CLUB+ODONTOTERMODE ADESÃO

Cobertura clínica completa com 294 itens odontolólgicos :

Clínica Geral

FAÇA JÁ SUA ADESÃO E DE SEUS DEPENDENTES!

Dados Pessoais:

Dados para Contato:

Dependentes e Agregados:

Telefone Residencial:

Ramal:

Data: Assinatura do Associado

Eu, ________________________________________________________________________________________, portador (a) do CPF __________________________________, declaro que li na integra as Condições Gerais do Contrato de Plano Odontológico a ser aderido, tendo ciência de todas as condições nele contidas, inclusive sobre o período mínimo de 12 meses, autorizando assim o lançamento das mensalidades de pagamento na fatura do meu cartão, neste ato indicado, sendo a renovação automática, salvo manifestação contraria registrada com 30 (trinta) dias de antecedência à data de vencimento do contrato, de acordo com adesão, tendo acesso prévio ao teor do Manual de Contratação para planos de saúde - MPS, Guia de Leitura Contratual que está disponível através do site (www.clubmaisodonto.com.br) e o código do associado estará disponível na Central de Atendimento da Prodent após 24horas úteis de minha adesão ao Plano Club+ Odonto.

Autorizo a cobrança das mensalidades do meu plano odontológico e dos dependentes/agregados inclusos, no valor de R$ ___________ por pessoa, no cartão assinalado abaixo, e estou ciente de que, caso eu venha modificar o número do meu cartão, deverei informar a Central de Atendimento da Prodent pelo telefone 0800 779 8777. Caso contrário, meu plano será cancelado por inadimplência.

Dentística (restaurações) Periodontia (gengivas) Odontopediatria Prótese

Endodontia (canais) Radiologia (RX) Cirurgia Oral Menor Aparelhos Ortodônticos* *Exceto documentação e manuntenção

Titular: CPF:

RG: Sexo: M FData de Nascimento: Estado Civil:

______________________________________________________________________________________________________________________________Nome da Mãe:

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1. Nome: Nascimento: ____ / ____ / ________

CPF: ___________________________ Estado Civil: Sexo: M F Parentesco:

RG: Órgão Expedidor: Nome da Mãe:

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_______

2. Nome: Nascimento: ____ / ____ / ________

CPF: ___________________________ Estado Civil: Sexo: M F Parentesco:

RG: Órgão Expedidor: Nome da Mãe:

___________________________________________________________________________________________________

_______

3. Nome: Nascimento: ____ / ____ / ________

CPF: ___________________________ Estado Civil: Sexo: M F Parentesco:

RG: Órgão Expedidor: Nome da Mãe:

___________________________________________________________________________________________________

_______

4. Nome: Nascimento: ____ / ____ / ________

CPF: ___________________________ Estado Civil: Sexo: M F Parentesco:

RG: Órgão Expedidor: Nome da Mãe:

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5. Nome: Nascimento: ____ / ____ / ________

CPF: ___________________________ Estado Civil: Sexo: M F Parentesco:

RG: Órgão Expedidor: Nome da Mãe:

___________________________________________________________________________________________________ Endereço: Número:

Cidade: ___________________________ Complemento: Bairro:

UF: CEP: Celular:

Telefone Comercial: E-mail: ___________________________________________________________________________________________________

Solicito minha adesão ao Plano Odontológico de acordo com as condições, coberturas e rotinas constantes do Contrato de Prestação de Serviços assinado entre a Prodent e Lojas Avenida, estando o mesmo à disposição na empresa. Autorizo a cobrança mensal no meu cartão de crédito Club + no valor do Plano Totality Plus por pessoa inscrita durante o período de vigência (12 meses), sendo a renovação automática salvo minha solicitação por escrito com 30 dias de antecedência do término da vigência.

Cartão: ___________________________________________________________________________________________________ Vencimento: ___________________________________________________________________________________________________ - ___________________________________________________________________________________________________

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