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COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE
X SISTEMA UNIVERSAL DE SAÚDE
André Medici
PRINCIPAIS PONTOS 1. A Saúde como Direito Universal 2. A Distância que Separa o Sujeito do Direito 3. O que é Cobertura Universal de Saúde 4. Um Destino, Muitos Caminhos 5. Idealismo x Pragmatismo 7. O Particular e o Geral
1. SAÚDE COMO DIREITO UNIVERSAL Artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948 das Nações Unidas
"Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a saúde e o bem-estar de si mesmo e de sua família, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e serviços sociais necessários ".
Implicações: visão que requer a tomada de todos os direitos civis, políticos, econômicos, sociais ou culturais, como um todo indivisível e orgânico, inseparável e interdependente.
INICIATIVAS INTERNACIONAIS PARA ALCANÇAR O DIREITO UNIVERSAL A SAÚDE 1948: Constituição da Organização Mundial da Saúde: “Todos tem o direito a alcançar o mais alto nivel de saúde possível, já que a saúde é um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, religião, convicção política, condição econômica ou social”.1978: Programa Saúde para Todos da OMS, consubstanciado na Conferencia de Alma Ata (1978), que estabeleceu que a atenção primária de saúde é um meio para tratar os principais problemas de saúde das comunidades, garantindo o acesso equitativo a serviços de promoção, prevenção, cura, cuidados paliativos e reabilitação.2000: As Nações Unidas realizaram o Millenium Summit, aonde foram estabelecidos os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, com tres ações em direção à universalização de cobertura: redução da mortalidade infantil, melhoria da saúde materna e combater HIV-AIDS, malária e outras doenças transmissíveis
INICIATIVAS INTERNACIONAIS PARA ALCANÇAR O DIREITO UNIVERSAL A SAÚDE (2)2005: A Assembléia Mundial da Saúde da OMS levou os Estados Membros “planejar a transição para a cobertura universal de saúde para seus cidadãos, de modo a contribuir para o atendimento das necessidades da população em relação aos cuidados de saúde, melhorar a saúde por meio da redução da pobreza e alcançar os objetivos de desenvolvimento estabelecidos internacionalmente” 2008-2010: A OMS lançou os relatórios mundiais de saúde dedicados aos temas da atenção primária (2008) e financiamento dos sistemas de saúde (2010), os dois elaborados no âmbito do alcance da Cobertura Universal de Saúde. 2013: O Relatório Mundial da Saúde de 2013 aborda o tema da pesquisa para a cobertura universal da saúde, enfatizando os temas da promoção, prevenção, tratamento e as intervenções de outros setores no alcance de benefícios para a saúde.2015: As Nações Unidas lançarão os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (SDG), que incorporam a cobertura universal de saúde como uma de suas metas.
2. A DISTANCIA QUE SEPARA... Apesar das iniciativas internacionais, existe uma grande distancia que separa grande parte da população e os países ricos dos países de renda média e baixa no alcance da cobertura universal de saúde, o que pode estar associado a fatores relacionados a fragilidade da demanda e a insuficiencia da oferta.
A FRAGILIDADE DA DEMANDA Niveis Elevados de Pobreza Níveis Elevados de Desigualdade Fatores Educacionais, Sociais, Culturais, Geográficos, Ambientais, etc...
A INSUFICIENCIA DA OFERTA Falta infraestrutura na quantidade, especialização e distribuição para atender as necessidades da
população Faltan recursos humanos qualificados na quantidade e distribuição necessária para atender a
demanda Faltan insumos médicos, medicamentos, equipamentos e tecnologia para que, na combinação
adequada com a infraestrutura e com os recursos humanos possa gerar os mecanismos adequados para
Faltam pesquisas e desenvolvimento tecnológico para gerar soluções apropiadas pora os problemas de saúde, especialmente para a população mais carente (doenças negligenciadas, doenças raras).
Faltam processos de proteção financeira dos gastos com saúde das famílias pobres.
GASTOS DE SAÚDE COMO % DOS GASTOS TOTAIS DAS FAMILIAS - 2013
COBERTURA DOS ODM E DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E CAUSAS EXTERNAS (CCI) POR REGIÃO EM DESENVIMENTO: 2010
O QUE ACONTECEU COM OS INDICADORES DE SAÚDE DOS ODM ENTRE 1990 E 2011? (91 PAÍSES)
INDICADOR No. de Países Avaliados
No. de Pesquisas
Domiciliares Avaliadas
(DHS e MICS)
% de Países onde o
Indicador Médio
Melhorou
% de Países onde a
Desigualdade Absoluta do Indicador se
Reduziu (Gini)1. Crianças c/Desnutrição Crônica 53 156 64 452. Crianças c/Baixo Peso ao Nascer
54 158 80 43
3. TMI (menores de 1 ano) 41 126 93 344. TMI (menores de 5 anos 41 125 88 345. Ciclo completo imunização 60 178 73 586. Imunização Sarampo 63 188 78 737. Gravidas com 4 ou + Visitas Prénatal
41 127 78 44
8. Parto Atendido por Pessoal Treinado
41 127 83 49
9. Mulheres c/Acesso Contracepção
38 87 41 53
10. Prevalencia de HIV 15 32 67 8911. Portadores de HIV c/ Acesso a Condom
9 18 93 57
12. Crianças com Mosquiteiros p/Malaria
23 54 78 52
Fonte: Wagstaff., A., et. Al., Progress Toward the Health MDGs: Are the Poor Being Left Behind?, The World Bank, Policy Research Working Paper, 6894, May 2014.
PRINCIPAIS CONCLUSÕES DOS ESTUDOS EXISTENTES SOBRE ODM DE SAÚDE ENTRE 1990 E 2011 1. Grandes progressos foram encontrados em alcançar os ODM de saúde, mas alguns indicadores tiveram mais progressos (cobertura pré-natal por exemplo) do que outros (imunização, por exemplo).
2. Mesmo assim, muitos países tiveram retrocesso no acesso aos ODM: um quarto dos países tiveram retrocesso em imunização, um terço em baixo peso ao nascer e um quinto em desnutrição crônica.
3. Na maioria dos países os 40% mais pobres tem tido melhorias nos indicadores mais rápidas que os 60% mais ricos, o que demonstra progresso na redução da desigualdade.
4. Mas em muitos países os 40% mais pobres não tem tido progresso no alcance dos indicadores (especialmente para crianças, onde indicadores como mortalidade infantil e desnutrição crônica não melhoraram para este grupo não melhoraram em pouco menos da metade dos países).
5. Isto leva a seguinte pergunta: poderiam, nestes países aonde prevalecem as desigualdades, políticas universais resolverem as deficiências, ou seriam necessárias ações focalizadas que levassem esses grupos a melhorar seu status de cobertura? A realidade mostra que mesmo recebendo mais atenção à saúde, a qualidade dos serviços que chega aos mais pobres é sempre pior.
3. O QUE É COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE (OMS)?
É a cobertura integral dos serviços de saúde para todas as pessoas, sem que elas venham a sofrer prejuízos financeiros ao receber estes serviços.
O que recebem corresponde ao espectro completo de serviços de saúde essenciais e de qualidade, incluindo a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.
A proteção financeira dos serviços é financiada por impostos e/ou contribuições, incluindo aquelas para a seguridade social.
Os recursos são administrados de forma a diluir os riscos financeiros associados a doenças, e permitir subsídios cruzados dos mais ricos aos mais pobres, dos mais saudáveis aos doentes, aumentando o acesso a ambos dos serviços necessários e a protecção contra os riscos financeiros.
COMO ALCANÇAR A COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE?
Através de 3 Dimensões:
1) Inclusão da População: Todos devem ter acesso aos serviços e meios de cuidar de sua saúde.
2) Inclusão dos Serviços: Busca progressiva da Integralidade da atenção incluindo novos serviços.
3) Proteção Financeira: Reduzir o nivel de gasto direto das famílias com saúde até o seu desaparecimento.
EFEITOS ESPERADOS DA COBERTURA UNIVERSAL NOS RESULTADOS EM SAÚDE
4. UM DESTINO...MUITOS CAMINHOS Cobertura universal de saúde é um destino almejado por todos e existem muitos processos ou caminhos pelos quais se pode chegar a este destino. Mas dependendo do que se almeja, pode ser uma utopia inalcançável. O importante é fazer bench-marking com países próximos da universalização, e aproveitar lições aprendidas.
Algumas das lições aprendidas com os países que “quase” chegaram a cobertura universal em saúde mostram que:
a. sua construção deve ser incremental;b. não pode comprometer ou retardar o processo de desenvolvimento
econômico. Deve procurar sinergias com os fatores que favorecem a estabilidade e o crescimento;
c. deve se orientar para o alcance de resultados e não somente para o desenvolvimento de processos, servindo mais aos que menos têm;
d. deve respeitar a cultura e a economia política de cada país, buscando envolver todos em sua construção de forma consensual;
e. deve promover a solidariedade e a coesão social na sua implementação.
EXPERIENCIAS DIFERENCIADAS PARA A COBERTURA UNIVERSAL Ao longo da historia recente, diferentes caminhos tem sido utilizados para a cobertura universal de saúde. Estes caminhos misturam: A) Do ponto de vista do financiamento, fundos da seguridade social, fundos públicos fiscais e fundos privados voluntários regulados e outros;
B) Do ponto de vista da prestação de serviços, se baseiam em redes públicas, privadas ou mistas;
C) mas em todos os casos, aumenta a presença da regulação pública, com o crescimento do papel do Estado na garantia da cobertura extensa e integral, qualidade e equidade.
DESFASENDO MITOS SOBRE A COBERTURA UNIVERSAL 1. Cobertura Universal não é apenas o financiamento do sistema de saúde, mas inclui tambem os mecanismos de entrega dos serviços de saúde, os sistemas de distribuição de medicamentos, a força de trabalho em saúde, redes e sistemas de informação e comunicações, tecnologias da saúde, mecanismos de garantia da qualidade, governança e legislação.
2. Cobertura Universal não se refere apenas a garantia de entrega de um pacote mínimo de serviços de saúde, mas também uma progressiva expansão da cobertura dos serviços de saúde e protecção contra os riscos financeiros, na medida em que mais recursos tornam-se disponíveis.
3. Cobertura Universal não significa cobertura gratuita para todas as possíveis intervenções em saúde, independentemente do custo, uma vez que nenhum país pode fornecer gratuitamente todos os serviços numa base sustentável.
4. Cobertura Universal vai muito além do setor saúde já que se baseia em intervenção nos fatores sociais de risco para a saúde, na melhoria da equidade, nas prioridades de desenvolvimento, inclusão e coesão social.
COBERTURA UNIVERSAL EXIGE FORTALECIMENTO DO ESTADO FINANCIAMENTO: Buscar minimizar o gasto direto das famílias, usando recursos disponíveis (públicos e privados) de forma integrada, com racionalidade, eficiencia e equidade.
RECURSOS HUMANOS: É preciso ter uma força de trabalho em saúde com salários adequados, incentivos associados ao desempenho e comprometida com os resultados. Varias experiências mostram a necessidade de uma carreira sanitária de saúde, independentemente da natureza dos contratos de trabalho;
BOA GOVERNANÇA: Sistemas gerenciais voltados para resultados, redes e instalações adequadas de saúde, sistemas logísticos para aquisição de insumos e medicamentos, avaliação no uso e aquisição de tecnologias da saúde e o bom funcionamento dos sistemas de informação, como espinha dorsal do processo de planejamento, gestão, financiamento e entrega de serviços, são elementos esenciais que caracterizam uma boa governança;
CONTINUIDADE DO CUIDADO: Avaliar não apenas se os serviços são cobertos mas a forma como são cobertos, centrados no paciente e na integração de cuidados. Todos devem ter acesso a um continuum de promoção da saúde, prevenção da doença, diagnóstico, tratamento, reabilitação e serviços de cuidados paliativos, através dos diferentes níveis e locais de atendimento no sistema de saúde. A Cobertura Universal deve ser organizada em torno das necessidades e expectativas das pessoas em termos de uma visão holística de longo prazo, que integre as necessidades de saúde nas diferentes etapas do ciclo de vida.
TRES TEMAS PARA A UNIVERSALIZAÇÃO DE COBERTURA
1. Definir o conjunto de benefícios de saúde universal
garantido e atualizado
(I) Determinar as condições que afetam a saúde da população - a carga da doença – bem como o nível de renda da população e os diversos contextos regionais que condicionam o acesso;
(II) levantar os custos dessas doenças em todos os aspectos da prevenção, tratamento e reabilitação;
(III) determinar os recursos financeiros disponíveis no curto e médio prazos para o financiamento da saúde
(IV) com base nos recursos disponíveis, na carga da doença e nos custos associados a doenças, determinar os benefícios que seriam universalmente cobertos.
2. Estabelecer mecanismos de equidade para garantir a
cobertura universal
(I) Determinar a elasticidade dos gastos com a saúde nos orçamentos familiares e a magnitude da população sem capacidade de financiamento e a magnitude dos que receberam subsídios e o valor dos subsídios;
(II) Atenção especial aos procedimentos que levam a desproteção financeira e gastos catastróficos para familias em todos os níveis de renda;
(II) desenvolver mecanismos de financiamento para os que não podem pagar e processos para recuperar custos daqueles que têm a capacidade de financiamento.
3. Definir processos que garantam sustentabilidade para atualizar e incorporar
novos bens, serviços e prestações
(I) Centrar não apenas nos serviços cobertos, mas também na forma como são cobertos, com atenção centrada no paciente e integração de cuidados. (II) Desenhar, implementar e assegurar o uso de sistemas de monitoramento e avaliação para acompanhar os resultados; (III) Sobre a base de dados epidemiológicos, projeções de custos e disponibilidade de financiamento e planejamento da cobertura, garantir que o tratamento para novas doenças seja incorporado sempre quando possível.
5. IDEALISMO X PRAGMATISMO 1. Do Universalismo Utópico ao Universalismo Científico Universalismo e Desigualdade Universalismo Europeu e Asiático Universalismos Tardios e Lições a Aprender
2. Universalização da Saúde e Hierarquia dos Princípios Cobertura, Equidade e Integralidade (nessa ordem?)
Universalização: Fim ou Meio? Consequencia do Princípio Antecipado da Integralidade: Judicialização
SOLUÇÕES PRAGMÁTICAS PARA O MELHOR USO DOS RECURSOS 1. Avaliar a economia política dos atores relevantes e buscar um o melhor consenso possível para alcançar uma universalização de cobertura negociada, que permita um esquema acordado de uso dos recursos maximizando os resultados para os cidadãos e minimizando as perdas para os atores envolvidos.
2. Evitar a Fragmentação Excessiva dos Recursos para Clientelas Diferenciadas, através de asseguramento público, da seguridade social, de base comunitária, etc;
3. Compras estratégicas de serviços, medicamentos, insumos, etc para garantir melhores preços, maior racionalidade no uso dos recursos, maior poder de barganha na hora da entrega e distribuição.
4. Homogeneizar e padronizar as formas de uso e os fluxos de recursos, informação, processos, etc. para aumentar a eficiência, reduzir a morosidade dos processos e fazer com que todos tenham uma idéia adequada do que fazer.
7. O PARTICULAR E O GERAL “A física Newtoniana é um Caso Particular da Teoria Geral da Relatividade” (Albert Einstein)
CARACTERÍSTICAS DA COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE
Cobertura Universal de Saúde
Cobertura Universal de Saúde é simultaneamente um objetivo e uma estratégia:
É um objetivo, para cumprir um direito humano esencial que é o aceso universal a uma saúde integral e de qualidade
É uma estratégia que, baseada em temas de extensão, qualidade e proteção financeira, permite alcançar o objetivo proposto
Requer a existência de um ou múltiplos sistemas de saúde que de forma integrada permitam implementar a estratégia e alcançar o objetivo proposto.
Portanto, um sistema ou sistemas de saúde, são as estruturas através das quais se implementa a estratégia de cobertura universal de saúde para o alcance do objetivo de direito universal a uma saúde integral e de qualidade.
Sistema Universal de Saúde
Um sistema de saúde é um meio, não um fim. Portanto, não pode ser chamado de universal. Ele pode ser chamado de Único (como é o SUS). O que é universal é a cobertura que ele pode proporcionar para lograr o direito universal a saúde.
Lograr uma cobertura universal através de um Sistema Único de Saúde (como o SUS) é um caso particular de uma estratégia geral de cobertura universal da saúde, como a proposta pela OMS, que pode se utilizar de outros sistemas, como os de seguridade social, ou da combinação entre sistemas públicos, da seguridade social e sistemas privados – tudo sob a regulação pública – para alcançar a cobertura universal.
Portanto, a dicotomia entre Cobertura Universal e Sistema Universal não existe. É uma interpretação equivocada do que significam os termos cobertura e sistema.
