado à arteriosclerose. O episódio agudo do AVC acontece quando há

interrupção do fluxo sangüíneo às células cerebrais por trombose, embolia, hemorragia

ou espasmo.

A trombose tem relação com a arteriosclerose, a aterosclerose e a hipertensão

arterial. A embolia cerebral costuma ser decorrente de doenças cardíacas, arritmias,

doenças das válvulas cardíacas, entre outras. A hemorragia cerebral está relacionada à

hipertensão, é mais grave, apresentando evolução rápida com alterações da consciência,

podendo chegar ao coma e à morte.

O acidente vascular cerebral isquêmico ou transitório caracteriza-se por

episódios súbitos da perda de função motora, sensitiva ou visual com recuperação em

24 horas. A maioria tem duração de minutos até uma hora, e a minoria pode durar mais

de 4 horas. Entre os principais sinais e sintomas, podemos destacar: parestesia

(alteração da sensibilidade), disfasia (dificuldade de fala), vertigens, diplopia (visão

dupla), zumbidos e cefaléia.

Os fatores de risco para o AVC são semelhantes aos da hipertensão arterial, da

angina e do infarto do miocárdio, tendo em vista que a patologia básica é o ateroma.

Esses dizem respeito à história familiar e à idade, associados à hipertensão arterial,

diabetes, obesidade, tabagismo, colesterol alto e doenças cardíacas como as arritmias.

O AVC é identificado quando o indivíduo apresenta déficit neurológico de

início abrupto, caracterizado por disfunções motoras, sensitivas e autônomas, como:

disartria, disfagia, diplopia, desequilíbrio, perda do tônus postural e da consciência,

cegueira transitória, parestesia, paresia, hemiplegia. Podem ocorrer, ainda, cefaléia

occipital grave, tonteira, vômitos, confusão mental e alteração da memória.

As manifestações estão diretamente relacionadas com a extensão e a localização

do acidente no cérebro.

O tratamento é feito mediante a utilização de trombolíticos, que têm a

finalidade de realizar a “quebra” dos êmbolos, de agentes antiagregantes e de

anticoagulantes, em casos dos AVC provocados por trombose.

A intervenção cirúrgica deverá ser realizada quando houver um

comprometimento da estrutura por conta da compressão exercida pelo hematoma, ou

devido à impossibilidade de estancar a hemorragia cerebral. As opções cirúrgicas são: a

endarterectomia das carótidas; drenagem do hematoma para a descompressão e a

clipagem de aneurisma para a hemostasia.


Disartria – É a dificuldade na articulação das palavras.

Paresia – É o enfraquecimento da força muscular.

Hemiplegia – É a perda dos movimentos voluntários em um dos lados do corpo.

Ao pensar nas inúmeras funções do nosso corpo, e que cada uma delas é

controlada por uma área do sistema nervoso central, podemos deduzir que as

conseqüências transitórias e definitivas do AVC dependem da área lesada e da extensão

da lesão.

Antiagregantes são drogas que não permitem a agregação plaquetária, evitando

a formação de placas de ateromas e anticoagulantes são as que impedem a formação de

coágulos.

Endarterectomia – Consiste na retirada de placas de ateroma.

• Assistência Clínica

Os exames realizados para confirmação e classificação do AVC são: a

angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção lombar e o

Dopller ultra-sônico de carótidas.

As ações de enfermagem são direcionadas de acordo com as manifestações

neurológicas apresentadas pelo cliente, com o grau de comprometimento e com a

resposta deste ao tratamento.

De uma forma geral, o indivíduo com AVC precisa dos seguintes cuidados:

• Suporte emocional - os acompanhantes devem ser orientados a não deixarem

este cliente sozinho, e, para tanto, um plano conjunto de assistência deve ser

garantido, possibilitando a continuidade dos cuidados a serem prestados no

processo de recuperação. Além da companhia, é fundamental repassar confiança,

otimismo, dar carinho. É importante que o cliente participe do maior número de

decisões possíveis sobre o encaminhamento do seu tratamento;

• Prevenção de acidentes decorrentes da incapacidade motora - os objetos de

uso pessoal devem ser colocados ao seu alcance, do lado não afetado; a cama

deve ser mantida em posição baixa e travada, com as grades de proteção

elevadas, e a restrição ao leito, quando indicada, deve ser rigorosamente

observada. Cliente e familiares precisam ser alertados quanto ao risco de queda

e, conseqüentemente, lesões podem ocorrer;


• Realização de exercícios passivos e ativos - a deambulação precoce e auxiliada

precisa ser estimulada, sendo também indispensável promover a integração do

cliente e seus familiares com a equipe de fisioterapia para compreensão e

realização dos exercícios necessários à recuperação de sua autonomia e força

motora, o mais rápido possível;

• Aplicação de estratégias de comunicação adequadas ao grau de lesão

identificado - a pessoa pode apresentar dificuldades de dicção, fala ou

compreensão. No entanto, a comunicação poderá ser feita, utilizando-se

cartões com figuras que representem ações da vida diária e/ou quadros com

letras e números, e, nesse caso, é preciso fornecer a ela lápis e papel para a

escrita, quando possível, ser atencioso e dar tempo suficiente para que possa

formular as respostas verbais e não-verbais.

A angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção

lombar e o Dopller ultra-sônico de carótidas são exames que têm por finalidade

definir o tipo de AVC, a extensão e a localização da lesão e decidir se o tratamento

será clínico e ou cirúrgico.

A existência de distúrbios motores de um lado do corpo costuma refletir lesão

do lado oposto do cérebro.

A pessoa com AVC pode ainda apresentar os seguintes problemas:

– Incontinência vesical e fecal: pode acontecer por confusão mental, lapso de

memória, fatores emocionais, dificuldade de comunicação e/ou perda do controle dos

esfíncteres anal e vesical, podendo ocasionar a retenção de fezes

(obstipação/constipação) ou de urina (bexigoma);

– Úlceras de pressão: a imobilidade no leito, a desnutrição, higiene inadequada e a

incontinência urinária e fecal facilitam o surgimento das úlceras de decúbito e infecção.

Para tanto, é necessário que a equipe de enfermagem mantenha higiene adequada;

realize mudanças de decúbito no leito; coloque o cliente sentado em poltrona; proteja as

suas proeminências ósseas; faça massagem de conforto; mantenha as roupas de cama

secas e sem dobraduras; estimule a aceitação da dieta e ingestão hídrica, dentre outros

cuidados.

É importante lembrar que a redução da incidência de AVC está relacionada

também ao controle dos fatores de risco, tais como: hipertensão, diabetes, alcoolismo,

tabagismo, hipercolesterolemia e obesidade, através de campanhas esclarecedoras e

busca ativa para diagnóstico precoce e controle adequado.

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