Colocação de implantes dentários em doentes que fazem tratamento com bifosfonatos

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Tópicos de cirurgia oral

Colocação de implantes

dentários em doentes que fazemtratamento com bifosfonatos.Um procedimento seguro?

Introdução

Os bifosfonatos são fármacos utilizados com o obje-tivo de suprimir a remodelação óssea, atuando prin-cipalmente a nível dos osteoclastos inibindo a qui-miotaxia, encurtando o seu tempo de vida, dimi-nuindo a sua atividade e induzindo apoptose. Alémdestes efeitos no osso, os bifosfonatos apresentamainda propriedades anti-invasivas, antiangiogénicase antiproliferativas.

Estas substâncias são utilizadas no tratamento dadoença de Paget, das patologias ósseas associadasa neoplasias malignas como o cancro da mama,próstata ou pulmão e no tratamento da osteoporo-se. Nos pacientes com osteoporose o objetivo é acontenção da perda de estrutura óssea, além de umaumento da densidade dos ossos, diminuindo o ris-co de fratura patológica. As formas intravenosas sãomais usadas no combate às neoplasias, enquantoos administrados oralmente são mais utilizados nospacientes com osteoporose, sem dúvida a indicaçãomais prevalente.

Devido à sua carga negativa e estrutura química,estas drogas podem ficar retidas nos ossos por perío-dos até dez anos.

M AXILLARIS, julho 201228



Bifosfonatos e sua forma de administração

Princípio ativo Nome comercial Administração

Ac. Aledrónico + Colecalciferol Adrovance, Fosavance oral Alendronato Adronat; Fosamax oralClodronato Bofenos oralEtidronato Didronel oralIbandronato Bonviva oralIbandronato Bonviva IV IV Risedronato Actonel oralTiludronato Skelid oral

Ac. Zoledrónico Aclasta, Reclast, Zometa IV Clodronato Bofenos IV Pamidronato Aredia IV

Jaime Guimarães

vezes maior do que nos ossos longos. Além disso, tam-bém existem algumas diferenças nas características dososteoclastos. Outro fator é o facto destes ossos apenasestarem protegidos por uma fina camada de mucoperiós-teo. Quando ocorre uma descontinuidade nesta camada,

29M AXILLARIS, julho 2012

Médico dentista.Pós-graduação em Implantologia

e Reabilitação Oral no ISCSN.Curso de Especialização em Cirurgia Oral

na Universidade de Santiago de Compostela.Fellow of the European Board

of Oral Surgery.Diretor do Departamento de Cirurgia

e diretor clínico da Malo Clinic (Porto).

Osteonecrose dos maxilares associadaaos bifosfonatos

Apesar do sucesso terapêutico destes fármacos, em 2003surgiram os primeiros relatos de osteonecrose dos maxila-res em doentes submetidos a tratamento com bifosfona-tos. Esta ocorrência é mais frequente nos ossos maxilaresporque apresentam um turnover celular cerca de dez



três meses, antes e após um procedimento cirúrgico, demodo a diminuir o risco de osteonecrose.

A osteonecrose associada às formas orais difere signi-ficativamente da originada pelas formas intravenosas em

três aspetos: 1) requer um período mais longo de trata-mento para que apareça osso exposto; 2) a área deexposição óssea é menor e os sintomas são menos seve-ros; 3) os sintomas melhoram e o osso exposto cicatrizamelhor após interrupção da toma dos bifosfonatos.

Estratégias de tratamento

1. Pacientes que vão iniciar bifosfonatos intravenosos:Se a condição sistémica o permitir, o início do trata-mento com bifosfonatos deve ser adiado até a sáudeoral estar otimizada, o que inclui realizar todos os pro-cedimentos cirúrgicos que estejam indicados e nosportadores de próteses removíveis aliviar zonas depossível traumatismo.

2. Pacientes em tratamento com bifosfonatos intraveno-sos mas assintomáticos:Nestes casos a prevenção é o mais importante. Manu-tenção de boa higiene oral e cuidados dentários demodo a evitar procedimentos cirúrgicos. Não existeconsenso quanto ao tempo de suspensão necessáriopara proceder a uma cirurgia dento-alveolar.

3. Pacientes em tratamento com bifosfonatos orais masassintomáticos:No caso de pacientes que tomam bifosfonatos hámenos de três anos e sem fatores de risco associados,não é necessária qualquer alteração da terapêutica.

Quando o tratamento já se prolonga há mais detrês anos, é aconselhada a suspensão por um período



por traumatismo ou ato cirúrgico, as bactérias da cavida-de oral podem facilmente atingir o osso que não conse-gue reparar esta agressão; daí resultando a osteonecrose.

Considera-se que estamos em presença de uma osteo-

necrose maxilar associada a bifosfonatos quando se veri-ficam estas três condições:1. Doente em tratamento (presente ou passado) com

bifosfonatos.2. Área de osso exposto há mais de oito semanas.3. Sem história de radioterapia.

A incidência desta complicação é da ordem dos 0,8 a12% nos casos associados às formas intravenosas, sendomuito inferior nos pacientes que tomam os fármacos por

via oral, em que encontramos valores entre 0,01 e 0,06% .Os principais fatores de risco são a exposição a bifos-

fonatos na forma intravenosa e procedimentos cirúrgi-cos dento-alveolares. No entanto, também pode oco-rrer associada a próteses mal adaptadas. Esta compli-cação pode permanecer assintomática durante sema-nas ou meses e tornar-se evidente apenas após exposi-ção óssea. As lesões são mais frequentes na mandíbulado que no maxilar superior (relação 2:1) e em áreas demucosa fina sobre proeminências ósseas como exosto-ses, torus ou linha milohioideia. Pacientes com neopla-sias em tratamento com bifosfonatos intravenosos ecom história de abcessos dentários ou doença perio-dontal, apresentam um risco aumentado em cerca desete vezes.

Apesar do risco ser baixo, sabemos que está aumen-tado nos casos em que o tratamento dura há mais detrês anos ou quando está associado a uso crónico de

corticosteróides. Se a condição sistémica o permitir, amedicação pode ser interrompida por um período de

Fig. 1. Rx panorâmico de paciente com implante perdido no terceiro quadrante. Tomava bifosfonatos há cerca de oito anos.





de três meses antes de qualquer procedimentocirúrgico e até estar completa a cicatrização óssea.

Esta suspensão só é possível se a condição sistémi-ca a permitir.

4. Pacientes com manifestações de necrose óssea asso-ciada a bifosfonatos:Os objetivos do tratamento são a eliminação da dor,o controlo da infeção e minimizar a progressão danecrose óssea. Dadas as características desta infeção,a resposta aos tratamentos cirúrgicos é diferente daque ocorre nos casos de osteomielite ou osteorradio-necrose. A curetagem não é muito eficaz, uma vezque é difícil obter uma margem cirúrgica sangranteporque todo o maxilar foi afetado pelo efeito do fár-maco. Assim, o tratamento cirúrgico deve ser adiadoquando possível e ficar reservado para os casos maisavançados ou em que existem sequestros ósseos bemdefinidos. A extração de dentes sintomáticos emzonas de osso exposto pode ser considerada umaopção uma vez que se acredita que não vai piorar oquadro já estabelecido.

A interrupção da terapêutica com bifosfonatos estáassociada a uma melhoria gradual da patologia. Se acondição sistémica o permitir a medicação deve serabandonada ou substituída.

Se a exposição de osso necrótico não for acompa-nhada de dor, a estratégia inicial passa apenas por fazer

bochechos com clorhexidina a 0,12%. Se houver dor ousinais clínicos de infeção deve-se adicionar tratamentocom antibiótico. A primeira escolha é a penicilina e otratamento deve ser feito durante 14 dias ou até a dordesaparecer. Nos casos mais resistentes devemos adicio-nar o metronidazol. A clindamicina não está indicada,pois não atua nos micro-organismos presentes nestetipo de necrose óssea.

A util ização de oxigénio hiperbárico, plasma rico emplaquetas, PTH e BMP tem sido investigada mas ainda compouca casuística para que possa haver dados conclusivos.

Implantes dentários

Permanece alguma controvérsia acerca da segurançada reabilitação com implantes de pacientes que tomambifosfonatos. Na literatura científica tanto encontra-mos relatos de casos de perda de implantes nestespacientes, como outros em que isso não se verifica.Estamos perante um assunto que compreende umacomplexa inter-relação entre os bifosfonatos e os seusefeitos nos ossos maxilares, interagindo com o fenómenode osteointegração e a sua manutenção no tempo.

Fig. 2. Área de osso necrosado na zona de implante perdido.





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casos, três foram de não osteointegração e quatro esta- vam relacionados com perdas tardias, após os pacientesiniciarem tratamento com bifosfonatos.

Outros estudos, que envolveram 115, 101, 61 e 11

indivíduos em tratamento com bifosfonatos, nãoencontraram qualquer ocorrência de osteonecrose. Noentanto, nestes estudos, além da amostra ser peque-na, apenas foram considerados os bifosfonatos na for-ma oral.

Um estudo recente, realizado na Universidade deNova Iorque, que envolveu 337 pacientes do sexo femi-nino e com mais de 40 anos, indica que naquelas emque houve perda de implantes a probabilidade de toma-rem bifosfonatos foi três vezes maior do que no grupoem que não houve perda de implantes.

Numa revisão sistemática muito recente, Chadha ecols. chegam à conclusão que o tratamento com bifos-fonatos não é uma contraindicação absoluta para a colo-cação de implantes. Referem ainda que os estudos publi-cados têm baixa a moderada relevância científica, comlimitações nomeadamente no tamanho das amostras.

Apesar de ainda não haver um consenso bem defini-do, está recomendada a cessação do tratamento combifosfonatos durante três a seis meses antes e após acolocação de implantes. No entanto, tem que ser bemavaliado o risco-benefício da interrupção do tratamentoversus a progressão da doença, o que deve ser semprefeito juntamente com o médico que acompanha opaciente em causa.

A integração de um implante nos ossos maxilaresenvolve três fases: 1) osteocondução, que promove aadesão de células osteogénicas à superfície do implante;2) formação de novo osso em redor do implante; 3)

remodelação óssea. Uma vez que os bifosfonatos redu-zem significativamente a reposição óssea, é provável queum paciente em tratamento com estas drogas possa terproblemas no processo de osteointegração. Já existem

vários estudos publicados sobre este tema. No entanto,existe uma dificuldade em encontrar uma amostra sufi-cientemente representativa uma vez que a taxa de oco-rrência de complicações é muito baixa.

Robert Marx recomenda a determinação, em jejum,do telopeptídeo C-terminal (CTX) no soro, pois trata-sede um marcador específico da reabsorção óssea. Assim,será possível determinar o risco de osteonecrose empacientes que estão em tratamento com bifosfonatos hámais de três anos. Os valores encontrados permitemclassificar o risco da seguinte forma:

1. Menos do que 100 pg/mL – risco elevado.2. Entre 100 e 150 pg/mL – risco moderado.3. Entre 150 e 299 pg/mL – risco mínimo.4. Mais do que 300 pg/mL – risco nulo.No entanto, a validade deste teste já foi questionada

por outros autores.Num estudo realizado na Austrália, que envolveu cer-

ca de 28.000 implantes colocados em 16.000 pacientes,foram encontrados sete casos de perda de implantesrelacionada com a toma de bifosfonatos. Destes sete

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