CoagulaçãoCoagulaçãocoagulação do coagulação do sanguesangue é um processo é um processo

complexo no qual o sangue forma complexo no qual o sangue forma coáguloscoágulos sólidos. sólidos.

É uma parte importante da É uma parte importante da hemostasiahemostasia (o cessamento da perda (o cessamento da perda de sangue de um vaso danificado) na de sangue de um vaso danificado) na

qual a parede de qual a parede de vaso sanguíneovaso sanguíneo danificado é coberta por um coágulo danificado é coberta por um coágulo de de fibrinafibrina para parar a para parar a hemorragiahemorragia e e ajudar a reparar o vaso danificado. ajudar a reparar o vaso danificado.

coagulacaocoagulacao Em um indivíduo normal, a coagulação é Em um indivíduo normal, a coagulação é

iniciada dentro de 20 segundos após a iniciada dentro de 20 segundos após a lesão ocorrer ao vaso sanguíneo causando lesão ocorrer ao vaso sanguíneo causando dano às dano às células endoteliaiscélulas endoteliais. .

As As plaquetasplaquetas formam imediatamente um formam imediatamente um tampão plaquetário no local da lesão. Essa tampão plaquetário no local da lesão. Essa é a chamada é a chamada hemostasiahemostasia primária primária. A . A hemostasia secundária acontece quando os hemostasia secundária acontece quando os componentes do componentes do plasmaplasma chamados chamados fatores fatores de coagulaçãode coagulação respondem (em uma respondem (em uma completa cascata de reações) para formar completa cascata de reações) para formar fios de fios de fibrinafibrina, que fortalecem o tampão , que fortalecem o tampão plaquetário. plaquetário.

coagulacaocoagulacaoAo contrário da crença comum, a Ao contrário da crença comum, a

coagulação a partir de um corte na coagulação a partir de um corte na pele não é iniciada pelo ar ou através pele não é iniciada pelo ar ou através da secagem da área, na verdade da secagem da área, na verdade ocorre através das plaquetas que se ocorre através das plaquetas que se aderem e que são ativadas pelo aderem e que são ativadas pelo colágenocolágeno do do endotélioendotélio do vaso do vaso sanguíneo que fica exposto, quando sanguíneo que fica exposto, quando cortado o vaso. cortado o vaso.

Hemostasia Primária Hemostasia Primária Vasoconstrição: primeiramente o vaso lesado se Vasoconstrição: primeiramente o vaso lesado se

contrai. contrai. Adesão: Inicia-se quando as plaquetas se aderem ao Adesão: Inicia-se quando as plaquetas se aderem ao

endotélio vascular. Essa aderência acontece com endotélio vascular. Essa aderência acontece com uma ligação entre a glicoproteína na superfície das uma ligação entre a glicoproteína na superfície das plaquetas e colágeno exposto durante a lesão do plaquetas e colágeno exposto durante a lesão do endotélio.endotélio.

Essa ligação é mediada pelo fator de von Willebrand Essa ligação é mediada pelo fator de von Willebrand que funciona como uma que funciona como uma "ponte""ponte" entre a superfície da entre a superfície da plaqueta e o colágeno. Quando ocorre uma desordem plaqueta e o colágeno. Quando ocorre uma desordem qualitativa ou quantitativa deste fator ocorre a qualitativa ou quantitativa deste fator ocorre a Doença de Doença de vonvon WillebrandWillebrand. A aderência leva a . A aderência leva a ativação plaquetária. Quando ocorre falta da ativação plaquetária. Quando ocorre falta da glicoporteína ocorre a glicoporteína ocorre a Síndrome de Síndrome de Bernard-SoulierBernard-Soulier. .

Doença de von WillebrandDoença de von Willebrand é uma é uma doençadoença hemorrágica hereditária causada hemorrágica hereditária causada por uma diminuição ou uma disfunção por uma diminuição ou uma disfunção da proteína chamada de da proteína chamada de fator de von fator de von WillebrandWillebrand (FvW). Foi descrita pela (FvW). Foi descrita pela primeira vez em 1925 pelo médico primeira vez em 1925 pelo médico finlândes finlândes Erik Adolf von WillebrandErik Adolf von Willebrand. A . A doença de von Willebrand é a doença doença de von Willebrand é a doença hemorrágica mais comum e atinge cerca hemorrágica mais comum e atinge cerca de 2% da população mundialde 2% da população mundial

Síndrome de Bernard-SoulierSíndrome de Bernard-Soulier é é uma doença hemorrágica hereditária uma doença hemorrágica hereditária rara caracterizada por rara caracterizada por plaquetopeniaplaquetopenia, presença de , presença de plaquetasplaquetas gigantes e uma gigantes e uma tendência a sangramento.tendência a sangramento.

Hemostasia primariaHemostasia primaria Ativação Plaquetária: Quando ocorre a ativação Ativação Plaquetária: Quando ocorre a ativação

das plaquetas, elas mudam de forma e liberam das plaquetas, elas mudam de forma e liberam conteúdos dos seus grânulos no plasma entre eles conteúdos dos seus grânulos no plasma entre eles produtos de oxidação do ácido araquidônico pela produtos de oxidação do ácido araquidônico pela via cicloxigenase (e seu produto, o tromboxane), via cicloxigenase (e seu produto, o tromboxane), ADP, fator de ativação plaquetária (PAF). Quando ADP, fator de ativação plaquetária (PAF). Quando ocorre uso de aspirina por um indivíduo, ocorre a ocorre uso de aspirina por um indivíduo, ocorre a inativação da enzima cicloxigenase evitando a inativação da enzima cicloxigenase evitando a síntese de tromboxane e ocorre um síntese de tromboxane e ocorre um prolongamento do tempo de sangramento. prolongamento do tempo de sangramento.

Agregação plaquetária: as plaquetas se agregam Agregação plaquetária: as plaquetas se agregam uma às outras, formando o chamado uma às outras, formando o chamado "trombo "trombo branco"branco". .

FibrinóliseFibrinólise

FibrinóliseFibrinóliseÉ uma resposta ao depósito de É uma resposta ao depósito de

fibrina formado no organismo de um fibrina formado no organismo de um indivíduo. O plasminogênio liberado indivíduo. O plasminogênio liberado pelas células endoteliais é ativado pelas células endoteliais é ativado em plasmina cuja função é degradar em plasmina cuja função é degradar a fibrina formadaa fibrina formada

CASCATA DE CASCATA DE COAGULACAOCOAGULACAO

A cascata de coagulação pode A cascata de coagulação pode ser desencadeada por 2 vias ser desencadeada por 2 vias

distintas (via intrínsecadistintas (via intrínsecae via extrínseca), que podem e via extrínseca), que podem

ser estimuladas ser estimuladas simultaneamente ou não. O simultaneamente ou não. O

final dafinal dareação em cascata iniciada reação em cascata iniciada

pelas 2 vias é uma via comum pelas 2 vias é uma via comum para a formação do coágulopara a formação do coágulo

sanguíneosanguíneo

VIA EXTRINSICAVIA EXTRINSICAdeterminação do Tempo de determinação do Tempo de

Protrombina (TP), também Protrombina (TP), também denominado "Tempo dedenominado "Tempo de

Quick de um estágio", avalia a Quick de um estágio", avalia a atividade coagulante do sistema atividade coagulante do sistema extrínseco da cascataextrínseco da cascata

de coagulação.de coagulação.

via extrínsecavia extrínsecaconhecida por via extrínseca. Depende de conhecida por via extrínseca. Depende de

um fator não-circulante - fator tecidual um fator não-circulante - fator tecidual (TF) - que é uma lipoproteina que faz (TF) - que é uma lipoproteina que faz parte das membranas celulares.parte das membranas celulares.

Quando a célula endotelial sofre lesão, Quando a célula endotelial sofre lesão, expõe o TF que ativa o FVII na presença expõe o TF que ativa o FVII na presença do cálcio Fica então formado um do cálcio Fica então formado um complexo com a participação do TF, FVII complexo com a participação do TF, FVII e do cálcio. e do cálcio.

Vía ExtrínsecaVía Extrínseca Vía ExtrínsecaVía Extrínseca

Após a lesão vascular, o fator tecidual (fator III) é Após a lesão vascular, o fator tecidual (fator III) é lançado e forma junto ao fator VII ativado um lançado e forma junto ao fator VII ativado um complexo (Complexo FT-FVIIa) que irá ativar os complexo (Complexo FT-FVIIa) que irá ativar os fatores IX e X. fatores IX e X. O fator X ativado junto ao co-fator VII ativado O fator X ativado junto ao co-fator VII ativado formam um complexo (Complexo protrombinase) formam um complexo (Complexo protrombinase) que irá ativar a protrombina em trombina. que irá ativar a protrombina em trombina. A trombina ativa outros componentes da A trombina ativa outros componentes da coagulação entre eles os fatores V e VII (que ativa coagulação entre eles os fatores V e VII (que ativa o fator XI que por sua vez ativa o fator IX). Os o fator XI que por sua vez ativa o fator IX). Os fatores VII e IX ativados formam o Complexo fatores VII e IX ativados formam o Complexo Tenase que por sua vez ativa o fator X. Tenase que por sua vez ativa o fator X.

Vía IntrísecaVía Intríseca

Vía IntrísecaVía IntrísecaNecessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI e Necessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI e XII além das proteínas pré-calicreína (PK), cininogênio XII além das proteínas pré-calicreína (PK), cininogênio (HK) e íons cálcio. (HK) e íons cálcio. Começa quando a PK, o HK, fator XI e XII são Começa quando a PK, o HK, fator XI e XII são expostos a cargas negativas do vaso lesado, isso é expostos a cargas negativas do vaso lesado, isso é chamado de "fase de contato". chamado de "fase de contato". A pré-calicreína então converte-se em calicreína e A pré-calicreína então converte-se em calicreína e esta ativa o fator XII. esta ativa o fator XII. O fator XII ativado acaba convertendo mais O fator XII ativado acaba convertendo mais prekalicreína e ativando o fator XI. Na presença de íos prekalicreína e ativando o fator XI. Na presença de íos cálcio, o fator XI ativado ativa o IX. Por sua vez o fator cálcio, o fator XI ativado ativa o IX. Por sua vez o fator IX ativado acaba ativando o fator VIII, o qual ativa o IX ativado acaba ativando o fator VIII, o qual ativa o fator X. fator X.

Via comumVia comumFormação da TrombinaFormação da Trombina

O ponto comum entre as duas vías é O ponto comum entre as duas vías é a ativação do fator X em fator Xa. a ativação do fator X em fator Xa. Por sua vez, o Fator Xa converte a Por sua vez, o Fator Xa converte a protrombina em trombina. A protrombina em trombina. A trombina tem várias funções:trombina tem várias funções:

A principal é a conversão do fibrinogênio em A principal é a conversão do fibrinogênio em fibrina. O fibrinogênio é uma molécula fibrina. O fibrinogênio é uma molécula constituída por dois pares de três cadeias constituída por dois pares de três cadeias diferentes de polipeptídeos. A trombina diferentes de polipeptídeos. A trombina converte o fibrinogênio em monômeros de converte o fibrinogênio em monômeros de fibrina e ativa o fator XIII. Por sua vez, o fator fibrina e ativa o fator XIII. Por sua vez, o fator XIIIa liga de forma cruzada a fibrina à XIIIa liga de forma cruzada a fibrina à fibronectina e esta ao colágeno. fibronectina e esta ao colágeno. Ativação dos fatores VIII e V e seus inibidores, Ativação dos fatores VIII e V e seus inibidores, a proteína C (na presença de trombomodulina). a proteína C (na presença de trombomodulina). Ativação do Fator XIII. Ativação do Fator XIII.

Co-fatores da coagulaçãoCo-fatores da coagulaçãoCálcio: Age mediando a ligação do Fatores Cálcio: Age mediando a ligação do Fatores IXa e Xa junto as plaquetas através da IXa e Xa junto as plaquetas através da ligação terminal dos resíduos gamma-ligação terminal dos resíduos gamma-carboxi dos fatores IXa e Xa junto a carboxi dos fatores IXa e Xa junto a fosfolípideos da membrana das plaquetas. fosfolípideos da membrana das plaquetas. O cálcio também está presente em vários O cálcio também está presente em vários pontos da cascata da coagulação. pontos da cascata da coagulação. Vitamina K: Adiciona um carboxil ao ácido Vitamina K: Adiciona um carboxil ao ácido glutâmico residual dos fatores II, VII, IX e X glutâmico residual dos fatores II, VII, IX e X e também as proteínas C, S e Z. e também as proteínas C, S e Z.

Proteína C: Age degradando os fators Va e Proteína C: Age degradando os fators Va e VIIIa. É ativado pela trombina em presença VIIIa. É ativado pela trombina em presença da trombomodulina e da co-enzima porteína da trombomodulina e da co-enzima porteína S. S. Antitrombina: Age degradando as serino Antitrombina: Age degradando as serino proteases (trombina, FXa, FXIIa e FIXa) proteases (trombina, FXa, FXIIa e FIXa) Inibidor do Fator Tissular: Inibe o FVIIa Inibidor do Fator Tissular: Inibe o FVIIa relacionado com a ativação do FIX e FX. relacionado com a ativação do FIX e FX. Exemplos de anticoagulantes farmacológicos:Exemplos de anticoagulantes farmacológicos:

Heparina Heparina Varfarina Varfarina

Tempo de protrombinaTempo de protrombinaO O tempo de protrombinatempo de protrombina ( (TPTP) ou ) ou

tempo de atividade da tempo de atividade da protrombinaprotrombina ( (TAPTAP) e seu derivado ) e seu derivado índice internacional normalizadoíndice internacional normalizado, , também conhecido como também conhecido como razão razão normalizada internacionalnormalizada internacional ( (IINIIN, , RNIRNI ou ou INRINR), são medidas ), são medidas laboratoriais para avaliar a via laboratoriais para avaliar a via extrínseca da extrínseca da coagulaçãocoagulação. .

TPTPEm outras palavras, é um exame Em outras palavras, é um exame

usado para determinar a tendência usado para determinar a tendência de coagulação do sangue. O tempo de coagulação do sangue. O tempo de protrombina normal é de cerca de de protrombina normal é de cerca de 11 a 14,6 segundos. Quanto maior 11 a 14,6 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II, V, VII, X e o mede os fatores II, V, VII, X e o fibrinogeniofibrinogenio

TPTP Como três fatores da via extrínseca são Como três fatores da via extrínseca são

vitamina Kvitamina K dependentes (fatores II, VII e X) dependentes (fatores II, VII e X) o teste é também muito usado para o teste é também muito usado para monitoramento do uso de anticoagulantes monitoramento do uso de anticoagulantes oraisorais

O TP encontra-se alargado em casos de O TP encontra-se alargado em casos de deficiência de alguns fatores abaixo:deficiência de alguns fatores abaixo:

Fatores da via extrínseca: Fatores da via extrínseca: Fator VII Fator VII

Fator II Fator II Fator X Fator X

INR/RNIINR/RNI Índice internacional normalizado (INR)Índice internacional normalizado (INR) Como são usados diferentes tipos de fator tissular na Como são usados diferentes tipos de fator tissular na

obtenção do TP, a obtenção do TP, a Organização Mundial de SaúdeOrganização Mundial de Saúde preconizou o uso do índice internacional normalizado preconizou o uso do índice internacional normalizado (INR ou IIN) para padronizar mundialmente o resultado (INR ou IIN) para padronizar mundialmente o resultado obtido durante o teste. Isso significa que o resultado obtido durante o teste. Isso significa que o resultado do INR é praticamente o mesmo se usado em do INR é praticamente o mesmo se usado em diferentes laboratórios no mundo inteiro. O INR nada diferentes laboratórios no mundo inteiro. O INR nada mais é do que o TP corrigido a padrões mundiais. O mais é do que o TP corrigido a padrões mundiais. O uso de uso de anticoagulantes oraisanticoagulantes orais é avaliado somente pelo é avaliado somente pelo INR.INR.

Para o cálculo do INR cada fabricante do fator tissular Para o cálculo do INR cada fabricante do fator tissular fornece o ISI. Normalmente o ISI fica entre 1,0 e 1,4.fornece o ISI. Normalmente o ISI fica entre 1,0 e 1,4.

Antitrombina III (AT III)   Uma Antitrombina III (AT III)   Uma glicoproteína plasmática que glicoproteína plasmática que regula a ação da cascata de regula a ação da cascata de coagulação. Pessoas que possuem coagulação. Pessoas que possuem baixos níveis de AT III correm o baixos níveis de AT III correm o risco de desenvolver uma risco de desenvolver uma coagulação excessiva (vide CIVD).coagulação excessiva (vide CIVD).

TTPaTempo de Tromboplastina Parcial

ativadaO TTPa pode ser utilizado com

sucesso para monitorar pacientes em terapia com

anticoagulantes e para avaliar a chamada via intrínseca da coagulação.