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Câncer de Próstata Câncer de Próstata Câncer de Próstata Risco Intermediário Câncer de Próstata Risco Intermediário Risco Intermediário Risco Intermediário Como decidir Como decidir Como decidir Como decidir Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir? João Luis Fernandes da Silva Radioterapia – Hospital Sírio-Libanês – São Paulo João Luis Fernandes da Silva Radioterapia – Hospital Sírio-Libanês – São Paulo

Câncer de Próstata Risco Intermediáriosbradioterapia.com.br/pdfs/aulas/arqaulaevento162.pdf · RT + HT curta duração RT (≤70) + HT longa duração > 2 anos Câncer de Próstata

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Câncer de PróstataCâncer de PróstataCâncer de PróstataRisco IntermediárioCâncer de PróstataRisco IntermediárioRisco IntermediárioRisco Intermediário

Como decidirComo decidirComo decidirComo decidir

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?João Luis Fernandes da Silva

Radioterapia – Hospital Sírio-Libanês – São PauloJoão Luis Fernandes da Silva

Radioterapia – Hospital Sírio-Libanês – São Paulo

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Definição de Grupos de RiscoDefinição de Grupos de Risco

PSAGleasonGleason

Estádio ClínicoEstádio Clínico• Toqueq

• Exames de Imagem

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Qual o mais usado ?Grupos de Risco

áLivre de falha

Baixo Intermediário Alto bioquímica (LFB) 5 anos

T1c-T2a e T2b ou ≥ T2c ou LR 85%D’Amico (JAMA, 1998) GS 2 – 6 e

PSA < 10 GS 7 ouPSA 10 – 20

GS 8 – 10 ouPSA > 20

IR 60%HR < 20%

T1 – 2 e U â t M i â t

LR 85%Zelefsky (IJROBP, 1998) GS 2 – 6 e

PSA < 10

Um parâmetro “não baixo risco”

Mais que um parâmetro “não baixo risco”

IR 65%HR 35%

T3a ou

NCCNT1 – T2a eGS 2 – 6 ePSA < 10

T2b-c ouGS 7 ouPSA 10 - 20

T3a ouGS 8 ouPSA > 20 (muito alto T3b/T4 ou

Irwin Lee et al Semin Radiat Oncol 18:7-14 2008

N1)

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18:7 14, 2008

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Qual o mais usado ?

áLivre de falha

Baixo Intermediário Alto bioquímica (LFB) 5 anos

T1c-T2a e T2b ou ≥ T2c ou LR 85%D’Amico (JAMA, 1998) GS 2 – 6 e

PSA < 10 GS 7 ouPSA 10 – 20

GS 8 – 10 ouPSA > 20

IR 60%HR < 20%

T1 – 2 e U â t M i â t

LR 85%Zelefsky (IJROBP, 1998) GS 2 – 6 e

PSA < 10

Um parâmetro “não baixo risco”

Mais que um parâmetro “não baixo risco”

IR 65%HR 35%

T3a ou

NCCNT1 – T2a eGS 2 – 6 ePSA < 10

T2b-c ouGS 7 ouPSA 10 - 20

T3a ouGS 8 ouPSA > 20 (muito alto T3b/T4 ou

Irwin Lee et al Semin Radiat Oncol 18:7-14 2008

N1)

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Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18:7 14, 2008

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Radioterapia em Ca de próstatad ãPadrão Ouro

Baixo riscoMonoterapia

Risco intermediário?Monoterapia ?

Alto riscoRT + HT curta duração

RT (≤ 70) + HT longa duração> 2 anos

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Risco IntermediárioRisco IntermediárioComo decidir?

Favorável Desfavorável

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Risco IntermediárioRisco IntermediárioComo decidir?

Gleason 3+41

Porcentagem de tumor < 50%2

Invasão perineural negativa3Invasão perineural negativa3

Velocidade do PSA < 2 ng/mL/ano4

1. Gonzalgo ML et al. Urology. 2006 Jan;67(1):115-9. 2. Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001

3. Clair Beard et al. Int J RAdiat Oncol Biol Phyas 66(2): 403, 20064. Anthony D’Amico et al. JAMA 294:440, 2005

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Risco IntermediárioRisco IntermediárioComo decidir?

Gleason 4+31

Porcentagem de tumor > 50%2

Invasão perineural positiva3Invasão perineural positivaVelocidade do PSA > 2 ng/mL/ano4

1. Gonzalgo ML et al. Urology. 2006 Jan;67(1):115-9. 2. Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001

3. Clair Beard et al. Int J RAdiat Oncol Biol Phyas 66(2): 403, 20064. Anthony D’Amico et al. JAMA 294:440, 2005

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Probabilidade de recidiva bioquímica pós-prostatectomia

3+4 vs 4+3do 3+4 vs 4+3in

dete

ctad

e de

PSA

iob

abili

dade Gleason

Grupo Biópsia Prostatectomia

Nº de risco (anos após prostatectomia)

Pro

Gonzalgo ML et al. Urology. 2006 Jan;67(1):115-9.

Anos após Prostatectomia radical

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Go a go et a U o ogy 006 Ja ;6 ( ) 5 9

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Velocidade do PSATodas causas de morte

100100908070

talid

ade

70605040

Log-Rank P = 006

PSA > 2.0 ng/mL/ano

% M

ort 40

302010

PSA ≤ 2.0 ng/mL/ano100

0 1 2 3 4 5 6 7

Anthony D’Amico et al. JAMA 294:440, 2005

Tempo após radioterapia

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Porcentagem de AmostrasC t í ti lí i t ló i 427 i tCaracterísticas clínicas e patológicas – 427 pacientes

Características clínicas n (%)p Órgão p Extensão Extra

VS+ ± ECE Margem positivaCaracterísticas clínicas n (%)confinado Capsular (ECE)

VS+ ± ECE Margem positiva

PSA 0 – 4 ng/ml 71 (17%) 62 (87%) 8 (11%) 1 (1%) 17 (24%)

PSA > 4-10 ng/ml 356 (83%) 296 (83%) 54 (15%) 6 (2%) 62 (17%)

1992 AJCC estádio clínico T1c 294 (69%) 250 (85%) 40 (14%) 4 (1%) 51 (17%)

1992 AJCC estádio clínico T2a 133 (31%) 108 (81%) 22 (17%) 3 (2%) 28 (21%)

Gleason 2 – 4 74 (17%) 64 (87%) 10 (14%) 0 (0%) 13 (18%)

Gleason 5 – 6 353 (83%) 294 (83%) 52 (15%) 7 (2%) 66 (19%)

≤ 50% biópsias positivas 381 (46%) 329 (86%) 49 (13%) 3 (1%) 69 (18%)

Andrew Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 673, 2001

≤ 50% biópsias positivas 381 (46%) 329 (86%) 49 (13%) 3 (1%) 69 (18%)

> 50% biópsias positivas 46 (11%) 29 (63%) 13 (28%) 4 (9%) 10 (22%)

p < 0.05

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y ( ) ,p < 0.05

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Importância do Número de Biópsias

< 34%

% Bx+

< 34%

34 – 50%

> 50% Ressonânciamagnéticamagnética

D’Amico et al JCO, sept 2000

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

D Amico et al JCO, sept 2000

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Infiltração Perineural

EvoluçãoSobrevida (n = 1550)

pIPNI + IPNI -

Gleason2 – 67

18%71%

42%54%

< 0.0001

8 – 10 11% 4%

Gleason < 7Upgrade ≥ 7

7454%

82241% 0 02Upgrade ≥ 7 54% 41% 0.02

Estádio patológico ≥ T3Extensão extraprostáticaVesícula seminal

36%33%10%

16%15%4%

< 0.0001< 0.00010 0001Vesícula seminal 10% 4% 0.0001

Margem positiva 36% 19% < 0.0001

LN positivo 4% 1% 0.0001

Irwin Lee et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68(4): 1059, 2007

Indicação de RT pós-operatória 51% 29% < 0.0001

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Invasão Perineural e Doença Extra Prostática

Invasão perineural positiva (23%)

Doença extra prostática 94%Doença extra prostática 94%Leite, KRM et al. J Bras Patol. 16. 2001

(dos quais 90% até 4mm)

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Extensão Extra Prostática (EEP)1991 1993 / 376 P i t1991 – 1993 / 376 Pacientes

EEP 105

• < T3, Margens negativas

sem HT

05

78

• sem HT

Variação radial de 0.04 - 4.4 mm

EEP se < T3 90% < 4.0 mm

Brian J. Davis, Tech Urol 2000

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Extensão Extra Prostática (EEP)

Cancer, Vol. 85, No 12 1999, 2630-2637

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Estadiamento “Combinado”Estadiamento Combinado

Métodos de Desempatep

RNM con coil endo rectal

Tiempo de doblaje del PSA

Infiltración perineural

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Decisão

• Tabelas e nomogramas

• Guidelines

• Consensos• Consensos

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Tabelas e Fórmulas

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PSA, Gleason e EstádioValor Preditivo no Estadiamento Patológico

S 0 0 20

Valor Preditivo no Estadiamento PatológicoTabela de Partin

PSA 4,1-10 10,1-20

“T” T1a T1b T2a T2b T2c T3a T1a T1b T2a T2b T2c T3a

Gleason Chance de Doença Extra-prostática

2-4 100 78 83 67 71 - 100 - 61 52 - -

5 100 70 73 56 64 43 100 49 58 43 37 26

6 100 53 62 44 48 33 - 36 44 28 37 19

7 100 39 51 32 37 26 - 24 36 19 24 14

8-10 - 32 39 22 25 12 - 11 29 14 15 98-10 - 32 39 22 25 12 - 11 29 14 15 9

Danil V Makarov et al Urology 69(6):1095–1101 2007

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

Danil V. Makarov et al. Urology 69(6):1095 1101, 2007

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PSA, Gleason e EstádioValor Preditivo no Estadiamento PatológicoValor Preditivo no Estadiamento Patológico

Tabela de Partin

PSA

Gleason

PSA5-6 3+4 4+3 8-10

Estadio PatológicoT2b-T2c

4,1 – 6 66(59-72) 36(29-43) 25(19-32) 27(19-37)

>10 46(39-53) 18(13-24) 11(7-15) 12(7-18)

Danil V. Makarov et al. Urology 69(6):1095–1101, 2007

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

Danil V. Makarov et al. Urology 69(6):1095 1101, 2007

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Tabelas de Partin

R d ã d ú d P t t t i • Redução do número de Prostatectomias

radicais em 20%(*)radicais em 20%( )

• Fórmulas de Partin e Roach

• Nomogramas

• Estadiamento Combinado

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Fórmulas de Partin e RoachFórmulas de Partin e Roach

PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO CAPSULAR ( ESTABILISH CAPSULAR DISEASE ECD )( ESTABILISH CAPSULAR DISEASE - ECD )

3 PSAECD + ( Gleason 3 ) x 10

2ECD = + ( Gleason - 3 ) x 10

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Fó l d P ti R hFórmulas de Partin e Roach

PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSSPROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSSPROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSSPROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE VVSS

VVSS = PSA + ( Gleason 6 ) x 10VVSS = PSA + ( Gleason - 6 ) x 10

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Fó l d P ti R hFórmulas de Partin e Roach

PROBABILIDADE DE COMPROMETIMENTO DE LINFONODOS

2 PSA2 PSA

3LN = + ( Gleason - 6 ) x 10

3

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Nomogramas

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RT3D e IMRT Nomograma de Avaliação – 10 anosNomograma de Avaliação 10 anos

Zelefsky Urology, 2007

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

f y gy,

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Postoperative nomogram predicting the 9-year probability of prostate cancer recurrence after permanent prostate brachytherapy using radiation dose as a

prognostic variableprognostic variable.

Potters L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 15;76(4):1061-5.

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

, y ; ( )

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Guidelines e Consensos

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Resultados – Estudos Randomizados

1. Monoterapia

2 Radio + Hormônio2. Radio + Hormônio

Thompson I, et al. AUA Prostate Cancer Clinical Guideline Update Panel.J Urol. 2007 Jun;177(6):2106-31.

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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SLFB em todos grupos - Terapia ExclusivaP t t t i R di t i tB it iProstatectomia Radioterapia externaBraquiterapia

Baixo risco Baixo risco Baixo risco

Intermediário Intermediário Intermediário

Alto risco Alto risco Alto risco

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Prospectivo Randomizado 206 casos

evid

a%

Sob

re

RT + HT 6mRT

RT 3DC + 6 d HT RT 3DC i l d (70G )

Tempo (anos)

D’Amico AV et al. JAMA 2004;292(7):821-7

RT 3DC + 6 meses de HT vs RT 3DC isolada (70Gy)PSA >10 – 40, Gleason>7 ou baixo risco com doença extra-prostática na imagem

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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RTOG 94-08 1979 i ( /94 b /01) S b id 121979 pacientes (out/94 – abr/01) - Sobrevida 12 anos

HT (n = 987) braço combinado 4 meses (curta)• 2 meses HT RT + 2 meses HT concomitante

51%• Bloqueio Androgênico Total (flutamida + goserelina) 51%

RT (n = 992)

p = 0.03

• Pelve 46.8 Gy + boost na próstata até 66.6 Gy

• Próstata apenas 68.4 Gy (pN0 ou GS < 5 com PSA < 10) 46%

McGowan D.C. et al. 51st Annual ASTRO Meeting Plenary Session

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g y

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Intermediário DesfavorávelT t t C bi dTratamento Combinado

RT 7000 cGy + HT - Analogia com Alto Risco

Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Tempo de HTTempo de HT

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

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Toxicidade & Qualidade de Vida

Prostatectomia Radioterapia externaBraquiterapia

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Caso Clínico

• N.M., 78 anos, jogador de tênis, potente, mulher jovem

• iPSA: 3.4 ng/ml

• T1C

• Gleason 7 (3+4)

• IPN positivoIPN positivo

• 8 +/ 14 fragmentos TTI 25%

Risco Intermediário → IMRT

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Alvos

• CTV1: Próstata (60 Gy)íVesículas Seminais – (54 Gy)

• PTV 1: CTV1 + 1 cm

• CTV 2: Próstata (80 Gy)

• PTV 2: CTV 2 + 1 cm

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Orgãos de Risco

• Bexiga:- V25 ≥ 65 Gy- V50 ≥ 40 GyV50 ≥ 40 Gy

- Reto:−V < 70 Gy−V25 < 70 Gy−V35 ≥ 40 GyF- Femures:−V60 Gy = Zero

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Volumes

Bexiga

CTV

Bexiga

CTV

PTVReto

PróteseMetálica Fêmur

esquerdoCâncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

PTVReto esquerdo

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Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Braquiterapia: Pré-implante

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Braquiterapia: Pré-implante

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Braquiterapia: Pós-implante

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Braquiterapia: Pós-implante D90 > 150 Gy

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Evolução do PSA

• iPSA: 3.4 ng/mLiPSA: 3.4 ng/mL

• 26/02/2008: 0.84 ng/ml (17 meses)/ / g/ ( )

• 03/2010: 0.17 ng/ml (42 meses)

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Resultados

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Braquiterapia - Monoterapia no Risco IntermediárioSéries Históricas com Seguimento >48 mesesSéries Históricas com Seguimento 48 meses

Estudos (período)Seguimento

(meses)N°de

pacientesDefinição de Falha Bioq.

Resultados(BRFS/bFFF)(meses) pacientes Falha Bioq. (BRFS/bFFF)

Zelefsky (1988-1998) 63 960ASTRO

Nadir+ 2 ng/ml70% em 8 anos61% em 8 anos

Grimm et al (1988-1990) 82 2 27 ASTRO 79% em 10 anosGrimm et al (1988 1990) 82.2 27 ASTRO 79% em 10 anos

Kollmeier et al. (1990-96) 75 70 ASTRO 81% em 8 anos

Blasko et al (NR) 58 104 ASTRO 84% em 5 anos( )Batterman et al (1989-2004) 69 114 Nadir + 2 ng/ml 75% em 5 anos

Martin et al (1994-2001) 60 123ASTRO

Nadir + 2 ng/ml82% em 5 anos81% em 5 anos

Cosset et al (1999-2004) 43 809ABS grupo*

Não-ABS grupo97% em 5 anos94% em 5 anos

Torres-Roca et al ( 993 999)

57 88 ASTRO 83% em 5 anos

*ABS grupo: T1-T2a, Gleason 2-6 e PSA < 10 ng/ml

(1993-1999)57 88 ASTRO 83% em 5 anos

Roach III et al. Nat Clin Practice Urology, 2007

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

ABS grupo: T1 T2a, Gleason 2 6 e PSA < 10 ng/ml gy,

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Sobrevida Livre de Recidiva de acordo com Risco (220 pacientes)(220 pacientes)

ASTRO Phoenix

0.8

0.9

1.0

0.8

0.9

1.0

0.6

0.7

de R

ecid

iva

0.6

0.7

e de R

ecid

iva

0.3

0.4

0.5

obre

vida L

ivre

0.3

0.4

0.5

obre

vida L

ivre

0.1

0.2

S

0.1

0.2

S

5 anos

Baixo: 86,7%

Intermediário: 78,4%

5 anosBaixo: 88,5%Intermediário: 77,9%

0 12 24 36 48 60 72

Tempo (meses)

0.0

0 12 24 36 48 60 72

Tempo (meses)

0.0Intermediário: 78,4%

Amadei L., Tese de Doutoramento. Faculdade de Medicina USP, Março 2008

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

, , ç

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Braquiterapia – Tratamento CombinadoSéries Históricas de Seguimento > 48m ,mesesSéries Históricas de Seguimento > 48m ,meses

Estudos (período)

Seguimento(meses)

N°de pacientes Definição de FalhaResultados

(bFFF/BRFS)

Sylvester et al (1987-1993) 113

61 baixo-risco91 intermediário

71 alto-riscoASTRO modificado

88% em 15 anos80% em 15 anos53% em 15 anos

Dattoli et al (1992-1996) 102

243 intermediário/alto PSA.>0.2 ng/ml no último FU

81% 13 anos

726 baixo-riscoPSA nadir >0.2 93% em 10 anos

Critz et al. (1992-1998) 72

447 Risco intermediário284 alto-risco

PSA nadir >0.2ng/ml ou 2 subidas

consecutivas .0.2 ng/ml

93% em 10 anos80% em 10 anos61% em 10 anos

Merrick et al 47 risco intermediário 100% após 8 anosMerrick et al (1995-2002) 58

47 risco intermediário4 alto-risco

PSA > 0.4 ng/ml nadir100% após 8 anos75% em 8 anos

Blasko et al.58

75 baixo-risco104 risco intermediário ASTRO

87% em 5 anos85% em 5 anos

(NR)58 104 risco intermediário

52 alto-riscoASTRO 85% em 5 anos

62% em 5 anos

Roach III et al. Nat Clin Practice Urology, 2007

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Não se CuraNão se CuraCâncer de Próstata comCâncer de Próstata com

Dose BaixaDose Baixa72 G< 72 Gy

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Escalonamento de Dose vs

Sobrevida Livre de Falha Bioquímica

Zelefsky et al. J Urol 2001

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Novos Grupos de Risco (RPA): D d 70 76 GDoses de 70 a 76 Gy

Grupo (RPA) Parâmetros SV 5a 8a p

1. Baixo: iPSA 0–9, GS 2–7, qq T 94 87 0.0057

2 I t diá i b i iPSA 9 17 GS 6 T 86 78 0 00062. Intermediário baixo: iPSA 9–17, GS 6, qq T 86 78 0.0006

3. Intermediário: iPSA 9–17, GS 7, qq T iPSA 17–53, GS 6, qq T 77 60 0.0473

4. Intermediário alto: iPSA 17–53, GS 7–10, T<2aiPSA 0–17, GS 8–10, qq T 69 45 0.0005

5. Alto: iPSA 17–53, GS 7–10, T2

Howard Thames et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 975–981, 2006

, ,iPSA 53–297, qq GS, qq T 40 19 0,05

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Ca Próstata – Risco IntermediárioD 70 72 G

quím

ica

Dose 70 – 72 Gy1.00

0.75

de fa

lha

bioq 0.75

0.50

% li

vre

d0.25

0.000 2 4 6 8

Tempo follow up (anos)

> 52 dias≤ 52 dias

0 2 4 6 8

105117

6493

3759

127

Falha bioquímica em 5 anos- aumento de 1 semana no tempo de tratamento ↑6% FB

≤ 52 dias > 52 dias

aumento de 1 semana no tempo de tratamento ↑6% FB- aumento da dose em 600cGy ↓15% FB

in press

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Ca de Próstata Risco Baixo e Intermediário ã d l dComparação de Resultados

> 15000 Estudos de 2000 - 2009Braquiterapia, Crioterapia, EBRT, HIFU, Proton, Prostatectomia

Radical e Protatectomia robótica

Critério de seleção

Radical e Protatectomia robótica

• ≥ 100 pacientes

• Seguimento > 5 anos• Seguimento > 5 anos

• BRFS: ASTRO, Phoenix ou >0.2 ng/ml

• EBRT > 72 GyGrimm et al. ASTRO 2009

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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ASTRO 2009Ca de Próstata Risco Baixo e IntermediárioCa de Próstata Risco Baixo e Intermediário

Comparação de ResultadosCritérios de Seleção - 603 artigos

RP EBRT Cryo Brachy Robot Proton HIFU

Critérios de Seleção 603 artigosA imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.

RP EBRT Cryo Brachy Robot RP

Proton HIFU

15/206 7/165 2/26 20/157 0/53 1/9 0/27

7% 4% 8% 13% 0% 11% 0%

Grimm et al. ASTRO 2009

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?8/22/2009 1

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ASTRO 2009Ca de Próstata Risco Baixo e IntermediárioCa de Próstata Risco Baixo e IntermediárioProstate Cancer Results Study Group – 603 artigos

SLFB 5 e 10 anos – Risco Intermediário100

3131Free

333313 13 Brachy

SLFB 5 e 10 anos Risco Intermediário

80

90

Brachy1616

2727 1919

31 31

ress

ion

181812 12

2828

3 3 17 17

32 32 14 14 3535

34 34 1 1 EBRT & Seeds

1515

44 3636

LFB

70-96%

79%

60

70

ySurgeryEBRTCRYOHIFU

29 29

30302121

5 5

26262727 1919

66

SA

Pro

gr 2828

7 7

99

882 2

2525

EBRT

Surgery

% S

L

60-63%52-82%

79%

40

50

HIFU

2323

21

% P

S

ProtonsHDR

← Years →

Surgery

Anos40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Grimm et al. ASTRO 2009

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Intermediário DesfavorávelTratamento Combinado

RT 7000 cGy + HT - Analogia com Alto Risco

Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

Irwin Lee et al. Semin Radiat Oncol 18(1): 7, 2008

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Radioterapia e Hormonioterapiap p

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Racional da Hormonioterapia

Sinérgica ação local na próstata

p

Sinérgica- ação local na próstataCurta duração

RT + HT de 4 a 8 meses

Micrometástases- ação sistêmicaçLonga duração

RT + HT d 2 té “ ”RT + HT de 2 anos até “para sempre”

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Dose Dependência - Estudo Randomizado MRC RT01MRC RT01

100Sobrevida Livre de Falha Bioquímica

100

7575

50

72% - 74Gy

60% - 64Gy

HR=0,66IC95% (0,52-0,84P<0 001)

25P<0,001)

0HT 6 meses nos 2 braços

Dearnaley R et al. Prostate Cancer Symposium 2007

0 6 12 24 36 48 60 72

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Câncer de Próstata Risco IntermediárioRacionalRacional

Sempre usar altas doses

Intermediários favoráveis• Gleason 3+4

Intermediários desfavoráveis• Gleason 4+3• Gleason 3+4

• < 34% de tumor

• Infiltração perineural negativa

• Gleason 4+3

• > 50%

• Infiltração perineural positivaç p g

• Próstatas pequenas até 40 g

• IPSS baixo

ç p p

• Próstatas maiores

Monoterapia, IMRT ou b

RT e HT curtabraquiterapia RT exclusivo escalonameto de dose

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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Resultados• Fatores prognósticos negativos

• Idosos, GS > 7 e raça negra, ç g

• Re-Bx negativa em 78% (braço HT + RT)

• Re-Bx negativa em 60% (braço RT)Re Bx negativa em 60% (braço RT)

• Toxicidade RT aguda igual em ambos

• 5% G-III 1% G-IV• 5% G III, 1% G IV

• Toxicidade RT tardia igual em ambos

• 13% G-III 3% G-IV• 13% G-III, 3% G-IV

• Toxicidade HT fígado (4% G-III e < 1% G-IV)

• Toxicidade HT CV (1% G I e 1 paciente G II)• Toxicidade HT CV (1% G-I e 1 paciente G-II)

McGowan D.C. et al. 51st Annual ASTRO Meeting Plenary Session

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Associação com Teleterapia

Intermediário DesfavorávelTratamento Combinado

RT externa + BraquiRT externa + Braqui

Sylvester J et al. ASTRO 2006

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Bexiga

Fêmur

RetoesquerdoPTV VVSS

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Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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ACR Appropriateness Criteria®

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ACR Appropriateness Criteria®

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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ACR Appropriateness Criteria®

CT

Treatment localization

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Câncer de Próstata Risco Intermediário C d idi ?Como decidir ?

Risco Favorável Risco Desfavorável

Braquiterapia Radioterapia Externa Alta

Radioterapia Externa Alta Dose ± IGRT

Dose ± IGRT Rt + hormonioterapia curta

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ASTRO 2009Ca de Próstata Risco Baixo e IntermediárioCa de Próstata Risco Baixo e IntermediárioProstate Cancer Results Study Group – 603 artigos

FU > 40 meses e < 100 pacientesFU > 40 meses e < 100 pacientesBaixo Risco Risco Intermediário

90

100

5 5

41 41

4949

434316 16 5252

5050

5151

13 13 12 12

4545

14 14 23 23

88

n Fr

ee

5757 4646

44

6060

48 48 2121

17 17

5454

1919 101044 44

47475555

63 63 62 62

246161656526 26

6666

6767 Brachy2525 555533

80

90

100

1616 51 51 72 72

13 13

3131

11

ssio

n Fr

ee

1812

61 61

3 3

59 59

5656

57

73 73

1414

5454

4

15

5858 3 3 3232

6565

4

6868 696971

6464

34 34

3535

484836

80 80

EBRT & Seeds

Brachy

7474

FB FB

70

803 3

1 1

454577

4747

22

22 22

Pro

gres

sion

46 46 11111515

5858

59 59

60

18189 9

24 24

5656

6161

EBRT

Surgery

60

70

80BrachySurgeryEBRTCRYOHIFU

29 29

30302121

5

26262727 1919

67 67 66

PS

A P

rogr

es 18282853 17 17

60

7

5454

99

882

2525

5252

6262

6363

707075 75 7676

7777

78 78 EBRT

Surgery

% S

LF

% S

LF60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

% P

6262

← Years → 40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2323

%P Protons

HDR79 79

← Years →

Surgery

AAnos Anos

Grimm et al. ASTRO 2009

Câncer de Próstata Risco Intermediário – Como decidir?

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SLFB em todos grupos - Terapia ExclusivaP t t t i R di t i tB it iProstatectomia Radioterapia externaBraquiterapia

Baixo risco Baixo risco Baixo risco

Intermediário Intermediário Intermediário

Alto risco Alto risco Alto risco

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Prospectivo Randomizado 206 casos

evid

a%

Sob

re

RT + HT 6mRT

RT 3DC + 6 d HT RT 3DC i l d (70G )

Tempo (anos)

D’Amico AV et al. JAMA 2004;292(7):821-7

RT 3DC + 6 meses de HT vs RT 3DC isolada (70Gy)PSA >10 – 40, Gleason>7 ou baixo risco com doença extra-prostática na imagem

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