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Cobertura assistencial Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde OPME Agência Nacional de Saúde Suplementar

Cobertura assistencial Rol de Procedimentos e Eventos em ... · O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos

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Page 1: Cobertura assistencial Rol de Procedimentos e Eventos em ... · O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos

Cobertura assistencial

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

OPME

Agência Nacional de Saúde Suplementar

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Lei 9656, de 03/06/1998

Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Estabelece a cobertura obrigatória de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Lei 9961, de 28/01/2000

Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja finalidade institucional é promover a defesa do interesse público na assistência

suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Entre as competências da ANS está elaborar um rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória nos planos regulamentados pela

Lei 9656/98.

Marcos Regulatórios

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• Exclusão de cobertura a doenças

• Exclusão de cobertura a procedimentos

• Exclusão de cobertura a materiais

• Limitação do tempo de internação

• Exclusão de cobertura ao tratamento de doenças e

lesões preexistentes

• ADIN 1931/2003 do STF considerou que os contratos

anteriores à Lei 9656/98 devem ser mantidos, conforme o

princípio constitucional do ato jurídico perfeito.

Planos não regulamentados

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Mapa 1 – Taxa de cobertura por planos privados de assistênciaMédica, por Unidades da Federação (Brasil – março/2011)

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Exclusões de cobertura permitidas (Art. 10 da Lei 9656) :

• Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não

ligados ao ato cirúrgico

• Fornecimento de medicamentos importados não

nacionalizados

• Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (incluindo

indicações off-label)

• Procedimentos realizados fora do território nacional

• Inseminação artificial

Planos regulamentados

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� Normativo vigente: Resolução Normativa 262/2011

� Estabelece parâmetros gerais para a cobertura, tais como cobertura a materiais, medicamentos, acompanhantes, internação domiciliar, etc.

Cobertura Assistencial

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Rol de procedimentos e eventos em saúde

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� O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos

planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados à

Lei nº 9.656/98

� GT discussão

� CP de 07/06 a 07/07

Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações

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Principais Diretrizes

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• Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade(Avaliação de Tecnologias em Saúde-ATS);

• Avaliação de tecnologias já aprovadas pela AMB- Associação Médica Brasileira eincorporadas à CBHPM;

• Avaliação de tecnologias aprovadas pelo Ministério da Saúde- MS e incorporadaspela CONITEC- Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias;

• Exclusão de procedimentos obsoletos, sem segurança clínica ou com evidências dequalidade insuficientes, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências;

• Exclusão ou não inclusão de tecnologias não aprovadas pela AMB- AssociaçãoMédica Brasileira e não incorporadas à CBHPM;

• Exclusão ou não inclusão de tecnologias reprovadas pelo Ministério da Saúde- MSe não incorporadas pela CONITEC;

• Inclusão de novas Diretrizes de Utilização –DUT ou Diretrizes Clínicas –DC para osprocedimentos a serem incorporados, visando a introdução de uma lógica voltadapara o melhor cuidado em saúde e melhores práticas médicas, ao invés da simplesincorporação de procedimentos a uma tabela de coberturas obrigatórias;

• Revisão de diretrizes (DUT ou DC) desatualizadas;

Revisão do Rol: principais diretrizes

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• Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões;

• Avaliação da distribuição geográfica da tecnologia a ser incorporada;

• Discussão das propostas de inclusão e exclusão com Grupo Técnico formado para essefim (com representação derivada da CAMSS- Câmara de Saúde suplementar),anteriormente e posteriormente à Consulta Pública;

• Consulta Pública para que toda sociedade participe desta discussão;

• Critérios éticos e sociais;

• Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção;

• Alinhamento às políticas do Ministério da Saúde;

• Comparação com a tecnologia em uso para o mesmo fim;

• Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS);

• Parceria com AMB e com as Sociedades Médicas e com conselhos de profissionais daárea da saúde para elaboração de DUT e priorização das tecnologias a seremavaliadas;

• Avaliação apenas de tecnologias que já possuam registro na ANVISA- Agencia Nacionalde Vigilância Sanitária;

Revisão do Rol: principais diretrizes

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Revisão do Rol: critérios de priorização

1. CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão;

2. Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas como uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade,etc.).

3. Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro datecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais;

4. Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesmafunção;

5. Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologiaem saúde;

6. Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia emsaúde;

7. Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada;

8. Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos.

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A Tecnologia no Brasil

• A entrada

• A incorporação

• INFORMACAO (a busca de exames, hiatrogenia idoso, perigo da irradiação)

• Alto custo X Baixa eficiencia

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OPME

• Agenda regulatória

• Preço/ diferenças regionais e de importação

• Nacionalização/ Importada- registro ANVISA

• Distribuição

• Similaridade

• Diretrizes de indicação/ Bula (manual)

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• Relação com prestador- médicos, hospitais e planos

• Operadoras: compra direta e pacote

• RN 262: 3 marcas e 3º medico

• Denúncias variadas: paciente, medico, industria

• OPME (MAT/MED): gestão do sistema + modelo assistencial= só o inicio?

• Envelhecimento populacional

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0800-701-9656

[email protected]

Gerência Geral de Regulação Assistencial

Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos