Código 220 Acesso subfrontal para ressecções crâniofaciais ... · Os autores propõem acesso subfrontal para ressecções crânio faciais anteriores com redução significativa

Acesso subfrontal para ressecções crâniofaciais anteriores

José Francisco de Sales Chagas 1

Maria Beatriz Nogueira Pascoal 2

Abrão Rapoport 3

José Luis Braga de Aquino 4

Otávio Alberto Curioni 5

Luis Antonio Brandi Filho 6

Fernanda Fruet 7

Douglas Alexandre Rizzanti Pereira 8

Thiago Olivetti Artioli 9

Carolina Ferraz do Amaral 9

ResumoIntrodução: Tumores malignos ou benignos primários ou com envolvimento da base do crânio constituem problema de difícil manuseio cirúrgico devido a proximidade de estruturas nobres e da potencialidade de complicações pósoperatórias graves, como meningites e fístulas liquóricas. A redução da morbidade, mortalidade e complexidade peri e pósoperatórias é o que busca a maioria dos cirurgiões que lidam nesta área. Os autores propõem acesso subfrontal para ressecções crânio faciais anteriores com redução significativa da morbidade, mortaldiade e complexidade cirúrgicas. método: 55 pacientes submetidos à ressecção crânio facial anterior por acesso sub frontal no Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC Campinas) e do Hospital Heliópolis (São Paulo) através de uma única equipe cirúrgica. Acesso cirúrgico através de rinotomia lateral nos pacientes sem acometimento de seio maxilar e de incisão de Weber Fergusson para aqueles que apresentavam invasão deste seio associado a remoção da parede anterior do seio frontal e ossos nasais. Resultado: Complicações: 1 caso de infarto agudo do miocárdio, 2 casos de fístula liquórica, 1 caso de fístula antral, 2 necroses de retalho e 1 caso de septicemia. Média de sobrevida de 35,21 meses dos pacientes com neoplasias malignas, existindo 20 pacientes vivos sem doença. Discussão: O acesso subfrontal permite a realização de ressecções crânio faciais para tumores malignos e benignos com mínima retração cerebral, o que leva a diminuição da morbidade peri e pósoperatória, total controle das margens cirúrgicas e facilidade nas técnicas reconstrutivas, além de incisões estéticas e funcionalmente agradáveis. Apresenta vantagens sobre técnicas atuais como a abordagem endoscópica, devido ao controle das margens ciúrgicas no que diz respeito aos tumores malignos. Nesta casuística um baixo índice de complicações é apresentado pelo acesso subfrontal, graças à via de acesso ampla, que facilita o manuseio e reconstrução com reconstrução da duramáter de maneira hermética. Também permite a realização da cirurgia com uma única equipe cirúrgica pelo fato de não necessitar de manuseio do parênquima cerebral. Conclusão: Via de acesso permite manuseio amplo e, consequentemente, adequado para as ressecções crânio faciais anteriores. O acesso tem menor índice de complicações pósoperatórias. A cirurgia possível com uma única equipe cirúrgica.Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Seios Paranasais; Neoplasias Cutâneas; Neoplasias da Base do Crânio.

AbstRACtIntroduction: Benign or malignant tumors involving the skull base are difficult to manage surgically due to proximity of vital structures and the potential for severe postoperative complications such as meningitis and cerebrospinal fluid leakage. The reduction of morbidity, mortality and complexity peri and postoperative is seeking most surgeons who work in this area. The authors propose subfrontal access to anterior craniofacial resection with a significant reduction in morbidity, mortality and surgical complexity. methods: 55 patients underwent anterior craniofacial resection for access subfrontal at the Hospital Celso Pierro Hospital of the Pontifical Catholic University of Campinas and Heliopolis Hospital (São Paulo) through a single surgical team. Surgical approach through lateral rhinotomy among patients without involvement of the maxillary sinus and Weber Fergusson incision for those who had this sinus invasion associated with removal of the anterior frontal sinus and nasal bones. Results: Complications: 1 case of acute myocardial infarction, 2 cases of CSF leak, one case of antral fistula, necrosis of flap 2 and 1 case of septicemia. Median survival of 35.21 months of patients with malignancies, there 20 patients alive without disease. Discussion: Subfrontal access follows the completion of craniofacial resection for malignant and benign tumors with minimal brain retraction, which leads to decrease perioperative morbidity and postoperative total control of surgical margins, facility in reconstructive techniques, and aesthetic and functional incisions. Has advantages over current techniques such as endoscopic approach, due to control surgical margins for malignant tumors. In this series a low rate of complications is presented by subfrontal access due to wide exposure, which facilitates handling and airtight reconstruction of the dura mater. It also allows surgery with a single surgical team because they do not require handling of the cerebral parenchyma. Conclusion: The subfrontal access allows handling large and therefore suitable for anterior craniofacial resection. The access has a lower rate of postoperative complications. The surgery is for a single surgical team.Key words: Skull Base Neoplasms; Head and Neck Neoplasms; Paranasal Sinuses; Skin Neoplasms.

1) Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HMCP (Hospital da PUC Campinas). Professor da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUC Campinas. Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliopolis (SP).

2) Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Mario Gatti (Campinas). Cirurgiã dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC Campinas e Hospital Heliópolis (SP).

3) Livre Docente em Medicina pela Universidade de São Paulo. Diretor Técnico do Hospital Heliópolis (SP).4) Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do HMCP (PUC Campinas). Professor da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da

PUC Campinas. Cirurgião do Serviço de Cabeça e Pescoço do HMCP (PUC Campinas).5) Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis (SP).6) Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Puc Campinas.7) Especialista em Otorrinolaringologia. Estagiária do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Puc Campinas.8) Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Puc Campinas.9) Estudante da Faculdade de Medicina da Puc Campinas.Instituições: Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC Campinas) - Campinas / SP - Brasil, e

Hospital Heliópolis - São Paulo / SP - Brasil.Correspondência: José Francisco de Sales Chagas - E-mail: [email protected] ou Thiago Olivetti Artioli - Rua Gago Coutinho 155 Casa 1 - Jd. Chapadão -, Campinas / SP - Brasil - CEP: 1307-077 - Telefone: (+55 19) 92742166 - E-mail: [email protected] em 20/06/2011; aceito para publicação 31/10/2011; publicado online em 30/12/2011.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

To access subfrontal previous craniofacial resections

Código 220

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p. 197-204, outubro / novembro / dezembro 2011 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––197

INTRODUÇÃO

Tumores malignos ou benignos primários ou com en-volvimento da base do crânio constituem problema de difícil manuseio cirúrgico devido a proximidade da órbita, meninges, parênquima cerebral, seios venosos e nervos cranianos. Além dos detalhes anatômicos e funcionais, ao planejarmos tratamento cirúrgico para estes tumores, temos que levar em consideração os aspectos estéticos, que são de importância fundamental, pois a qualidade de vida precisa ser preservada para atingirmos bem estar físico e mental do paciente. Estas neoplasias não são diferentes daquelas encontradas nas outras áreas da região da cabeça e pescoço, mas devido à região de origem ser silenciosa no que se refere à sintomatologia precoce, apresentam-se na maioria dos casos em fase avançada quando do diagnóstico inicial.

Segundo Chagas e Rapoport (1995)1, a cirurgia on-cológica para tumores malignos envolvendo a base do crânio foi iniciada por Ray e McLean em 1943, quan-do relataram tratamento cirúrgico de retinoblastoma por meio de cirurgia em 2 tempos, onde inicialmente faziam a secção do nervo óptico e, num segundo tempo, realiza-vam a exenteração orbitária. Ketcham et al., em 19632, demonstraram a viabilidade das ressecções crânio fa-ciais e, desde então, ocorre evolução constante com melhora da morbi-mortalidade e do prognóstico, culmi-nando nos dias atuais com as ressecções endoscópicas, que evoluíram do tratamento de doenças inflamatórias e benignas até a ressecção de tumores malignos.

O desenvolvimento da cirurgia minimamente invasi-va tornou-se significativo entre as diversas especialida-des cirúrgicas nos últimos anos, com o objetivo de redu-ção da morbidade com manutenção de bons resultados. A potencial valorização entre os tempos de recuperação ou de satisfação do paciente e erradicação da doença é de extrema importância. Os esforços para reduzir a morbidade e a mortalidade perioperatórias foram alcan-çados com o desenvolvimento tecnológico, desde mé-todos para diagnóstico até instrumental cirúrgico. Esses esforços resultaram também em melhoria das aborda-gens cirúrgicas com objetivo principal de minimização do trauma para o parênquima cerebral. Desta maneira, as abordagens cirúrgicas foram estabelecidas inicialmen-te como acessos combinados entre via neurocirúrgica e transfacial, com consequente necessidade de duas equipes cirúrgicas e tempo de cirurgia elevado. Estes acessos também obrigavam a grande retração do pa-rênquima cerebral para exposição adequada da face en-docraniana da base do crânio, o que resultava em maior trauma para o sistema nervoso central com aumento do risco de complicações pós-operatórias, além de mante-rem tecido ósseo e tecidos moles entre as duas vias, o que poderia dificultar na confecção das margens cirúr-gicas. Com os conceitos preconizados por Arriaga e Ja-necka (1995)3, as abordagens cirúrgicas para a base do crânio tornaram-se menos traumáticas para o sistema nervoso central devido ao fato de não haver obrigatorie-

dade de acessos combinados e da retirada de segmen-tos ósseos com ampla exposição da área a ser tratada, sem a necessidade de retração do parênquima cerebral.

Nesta mesma época as técnicas minimamente inva-sivas se tornaram mais divulgadas e começaram a ser aplicadas para a cirurgia da base do crânio, com aborda-gens puramente endoscópicas para os seios paranasais, base de crânio anterior e fossa craniana anterior. Além do papel desempenhado pelas técnicas minimamente invasivas nas cirurgias endoscópicas, estes procedimen-tos valorizaram os aspectos estéticos em conjunto com os aspectos funcionais e proporcionaram uma mudança de mentalidade entre os cirurgiões, que procuraram téc-nicas e táticas cirúrgicas para minimizar a extensão de seus acessos cirúrgicos, com a finalidade de alcançar o máximo na diminuição da morbidade do ato cirúrgico.

A associação entre os conceitos de translocação óssea na exposição da base do crânio com acessos minimamente invasivos proporcionou a sistematização de abordagem da base craniana anterior através de acesso subfrontal, onde esta região é exposta através de acesso cirúrgico único e transfacial com as incisões colocadas nas linhas de Langer, com excelente objeti-vo estético. Na literatura encontramos o artigo de Farias e col. (2007)4, onde denominam de acesso subcranial minimamente invasivo, mantendo ainda a necessidade de duas equipes cirúrgicas, devido a associação com craniotomia frontal. A exposição cirúrgica é realizada através de incisão bicoronal preconizada por Raveh e Vuillemin (1988)5 e associada a acessos transfaciais, quando necessários, o que ocorreu nos casos em que havia componente facial, ou seja, em tumores com aco-metimento de seio paranasal. Esta abordagem propor-ciona exposição adequada da base craniana anterior e evita, em alguns casos, incisões faciais, porém mantêm a necessidade de duas equipes cirúrgicas e, com isso, maior dificuldade e tempo cirúrgico.

Assim, uma abordagem ideal, para os tumores de base de crânio tratados pelo cirurgião de cabeça e pes-coço, combinaria retração mínima do parênquima cere-bral com bom aspecto estético. Esta associação pode ser conseguida por abordagem ântero-inferior do siste-ma nervoso central, o que possibilita exposição do con-teúdo da fossa craniana anterior e verificação da invasão tumoral da mesma. Desta maneira, podemos nos certifi-car da ressecabilidade tumoral no inicio do ato cirúrgico, das margens cirúrgicas, ressecção e reconstrução da dura-máter sob visão direta, o que não é possível com as vias endoscópicas.

MÉTODO

Foram 55 pacientes submetidos à ressecção crânio facial anterior por via sub frontal nos serviços de cirurgia de cabeça e pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC Campinas) e do Hospital Heliópolis (São Paulo) através de uma única equipe cirúrgica. Houve 5 tumores benignos e 50 tumores malignos (Tabela 1). A

198 �� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p. 197-204, outubro / novembro / dezembro 2011

Acesso subfrontal para ressecções crâniofaciais anteriores. Chagas et al.

idade variou de 19 a 87 anos com média de 54,07 e me-diana de 51. Quanto ao gênero foram 18 pacientes do sexo feminino e 36 do sexo masculino. A avaliação pré-operatória constou de exame físico através de rinofibro-laringoscopia e exame neurológico para verificação dos pares cranianos, tomografia computadorizada em todos pacientes e ressonância nuclear magnética nos casos de dúvida de acometimento de dura-máter, parênquima cerebral ou de invasão de base de crânio em áreas con-sideradas de inoperabilidade como plano esfenoidal e paredes laterais de seio esfenoidal.

O acesso cirúrgico foi através de rinotomia lateral nos pacientes sem acometimento de seio maxilar e de incisão de Weber Fergusson para aqueles que apresen-tavam invasão deste seio. Ambos os acessos foram as-sociados à incisão transversa acompanhando os super-cílios, de maneira que todo seio frontal, ossos nasais e os cantos internos das órbitas fossem expostos em sua plenitude (Figura1). Nos casos em que houve necessi-dade de maxilectomia foi realizado extensão intra-con-juntival da incisão de Weber Fergusson, com a secção do tarso feita lateralmente ao ponto lacrimal para evitar secção do conduto naso-lacrimal. Esta extensão foi dire-cionada pelo fundo de saco conjuntival até a comissura palpebral lateral e extendida até o tragus.

Com a exposição dos ossos nasais, parede ante-rior do seio frontal e porção medial dos rebordos orbi-tários bilateralmente, iniciava-se a secção óssea com serras que propiciassem a menor perda óssea possível (Figura 2). Desta maneira, removia-se em uma única peça, os ossos nasais e parede anterior do seio fron-tal com a finalidade de acesso a parede posterior do seio frontal e placa cribiforme. Este segmento ósseo era mantido em soro fisiológico para posterior reinser-ção ao final da cirurgia (Figura 3). Após remoção da

tabela 1. Tipos histopatógicos encontrados e quantida-de individual.MALIGNOSCarcinoma baso celular 10Carcinoma espino celular 9Carcinoma neuroendócrino 4Adenocarcinoma 5Carcinoma adenocístico 5Melanoma 5Estesioneuroblastoma 3Carcinoma oncocítico 2Condrossarcomal 2Osteossarcoma 1Carcinoma de células transicionais 1Sarcoma 1Rabdomiossarcoma 1Hemangiopericitoma 1

BENIGNOSMeningeoma 3Papiloma invertido 2Total 55

Figura 1. Incisão paralateronasal modificada associada a acesso su-perciliar. Extensão médio labial para casos com invasão do seio maxilar.

Figura 2 - Fotografia demonstrando incisão óssea na margem supe-rior do seio frontal com mínimo de desgaste ósseo para realização da osteotomia (seta).

Figura 3. Segmento ósseo da parede anterior do seio frontal e ossos nasais retirado para acesso a face exocraniana da fossa craniana an-terior.



parede posterior do seio frontal, a exposição da dura-máter propiciava avaliação se havia invasão com con-sequente necessidade de sua ressecção (Figuras 4 e 5). O critério para ressecção de dura-máter também foi a presença de erosão ósea do soalho da fossa craniana anterior e, nestes casos, sua reconstrução foi realizada com enxerto de fáscia do músculo obliquo externo e enxerto cutâneo sobre esta fáscia com a face cutânea voltada para a cavidade nasal. Pacientes submetidos à ressecção de segmentos cutâneos foram reconstru-ídos com retalhos de Converse ou retalho indiano. O parênquima dos lobos frontais era protegido com al-godões hidrófilos. Outra medida utilizada em todos os pacientes com a intenção de proteção do parênquima cerebral era o uso de diuréticos osmóticos, assim que a dura-máter fosse exposta. O descolamento ou remo-ção da dura-máter permitia a realização das margens cirúrgicas superiores sob visão direta, limitando-se pos-teriormente no plano esfenoidal. As margens cirúrgicas laterais eram delimitadas no seio etmoidal contra-late-ral se não houvesse acometimento do mesmo ou na peri-órbita em caso de acometimento do seio etmoidal. Os critérios para exenteração orbitária eram a invasão da gordura peri-orbitária e/ou presença de diplopia no pré-operatório. A abertura da parede anterior do seio maxilar proporcionava a avaliação do mesmo e a con-fecção das margens cirúrgicas inferiores. Nos casos com maxilectomia a margem cirúrgica posterior era realizada incluindo-se o processo pterigoide na peça cirúrgica e um dos pontos anatômicos utilizados era a inserção deste processo na base do crânio de onde se tinha acesso ao seio esfenoidal. Nos pacientes não submetidos a maxilectomia a parede posterior do seio

maxilar era removida, também ganhando-se acesso ao seio esfenoidal para limite posterior e superior. Os limi-tes cirúrgicos inferiores incluiam o septo nasal. Assim, a peça cirúrgica era delimitada sob visão direta e com mínimo trauma para o sistema nervoso central.

A osteossíntese do segmento ósseo para fechamen-to do campo cirúrgico era realizada por meio de placas de titânio e parafusos 2,0 ou com fio de nylon 2-0 (Figura 6).

Pelo fato de as incisões cutâneas respeitarem as pregas naturais da face, o aspecto estético final foi exce-lente em todos os pacientes. Não observamos cicatrizes hipertróficas, formação de queloide ou retrações cicatri-ciais. A incisão trans-conjuntival contribuiu para não ha-ver interferência cicatricial com o músculo orbicular das pálpebras, o que também contribui para o bom aspecto estético e funcional (Figura 7).

RESULTADOS

Dentre as complicações encontradas houve 1 caso de infarto agudo do miocárdio, 2 casos de fístula liquó-rica, 1 caso de fístula antral, 2 necroses de retalho e 1 caso de septicemia.

No que diz respeito à sobrevida dos pacientes com neoplasias malignas há 20 pacientes vivos sem doença, com média de sobrevida de 35,2 meses.

Houve 25 pacientes com ressecção de dura-máter de acordo com os critérios descritos acima. A cavidade cirúrgica destes pacientes foi preenchida com tampão de gaze em pomada mantido por cinco dias para fixação e facilitar a integração do enxêrto utilizado na reconstru-ção da dura-máter.

Figura 4. Ressecção cânio facial anterior por papiloma invertido re-cidivado com retirada da parede anterior do seio frontal e dos ossos nasais. Exposição das células etmoidais.

Figura 5. Ressecção crânio facial anterior por melanoma maligno com retirada da parede posterior do seio frontal e células etmoidais e expo-sição de dura-máter.



DISCUSSÃO

Nos últimos 25 anos, um número crescente de res-secções cirúrgicas têm sido realizadas para pacientes com tumores da base do crânio. É provável que, com os avanços e disponibilidade de técnicas de imagiologia mais tumores são diagnosticados numa fase mais pre-coce. O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas tem per-mitido a ressecção adequada destes tumores seguido os procedimentos reconstrutivos adequados. A melhoria das medidas de apoio aos doentes também contribui para uma recuperação suave após um extenso proce-dimento cirúrgico. Apesar de todos esses avanços, al-guns pacientes ainda desenvolvem complicações após ressecções de base de crânio e algumas destas podem levar a sérias consequências. Portanto, procedimentos para evitar a ocorrência de complicações são uma parte essencial do planejamento terapêutico, o qual se inicia desde a história clínica, exame fisico, histopatologia e exames de imagem.

A base do crânio apresenta dificuldades ao ser ana-lisada em termos de classificação, anatomia e terapia cirúrgica das lesões que a acometem, devido a sua ana-tomia complexa, relação intima com estruturas de im-portância vital e grande diversidade de tipos histopato-lógicos. Um dos primeiros passos para a racionalização da terapêutica destas lesões é a divisão anatômica da região em segmentos que permitissem classificação das lesões para padronização na escolha da terapia ou da via de acesso.

Usualmente a base de crânio é analisada por sua face endocraniana e dividida em 3 fossas: anterior, li-mitada anteriormente pela face posterior do osso fron-

tal e posteriormente pela borda posterior da asa menor do esfenoide; média, limitada anteriormente pela borda posterior da asa menor do esfenoide e posteriormente pela borda anterior da parte petrosa do osso temporal e posterior, limitada anteriormente pelo limite posterior da região anterior e posteriormente pela escama do osso occiptal6,7. No entanto, para os tumores que são diag-nosticados e tratados pela cirurgia de cabeça e pescoço, tal divisão não satisfaz, porque se originam na face ex-terna da base do crânio (norma exocraniana) e podem disseminar-se para mais de uma fossa craniana, sem respeitar seus limites anatômicos. Assim, o cirurgião de cabeça e pescoço precisa de limites anatômicos na face exocraniana da base do crânio para melhor delimitação destes tumores com consequente melhora na decisão da via de acesso.

A clássica divisão em 3 segmentos (anterior, médio e posterior) pode ser mantida, utilizando-se os acidentes anatômicos a saber: face exocraniana anterior, anterior-mente limitada pela sutura fronto nasal, ádito orbitário e suturas fronto-zigomáticas e posteriormente pela parede posterior dos seio maxilares, fissuras orbitárias inferio-res e pela inserção do septo nasal na face inferior do seio esfenoidal. Face exocraniana média, limitada ante-riormente pelas fossas pterigo-palatinas, fissuras orbitá-rias inferiores e inserção do septo nasal na face inferior do seio esfenoidal e posteriormente pelas cavidades glenóideas, processos estiloides e tubérculo faríngeo. A face exocraniana posterior tem como limites anteriores os limites posteriores da face exocraniana média e como limite posterior o forâmen magno. Os limites laterais da face exocraniana são os ossos e arcos zigomáticos e processos mastóideos. Desta maneira, os acidentes

Figura 6. Aspecto intra-operatório. Figura 7. Aspecto pós-operatório tardio.



anatômicos que fazem parte da face exocraniana poste-rior são o forâmen externo do conduto auditivo, forâmen estilo-mastóideo, forâmen jugular, canal do hipoglosso e forâmen magno. Todos os outros forâmens da base do crânio ficam na face exocraniana média, além do fo-râmen esfeno-palatino. A face exocraniana anterior faz relação íntima com as cavidades orbitárias, seios etmoi-dais e cavidades nasais.

Esta divisão puramente anatômica pode não ser satisfatória para relacionarmos a região com o tipo de tumor mais frequente. Assim, podemos dividir a face exocraniana em regiões de acordo com a origem tumo-ral, como fazem diversos autores em relação à face en-docraniana1,8-12. Estas regiões seriam em número de 4, pois devemos incluir a face exocraniana posterior, mes-mo que a grande maioria dos tumores desta região, que são tratados pelo cirurgião de cabeça e pescoço, sejam de caráter benigno, como os paragangliomas jugulo-tim-pânicos. Região I ou anterior, região II ou média, região III ou lateral e região IV ou posterior. A região I é corres-pondente à face exocraniana e fossa craniana anterior e é acometida por tumores que se originem nos seios paranasais, fossa nasal, cavidade orbitária e pele, sen-do classificados como tumores da região I e podem se disseminar para a fossa craniana anterior principlamente pela invasão da placa cribiforme. Os tumores da região II são aqueles que acometem a fossa ptérigo-palatina e rinofaringe, podendo ter extensão para fossa medial do crânio através de seus vários forames ósseos. Tumores da região III nascem na fossa infra-temporal, osso tem-poral ou em suas adjacências e também podem se esten-der intra-cranialmente para a fossa craniana média, par-te petrosa do osso temporal ou fossa posterior por meio de invasão óssea por contiguidade ou acomentimento da orelha média e sua parede superior. Os tumores da região IV são os que se originam na face exocraniana ou na fossa craniana posterior e são representados, em sua grande maioria, pelos neurilemomas do nervo vago e pelos paragangliomas jugulo-timpânicos. Ainda nesta região estariam os tumores do ponto ângulo-cerebelar, porém estas neoplasias não são abordadas pelo cirur-gião de cabeça e pescoço, pois não se originam na face exocraniana.

Todos os relatos sobre prognóstico das lesões malig-nas da base do crânio apresentam dificuldade devido ao fato de não haver sistema satisfatório de estadiamento devido à grande diversidade de tipos histopatológicos existentes nesta região13. A invasão óssea, invasão de dura-máter e do parênquima cerebral são fatores univer-salmente aceitos pelos autores como piora de prognósti-co ou definição de irressecabilidade. Além destes, deve-mos considerar os fatores de todos os tumores malignos que interferem no prognóstico como localização, exten-são, tipo histopatológico e tratamentos prévios. Desta maneira, um sistema de estadiamento para os tumores malignos da base do crânio deve se basear nos fatores prognósticos gerais associados com os fatores locais (invasão óssea, de dura-máter e parênquima cerebral).

A face exocraniana anterior é considerada por to-dos os autores como a de melhor prognóstico, devido ao fato de apresentar anatomia menos complexa do que as outras faces e, portanto, melhores condições de res-secabilidade com margens de segurança adequadas, apesar de poder ter grau de mutilação mais acentuado quando da necessidade de exenteração orbitária. Além disso, apresenta menores graus de morbidade, pois não há manipulação de nervos cranianos com exceção do segundo par, que leva a anosmia, sequela esta que não produz grande interferência com a qualidade de vida. Em relação às faces exocranianas média e lateral, o me-lhor prognóstico se encontra dentre os tumores da face lateral, também devido a menor complexidade anatômi-ca quando comparadas entre si, além de a maioria dos tumores aí incidentes serem de origem cutânea (carci-nomas epidermoides e baso-celulares). A face média é a que apresenta piores índices de sobrevida, pois esta relacionada com a anatomia complexa, topografia óssea irregular, manipulação de nervo(s) craniano(s) e estru-turas vasculares vitais e também apresentar maior inci-dência de tipos histopatológicos de alto grau de maligni-dade, como os carcinomas indiferenciados, carcinomas epidermoides e carcinomas adeno-císticos. Estas carac-terísticas anatômicas também são responsáveis pelos piores prognósticos da face exocraniana posterior, além da presença do seio cavernoso que, quando invadido, representa fator definitivo de irressecabilidade14.

Os tumores malignos que acometem a base do crâ-nio são diagnosticados na maioria das vezes em fases avançadas da doença, pois crescem em áreas com cavi-dades reais, o que leva a demora no diagnóstico. Desta forma, quando o diagnóstico é realizado estas lesões fre-quentemente estão acometendo mais de uma região da base do crânio, o que leva a necessidade de ressecções mais amplas com maiores dificuldades de realização de margens cirúrgicas de segurança e maior morbidade. Assim, os tumores que acometam mais de uma região apresentam prognóstico pior do que aqueles localizados em uma única região.

A grande variedade de tipos histopatológicos encon-trados na base de crânio ocorre porque é uma região que apresenta todos os tipos de tecidos do organismo. No entanto, alguns tumores são mais frequentes e, entre eles, encontramos: carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, carcinoma adenoide cístico, adenocarci-noma, estesioneuroblastomas, melanomas e outros de menor frequência como os sarcomas. Este fato pode ser notado na maioria dos relatos de literatura1,7,12,14, bem como na casuística aqui apresentada. Na base do crâ-nio, estes tumores apresentam o mesmo comportamen-to e prognóstico das outras áreas em que podem surgir, portanto, devem ser considerados sob os mesmos as-pectos no que diz respeito ao seu comportamento bio-lógico.

Os pacientes com tratamentos prévios no segmento da cabeça e pescoço geralmente apresentam piora no prognóstico, pois a interferência cirúrgica com as barrei-



ras naturais de resistência à disseminação tumoral faz com que os tumores invadam áreas diferentes de sua disseminação natural. Os tratamentos quimioterápicos, além de poderem interferir com a disseminação tumoral, interferem também sistemicamente no indivíduo, poden-do levar a anemia e leucopenia. A radioterapia também apresenta efeitos sistêmicos, além de interferência local com a disseminação tumoral e com a nutrição tecidual o que leva a diminuição da capacidade orgânica de cicatri-zação e resistência a quadros infecciosos. Estes pacien-tes também apresentam aumento do índice de complica-ções e, consequentemente, da morbi-mortalidade e da piora de sobrevida1,15,16 .

As colaborações mais significativas para a cirurgia da base do crânio talvez seja a possibilidade de realiza-ção de ressecções tumorais com mínima ou nenhuma retração cerebral, inicisões faciais estética e funcional-mente agradáveis, total controle das margens cirúrgicas e facilidade nas técnicas reconstrutivas. Para alacançar estes objetivos as vias de acesso cirúrgico devem per-mitir incisões faciais mínimas e ampla remoção de estru-turas ósseas do modo mais anatômico possível. Estes parâmetros permitem bons resultados estéticos e funcio-nais, apesar de incisões trans-faciais, manuseio facilita-do de dura-máter com fechamento ou reconstrução de maneira a impossibilitar a ocorrência de complicações graves como as fístulas liquóricas ou pneumo-encéfalo e controle adequado das margens cirúrgicas. Talvez, um dos primeiros passos para atingir estes objetivos tenha sido a introdução do acesso sub-frontal por Raveh em 1988 para o manuseio de fraturas da base do crânio, sendo que esta abordagem foi adaptada depois para anomalias congenitas e, finalmente, para os tumores da base do crânio3,17.

Atualmente as abordagens endoscópicas se mos-tram promissoras para o tratamento cirúrgico destes tumores, porém ainda necessitam de maior tempo de seguimento para termos esta confirmação. De qualquer maneira, as cirurgias endoscópicas sempre terão difi-culdade no manuseio das margens cirúrgicas, pois não permitem visualização antecipada dos limites superiores e laterais dos tumores. No entanto, ao pesquisarmos a literatura não encontramos melhora nos índices de com-plicações além da melhora que a experiência dos anos tenha trazido para aqueles que atuam na área17-19, o que nos permite deduzir que o método, apesar de exigir maior investimento tecnológico e em aprendizado, se mantem dependente do profissional que o pratica. Seria espera-do que estes fatores levassem a melhora nos índices de complicações, possibilitando menor morbidade funcio-nal, além da melhora das questões estéticas. Analisando nossos resultados vemos índice de complicações me-nores do que na literatura pesquisada, o que podemos auferir como resultado de melhor exposição do campo cirúrgico com facilidade de ressecção e reconstrução e também pela ausência de retração do sistema nervoso central, o que propiciou pós-operatório mais tranquilo. A complicação mais grave nas cirurgias crânio faciais é

a fístula liquórica, pois pode representar alto risco para ocorrência de meningite, levando risco para a vida do paciente ou de sequelas graves. Nesta casuística hou-ve somente 2 casos de fístula liquórica (3,6%), o que representa índice baixo comparado aos relatos de litera-tura e as outras complicações encontradas são comuns a qualquer cirurgia de maior porte, portanto, não devem ser relacionadas somente com as ressecções crânio fa-ciais. Esta baixa incidência de complicações específicas das ressecções crânio faciais, como fístulas liquóricas, pneumoencéfalo, hematomas extra ou subdurais, etc, deve ser relacionada à via de acesso que permite ampla exposição do campo cirúrgico, facilitando manuseio e re-construção com suturas durais herméticas e sem retra-ção do parênquima cerebral20. Colocando-se as incisões faciais nas linhas de Lange da face, o resultado estético se mantem agradável na grande maioria dos pacientes, sendo que somente vimos resultado desagradável em casos de queloide em pacientes submetidos a acesso pré-auricular para tumores da fossa média e, portanto, não relacionados nesta casuística. Temos que notar que a incidência de queloides ou de cicatrizes hipercromáti-cas ou hipertróficas esta mais relacionada a fatores in-dividuais.

Os antigos acessos combinados crânio faciais, onde duas vias de acesso eram utilizadas (neuro-cirúrgica e trans-facial), não permitem manuseio atraumático como o acesso sub-frontal, pois esta via obriga o deslocamen-to do sistema nervoso central para exposição da base do crânio, além de manter segmento ósseo entre os aces-sos cirúrgicos. Desta maneira, necessitam de retração do parênquima cerebral em menor ou maior escala para expor e alcançar todas as margens tumorais1,7. Como ou-tro incoveniente, estas abordagens combinadas obrigam a formação de equipes multidiscplinares para realização da cirurgia, o que dificulta o tratamento destes pacien-tes, pois há necessidade de equipes de neurocirurgia e cirurgia de cabeça e pescoço totalmente disponibiliza-das para confecção de um único ato cirúrgico, gerando tempo cirúrgico muito mais elevado, o que também pode repercutir negativamente na evolução pós-operatória.

Dentre os casos relatados encontramos somente uma fístula liquórica como complicação relativa à res-secção crânio facial, o que pode demonstrar a facilitação no manuseio da base do crânio, pois não houve outras complicações como hematomas extra ou intra-durais, penumoencéfalo ou edema cerebral.

O fato de a cirurgia ser realizada por uma única equi-pe facilita o tratamento destes pacientes, pois as equi-pes especializadas na cirurgia da base do crânio ainda não são em grande número.

CONCLUSÕES

Via de acesso permite manuseio amplo e conse-quentemente adequado para as ressecções crânio fa-ciais anteriores.

Menor indice de complicações pós-operatórias.



Cirurgia pode ser realiazada por uma única equipe cirúrgica.

REFERÊNCIAS

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Código 220 Acesso subfrontal para ressecções crâniofaciais ... · Os autores propõem acesso subfrontal para ressecções crânio faciais anteriores com redução significativa