““Como identificar e conduzir Como identificar e conduzir pacientes com TDAHpacientes com TDAH””

Rubens Wajnsztejn

Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista

TDAH: Um distúrbio novo?

Dano Cerebral Mínimo

Reação Hipercinética Infantil (DSM-II)

Disfunção Cerebral Mínima

Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)

Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III)

Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV)

1968

1987

< 1930

1994

1960

1980

Defeito Mórbido do Controle Moral

1930

TDAH: Perspectivas históricas• “Esperamos que nos próximos

anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989)

• “O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)

• Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças.

• Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar– A taxa é similar em todo o mundo– Porto Alegre: 5,8% (Rodhe)

• Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta.

• Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas.

• TDAH ocorre em mulheres– Mulheres são sub-diagnosticadas e sub-

tratadas

TDAH: PREVALÊNCIA

(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology,

1996:63-112).

Déficit deDéficit de

atençãoatençãoHiperatividadeHiperatividade

ImpulsividadeImpulsividade

SINTOMAS DO TDAH

NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS

• Anormalidade nas conexões estriatais frontais.

Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente

noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica).

• Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva.

• A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses

neurotransmissores desempenham um papel importante.

(Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272).

RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH

• Comportamento inadequado em sala de aula

• Baixo rendimento escolar• Necessidade de apoio

psicopedagógico• Exclusão escolar (suspensões

ou expulsão) • Repetência• Abandono escolar antes de

completar o 2° grau (ensino médio)

COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH

• Problemas com produtividade e motivação

• Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções

• Prejuízo da memória de execução

• Problemas na interação social• Problemas no discurso• Problemas no raciocínio verbal

Pré-escolaPré-escola AdolescênciaAdolescência Adulto AdultoIdade escolarIdade escolar Adulto-jovemAdulto-jovem

DistúrbiosDistúrbiosdo comportamentodo comportamento

Distúrbios do comportamentoDistúrbios do comportamentoProblemas acadêmicosProblemas acadêmicosDificuldade de interação socialDificuldade de interação socialPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estima

Fracasso acadêmicoFracasso acadêmicoDificuldades profissionaisDificuldades profissionaisPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estimaAbuso de substânciasAbuso de substânciasTraumas físicos / AcidentesTraumas físicos / Acidentes

Fracasso profissionalFracasso profissionalPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estimaProblemas de relacionamentoProblemas de relacionamentoTraumas físicos / AcidentesTraumas físicos / AcidentesAbuso de substânciasAbuso de substâncias

Problemas acadêmicosProblemas acadêmicosDificuldade de interação socialDificuldade de interação socialPrejuízo da auto-estimaPrejuízo da auto-estimaTraumas físicos, problemasTraumas físicos, problemaslegais, tabagismolegais, tabagismo

TDAH DURANTE A VIDA

CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV

CID-10 (TH)• Sintomas devem estar

presentes nos 3 grupos de

sintomas (déficit de atenção,

hiperatividade e impulsividade)

• Transtornos ansiosos e

depressivos são critérios de

exclusão

DSM-IV (TDAH)• Sintomas podem estar

presentes em apenas 1 dos

grupos de sintomas (déficit de

atenção, hiperatividade ou

impulsividade)

• Permite o diagnóstico de

comorbidades

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV:

a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido

b. Apresenta dificuldades em manter a atenção

c. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra

d. Não segue instruções e não termina deveres escolares, tarefas rotineiras ou de trabalho

e. Apresenta dificuldades com organização

O sintoma deve ocorrer freqüentemente

A) Tanto (1) ou (2):(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau

mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DIRETRIZES DIAGNÓSTICASDO DSM-IV:

f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante

g. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades

h. Distrai-se facilmente com estímulos externos

i. Esquece as atividades diárias

O sintoma deve ocorrer freqüentemente

A) Tanto (1) ou (2):(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau

mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV:

a. É inquieto com as mãos, pés ou se remexe na cadeira

b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado

c. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude)

d. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer

O sintoma deve ocorrer freqüentemente

A) Tanto (1) ou (2):(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6

meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

DIRETRIZES DIAGNÓSTICASDO DSM-IV:

e. Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor

f. Fala em excesso

g. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas

h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez

i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros

O sintoma deve ocorrer freqüentemente

A) Tanto (1) ou (2):(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6

meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já

estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos.

C. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na

escola e em casa).

D. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico,

social ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD, Esquizofrenia ou

outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno

Mental (ex.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV

SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

TDAH Ansiedade Bipolar Depressão Conduta/

Opositor

Inquietude X X

Concentração

diminuída

X X X

Atividade

intensificada

X X

Distração X X

Irritabilidade X X X X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• T.O.D.

• T.C.

• DEPRESSÃO

• T.H.BIPOLAR

• TRANSTORNOS ANSIOSOS

• RETARDO MENTAL

• T.G.D.

• PROBLEMAS SOCIAIS

• TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA

TDAH e COMORBIDADES

• TDAH tem alta comorbidade.• Comorbidade defini-se na

presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente.

• É importante identificar as comorbidades.

• As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH.

COMORBIDADES MAIS COMUNS

(%)

(Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799; Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29; Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338; Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107; Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230).

60

40

20

0Transtorno

desafiador de oposição

Transtorno ansioso

T. Apren-dizagem

T. doHumor

TranstornoConduta

Tabagismo Abuso de substância

Tiques

COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579)

Transtornodesafiador

de oposição40%

Tiques11%

T. deConduta14%

TDAH isolado

31%Transt.

Ansiosos 34%

Transt. do Humor 4%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

• Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%,

devido a diferentes definições e a vieses de

encaminhamento).

• TDAH isoladamente não cursa com dificuldades

de aprendizado.

COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES

Swanson et al, 2000; Pliska, 1999

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO

Evidências epidemiológicas, neuropsicológicas e genéticas

indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem

de modo independente.

DuPaul & Stoner, 1994

A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve

ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à

desatençao, inquietude ou impulsividade

• É secundária aos sintomas primários do TDAH?motivação ?auto-estima ?distúrbios específicos do aprendizado?

•Leitura : 15-30%•Cálculo: 10-60%•Escrita: ?•Distúrbio do aprendizado

não verbal (DANV):?

• TDAH: 4-6 % 25% com Distúrbio do Aprendizado

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO

• A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO

simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos

símbolos.O prejuízo ocorre somente em atividades

dependentes da LEITURA.• No TDAH as atividades de

leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada.

Esgotada esta possibilidade, há queda de rendimento em todas

as atividades.

TDAH E DISLEXIA

TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA

• Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de

auto-regulação pela linguagem, estas crianças

tendem a ser mais agitadas do que as outras.

Desenvolvendo a mesma, o problema acaba.

• O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas

com o surgimento da linguagem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

T. ANSIOSOS• prejuízo na atenção, inquietação ansiosa,

sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue

determinar o que o leva a ter medo, preocupação ou

alguma fobia) • O jovem com TDAH não.

TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE

Crianças com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade

Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437-6

05

101520253035404550

Início 1 ano 4 anos

TDAH

Controles

% d

o g

rup

o

Resultados de 4 anos de seguimento

TDAH E DEPRESSÃO

DEPRESSÃO• o embotamento

cognitivo e o prejuízo na concentração confunde

com a DESATENÇÃO do TDAH

• agitação e irritabilidade pode também confundir

com a HIPERATIVIDADE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR

• DISTRATIBILIDADE• FALA ACELERADA• AGITAÇAO

PSICOMOTORA• IMPULSIVIDADE

• GRANDIOSIDADE• SEXUALIDADE• FUGA DE IDEIAS• TEMPESTADE

COMPORTAMENTAL• Ex: BATER BOCA COM

PROFESSORES (Geller et al,1999)

(Geller et al,1999)

TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA

• Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta

• Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas

– Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade

– Sem critérios de diagnóstico no DSM-IV– Com menos hiperatividade– Com dificuldades sociais e profissionais– Com características mais complexas

• Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil

(Weiss G et al, J Am Acad Child Psychiatry, 1985;24:211-220, Faraone SV et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20).

TratamentoTratamentoMedicamentosoMedicamentoso

OrientaçõesOrientaçõesPais/EscolaPais/Escola

TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH

TerapiasTerapiasMulti-Multi-

disciplinaresdisciplinares

COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO

COMPORTAMENTAL+MEDICAMENTOSO

ATENDIMENTOCOMUNITÁRIO

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086

Medicação + tratamento Medicação + tratamento comportamentalcomportamental

Medicação (MPH) isoladaMedicação (MPH) isolada

• Tratamento comportamental isolado Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitárioTratamento comunitário

Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes*Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes*

Eficazes e superiores aos abaixoEficazes e superiores aos abaixo::

RESULTADO DO ESTUDO MTA

*Mais eficazes que *Mais eficazes que placebo com placebo com resultados resultados estatisticamente estatisticamente significantessignificantes

TERAPIA COMPORTAMENTAL

• Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva.

• Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais

• Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo, entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa

• Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados

Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Anfetamínicos, PemolineAnfetamínicos, Pemoline

Antidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Antidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Bupropiona, outros.Bupropiona, outros.

Antihipertensivos: ClonidinaAntihipertensivos: Clonidina

Comorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores Comorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores do humor, Ansiolíticos, outros.do humor, Ansiolíticos, outros.

FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH

Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.

Greenhill L. Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

y

y

0 10080604020

% Respondedores

Metilfenidatoe

Anfetaminas

Pemoline

AntidepressivosTricíclicoss

Bupropiona

IMAO

Clonidina

Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

EstimulantesEstimulantes Metilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/diaMetilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/dia(Recomendados(Recomendados Derivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9 Derivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9

mg/kg*mg/kg*como drogas decomo drogas de Dextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia*Dextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia*primeira linha)primeira linha) Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia*Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia*

AntidepressivosAntidepressivos Imipramina 1 a 3 mg/kg/diaImipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/diaAmitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia

Bupropiona 75 a 300 mg/diaBupropiona 75 a 300 mg/dia

AntihipertensivosAntihipertensivos Clonidina 0,05 a 0,2 mg/diaClonidina 0,05 a 0,2 mg/dia

Rohde,LA, Mattos,P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed, 2003Wajnsztejn,R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu, 2003

DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS

* Não estão disponíveis no Brasil* Não estão disponíveis no Brasil

METILFENIDATO - ESTUDOS CIENTÍFICOS

• A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso

• O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus

• 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961

1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S