Colocação Robótica do Eletrodo Colocação Robótica do Eletrodo Epicárdico em VEEpicárdico em VE: Indicações e : Indicações e

TécnicasTécnicas

Dra. Sandhya K. Balaram, Ph.D.Dra. Sandhya K. Balaram, Ph.D.Departamento de Cirurgia Cardiotorácica Departamento de Cirurgia Cardiotorácica

Centro Hospitalar St. Luke’s-Roosevelt Centro Hospitalar St. Luke’s-Roosevelt Professor Assistente de Cirurgia Professor Assistente de Cirurgia

Columbia University College of Physicians and SurgeonsColumbia University College of Physicians and Surgeons

Terapia de Ressincronização Terapia de Ressincronização CardíacaCardíaca

TRC melhora o estado funcional e a TRC melhora o estado funcional e a performance (atuação) cardíaca em performance (atuação) cardíaca em pacientes com ICC e atraso na condução pacientes com ICC e atraso na condução intraventricular :intraventricular :– Função ventricularFunção ventricular– Capacidade de exercícioCapacidade de exercício– Qualidade de vidaQualidade de vida– Mortalidade Mortalidade

A taxa de resposta varia de 69-72%A taxa de resposta varia de 69-72%

Canulação Percutânea do Seio Canulação Percutânea do Seio CoronárioCoronário

VantagensVantagens

Anestesia localAnestesia localMesmo acesso utilizado para as câmaras Mesmo acesso utilizado para as câmaras direitasdireitas

Canulação Percutânea do Seio Canulação Percutânea do Seio CoronárioCoronário

DesvantagensDesvantagens

10-15% taxa de falha no procedimento10-15% taxa de falha no procedimentoLimitado pela anatomia das veias coronáriasLimitado pela anatomia das veias coronárias5-10% taxa de falha tardia 5-10% taxa de falha tardia Localização no VE é limitada Localização no VE é limitada Longo período de fluoroscopiaLongo período de fluoroscopia

Implante cirúrgico de Eletrodos VE: Implante cirúrgico de Eletrodos VE: Há necessidade?Há necessidade?

2 milhões de pacientes com ICC NYHA 2 milhões de pacientes com ICC NYHA classes III-IVclasses III-IV30-50% tem QRS alargado (600.000-30-50% tem QRS alargado (600.000-1.000.000)1.000.000)Taxa de falha de 15% nas cirurgias Taxa de falha de 15% nas cirurgias cardíacas (90.000-150.000)cardíacas (90.000-150.000)Taxa de deslocamento do eletrodo de 7% Taxa de deslocamento do eletrodo de 7% (42.000-70.000)(42.000-70.000)

Abordagens Alternativas para Abordagens Alternativas para Estimulação VE PercutâneaEstimulação VE Percutânea

• EsternotomiaEsternotomia

• ToracotomiaToracotomia

• Mini-toracotomiaMini-toracotomia

• ToracoscopiaToracoscopia

• RobóticaRobótica

ToracotomiaToracotomia

Incisão mais comum usada para falha do Incisão mais comum usada para falha do eletrodo no SC.eletrodo no SC.Morbidades associadas:Morbidades associadas:– Dor pós-operatóriaDor pós-operatória– Complicações respiratóriasComplicações respiratórias– Atelectasias/ pneumoniaAtelectasias/ pneumonia– Vários dias de recuperaçãoVários dias de recuperação

Toracotomia/ Esternotomia Toracotomia/ Esternotomia LimitadaLimitada

Método minimamente invasivoMétodo minimamente invasivoDificuldade no acesso à parede póstero-Dificuldade no acesso à parede póstero-laterallateralHabilidade para usar o parafuso fixador do Habilidade para usar o parafuso fixador do eletrodo com mínimo deslocamento eletrodo com mínimo deslocamento

ToracoscopiaToracoscopia

Elimina a retração da parede torácica, Elimina a retração da parede torácica, diminuindo assim a dor pós-operatória e diminuindo assim a dor pós-operatória e imobilizaçãoimobilizaçãoAbrevia a recuperação pós-operatória Abrevia a recuperação pós-operatória Supote tecnológico com parafuso nos Supote tecnológico com parafuso nos instrumentosinstrumentosBoa visualização Boa visualização Difícil acesso a todo o coração, especialmente Difícil acesso a todo o coração, especialmente na presença de cardiomegalia ou aderênciasna presença de cardiomegalia ou aderências

Robô DaVinciRobô DaVinci™™

Eletrodos VE Epicárdicos por Eletrodos VE Epicárdicos por Implante RobóticoImplante Robótico

VantagensVantagens

Colocação direta em alguma região do VEColocação direta em alguma região do VEMinimamente invasivo Minimamente invasivo Abordagem dirigida ao localAbordagem dirigida ao local

Eletrodos VE Epicárdicos por Eletrodos VE Epicárdicos por Implante RobóticoImplante Robótico

DesvantagensDesvantagens

Anestesia geralAnestesia geralVentilação pulmonar seletivaVentilação pulmonar seletiva

Indicações para Implante Robótico de Indicações para Implante Robótico de Eletrodos VE EpicárdicosEletrodos VE Epicárdicos

Inabilidade para canular o seio coronárioInabilidade para canular o seio coronárioPequenas veias tributárias do seio Pequenas veias tributárias do seio coronáriocoronárioPerfuração préviaPerfuração préviaFratura ou deslocamento do eletrodoFratura ou deslocamento do eletrodoAlto limiar de estimulação Alto limiar de estimulação Implante primárioImplante primário

Aspectos Técnicos do Implante Robótico Aspectos Técnicos do Implante Robótico de Eletrodode Eletrodo

Requer anestesia geralRequer anestesia geralVentilação pulmonar seletivaVentilação pulmonar seletivaTeste de função pulmonar pré-operatórioTeste de função pulmonar pré-operatórioAbordagem posteriorAbordagem posteriorInterromper anticoagulação (coumadin)Interromper anticoagulação (coumadin)Controle dos eletrodos semelhante ao dos Controle dos eletrodos semelhante ao dos eletrodos de SCeletrodos de SCEletrodo de Eletrodo de back-upback-up mantido na bolsa do mantido na bolsa do dispositivodispositivo

Técnica Operatória:Técnica Operatória:Abordagem PosteriorAbordagem Posterior

108 50

Tem

po d

e P

roce

dim

ento

(m

inut

os)

Tem

po d

e P

roce

dim

ento

(m

inut

os)

PrimeirosPrimeiros5 casos5 casos

Próximos 5 casosPróximos 5 casos

180180

140140

120120

100100

8080

6060

4040

2020

160160

(p<0.05)(p<0.05)

Tempo de Procedimento para Implante Robótico Tempo de Procedimento para Implante Robótico de Eletrodo Ventricular Esquerdode Eletrodo Ventricular Esquerdo

Tipos de Eletrodos Epicárdicos Tipos de Eletrodos Epicárdicos em VEem VE

Eletrodos revestidos de esteroides, Eletrodos revestidos de esteroides, parafusadosparafusadosParafusadosParafusados

A Estimulação Robótica Pode A Estimulação Robótica Pode Melhorar os Resultados Melhorar os Resultados

Clínicos da TRC ?Clínicos da TRC ?

Determine o Local da Última Determine o Local da Última AtivaçãoAtivação

ECGECGUso de medidores de Pressao e Uso de medidores de Pressao e Volume(Pressure Volume Loops)Volume(Pressure Volume Loops)Imagem do Doppler TissularImagem do Doppler TissularImagem de estresse parietalImagem de estresse parietalTeste do local epicardico intraoperatorioTeste do local epicardico intraoperatorioMapeamento tridimensionalMapeamento tridimensional

Mapeamento EcocardiográficoMapeamento Ecocardiográfico::Imagem do Doppler Tissular(TDI) Imagem do Doppler Tissular(TDI)

Assincronia TRC

Importância do Mapeamento Importância do Mapeamento IntraoperatórioIntraoperatório

O marco anatômico pode variar da última O marco anatômico pode variar da última ativação em até 37% dos pacienntesativação em até 37% dos pacienntesA anatomia por si só pode pode resultar A anatomia por si só pode pode resultar em falta de resposta em até 33% dos em falta de resposta em até 33% dos pacientespacientes

Edgerton JR, Edgerton ZJ, Mack MJ, Hoffman S, Dewey TM, Herbert MA. Ventricular epicardial Edgerton JR, Edgerton ZJ, Mack MJ, Hoffman S, Dewey TM, Herbert MA. Ventricular epicardial lead placement for resynchronization by determination of paced depolarization intervals: lead placement for resynchronization by determination of paced depolarization intervals: technique and rationale. Ann Thorac Surg. 2007 Jan;83(1):89-92 technique and rationale. Ann Thorac Surg. 2007 Jan;83(1):89-92

Local ótimo de estimulaçãoLocal ótimo de estimulação54 pacientes,54 pacientes,Toracoscopia/ toracotomia lateralToracoscopia/ toracotomia lateralTSI (sincronização tecidual) para identificar a área da última velocidade de pico sistólico TSI (sincronização tecidual) para identificar a área da última velocidade de pico sistólico

Melhora significante no remodelamento reverso e na função sistólicaMelhora significante no remodelamento reverso e na função sistólica

OS PACIENTES SUBMETIDOS A TSI PARA IDENTIFICAR A ÁREA DA OS PACIENTES SUBMETIDOS A TSI PARA IDENTIFICAR A ÁREA DA ÚLTIMA VELOCIDADE DE PICO SISTÓLICO TIVERAM OS MELHORES ÚLTIMA VELOCIDADE DE PICO SISTÓLICO TIVERAM OS MELHORES BENEFÍCIOS CLÍNICOS E HEMODINÂMICOSBENEFÍCIOS CLÍNICOS E HEMODINÂMICOS

RESPOSTA NOTIFICADA: Naqueles pacientes nos quais o eletrodo de VE RESPOSTA NOTIFICADA: Naqueles pacientes nos quais o eletrodo de VE foi colocado em um segmento fora da área recomendada (site of maximal foi colocado em um segmento fora da área recomendada (site of maximal LV delay) tiveram menor remodelamento e naqules que o eletrodo estava > LV delay) tiveram menor remodelamento e naqules que o eletrodo estava > 1 segmento afastado nao tiveram NENHUM remodelamento1 segmento afastado nao tiveram NENHUM remodelamento

Murphy RT, Sigurdsson G, Mulamalla S, Agler D, Popovic ZB, Starling RC,Wilkoff BL, Thomas JD, Murphy RT, Sigurdsson G, Mulamalla S, Agler D, Popovic ZB, Starling RC,Wilkoff BL, Thomas JD, Grimm RA. Tissue synchronization imaging and optimal left ventricular pacing site incardiac Grimm RA. Tissue synchronization imaging and optimal left ventricular pacing site incardiac resynchronization therapy. resynchronization therapy. Am J CardiolAm J Cardiol. 2006 Jun 1;97(11):1615-21 . 2006 Jun 1;97(11):1615-21

Importancia de Mapeamento de Importancia de Mapeamento de VEVE

A distancia medida entre o local de ativacao mais tardia e aquele A distancia medida entre o local de ativacao mais tardia e aquele determinado por fluoroscopia foi o UNICO preditor independente de determinado por fluoroscopia foi o UNICO preditor independente de melhora dos diametros ventriculares melhora dos diametros ventriculares

Local de implante do eletrodo que gerava menor estresse parietal Local de implante do eletrodo que gerava menor estresse parietal demonstrou melhora da fracao de ejecao e marcada redução do VSFVE e demonstrou melhora da fracao de ejecao e marcada redução do VSFVE e VDFVEVDFVE

Becker M, Kramann R, Franke A, Breithardt OA, Heussen N, Knackstedt C,Becker M, Kramann R, Franke A, Breithardt OA, Heussen N, Knackstedt C,Stellbrink C, Schauerte P, Kelm M, Hoffmann R. Impact of left ventricular lead position in cardiac resynchronization therapy on left Stellbrink C, Schauerte P, Kelm M, Hoffmann R. Impact of left ventricular lead position in cardiac resynchronization therapy on left ventricular remodelling. A circumferential strain analysis based on 2Dechocardiography. Eur Heart J. 2007ventricular remodelling. A circumferential strain analysis based on 2Dechocardiography. Eur Heart J. 2007

Eletrodos de VE direcionadosEletrodos de VE direcionados

O alvo para posicionamento de eletrodo de VE O alvo para posicionamento de eletrodo de VE deve corresponder ao ponto mais tardio de deve corresponder ao ponto mais tardio de ativação tanto elétrica quanto mecânica. ativação tanto elétrica quanto mecânica.

Rovner A, de Las Fuentes L, Faddis MN, Gleva MJ, Davila-Roman VG, WaggonerRovner A, de Las Fuentes L, Faddis MN, Gleva MJ, Davila-Roman VG, WaggonerAD. Relation of left ventricular lead placement in cardiac resynchronizationAD. Relation of left ventricular lead placement in cardiac resynchronizationtherapy to left ventricular reverse remodeling and to diastolic dyssynchrony.therapy to left ventricular reverse remodeling and to diastolic dyssynchrony.Am J Cardiol. 2007 Jan 15;99(2):239-41. Epub 2006 Nov 21Am J Cardiol. 2007 Jan 15;99(2):239-41. Epub 2006 Nov 21

Eletrodos Epicárdicos vs. Eletrodos Epicárdicos vs. PercutâneosPercutâneos

Ainda não há estudos randomizados prospectivosAinda não há estudos randomizados prospectivos

Mair e cols. Publicaram comparação restrospectiva de Mair e cols. Publicaram comparação restrospectiva de – 79 pacientes com inserção do eletrodo no SC79 pacientes com inserção do eletrodo no SC– 16 pacientes com colocação de eletrodo epicárdico através de toracotomia limitada16 pacientes com colocação de eletrodo epicárdico através de toracotomia limitada

Resultados:Resultados:– 100% pacientes com eletrodos epicárdicos foram submetidos ao 100% pacientes com eletrodos epicárdicos foram submetidos ao

implante póstero-lateral vs 70% no grupo intravenosoimplante póstero-lateral vs 70% no grupo intravenoso– Sem diferença estatística no tempo de internaçãoSem diferença estatística no tempo de internação– Eletrodos percutâneos tiveram alto limiar em mais de 16 meses de Eletrodos percutâneos tiveram alto limiar em mais de 16 meses de

seguimento. seguimento.

Mair H, Sachweh J, Meuris B et al. Surgical epicardial left ventricular lead versus Mair H, Sachweh J, Meuris B et al. Surgical epicardial left ventricular lead versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing.coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J Cardiothorac Surg Eur J Cardiothorac Surg 2005; 2005; 27: 235–242.27: 235–242.

Colocação Transvenosa do Colocação Transvenosa do Eletrodo vs Toracotomia LateralEletrodo vs Toracotomia Lateral

81 pacientes81 pacientes

Resultados:Resultados:Baixa incidência de reintervenção cirúrgica para eletrodos eletrodos cirúrgicosBaixa incidência de reintervenção cirúrgica para eletrodos eletrodos cirúrgicosBaixos benefício clínicos e remodelamento reverso para 25 pacientes submetidos à toracotomia lateralBaixos benefício clínicos e remodelamento reverso para 25 pacientes submetidos à toracotomia lateral

Observação: 44% dos eletrodos VE no grupo cirúrgico foram posicionados ANTERIORMENTE em comparação ao grupo Observação: 44% dos eletrodos VE no grupo cirúrgico foram posicionados ANTERIORMENTE em comparação ao grupo transvenoso (4.5%)transvenoso (4.5%)

Eletrodos epicárdico posicionados anteriormente são Eletrodos epicárdico posicionados anteriormente são componentes fundamentais na melhora clínica e nos componentes fundamentais na melhora clínica e nos

resultados fisiológicos.resultados fisiológicos.

Koos R, Sinha AM, Markus K, Breithardt OA, Mischke K, Zarse M, Schmid M,Autschbach R, Hanrath P, Koos R, Sinha AM, Markus K, Breithardt OA, Mischke K, Zarse M, Schmid M,Autschbach R, Hanrath P, Stellbrink C. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus Stellbrink C. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2004 Jul lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2004 Jul 1;94(1):59-63. 1;94(1):59-63.

Hospital St. Luke’s-Roosevelt:Hospital St. Luke’s-Roosevelt:Programa de TRC com Assistência Robótica Programa de TRC com Assistência Robótica

84 pacientes com ICC e QRS alargado 84 pacientes com ICC e QRS alargado > 140 ms> 140 msTodos os pacientes foram submetidos ao Todos os pacientes foram submetidos ao mapeamento eletrofisiológico (intra-mapeamento eletrofisiológico (intra-operatório) para determinar a área do VE operatório) para determinar a área do VE com a última ativação elétricacom a última ativação elétricaO doppler tissular foi usado no pré e intra-O doppler tissular foi usado no pré e intra-operatório para avaliar a ressincronização operatório para avaliar a ressincronização

Características dos PacientesCaracterísticas dos Pacientes

IdadeIdade 73 ± 9 anos (43-87)73 ± 9 anos (43-87)InternadoInternado 42%42%CM isquêmicaCM isquêmica 68%68%CM idiopáticaCM idiopática 32%32%RM préviaRM prévia 56%56%Múltiplos Re-opMúltiplos Re-op 17%17%

N=84

ComplicaçõesComplicações

•PneumoniaPneumonia•Colite isquêmica Colite isquêmica •Neuropatia intercostalNeuropatia intercostal•Insuficiência renal (transitória)Insuficiência renal (transitória)•Falha no eletrodo do VE (6 meses)Falha no eletrodo do VE (6 meses)

ResultadosResultados

11 ± 6%11 ± 6% 23.4 ± 13.6% 23.4 ± 13.6%

7.2 ± 1.2 cm7.2 ± 1.2 cm 7.1 ± 1.0 cm 7.1 ± 1.0 cm

3.5 ± 0.5 1.8 ± 0.83.5 ± 0.5 1.8 ± 0.8

184 ± 29 msec184 ± 29 msec 151 ± 20 msec 151 ± 20 msec

Basal 6 meses pós-op p

VEFE

DDFVE

Classe NYHA

Duração QRS

<0.001<0.001

NSNS

<0.001<0.001

<0.01<0.01

Taxa de Resposta:Taxa de Resposta: 85%85%

Resultados- Estabilidade do Resultados- Estabilidade do EletrodoEletrodo

Seguimento = 25 ± 8 meses± 8 meses

Intra-opIntra-op

Pós-op Pós-op

Valor Valor pp

LimiarLimiar Impedância Impedância

1.0 ± 0.5 V1.0 ± 0.5 V 1160 ± 248 1160 ± 248 ΩΩ

1.8 1.8 ±± 1.1 V 1.1 V 310 ± 158 310 ± 158 ΩΩ

NSNS < 0.001 < 0.001

ResumoResumo

Implante robótico de eletrodo no VE é mais seguro e Implante robótico de eletrodo no VE é mais seguro e eficazeficazÉ uma excelente opção minimamente invasiva para É uma excelente opção minimamente invasiva para falha na canulação do SCfalha na canulação do SCPorção de tecido ideal pode ser capturadaPorção de tecido ideal pode ser capturadaAbordagem posterior é particularmente útil nas Abordagem posterior é particularmente útil nas reabordagens cirúrgicasreabordagens cirúrgicasEletrodos epicárdicos são estáveis ao longo do tempoEletrodos epicárdicos são estáveis ao longo do tempoO papel nos implantes primários aguarda estudo O papel nos implantes primários aguarda estudo randomizadosrandomizados

ResultadosResultados

100% sucesso no implante de eletrodo 100% sucesso no implante de eletrodo epicárdicoepicárdicoTodos os pacientes extubados na sala de Todos os pacientes extubados na sala de cirurgiacirurgia2% conversões para mini-toracotomia 2% conversões para mini-toracotomia Mortalidade 0%Mortalidade 0%Morbiddade 6%Morbiddade 6%Tempo de internação 2.1 Tempo de internação 2.1 ± 1.6 dias± 1.6 dias