Colecção Boas Práticas da ONUSIDAdata.unaids.org/.../jc111-accesstodrugs-tu01_pt.pdf · 2017-04-05 · ção por HIV e SIDA, as causas e consequências da epidemia, e as melhores

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Outubro 1998 O acesso aos medicamentos: Actualização Técnica da ONUSIDA

O Programa Conjunto das Nações Unidaspara o HIV/SIDA (ONUSIDA) publica mate-riais sobre assuntos relevantes para a infec-ção por HIV e SIDA, as causas econsequências da epidemia, e as melhorespráticas na prevenção, cuidados e apoioao SIDA. A Colecção Boas Práticas sobrequalquer assunto, normalmente inclui umapublicação resumida para jornalistas e líde-res comunitários (Ponto de Vista); um sumá-rio técnico dos temas, dificuldades e solu-ções (Actualização técnica); estudos decaso de todo o mundo (Estudos de Caso deBoas Práticas); um conjunto de gráficos deapresentação; e uma lista de Materiais Es-senciais (relatórios, artigos, livros,audiovisuais, etc.) sobre o assunto. Estes do-cumentos são actualizados à medida dasnecessidades.

As séries Actualização Técnica e Pontos deVista são publicados em Inglês, Francês,Russo, Espanhol e Português. Exemplaresde materiais Boas Práticas podem ser pedi-dos aos Centros de Informação daONUSIDA. Para saber onde fica o maispróximo, visite o website da ONUSIDA(http://www.UNAIDS.org), contacte aONUSIDA por email([email protected]) ou telefone (+4122 791 4651), ou escreva para Centrode Informação da ONUSIDA

20 Avenue Appia,

1211 Genebra 27, Suíça.

Colecção Boas Práticas da ONUSIDANum relanceViver com a infecção progressiva pelo HIV torna-se complicado com múltiplossintomas e condições médicas, muitos dos quais podem tratar-se com medicamen-tos. As classes de medicamentos mais importantes para as pessoas vivendo com oHIV são as seguintes:• agentes anti-infecciosos para tratar ou prevenir as infecções oportunistas;• medicamentos anti-cancerosos para tratar as neoplasias malignas como osarcoma de Kaposi e a linfoma;• medicamentos paliativos para aliviar a dor e o desconforto, tanto físicocomo mental;• antiretrovirais para conter o dano que o HIV causa ao sistema imunológico.Em muitas partes do mundo, o acesso aos mais básicos destes medicamentos estámuito limitado. O obstáculo mais importante para aceder aos medicamentos é aacessibilidade financeira, mas os factores jurídicos, infraestruturais, culturais e dedistribuição também são importantes impedimentos. A influência de cada um dessesfactores varia de um país para o outro, tal como as frequências das doenças.Como o HIV/SIDA é bastante recente na história médica, a maior parte dosmedicamentos criados especialmente para tratar a infecção pelo HIV e as suasdoenças relacionadas estão registados e, por conseguinte, são dispendiosos.A melhoria do acesso aos medicamentos para as pessoas que vivem com o HIVapresenta dificuldades em vários aspectos. A maioria dos países enfrentam osseguintes desafios em diferentes graus: recursos financeiros; problemas napriorização das necessidades de medicamentos; infraestrutura de cuidados desaúde inadequada e sistemas de distribuição e gestão deficientes.Para assegurar um melhor acesso aos medicamentos a nível mundial exigem-se novasrelações e alianças de ordem internacional, nacional e local. Entre as respostas quetêm demonstrado ser úteis em diversas partes do mundo figuram:

• integrar a assistência às pessoas que vivem com o HIV ou com SIDA naplanificação estratégica nacional;

• melhorar as metodologias para a selecção racional dos medicamentos relacionados com o SIDA, incluindo a criação de listas nacionais de medicamentosessenciais;

• melhorar a acessibilidade financeira por meio de inciativas como: a negociaçãocom as empresas farmacêuticas para obter melhores preços;a aquisição concorrencial através de concursos de fornecimento de medica-mentos genéricos e de concurso de regimes/ou classes de fármacos; a produçãolocal de medicamentos; a colaboração com os distribuidores de medicamentosdo sector privado para reduzir o aumento de preço entre o fornecedor e oconsumidor;

• assegurar a disponibilidade física de medicamentos por meio deintervenções como: acordos de compras conjuntas por grupos de pessoasque vivem com o HIV; facilitação de fornecimento de medicamentosrelacionados com o HIV através das ONGs; envolvimento das associaçõeslocais de farmacêuticos e de vendedores autorizados de medicamentosna promoção de venda segura de medicamentos, e fortalecimento daregulamentação do registo de medicamentos, da garantia de qualidadee dos pontos de venda de medicamentos.

Se bem que a responsabilidade de decidir como alocar os fundos públicos cabe aogoverno, que se baseia na situação de saúde pública e no contexto económico dopaís, a experiência mostra que as dificuldades de acesso aos medicamentos relacio-nados com o SIDA podem abordar-se melhor se o governo se associar com outrossectores. A este respeito, é de extrema importância reforçar o papel das pessoas quevivem com o HIV nas associações de apoio. Esse papel inclui a advocacia para oestabelecimento de um compromisso político, divulgação de informação que contri-bua para o processo de priorização e, por último, assessoria em matéria de distribui-ção e administração de medicamentos.Ao mesmo tempo, as parcerias estratégicas são necessárias a nível internacioanal.A ONUSIDA colabora actualmente com os seus Co-patrocinadores e com diversasempresas famacêuticas multinacionais para melhorar o acesso aos medicamentospara as pessoas que vivem com o HIV.

O acesso aos medicamentos:Actualização Técnica da ONUSIDA.Março de 1999.

I. ONUSIDA II. Série

1. Síndroma de inmuno-defiênciaadquirida - farmacoterapia

2. Infecções pelo HIV - farmacoterapia3. Agentes antiinfecciosos – provisão e

distribuição4. Agentes antineoplásicos – provisão e

distribuição5. Analgésicos – provisão e distribuição6. Honorários por prescrição

WC 503.2

Este documento foi elaborado em estreitacolaboração entre a ONUSIDA e o Programade Acção sobre Medicamentos Essenciais daOrganização Mundial da Saúde (OMS).Ambos os programas desejam expressar osseus agradecimentos ao Gabinete de HIV/SIDA e Doenças de Transmissão Sexual daOMS pelos seus comentários.

Antecedentes

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A Organização Mundial da Saúde (OMS)estima que mais de um terço da popula-ção mundial não tem assegurado o acessoaos medicamentos essenciais. Existemdiversas razões para essa falta de acesso.

No mundo inteiro, a razão principal é aacessibilidade financeira (os medicamen-tos custam mais dinheiro do que se dispõepara adquiri-los), mas os factores jurídi-cos, infraestruturais, culturais e dedistribuição são também sérios obstáculos.A influência de cada um desses factoresvaria de um país para o outro, bem comoa frequência das doenças.

Entre as suas actividades destinadas amelhorar o acesso aos medicamentos nospaíses em desenvolvimento (incluindo osserviços técnicos como a assistência naaquisição de medicamentos e na estimati-va das necessidades), a OMS elaborouum Formulário Modelo de MedicamentosEssenciais que se actualiza de dois emdois anos. O décimo formulário, corres-pondente a 1997, inclui 308 medicamen-tos prioritários, que proporcionam umtratamento seguro e eficaz contra asdoenças infecciosas e crónicas queafectam a grande maioria da populaçãomundial. Esses medicamentos sãoselecionados com base na rentabilidadedentro de cada classe de fármacos (porexemplo, das dúzias de penicilinasdisponíveis, somente oito aparecem nalista de Medicamentos Essenciais).

Estimulados pela OMS, mais de 140países desenvolveram os seus própriosformulários nacionais de medicamentosessenciais, tomando em conta as necessi-dades, os custos e os recursos disponíveisem cada um deles. (Para mais informa-ção, vide OMS, Uso de medicamentosessenciais, na secção de Materiaisessenciais seleccionados.)

Necessidades de medicamentosdas pessoas vivendo com HIV

Os aspectos relacionados com o acesso aosmedicamentos para tratar a infecção pelo

Se bem que as pessoas que têm a infecção pelo HIV ou o SIDA podem viver muitos anos antes da infecção levar a doenças oportu-nistas e finalmente ao SIDA, a sobrevivência com a infecção progressiva pelo HIV complica-se com os sintomas e as condiçõesmédicas. Muitos desses sintomas e condições, e o próprio progresso do HIV, podem tratar-se com medicamentos. Contudo, emmuitas partes do mundo, o acesso aos medicamentos, incluindo os mais essenciais, é gravemente deficiente.

HIV são particularmente complexos porqueeste vírus destrói gradualmente o sistemaimunológico do organismo, que emcondições normais o protege contra umamultiplicidade de agentes invasores.Quando esse sistema de defesa se debilita,até os invasores relativamente débeispodem atacar o organismo com êxito,causando doenças que em outrascircunstâncias seriam pouco comuns.

O quadro 1 apresenta uma lista dasdoenças (tanto as infecções oportunistascomo as neoplasias malignas) notificadascom maior frequência entre as pessoasvivendo com o HIV/SIDA.

Estas doenças apresentam-se em diferen-tes combinações e taxas entre as pessoasvivendo com o HIV/SIDA, em distintaspartes do mundo. Por exemplo, a PPC émais frequente nos países industrializa-dos, enquando a tuberculose é nos paísesem desenvolvimento. Tais diferenças

epidemiológicas significam que a combi-nação de medicamentos para tratar essasdoenças e esses sintomas num lugardeterminado às vezes é distinta daquelaque se aplica noutro lugar. (Para maisinformação, vide a Actualização técnicasobre as Doenças oportunistas e o SIDA.

Diferenças na acessibilidadefinanceira

A acessibilidade financeira não é a únicarazão para que as pessoas não possamobter os medicamentos que necessitam,mas provavelmente seja a mais importante.Mais de 80% dos 30 milhões de pessoasde todo o mundo que estão actualmenteinfectadas pelo HIV vivem na Áfricasubsahariana, onde a média das despesasde saúde por pessoa oscila entre menos deUS$ 10, nos países mais pobres, e US$200, nos paises mais desenvolvidos. Nestese noutros países em desenvolvimento, o

Infecção ou neoplasia Frequênciamédia

Candidíase oral 53%Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) 24%Tuberculose 22%Candidíase do esófago 21%Infecção por citomegalovirus 21%Sarcoma de Kaposi 15%Toxoplasmose 11%Criptococose 9%Criptosporidiose 8%Herpes zoster 7%Herpes simples sistemático 7%Infecção pelo complexo Mycobacteriun aviun 4%Septicémia por Salmonella 4%Histoplasmose 4%

Nota: Foram também notificados casos de aspergilosis, isosporosis, nocardiosis,leishmaniasis e peniciliosis, e, em media, tinham uma taxa inferior a 4%.

Quadro adaptado de: WHO, “Standard treatments and essential drugs for HIVrelated conditions: Access to HIV-related drugs” (DAP/97.9).

Quadro 1. Taxas mundiais de frequência das infecções oportunistas e dasneoplasias malignas relacionadas com o HIV

Antecedentes

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tratamento para as infecções oportunistascomo a criptococose e a candidíase e aterapia antiretroviral está, em geral, fora doalcance dos meios financeiros dos sistemasde saúde pública e da maior parte doscidadãos.

O preço é um aspecto importante daacessibilidade financeira. Os preços dosmedicamentos dependem de muitosfactores, mas um dos mais importantes é sese trata de especialidades farmacêuticas(novas e sob patente) ou de medicamentosgenéricos (não estão sob patentes, e,portanto, vendem-se a um preço maispróximo do custo de produção). Por causado seu preço elevado comparado com osmedicamentos genéricos, as especiali-dades farmacêuticas não se incluemgeralmente no Formulário Modelo deMedicamentos Essenciais da OMS (noúltimo formulário somente 10% dosmedicamentos são registados), nem naslistas nacionais elaboradas por cada país.

Como o HIV/SIDA é bastante recente nahistória da medicina, a maior parte dosmedicamentos produzidos especialmentepara tratar da infecção pelo HIV e suasdoenças conexas são especialidadesfarmacêuticas. Isso faz com que o seutratamento seja menos acessível financeira-mente que o das outras doenças.

Diferenças no fornecimento ena distribuição

Quando as possibilidades com que seconta para comprar medicamentos sãolimitadas, muitas vezes os fornecedores demedicamentos não ganham em vender osseus produtos, por muito grande que sejaa necessidade destes. Isso é especialmentecerto no que se refere às especialidadesfarmacêuticas. No entanto, alguns medica-mentos genéricos de grande ajuda para aspessoas vivendo com o HIV não estãodisponíveis sistematicamente mesmoquando aparecem na lista de medicamen-tos essenciais da OMS.

Por exemplo, num inquérito de 13 destaca-dos fornecedores internacionais demedicamentos genéricos efectuado em1995 por Management Sciences for Health(MSH), dos Estados Unidos, identificaram-se várias diferenças graves (vide Inter-

national Drugs Price Indicator Guide nasecção de Materiais essenciais selecciona-dos). Desses 13, somente quatro ofereciamcomprimidos de codeína, enquanto quenenhum deles fornecia morfina, seja emforma de administração oral ouintravenosa, para o alívio básico da dor.Nenhum oferecia pentamidina para otratamento da PPC; nenhum distribuíadoxorubicina, bleomicina ou vinblastina (e sóquatro ofereciam vincristina) para tratar osarcoma de Kaposi; nenhum fornecia folinatode cálcio (leucovorina) para reduzir os efeitoscolaterais do tratamento da toxoplasmose compirimetramina. No mesmo estudo constatou-seque se ofereciam muito poucas preparaçõesgalénicas, com o que se tornava difícil otratamento intravenoso e o das crianças. Porexemplo, nenhum dos fornecedores inqueridospelo MSH oferecia fórmulas pediátricas demedicamentos antituberculose.

Outra diferença no que respeita à cobertu-ra deve-se ao facto de que alguns medica-mentos genéricos muito benéficos para aspessoas vivendo com o HIV não figuramna lista de Medicamentos Essenciais daOMS. Citamos, como exemplos, a lopera-mida e o difenoxilato, dois medicamentosempregues para aliviar a diarreia crónicaintratável (uma complicação muito frequen-te da infecção pelo HIV avançado), e ametadona, utilizada no tratamento dafarmacodependência.

Felizmente, a loperamida era aindafornecida por alguns fornecedores degenéricos, apesar de não aparecer na lista.

Os quadros 2 a 5 fornecem um breve olharsobre os medicamentos que dão benefíciossignificativos às pessoas que vivem com oHIV e fazem a listagem dos preçosindicativos a grosso, indicam se se trata deespecialidades farmacêuticas e enumeramos principais obstáculos para a suadisponibilidade e uso. Esses quadros nãosão concebidos com o próposito de que seutilizem como fonte definitiva de informa-ção sobre preços (tais dados se actualizamsistematicamente nos catálogos), mas ummeio de ilustrar a parte do acesso aosmedicamentos correspondente ao forneci-mento. Os quadros abarcam:

• Os agentes anti -infecciosos: o quadro 2enumera alguns dos medicamentos mais

solicitados para tratar ou prevenir asdoenças oportunistas. Cerca demetade são especialidades farmacêu-ticas, com preços tão elevados comoalguns milhares de dólares America-nos anuais para o tratamento ou aprofilaxia, e muitos deles não estãodisponíveis de forma generalizadanos países em desenvovimento.Assim, alguns são difíceis de admi-nistrar (isto é, requerem um pessoalmédico altamente qualificado ou umequipamento dispendioso) e demonitorar.

• Medicamentos anticancerosos:O quadro 3 apresenta os medica-mentos utilizados para tratar dasneoplasias malignas mais frequentesnas pessoas vivendo com o HIV/SIDA:o sarcoma de Kaposi e o linfoma.Embora existam fórmulas genéricas, asua disponibilidade está limitada.

• Os medicamentos paliativos:O quadro 4 enumera os medica-mentos que se necessitam paraaliviar a dor e os desconfortos,físicos e mentais, e outros sintomasnas pessoas vivendo com o HIV/SIDA. Mesmo quando a maior partedos sintomas indicados se podemtratar ou aliviar com medicamentosessenciais, o acesso é limitado peladisponibilidade reduzida dos princi-pais analgésicos (por exemplo, acodeína, a morfina e a petidina).Assim, alguns fármacos paliativosbaratos e eficazes estão classificadoscomo estupefacientes ilegais e,portanto, não se encontram na lista,apesar de os efeitos benéficospaliativos numa fase avançada dadoença superarem o risco de vício.

• Os anti-retrovírais: O quadro 5 faz alistagem dos medicamentos quecombatem o HIV, um retrovírus, dessemodo, limitando os danos que o vírusprovoca no sistema imunológico. Todoseles são especialidades farmacêuticose muito dispendiosos e devem usar-seem combinação para que sejameficazes (vide OMS, Nine GuidanceModules on Antiretroviral Treatments,Materiais essenciais seleccionados).

Antecedentes

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Quadro 2. Agentes anti-infecciosos que as pessoas vivendo com HIV/SIDA frequentemente precisam

* Fonte: International Drugs Price Indicator Guide, 1996. Especialidades farmacêuticas tal como aparecem na lista de medicamentos dosHospitais Britânicos.Preços convertidos ao câmbio £1 = US$ 1,59.** Símbolos: $ = preço elevado; A = a administração aos pacientes é difícil; G = genérico, mas não aparece na lista de medicamentos essenciais daOMS; I = distribuição limitada por regulamentos internacionais; O = não se oferece nos mercados; S = o seguimento dos pacientes é difícil.

Indicação Medicamento Preço grossista* (em US$) Situação Obstáculo**

Infecção porcitomegalovirus(CMV)

Ganciclovir IV (tratamento)IV (profilaxia)por via oral (profilaxia)Cidofovir IV (tratamento)(profilaxia alternativa aoganciclovir) Foscarnet IV (tratamen-to alternativo ao ganciclovir)

959/14 dias(12 358/ano)21968/ano2236/14 dias(29 071 /ano)1159 /14 dias

Especialidade (P)P

P

$, A, S, O

$, S, O$, A, S, O

$, A, S, O

Sem patente, mas nãolistado como genérico

Herpes simplesextensivo

Aciclovir, injecção, 800mg/diaFoscarnet (profilaxia alternativa aoaciclovir)

1283/10 dias

18 148 /ano)

P

P

$, O

$, A, S, O

AzitromicinaClaritromicinaRifabutina

923 /ano1860 / ano3175 /ano

Infecção comple-xa porMycobacteriumavium

PPP

$, O$, O$, O

PentamidinaConcentrado de trimetoprima-sufametoxazol para administração

Não aperece na lista611/tratamento de 21 dias

GG

O$, A, S, O

Micosis sistémica ItraconazolFluconazolAnfotericina B

7441/ano5506/ano15,90/dia656/42 dias

PPG

$, O$, O$, A, S, O

CandidasisOrofaríngea

Ketoconazol, comprimidos por viaoral, 200 mgMiconazol, gel por via oralNistatina, suspensãoNistatina, comprimidos por via oral

0,40/ comprimidos

0,02/mg

0,05/ml0,07/comprimido

G

G

G

$

Toxoplasmose ClindamicinaSulfadiazina, comprimidos

4411/ano1,59/dia(507)/ano)

GG

$O

G

Tuberculose,profilaxia

Isoniazida, comprimidos,300 mg

5,15/ano G

Tratamento deTuberculose

Fármacosantituberculosos

15-45/plano terapêutico

Herpes zoster Aciclovir, comprimidos por via oral,800 mg/dia

170/7 dias $, O

Microsporidiosis Albendazol 0,0267/comprimido Genérico(G)

Pneumonia porPneumocystiscaririi

Antecedentes

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Quadro 3. Medicamentos anticancerosos que as pessoas vivendo com o HIV/SIDAfrequentemente precisam

Indicação Medicamento Preço Grossista * (em US$) Situação Obstáculo**Sarcoma de Kaposi Adriamicina, (injectável) Genérico O, A, S

Sarcoma de Kaposi Bleomicina, (injectável) 25,84/15 unidades G O, A, S

Sarcoma de Kaposi Vinblastina, (injectável) G O, A, S

Sarcoma de Kaposi Vincristina, (injectável) 3,97/ampola G O, A, S

Linfoma Metotraxato, (por via oral) 0,12 G O

Quadro 4. Medicamentos para os cuidados paliativos necessitados frequentemente pelaspessoas vivendo com o HIV/SIDA

*Vide nota quadro 2

I, OI, S, O

Prometazina, injecçãoPrometazina, suspensãoClorfeniramina, comprimdosClorfeniramina,injecção

Sintoma Medicamento Preço grossista* (em US$) Situação Obstáculo0,1364/2 ml0,0060/ml0,0030/comprimido0,1443/ml

GenéricoGGG

Alergia, ansiedade, prurido(tratamento comanti-estamínicos)

Ansiedade, convulsões Diazepan, oral e injecção 0,003/ mg, comprimidos0,0447/5 mg, ampola

GConvulsões Valproato sódico, 200 mg/comprimido

0,0265/comprimido

Depressão (tratamento comantidepressivos)

Amitriptilina, comprimidos, 25 mgAmitriptilina, comprimidos, 10 mg

0,0063/comprimido0,006/comprimido

GG

EDiarreia Loperamida, comprimidos, 2mg 0,0065/comprimido G

Farmacodependencia Metadona Não aparece na lista G I, O

Epilepsia, convulsões Carbamazepina 0,0304/comprimido

Hipersecreção Anticolinérgicos, p.e. atropina 0,1165/05 mg/ml ampola

Prurido debitado àerupção cutánea

Calamina, loção 0,0023/ml

Náusea Produtos contra a náusea, p. e.Meclopramida

0,0055/comprimido

G

Dor, tosse e diarreia Codeína, comprimidos, 30 mg 0,03/comprimido G I, O

Ansiedade grave, psicose,hipo intratável (tratamentocom neurolépticos)

Clorpromazina, 100 mgHaloperidol, comprimidos,1,5-2,2 mg

0,00216/comprimido0,0057/comprimido

G

Dor intensa Petidina, ampola 50 mg (oral einjecção)

0,266/ampola G I., O

Dor intensa Solução oral de morfina 10 mg/5 ml ampola para injecção,10 mg/1 ml

Não oferecido G

Antecedentes

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Medicamentos Preço grossista * (em US$) Obstáculo**

Delarvudina 266 $, A, S, O

Didanosina 186 $, A, S, O

Efavirenz Cerca de 360*** $, A, S, O

Indinavir 450 $, A, S, O

Lamivudina 230 $, A, S, O

Nelfinavir 559 $, A, S, O

Nevirapina 248 $, A, S, O

Ritonavir 668 $, A, S, O

Saquinavir 572 $, A, S, O

Estavudina 243 $, A, S, O

Zalcitadana 207 $, A, S, O

Zidovudina 287 $, A, S, O

* Custo estimado para um farmacêutico nos Estados Unidos da América para um fornecimento de 30 dias (o custo para opaciente será mais elevado, dependendo do valor acrescentado). Fonte: Red Book, 1997, citado no American FamilyPhysician, 57 (11): 2791.

**Símbolos: $ = preço elevado; A = a administração aos pacientes é difícil; E = genérico, mas não aparece na lista demedicamentos essenciais da OMS; I = distribução limitada pela regulamentação internacional; O = não se oferece no merca-do; S, o seguimento dos pacientes é difícil.

*** Comunicado de imprensa de Dupont-Merck, Setembro de 1998.

Quadro 5. Antiretrovíral para o tratamento do HIV/SIDA

Os Desafios

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A melhoria do acesso aos medica-mentos para as pessoas vivendo com oHIV apresenta problemas a diversosníveis. A maioria dos países enfren-tam, em maior ou menor grau, osseguintes desafios, embora a combina-ção e intensidade dos mesmos variemde um país para outro.

O custo de tratamento

O custo dos medicamentos constitui oprincipal desafio, tanto para osindivíduos como para os sistemas decuidados de saúde. Embora sejaprovável que nos próximos anosdiminua o preço das especialidadesfarmacêuticas mais caras (como osantimicóticos triazólicos, os medica-mentos para tratar as infecções porCMA e CMY, e os antiretrovirais),devido aos efeitos da concorrência eprazo da patente, muitos produtospermanecerão fora do alcanceeconómico da maioria das pessoasvivendo com HIV/SIDA.

Selecção racional demedicamentos por parte dosector de saúde

A selecção racional de uma lista demedicamentos economicamente viáveisexige conhecer não só os seus preços eaplicações, mas também a capacidadedo sector de saúde para utilizá-los coma máxima eficiência. Mesmo antesdestas questões serem feitas, os respon-sáveis pela tomada de decisões necessi-tam de um conhecimento detalhado damorbilidade (isto é, os sintomas e asdoenças) entre as pessoas vivendo como HIV/SIDA. Isso é uma questão difícilquando o sistema de saúde enfrentaproblemas tais como: uma capacidadede dignóstico limitada, um registoinadequado e uma recolha de dadoscentrada nas doenças de declaraçãoobrigatória e nos pacientes hospitaliza-dos (isto tende a subestimar as doençasmenos graves e as que afectam ospacientes em ambulatório).

Infraestrutura sanitáriadeficiente

Em alguns países, a infraestruturasanitária (principalmente a infraestruturafísica dos centros de saúde, tantopúblicos como privados) é insuficientepara assegurar um uso apropriado dosmedicamentos, mesmo se estes foremimportados gratuitamente.

Cabe a cada país valorizar objectiva-mente as possíveis intervençõesmédicas e de saúde pública nainfraestrutura existente e estabelecerprioridades a este respeito (assim comoavaliar as necessidades do país) edecidir onde deveria reforçar ouampliar essas estruturas.

Distribuição e administração

Tal como ocorre com a infraestrutura,muitos países não possuem sistemasadequados de distribuição ou pessoalqualificado suficiente para permitir queos medicamentos cheguem às pessoasque deles necessitam. Melhorias podemser necessárias em diversas áreas,incluindo os sistemas de transporte, agestão de medicamentos, o controle dosstocks e os sistemas de registo.

Uso racional dosmedicamentos por parte dosprovedores de cuidados eseus clientes

O uso adequado da maioria dosmedicamentos para o HIV requere aformação e a informação dos médicos,enfermeiras, farmacêuticos e demaisprovedores de cuidados de saúde.Também exige a informação dosclientes, dado que entre 70% e 80% daassistência sanitária é mais prestadaao domicílio do que nos hospitais oudispensários, e os pacientes tomam asuas próprias decisões sobre quemedicamentos devem utilizar. Emmuitos contextos, entretanto, não sedispõe de informação fidedigna e, por

conseguinte, a administração defármacos pode ser muito influenciadapor amigos ou familiares desinforma-dos, curandeiros tradicionais ouempresários não qualificados.

Compromisso político

A prioridade dada às necessidadesrelacionadas com o SIDA na política enos orçamentos nacionais para asaúde é consequência, em parte, daanálise que toma em consideraçãofactores tais como a prevalência doHIV, seu impacto na sociedade e outrasnecessidades importantes que o paísenfrenta. Contudo, também dependeem grande medida da participaçãoque tenham as pessoas infectadas ouafectadas pelo HIV(isto é, não só aspessoas vivendo com HIV, mas as suasfamílias, amigos e redes de apoio) noprocesso de tomada de decisões. Naausência da sua pressão, é provávelque se confira uma prioridade secun-dária às suas necessidades. Istoconstitui um problema especial noslugares onde as consequências sociaisde revelar a infecção pelo HIV acarretaconsequências sociais desastrosas eonde é difícil uma advocacia políticaindependente.

Considerações éticas acercada racionalização dosmedicamentos escassos

Dado que não é fácil, na grandemaioria dos países, que as pessoasvivendo com o HIV possam aceder acurto prazo a todos os medicamentosde que necessitam, será imprescindívelracionalizar certos tipos de fármacos.Isto suscita inevitavelmente questõestanto de natureza prática como ética.Por exemplo, que critérios se utilizarãopara decidir se uma pessoa infectadarecebe tratamento ou não? (Para maisinformação, vide o módulo 9 dasdirectrizes da OMS citados na secçãode materiais essenciais selecionados).

As Respostas

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“É meu desejo que esta XII Conferência Mundial venha marcar o momento em que acomunidade mundial se compromete a cerrar o hiato aberto pelo SIDA. É a hora deadoptarmos um novo realismo e uma nova urgência nos nossos esforços. Deixemos deesperar por uma estratégia perfeita que assegure, no futuro, o acesso universal atodos os medicamentos. Antes disso, vamos fazer o que podemos hoje para melhoraro acesso aos cuidados, mesmo que nos comprometamos a fazer melhor amanhã.”________

– Peter Piot, Director Executivo, ONUSIDA 1998

A magnitude da tarefa que se põe àcomunidade mundial em assegurar ummelhor acesso aos medicamentos exigenovas relações e alianças a nível mundial,nacional e local.

Isto também exige uma perspectiva deintervenções a curto e longo prazo. Acurto prazo, existe uma grande quanti-dade de consultas técnicas por realizar emuitos problemas por resolver. A longoprazo (mas começando desde agora coma planificação e a negociação), o acessoaos medicamentos para o HIV/SIDA epara as doenças conexas proporcionauma oportunidade para melhorar aqualidade da assistência através dealianças estratégicas.

O que se segue são alguns elementos quereflectem um consenso emergente entre aONUSIDA e os seus parceiros, bem comouma opinião compartilhada sobre asrespostas.

Assegurar que a assistência àspessoas vivendo com o HIV sejaparte de uma planificaçãoestratégica nacional

Quando a necesidade de prestar assistên-cia às pessoas vivendo com o HIV éreconhecida, a questão de proporcionaros serviços e bens necessários paradispensar essa assistência passa a serparte dos planos políticos e é abordadacomo um elemento do processo deplanificação da estratégia nacional.

É importante que todas as partes interessa-das - desde as pessoas vivendo com o HIV,seus familiares, seus provedores decuidados, o sector farmacêutico nacional eas empresas farmacêuticas multinacionais,os governos e os organismos internacionais- se envolvam activamente neste processo.

(Para mais informação, vide a publica-ção da ONUSIDA Guia para a planifi-cação estratégica de uma respostanacional ao HIV/SIDA).

Selecção dos medicamentos

A selecção dos medicamentos é umatarefa que deve incluir o Ministério dasaúde, as ONG que prestam cuidados,grupos de pessoas vivendo com o HIVenvolvidos nos cuidados, os médicos eo sector privado.As decisões serão baseadas numaampla variedade de questões ecritérios, tais como:

• A frequência da infecção pelo HIVna população;

• A frequência de doenças e sintomasespecíficos entre as pessoas vivendocom o HIV/SIDA;

• A eficácia e segurança das diferentesopções terapêuticas;

• Outros benefícios que os medica-mentos poderão proporcionar, alémdo utilizador principal (p.ex., otratamento da tuberculose comodoença oportunista previne oaparecimento de novos casos detuberculose entre os contactosestreitos dos pacientes tratados);

• A disponibilidade e o custo domedicamento;

• A disponibilidade de instalações dediagnóstico, tratamento e armazena-gem, bem como de pessoal qualifica-do relevante.

A figura 1 abaixo apresenta um modelopara a aquisição de medicamentos eimplementação de serviços desenvol-vidos pelo Programa de Acção de Medi-camentos Essenciais da OMS. Tal comose vê no modelo, o estabelecimento dospadrões de morbilidade constitui o pri-meiro passo do processo, a partir doqual derivam todos os outros.

Figura 1. O padrão da morbilidade relacionada com o HIVque deve guiar a selecção, a formação, o fornecimento

e uso de medicamentos a nível local.

Escolha dos tratamentosmedicamentosos e nãomedicamentosos

Lista de medicamentosprioritarios relacionadoscom o HIV

Financiamento e forneci-mento de medicamentos

Informação e tratamentodos pacientesFonte: OMS/DAP

Formação dopessoal de saúde

Normas clínicas para ascondições HIV

Padrão da morbilidaderelacionada com o HIV

As Respostas

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Setembro 1998 O acesso aos medicamentos: Actualização Técnica da ONUSIDA

Melhorar a acessibilidade dospreçosUma vez determinadas as necessidades eos custos dos medicamentos, pode-seconcretizar o objectivo de melhorar aacessibilidade por meio de enfoquesprincipais. O primeiro consiste em reduziros custos dos medicamentos. Entre asestratégias para diminuir os preços deorigem que se pagam aos produtores eimportadores figuram diversas combina-ções das seguintes medidas:

Recolha de informação sobre ospreços e fontes dos medicamentos.Esta informação ajuda nas negocia-ções de preços e na localização denovas fontes de aprovisionamento.(O International Drug Price IndicatorGuide, publicado por ManagementSciences for Health (vide a secção deMateriais essenciais seleccionados),constitui um recurso excelente paraconhecer os preços dos fármacosgenéricos fornecidos por provedoressem fins lucrativos e agências interna-cionais de abastecimento).Negociação com as empresasfarmacêuticas para obter preços maisfavoráveis. Alguns exemplos denegociações frutíferas para a comprapor atacado de antiretrovirais são asrealizadas pelos governos do Brasil,Tailândia e Uruguai, bem como ainiciativa de Acesso aos Medicamen-tos para o HIV, da ONUSIDA.Aquisição concorrencial através deconcursos para medicamentosgenéricos e classes terapêuticas. NaTailândia, o preço da zidovudina émais baixo do que na maioria deoutros mercados, provavelmenteporque um concurso internacionalpara a compra deste medicamentofoi aberto para fabricantes degenéricos (permitindo que estesobtivessem uma margem de lucrosacordado).Controlo directo dos preços mediante osistema de determinação de preços emfunção do custo mais honorários, depreços de referência ou de outrasformas de controlo.

Produção local em lugares onde oscustos reais de produção sejam maisbaixos e onde se pode manter aqualidade. No caso das especialidadesfarmacêuticas, isto requer a autorizaçãodo proprietário da patente.

A segunda abordagem diz respeito aosdistribuidores de medicamentos do sectorprivado e tem por objectivo reduzir oaumento de preços entre o fornecedor e oconsumidor. Algumas acções para contro-lar esse aumento de preço são as seguintes:• Suprimir os impostos de importação e

do valor acrescentado;• Reduzir ao mínimo o número de

grossistas(distribuidores) e limitar assuas margens (ou passar de umapercentagem fixa para uma tarifaatenuada por serviço), e

• Eliminar os custos de farmácias(margens de venda) baseados numapercentagem fixa dos custos dosmedicamentos e substitui-los pelosistema mais actual de uma tarifaprofissional fixa.

Aumentar os recursos financeirospara os medicamentosrelacionados com o HIV

Mesmo que os preços sejam reduzidos, osfundos são ainda necessários. As estratégi-as de financiamento deveriam basear-senum exame cuidadoso das principaisalternativas de financiamento dos medica-mentos, que incluem:

• financiamento público;• seguro de saúde ;• financiamento por parte de ONG,

grupos de pessoas vivendo com HIV eorganizações comunitárias, fundos desolidariedade e outros mecanismosvoluntários privados;

• financiamento por parte dos doado-res: com algumas excepções, osdoadores bilaterais e multilateraisestão a voltar-se principalmente paraas reformas básicas do sistema desaúde, e a afastar-se da coberturadas doenças individuais e dos custoscorrentes como os fármacos. Deveavançar-se com argumentos convin-

centes para assegurar um nívelsignificativo de financiamento, e

• empréstimos de desenvolvimento:durante a última década, os emprés-timos do Banco Mundial para iniciati-vas relacionadas com a saúdeaumentaram de forma espectacular.Os empréstimos farmacêuticossuperam na actualidade os US$ 300milhões anuais e concentram-se emprovidenciar medicamentos em apoiodos objectivos de desenvolvimentomais amplos e fármacos muitorentáveis, como os destinados aotratamento da tuberculose.

Assegurar a disponibilidadefísica dos medicamentosAs estratégias de fornecimento devemestar estreitamente vinculadas com asestratégias financeiras e reconhecer ascaracterísticas singulares do tratamentodo HIV. A maioria dos países confiamnuma combinação de sistemas deprovisão de fármacos a cargo do sectorpúblico, do privado e, muitas vezes, deONG. Os diferentes sectores requeremdiferentes estratégias.

Onde se constata uma procura, o sectorprivado actua com eficiência paragarantir a disponibilidade de medicamen-tos, pelo menos nas zonas urbanas. Masa distribução a cargo do sector privadotem alguns problemas comuns, como apromoção equívoca e não de ética, aprescrição e automedicação irracionais,preços elevados, a compra de pequenasquantidades por parte dos consumidorese, às vezes, a má qualidade dos produtos.Entre as intervenções para promover oacesso através do sector privado e dasONG destacam-se:

• organização de acordos de compraconjunta entre grupos de pessoasvivendo com HIV e a provisão dosfármacos prioritários relacionados como HIV pelos serviços de abastecimentode medicamentos essenciais das ONG;

• envolvimento das associações locaisde farmácias e das organizações devendedores autorizados de medica-mentos na promoção de uma vendasegura e um aconselhamento adequa-

As Respostas

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do, em particular quando se trate demedicamentos especializados relaciona-dos com o HIV;

• fortalecimento da regulamentação doregisto de fármacos, da garantia dequalidade e dos pontos de venda demedicamentos, e

• criação de associações locais com aindústria para autorregular a promo-ção dos medicamentos, supervisar aqualidade nas cadeias de distribuiçãoe assegurar a disponibilidade dosfármacos prioritários.

Conhecer as necessidades e osrecursos locaisA nível local existem múltiplos obstáculosnão económicos que dificultam o acesso-a estigmatização, um pessoal de saúde nãomotivado ou pouco atento, a aceitaçãopopular de informação incorrecta queconduz a um comportamento “irracional”de tratamento, etc.Às vezes, não se conhece toda a amplitudede tais obstáculos, visto que implicariasaber até que ponto se exploram ou sãosubutilizados os recursos terapêuticosdisponíveis (vide Van der Geest na secçãode Materiais essenciais).Alguns elementos importantes para alargar oacesso são um melhor conhecimento dasnecessidades terapêuticas das pessoasvivendo com HIV/SIDA; a sua compreensãoe acesso aos medicamentos relacionadoscom o HIV; as existências de fármacos epadrões de encomenda dos fornecedorescomerciais locais, e os recursos reais epotenciais do sistema sanitário local.

A ONUSIDA e a OMS estão a colaborar emdiversas comunidades do Malawi naelaboração de intrumentos de avaliaçãorápida para recolher essa informação pormeio de técnicas uniformes de investigaçãoqualitativa. À avaliação irá seguir-se umasupervisão estreita durante a fase deimplementação.

Criação de parcerias para oscuidadosA responsabilidade pelas decisões relativas àdistribuição dos fundos públicos recai sobreo governo, de acordo com o contextoeconómico e de saúde pública do país. Masé evidente, pela magnitude dos problemas,que não será possível aumentar o acesso aosmedicamentos por parte das pessoas vivendocomo HIV ou SIDA se os esforços vierem sóda parte do governo.

Fortalecimento do papel daspessoas vivendo com o HIV/SIDAnas parcerias sobre os cuidados

Um dos principais ensinamentos das primei-ras décadas da pandemia foi o papelessencial desempenhado pelas pessoasvivendo com o HIV na promoção de respos-tas eficazes contra a epidemia. Isso inclui,tanto os esforços para aumentar o acessoaos medicamentos, como as iniciativas desensibilização pública e de prevenção. Aacção das pessoas vivendo com o HIVajudou a fazer diversos progressos, como:

• disponibilidade generalizada da terapiaantiretroviral tripla nos países industriali-zados e no Brasil;

• aprovação acelerada de novos fármacos

por parte da Administração deAlimentos e Medicamentos dos EstadosUnidos, e

• A Legislação sobre o SIDA naArgentina, que obriga o sistemasanitário a proporcionar tratamentopara o HIV/SIDA.

No entanto, nos países menos desenvol-vidos, o activismo das pessoas vivendocom o HIV tem sido muito menor. Isto temum gama de explicações, incluíndo a lutapela sobrevivência quotidiana e odiagnóstico tardio da infecção pelo HIV,quando as perspectivas de sobrevivênciasão limitadas.

Criação de parcerias estratégicasa nível internacionalVárias organizações do sistema dasNações Unidas - especialmente a OMS,UNICEF e Banco Mundial - têm desde hámuitos anos programas individuais econjuntos para aumentar o acesso aosmedicamentos básicos em diversas partesdo mundo. Tal como foi indicado anterior-mente, o Programa de Acção da OMS deMedicamentos Essenciais (DAP) e aONUSIDA estão elaborando actualmenteum plano de acção conjunto das NaçõesUnidas para melhorar o acesso daspessoas vivendo com o HIV/SIDA aosmedicamentos. Assim, a ONUSIDA estácolaborando com diversas empresasfarmacêuticas multinacionais numa série deprojectos piloto nos países em desenvol-vimento com o objectivo de melhorar oacesso das pessoas afectadas pelo HIV/SIDA (vide a caixa) e tenciona iniciarconversações com outros parceiros.

Iniciativa de Acesso aos Medicamentos para o HIV

Na fase piloto da iniciativa da ONUSIDA para melhorar o acesso aos medicamentos relacionados com o HIV nos países em desenvolvimento, quatropaíses adaptarão as suas infraestruturas sanitárias a fim de garantir uma distribuição e utilização eficazes desses fármacos. Ao mesmo tempo, asempresas farmacêuticas e de diagnóstico participantes subsidiarão a compra destes medicamentos.

Até ao momento, cinco empresas - Bristol Myers Squibb, Glaxo Wellcome plc, F. Hoffmann-la Roche ltd., Organon Teknika y Virco N.V.- confirmaram a suaintenção de participar na iniciativa. As discussões prosseguem com outras empresas, e a iniciativa está aberta a todos aqueles que desejam participar.

A fase piloto será realizada no Chile, Côte d’Ivoire, Uganda e Vietname, o que permitirá avaliar uma diversidade de contextos geográficos, sociais eeconómicos. Em cada país criaram-se duas novas entidades:

• Um conselho de assessoria nacional sobre medicamentos para o HIV/SIDA, sob os auspícios do Ministério da Saúde, composto por representanteslocais das comunidades médica, de saúde pública e do HIV/SIDA, e

• Uma empresa sem fins lucrativos que actuará como câmara de compensação para tramitar os pedidos de medicamentos destinados ao país e quecanalizará os subsídios das empresas. Esta empresa será financiada pelas empresas farmacêuticas participantes. Cada uma delas negociará osníveis de subsídio com os funcionários responsáveis do país, tendo em conta tanto a natureza dos fármacos bem como a situação económica eepidemiológica de cada país.

Materiais Essenciais Seleccionados

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Chaudhury R (ed). Internationalexperience in rational use of drugs(vol.2). Bankok: College of PublicHealth, Chulalongkorn University.Artigos recolhidos sob os auspícios daUNESCO, que incluem uma discussãosobre os programas de medicamentosessenciais na Índia, Mynmar, Tailândiae Zimbabwe.

Dormont PJ (ed). Prise en charge despersonnes atteintes par le VIH, ediciónde 1996. París: Flammarion, 1996.Guia prático abrangente e integralpara o tratamento das pessoasafectadas pelo HIV. Publicado com oapoio do Ministério de Trabalho eServiços Sociais, distribui-se de formageneralizada entre os médicosfranceses.

Essential Drugs: WHO Model list(Formulário Modelo da OMS), inWHO Drug Information, 12 (1), 1998.

Hardon A, Van der Geest S, Geerling He Le Grand A. The provision and use ofdrugs in developing countries.Review ofstudies and annotated bibliography.Amsterdam: Het Spinhuis Publishers,1991. Panorama (163 páginas) sobrea disponibilidade e uso racional demedicamentos por região e país.Análise de problemas, lacunas nainvestigação e recomedações.

International conference on nationalmedicinal drug policies: the wayforward (conference proceedings).

Suplemento da Australian Prescriber,1997; 20/. Exemplos de políticas defármacos em todo o mundo, incluindoo acesso aos medicamentos e o usoracional dos mesmos. 272 páginas.

Management Sciences for Health.International Drug Price IndicatorGuide. Boston: ManagementActualização anual, com texto emInglês, Francês e Espanhol. Os medica-mentos são classificados alfabeticamen-te e por categoria terapêutica.

Management Sciences forHealth.Managing Drug Supply: TheSelection, Procurement, Distribution,and Use of Pharmaceuticals (2ªedición). Boston: Kumarian Press,1998: Manual exaustivo com estudosde casos práticos sobre todos osaspectos de selecção, aquisição,distribuição e utilização de medica-mentos.

Nine Guidance Modules onAntiretroviral Treatments. Ginebra:OMS, 1998. Também disponível naInternet, em http://www.who.ch/asd/arv/index.htm.

Steward GJ (ed). Managing HIV.Sydney: The Australasian medicalPublishing Company, 1996. Panoramacompleto (208 páginas) da práticaclínica e dos medicamentos para o HIV,escrito por médicos de cuidadosprimários, com informação necessáriapara trabalhar com especialistas.

Anónimo. The importance ofpharmaceuticals and essential drugsprograms. En: Better health in Africa:experience and lessons learned.Washington, DC: Banco Mundial, 1994,pp 67-84. Sugere que os medicamentosnecessários para tratar 85% dasdoenças comuns, incluido o tratamentoalargado das DTS, podreriam cobrir-secom um custo anual per capita de US$1,60, menos do que gastam actualmentealguns países africanos. Dado que acobertura farmacológica diminui adeficiência e o desperdício, os governosdeveriam dar prioridade às questões degestão.

Van Praag E, Fernyak S y Katz AM(eds). The implications of antiretroviraltreatment. Genebra OMS, 1997.Conclusões de consultas oficiaisrealizadas para discutir as últimasterapias antirretrovirais e diversosaspectos da sua utilização, custo eeficácia a longo prazo.

OMS, Health reform and drug financing.Geneva: WHO, 1998. WHO/DAP/98.3. Panorama das principais fontes definanciamento de fármacos: financia-mento público, seguro de medicamentos,custos para os utentes, financiamentovoluntário e local, financiamento porparte dos doadores e doação demedicamentos, e empréstimos para odesenvolvimento. Também aborda aacessibilidade financeira para osconsumidores e o controle dos custos.

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Colecção Boas Práticas da ONUSIDAdata.unaids.org/.../jc111-accesstodrugs-tu01_pt.pdf · 2017-04-05 · ção por HIV e SIDA, as causas e consequências da epidemia, e as melhores