Colagenoses e DPIs

Carlos Alberto de Castro Pereira

Doutor em Pneumologia

Diretor-Doenças do Aparelho Respiratório-HSPE-SP

Professor de pós-graduação, doenças intersticiais-Disciplina de Pneumologia-UNIFESP

DPPD- CAUSAS COMUNS EM 1240 CASOS (UNIFESP,HSPE,CLÍNICA)

Causa n (%)

Associadas a colagenoses 219 (18) Sarcoidose 198 (16)Fibrose pulmonar idiopática 169 (14)Pn de hipersensibilidade 164 (13)Bronquiolites (inclui BOOP) 80 (7)Pneumoconioses 74 (6)

Manifestações das Colagenoses

A. PIUB. PINEC. BOOPD. DADE. PIL

Qual a pneumonia intersticial mais freqüente nas colagenoses ?

DANO ALVEOLAR DIFUSO (DAD)

PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (PIU)

PNEUMONIA INTERSTICIAL NÃO ESPECÍFICA / FIBROSE (PINE)

BRONQUIOLITE OBLITERANTE PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃO (BOOP)

HIPERPLASIA LINFÓIDE DIFUSA PULMONAR ( PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCÍTICA / BRONQUIOLITE

FOLICULAR )

Colagenoses e DPIs

Pneumonite Lúpica

PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL E INESPECÍFICA

PIU PINE

PINE X PIUPIU - Reticular com faveolamento subpleural proeminentePINE- Reticular, sem faveolamento, poupa região subpleuralLimitações TCAR

-Vidro-fosco não separa PINE celular de fibrótica

- Faveolamento pode ocorrer na PINE

TCAR típica nas colagenoses

Muito vidro fosco…mas apenas 15% dos Muito vidro fosco…mas apenas 15% dos pacientes com ESP tem histologia pacientes com ESP tem histologia reversívelreversível

Pneumonias intersticiais crônicas nas colagenoses

0

20

40

60

80

100

ESP AR PM %

TOTAL

PINE

PIU

King T Am J Respir Crit Care Med 2005;172:268-279

(n=102) (n=24) (n=51)

DERMATOPOLIMIOSITE-PINEFeminina,65 anos, quadro de insuficiência respiratória aguda e posteriormente fraqueza muscular

ColagenosesIncidência colagenoses como causa de BOOP: ~10% somando-se diversas sériesAR e DMTC as mais comuns, mas qualquer colagenosePode ser a manifestação inicial, especialmente na poliomiositeApresentação ~BOOP idiopáticaPior resposta ao tratamento (30% seqüelas)

Síndrome de SjögrenOs achados de síndrome sicca podem ser inaparentesPadrões histológicos

- PINE - PIU - Pn linfóide - Bronquiolite folicular

FAN positivoAnti-SSA e anti-SSB + em 70-90% dos casos

COLAGENOSES HEMORRAGIA/CAPILARITE

Pneumonite lúpica- DAD + Hemorragia alveolar por capilariteHemorragia alveolar eventual- nas demais colagenoses

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA EM AR

COLAGENOSES E PNEUMONIAS INTERSTICIAIS

PINE é o tipo mais comumPIU é a segunda mais comum, especialmente em AR e esclerodermiaBOOP é mais comum em AR e DMTC (e Drogas)DAD pode ocorrer em LES (“pn lúpica”), AR e polimiositePIL- Síndrome Sjögren e ARNão raramente existe superposição de padrões.

A. PIUB. PINEC. BOOPD. DADE. PIL

Qual a pneumonia intersticial mais freqüente nas colagenoses ?

Qual colagenose é a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE?

A. Artrite reumatóideB. PoliomiositeC. Esclerose sistêmicaD. Lupus eritematoso sistêmicoE. Doença indiferenciada do tecido

conjuntivo

Formas frustras de colagenoses

Diversos pacientes com DPI crônica tem DTC ocultaSuspeita

- Derrame ou espessamento pleural - Biópsia mostrando PINE - Achados AP de bronquiolite folicular ou folículos linfóides

Formas frustras de colagenoses

Poliomiosite/dermatomiosite - 20-30% manifestação inicial com DPI, em geral aguda

Dermatomiosite amiopáticaSíndrome anti-sintetase

Manifestações das Colagenoses

Formas frustras de colagenosesFem, 52 aDispnéia há 8 mSintomas de DRGERaynaudTelangiectasias de troncoBaqueteamento digitalSem esclerose cutâneaAuto-anticorpos-negsCapilaroscopia:

Microangiopatia com padrão SD definido

Esclerodermia sem esclerodermia

Descrita por Rodnan em 196210% das formas limitadas de escleroDPI ocorre em >80% dos casosPadrões: NSIP ou UIPAchados sugestivos:

- Fenômeno de Raynaud - DRGE - Capilaroscopia ungueal anormal - Telangiectasias - Derrame pericárdico no ecocardiograma

FAN positivo em 93% dos casos

CAPILAROSCOPIA UNGUEAL

NORMAL PADRÃO SD

Esclerodermia

Formas frustras de colagenoses- AR

A DPI pode preceder os achados articulares por meses a anosBiópsias

- Infiltrados linfóides - Pleurite - Mistura de padrões

Anticorpos anti-CCP

Doença indiferenciada do tecido conjuntivo

Um ou mais dos seguintesFenômeno RaynaudArtralgia/edema articular múltiploBoca seca/olhos secosAnormalidades hematológicas: anemia, leucopenia

eFAN + (90%) eAnti-SSA, anti-SSB ou

Anti-RNP ou Outro isolado

Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697

DITC e PINE

28 Pacientes com DITC x 47 com PIISexo fem 68% vs 23% (p<0,0001)Idade 50 vs 65 anos (p<0,0001)Não fumantes 57% vs 25% (p=0,006)Vidro fosco na TCAR 75% vs 9% (p<0,0001)Faveolamento 11% vs 79% p<0,0001PINE na biópsia 83% vs 9%

Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697

Qual colagenose é a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE?

A. Artrite reumatóideB. PoliomiositeC. Esclerose sistêmicaD. Lupus eritematoso sistêmicoE. Doença indiferenciada do tecido

conjuntivo

Qual colagenose incide mais em fumantes?

A. Artrite reumatóideB. DMTCC. Esclerose sistêmica D. LupusE. Polimiosite

COLAGENOSES- OUTRAS CONDIÇÕES

Lesões por drogas: AR e MTX, ouro

Infecções, especialmente LES

Amiloidose secundária: AR e Sjögren

Linfoma não Hodgkin B- Sjögren

Carcinoma brônquico

Doenças intersticiais diversas

Artrite Reumatóide em Uso de Metotrexato

Antes Depois de 30 dias de prednisona

BOOP por metotrexato

MetotrexatoAchados Histológicos

Histologia %Infiltração celular intersticial 73Células gigantes/granulomas 40Fibrose 38Células epiteliais atípicas 34DAD/membranas hialinas 22Bronquiolite obliterante 15Macrófagos intra-alveolares 13Eosinófilos teciduais elevados 13

LES controlado com dispnéia progressiva

Feminina, 35 anos, branca, professora

Paciente com diagnóstico de LES desde 1999 Usava prednisona e cloroquina.Desde março 2000 dispnéia progressivaDVR leve; DCO de 47%

ABRIL 2003 OUTUBRO 2004

LES controlado com dispnéia progressiva

LES controlado com dispnéia progressiva

Outras Condições AR e BR/DPI

Qual colagenose incide mais em fumantes?

A. Artrite reumatóideB. DMTCC. Esclerose sistêmica D. LupusE. Polimiosite

COLAGENOSES e DPIs

INDICAÇÕES DE BIÓPSIATCAR não típica para a doença (síndromes de superposição)Exclusão de outras doenças (amiloidose, malignidade,tabagismo, exposições)Exclusão de infecções ou toxicidade a drogas

(imunossuprimidos)Quadros agudos

Prognóstico pneumonias intersticiaisColagenoses vs idiopáticas269 pacientes com PII93 com DTC

Park JH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 705-711

O tratamento da pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica deve ser iniciado com:

A. MTX B. Micofenolato de mofetilaC. AzatioprinaD. CiclofosfamidaE. Prednisona

Scleroderma Lung Study Resultado

Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666

Scleroderma Lung Study Outros resultados

A dispnéia melhorou mais no grupo tratado com CICLO (Mahler-TDI)

A QV melhorou mais com a CICLO

Efeitos colaterais ocorreram mais no grupo da CICLO:

Hematúria 9 x 3

Leucopenia 19 x 0

Neutropenia 7 x 0

Anemia 2 x 0

Pneumonia 5 x 1

Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666

Tashkin DP et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:1026-34

Evolução após 2 anos na ESP

Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo

45 pacientes em 4 centros no Reino UnidoTratamento:placebo= 22:23Grupos bem pareados no inícioAnálise por intenção de tratarANOVA, com ajuste para a gravidade inicialDesfecho primário: CVF

Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70

Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo

Desfecho primário positivo (CVF) com p=0,04

Placebo declinou 3,0% Grupo tratado melhorou 2,5%

Variações na DCO não significantes

Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70

ES- Ciclo vs Azatioprina

Randomizado, aberto30 pacientes por grupoCiclo 2 mg/Kg por 12 meses e depois 1 mg/KgAZA 2,5 mg/Kg por 12 meses e depois 2 mg/KgPrednisona 15 mg/dia, retirada após 6 meses

Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12

ES- Ciclo vs Azatioprina

Esclerose cutânea e Raynaud melhoraram no grupo da CICLO, inalterados com AZACVF e DCO estáveis com CICLO e com piora significativa no grupo da AZAAusência de efeitos colaterais graves com ambos os tratamentosNadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12

Pulso de Ciclo na ESP

3 estudos retrospectivos65 pacientesCorticosteróides associadosDuração 6-12 mesesMelhora da TCAR em 2 estudosMelhora da CVF e DCO em 2 estudos e estabilidade no terceiroBem tolerado

Pakas, 2002; Giacomelli, 2002; Griffiths 2002

O tratamento da pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica deve ser iniciado com:

A. MTX B. Micofenolato de mofetilaC. AzatioprinaD. CiclofosfamidaE. Prednisona

Líderes do século XXI