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Diogo Araujo – Med 92
Clínica Médica
Primeiro Módulo
Diabetes Mellitus
Prof. Augusto
[curiosidades]
O nome “Diabetes Mellitus” significa sifão de mel em grego. Recebeu esse nome
porque, antigamente (até 1899), os médicos provavam a urina do paciente para ver se
tinha gosto doce.
A partir da metade do século XX, tornou-se possível a dosagem de glicose no sangue
do paciente.
Trata-se de uma doença muito antiga.
Já o nome “Diabetes Insipidus” (dado à doença em que há poliúria por falha na
produção ou na ação do hormônio ADH) foi cunhado graças à ausência de gosto
adocicado na urina desses pacientes.
[exames importantes]
A glicose presente no plasma é capaz de se ligar a proteínas nele presentes. Por ser
capaz de cruzar a membrana das hemácias, a glicose também se liga às hemoglobinas.
O percentual de hemoglobinas ligadas à molécula de glicose (hemogloginas glicadas ou
glicosiladas) é um valor importante para a avaliação dos níveis séricos de glicose.
Devido ao turnover das hemácias se dar em cerca de 3 meses, o valor da hemoglobina
glicada reflete o comportamento da glicemia durante os 3 meses anteriores à coleta:
quanto maior a glicemia nesse período, maior a porcentagem de hemoglobinas
glicadas. O valor normal é de até 6,5%.
Glicemia colhida em jejum de 8 horas = glicemia de jejum.
Pode-se realizar exame de urina para detecção de glicose (se for encontrada, é
denominada glicosúria). Isso porque, em um indivíduo não diabético, deve ser
negativa a detecção de glicose na urina.
Pacientes com DM2 (Diabetes Mellitus tipo 2) geralmente apresentam
hiperinsulinemia (devido ao fato de existir resistência à ação da insulina e ser
necessário produzir mais desse hormônio para permitir a entrada da glicose nas
células em níveis adequados). Contudo, a insulinemia não é critério diagnóstico para o
DM2. Isso porque é um exame caro e que possui diferentes faixas de valores de
referência. Portanto, fazer ou não a dosagem da insulina (dosagem de peptídeo C) não
ajuda a distinguir se o paciente tem ou não diabetes.
Diogo Araujo – Med 92
A curva glicêmica é um exame feito após jejum de 12 horas, iniciado com a ingestão de
75 gramas de glicose diluído em água, com dosagem glicêmica basal (ou seja, no
primeiro minuto do exame) e a cada 30 minutos (indo até 120 minutos).
[como diagnosticar a DM?]
Até a década de 70, não havia critérios diagnósticos de DM que fossem aceitos
universalmente. Então, a OMS reuniu um comitê e definiu critérios universais para o
diagnóstico dessa doença. Contudo, alguns dos valores preconizados foram alterados
(tanto pela própria OMS quanto pela American Diabetes Association). Com isso,
formaram-se duas vertentes no diagnóstico da DM.
o Para ambas as instituições, é diagnóstico de DM quando:
Glicemia aleatória (em qualquer hora do dia) maior que 200mg/dL,
além de haver sintomas da doença;
Glicemia de jejum maior do que 125mg/dL em dois exames,
independente de haver sintomas da doença.
o Para a OMS, é glicemia de jejum alterada quando:
Glicemia de jejum está entre 100 e 125mg/dL. Nesse caso, ela
preconiza que haja realização da curva glicêmica para ver se há ou não
diagnóstico de DM;
o Para a ADA, é estado de pré-Diabetes quando:
Glicemia de jejum está entre 100 e 125mg/dL. Mas, ao contrário da
OMS, ela não recomenda a realização da curva glicêmica. Por quê?
É exame de alto custo;
Baixa reprodutibilidade (costuma dar valores diferentes para
um mesmo indivíduo em curto período de tempo);
Exige mão de obra especializada;
Tempo longo de exame e desconforto com a ingestão da
glicose.
Para ser considerado normal, o exame de curva glicêmica deve preencher alguns
critérios. São eles:
o O valor da glicemia basal (inicial) tem de ser menor ou igual a 125mg/dL;
o Se a última glicemia (colhida aos 120 minutos) der entre 140mg/dL e
199mg/dL, confirma-se a intolerância à glicose (pré-Diabetes).
o Se a última glicemia (colhida aos 120 minutos) der maior ou igual a 200mg/dL,
há DM.
Se o indivíduo tiver história de DM2 na família, ele deve fazer o exame de glicemia de
jejum anualmente.
Diogo Araujo – Med 92
Ainda não sabemos se os indivíduos que apresentam apenas glicemia de jejum
alterada possuem maior risco de doenças cardiovasculares.
Paciente com glicemia de jejum alterada precisa fazer mudança de hábitos:
o Atividade física regular;
o Corte de carboidratos de absorção rápida da dieta;
o Perda de peso.
[quais são os tipos de DM existentes?]
DM tipo 1;
DM tipo 2;
Diabetes gestacional (breve explicação: a partir da 24ª semana de gravidez, há maior
produção de hormônio lactogênio placentário, que tem ação semelhante à do GH, que
é diabetogênico);
Intolerância a carboidratos;
DM secundário (pancreatite, acromegalia, feocromocitoma).
DM tipo 1
o Representa cerca de 10% dos casos.
o A fisiopatologia parece estar associada à presença do HLA DR3 e DR4, além de
fatores ambientais como infecção por vírus (caxumba, rubéola,
citomegalovírus, influenza e pólio).
o Existem picos de maior incidência da doença entre 7 e 14 anos de idade
(segundo o professor).
o “O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao
estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina
é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte.
A destruição das células beta é geralmente causada por processo autoimune,
que pode se detectado por autoanticorpos circulantes como anti-
descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e,
algumas vezes, está associado a outras doenças autoimunes como a tireoidite
de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção,
a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático).
O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente
progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência
entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em
adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune
latente em adultos). Esse último tipo de diabetes, embora assemelhando-se
clinicamente ao diabetes tipo 1 autoimune, muitas vezes é erroneamente
classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10%
dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de
fato, ter LADA.”
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF
Diogo Araujo – Med 92
DM tipo 2
o Representa cerca de 90% dos casos.
o Está mais ligado a fatores hereditários, por mecanismo desconhecido.
o A DM2 costuma aparecer após 40 anos.
o 90% dos pacientes diagnosticados tem obesidade. Uma série de produtos
liberados pelos adipócitos (principalmente ácidos graxos livres) leva à
resistência tecidual à insulina.
o Essa resistência é do tipo pós-receptor (ou seja, ocorre após a ação do
hormônio no receptor). Como? Apesar da ação do hormônio na célula, há
ainda uma baixa produção de GLUT-4 (proteína de membrana que forma canal
para entrada de glicose na célula).
Parênteses: o que é o DM tipo MODY?
o O diabetes MODY (maturity-onset diabetes of the young) é um subtipo de
diabetes em que há manifestação precoce (em crianças, adolescentes ou
adultos jovens, geralmente até 25 anos) e um caráter hereditário muito forte
de transmissão da doença (presente em ao menos três gerações).
o Diferente do DM1 (que é causado por fatores autoimunes) e do DM2 (que se
dá por fatores poligênicos que levam à resistência à insulina), o diabetes MODY
é causado pela presença de um gene específico autossômico dominante que
leva a defeitos na célula beta-pancreática e na secreção da insulina. Dessa
forma, apesar de produzir insulina, o organismo não consegue manejar
adequadamente os níveis séricos de glicose.
o Quando o paciente faz um pico glicêmico pós-prandial, por exemplo, por ser
MODY, ele não consegue secretar insulina de modo a controlar a glicemia,
sendo que o indivíduo fica hiperglicêmico durante um tempo maior, o que é
prejudicial.
o Ao todo, foram identificados 6 tipos de genes que podem levar ao diabetes
MODY, dando nome a cada um dos tipos dessa doença: MODY 1, MODY 2,
MODY 3, MODY 4, MODY 5 e MODY 6.
o Ler mais em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302002000200012&script=sci_arttext
http://www.spd.pt/index.php/o-que--a-diabetes-tipo-mody-mainmenu-164
Parênteses 2: Qual a diferença entre diabetes MODY e diabetes LADA?
o Ambos se desenvolvem no indivíduo jovem. Contudo, o MODY é causado pela
presença de um gene autossômico dominante e, por isso, tem um caráter
hereditário muito forte. Além disso, nesse caso, o paciente possui insulina em
sua circulação (níveis detectáveis e muitas vezes normais de peptídeo C).
o Já o DM LADA é como uma diabetes tipo 1 que se desenvolve tardiamente, ou
seja, já no indivíduo adulto. Nesse caso, a origem da doença está no ataque
autoimune contra as células beta-pancreáticas, sendo que a produção de
insulina é muito baixa ou inexistente. Portanto, esses pacientes não
apresentarão níveis detectáveis de peptídeo C circulante, mas apresentarão
autoanticorpos (como anti-GAD, anti-ilhotas e anti-insulina).
Diogo Araujo – Med 92
[manifestações clínicas]
DM1 costuma ter evolução rápida do quadro (em questão de semanas). O paciente
apresenta:
o Poliúria, polidipsia e polifagia;
o Perda de peso, cansaço e indisposição;
o Desidratação;
o Cetoacidose diabética.
Já o paciente com DM2 pode passar anos com a doença em estágio assintomático,
tendo uma evolução lenta, crônica. É comum, nesses casos, que a doença seja
diagnosticada no momento em que surgem comorbidades, como o pé diabético,
retinopatia e vulvovaginite por monilíase (de difícil tratamento).
[tratamento]
DM1:
o Insulina (fundamental)
o Dieta
o Atividade física
o Apoio emocional
DM2
o Dieta
o Atividade física
o Perda de peso
o Insulina (eventualmente, quando a doença já é de longa data e o paciente
apresenta falência da produção pancreática do hormônio)
o Medicamentos (como metformina, secretagogos e tiazolidinedionas)
No caso de haver apenas glicemia de jejum alterada, há indicação parcial de início com
tratamento com metformina para voltar a glicemia para valores normais.
A insulina pode ser aplicada por seringa, caneta ou bomba de infusão.
O acompanhamento desse paciente com DM deve ser feito a cada 3 meses. Deve-se
repetir glicemia de jejum (meta: abaixo de 100mg/dL), glicemia pós-prandial (meta:
abaixo de 140mg/dL) e hemoglobina glicada (meta: abaixo de 6,5%).
Parênteses: dois estudos feitos nos EUA revelaram que os controles estritos da glicemia
evitam complicações microvasculares crônicas da DM. Contudo, um deles encontrou
que, mesmo tento excelente controle da glicemia, não se podem evitar as complicações
crônicas macrovasculares.
Diogo Araujo – Med 92
Síndromes Renais
Prof. Joel
Como abordar do ponto de vista clínico um paciente com suspeita de doença renal?
o Primeiro passo: colher a história clínica e investigar se há
Alterações da micção;
Volume;
Ritmo urinário.
Diurese normal deve ser maior que 600mL/dia.
Considera-se oligúria quando há volume urinário menor que 300ml/dia. Esse quadro
acontece muito em casos de doença renal crônica.
Considera-se anúria quando há volume urinário menor que 100ml/dia. Nesses casos,
devemos pensar em obstrução das vias urinárias ou injúria renal aguda como causa da
anúria.
Disúria é dor ou dificuldade para iniciar ou terminar a micção (apresentando-se como
um ardor ou como força excessiva para conseguir urinar).
A polaciúria consiste em micções frequentes e de pequeno volume, que sempre
deixam certa vontade de urinar (como um tenesmo urinário);
Já a estrangúria consiste na dificuldade intensa de urinar, com jato muito fino,
geralmente acompanhado de dor.
Essas queixas estão relacionadas com processos inflamatórios/infecciosos (como
cistite, uretrite e trigonite) e processos obstrutivos (como hiperplasia prostática).
A incontinência urinária é a incapacidade de reter a urina. Essa condição pode estar
presente, por exemplo, em mulheres multíparas, que tem tendência à cistocele (ou
bexiga caída, condição que envolve o prolapso da bexiga e da vagina).
o A presença de cistocele requer perineoplastia para correção do assoalho
pélvico a fim de levantar a bexiga.
Bexiga neurogênica (flácida ou espástica) pode levar à incontinência urinária também.
É necessário exame de urodinâmica para estabelecer diagnóstico dessa doença.
o Parênteses: o que é a urodinâmica?
“O exame urodinâmico pode ser realizado em pacientes de ambos os
sexos em qualquer idade, desde recém nascidos até idosos. Só não
pode ser realizado na presença de infecção urinária, que deve ser
tratada previamente.
O paciente deve comparecer ao exame com a bexiga cheia. Inicia-se a
avaliação com a micção em um fluxômetro, que mede o jato urinário.
Após a micção coloca-se uma ou duas sondas (canudos), bastante finos
e maleáveis, pela uretra até a bexiga, e outra no reto. Essa introdução
é facilitada com o uso de pomada lubrificante anestésica.
Diogo Araujo – Med 92
Após a introdução, aspiramos as sondas da bexiga para verificar se há
urina não eliminada durante a micção (resíduo).
Coloca-se então o paciente sentado ou em pé e enche-se a bexiga com
soro através de uma das sondas enquanto a outra mede o
comportamento da bexiga através de transdutores ligados a um
computador que nos fornece os dados através de gráficos e números.
Ao atingir a capacidade máxima da bexiga retiramos a sonda de
infusão e o paciente urina com a outra sonda na bexiga para
avaliarmos a fase miccional. Após a micção aspira-se novamente o
resíduo de urina da bexiga. Este ciclo de enchimento e esvaziamento é
repetido até obtermos todas as informações importantes para o caso.”
Fonte: http://www.urologia.com.br/asp/servicos.asp?Codigo=11107
A obstrução uretral por hiperplasia prostática, além da estrangúria, pode gerar um
quadro de micção paradoxal, ou seja, micção que pode sair a qualquer momento, sem
controle.
Urina avermelhada pode ser indicativa de:
o Hematúria verdadeira: as principais causas de hematúria são os cálculos
renais, tumores renais (ou do trato urinário) e tuberculose. Nela, ao se
observar a amostra de urina ao microscópio óptico, observam-se hemácias
inteiras na lâmina.
o Perda de hemoglobina: a hemoglobinúria é a presença de cristais de
hemoglobina na urina. Pode ser encontrada em situações de hemólise intensa,
como transfusão de sangue incompatível, por exemplo.
o Perda de mioglobina: a mioglobinúria acontece em situações em que há lesão
muscular intensa e liberação de suas proteínas pela urina (como em
esmagamentos, por exemplo).
Para diferenciar cada uma dessas situações, é necessário realizar exame da urina ao
microscópio. Se a hemácia estiver inteira, é hematúria. Se não tiver, é hemoglobinúria
ou mioglobinúria. Para diferenciá-las, utilizam-se testes com fitas reagentes que
revelam presença de hemoglobina ou mioglobina.
Urina turva pode ser indicativa de piúria (ou seja, presença de pus na urina de modo
maciço e com muitos piócitos) ou de presença de cristais de fosfato.
Já a urina espumosa pode ser indicativa de proteinúria. A presença de proteína na
urina é indício de doença renal. Isso porque boa parte das proteínas presentes no
plasma não cai no filtrado e aquelas que o fazem são reabsorvidas. Portanto, ter
proteína na urina é sinal de falha dos mecanismos de filtração glomerular ou de
reabsorção nos túbulos renais. A detecção de proteína na urina pode ser feita em
qualquer exame de urina. É mais comum que essa proteinúria seja quantificada
através do exame de urina de 24 horas ou do exame feito com a primeira urina da
manhã.
Diogo Araujo – Med 92
Mau cheiro da urina pode ser indicativo de presença de bactérias coliformes na urina,
que, apesar de não serem patológicas no trato digestório, são patológicas no trato
urinário. A mais comum é a E. coli.
Eliminação de cálculos também pode ocorrer durante a micção.
Uma lombalgia nem sempre é causada por problemas renais. Há que diferenciar o
lumbago (ou seja, dor lombar de origem osteomuscular, que piora com a
movimentação e a mudança de posição) das cólicas nefréticas (ou seja, de origem
renal, que são intensas, em cólica, sem posição de alívio, com sinal de Giordano
presente, e que derivam da contração da musculatura lisa do trato urinário ou da
agressão à cápsula que envolve o rim).
Geralmente, as cólicas nefréticas requerem opiáceo para alívio da dor.
A inflamação da mucosa urogenital, cálculo renal no trato urinário e distensão da
cápsula renal ou de vasos podem gerar dor lombar. O parênquima renal é indolor.
A dor de origem renal pode se irradiar para o escroto ou para os grandes lábios devido
à origem de inervação.
Quando um paciente se queixa de inchaço do corpo ao acordar ou durante o dia, como
avaliar se esse edema é de origem renal?
o Se o edema for renal, o principal fator desencadeante é a redução da taxa de
filtração glomerular, que leva à retenção tubular de sódio, hipertensão arterial
e edema. Se esses sinais estiverem presentes, suspeita-se de síndrome
nefrítica, que vem acompanhada de hematúria também. Ela geralmente é
causada por uma glomerulonefrite aguda.
o Outra possibilidade do edema ser de origem renal é quando há proteinúria
maciça, com hipoalbuminemia, redução da pressão oncótica e ativação do
sistema renina angiotensina aldosterona (que retém sódio). Todos esses
elementos culminam para a formação do edema. Essa é a síndrome nefrótica.
As doenças renais quase sempre estão associadas à hipertensão arterial. Essa
hipertensão também pode desencadear doenças renais. Portanto, trata-se de uma via
de mão dupla. Como?
o Quando um paciente tem hipertensão arterial primária (ou essencial), ele
pode vir a desenvolver uma doença renal. Isso porque a hipertensão arterial
faz com que haja a lesão dos vasos presentes no parênquima renal (deposição
hialina, fragmentação da túnica íntima, hipertrofia da túnica média), quadro
conhecido como nefroesclerose hipertensiva.
o Quando um paciente tem alguma doença renal (como as glomerulonefrites e
nefrites intersticiais crônicas), ele também pode desenvolver a hipertensão
arterial (devido ao descontrole hidroeletrolítico e do sistema renina-
angiotensina-aldosterona).
A anemia também está muito ligada à doença renal. Porque a perda de massa renal
gera redução da síntese de eritropoetina, com queda da formação de hemácias e
anemia (normocítica e normocrômica).
Diogo Araujo – Med 92
Já a uremia (ou seja, presença de níveis séricos elevados de creatinina e ureia)
também reduz a vida útil das hemácias e inibe eritropoese. Portanto, passam a ocorrer
sangramentos, além de perda e deficiência de ferro, quadro que pode gerar anemia.
São algumas doenças hereditárias que podem acometer os rins:
o Doença policística do adulto: é doença autossômica dominante que leva à
insuficiência renal crônica e requer transplante de rim;
o Síndrome de Alport: doença genética causada por mutações em genes ligados
à síntese de colágeno tipo IV (que ajuda a formar a membrana de filtração no
glomérulo), cursando com manifestações renais. O paciente apresenta
proteinúria, hematúria e possível insuficiência renal;
o Cistinose: doença genética rara que se caracteriza pelo acúmulo do
aminoácido cistina nos lisossomos das células. Acomete principalmente os rins
e os olhos. Nos rins, leva à perda de nutrientes importantes, o que culmina
com a síndrome de Fanconi renal: poliúria, astenia e dores ósseas, entre
outros sintomas.
Que diabos é a síndrome de Fanconi?
Trata-se de defeito no túbulo contornado proximal com
diminuição da reabsorção tubular de glicose, aminoácidos,
ácido úrico , fosfato e bicarbonato. Resultado: o paciente fica
desidratado, com raquitismo/osteomalácia, acidótico, etc. a
síndrome de Fanconi pode ser genética (como no caso da
cistinose e da doença de Wilson) ou adquirida (como da
intoxicação por chumbo ou no uso de tetraciclina).
o Hiperoxalúria: desordem autossômica recessiva que leva à deficiência
enzimática, com aumento da excreção urinária de oxalato, glicolato e
glicerato. Os pacientes podem apresentar nefrocalcinose e litíase renal, além
de insuficiência renal crônica terminal.
o Doença da membrana fina: trata-se de doença autossômica dominante em
que há uma diminuição da membrana de filtração do glomérulo (visível na
microscopia eletrônica), com hematúria microscópica. É benigna (pesquisar
diretinho se é mesmo).
o Glomeruloesclerose focal e segmentar familiar (conhecida na noite de Paris
como GESF ou GSF): consiste em uma glomerunonefrite em que há esclerose
de parte do glomérulo ou de todo ele, causando uma síndrome nefrótica e
possível evolução para IRC. Ela pode ser primária ou secundária (à uma
infecção por HIV, refluxo vésico-ureteral, obesidade, etc).
Insuficiência (ou injúria) renal aguda (IRA)
Consiste em queda súbita da função renal (taxa de filtração glomerular), que cursa
com oligúria ou anúria, elevação da ureia e creatinina (uremia), acidose e
hipercalemia.
Diogo Araujo – Med 92
A IRA pode ser dita “pré-renal”, ou seja, causada por dificuldade de perfusão renal.
Essa queda da perfusão pode se dar por baixa volemia por desidratação ou
hemorragia, por exemplo. Nesse caso, retomada a perfusão renal, a IRA é revertida.
Da mesma forma, existem as IRAs renais e pós-renais.
Uma causa de IRA pode ser a necrose tubular aguda (ou seja, lesão isquêmica ou tóxica
dos túbulos renais). Essa já tem caráter mais irreversível, com possível necessidade de
diálise.
Eventualmente, um quadro de IRA pode evoluir para insuficiência renal crônica.
Insuficiência renal crônica (IRC)
Trata-se de diminuição progressiva da função renal (ao longo de meses ou anos),
cursando com anemia, hiperfosfatemia e sintomas urêmicos (náusea, astenia, edema e
anemia).
Os principais causadores de IRC são:
o Nefroesclerose hipertensiva;
o Glomerulopatias (principalmente as GNs rapidamente progressiva;
glomeruloesclerose focal e segmentar; e membranoproliferativa);
o Nefropatia diabética.
Anormalidades urinárias sem sintomas
Há pacientes que aparecem com alterações urinárias (ao exame laboratorial) mas não
possuem sintomas. Provavelmente, trata-se de uma glomerulonefrite crônica.
Esses pacientes podem apresentar hematúria, proteinúria e cilindrúria (formações
cilíndricas de proteínas na urina).
Síndrome nefrótica
Consiste no quadro em que há:
o Hipoalbuminemia;
o Proteinúria maior que 3,5g/kg/dia ou >50mg/kg em crianças; e
o Hipercolesterolemia.
Geralmente, são causadas por glomerulonefrite por lesão mínima; glomeruloesclerose
focal e segmentar; glomerulonefrite membranoproliferativa; glomerulonefrite
membranosa; e glomerulonefrite por IgA.
A hipercolesterolemia está presente nesses casos porque, numa tentativa de aumento
da síntese e restauração dos níveis de proteínas séricas, ocorre aumento da formação
de colesterol.
Observação: em patologia sistêmica, vimos que edema e lipidúria também podem
estar presentes nesse quadro.
Observação: quais as principais causas de síndrome nefrótica:
o Na criança?
Glomerulonefrite por lesão mínima;
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o No adulto?
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e glomerulonefrite
membranosa.
Síndrome nefrítica
Consiste no quadro em que há:
o Edema;
o Hipertensão arterial;
o Hematúria (com cilindros hemáticos); e
o Queda da TFG (oligúria).
Geralmente, é causado por glomerulonefrite difusa aguda, glomerulonefrite
crescentérica ou por glomerulonefrite por IgA (que é a mais comum).
Observação: qual é a principal causa de síndrome nefrítica:
o Na criança?
Glomerulonefrite difusa aguda (ou pós-estreptocóccica);
E qual é o tipo de estreptococo?
o É o Streptococcus pyogenes (que é beta-hemolítico e
pertencente ao grupo A).
o No adulto?
Glomerulonefrite por IgA.
Síndrome por infecção do trato urinário
Nesse caso, são encontrados vários sinais e sintomas indicativos de infecção urinária,
como piúria, bacteriúria (>100.000 UFC/mL), febre, dor lombar, disúria e polaciúria.
Calculose do trato urinário
Cursa com dor lombar típica, hematúria e visualização ou eliminação de cálculos na
urina (cálculos de oxalato de cálcio, estruvita ou ácido úrico).
[falando mais sobre os exames...]
O que é o EAS?
o Significa “exame sumário de urina”.
o Deve-se colher a primeira urina do dia, após ter descartado o primeiro jato;
o Exame deve ser feito rapidamente após a coleta;
o É barato.
o A urina deve se apresentar com coloração amarelo-citrino, cheiro
característico e pH entre 5,5 e 7,5. Proteínas, glicose, corpos cetônicos, nitrito
e hemoglobinas devem estar ausentes.
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o O teste do nitrito serve para indicar se há presença de bactérias gram-
negativas, que são capazes de converter nitrato em nitrito.
o A presença de mais de 10 a 8 leucócitos por campo caracteriza leucocitúria,
que é encontrada em processos infecciosos. O valor máximo é de até 6
leucócitos por campo.
o Na hematúria de origem não-glomerular, as hemácias se apresentam não
disformes, íntegras.
o A presença de hemácias disformes (em formato de raquete em mais de 6% das
hemácias) é indicativa de hematúria de origem glomerular.
o Os cilindros são resultado de precipitação de proteínas nos túbulos renais,
podendo se associar com outros elementos. Ex: proteína e hemácia, formando
o cilindro hemático. São os tipos:
Hialino: proteinúria;
Células epiteliais: inflamação em nível renal;
Hemático: quase patognomônico de glomerulonefrite aguda;
Leucocitário: processo inflamatório, como a pielonefrite aguda;
de oxalato e de ácido úrico: são achados comuns.
A função renal pode ser aferida também pela depuração de creatinina endógena (ou
clearance de creatinina), que é calculada por fórmula que conta com a quantidade de
creatinina no sangue (fórmula de Cockcroft-Gault).
Se for do sexo feminino, multiplicar o resultado por 0,85.
Há outros testes para avaliar a lesão e função renal:
o quantidade de proteína na urina (proteinúria quantitativa);
o microalbuminúria: teste mais sensível (por ELISA) que detecta quantidades
mínimas de proteína na urina;
o ureia;
o creatinina sérica;
o teste de concentração urinária (com jejum hídrico de 8 a 16 horas);
o teste de acidificação urinária: após administração de cloreto de amônio.
A avaliação renal também pode ser feita por imagem:
o RX simples de abdome (visualização de cálculos radiopacos);
o Ultrassonografia;
o Urografia excretora (com contraste iodado; entrando em desuso);
o Tomografia computadorizada;
o Arteriografia (importante para transplantes renais, tendo em vista a
necessidade de fechamento de todas as artérias no procedimento);
o Cintilografia renal:
com DMSA: permite avaliarmos a função do córtex renal.
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com DTPA: ele permite ver a curva de eliminação do composto
radioativo, graduando a função de cada rim separadamente.
Observações aleatórias:
o o cálculo coraliforme são aqueles que crescem e tomam a forma da pelve
renal, semelhante a um coral. Estão associados com infecção renal.
o na tuberculose renal, pode haver lesões em saca bocado da pelve renal, com
radiotranslucidez à urografia excretora. Essa doença pode gerar ureterite e
fibrose, que obstruem a via renal. O rim pode ir à falência.
o a estenose uretral pode gerar perda da função renal. À urografia,
proximalmente, tudo fica alargado e, distalmente, tudo afilado.
o rim em ferradura pode gerar obstrução de vias urinárias e facilitar processos
infecciosos.
Biópsia renal pode ser indicada em:
o Síndrome nefrótica;
o Síndrome nefrítica;
o IRA prolongada;
o Lupus renal;
o Doenças infiltrativas renais.
A avaliação desse tecido pode ser feita por microscopia óptica, imunofluorescência ou
eletrônica.
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (ou crescentérica) merece biópsia renal
de urgência. Deve ser feita uma pulsoterapia com corticoide para redução do
crescente e não formação da fibrose.
Na biópsia, avalia-se também por imunofluorescência, que permite observar a
presença de anticorpos no glomérulo. Lembrando que, se à imunofluorescência
houver:
o padrão linear, significa que há formação de anticorpos contra a própria
estrutura glomerular;
o padrão granular, significa que há deposição de complexos antígeno-anticorpo
no glomérulo.
A microscopia eletrônica pode facilitar diagnóstico.
A glomerulonefrite membranosa conta com depósitos de imunoglobulinas na
membrana basal dos glomérulos.
Pneumonia
Prof. Ricardo
Diogo Araujo – Med 92
[caso clínico]
Um paciente com 20 anos procura o ambulatório do HUB informando apresentar há 5
dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 39°C associada a dor torácica do
tipo pleurítica à direita, tosse com expectoração de coloração amarelada e leve
dispneia. O exame físico mostra redução da expansibilidade, diminuição do FTV,
macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita.
HD principal:
o Pneumonia. Isso porque se trata de um quadro agudo, com febre, dor
pleurítica, tosse, expectoração bacteriana e dispneia. Além disso, há sinais de
consolidação ao exame físico.
Outras HD:
o Gripe.
o Neoplasia.
o Tromboembolismo pulmonar (TEP).
o Vasculites autoimunes (granulomatose de Wegener, por exemplo).
Parênteses: O Prof. citou um esquema mnemônico para pensarmos em diagnóstico de
quadros agudos. Temos de decorar “VIMNAD PTC” e considerar cada uma das causas
de transtornos agudos:
o Vascular
o Infecciosa
o Metabólica
o Neoplásica
o Autoimune e alérgica
o Crônica degenerativa
o Psiquiátrica
o Traumática
o Congênita
A presença de consolidação pulmonar ao RX indica que existe secreção e infiltrado
inflamatório agudo ao nível alveolar.
O quadro gripal se inicia com sintomas de via aérea alta (como congestão, espirros,
rinorreia, etc).
O que nos leva a pensar em pneumonia?
o Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse +
expectoração, dispneia ou dor torácica;
o Pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, mialgia, temperatura
axilar > 37,8°C.
o Alterações focais no exame físico do tórax (como macicez, diminuição de
expansibilidade, diminuição do MVF, etc).
o Infiltrado radiológico não presente previamente.
Diogo Araujo – Med 92
O principal elemento preditor de pneumonia é uma imagem ao RX que não era
presente anteriormente.
Contudo, há duas situações em que o paciente pode ter pneumonia sem apresentar
alterações (consolidações) ao exame de RX:
o Paciente leucopênico (como no caso dos imunodeprimidos; isso porque um
dos fatores que forma a consolidação é o infiltrado inflamatório agudo; logo,
se o paciente é leucopênico, não terá infiltrado nem consolidação);
o Se o exame de RX foi feito muito no início do quadro (sendo que nem houve
tempo para a formação da consolidação, apesar de já haver pneumonia).
Não é necessário ter todas as alterações mencionadas para se dar o diagnóstico de
pneumonia. Os quadros podem ser incompletos (especialmente em pacientes idosos,
que podem não apresentar febre).
Epidemiologia:
o Incidência estimada de pneumonias: 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos da
população. Ou seja, trata-se de uma doença bastante incidente;
o Cerca de 2.100.000 casos de pneumonias comunitárias ocorrem no Brasil
anualmente;
o Trata-se da segunda maior causa de internação do Brasil.
[caso clínico]
Um paciente com 80 anos é trazido por familiares, que informam terem observado há
3 dias quadro de sonolência diurna e letargia associada a aumento do edema de MMII,
o qual apresentava em pequena monta, e ortopneia.
HD principal:
o Insuficiência cardíaca congestiva;
Outra HD:
o Quadro infeccioso, que pode levar à desorientação (sonolência e letargia);
Todo paciente idoso quando piora a orientação merece investigação para foco
infeccioso. Por quê?
o Isso porque a hiperventilação causada pelo quadro infeccioso pode gerar
alteração da cognição (chamada de delirium).
A definição (ou melhor, o quadro clínico) de pneumonia no idoso muda um pouco. São
sinais mais presentes:
o Confusão mental;
o Delírios;
o Quedas;
o Alteração da capacidade funcional;
o Piora de uma doença preexistente.
Diogo Araujo – Med 92
São fatores de proteção das vias aéreas:
o Filtração;
o Sistema imune;
o Muco;
o Fatores mecânicos (como os cílios).
[Caso clínico]
Uma paciente com 15 anos de idade procura a emergência de um hospital informando
apresentar há 3 dias quadro de tosse com expectoração amarelada associada a
dispneia de progressiva intensidade tendo migrado para significativa gravidade,
aponto de no momento do exame ser amparada por seus irmãos. O exame físico
mostra taquipneia, taquicardia e abscesso em região deltoide direita, desenvolvida
após uso de diclofenaco sódico via intramuscular (IM).
HD principal:
o Septicemia (proliferação bacteriana sistêmica por via hematogênica), com
quadro de pneumonia. Essa septicemia teria sido originada pelo abscesso
cutâneo promovido pelo diclofenaco via IM.
Observação: A bactéria Legionella cresce em meios líquidos e pode causar quadros
respiratórios até fatais. Ela pode ser isolada, por exemplo, em aparelhos de ar
condicionado.
São vias para desenvolvimento de pneumonia:
o Inalatória;
o Aspirativa (se esse conteúdo aspirado vier do trato gastrointestinal, chamamos
de síndrome de Mendelson; ou seja, uma pneumonia causada por aspiração
de conteúdo gástrico);
o Hematogênica (em geral, por Staphylococcus ou Streptococcus);
o Contiguidade (ex: abscesso hepático que pode se estender e alcançar o
diafragma e os pulmões).
O que é pneumonia hospitalar (ou nosocomial)?
o Trata-se da pneumonia adquirida após 48 horas de internação hospitalar.
o Supõe-se que essa pneumonia seja mais agressiva.
O que é pneumonia comunitária (ou extra-hospitalar)?
o É a pneumonia adquirida por paciente oriundo de casa ou com até 48 horas de
internação.
Quais perguntas ter em mente no caso de um paciente com suspeita de pneumonia?
o Essa pneumonia é comunitária ou hospitalar?
o Modo de aquisição: inalatória (Legionella sp.), aspirativa (Streptococcus
pneumoniae) ou hematogênica (Staphylococcus aureus)?
o O paciente é imunocompetente ou imunodeficiente?
Diogo Araujo – Med 92
o Gravidade: tratamento hospitalar ou ambulatorial?
Como analisar a gravidade da pneumonia (para avaliar se o tratamento será hospitalar
ou ambulatorial)?
o Existem os critérios de FINE. Contudo, são muito complexos.
o Portanto, são utilizados critérios mais simples:
Sinais vitais
E o CURP-65 (mnemônico):
Confusão mental recente;
Ureia > 70mg/dL;
Frequência respiratória > 30 irpm;
Pressão arterial sistólica < 90mmHg ou pressão arterial
diastólica < 60mmHg;
Idade > 65 anos.
Ultimamente, nem se utiliza mais a ureia como critério de gravidade (não por ela não
ser válida, mas por ser exame laboratorial, o que exige mais tempo para decidir a
gravidade).
A presença de 1 dos 5 critérios do CURP-65 já indica gravidade.
Para a SBPT, são critérios de gravidade:
o CURP-65
o Comorbidades, Sat 02<91% recente ou RX de tórax com envolvimento
multilobar ou bilateral
o Fatores psicossociais ou socioeconômicos.
[não precisa decorar]
São os agentes etiológicos mais frequentes:
o Pneumonia comunitária tratada em ambulatório:
Streptococcus pneumoniae (gram positivo) ou Diplococcus
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae (germe atípico)
Clamydophila pneumoniae (germe atípico)
Haemophilus influenzae (gram negativo)
Vírus
o Enfermaria:
Os anteriores
Legionella sp (gram negativo)
Outros organismos gram negativos
Diogo Araujo – Med 92
o UTI:
Streptococcus pneumoniae
Bacilos gram negativos
Legionella
Haemophilus
Staphylococcus
Raras
o Hospitalar:
Gram negativos
Germes atípicos
Staphylococcus
[Caso clínico]
Paciente com 44 anos dá entrada no pronto-socorro encaminhado pelo corpo de
bombeiros. Foi encontrado desfalecido na rua. Moradores da região informaram que
trata-se de um morador de rua e que frequentemente é encontrado alcoolizado.
RX: presença de bolha intraparenquimatosa no pulmão com nível líquido.
HD principal:
o Abscesso pulmonar.
O Bacterioides fragilis é o provável agente causador desse abscesso.
Ele não só é comunitário como também pode ser encontrado em ambiente hospitalar.
Apresenta resistência a certos antibióticos.
o Mas costuma ser sensível ao metronidazol, já que é uma bactéria anaeróbia.
Pneumonia: testes diagnósticos
o Bacterioscopia do escarro
o Hemocultura (para investigar sepse)
o Bacterioscopia e cultura do líquido pleural
o Cultura de aspirado endotraqueal
o Broncofibroscopia (funciona como uma broncoscopia, mas com maior alcance
devido ao broncoscópio ser mais fino)
o Sorologia (bactérias atípicas; mas sem grande aplicação hoje em dia)
o Pesquisa de antígenos (teste urinário para Legionella e Streptoccocus
pneumoniae)
o Amplificação do DNA
O tratamento da pneumonia é basicamente clínico e empírico. Se houver suspeita,
pode-se iniciar tratamento antes da confirmação.
Em casos de baixa gravidade, só o RX e a suspeita já são suficientes para iniciar
tratamento.
Em casos graves, deve-se fazer a internação e a realização de outros exames
complementares.
Diagnóstico diferencial de pneumonia:
Diogo Araujo – Med 92
o TEP
o Neoplasia
o Reação a medicamentos (como a amiodarona)
o Hemorragia
o Sarcoidose
o Outros patógenos: fungos ou micobactérias
Tratamento em ambulatório:
o Se o paciente estava previamente sadio:
Amoxicilina 500mg 8/8h 7 dias
Azitromicina 500mg 3 dias ou 500mg/dia e 250mg por mais 4 dias
Claritromicina 500mg 12/12h 7 dias ou claritromicina UD 500mg 7
dias.
o Se o paciente já tem comorbidades ou terapia antimicrobiana prévia:
Levofloxacino ou
Macrolídeo (ou seja, azitro ou claritromicina) + cefalosporina
Para o professor, pensar em pneumonia implica em tratamento com antibiótico.
Quanto à vacinação, existe a vacina anti-pneumocócica que é capaz de prevenir a
doença em jovens e evitar gravidade em idosos.
São marcadores de gravidade que podem ser dosados no plasma:
o Procalcitonina (cada vez mais usada): é indicativa de INFECÇÃO!
o Proteína C reativa (sem tanta aplicação): é indicativa de INFLAMAÇÃO!
Observação dos diabos (cai muito em prova de residência):
o Vacinas antipneumocócicas
Heptavalente (protege contra 7 sorotipos)
Pode ser administrada a partir de 2 meses de idade;
É feita de polissacarídeos associados a proteínas;
É dada em 3 doses com intervalo de 2 meses entre elas, com
dose de reforço na idade de 1 ano e 5 meses;
Confere proteção para toda a vida;
Protege contra infecções invasivas (pneumonias e meningites),
além de sinusites e otites.
23 valente (protege contra 23 sorotipos)
Indicada para pacientes com:
o mais de 60 anos;
o ou com idade superior a 2 anos + fator de risco
(doença grave ou imunodeficiência);
É de apenas 1 dose, conferindo proteção por 3 a 5 anos. Se o
paciente for imunodeficiente, deve revacinar 5 anos depois;
Diogo Araujo – Med 92
Doença do Refluxo Gastroesofágico e Distúrbios Motores do Esôfago
Profª. Cíntia
[nesta aula, somente foram anotadas algumas curiosidades aleatórias sobre os assuntos
comentados pela professora]
[o conteúdo verdadeiro está nos slides]
Disfagia = dificuldade de engolir
o Pode ser na região da orofaringe ou esofágica
Fases da deglutição
o Oral: entrada do alimento, que é jogada para a faringe
o Orofaríngea: elevação do palato, movimentação da laringe e da epiglote,
interrupção da respiração.
o Esofágica: relaxa esfíncter, faz movimentos peristálticos, relaxa o EEI e chega
ao estômago.
Representa grande número de consultas ao gastroenterologista.
Hoje em dia, as queixas do paciente com refluxo são muito mais importantes para o
diagnóstico do que a endoscopia ou qualquer outro exame.
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Paciente pode apresentar regurgitação, o que não se caracteriza como vômito.
Causa tosse, rouquidão e disartria também.
As causas vão desde neoplasias, doenças cerebrais e doenças musculares.
Divertículo de Zenker: consiste em formação diverticular presente no esôfago
proximal.
DISFAGIA ESOFÁGICA
Lesões cáusticas podem gerar obstrução parcial ou total do esôfago. Às vezes, é
necessário desobstruir por método cirúrgico.
Herpes simples pode acometer toda a mucosa até o esôfago.
Candidíase esofágica causa dor no meio do peito.
Anel de Schatzki: acontece no esôfago distal. Consiste em uma subestenose benigna
na parede do esôfago. Alimentos sólidos podem impactar nessa região. Esse anel pode
ser pior nos casos em que o paciente tem refluxo e esofagite erosiva. Não é uma
condição cirúrgica. Quando leva a disfagias recorrentes, pode-se fazer dilatação
endoscópica. Geralmente, o anel fica do mesmo tamanho durante a vida. Não é fator
de risco para câncer de esôfago.
Acalásia: hipertonia do EEI de causa não chagásica.
o Há controvérsias! A Federação Brasileira de Gastroenterologia fala que
acalasia inclui os pacientes com Chagas.
Diogo Araujo – Med 92
Diabetes descompensada pode acometer a inervação do esôfago.
Doença de Chagas causa ausência de peristaltismo no esôfago, estômago e intestino.
São lesões irreversíveis. Apenas 30% dos pacientes que têm o tripanossoma acabam
por apresentar uma doença.
No megaesôfago, todo o órgão está sem tonicidade. Contudo, o EEI começa a ter
hipertonia, dificultando passagem do alimento para o estômago. O paciente
apresenta:
o Inicialmente, disfagia esofagiana pra sólidos;
o Evolução para disfagia aos líquidos;
o Evolução para dor ou regurgitação;
Pacientes idosos ou com nível de consciência rebaixado podem aspirar alimento
regurgitado.
A técnica do exame sorológico para Chagas é a imunofluorescência indireta e a
hemaglutinação indireta. No caso da doença no estágio crônico (que é exatamente
quando leva à acalásia), o diagnóstico de Chagas deve ser sempre sorológico,
utilizando sempre AS DUAS TÉCNICAS. É obrigatório usar as duas técnicas.
Endoscopia deve ser feita nesses casos para ajudar a excluir alguns diagnósticos
diferenciais da doença do refluxo (como o câncer, por exemplo).
A acalásia é dividida em quatro graus:
o 1 e 2 requerem tratamento farmacológico.
o 3 e 4 requerem tratamento cirúrgico.
O esôfago grau 4 é chamado de dolicomegaesôfago ou esôfago em bota.
Quais são as opções de tratamento farmacológico?
o Uso de nitrato ou bloqueador do canal de cálcio antes das refeições;
o Aplicação de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior;
Para tratamento, também pode ser feita dilatação endoscópica ou tratamento com
toxina botulínica (que, quando injetada no local, relaxa e abre o EEI). O tratamento
com toxina botulínica é barato e simples de fazer, mas tem resultados temporários.
O exame de manometria de esôfago não é feito na prática. Mas ele seria importante
porque alguns pacientes se queixam de refluxo sem possuir qualquer alteração à
endoscopia.
Nitrato e bloqueador de canal de cálcio também são medicamentos que promovem o
relaxamento do EEI. Devem ser administrados antes da refeição. Contudo:
o O nifedipino dá cefaleia;
o O nitrato causa alterações hemodinâmicas e cefaleia.
Quais são as opções de tratamento cirúrgico?
o Dilatação endoscópica;
o Cirurgia por laparoscopia.
Tratamento por dilatação do EEI, pelas lesões causadas com a abertura forçada do
esfíncter, gera reação inflamatória e fibrose local em longo prazo. Dizemos que se
trata de uma periesofagite. Ela atrapalha a intervenções cirúrgicas posteriores.
Quais são as cirurgias para megaesôfago?
Diogo Araujo – Med 92
o Cardioplastia à Thal: somente o esfíncter é abordado. Paciente pode
apresentar DRGE posteriormente. “ Thal et al. (1965) descreveram um novo
tipo de cardioplastia em que se cria um mecanismo valvular que impede ou
dificulta o refluxo. Destinada inicialmente à reconstrução da cárdia em
casos de ruptura do esôfago inferior e estenose esofagiana, passou a ser
posteriormente empregada na estenose esofagiana e na acalásia.
Consiste basicamente em uma abertura de todas as camadas da
parede, que se estende 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em
direção à grande curvatura gástrica. Resulta uma brecha que é fechada
rebatendo-se sobre ela a parede anterior do fundo gástrico.”
o Cirurgia à Heller: cardiomiotomia do EEI sem acometimento da mucosa.
“ Incisão da parede muscular anterior e posterior em uma extensão
de 8cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo de corte
na parede gástrica. A camada mucosa fica livremente exposta nas
duas incisões.”
o Câmara-Lopes: esofagiectomia subtotal (deixa-se o terço proximal do esôfago,
conectando-o diretamente ao estômago, que sobe para o tórax). “A
esofagectomia subtotal consiste na retirada do esôfago, à exceção
Diogo Araujo – Med 92
do segmento proximal do esôfago cervical, que será anastomosado
ao estômago ou a um segmento do cólon para reconstrução do
trânsito. ”
o Merendino: substitui uma porção do esôfago por segmento intestinal.
“Merendino e Dillard (1955) descreveram a operação que ficou
conhecida como operação de Merendino e que consiste na
cardiectomia seguida da interposição de um segmento de alça
jejunal entre o esôfago e o estômago, considerando que a mucosa
jejunal suporta melhor o refluxo ácido do que a mucosa do estômago
(49).”
Em alguns casos, os pacientes que já não têm uma secreção gástrica ácida, por terem
feito cirurgia bariátrica ou por usarem medicamento inibidor de bomba, podem ainda
assim apresentar pirose por refluxo sem acidez.
Diogo Araujo – Med 92
Hérnia do hiato (estômago que sobe para o tórax) é causada por relaxamento do
esfíncter do esôfago e dos pilares do diafragma. Pode ser por deslizamento ou
paraesofágica.
A doença do refluxo pode ser o somatório entre a frouxidão do EEI e o alargamento do
hiato diafragmático.
A incidência é de 1 caso de CA (adenocarcinoma) de esôfago a cada 2500 doentes com
DRGE.
Se o paciente tem uma gastrite de corpo gástrico, isso se dá pela secreção mais ácida
do que o normal.
Complicações do Diabetes Mellitus
Prof. Angélica
COMPLICAÇÕES AGUDAS
As complicações agudas podem ser:
o Crises hiperglicêmicas
o Crises hipoglicêmicas
1. CRISES HIPERGLICÊMICAS
As crises hiperglicêmicas são divididas em duas:
o Cetoacidose diabética (CAD);
o Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).
Elas são consideradas como duas doenças que formam um contínuo. Ou seja, um
paciente que tenha uma crise hiperglicêmica pode apresentar as formas puras de cada
uma dessas doenças ou uma mistura entre elas, com diferentes proporções.
Mas quais são os mecanismos responsáveis pelo controle da glicemia?
o De um lado, está a insulina. Para facilitar o raciocínio, é melhor pensar que ela
é um hormônio anabólico e capaz de reduzir a glicemia. Ela estimula:
processos de produção e/ou armazenamento de glicose, lipídeos e
proteínas;
glicogênese (formação de glicogênio) no fígado e no músculo;
aumento da captação periférica da glicose pelo fígado, músculo e
adipócitos;
lipogênese, ou seja, armazenamento de lipídeos no tecido adiposo.
Esse processo contribui para a redução da glicemia porque, para que
os lipídeos sejam produzidos e armazenados, é necessário utilizar
energia, a qual se origina da quebra de carboidratos;
Diogo Araujo – Med 92
o Do outro lado, estão os hormônios contrarreguladores, os quais são acionados
em situações de jejum em que a concentração extracelular de glicose diminui.
Eles são mobilizadores do estoque de energia (ou seja, farão de tudo para que
haja substrato para ser quebrado em energia). Desse modo, podemos dizer
que eles têm um perfil mais catabólico e hiperglicemiante. Eles estimulam:
glicogenólise (quebra de glicogênio) e gliconeogênese (formação de
glicose a partir de aminoácidos e gordura);
diminuição da captação periférica de glicose, numa tentativa de
manter níveis mais elevados de glicose circulante a fim de nutrir
órgãos como o coração e o cérebro;
lipólise, que gera substrato para a gliconeogênese e, posteriormente,
para cetogênese.
Com isso, tendo em vista que existe um equilíbrio entre a insulina e os hormônios
contrarreguladores, o estado de hiperglicemia pode ser definido como um estado de
deficiência absoluta ou relativa de insulina em relação aos hormônios
contrarreguladores, ou seja, uma condição na qual há predomínio do tônus daqueles
que elevam a glicemia.
Em outras palavras, a deficiência relativa ou absoluta de insulina causa excesso de
ação dos hormônios contrarreguladores, que levam à hiperglicemia.
Por que o paciente com diabetes pode apresentar poliúria e polidipsia?
o Nos rins, quando a glicemia está elevada, a glicose passa em grande
quantidade para o filtrado, sendo que não consegue ser totalmente
reabsorvida. Assim, ela fica presente em concentrações elevadas na luz
tubular. Pelo poder osmótico, essa glicose puxa a água para dentro do túbulo,
aumentando a água no filtrado. Assim, a urina final fica em grande volume, o
que se traduz em poliúria. Esse fenômeno é chamado de diurese osmótica.
o Nesse caso, há uma perda muito maior de água em relação ao sódio. Portanto,
forma-se uma hipernatremia e, consequentemente, hiperosmolaridade
sanguínea (estado hiperosmolar). Essa hiperosmolaridade é a causa da
polidipsia (porque a osmolaridade aumentada ativa os mecanismos da sede).
Por que existe a produção de corpos cetônicos?
o A deficiência relativa de insulina e o maior tônus dos hormônios
contrarreguladores faz com que haja predomínio de lipólise. Essa lipólise faz
com que sejam disponibilizadas moléculas de acetil-CoA, as quais são
utilizadas para a síntese dos corpos cetônicos (processo chamado de
cetogênese). O acúmulo dos corpos cetônicos se chama cetoacidose diabética.
Por que alguns pacientes fazem o estado hiperosmolar e não progridem para a
cetoacidose diabética?
o Porque a formação de corpos cetônicos é dependente da lipólise. E, para
evitar a lipólise, é necessária uma quantidade pequena de insulina. Logo,
quase todo paciente diabético, mesmo com deficiência de insulina, tem uma
quantidade de insulina adequada para não evoluir para cetoacidose diabética.
Diogo Araujo – Med 92
o Contudo, para evitar que se forme uma hiperglicemia, seria necessária uma
quantidade muito maior de insulina circulante, o que, muitas vezes, não é
alcançado por esses pacientes. Logo, eles fazem um estado de hiperglicemia e
hiperosmolaridade com mais facilidade.
o Os DM1 tendem a fazer cetoacidose diabética. Isso porque, como o DM1 se
caracteriza por perda da produção de insulina ou formação de uma insulina
ineficaz, eles não têm insulina nem mesmo para evitar a cetogênese.
o Já os DM2 não fazem tão facilmente o quadro de cetoacidose (porque eles
têm insulina circulante). O que falha nesses pacientes é a ação da insulina, que
não é tão boa. Contudo, apesar de evitarem a cetogênese, eles tendem a fazer
estado hiperosmolar.
O que precipita desequilíbrio entre insulina e hormônios contrarreguladores?
o Em boa parte das vezes, acontece que: o paciente se esquece de tomar a
insulina; ou não houve um ajuste adequado da dose de insulina para aquele
paciente. Dessa forma, a quantidade de insulina circulante fica baixa e há
predomínio do tônus dos contrarreguladores.
o Outro motivo seriam as(os) meninas(os) que, para emagrecer,
intencionalmente não tomam a insulina (visto que ela estimula deposição de
lipídeos no tecido adiposo).
o Algumas situações de estresse podem aumentar a quantidade de hormônios
contrarreguladores:
Infecções
Pancreatite
IAM
AVC
Traumatismo
Álcool
Drogas ilícitas
Qual é a apresentação clínica desses pacientes com CAD ou EHH?
o A hiperglicemia leva a quadro de diurese osmótica (poliúria e polidipsia),
depleção volêmica (ou seja, desidratação e perda ponderal por perda de
líquido e catabolismo) e hiperosmolaridade (que causa sintomas neurológicos
como: alterações do nível de consciência, alterações visuais, letargia, crises
epilépticas, obnubilação e coma).
o A cetogênese gera acidose metabólica. Com isso, o paciente pode apresentar
náuseas, vômitos, dor abdominal, respiração em ritmo de Kussmaul e hálito
cetônico.
Quais são os achados laboratoriais mais frequentes desses indivíduos?
o Quanto à hiperglicemia:
Para ser chamada de hiperglicemia, ela deve estar acima de 250mg/dL.
Diogo Araujo – Med 92
Os pacientes com CAD tendem a apresentar uma hiperglicemia <
800mg/dL, enquanto os pacientes com EHH apresentam glicemia >
1000mg/dL.
Os pacientes idosos estão mais desidratados e tem função renal
diminuída. Assim, eles apresentam menor excreção de glicose pela
urina, fazendo uma hiperglicemia mais acentuada. Desse modo, eles
fazem o quadro de EHH com maior facilidade.
o Quanto à hiperosmolaridade:
A osmolaridade sérica normal vai de 275 a 295mOsm/kg.
Para calcular a osmolaridade plasmática efetiva, utiliza-se a fórmula:
Logo, um paciente com sódio sérico de 138mEq/L e glicemia de
500mg/dL, por exemplo, estaria com hiperosmolaridade plasmática
(303,7mOsm/kg).
o Quanto à acidose metabólica:
Os pacientes com acidose de origem metabólica apresentam um ânion
gap (ou hiato aniônico) aumentado.
Mas o que é ânion gap?
Se consideramos que a quantidade de cátions e de ânions no
plasma é igual, temos que:
Contudo, alguns cátions conseguem ser medidos
laboratorialmente, assim como acontece para alguns ânions.
Logo podemos dizer que existem cátions e ânios medidos e
não medidos. Colocando na fórmula, fica:
Obs: O cátion medido mais importante é o sódio e os ânions
medidos, o HCO3- e o cloreto. Os corpos cetônicos, que
causam a cetoacidose, são ânions não medidos.
Rearranjando a fórmula, temos que:
Normalmente, há mais cátions medidos do que ânions
medidos. Logo, costuma-se dizer que a diferença entre esses
dois fatores resulta em um gap (uma lacuna, um vão) de
ânions medidos. Por isso, a fórmula fica assim:
Diogo Araujo – Med 92
ou
Pensando nessa segunda equação, se os corpos cetônicos são
ânions não medidos, um paciente com grande quantidade de
corpos cetônicos circulantes (cetoacidose metabólica) teria
um ânion gap aumentado.
Esses corpos cetônicos são ânions porque eles são ácidos e, no
meio líquido, apresentam-se dissociados do H+.
Três fatores presentes na cetoacidose diabética aumentam o
ânion gap (substitua na primeira ou segunda fórmula para
confimar):
o Hipernatremia (aumenta os cátions med);
o Corpos cetônicos (aumentam os ânion não med);
o Redução do bicarbonato – por ser um estado de
acidose (diminui os ânions med).
Pensando matematicamente, se um paciente com CAD tem grande
quantidade de ânions não medidos de um lado da equação, pra
manter a igualdade, ele precisaria diminuir os ânions med ou
aumentar os cátions med do outro lado. Certo? Isso acontece com o
HCO3-, que é um ânion medido. Mas por quê? Porque ele é básico e
regula a acidez do corpo cetônico.
Portanto, nos pacientes com CAD, há redução dos níveis séricos de
HCO3-.
Nos pacientes com EHH, o bicarbonato também cai, mas bem pouco.
o Quanto à cetonemia e à cetonúria:
São três os corpos cetônicos produzidos: beta-hidroxibutirato (BHB),
acetoacetato e acetona. Importante: à medida que a cetoacidose vai
diminuindo, o BHB é convertido nas duas outras formas de corpo
cetônico.
Para avaliar se há cetonúria e o seu grau, utiliza-se uma fita
colorimétrica, que é colocada em contado com a amostra de urina. O
nitroprussiato presente na fita reage com dois dos corpos cetônicos
(exceto o BHB) e mostra se há cetonúria e o grau.
E qual é a desvantagem do teste? O problema é que, à medida que o
paciente melhora, o BHB é convertido nas outras duas formas de
corpos cetônicos, sendo que o teste colorimétrico acaba dando mais
reagente, o que não condiz com a realidade. Assim, esse teste acaba
não sendo adequado para acompanhar a evolução do quadro do
paciente.
A medida mais eficaz pra acompanhar a evolução do paciente é o
cálculo do ânion gap (já que esse sim reflete a concentração dos três
Diogo Araujo – Med 92
tipos de corpos cetônicos). Quando menor a cetoacidose, menor o
ânion gap.
Já a cetonemia pode ser medida laboratorialmente por exame direto
de amostra de sangue.
o Quanto ao sódio sérico:
Geralmente, há hipernatremia por diurese osmótica (como dito
anteriormente).
Contudo, em alguns pacientes, o sódio pode se apresentar normal ou
diminuído. Nesse último caso, chamamos de pseudohiponatremia. Por
que pseudo? Porque, após colher a amostra de sangue de um paciente
hiperglicêmico, a água presente no interior das células passa para o
espaço extracelular em virtude do poder osmótico do plasma
hiperglicêmico. Logo, ao exame laboratorial, pelo aumento de água no
plasma, detecta-se uma natremia normal ou diminuída.
Nesses casos, como saber qual é a concentração sérica real do
paciente? Para isso, utiliza-se uma fórmula de correção: a cada
100mg/dL de glicose acima do valor de 200mg/dL, somam-se mais
1,6mEq/L na medida de sódio sérico.
Então, se um paciente tem uma glicemia de 400mg/dL, por exemplo,
deve-se somar 2 x 1,6mEq/L = 3,2mEq/L ao valor encontrado. Se o
valor encontrado de sódio era de 134mEq/L, ele passa a ser, então, de
137,2mEq/L.
o Quanto ao potássio sérico:
Para o potássio, acontece o contrário.
A diurese osmótica, apesar de não levar o sódio, costuma carrear o
potássio junto, causando uma hipocalemia (déficit que costuma ser de
3 a 5mg/kg). Contudo, o paciente pode apresentar nível sérico normal
ou elevado de potássio. Por quê? Por três mecanismos: acidemia,
deficiência de insulina e hiperosmolaridade.
Acidemia e deficiência de insulina: a acidose e a deficiência de
insulina inibem as bombas de Na/K das células, sendo que há
acúmulo de K fora das células;
Hiperosmolaridade: pelo sangue estar hiperosmolar, a água
tende a sair do espaço intracelular para o extracelular. E,
nesse movimento, ela puxa o K para fora da célula.
Isso é muito importante para o tratamento porque, quando o paciente
é tratado, esses três fatores desaparecem e o K tende a voltar para
dentro das células. Assim, o paciente pode apresentar hipocalemia
(com risco de arritmias graves). Então, antes (ou além) de tratar a
hiperglicemia, deve-se corrigir o K.
Com relação ao tratamento dessas condições:
o Quais são os objetivos?
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
Diogo Araujo – Med 92
Correção da hiperglicemia, hiperosmolaridade e acidose metabólica;
Controle do fator precipitante (ou seja, que desencadeou o quadro);
o Para que isso seja feito, é preciso de:
Monitorização (ideal ser na UTI);
Reposição hídrica (não usar glicosado e tomar cuidado com a
administração de sódio);
Reposição eletrolítica;
Insulina (quando não se sabe os níveis de K, não se administra
insulina, porque o paciente pode fazer hipocalemia; nesse caso, o
tratamento clínico é somente a hidratação até que se saiba a
calemia);
Tratamento do fator precipitante.
2. CRISES HIPOGLICÊMICAS
O valor normal da glicemia varia de 70 a 99mg/dL.
Para um indivíduo normal (sem DM), a hipoglicemia é dita patológica quando está
abaixo de 45mg/dL. Contudo, observa-se que, nesses indivíduos, quando a glicemia
está abaixo de 65mg/dL, já há respostas contrarregulatórias para não permitir que
essa glicemia se reduza ainda mais. Além disso, quando ela alcança valores inferiores a
55mg/dL, esses pacientes já começam a ter sintomatologia de comprometimento
cortical superior (como agitação, convulsão e lipotímia).
Portanto, para um indivíduo diabético, considera-se como hipoglicemia patológica
quando está abaixo de 65mg/dL.
Idealmente, devemos sempre manter a glicemia do diabético pelo menos acima de
80mg/dL.
Como se dá a classificação da hipoglicemia?
o Leve: é sintomática, mas não compromete as atividades diárias, sendo que o
paciente por si só é capaz de fazer auto-tratamento e corrigi-la.
o Moderada: é sintomática e chega a comprometer as atividades diárias. Mas o
paciente por si só é capaz de fazer auto-tratamento e corrigi-la.
o Grave: é sintomática, prejudica as atividades e o indivíduo é incapaz de corrigi-
la.
Portanto, o que define a gravidade de uma hipoglicemia é a sua classificação segundo
o comprometimento das atividades e o auto-tratamento, e não o nível glicêmico.
São respostas fisiológicas à hipoglicemia (em ordem de acontecimento):
o Redução da produção de insulina;
o Aumento da produção de glucagon e epinefrina (que causam ansiedade,
sudorese, palpitações, fome e tremores);
o Aumento do GH e do cortisol (que são contrarreguladores);
o Disfunção cognitiva;
o Letargia e obnubilação;
o Coma;
Diogo Araujo – Med 92
o Convulsões.
A longo prazo, em um indivíduo que tem hipoglicemias de maneira recorrente, a
liberação de hormônios contrarreguladores passa a não acontecer mais, sendo que o
paciente vai tendo cada vez mais dificuldade de correção da hipoglicemia. É por esse
motivo que, como dito anteriormente, é ideal manter a glicemia do paciente diabético
acima de 80mg/dL.
Como se faz o tratamento?
o Ingestão de carboidrato (somente 15 a 20 gramas para evitar hiperglicemia);
o Se o paciente tem redução da consciência, o ideal é administrar glicose IV (se
em ambiente hospitalar) ou glucagon IM ou SC;
o Ensinar os pacientes a como prevenir a hipoglicemia:
Identificação e correção de fatores de risco;
Auto-monitorização e ajustes terapêuticos;
Reconhecimento precoce de sinais e sintomas.
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS MICRO E MACROVASCULARES
As complicações crônicas macrovasculares (como o IAM, AVC e doença arterial
periférica) são condições que acometem não somente o indivíduo diabético. Por isso,
somente as complicações microvasculares (e que são mais específicas do diabético)
serão abordadas. Contudo, é importante frisar que:
o Os pacientes com DM possuem uma maior capacidade de deposição de
gordura na parede dos vasos, com maior risco de complicações
macrovasculares;
o Indivíduos diabéticos costumam ter infarto sem dor.
Quais são as complicações crônicas microvasculares mais comuns no DM?
o Danos à microcirculação:
Retiniana (retinopatia diabética);
Glomerular (nefropatia diabética);
Os vasa nervorum, pequenos ramos arteriais que irrigam os nervos
(neuropatia diabética).
O que mais determina o dano microvascular é a glicose em excesso. Por isso, essas
complicações crônicas microvasculares são exclusivas do indivíduo diabético.
Tanto que indivíduos com glicemia em níveis superiores a 126mg/dL têm maior chance
de complicações microvasculares.
Dois estudos foram feitos para mostrar que a redução da glicemia poderia ser benéfica
para evitar as complicações microvasculares do DM (sem oferecer reações adversas
que impedissem o tratamento):
o DCCT, realizado só com pacientes DM1: provou que o tratamento intensivo
com insulina para redução da glicemia prevenia o surgimento de novas
doenças e melhorava o tratamento das que já existiam;
Diogo Araujo – Med 92
o UKPDS, realizado só com pacientes DM2: chegou às mesmas conclusões.
Contudo, observou-se que a diferença na incidência de doenças
macrovasculares entre indivíduos tratados e não tratados não era tão grande.
Isso pode ser explicado pelo fato de que, além da glicemia, há outros fatores
que acompanham a DM2 e que podem gerar doenças macrovasculares (como
HAS, por exemplo).
Como surgem essas complicações microvasculares?
o Como dito anteriormente, o principal fator é a hiperglicemia crônica.
o A célula endotelial não depende da insulina para internalizar a glicose (porque
ela conta com o GLUT1 em sua membrana, que é expresso
independentemente de insulina). Dessa forma, a hiperglicemia gera aumento
dos níveis de glicose dentro da célula endotelial.
o A hiperglicemia gera, então, lesão endotelial:
Há alterações funcionais dos vasos, com menor permeabilidade
vascular, menor fluxo sanguíneo local e maior pressão intravascular.
Os vasos alteram a sua própria estrutura, uma vez que há processos de
apoptose e acúmulos de proteínas na parede dos vasos.
o O resultado, então, é a oclusão vascular e o surgimento das complicações
microvasculares.
Retinopatia diabética
o Fatores que contribuem para o seu aparecimento são: hiperglicemia, fatores
genéticos e etnia.
o Ela se inicia por uma lesão microvascular (morte celular de pericitos e
espessamento da membrana basal), com alteração da permeabilidade vascular
e edema. Pode haver também obliteração dos vasos da retina e hemorragia
local.
o Isso gera uma resposta fisiológica de angiogênese. Ou seja, na tentativa de
compensar a isquemia no local, são formados novos vasinhos sanguíneos.
Contudo, essa proliferação vascular (retinopatia proliferativa) forma vasos
facilmente rompíveis, o que gera hemorragias dento do corpo vítreo.
o Observação: Posteriormente, além das hemorragias, esse paciente pode
apresentar descolamento de retina.
o Com isso, dizemos que essas complicações microvasculares retinianas são a
hemorragia intrarretiniana e a intra-vítreo.
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o A retinopatia é muito dependente do tempo de DM e do controle glicêmico.
o Observação: sabe-se que, em alguns pacientes diabéticos, o controle intensivo
(e adequado) da doença pode precipitar o aparecimento da retinopatia.
Contudo, é melhor tratar a doença intensivamente em todos os pacientes
porque, em longo prazo (do ponto de vista epidemiológico), o risco é menor.
o O rastreamento da retinopatia é feita com o exame do fundo de olho (por
oftalmoscopia direta, retinografia ou retinografia contrastada). Qual a
diferença entre os três?
Oftalmoscopia direta: uso do oftalmoscópio, sem documentação.
Retinografia: uso do oftalmoscópio, mas com retirada de “fotos” do
fundo de olho.
Retinografia contrastada: uso de oftalmoscópio, com retirada de
“fotos” após a administração de contraste endovenoso para evidenciar
áreas de hemorragia que não poderiam ser vistas à retinografia sem
contraste. Esse é o exame padrão-ouro, mas não está indicado para
todo paciente: somente é utilizado em casos de suspeita.
o Como deve ser feito o rastreamento de retinopatia diabética?
Se for DM1: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito de 3 a 5
anos após o diagnóstico. Se não houver alterações, o
acompanhamento passa a ser feito anualmente.
Se for DM2: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito logo ao
diagnóstico. Se não houver alterações, o acompanhamento passa a ser
anual. Mas por que no DM2 o primeiro exame tem de ser logo ao
diagnóstico?
Porque, geralmente, quando um paciente recebe o
diagnóstico de DM2, ele já possuía essa doença há um tempo
(devido ao fato dela ser assintomática nesse período).
Portanto, ao diagnóstico, presume-se que a doença já tenha
um curso de alguns anos, com chances de já haver
complicações microvasculares.
o A prevenção da retinopatia diabética se dá com controle glicêmico e de fatores
que podem influenciar a circulação retiniana.
Diogo Araujo – Med 92
o O tratamento empregado é a fotocoagulação, que promove a destruição de
vasos neoformados para evitar que eles sangrem e descolem a retina.
Contudo, esse tratamento tem um sentido mais preventivo, porque, uma vez
que a hemorragia/isquemia já tenha se estabelecido, a fotocoagulação não a
consegue reverter.
Nefropatia diabética
o DM é a principal causa de doença renal crônica (terminal ou não).
o Contudo, é potenciamente evitável que a DM possa causar uma doença renal
crônica. Para isso, deve ser feito controle glicêmico, controle da pressão
arterial e administração de anti-hipertensivos nefroprotetores (como os
inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II).
o O diagnóstico de nefropatia diabética é feito quando há elevação persistente
da excreção urinária de proteínas (proteinúria).
o No entanto, é importante observar que a proteinúria também tem outras
causas (como uma elevação transitória da excreção de proteínas na urina
causada por febre, atividade física e ICC, por exemplo). Por isso, para
diagnóstico de nefropatia diabética, é necessário avaliar o paciente em dois
momentos (realizar dois exames de urina e em tempos diferentes, num
intervalo de 2 a 3 meses).
o Na urina, mede-se proteinúria (quantidade total de proteína eliminada em 24
horas) ou a albuminúria (que é um exame mais sensível e mais utilizado).
o Com relação à proteinúria e albuminúria, utilizam-se os seguintes valores de
referência:
< 30mg/dia ou < 20µg/minuto: normal
30 a 300mg/dia ou 20 a 200µg/minuto: microalbuminúria
> 300mg/dia ou > 200µg/minuto: proteinúria franca
o Para fazer o exame da albuminúria, a amostra de urina pode ser o total colhido
em 24 horas ou overnight.
o A nefropatia diabética pode ser assintomática.
o Se tratada, há possibilidade de reversão do quadro ou estabilização.
o Como se faz o rastreamento da nefropatia diabética?
Se for DM1: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito 5 anos
após o diagnóstico. Se não houver alterações, o acompanhamento
passa a ser feito anualmente.
Se for DM2: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito logo ao
diagnóstico. Se não houver alterações, o acompanhamento passa a ser
anual.
o E como é feita a prevenção da nefropatia diabética?
No nível primário, para DM1 de DM2, deve ser feito o controle
glicêmico. Para DM2, há também o controle da pressão arterial.
Diogo Araujo – Med 92
No nível secundário, deve-se utilizar anti-hipertensivos
nefroprotetores (iECA e antagonista de receptor de angiotensina II).
Neuropatia diabética
o A neuropatia diabética é a neuropatia mais comum no ocidente.
o É uma condição subclínica em até 100% dos casos.
o Quando ela está presente, ela predispõe a infecções em extremidades,
ulcerações e amputações.
o Como a distribuição dos nervos está por todo o organismo controlando
diferentes funções, a apresentação da neuropatia diabética é bastante diversa.
o Classicamente, por acometer os nervos periféricos em suas porções mais
distais, ela se apresenta como uma neuropatia difusa (também chamada de
“polineuropatia distal simétrica sensorial e motora”). Ou seja, uma neuropatia
que acomete tanto a parte sensorial quanto motora das extremidades
bilateralmente. Esse é o padrão chamado de “distribuição em botas e luvas.”
o A neuropatia também pode acometer os nervos envolvidos com o sistema
nervoso autônomo. É uma manifestação comum, porém muito
subdiagnosticada. Apresenta as formas cardiovascular (cardiopatia diabética,
que leva à ICC), gastrointestinal (com diarreias por mudança do ritmo
intestinal e de sua microbiota) e gênito-urinária (como a bexiga neurogênica).
É, geralmente, diagnóstico de exclusão.
o Pode ser neuropatia focal. Ou seja, nesse caso, a sintomatologia está
relacionada a um grupo mais específico de nervos (ou até mesmo a um único
nervo):
Mononeuropatia: o envolvimento de um só nervo pode acontecer
tanto entre os cranianos quanto entre os periféricos.
Diogo Araujo – Med 92
Cranianos:
o Os nervos da musculatura extraocular podem ser
afetados, causando oftalmoplegia diabética (dor,
ptose e diplopia).
o O nervo facial também pode ser acometido, causando
paralisia facial.
Periférica: como exemplos, podem ser citados o mediano,
ulnar, fibular e femoral.
Plexopatia: pode haver plexopatia diabética lombossacral, braquial ou
cervical. São condições raras.
Polirradiculopatia (ou amiotrofia diabética): é a inflamação de várias
raízes nervosas espinhais.
o O rastreamento da neuropatia diabética deve ser feito na hora do diagnóstico
para DM2. Tanto para DM1 quanto DM2, o acompanhamento deve ser anual.
o O método utilizado para rastreamento é o uso do estesiômetro. Podem-se
utilizar também agulha, tubos com diferentes temperaturas, vibração ou
pressão, além da pesquisa de reflexos (aquileu) e de sintomas.
o A prevenção primária é feita com o controle glicêmico e da PA.
o O tratamento consiste no controle glicêmico, controle dos sintomas (como a
dor) e orientação quanto aos cuidados com os pés.
o O pé diabético é uma complicação da neuropatia diabética (resultado de
comprometimento neural e microcirculatório):
Neuropatia diabética
Ao nível periférico, causa perda do tônus dos músculos do pé.
Assim, os dedos ficam em garra, aumentando a pressão nos
metatarsos e causando calos e úlceras.
Ao nível autonômico, causa diminuição da sudorese, o que
leva à xerodermia no pé e ao surgimento de fissuras.
Vasculopatia periferia
Pulsos em extremidades inferiores diminuídos
Temperatura, espessura e coloração da pele alteradas
Ausência de pelos
o As principais complicações do pé diabético são as ulcerações, infecções locais
e amputações.
o Utiliza-se o sistema de classificação de Wagner para o pé diabético:
0: apenas descamação
1: úlcera superficial
2: úlcera profunda
3: desvitalização do tecido (com regiões de necrose)
4: acometimento ósseo
5: mumificação do pé (gangrena extensa)
Diogo Araujo – Med 92
o Nesses dois últimos estágios, é difícil reverter.
o Como é feita a prevenção de ulcerações?
Deve-se identificar o paciente em risco, avaliando se ele tem:
Ulceração prévia (maior cuidado)
Presença de deformidades neuropáticas
Presença de alterações de sensibilidade
Insuficiência Renal Aguda
Prof. Flávio
Para um indivíduo que estava com taxa de filtração glomerular (TGF) normal, se ela
cair além de 80mL/min, podemos dizer que há um quadro de insuficiência renal aguda
(IRA).
Utilizando a creatinina sérica, como se faz para estimar a TFG de um paciente?
o Usa-se a fórmula de Cockcroft-Gault. Ela calcula o clearance de creatinina que,
em última análise, reflete a TGF.
A IRA é caracterizada por uma redução abrupta da função renal, que se mantém por
períodos variáveis, resultando na inabilidade dos rins em exercer suas funções básicas
de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo.
Trata-se de uma condição reversível, retornando para a normalidade após certo
período.
Contudo, a ocorrência de IRA não implica em perda da diurese. Ou seja, existem
pacientes com IRA e que continuam urinando. Portanto, não é correto correlacionar os
dois.
A IRA pode ser:
o Pré-renal: ou seja, ela ocorre por falha na perfusão do rim. Ex: obstrução da
artéria renal.
o Renal intrínseca: causada por problemas no próprio parênquima renal. São
exemplos:
Glomerulonefrites agudas
Nefrite intersticial
Necrose tubular aguda:
Diogo Araujo – Med 92
Isquemia: 50%
Toxina: 50%
o Pós-renal: ocorre por dificuldade de eliminação da urina. Ex: hipertrofia
prostática benigna, tumor em ureter, etc.
Quais são as fases da IRA? Como ela ocorre?
o As microvilosidades das células (borda em escova) do túbulo contornado
proximal possuem a função de absorção de sódio e água.
o Quando há redução da perfusão renal (por fatores pré-renais, queda da
volemia por hemorragia intensa, etc), essas vilosidades sofrem alargamento a
fim de aumentar a capacidade de absorção de sódio e água. Essa ação tem por
fim manter a volemia e a pressão arterial.
o Nesse momento, com a maior reabsorção de sódio e água, ao analisarmos a
urina do paciente, vemos que:
o volume urinário diminui;
a osmolaridade aumenta;
a concentração de sódio diminui.
o Em seguida, se essa má perfusão renal persiste, as microvilosidades do TCP
ficam tão edemaciadas que se rompem.
o Nesse momento, quando analisamos a urina, vemos que há grande
quantidade de cilindros hialinos (possivelmente formados pela perda celular
de proteínas).
o Em seguida, essas células do TCP sofrem necrose, formando um tecido
granuloso que se descola da membrana basal.
o Essas células necróticas caem na luz do TCP e, assim, formam pontos de
obstrução da luz tubular.
o Contudo, independentemente desse processo de obstrução, a filtração
glomerular continuou. Assim, há tanto filtrado produzido que a membrana
basal se rompe e o filtrado cai no interstício renal.
o Nesse momento, citocinas são produzidas de modo a sinalizar que as arteríolas
aferente e eferente sofram vasoconstricção. Com isso, a TFG cai, formando o
quadro de necrose tubular aguda (NTA).
o Observação: se até o momento de edema das vilosidades nós conseguíssemos
fazer volume (administrar líquidos) para o paciente, ele só apresentaria uma
IRA pré-renal, sem evoluir para a NTA. Essa reposição volêmica deve ser feita
com soro cristaloide (Ringer lactato ou soro fisiológico).
o Aos poucos, essa obstrução no interior dos túbulos se desfaz. Ao longo dos
dias, é eliminado um conteúdo enegrecido pela urina que corresponde às
rolhas que obstruíam o túbulo.
o De maneira gradual, essas microvilosidades começam a se regenerar. No
início, encontram-se hipotróficas. Assim, nesse momento, o paciente passa
por uma fase poliúrica.
o Se analisarmos a sua urina, encontraremos:
Volume urinário aumentado;
Osmolaridade urinária diminuída;
Diogo Araujo – Med 92
Concentração de sódio urinário aumentada.
o É nessa fase em que há maior mortalidade desse indivíduo, uma vez que o
paciente tem grande perda de imunoglobulinas (predispondo-o a infecções) e
de eletrólitos.
o Num próximo momento, as microvilosidades reganham tamanho normal,
sendo que a urina passa a apresentar parâmetros normais de volume,
osmolaridade e concentração de sódio.
Podemos dividir, portanto, esse processo em quatro fases:
o Inicial: redução da perfusão, com edema de microvilosidades;
o Oligúrica: queda da TFG, necrose das células, obstrução do túbulo e
rompimento da estrutura, com constricção das arteríolas aferente e eferente;
o Poliúrica: regeneração do epitélio tubular, com microvilosidades rudimentares
e pouca reabsorção de sódio e água. Maior mortalidade.
o Recuperação funcional.
Na fase da NTA, deve-se iniciar a diálise para o paciente.
São vários os fatores causadores de IRA:
o Medicamentos
o Vírus
o Bactérias
o Parasitas
o Desordens imunes e neoplásicas
Observação: existe uma condição chamada de rabdomiólise, que consiste na lise das
células musculares em virtude de esforço muscular intenso. Nesse caso, a porção
heme das hemoglobinas e mioglobinas liberadas podem causar IRA.
Paciente com IRA tem sintomatologia inespecífica. Existem, contudo, alterações
hidroeletrolíticas e sistêmicas importantes. Elas envolvem:
o Balanço de água;
o Sódio sérico;
o Potássio sérico;
o Cálcio e fósforo séricos
A falência do rim por IRA promove a queda da expressão da enzima 1-
alfa-hidroxilase, a qual é responsável pela formação da vitamina D
ativa. Se essa vitamina se reduz, há menor absorção de cálcio em nível
intestinal.
A redução das concentrações séricas de cálcio estimulam a secreção
do paratormônio, formando um quadro de hiperparatireoidismo
secundário.
O paratormônio atua nos ossos de modo a estimular a atividade dos
osteoclastos, liberando bisfosfonato de cálcio para a circulação
sanguínea. Cada bisfosfonato de cálcio se dissocia em 1 Ca2+ e 2 PO43-.
Como a principal via de excreção do fosfato é renal, forma-se uma
hiperfosfatemia.
Diogo Araujo – Med 92
O fosfato, por si só (independentemente do cálcio), estimula a
paratireoide a secretar paratormônio (porque ele inibe os receptores
sensores do cálcio na paratireoide). Com isso, mais fosfato é liberado
na circulação sanguínea pela ação hormonal no osso, havendo um
mecanismo de feedback positivo.
No final das contas, encontramos um quadro de hipocalcemia (ou
cálcio normal), hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário.
o Anemia
Pode acontecer pela redução da produção de eritropoetina pela massa
néfrica.
O diagnóstico de qual fase da IRA o paciente apresenta é feito com base em exames
laboratoriais de urina, no quadro clínico e na biópsia renal.
O tratamento pode ser com ou sem diálise:
o Tratamento conservador (sem diálise): é o inicial, de primeira escolha.
Redução da quantidade de proteína e sódio na dieta, a fim de evitar o
hiperfluxo glomerular.
2g de sal;
0,6 a 0,8g de proteína por kg.
Se houver hipercalemia, podemos administrar uma resina de troca
(sorcal) por via oral, a qual promove a troca o cálcio pelo potássio no
intestino;
Medicamentos como os diuréticos (com cautela), bicarbonato de
sódio, glicoinsulinoterapia;
Se houver instabilidade cardíaca ao ECG (com alargamento do
intervalo QT ou onda U), devemos introduzir o gluconato de cálcio por
via intravenosa;
Balanço hídrico: dar soro de modo que ele fique hidratado (nem
desidratado nem hiperidratado).
o Tratamento com diálise: iniciado se o paciente não responde ao tratamento
conservador. Para determinar em que momento entrar com a diálise para o
paciente, devem-se utilizar os critérios de RIFLE. Com base na creatinina e no
débito urinário, eles estabelecem se o paciente está em uma fase de Risco,
Injúria, Falência, Perda ou Insuficiência renal terminal.
Diogo Araujo – Med 92
Qual tipo de diálise indicar?
Existem os intermitentes (até 12 horas) e os contínuos (duram
mais que 18-24 horas; paciente fica até 3 dias sem diálise).
Os contínuos são mais caros e não oferecem maior benefício.
Os pacientes desnutridos morrem mais (mortalidade 2x maior). São parâmetros a
serem avaliados: albumina, pré-albumina e colesterol. Quando estão reduzidos, a
mortalidade aumenta significativamente.
Existe alguma forma de prevenção da IRA?
o Em pacientes que fazem uso de contraste iodado para exame, viu-se que a
administração de acetilcisteína e bicarbonato de sódio protege contra a IRA.
Mas falta evidência científica.
o O que se tem de mais forte em evidência científica é a hidratação do paciente.
O ideal seria se nós conseguíssemos prever quais pacientes poderiam evoluir para IRA.
O único marcador endógeno que mostrou efetivo até o momento foi o NGAL. Quando
ele se eleva na urina até alguns dois dias após o procedimento cirúrgico, o risco de
desenvolver IRA é maior.
Existem 5 indicações de urgência dialítica [***QUESTÃO DE RESIDÊNCIA***]
o Hipercalemia refratária ao tratamento clínico: ou seja, aquela situação em que
já foram usadas as medidas clínicas para reverter a hipercalemia, mas ela
continua alta;
o Acidose metabólica refratária;
o Estados hipervolêmicos não responsivos a diuréticos: como no caso do
paciente com TEP e que, mesmo após administração de diurético, ele não
voltou a urinar;
o Estados hipercatabólicos: ou seja, quando o paciente, a cada dia, apresenta
um incremento de 50% nas concentrações séricas de creatinina;
o Pericardite urêmica: a ureia, quando elevada, exerce um processo inflamatório
sistêmico (inclusive nas membranas do pericárdio). O edema os folhetos
visceral e parietal do pericárdio gera atrito que, se não revertido, pode resultar
em sangramento dentro da cavidade pericárdica (hemopericárdio). O paciente
pode evoluir com tamponamento cardíaco, disfunção diastólica e morte.
Diogo Araujo – Med 92
Observação: a tríade de Beck é o conjunto de sinais indicadores de tamponamento
cardíaco:
o Hipofonese de bulhas
o Hipotensão
o Turgência jugular
A hemodiálise é feita através de acesso vascular. Podemos colocar o acesso na veia
femoral ou jugular. Contudo, nesse processo, podem acontecer erros e complicações:
o Ao tentar pegar a jugular, pode-se perfurar o ápice pulmonar, traqueia,
esôfago.
o Ao tentar pegar a femoral, podem-se formar fístula arteriovenosa, dissecção
da veia femoral, etc.
[Aquele momento em que você olha pra si e pergunta: por que diabos eu escolhi Medicina?
Porque eu amo. E volta a estudar]
Coma
Prof. Pedro
A consciência é a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e ao ambiente
que o cerca, sendo que:
o o nível de consciência é grau de alerta do indivíduo; e
o o conteúdo da consciência é o conjunto de funções corticais e afetivas do
encéfalo.
Todo o paciente consciente está acordado (vigil), mas nem todo paciente acordado
está consciente.
O estado de vigília é mantido pela formação reticular ativadora ascendente (FRAA),
que se conecta com diversas estruturas encefálicas.
Diogo Araujo – Med 92
Já a consciência é mantida pelo conjunto dessas estruturas encefálicas.
O que é o coma?
o É o estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do
ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de
consciência, permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos.
Nem sempre o paciente em coma está de olho fechado. Porque, se esse coma foi
causado por uma lesão que atingiu a FRAA (que está próxima do núcleo do n. facial),
pode haver lesão também desse núcleo. Assim, o paciente, por não ter a função no n.
facial, manterá os olhos abertos.
O paciente em coma tem:
o Lesão na FRAA; ou
o Lesão difusa nas comunicações da FRAA com as diversas estruturas
encefálicas.
Então, podemos dizer que são causas de coma:
o Lesões supratentoriais isquêmicas ou expansivas;
o Distúrbios metabólicos (como hipoglicemia abaixo de 30mg/dL);
o Intoxicação exógena (como intoxicação por monóxido de carbono);
o Distúrbios eletrolíticos;
o Infecções do SNC (meningites e meningoencefalites);
o Crises epilépticas:
Estado de mal epiléptico não convulsivo;
Estado pós-ictal (ou seja, o paciente teve uma crise generalizada e,
após a crise, evoluiu para topor ou coma).
O que determina se um paciente está ou não em coma é a escala de Glasgow:
o Utiliza três parâmetros: abertura ocular, melhor resposta motora e melhor
resposta verbal.
Diogo Araujo – Med 92
o Para estimular a resposta dolorosa, é feita a compressão do esterno, do leito
ungueal ou do ângulo da mandíbula.
o Os pacientes com postura decorticada ou descerebrada estão em coma grave.
Porém, a postura descerebrada é mais grave.
o Paciente com o Glasgow abaixo de 9 requer entubação orotraqueal.
o Essa escala é importante também é usada em casos de trauma craniencefálico
para classificá-lo e servir de parâmetro de acompanhamento da evolução.
Observação: se o paciente não responde ao comando verbal mas abre o olho ao
estímulo doloroso, isso é o estado de estupor ou torpor.
Como é o protocolo (a sequência ideal) de atendimento inicial ao paciente comatoso?
1. Avaliar a existência de traumas e os sinais vitais;
2. Fazer a escala de Glasgow;
3. Assegurar oxigenação (ver se o paciente precisa de entubação);
4. Verificar parâmetros circulatórios (função cardiovascular) e fazer um acesso
venoso periférico ou central;
5. Colher exames séricos e ECG (o ideal é manter o paciente em ECG contínuo
com uso do monitor cardíaco). Fazer os exames toxicológicos se indicado;
6. Administrar tiamina 100mg IV (ou 10 ampolas de complexo B, considerando
que cada uma delas tem 10mg de tiamina) se etilismo ou desnutrição ou falta
de informação; e glicemia capilar. Se estiver hipoglicêmico, administrar 5
ampolas de glicose 50%;
7. Manter equilíbrio eletrolítico e ácido básico;
8. Sondas vesical e nasogástrica;
9. Obtenção da história, se possível, e administrar antídoto se indicado (como o
flumazenil para benzodiazepínicos ou a naloxona para opióides);
10. Fazer exame físico geral no sentido crânio caudal: cabeça, pescoço, tórax,
abdome e membros.
11. Fazer exame neurológico, o qual pode dar pista da causa e do local da lesão:
i. Exame das pupilas: avalia os nn. óptico e oculomotor, além de diversas
outras partes do tronco encefálico. Observação: o reflexo pupilar é
resistente às causas toxicometabólicas; ou seja, um paciente em coma
por hipoglicemia, por exemplo, ainda apresentará reflexos
fotomotores (RFM) normais.
Diogo Araujo – Med 92
Nome comum RFM Estado da pupila Causa Exemplo
- RFM
normal Tendendo à miose
Lesão do diencéfalo ou quadro metabólico
D
Claude-Bernard-Horner
RFM normal
Miose ipsilateral à lesão
Lesão do simpático C
Pupila mesencefálica RFM
ausente Médio-fixa
Lesão do pedúnculo do mesencéfalo
A
Pupila tectal RFM
ausente Com hippus Lesão do tecto do mesencéfalo -
Pupila pontina RFM
normal Miose acentuada Lesão da ponte B
Pupila uncal RFM
ausente Anisocoria
Lesão do NC III por hérnia de úncus
C
ii. Exame do reflexo corneopalpebral: analisa se as vias dos nn. trigêmio e
facial e a ponte estão íntegras.
iii. Exame do reflexo nauseoso: pode estar abolido bilateralmente no
paciente em coma. Analisa se os nn. glossofaríngeo e vago estão
funcionantes, além de verificar se há lesão bulbar.
iv. Análise do movimento ocular extrínseco
1. Análise do olhar conjugado
No lobo frontal, existe a área motor-ocular (área 8 de
Broadmann). Quando essa área é ativada, ela manda
informações que cruzam a linha média, vão para a
ponte e ordenam o olhar conjugado
contralateralmente. Portanto, se essa área do lobo
frontal direito é ativada, por exemplo, ela lança
Diogo Araujo – Med 92
informações para o centro do olhar conjugado
esquerdo na ponte promover o olhar conjugado para a
esquerda. Se um paciente tem uma lesão (AVC, por
exemplo) no lobo frontal, ele pode ter sequelas do
acometimento das áreas motoras (com repercussão
no hemicorpo) e da área motor-ocular (com
repercussão no olhar conjugado). Essa condição é
conhecida como Foville (desvio do olhar conjugado +
hemiparesia). Se ele tem uma lesão no lobo frontal
direito, por exemplo, ele irá apresentar: paresia no
hemicorpo esquerdo e desvio do olhar conjugado para
a direita. Portanto, podemos dizer que, nas lesões do
lobo frontal, o paciente olha para o lado contrário ao
da hemiparesia e para o mesmo lado da lesão do lobo
frontal.
Se a lesão ocorrer na hemiponte direita, por exemplo,
haverá dano ao centro do olhar conjugado direito,
além de acometer as fibras córtico-espinhais que
estão descendo pela direita (e ainda não cruzaram).
Logo, o paciente apresentará paresia no hemicorpo
esquerdo e olhar conjugado para a esquerda.
Desvio do olhar conjugado para baixo = AVEh
talâmico.
Desvio do olhar conjugado para cima = atividade
epiléptica ou encefalopatia anóxica.
Bobbing ocular = lesão pontina. O olho faz
movimentos periódicos para cima e, depois, volta ao
normal.
https://www.youtube.com/watch?v=NZPxCeYtldI
Movimento nistagmóide: é altamente indicativa de
crise epiléptica.
2. Manobra oculocefálica: eleva-se a cabeceira a 30° e faz-se
movimento rápido com a cabeça para um lado, fixando-a. Essa
é a manobra dos olhos de boneca. Se o indivíduo estiver em
coma, os olhos irão lentamente para o mesmo lado após
alguns segundos. Se o paciente estiver consciente, ele fará um
movimento sacádico para o lado contrário.
3. Reflexo oculovestibular: deve ser feita somente após
otoscopia. Eleva-se a cabeceira a 30°. Injeta-se água em um
ouvido e espera-se a resposta. Se for água gelada, o paciente
irá ter um nistagmo horizontal com fase lenta para o mesmo
lado em que a água foi injetada. Se for água quente, a fase
lenta será para o outro lado. Para avaliar o nistagmo vertical, a
água deve ser injetada nos dois ouvidos ao mesmo tempo. Se
Diogo Araujo – Med 92
for água fria, os olhos irão para baixo. Se for quente, para
cima. A resposta pode ser:
Desconjugada: ou seja, se um olho responder e o
outro não, poderá indicar lesão no III, VI ou fascículo
longitudinal medial;
Negativa (nenhuma resposta): pode ser sinal de lesão
extensa do tronco encefálico, morte encefálica ou
intoxicação por fenitoína ou barbitúrico;
Vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina
(porque é na ponte que fica o núcleo do olhar
horizontal);
Vertical patológica e horizontal normal: lesão
mesencefálica (porque o núcleo do olhar vertical fica
no mesencéfalo).
v. Padrão respiratório
1. Cheyne-Stokes: lesão mesencefálica. Mas essa não é a única
condição em que esse ritmo respiratório pode estar presente:
há também o ICC e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
(SAOS).
2. Hiperventilação neurogênica;
3. Apnêustica (ou Kussmaul): lesão pontina.
4. Atáxica (ou Biot): lesão bulbar.
5. Apneia
vi. Padrão de resposta motora (através da dor): podem ser encontradas:
1. Hemiparesia com ou sem envolvimento facial
2. Postura de decorticação
3. Postura de descerebração
4. Ausência de resposta motora
São diagnósticos diferenciais de coma:
o Síndrome do cativeiro (locked-in syndrome): paciente tem nível de consciência
normal e demais modalidades sensoriais preservadas. Contudo, ele não
consegue movimentar nenhum músculo (exceto os oculares). Indica lesão na
região anterior da ponte (hemorragia, isquemia ou desmielinização), bem
onde passam as fibras motoras (a parte posterior fica preservada, o que
mantém as modalidades sensitivas e a FRAA funcionantes). A correção rápida
da hiponatremia em um paciente pode levar a edema irreversível nessa região
e causar essa síndrome;
o Não responsividade psicogênica;
o Estado vegetativo persistente: o paciente que entra em coma possui três
possibilidades: recuperar-se totalmente, evoluir para estado vegetativo
permanente ou sofrer morte encefálica. No estado vegetativo persistente, o
paciente consegue recuperar certo nível de consciência, bem como tem ciclos
Diogo Araujo – Med 92
de sono/vigília e mantém os sinais vitais normais. Ele raramente consegue se
recuperar totalmente.
o Morte encefálica:
Usamos os critérios da academia americana de neurologia para definir
se um paciente teve ou não morte encefálica. Essa condição pode ser
definida como uma cessação irreversível das funções do cérebro e do
tronco encefálico.
São pré-requisitos pra que ela seja considerada/investigada:
Causa conhecida e irreversível
Ausência de hipotermia (t<32°C), hipotensão ou distúrbio
metabólico grave (Na > 160 ou <120)
Ausência de intoxicação exógena
Ausência de medicamentos psicotrópicos
Sem sedativos há pelo menos 12h
Sem barbitúricos há pelo menos 24h
Se o paciente preencher os pré-requisitos, podemos passar a
investigar clinicamente a morte encefálica.
1ª etapa: Diagnóstico clínico
o Ausência de resposta a estímulos dolorosos
o Ausência de reflexos de tronco encefálico (pupilar,
corneopalpebral, nauseoso, manobra óculocefálica e
oculovestibular ausentes)
o Prova de apneia: incapacidade de o paciente ter
incursão respiratória com pCO2 > 55mmHg
2ª etapa: Esperar 6 horas para indivíduo adulto, 12 horas
para criança até 2 anos e 48 horas para neonato. Depois,
pedir o parecer do especialista.
3ª etapa: Diagnóstico do especialista (neurologista ou
neurocirurgião)
4ª etapa: Realizar pelo menos mais 1 exame complementar.
o Eletroencefalograma (ausência de atividade)
o Doppler transcraniano (ausência de fluxo)
o Arteriografia cerebral (menos utilizado; ausência de
fluxo)
DPOC
Prof. Ricardo
[caso clínico]
Diogo Araujo – Med 92
Um homem de 58 anos apresenta há 2 anos dispneia e tosse com expectoração, ora
clara ora amarelada com piora progressiva. Há 2 dias apresenta dispneia de repouso e
tosse com aumento da eliminação de secreção, que encontra-se amarelada. Nega a
presença de febre, sudorese, calafrios, dor torácica, cianose e hemoptise. História de
tabagismo na carga de 90 maços.ano.
HD principal: DPOC
HDs secundários:
o CA
o Processo alérgico (como asma)
o Bronquiectasia
o Tuberculose
o Micose pulmonar
Observação: define-se asma como um quadro de tosse, dispneia, sibilância ou dor
torácica que apresenta remissão espontânea ou sobre tratamento medicamentoso. Ela
pode acontecer em qualquer idade (inclusive no paciente em questão).
Paciente com história de tosse arrastada e de tabagismo apresenta CA e DPOC como
principais hipósteses.
A DPOC é uma doença que se encontra no espectro entre os polos de soprador rosado
e azul pletórico (ou melhor, polo enfisematoso e polo bronquítico).
No enfisema, a queixa clássica é dispneia. No bronquítico, tosse com expectoração.
No avançar da doença, o paciente com DPOC (especialmente o polo enfisematoso)
pode desenvolver um comprometimento cardíaco.
Definição de DPOC: doença caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo que não é
totalmente reversível. Esta limitação ao fluxo, geralmente, é progressiva, e associada a
uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.
A resposta imune nessa doença é do tipo neutrofílica, ao contrário do que acontece na
asma, que é eosinofílica.
A inflamação presente na DPOC pode causar:
o Doença das pequenas vias aéreas, com inflamação e remodelamento das vias
aéreas (que acontece mais no polo bronquítico).
o Destruição do parênquima, com perda das ligações alveolares e diminuição da
contração elástica (que acontece mais no polo enfisematoso).
o Nessas duas condições, há limitação do fluxo aéreo.
No polo bronquítico, inflamação do brônquio causa hipertrofia concêntrica das
camadas interna e média da via aérea, o que estreita a sua luz.
No polo enfisematoso, a doença se baseia na destruição dos septos entre os alvéolos.
Ainda não se sabe o que faz o indivíduo desenvolver um polo ou outro. Há indícios de
que sejam aspectos genéticos.
Há uma teoria que defende de que distúrbios do sono (que causam hipoxemia) sejam
os fatores de desencadeamento de uma forma ou outra da DPOC.
Diogo Araujo – Med 92
O paciente do polo bronquítico tem um prognóstico pior, com tempo de vida médio
menor. Isso porque, geralmente, esses pacientes tem uma pior qualidade do sono,
sendo que eles fazem vários episódios de apneia. Com isso, a hipoxemia resultante
atua como um fator ruim para a saúde e para o prognóstico desse indivíduo.
São outros fatores fisiopatológicos presentes no polo bronquítico:
o Aumento do número de glândulas secretoras na mucosa;
o Aumento do número de células caliciformes;
o Disfunção ciliar;
o Injúria e recuperação na pequena via aérea com remodelação estrutural:
colágeno + lesão cicatricial obstrução fixa;
Já no polo enfisematoso:
o Dilatação e destruição dos bronquíolos respiratórios e capilares sanguíneos
enfisema + hipertensão pulmonar + cor pulmonale.
Por que há formação da hipertensão pulmonar?
o A hipóxia leva à vasoconstricção dos vasos pulmonares. Isso aumenta a
pressão no seu interior.
O diagnóstico de DPOC é estabelecido através da espirometria.
Para classificar a dispneia, usa-se a escala MRC:
o Grau I: dispneia quando realiza atividade física intensa, tipo: nadar, correr,
outros esportes.
o Grau II: dispneia quando caminha apressado no plano, ou quando sobe uma
ladeira.
o Grau III: dispneia quando caminha devagar no plano, ou precisa parar para
respirar.
o Grau IV: dispneia quando anda cerca de 100 metros no plano.
o Grau V: dispneia nos afazeres domésticos, impedindo de sair de casa.
Quando o paciente faz fisioterapia (exercícios) pulmonares, o paciente melhora dos
sintomas sem, contudo, alterar a sua função pulmonar (ou seja, ele não vai alterar os
parâmetros à espirometria, por exemplo). Como? Através de:
o Melhora da função cardíaca;
o Melhora da respiração celular (oxigenação e uso desse gás pelos tecidos).
Esses exercícios proporcionam melhora da qualidade de vida e da sobrevida também.
São fatores de risco para DPOC:
o Fatores externos
Tabagismo (tabagismo passivo também)
Poeira ocupacional
Irritantes químicos
Diogo Araujo – Med 92
Fumaça de lenha
Infecções respiratórias graves na infância (crianças com baixo peso e
dificuldade respiratória e que conseguem sobreviver)
Condições socioeconômicas
Observação: o paciente pode ter DPOC sem história de tabagismo.
o Fatores internos
Deficiência de alfa-1-antitripsina (indivíduos que desenvolvem DPOC
antes dos 40 anos merecem pesquisa dessa enzima; o
comprometimento hepático nesses pacientes reforça a teoria de que
essa enzima esteja relacionada com o surgimento da doença)
Hiperreatividade brônquica
Desnutrição
Prematuridade
Diagnóstico:
o Tiffenau abaixo de 70% sem reversão ao uso do broncodilatador inalatório;
o Em pacientes com mais de 65 anos, usar o valor do limite mínimo da
normalidade como valor de referência.
Para classificar a DPOC, usamos o VEF1:
o Leve: maior ou igual a 80
o Moderada: entre 80 e 50
o Grave: entre 50 e 30
o Muito grave: abaixo de 30%
Enfisematoso no RX costuma apresentar:
o Cúpulas diafragmáticas rebaixadas
o Aumento dos espaços intercostais
o Aumento do espaço entre o coração e o esterno
Diagnóstico diferencial de DPOC:
o Asma
o Bronquiolite
o Bronquiectasia
o Tuberculose
o ICC
Complicações da doença:
o SAOS
o Hipertensão pulmonar
o IC direita (cor pulmonale)
Diogo Araujo – Med 92
o Cardiopatia isquêmica (porque, devido à hipertensão pulmonar e à cor
pulmonale, o débito do VD é pequeno; assim, o VE, que tem grande avidez por
O2, pode receber pouco sangue e sofrer ele mesmo uma isquemia)
o Osteoporose
o DM
o CA de pulmão (por agressão tóxica do pulmão)
Por que DM e osteoporose podem ser complicações da DPOC?
o Porque a DPOC é uma doença sistêmica, sendo que ela pode agredir os ossos e
o pâncreas. Além disso, a hipóxia causada pela SAOS tem relação com
surgimento de osteoporose e DM.
Exames complementares:
o RX tórax
o TC tórax
o Provas de função pulmonar
o Gasometria arterial (hipoxemia? Acidose respiratória?)
o Hemograma completo (investigar policitemia; se o número de hemácias
estiver muito alto, pode-se fazer sangria para melhorar a circulação pulmonar)
o Dosagem sérica de alfa 1 antitripsina (diagnóstico de DPOC antes dos 40-50
anos)
Prognóstico depende de certos fatores:
o Índice de massa corporal
o VEF1
o Grau de dispneia
o Teste da caminhada de 6 minutos
No tratamento, a oxigenoterapia é feita se PO2 estiver:
o < 55 mmHg no paciente com DPOC;
o < 60 mmHg em paciente com DPOC e cor pulmonale.
Dispepsia
Prof. Cíntia
[nesta aula, somente foram anotadas algumas curiosidades aleatórias sobre os assuntos
comentados pela professora]
[o conteúdo verdadeiro está nos slides]
Dispepsia: má digestão.
Caráter prolongado (mínimo de 3 meses).
Diogo Araujo – Med 92
Desconforto pode se apresentar na barriga toda ou mais localizado no epigástrio.
A doença não cursa com pirose.
Causa orgânica: o paciente realmente tem uma inflamação e doença real.
Causa funcional: paciente sintomático sem achados endoscópicos, laboratoriais e
radiológicos.
O achado endoscópico frequentemente é dissociado com a queixa.
Células parietais estão mais no fundo e no corpo gástrico. Elas liberam fator intrínseco
e ácido clorídrico. Recebem estímulo da acetilcolina, gastrina e histamina.
O pH gástrico fica por volta de 1-2.
Úlcera péptica = úlcera produzida por ação do suco gástrico.
No duodeno, não há muco, sendo que o ácido continua aumentando o diâmetro
úlcera.
Os principais promotores da úlcera péptica é o H. pylori e o uso de AINEs.
A maioria das pessoas infectadas pelo H. pylori não tem úlcera.
A incidência da úlcera tem caído pela descoberta do H. pylori e de seu tratamento.
A úlcera duodenal somente acontece nos indivíduos que têm aumento da secreção de
ácido no estomago. Esse ácido passa para o duodeno, agride a mucosa e forma a
úlcera.
A úlcera duodenal raramente se maligniza. Por isso não é necessário fazer biópsia
desse tipo de úlcera.
Já a úlcera gástrica merece biópsia por risco de malignização.
60 a 70% da população mundial estão contaminadas pelo H. pylori, sendo que 90%
delas foram infectadas na infância.
Após a contaminação, o desenvolvimento dos sintomas se dá muito posteriormente.
O H. pylori é um promotor de câncer gástrico, mas apenas 1% desenvolve CA de
estômago.
Não existe infecção por H. pylori em outros animais.
O H. pylori não necessariamente aumenta a acidez gástrica.
Quando ele está no duodeno, ele se adere à mucosa e coloniza, induzindo a
metaplasia da dessa mucosa para mucosa gástrica, podendo se reproduzir nesse
tecido. O H. pylori não coloniza mucosa duodenal, só gástrica.
Na tentativa de reverter a infecção, são produzidas citocinas contra a célula epitelial
do estômago. Logo, há ataque do complemento e da imunidade celular, destruindo o
epitélio gástrico.
O H. pylori está mais presente no antro e no corpo gástrico.
O paciente sintomático tem gastrite antral ou pangastrite.
O linfoma MALT está 100% vinculado ao H. pylori. Ao erradicar o patógeno, o linfoma
está tratado.
O teste da urease consiste na retirada de um fragmento da mucosa gástrica, que é
colocado em um frasco com ureia. Se houver H. pylori, a solução muda de cor. Esse
teste tem alta sensibilidade e especificidade, além de ser muito mais barato.
A cultura de H. pylori não é feita na prática.
A sorologia é feita para verificar se o paciente tem IgM ou IgG contra o H. pylori.
Diogo Araujo – Med 92
A sorologia não serve para controle do tratamento. Isso porque o anticorpo perdura
mesmo após o tratamento. Logo, o anticorpo só serve para diagnóstico.
O teste do antígeno fecal serve tanto para diagnóstico quanto acompanhamento. É
fácil e barato.
O teste respiratório com carbono 13 ou 14 tem alta especificidade e sensibilidade,
sendo utilizado para diagnóstico e acompanhamento.
Resumindo:
o São testes para diagnóstico de H. pylori
Teste rápido de urease
Histologia
Sorologia
Antígeno fecal
Teste respiratório com ureia radiomarcada
o São testes para acompanhamento pós-tratamento
Teste rápido de urease
Histologia
Antígeno fecal
Teste respiratório com ureia radiomarcada
Quando devemos tratar o H. pylori:
o Todo paciente com úlcera gástrica ou duodenal;
o Linfoma MALT;
o Gastrite intensa (ao laudo do patologista, e não à endoscopia)
o Paciente que já teve CA gástrico
o Paciente com história prévia ou alto risco de úlcera péptica gastroduodenal ou
história que usará AINE ou AAS
o Todo paciente que será submetido à cirurgia bariátrica
Após o esquema de erradicação, faz-se uma nova endoscopia para ver se erradicou
mesmo. Hoje em dia, vem aumentando a resistência desse microorganismo contra o
esquema tríplice de primeira linha.
A furazolidona pode ser utilizada no lugar a amoxicilina (em pacientes que têm alergia
a penicilinas).
Quando se tem dúvida se o H. pylori presente no estômago é fruto de resistência
bacteriana ou fruto de uma nova infecção pós-tratamento, faz-se o tratamento
medicamentos com outro esquema tríplice.
O esquema de retratamento substitui a claritromicina pela levofloxacina, além de
durar 14 dias.
Em caso de úlcera (independente de H. pylori ou não), deve-se utilizar IBP por 4
semanas, fazendo EDA depois para verificar se curou.
Duas opções de avaliar a mucosa (para ver se tem metaplasia ou CA):
o Azul de metileno
o Índigo-carmim
Também podem ser utilizadas luzes azuis para ver áreas anormais. Isso é importante
para orientar a biópsia.
Diogo Araujo – Med 92
O IBP é administrado para haver tempo de a mucosa se regenerar.
Úlcera de estresse: pacientes traumatizados, internados, com estresse metabólico
intenso. Esses pacientes já recebem um IBP preventivo para conter úlceras e
sangramentos.
Síndrome de Zollinger-Ellison: gastrinoma. Nessa doença, o paciente se apresenta com
úlceras recorrentes.
A forma clássica de apresentação clínica da úlcera é uma epigastralgia intensa inédita
aguda.
Água gelada, refeição e antiácidos melhoram a sintomatologia.
Nas úlceras gástricas, a biópsia e a EDA controle são obrigatórias.
Nas úlceras duodenais, a biópsia é desnecessária e o EDA controle é bom (para ver se a
úlcera se resolveu mesmo ou não, apesar do baixo risco de malignização).
Pode ser feita gastrectomia parcial (tipo Billroth 2) no paciente com risco de recidiva
da úlcera.
Quando a úlcera está perfurada, há pneumoperitônio pela passagem do ar gástrico
para a cavidade.
As úlceras duodenais podem obstruir (por fibrose) a luz do tubo.
Classificação endoscópica da gastrite
o Gastrite erosiva
o Não erosiva
o Gastrite específica ou distinta
Formas mais comuns de gastrite:
o Por H. pylori
o Por AINE
o Atrófica
Existem as formas aguda e crônica da gastrite por H. pylori.
Gastrite mais típica causada pelo H. pylori é a gastrite nodular do antro gástrico.
Gatrite autoimune: mucosa lisa, com vasos submucosos visíveis. Como ataca a célula
parietal, é produzida pouca quantidade de fator intrínseco (o que compromete a
absorção de B12).
Lembrando como é o esquema de tratamento de primeira linha para H. pylori (questão
de prova). Escolher um dos dois abaixo:
o (IBP + amoxicilina 1g + claritromicina 500mg) 2x ao dia por 7 dias; ou
o (IBP + furazolidona 200mg + claritromicina 500mg) 2x ao dia por 7 dias.
Diogo Araujo – Med 92
Quando há necessidade de fazer retratamento, escolhe-se um dos dois esquemas
abaixo:
o (IBP + [amoxicilina 1g ou furazolidona 200mg]) 2x ao dia + 500mg levofloxacino
1x ao dia por 10 a 14 dias; ou
o (IBP + bismuto 240mg + furazolidona 200mg) 2x ao dia + (tetraciclina 500mg 4x
ao dia ou amoxicilina 1g 2x ao dia) por 10 a 14 dias.
Observação: o IBP continua sendo administrado 2x ao dia até completar 4 semanas.
Diagnóstico Diferencial de Anemias
Profa. Martha
Essa aula foi extraída do artigo “Anemia for dummies”.
No eritrograma, alguns valores são medidos e outros são calculados.
O hematócrito é a relação entre o volume da série vermelha e o volume do sangue
inteiro.
O VCM é a média do volume dos eritrócitos. Ele é o hematócrito dividido pelo número
de hemácias. Ele é o valor mais importante dentro dos valores calculados.
As anemias podem ser (com base no VCM):
o Microcítica: < 80 fL (fentolitro)
o Normocítica: entre 80 e 100 fL
o Macrocítica: > 100 fL
O RDW é o índice de anisocitose eritrocítica (ou variação relativa do volume). Ele
representa o quanto o volume das hemácias se desvia da média. Quanto mais próximo
de 0%, menor é a variação de volume entre as hemácias.
Para classificar as anemias, o ideal seria aferir a proliferação medular. Contudo, isso
não é usado na prática. Portanto, usamos o VCM e o RDW para classificá-las.
O HCM é a quantidade de hemoglobina em cada eritrócito. É uma média de peso. É
calculado como a hemoglobina dividida pelo número de hemácias, dando a média da
quantidade de hemoglobina em cada eritrócito.
O HCM separa as anemias em dois grupos:
Diogo Araujo – Med 92
o Hipocrômicas: menor que 25pg (picograma);
o Normocrômica: maior que 25pg.
A anemia consiste na redução da hemoglobina abaixo do limite basal. Anemia é o
quadro de alteração do hematócrito, da hemácia ou da hemoglobina, sendo o
parâmetro mais importante a hemoglobina.
Considera-se como anemia (considerando a hemoglobina):
o Menor que 12g/dL em mulheres
o Menor que 13g/dL em homens
Observação: esses valores servem para todos os adultos.
ANEMIAS MICROCÍTICAS
As hemácias têm um tamanho igual ao do linfócito. Portanto, à microscopia, ele serve
de parâmetro para verificarmos se há micro ou macrocitose.
São causas/tipos de anemias microcíticas:
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
A anemia microcítica mais prevalente é a por deficiência de ferro.
Relembrando sobre o metabolismo do Fe:
o A entrada de ferro no organismo se dá pela alimentação. Já a perda ocorre por
descamação de mucosa, menstruação, etc.
o O equilíbrio do ferro é mantido por mecanismos que controlam a sua entrada
ferro. Contudo, não há mecanismos que controlem a sua saída.
Anemia Microcítica
Deficiência de Ferro
Talassemia Anemia
Sideroblástica
Anemia por Doença Crônica
Diogo Araujo – Med 92
o O ferro está principalmente localizado no éritron, no parênquima hepático e
nos músculos.
Éritron: conjunto formado pelos eritrócitos maduros circulantes,
reticulócitos e as células eritropoiéticas.
o Ao chegar pela dieta, o ferro do tipo heme passa prontamente para o interior
do enterócito. Já o ferro do tipo não heme não passa: ele precisa ser
convertido a ferro heme antes.
o O DMT1 que coloca o ferro heme pra dentro da célula.
o Na membrana basal, há a ferroportina que regula a passagem do ferro para a
circulação. O fechamento da ferroportina depende da hepcidina, proteína
sintetizada no fígado.
o Quando há estoques adequados de ferro no fígado, ele produz hepcidina, que
atua nos enterócitos de modo a fechar as ferroportinas e não permitir a
entrada de ferro. Quando não há ferro no organismo, a hepcidina não é
produzida e o contrário acontece.
o Se muita hepcidina está sendo produzida e a ferroportina está fechada, o ferro
fica retido nos enterócitos. Como o turnover do enterócito é de cerca de 7
dias, esse ferro acaba sendo eliminado junto com a célula.
o Logo, há mecanismo fisiológico que controla a entrada de ferro no organismo.
o Observação: a perda sanguínea normal pela menstruação é de 4
absorventes/24h.
Em situações patológicas, os níveis de ferro no organismo podem estar aumentados
(hemocromatose) ou diminuídos (ferropenia).
Como não existe mecanismo de excreção normal de ferro, não existe deficiência de
ferro em adultos por baixa ingesta.
Então, se um adulto está com ferropenia, isso aconteceu por PERDA do ferro, e não
por baixa ingesta. Portanto, todo adulto com ferropenia merece investigação da causa
desse quadro, e não somente o tratamento com reposição de ferro.
A anemia microcítica ferropênica, então, é causada por condições em que houve perda
de ferro por alguma via e a dieta não foi capaz de suprir a demanda.
o Situações em que a dieta pode não ser suficiente:
Crianças em crescimento
Mulheres em idade fértil
Parasitose intestinal
o Algumas situações em que há perda de sangue:
Varizes
Úlceras
Menorragia
Câncer
Vários outros.
Há dois elementos pros quais sempre se prioriza o ferro:
o Feto: ou seja, mesmo no caso de uma gestante com anemia grave, a criança
terá níveis normais de ferro, porque todo o ferro é desviado para ela.
Diogo Araujo – Med 92
o Éritron: no organismo, o éritron sempre tem preferência. Então, em uma
situação de perda de ferro, por exemplo, os estoques hepáticos e musculares
desse íon podem ser consumidos para que se mantenha o éritron em
condições adequadas. É por isso que um dos sintomas iniciais da anemia
microcítica ferropênica é a fraqueza muscular (falta de ferro nos músculos
diminui a mioglobina, que “fornecia” O2).
Quando se tem deficiência de ferro no organismo, ocorrem as seguintes etapas (em
ordem de ocorrência):
1. Depleção dos estoques musculares e hepáticos;
2. Depleção dos estoques de ferro do sistema retículo endotelial (ou seja, os
macrófagos do baço e células retículo-endoteliais liberam o ferro contido em
seu citoplasma);
3. Diminuição da ferritina (que é uma proteína intracelular ligada ao
armazenamento do ferro);
4. Diminuição da saturação de transferrina (que é uma proteína plasmática
carreadora do ferro; então, se há pouco ferro, essa proteína ficará menos
saturada);
5. Aumento da protoporfirina livre e zinco-protoporfirina no eritrócito (a
protoporfirina e o ferro, juntos, formam o grupo heme; na deficiência de ferro,
a medula produz só protoporfirina, que fica livre ou se associa ao zinco);
6. Aumento do receptor solúvel de transferrina (esse receptor é uma proteína de
membrana presente em todas as células e que faz a internalização do
complexo transferrina-ferro; logo, se há baixa saturação da transferrina e
pouca transferrina-ferro, o receptor da transferrina aumenta numa tentativa
de captar mais transferrina-ferro e compensar);
7. Diminuição da hemoglobina intra-reticulocitária (sendo, então, que esses
reticulócitos ficam com pouca hemoglobina);
8. Diminuição dos reticulócitos (em número e volume);
9. Ocorrência de microcitose (porque os reticulócitos que estão saindo da
medula são pequenos);
10. Ocorrência de anemia.
Então, segundo a maior parte da literatura, o que acontece primeiro é a microcitose.
Depois que acontece anemia.
Observação: existe anemia ferropênica não-microcítica.
Níveis baixos de ferritina oferecem grande sensibilidade e especificidade para
deficiência de ferro. Esse é o exame que deve ser pedido! Contudo, se a ferritina está
normal ou alta, não podemos descartar a possibilidade de deficiência de ferro.
São exemplos de coisas que podem aparecer em situações de deficiência de ferro:
o Síndrome de Pica (consumo de substâncias não-nutritivas);
o Coiloníquia;
o Síndrome de Plummer-Vinson (geralmente acontece em mulheres, que
apresentam história de disfagia e deficiência de ferro de longa data; essa
disfagia está relacionada com o surgimento de membrana esofágica);
Diogo Araujo – Med 92
o Síndrome das Pernas Inquietas.
O diagnóstico da deficiência de ferro é dado pelos exames de ferrocinética:
o Ferro
o Ferritina
o Transferrina
O Índice de Saturação da Transferrina (IST) também é importante e pode ser calculado:
Se o paciente apresenta:
o Ferro baixo;
o IST baixo;
o Ferritina baixa;
Ele tem anemia por deficiência de ferro.
Observação: a ferritina é uma proteína de fase aguda (ou seja, ela também é produzida
quando se tem um estado inflamatório no organismo). Portanto, pacientes que têm
doença crônica apresentarão a ferritina em níveis aumentados (estando ou não
ferropênicos). Assim, fica difícil fazer diagnóstico diferencial entre anemia por
deficiência de ferro e anemia por doença crônica. Na dúvida entre uma ou outra
condição, deve-se administrar ferro e fazer a prova terapêutica com administração de
ferro:
o Se o paciente fizer um pico de reticulócitos em 7 dias, é porque ele tinha
deficiência de ferro. Logo, persiste-se no tratamento;
o Se ele não fizer esse pico, continua-se investigando a causa da anemia.
Observação 2: o valor do IST tende a cair na deficiência de ferro porque:
o O ferro está baixo;
o O fígado aumenta a síntese de transferrina (na tentativa de capturar e
transportar mais ferro).
Anemia microcítica
Alta ou normal
Def de ferro ou doença crônica
Se reticulócito sobe em 7 dias
Def de ferro
Se reticulócito não sobe
Doença crônica
Baixa
Def de ferro
Dosa ferritina
Diogo Araujo – Med 92
Normalmente, no hemograma, essa a anemia por deficiência de ferro aparece como
uma “anemia microcítica associada a RDW alto”. Além disso, podem ser encontradas:
o Anisocitose (hemácias de vários tamanhos);
o Poiquilocitose (hemácias com formatos variados);
o Hemácias em charuto;
o Eliptócitos;
o Trombocitose (aumento de plaquetas).
O tratamento da ferropenia é feito com qualquer sal de ferro, desde que sejam feitos
120 a 160mg de ferro elementar/dia, preferencialmente com estômago vazio.
o Observação: o correto mesmo seria dar 200mg de ferro elementar/dia, mas
isso implicaria em um grande número de comprimidos por dia, além de muitos
efeitos adversos. Os comprimidos distribuídos no posto de saúde têm
geralmente apenas 40mg de ferro elementar. Logo, teriam de ser dados 5
comprimidos/dia. Impossível.
Na prática, utilizamos, então, 3 a 4 comprimidos/dia (cumprindo a dose de 120 a
160mg/dia).
Somente damos 1 comprimido/dia para pacientes grávidas e crianças como modo de
prevenção de ferropenia em situações de risco.
Efeitos colaterais:
o Distúrbios gastrointestinais
o Fezes escurecidas
o Gosto metálico na boca
O tratamento é prolongado. No mínimo 6 meses.
o 2 meses para recuperar da anemia + 4 meses pra recuperar o estoque de ferro
O tratamento do estoque é mais prolongado porque, uma vez que a anemia é
revertida, os mecanismos de absorção do ferro diminuem. Logo, pra formar estoque, é
preciso um tempo maior de reposição.
A associação de ferro com vitamina C aumenta absorção do ferro. Contudo, o ideal é
tomar o ferro em jejum (estômago vazio) porque, quanto maior a acidez do estômago,
mais o ferro é absorvido.
o Se o paciente não tolerar tomar o medicamento em jejum devido aos efeitos
adversos, ele deve tomá-lo com alimento. Mas, nesse caso, deve-se prolongar
ainda mais o tratamento.
Paciente com anemia microcítica ferropênica assintomática NÃO PODE receber
hemotransfusão (porque, se essa anemia for causada por um tumor, por exemplo, e
houver aumento do aporte de oxigênio pros tecidos por hemotransfusão, esse tumor
pode crescer). Então, paciente assintomático deve ser internado para investigação.
Homem não pode ter ferropenia!!! Não é natural que isso ocorra, uma vez que não
tem mecanismos fisiológicos que justifiquem a perda do ferro.
No caso das mulheres, deve-se investigar a menstruação (para saber se ela é a fonte
da ferropenia), além de outras causas.
Diogo Araujo – Med 92
TALASSEMIAS
No feto, a hemoglobina é do tipo alfa-gama;
Ao nascimento, vira do tipo alfa-beta, o que persiste durante toda a vida.
Considerando os 46 cromossomos, existem:
o 4 genes que codificam para cadeia alfa da hemoglobina;
o 2 genes que codificam para a cadeia beta da hemoglobina.
Quando um indivíduo não tem alguns desses genes, ele pode apresentar deficiência
para a produção das cadeias alfa ou beta da hemoglobina, o que causa as talassemias
alfa e beta, respectivamente.
São situações:
o Falta de 1 gene alfa não há doença
o Falta de 2 genes alfa talassemia menor (ou minor)
o Falta de 3 genes alfa talassemia maior (ou doença por hemoglobina H)
o Falta dos 4 genes alfa causa hidropsia fetal/morte fetal; contudo,
atualmente, já se faz transfusão de sangue para o feto ainda intraútero,
evitando que ele vá a óbito; após o nascimento, a criança fica dependente de
transfusão de sangue até o momento em que é feita a transfusão de medula
óssea curativa.
Na 1ª coluna da esquerda, observa-se a presença de hemoglobina A (alfa-beta) e H (tetrâmero beta). Esse é um paciente com doença da hemoglobina H.
Se faltam 3 genes alfa, há acúmulo de cadeias beta. Com isso, as cadeias beta se
polimerizam (tetrâmeros) e formam as hemoglobinas H.
Na talassemia alfa:
o Menor: o paciente apresenta anemia microcítica leve. As hemácias podem
aparecer em alvo (codócito). A eletroforese é normal.
o Doença por hemoglobina H: o paciente tem anemia microcítica grave e
presença de hemoglobina H na eletroforese. Na coloração por azul de cresil,
aparecem hemácias em bola de golfe.
Diogo Araujo – Med 92
Já a beta-talassemia é relacionada à produção da cadeia beta, que é controlada por
dois genes.
O portador dessa doença é o talassêmico minor; e o doente é intermédio ou major.
Esses três tipos de beta-talassemias existem porque, no caso de gene beta, existem
vários tipos de mutação que podem ocorrer. Sendo assim, há genes que são metade
expressos, outros que não são nada expressos, etc. Com isso, há vários graus da
doença (minor, intermédio e major).
o Minor: paciente sem grandes repercussões. Apresenta leve anemia durante
toda a vida.
o Intermédio: o paciente pode variar entre uma anemia leve e anemias mais
graves, necessitando ou não de transfusões durante a vida. Contudo, consegue
levar uma vida relativamente normal (às custas de algum tratamento).
o Major: também conhecida como anemia mediterrânea ou anemia de Cooley.
O paciente com essa forma desenvolve anemia grave, com palidez, fadiga,
astenia e sonolência. Como as hemácias produzidas por esses indivíduos são
muito frágeis, elas sofrem hemólise, gerando complicações como expansão
óssea, esplenomegalia, doenças articulares, osteoporose e baixa estatura. Só
que, devido à necessidade de transfusão mensal de sangue, esse paciente
acaba acumulando ferro em seu organismo, não sendo capaz de excretá-lo
(porque não existem mecanismos pra isso). Então ele desenvolve
hemocromatose, com consequências como hipopituitarismo, cirrose hepática,
diabetes mellitus e artropatias. Observação: para tentar evitar a
hemocromatose, esse paciente tem de fazer uso de medicamentos quelantes
para o ferro.
Na falta dos genes beta, a tendência do organismo é fazer cadeias delta e gama para
tentar substituir as subunidades beta da hemoglobina. Observações:
o A expressão de delta aumenta antes da gama;
o A expressão de delta aumenta muito pouco (sendo que a hemoglobina alfa-
delta chega a no máximo 8% do total);
o A hemoglobina alfa-beta é a chamada de HB A1.
o A hemoglobina alfa-delta é chamada de Hb A2.
o A hemoglobina alfa-gama é a hemoglobina fetal.
O diagnóstico da beta-talassemia é feito também através de eletroforese. Nos
indivíduos:
o Minor: apresenta níveis normais de hemoglobinas alfa-beta e um pouco mais
de hemoglobina alfa-delta.
o Intermédio: apresenta níveis um pouco reduzidos de alfa-beta e mais
hemoglobina alfa-delta.
o Major: níveis normais de hemoglobinas alfa-beta, mais hemoglobina alfa-delta
e muita hemoglobina alfa-gama. Mas por que “níveis normais de alfa-beta” na
eletroforese se esse paciente tem dificuldade de expressar a cadeia beta?
Porque ele é um indivíduo que depende constantemente de transfusão
sanguínea e o sangue recebido contém níveis normais de hemoglobinas alfa-
beta.
Diogo Araujo – Med 92
Ver mais sobre talassemias em: http://www.abrasta.org.br/tipos-talassemia
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
A anemia sideroblástica se caracteriza por dificuldade de utilizar o ferro que se tem. É
uma doença rara! Causa anemia microcítica com RDW aumentado, assim como pode
ser encontrado na anemia por deficiência de ferro. Então, como diferenciar os dois?
o Na anemia sideroblástica, é possível encontrar sideroblastos na medula. Na
coloração para ferro feita sobre material colhido da medula, podemos
encontrar eritroblastos com grumos de ferro em seu interior, além de anéis de
ferro entorno do núcleo (esses são os sideroblastos em anel).
É uma doença que pode ser hereditária (recessiva ligada ao X; então, só homens
apresentam essa forma) OU adquirida (ligada a exposição a fatores diversos, como o
chumbo, isoniazida, coranfenicol ou pirazinamida). Observações:
o O álcool também pode causar anemia sideroblástica adquirida;
o O chumbo é encontrado em projéteis e em tinta (tintas antigas; hoje em dia,
não têm mais chumbo na composição). Então, a anemia sideroblástica pode
ser diagnosticada em indivíduos que levaram tiro e não removeram o projétil;
ou em indivíduos expostos a tintas (laboral ou por ingestão).
ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA
São exemplos de doenças que podem dar anemia por doença crônica:
o Artrite reumatoide;
o Polimialgia reumática;
o Diabetes mellitus;
o Colagenoses;
o Infecção crônica;
o Linfoma de Hodgkin;
o Doença de Castleman;
o Carcinoma de células renais;
o Mielofibrose + metaplasia mieloide.
Há três mecanismos que explicam essa anemia:
o A doença crônica, por ser uma condição inflamatória, aumenta a expressão de
proteínas de fase aguda, como a hepcidina (sim, ela também é uma proteína
de fase aguda). Com isso, há redução da entrada de ferro no organismo;
o As citocinas inflamatórias bloqueiam a produção renal de eritropoetina, além
de estimular resistência do organismo contra a ação desse hormônio;
o O aumento da hepcidina faz com que o ferro presente no interior dos
macrófagos (que fazem a digestão das hemácias) não consiga ser liberado.
O diagnóstico dessa anemia por doença crônica se dá com base nos exames de
ferrocinética também. Nele, encontramos:
o Ferro baixo;
Diogo Araujo – Med 92
o IST baixo, mas não tanto quando na anemia por deficiência de ferro (isso
ocorre porque, apesar do ferro estar baixo, a transferrina se encontra em
níveis normais; a transferrina não aumenta porque o fígado, que é seu
produtor, está com estoques normais de ferro; logo, no cálculo do IST, o
numerador reduz, mas o denominador está normal; portanto, a queda é
menor);
o Ferritina alta (por ela ser uma proteína de fase aguda)
Observação: por que o fígado está com níveis normais de ferro? Porque ele conta com
o sistema retículo-endotelial, que não consegue liberar o seu ferro em virtude dos
níveis aumentados de hepcidina.
O tratamento da anemia microcítica por doença crônica é tratar a doença de base.
ANEMIAS MACROCÍTICAS
São causas de anemia macrocítica:
RETICULOCITOSE
O eritrócito amadurece a partir da sequência:
o Mielócito outras células intermediárias eritroblasto orto reticulócito
eritrócito
Na medula, após a expulsão do núcleo do eritroblasto orto, ele vira um reticulócito,
que pode ser liberado na corrente sanguínea. Esse reticulócito aos poucos vai
aumentando a quantidade de hemoglobina no seu citoplasma, até se tornar um
eritrócito.
O reticulócito tem um VCM > 100fL. Logo, ele é maior que o eritrócito.
Anemia Macrocítica
Reticulocitose
Ingestão de álcool
Doença hepática com ou sem
abuso de álcool
Carência de B12 ou ácido fólico
Medicamentos
Hipotireoidismo
Doença medular
Diogo Araujo – Med 92
Quando há uma condição de estímulo da liberação de reticulócitos na corrente
sanguínea, há uma reticulocitose. Exemplo de condições que estimulam a
reticulocitose: anemia hemolítica, hipóxia, excesso de eritropoetina, etc.
Nesse caso, por serem maiores, esses reticulócitos reduzirão valor da hemoglobina e
aumentarão o VCM no eritrograma.
Logo, isso será interpretado como uma anemia macrocítica.
É um tipo de anemia hiperproliferativa (ou seja, anemia em que a medula está se
proliferando intensamente para tentar corrigir essa condição).
Toda reticulocitose deve ter o seu valor corrigido. Por quê?
o Após um reticulócito ser produzido, ele fica 3,5 dias na medula e 1 dia na
corrente sanguínea até se tornar um eritrócito.
o Logo, todo eritrócito visto no sangue periférico, em um estado normal, tem,
no máximo, 1 dia desde que foi liberado.
o Quando há uma condição em que a medula precisa produzir mais eritrócitos,
ela libera os reticulócitos mais precocemente. Assim, ao olhar o sangue desse
indivíduo, veremos reticulócitos que estão há até 4,5 dias no sangue.
o Contudo, quando se olha pra esses reticulócitos em um eritrograma, não dá
pra saber se eles são frutos da sua expulsão prematura pela medula OU frutos
da proliferação aumentada de eritrócitos na medula. Ou seja, não dá pra saber
se ele já estava no estoque de reticulócitos da medula ou se, de fato, ele foi
produzido por hiperproliferação porque a medula precisava produzir mais
reticulócitos.
o Pra sabermos o quanto, de fato, essa medula está se proliferando para
aumentar os reticulócitos, temos de fazer uma correção do valor: ou seja,
temos de desconsiderar os reticulócitos que foram simplesmente colocados
pra fora da medula precocemente ao invés de terem sido fabricados como
uma resposta proliferativa.
o Por que isso é importante? Porque essa medula pode ter parado de produzir
novas células há 3 dias atrás, mas, ainda assim, haver reticulocitose (em
virtude da liberação de células que já estavam formadas). Portanto, às vezes, é
necessário corrigir esse número de reticulócitos para sabermos se essa medula
está ou não hiperproliferativa.
o Considerando que, quanto maior a anemia do paciente, mais reticulócitos
serão expulsos da medula (assim como mais reticulócitos serão produzidos),
existe um índice de correção diferente para cada valor de hemoglobina (ou
nível de anemia).
o A fórmula da correção será dada na próxima aula.
INGESTÃO DE ÁLCOOL
Etilismo crônico é considerado como uma dose equivalente a 1 garrafa de vinho (80g
de álcool) 3x/semana.
90% dos etilistas que bebem 80g de álcool por dia têm macrocitose sem anemia.
Diogo Araujo – Med 92
DOENÇA HEPÁTICA COM OU SEM ABUSO DE ÁLCOOL
A doença hepática acarreta na presença de codócitos (hemácias em alvo) no
eritrograma. Não se sabe por que.
DEFICIÊNCIA DE B12 OU ÁCIDO FÓLICO
São as causas que dão um VCM mais alto em medicina. Contudo, essa macrocitose só
é vista em 60% dos casos de deficiência desses nutrientes, sendo que apenas 30%
apresentam anemia megaloblástica.
A anemia megaloblástica é uma doença de repercussão neurológica. O paciente faz
uma síndrome cordonal posterior (perda da propriocepção consciente) e sinais de
liberação piramidal (fraqueza e hiperreflexia). Pode, também, dar demência e levar à
morte.
Além de uma possível macrocitose e anemia megaloblástica, a carência desses
nutrientes leva à presença de neutrófilos hipersegmentados e macroovalócitos (ou
seja, hemácias grandes). Por que aparecem esses macroovalócitos?
o Porque a deficiência de B12 e ácido fólico diminui a disponibilidade de alguns
ácidos nucleicos. Com isso, há menor capacidade de síntese de novas fitas de
DNA.
o Na produção medular das hemácias, as células precursoras conseguem
amadurecer o citoplasma, mas o núcleo não (pela falta das novas fitas).
o Então, o citoplasma fica grande e maduro, enquanto o núcleo não acompanha
esse processo.
o Desse modo, são formadas células grandes: os macroovalócitos.
o Esse crescimento desordenado também acontece com as outras linhagens do
sangue (como os neutrófilos).
As deficiências de B12 são causadas principalmente por:
o Anemia perniciosa: doença autoimune em que há anticorpo contra as células
parietais do estômago. Assim, há redução da produção de fator intrínseco e da
absorção intestinal de B12.
o Anormalidades pancreatoduodenais: como doença de Crohn, pancreatite
crônica com insuficiência hepática, etc. Isso porque, para haver a absorção da
B12, depende-se da digestão enzimática e das condições intestinais.
o Paciente vegan, que não ingere nada de origem animal e pode fazer
deficiência de B12 por baixa ingesta.
Quanto à deficiência de folato, é a baixa ingestão do nutriente. O principal cenário em
que isso acontece é com o paciente etilista crônico em más condições de
vida/nutrição.
o Observação: para esses pacientes, uma pequena refeição já pode normalizar
os níveis de folato e corrigir a anemia em 24 horas (portanto, às vezes, é difícil
Diogo Araujo – Med 92
fazer o diagnóstico clínico, uma vez que a anemia já foi corrigida com uma
simples refeição).
o Observação 2: O certo seria dosarmos a quantidade de ácido fólico dentro dos
eritrócitos. Isso porque, o ácido fólico só entra nos eritrócitos quando eles
estão sendo produzidos na medula (na fase de eritroblastos). Então, se
dosarmos o ácido fólico intraeritrocitário saberemos o quanto de ácido fólico
havia na época em que essas hemácias foram produzidas. Logo, seria evitado
esse viés da refeição.
Outra causa de deficiência de folato é o uso de medicamentos que são antagonistas de
sua via. Exemplos:
o Metotrexato;
o Sulfametoxazol-trimetoprim;
o Fenitoína.
A deficiência de B12 dá sintoma neurológico, mas a de ácido fólico não.
MEDICAMENTOS
Além dos medicamentos que atuam na via do ácido fólico, há também (mais
importantes):
o Quimioterápicos antimetabólitos;
o Hidroxiureia;
o Alquilantes quimioterápicos;
o Azatioprina;
o Zidovudina;
o Anticonvulsivantes.
Alguns desses medicamentos requerem a reposição via oral de ácido fólico.
HIPOTIREOIDISMO
O mecanismo é desconhecido.
Normalmente, o VCM não é tão alto.
Geralmente, é causado por tireoidite de Hashimoto. Como essa é uma doença
autoimune, ela pode estar associada à anemia perniciosa, que pode dar deficiência de
B12.
DOENÇAS MEDULARES
Diogo Araujo – Med 92
Se todas as outras causas de macrocitose foram excluídas, podemos pensar em doença
medular.
São tipos de doença da medula que podem dar macrocitose (investigação que
compete ao hematologista):
o Anemia aplásica: doença que cursa com anemia e outras citopenias.
o Aplasia pura da série vermelha: consiste em um bloqueio medular só da série
vermelha. Normalmente, é autoimune.
o Síndrome mielodisplásica: começa com anemia e, depois, evolui pras outras
citopenias.
o Mieloma múltiplo: pode se apresentar só com anemia.
Resumindo tudo na investigação: para excluir as 6 primeiras causas de macrocitose,
deve-se pensar em:
Hemograma
Reticulócito
Provas de função e lesão hepática
Dosagem de B12 e ácido fólico
TSH e T4 livre
Investigação de uso de medicamentos
ANEMIA NORMOCÍTICA
São causas de anemia normocítica:
Portanto, todos os diagnósticos diferenciais já vistos até agora entram na investigação
da anemia normocítica.
Anemia Normocítica
Todas as causas de
microcítica
Todas as causas de
macrocítica
Insuficiência renal
Anemia hemolítica
Diogo Araujo – Med 92
INSUFICIÊNCIA RENAL
À medida que a função renal diminui, o rim perde também a capacidade de produção
da eritropoetina.
Além disso, a insuficiência renal leva a níveis séricos aumentados de ureia. Esse
composto, quando elevado, é tóxico pra medula, influenciando negativamente na
produção dos eritrócitos. Isso contribui pra anemia.
Nos pacientes renais crônicos, a eritropoetina deve ser reposta juntamente com o
ferro.
A insuficiência renal é calculada com base no clearance de creatinina.
o Menor que 50mL/min já é suficiente para dar anemia.
o 100% dos pacientes com clearance menor que 30mL/min têm anemia.
o Quanto menor o clearance, mais grave a anemia.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
As anemias hemolíticas formam um grupo grande de doenças nas quais ocorre lise das
hemácias de maneira prematura. As causas são várias.
Elas geralmente são hiperproliferativas (ou seja, fazem com que a medula produza
grande quantidade de eritrócitos). Contudo, isso depende do estado nutricional do
paciente: se o paciente tiver desnutrido, ele pode ter anemia hemolítica
hipoproliferativa.
Para saber se essa anemia hemolítica é hiper ou hipoproliferativa, temos de considerar
os níveis corrigidos de reticulócitos.
o Observação: para ver a quantidade de reticulócitos, tem que colocar no
pedido “hemograma com pesquisa de reticulócitos”. Além disso, a amostra
tem de ser processada no máximo 2 horas após a coleta, visto que os corantes
utilizados só entram no reticulócito ainda vivo.
O resultado dos reticulócitos vem em porcentagem. Para descobrir o número total
absoluto de reticulócitos, multiplica-se pelo número de hemácias.
Contudo, quando se deseja saber se a medula está ou não em estado
hiperproliferativo, deve-se fazer a correção do valor dos reticulócitos. Como?
o 1º passo: corrigir a porcentagem de reticulócitos com relação ao grau de
anemia
OU
Diogo Araujo – Med 92
Quando o RC é maior que 5%, a anemia é hiperproliferativa. Se for menor
que 5%, ela é hipoproliferativa.
o 2º passo: fazer a correção do reticulócito corrigido pelo tempo de maturação
medular (utilizando uma tabela de valores que correlaciona o hematócrito e o
fator de correção)
Quando o IRP é maior que 2, a anemia é hiperproliferativa. Quando é menor
que 2, a anemia é hipoproliferativa. Esse IRP só é calculado para confirmar
aquilo que foi encontrado pelo RC.
o Exemplo: paciente com reticulócito de 10%, hematócrito de 15%, hemoblogina
de 5g/dL e hemácias de 5 milhões/mL. Ele tem uma anemia hiper ou
hipoproliferativa?
OU
Diogo Araujo – Med 92
Logo, como RC < 5% e IPR < 2, esse paciente tem uma anemia
hipoproliferativa.
É interessante notar que essa análise da medula hiper ou hipoproliferativa é
importante. Um paciente com níveis normais de hemoglobina/hemácia pode não ser
anêmico. Mas, ao olhar para os reticulócitos e para as correções, podemos descobrir
se esses níveis normais de hemoglobina/hemácia só estão aparecendo às custas de
hiperproliferação medular.
Um paciente com anemia hemolítica apresenta:
o Anemia macrocítica com reticulocitose (geralmente);
o Aumento da bilirrubina indireta (só serve a indireta!);
o Aumenta a LDH (a lactato desidrogenase é uma enzima muito comum nas
hemácias; portanto, ela sobe muito nas anemias hemolíticas);
o Redução da haptoglobina (porque ela é uma proteína que se liga à
hemoglobina livre no plasma e, depois, é eliminada; se está havendo hemólise,
a grande quantidade de hemoglobina no plasma consome toda a haptoglobina
ficando reduzida; é um marcador muito específico para anemia hemolítica).
Portanto, são as provas de hemólise:
o Hemograma
o Reticulócito
o Haptoglobina
o Bilirrubina indireta
o LDH
Essas provas de hemólise só afirmam se há ou não anemia hemolítica. Contudo, é
necessário conhecer essas doenças para poder descobrir qual delas está causando o
quadro.
Dentre as anemias hemolíticas, existem as congênitas e as adquiridas.
o Congênitas: todas cursam com esplenomegalia, porque são anemias
hemolíticas extravasculares (é uma hemólise que acontece no baço):
Talassemias;
Hemoglobinopatias (mais importante é a anemia falciforme);
Enzimopatias (mais importante é a deficiência de G6PD);
Membranopatias (mais importante é a estomatocitose);
o Adquiridas: com exceção das imunes, todas as adquiridas são intravasculares
e não causam esplenomegalia. São mais raras.
Diogo Araujo – Med 92
Imunes: autoimunes e aloimunes (elas são extravasculares porque
consistem na ligação de um anticorpo contra os eritrócitos, sendo que
a destruição deles é feita no baço);
Célula-tronco hematopoietica;
Microangiopáticas;
Secundárias a infecções e medicamentos (como malária e venenos de
cobra, respectivamente).
O paciente com anemia falciforme apresenta mutação pontual no gene da cadeia beta.
Com isso, as hemoglobinas passam a ter a tendência de se unirem, formando
polímeros enormes. Esses polímeros se depositam e deformam a membrana da célula.
As hemoglobinas do paciente com anemia falciforme, contudo, são perfeitamente
funcionais: carreiam oxigênio como qualquer outra. No entanto, devido ao formato de
foice, essas hemoglobinas fazem com que o paciente tenha mais hemólise e oclusão
da microvasculatura.
É daí que advêm as complicações agudas e crônicas da doença.
Esses pacientes têm:
o Oclusão de microvasculatura renal e óssea faz com esses pacientes tenham
alterações da função renal e dores ósseas intensas;
o Esses são pacientes considerados asplênicos funcionais. Isso porque ocorre
destruição do baço antes dos 5 anos de idade, o que predispõe à infecção por
germe capsulado (como Haemophilus, Pneumococcus, etc). É por isso que toda
criança com anemia falciforme tem que tomar penicilina até os 5 anos de
idade;
o Esses pacientes sofrem microisquemias cerebrais desde o nascimento (o que
pode gerar déficits cognitivos);
o Podem apresentar priapismo, devido à veno-oclusão. O paciente com mais de
4h de ereção deve ir ao pronto socorro para fazer drenagem do sangue, sob
risco de amputação do membro. Grande parte desses pacientes sofre de
disfunção erétil;
o A crise aplástica é causada por um vírus que bloqueia a medula e, na criança
com anemia falciforme, pode causar anemia aguda;
o A osteomielite do falciforme é mais comumente causada por Salmonella.
A hemólise extravascular por membranopatia também é feita pelo baço. Isso porque a
hemácia revestida por anticorpo ou complemento é mais facilmente captada por esse
órgão. Contudo, o baço faz hemólise por retirada gradual de pedaços de membrana da
hemácia. Com isso, a hemácia ganha um formado esférico (esferocitose).
Tendo em vista que as hemácias esféricas em meio hipotônico se rompem mais
facilmente (por já terem um grande volume em relação à sua membrana), para
diagnóstico de membranopatia com esferocitose, faz-se a “pesquisa da fragilidade
osmótica”.
A hemólise intravascular libera hemoglobina dentro dos vasos. Contudo, por essa
proteína ser tóxica, ela se liga à haptoglobina e é removida pelos macrófagos.
Diogo Araujo – Med 92
Mas só que nem toda a hemoglobina consegue se ligar à haptoglobina. O restante
acaba ficando no plasma e destruindo as moléculas de óxido nítrico, um potente
vasodilatador. Com isso, há muita vasoconstricção, especialmente no tecido muscular.
Portanto, nas anemias por hemólise intravascular, há muita repercussão muscular.
Especialmente no caso da “hemoglobinúria paroxística noturna”. Esses pacientes
apresentam dor muscular, espasmo esofagiano e dor abdominal sem causa aparente.
Como diferenciar a hemólise extravascular da intravascular?
o Clinicamente ver se há esplenomegalia
o Laboratorialmente dosar a hemossiderina urinária (ou hemoglobina
urinária). Isso porque na hemólise extravascular, as hemácias ficam retidas no
baço. Já na hemólise intravascular, a hemoglobina é filtrada pelo rim e fica
presente na urina.
Observação: hemossiderina é um metabólito da hemoglobina.
Portanto, são quase sinônimos.
No caso das anemias hemolíticas de origem auto ou aloimunes, para diagnóstico,
deve-se descobrir se existem anticorpos contra as hemácias. Isso é feito através dos
testes de Coombs direto e indireto.
o Coombs direto ele é feito para verificar se existe anticorpo ligado a
hemácias. Para isso, colhe-se amostra de sangue e, sobre essa amostra, joga-
se o Coombs (que consiste em anticorpos que se ligam na porção Fc desse
outro anticorpo que se deseja pesquisar). Assim, se houver anticorpos ligados
às hemácias e os anticorpos do Coombs se ligarem a esses anticorpos iniciais,
haverá aglutinação de hemácias. Esse é o Coombs direto positivo.
o Coombs indireto ele é feito para verificar se existe anticorpo livre no
plasma. Para isso, o plasma da amostra é jogado contra hemácias já
conhecidas e que possuem na sua superfície antígeno no qual se liga o
anticorpo de interesse. Assim, se esse plasma tiver o anticorpo de interesse,
ele vai se ligar a essas hemácias. Em seguida, joga-se o Coombs (que tem
anticorpos capazes de se ligar na porção Fc do anticorpo ligado à hemácia). Se
houver anticorpo ligado à hemácia, o Coombs promoverá a aglutinação das
hemácias. Esse é o Coombs indireto positivo.
Resumindo a pesquisa de causas de anemia hemolítica extravascular:
Eletroforese (para ver se tem talassemia ou hemoglobinopatia [como a anemia
falciforme]);
Pesquisa de fragilidade osmótica (para ver se tem esferocitose);
Dosagem de enzimas (como a G6PD);
Coombs indireto (para ver se houver reação hemotransfusional tardia
(aloimune) (Coombs deve ser indireto porque, se houve reação ao sangue
recebido, as hemácias do doador já foram lisadas; então, não adianta fazer
Diogo Araujo – Med 92
Coombs direto; deve-se fazer o Coombs indireto para ver se há anticorpo
circulante);
Coombs direto (para ver se houve reação autoimune)
Curiosidades sobre o caso clínico:
Falta de B12 pode causar pancitopenia e hemólise intramedular.
Homocisteína e ácido metil-malônico são marcadores da concentração de B12
e ácido fólico.
Se a homocisteína vier aumentada sozinha, isso é falta de ácido fólico;
Se tanto a homocisteína quanto o ácido metil-malônico vierem
aumentados, isso é falta de B12.
Na anemia perniciosa, há uma condição de basicidade gástrica, sendo baixa a
absorção de ferro. Por isso, é importante repor ferro pra esses pacientes
(porque eles podem ter uma anemia não só pela falta de B12 quanto por
deficiência de ferro).
Hiper-homocisteinemia pode predispor a trombose.