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COMANDO DA AERONÁUTICA

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO (SUMA)

1. Informações Factuais 1.1. Informações Gerais

1.1.1 Dados da Ocorrência

DADOS DA OCORRÊNCIA Nº DA OCORRÊNCIA DATA - HORA INVESTIGAÇÃO SUMA Nº

--- 18/JAN/2012 - 17:35 (UTC) SERIPA I IG-074/CENIPA/2013

CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA TIPO DA OCORRÊNCIA COORDENADAS

INCIDENTE GRAVE FALHA DO MOTOR EM VOO 01°11’48”S 049°16’03”W

LOCALIDADE MUNICÍPIO UF

FAZENDA MEMÓRIA MUANÁ PA

1.1.2 Dados da Aeronave

DADOS DA AERONAVE MATRÍCULA FABRICANTE MODELO

PT-EOT EMBRAER EMB-720C

OPERADOR REGISTRO OPERAÇÃO

SOURE TAXI AÉREO LTDA TPX TÁXI-AÉREO

1.1.3 Pessoas a Bordo / Lesões / Danos Materiais

PESSOAS A BORDO / LESÕES

A BORDO

LESÕES

DANOS À AERONAVE Ileso Leve Grave Fatal Desconhecido

Tripulantes 1 1 - - - - X Nenhum

Passageiros - - - - - - Leve

Total 1 1 - - - - Substancial Destruída

Terceiros - - - - - - Desconhecido

ADVERTÊNCIA

O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), da qual o Brasil é país signatário, o propósito dessa atividade não é determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado (SUMA), cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado (SUMA) para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado (SUMA) é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro).

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2. Histórico do voo

A aeronave decolou do Aeródromo Brig. Protásio de Oliveira, PA (SBJC), com destino a Chaves/Fazenda Santo Ambrósio, PA (SISO), somente com o piloto a bordo.

Após 25 minutos de voo, o piloto percebeu uma vibração no motor com perda de potência e, por segurança, decidiu efetuar um pouso em uma pista pertencente à Fazenda Memória, localizada no Município de Muaná, PA.

O piloto relatou que, antes de efetuar o pouso, uma aeronave da aviação regular, realizou uma “ponte de comunicação” com o Controle de Aproximação Belém (APP-BE), repassando as informações sobre a situação da aeronave àquele órgão de controle.

O pouso ocorreu sem problemas e o piloto saiu ileso.

O tripulante desembarcou da aeronave, normalmente pela porta principal e, com o auxílio de um morador da fazenda, deslocou-a para um local cercado ao lado da pista.

O piloto foi resgatado do local por meios disponibilizados pela Soure Táxi-Aéreo Ltda., proprietária da aeronave, não havendo necessidade de acionamento da equipe SAR.

A aeronave não teve danos.

Figura 1 - Aeronave estacionada na Fazenda Memória, após o pouso.

3. Comentários

O motor da aeronave foi encaminhado para uma oficina homologada, onde foi desmontado para verificar os possíveis fatores que levaram a ocorrência da falha.

A desmontagem foi realizada de acordo com os procedimentos previstos nos manuais de manutenção do fabricante, de forma que fossem verificadas as condições operacionais no momento em que ocorreu a falha.

Foram removidos os seis cilindros do bloco e, ao ser retirado o cilindro de número 05, constatou-se que a biela do pistão estava fraturada e que o seu movimento danificou as saias do pistão e do cilindro nº 05.

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Figuras 2 e 3 - Biela fraturada e dano na saia do pistão nº 5, respectivamente.

Ao se retirar o “sampe” do óleo, verificou-se que havia peças fraturadas da biela, dos parafusos de fixação, pedaços das porcas e pedaços de alumínio no interior.

Figuras 4 e 5 - Biela fraturada e peças fraturadas, respectivamente.

O mancal da biela nº 05 fixava essa biela ao moente do eixo de manivelas por meio de dois parafusos e de duas porcas, conforme descrito no Catálogo Ilustrado de Peças da Lycoming PC-615, em sua página 3-1.

Figura 6 -Connecting Rod, Piston and Ring Assemblies CIP P-615.

Item 3 – Bolt, connecting rod, P/N 75060.

Item 4 – Nut, connecting rod, P/N LW-12186.

Item 1 – Connecting Rod Assy, P/N LW-10646.

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Figura 7 - Catálogo ilustrado de Peças da Lycoming PC-615.

As porcas (P/N LW-12186) dos parafusos (P/N 75060) dos mancais das bielas são apertadas por ocasião da revisão geral do motor, com torques baseados nos comprimentos dos parafusos, após aperto, entre 2,255 a 2,256 da polegada, conforme a tabela 1 do Service Table of Limits and Torque Value Recommendations (SSP1776), da Lycoming.

Figura 8 - Tabela SSP1776, pag. 1-34.

Foi realizada inspeção visual na biela nº 5, fraturada, a qual apresentava gravação em alto relevo (P/N LW-13756), forjado na alma da biela, diferente do P/N LW-10646, apresentado na figura 9.

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Figura 9 - Gravação em alto relevo na biela.

Durante pesquisas, foi levantado que a gravação efetuada na alma da biela (LW-13756) era uma identificação de forja, de fôrma de fabricação, e que não determinava a identificação da peça e nem a de seu conjunto (biela montada), com referência a sua aplicabilidade em um motor.

A identificação do conjunto biela montada vinha definida no catálogo de peças PC-615 da Lycoming (figuras 6 e 7, anteriores), e indicava que o conjunto original da biela era LW-10646, diferente do P/N de forja (LW-13756).

Se o parafuso de fixação da cabeça da biela fosse substituído por um parafuso de alta resistência de P/N: LW-12596, como definido na Service Instruction (SI) Nº 1469, da Lycoming, o P/N do conjunto passaria para LW-19332.

Esse P/N seria impresso na lateral da biela e a oficina que aplicou o parafuso poderia reidentificar o conjunto "biela montada" com esse novo P/N, como descrito também na SI 1469.

Caso essa identificação fosse mal executada, com o tempo e com a presença de óleo quente, poderia se tornar ilegível ou até mesmo desaparecer.

Com base nessa informação, buscou-se então, encontrar na biela fraturada as marcas de identificação, porém não foi possível identificar tais marcas, pois as regiões fraturadas foram danificadas devido aos impactos no interior do motor.

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Figura 10 - Região de identificação danificada.

Figura 11 - Parafusos de fixação da biela.

Com base na informação da SI Nº 1469 da Lycoming, verificou-se que um dos dois parafusos de fixação da biela ao eixo de manivelas possuía o P/N 75060, não estando previsto na SI 1469.

Ao analisar os fatos em questão pode-se afirmar que a SI 1469 não foi cumprida, pois o parafuso encontrado (P/N 75060) não era o de P/N LW-12596, parafuso de alta resistência.

Cabe ressaltar que a SI 1469 não era de cumprimento obrigatório, pois não havia uma Diretriz de Aeronavegabilidade. Apenas era recomendada pelo fabricante para o uso de parafusos de alta resistência.

Ao examinar a biela, verificou-se que a fratura ocorreu devido à soltura dos parafusos, um deles provavelmente por afrouxamento da porca, e outro, fraturado por sobrecarga.

Após isso, a biela foi prensada contra a saia do cilindro e o cárter até a completa fratura de sua alma, por sobrecarga, como pode ser visto na seção transversal da região da alma fraturada.

Fragmentos

de porcas.

Parafusos

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Figuras 12 e 13 - Região de fratura na biela.

Durante a abertura do motor, constatou-se que a vibração do motor decorreu da quebra da biela n°05, provocando uma fratura na par te inferior do bloco do motor e ocasionando, em consequência, uma queda na pressão de óleo. Essa situação obrigou o piloto a efetuar um pouso de emergência.

Figura 14 - Fratura no bloco do cárter ocorrida no sentido de dentro para fora.

Concluiu-se que a fratura da biela, com identificação de forja, pelo fabricante (LW-13756), ocorreu devido à soltura, provavelmente, por afrouxamento de uma das porcas de um dos parafusos (P/N 75060) de fixação dessa biela (nº 05) ao eixo de manivelas.

Apesar de o cilindro de nº 05 não ter produzido potência, o motor continuou funcionando. Com a força produzida pelos demais cilindros, associada à descentralização do mancal da biela nº 05 ao seu moente do eixo de manivelas, a biela nº 05 fraturou por sobrecarga.

Após a quebra da biela, a parte presa ao eixo de manivelas começou a chocar-se contra a cabeça do pistão e o bloco do motor, provocando danos em ambos.

Em seguida, houve a quebra do segundo parafuso de fixação do conjunto da biela, fazendo com que o restante da biela se desprendesse do eixo de manivelas.

A quebra da biela nº 05 não impediu a continuidade de funcionamento do motor, porém, caso não fosse efetuado o pouso, o motor iria entrar em colapso causando sua parada total.

Durante a falha, houve contaminação generalizada do óleo do motor, fato este que levou à hipótese de já haver início de contaminação no filtro de óleo antes mesmo da

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última inspeção de 50 horas, haja vista que a aeronave havia voado apenas 08 horas e 55 minutos após essa inspeção.

Dessa forma, existe a hipótese de que, durante os serviços referentes à inspeção de 50 horas realizada na aeronave, em 13JAN2012, não tenha sido observado de maneira minuciosa os procedimentos para inspeção do filtro de óleo e filtro de sucção quanto à presença de limalha.

Tais procedimentos estavam previstos a cada 50 horas no manual de operação do motor P/N 60297-10, pág. 4-2 e 4-3, item n.4, letra c (2); e no Manual de Serviços de Manutenção P/N MS720/502 Rev. 06, tabela III-I pág. 3-12, item n.5.

Além disso, a Special Services Publications 500 (SSP 500) da Lycoming, também indicava procedimentos para inspeção do filtro de óleo e no filtro de sucção quanto à presença de limalha.

Nesse sentido, concluiu-se que para o caso de um afrouxamento contínuo da porca de fixação de um dos parafusos da biela, a realização dos serviços de análise do filtro de óleo do motor quanto à presença de limalha, poderia ter identificado o início de contaminação do filtro, pois haveria material proveniente do desgaste da bronzina da biela, que estaria operando com uma folga, crescente, em decorrência do afrouxamento da porca.

3.1 Fatores Contribuintes

- Manutenção da aeronave.

4. Fatos

a) o piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) e de Habilitação Técnica (CHT) válido;

b) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido;

c) a aeronave decolou de SBJC, às 17h10min (UTC), com destino à Fazenda Santo Ambrósio no Município de Chaves, PA (SISO);

d) as condições meteorológicas eram favoráveis ao voo visual (VFR);

e) após 25 minutos de voo, o piloto percebeu um ruído acompanhado de uma vibração oriunda do motor da aeronave;

f) o piloto decidiu efetuar um pouso em uma pista pertencente à Fazenda Memória, localizada no Município de Muaná, PA; e

g) o pouso ocorreu sem problemas e o piloto saiu ileso.

5. Ações Corretivas

Nada a relatar.

6. Recomendações de Segurança

Não há.

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Em, 15 de agosto de 2014.