Como temos armado e efetivado nossos estudos, que

fundamentalmente investigam polticas e prticas sociais de

gesto e de sade?

Laura Camargo Macruz Feuerwerker

Emerson Elias Merhy

Este texto integra o material Caminhos para anlise de polticas de sade, produzido

com apoio da Faperj, e disponibilizado no site www.ims.uerj.br/ccaps

Para cit-lo, utilizar esta forma:

FEUERWERKER, L. C. M.; MERHY, E. E. Como temos armado e efetivado nossos

estudos, que fundamentalmente investigam polticas e prticas sociais de gesto e de

sade? In MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. Caminhos para anlise das polticas

de sade, 2011. p. 290-305. Online: disponvel em www.ims.uerj.br/ccaps.

Apoio

290

CAPTULO 15

Como temos armado e efetivado nossos estudos, que

fundamentalmente investigam polticas e prticas sociais de gesto e de

sade?

Laura Camargo Macruz Feuerwerker

Emerson Elias Merhy

1. A complexidade do objeto

Comecemos pensando numa unidade de sade e no trabalho que acontece em

seu interior: possvel identificar vrios importantes planos em sua constituio.

Tomando o ponto de vista da produo da organizao, h ao menos a perspectiva da

gesto, a dos trabalhadores e a dos usurios. Cada qual entra no cenrio com conceitos,

intencionalidades e projetos, abrindo um campo de produo que pode se configurar de

maneira mais ou menos rgida - como aparelho, como roda e como praa (Merhy,

2006).

Estamos trazendo aqui a ideia de que a constituio organizacional de uma

unidade de sade produzida em vrios planos, em que se configuram de diferentes

modos as relaes pblico-privado e os encontros e atravessamentos entre as diferentes

lgicas que mobilizam os distintos atores sociais que compem essa cena.

Assim, h um plano de constituio mais formal, explicitado pelo organograma, pelos

fluxos definidos, pelas normas, pela construo mesma do espao com seus

consultrios, equipamentos. H a um institudo mais amplo, produzido pelo simples

fato de que socialmente se imagina que certas coisas devam acontecer num lugar

denominado unidade de sade. Trazemos, ento, a ideia de um lugar pblico constitudo

como um aparelho com funcionalidade bem definida: ser uma unidade de sade. Esse

o aparelho, em que a funcionalidade definida imperativa do lugar, instituinte. D a

cara do institudo, que dialoga fortemente com as molaridades relativas ao modo

hegemnico de produzir sade com todas as suas consequncias. Desde certa

perspectiva, basta mesmo inaugurar o espao fsico, instalar nele equipamentos e

insumos e povo-los com trabalhadores para que uma unidade de sade funcione e

cumpra o seu papel.

Mas dentro das unidades de sade tambm h rodas operando. A roda que os

trabalhadores e a gesto podem instituir, fabricando suas equipes, seus modos de

trabalhar e invadindo o aparelho unidade de sade. Renem-se, fazem ofertas um para o

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outro, constroem entre si acordos e regras. Organizam-se para atuar como um coletivo,

mas em que cada um possa atuar do seu jeito. Atuam tanto para produzir o acordo,

quanto para participar da produo de atos de sade, que, por exemplo, consideram

cuidadores. Enfim, o modo de construir a funcionalidade do espao que est sendo

produzido muito mais elstico e muito mais disponvel ao grupo constitudo e em

ao. Entretanto, todo este processo tem um objetivo final imposto a ser atingido:

organizar a ao do coletivo para produzir atos de sade.

O instituir-se como roda no independe do coletivo que est a atuando: os

projetos de cada qual, as referncias que orientam as proposies e os encontros mudam

a cara dos acordos e dos agires, inclusive dos usurios, que tambm tm uma

expectativa de uso em relao s unidades de sade. A tenso na dobra pblico e

privado mais superfcie, no h uma interdio to forte como no caso do aparelho,

em que a regra nica e gera punio imediata na sua violao, segundo quem o

sustenta. Nas rodas os processos esto mais abertos aos acontecimentos.

A terceira imagem a de uma praa, na qual o espao pblico ocupado por

vrios diferentes instituindo seus usos sem o compromisso funcional de ter que realizar

uma funo nica e especfica, pois vrias esto em produo. So vrios os coletivos se

intercedendo. H at aqueles que vo l apenas para ver os outros. H outros que vo s

por ir. E, h outros que vo para fazer alguma atividade prpria, como a de produzir

atos de sade. Em uma praa o acontecimento a regra e os encontros so a sua

constitutividade. Nela h muitos entres. No h regra a ser imposta, no h

funcionalidade a priori a ser obedecida. Os coletivos que a esto constituindo-os esto

em pleno ato do acontecer, podendo ou no se expressar para o outro, ou ir em busca do

outro, como forma de ampliar as muitas possibilidades de encontros, mas deixando os

sentidos dos fazeres acontecerem em suas muitas multiplicidades. A possibilidade de

compreender esta convivncia contaminante produtiva e criadora, do diferente em ns,

nos aparelhos e rodas, pode permitir a instituio da dobra pblico e privado como um

lugar profundamente democrtico e em produo.

Claro que numa unidade de sade h certos limites para a produo da praa, j

que a intencionalidade relativa produo dos atos de sade muito forte para todos os

envolvidos. Mas no que diz respeito ao encontro entre trabalhadores e usurios, essa

uma imagem bem poderosa. A agenda do encontro pode ser mais ou menos

instrumental, mais ou menos aberta para a vida, inclusive acontecendo nos mais

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diferentes espaos (que no somente os das unidades), todos reconhecidos como

possveis lugares de encontro.

Mas todo o lugar no qual se produzem as prticas de sade opera no campo dos

processos de subjetivao, expressando-se na construo de territrios de subjetividades

comprometidos com a produo de certos sentidos para aquelas prticas. Um modo de

produo do cuidado que opera por fluxos de intensidade, mediados pelas tecnologias

de trabalho, produz e produzido tambm segundo pelos afetos entre os sujeitos. Ou

seja, estes ao produzirem o mundo do cuidado em sade, produzem a si mesmos e se

afetam mutuamente, o que vai lhes imprimindo uma certa identidade subjetiva, na

alteridade. como em um efeito pororoca, num vai e vem de produo, essa ltima, por

sua vez, produz esse mesmo mundo, agora, j de um outro modo, porque j sob

influncia da ao de uma nova subjetividade, que foi construda pelo mesmo sujeito da

ao na sua alteridade (Merhy, 2005).

No mundo do cuidado essa afetao mtua acontece quando trabalhadores e

usurios se abrem para o encontro, reconhecendo mutuamente como legtimos seus

respectivos saberes e expectativas, negociando e construindo de modo compartilhado os

projetos de cuidado, que esto sempre em disputa.

Quando essa abertura existe, os encontros entre trabalhadores e usurios tornam-

se lugares de manifestao de grandes conflitos e desafios. Conflitos em relao

autoria do plano de cuidados, ao papel de cada profissional e dos usurios/cuidadores na

produo do cuidado num espao que privado, mas invadido pelo pblico; conflitos

diante da convivncia ntima dos profissionais com necessidades, sofrimentos, valores

culturais e religiosos antes apenas vislumbrados.

Desafios diante da necessidade de produzir novas tecnologias de cuidado;

desafios de construir um outro equilbrio entre os diferentes tipos de tecnologias

envolvidos no trabalho em sade; desafio de construir equipe com um trabalho

efetivamente orientado e mobilizado pelas necessidades de sade no somente do

usurio, mas do coletivo familiar em questo; desafio de superar a fragmentao do

sistema de sade e de produzir continuidade de ateno no interior de uma linha de

cuidado que produzida em ato para cada situao.

Para almejar e conseguir tanto, este trabalho humano tem que ser portador de

capacidade de vivificar modos de existncias interditados e anti-produtivos e tem que

permitir que vida produza vida. Sua alma, portanto, tem que ser a produo de um

cuidado em sade dirigido a propiciar ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios.

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Esse um trabalho de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar, intersetorial e

interprofissional.

Para gestores e trabalhadores em produo coletiva do trabalho em sade dar-se

conta de tudo isso fundamental. Sem essa referncia, pensar o trabalho quase mover-

se cegamente, atado num patamar fixo que pouco explica. preciso problematizar a

questo de que o complexo mundo do trabalho no um lugar do igual, mas da

multiplicidade, do diverso e da diferena, da tenso e da disputa. importante

desmistificar a ideia de que o ambiente de trabalho harmnico em si mesmo.

Reconhecer a diversidade, os processos de formao das subjetividades, a forma

singular de produo do cuidado, trabalho vivo dependente, que revela os afetos, a

potncia produtiva e a riqueza da prxis.

Cuidar de si pressuposto para cuidar dos outros, d potncia ao trabalhador da

sade para a sua produo cotidiana. E o processo auto-analtico pode criar esse efeito

na equipe.

Essa uma condio indispensvel para que os trabalhadores produzam o

cuidado de si mesmos, no cuidar dos outros e coloquem em anlise as suas implicaes

com a produo da vida, nessa situao. E isso diz respeito a um olhar para si, mas

mais do que isso, significa montar e desmontar mundos, conseguir operar movimentos

de desterritorializao e reterritorializao em relao prxis de produo do cuidado.

O trabalhador da sade que no faz esses movimentos, no consegue cuidar de si,

tende a permanecer aprisionado na plataforma organizacional que conduz a produo do

cuidado em uma Unidade de Sade, pelas linhas do institudo, capturado intensamente

pelas lgicas hegemnicas capitaneadas pelos modos de agir das profisses de sade

encasteladas cada uma em si mesma.

Olhar para o dia a dia, no mundo do trabalho, e poder ver os modos como se

produzem sentidos, se engravidam palavras com os atos produtivos, tornando esse

processo objeto da prpria curiosidade, vendo-se como seus fabricantes e podendo

dialogar no prprio espao do trabalho, com todos os outros que ali esto, no s um

desafio, mas uma necessidade para tornar o espao da gesto do trabalho, do sentido do

seu fazer, um ato coletivo e implicado, a servio da produo de mais vida individual e

coletiva.

Fazer do mundo do trabalho, na sua micropoltica, um lugar para tornar estas

intencionalidades e implicaes elementos explcitos, a fim de constitu-los em matria-

prima para a produo de redes de conversas coletivas entre os vrios trabalhadores, que

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habitam o cotidiano dos servios e das equipes de sade, explorar esta potncia

inscrita nos fazeres produtivos, como atos pedaggicos. Por isso, o mundo do trabalho

lugar de se debruar sobre objetos das aes, de fazeres, saberes e agenciamentos de

sujeitos. O mundo do trabalho, nos encontros que provoca, abre-se para nossas vontades

e desejos, condenando-nos tambm liberdade e a estarmos diante de ns mesmos, nos

nossos atos e nossas implicaes.

2. Alguns pressupostos e desafios para nossas iniciativas de investigao

No imaginamos a possibilidade de investigar um servio, uma rede, seus

arranjos e as prticas ali inscritas sem envolver os atores locais nesse processo, fazendo

com que a oportunidade da pesquisa seja um momento para o tipo de reflexo

autoanaltica que descrevemos acima. E possibilitando a eles a oportunidade de serem

tambm produtores do saber que o movimento de debruar-se analiticamente sobre os

processos enseja.

Ento nosso arranjo de pesquisa sempre envolve uma apresentao inicial do que

estamos pretendendo e um convite a que alguns deles se envolvam no processo, ao

menos como pesquisadores auxiliares.

A complexidade das organizaes e do trabalho em sade impe grandes

desafios metodolgicos para os processos investigativos. A depender de como se arma o

estudo, apenas alguns dos mltiplos planos j mencionados sero acessados. A depender

de como se acessa os diferentes atores, idem. Particularmente complexo acessar a

produo do cuidado, que acontece em ato e da qual encontramos somente vestgios

alguns deles registrados em pronturio, a maior parte deles impressos no corpo dos que

estiveram envolvidos em sua produo.

Neste texto, vamos relatar as metodologias utilizadas em duas investigaes:

uma, nacional encomendada pelo Ministrio da Sade sobre o estado da arte da ateno

domiciliar no mbito do SUS e outra, realizada no municpio de Campinas, sobre acesso

em sade mental. Ambos foram estudos cartogrficos, mas efetivados com distintos

dispositivos.

A cartografia um termo oriundo da Geografia e registra as paisagens que se

conformam segundo sua afetao pela natureza, pelo desenho do tempo como

existncia, pela vida que ali passa. Gilles Deleuze e Felix Guattari (2000) captam este

termo e o desterritorializam dizendo que as paisagens sociais so cabveis de serem

cartografadas. Eles tambm utilizam o termo mapa para descrever linhas, identidades,

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subjetivaes da paisagem social como se fosse um mapa geogrfico. Na primeira fase

dos dois estudos foi feita a identificao e reconhecimento dos servios, um certo

mapeamento, e, depois, partindo-se dos chamados casos traadores, que servem de

analisadores, pois com eles andamos por lugares e percursos a conhecer, em ato.

O estudo da cartografia surge no Brasil em 1989, como proposta metodolgica

oriunda dos estudos da filosofia da diferena, da pragmtica universal e como um novo

paradigma tico-esttico discutido por Gilles Deleuze e Flix Guattari (2000). Aqui, o

expoente inicial da discusso foi Suely Rolnik com o livro Cartografia Sentimental

(1989), no qual conceitua a cartografia como a conformao do desejo (como

produo) no campo social.

Esta proposta parte da vertente filosfica da imanncia por defender um pensar

imanente que existe sempre em um dado objeto e inseparvel dele. O rigor desta teoria

est na coexistncia do extensivo (extrato, territrio) e o intensivo. Mairesse (2003)

pondera que a cartografia participa e desencadeia um processo de desterritorializao

construo espacial subjetiva, no campo da cincia para inaugurar uma nova forma de

produzir o conhecimento, um modo que envolve a criao, a arte, a implicao do

pesquisador/autor/cartgrafo. Vantagens que se agregam aos caminhares metodolgicos

mais clssicos dos estudos consagrados e igualmente fundamentais. Aqui misturaremos

essas possibilidades ao utilizarmos de ferramentas como o Fluxograma Analisador, as

Redes de Petio e Compromisso, os Mapas Analticos e as informaes diretas junto

aos protagonistas dos processos de cuidado em todas as instncias, inclusive utilizando

de Entrevistas e de Grupos Focais com trabalhadores, gestores, usurios e familiares,

para explorar melhor o que for identificado como referente ao objeto em investigao.

Utilizamos a oferta terica de trabalhos anteriores de Ceclio (1997) e de Merhy

(2002; 2007) na construo da rede de cuidados e instrumentos como o fluxograma

analisador para a leitura crtico/analtica do cuidado. Associamos, como j indicado, a

noo de analisadores (dos institucionalistas) que emergem no campo de investigao e

fazem referncia ao objeto em estudo. Para caracterizar a participao e viso dos

trabalhadores desenvolvemos instrumentos de coleta de informaes (questionrio,

roteiro de entrevista etc.).

Esta opo refora a crena de que o conhecimento no algo acabado, mas uma

construo que se faz e refaz constantemente e pressupe que a realidade pode ser vista

sob diferentes perspectivas, no havendo uma nica que seja a mais verdadeira, mas

disputa de verdades (Foucault). Ldke e Andr (1986) assinalam que, na pesquisa tipo

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estudo de caso, o pesquisador deve apresentar os diferentes pontos de vista presentes

numa situao social como, tambm, sua opinio a respeito do tema em estudo.

fundamental que o pesquisador se mantenha aberto s novas descobertas que so feitas,

como tambm se mantenha alerta aos novos elementos ou dimenses que podero surgir

ao longo da investigao.

3. A pesquisa de ateno domiciliar

Essa pesquisa tinha como objetivo investigar as lgicas de organizao e gesto

(incluindo avaliao e custos), bem como as modalidades de ateno domiciliar e as

prticas de cuidado dos diferentes tipos de servios de existentes no mbito do SUS

iniciativas municipais, estaduais, federais, servios especficos, servios ligados a

hospitais, a UPAs, Sade da Famlia etc. O objetivo era, a partir desses achados,

subsidiar a elaborao de uma poltica nacional para essa rea.

Inicialmente procedemos identificao de experincias, tomando as

informaes de que o Ministrio da Sade dispunha. Nossa pretenso era analisar

experincias em todas as regies do pas. Para tanto, a partir de um mapeamento inicial,

visitamos os locais identificados. Os critrios de incluso eram simples: verificar se se

tratava de um servio ativo e se efetivamente de ateno domiciliar, alm de verificar a

disposio da gesto em participar da investigao.

Terminamos no conseguindo casos nas regies norte e centro-oeste. Ficamos

com um caso no nordeste, trs no sudeste e um na regio sul. Nesta fase, procedeu-se a

visitas in loco a todos os servios pblicos de Ateno Domiciliar para uma primeira

abordagem. Utilizamos, como instrumentos e procedimentos para coleta de dados, a

anlise documental, as entrevistas com gestores dos servios e com informantes-chave

do mbito da gesto (secretaria de sade). Como resultado, foi construdo um banco de

dados agregando informaes sobre a gesto de recursos dos servios (investimento e

custeio); informaes sobre a lgica de organizao do servio, dinmicas de trabalho,

composio das equipes (carga horria, remunerao, tipo de contratao) e

informaes sobre os indicadores de avaliao utilizados pelos servios. Foi nessa

primeira etapa que apresentamos a pesquisa e efetivamos o convite s equipes que

indicassem dois pesquisadores auxiliares.

Solicitamos, ento, s equipes a identificao de casos significativos, chamados

de traadores: casos representativos do perfil do servio, casos que houvessem

provocado desconforto, casos que houvessem provocado satisfao.

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S para escolher os casos, as equipes j precisaram sentar-se e refletir

conjuntamente sobre o trabalho. As equipes compuseram um banco de casos e

forneceram aos pesquisadores um resumo com os aspectos mais significativos de cada

um deles. A partir destes dados estabelecemos um dilogo inicial com os trabalhadores

para, depois, escolher que casos seriam ento analisados.

Para estes, ento, a equipe preparou um relato mais detalhado. Num primeiro

momento, analisamos os relatos e os pronturios.

O passo seguinte foi o acompanhamento de uma visita da equipe aos domiclios

e a realizao de entrevistas com usurios e/ou familiares, conforme o caso.

Produzimos, ento, uma anlise inicial do material, que foi compartilhada e discutida

com as equipes. Esse movimento todo possibilitou um processo de auto-anlise da

equipe sobre seu trabalho, com surpresas e novidades.

A partir desse conjunto, a equipe de investigao selecionou alguns casos

incluindo todos os tipos - para anlise em profundidade em cada uma das cidades. Em

cada um dos campos foram selecionados alguns casos traadores (Box 1).

[Box 1 Traadores configuram-se como uma estratgia de investigao utilizada tanto

em estudos quantitativos (marcadores biolgicos, marcadores clnicos, por exemplo)

como em estudos qualitativos tanto na rea das cincias sociais e polticas e, tambm,

nas reas da educao e da sade. Tracer studies (estudos longitudinais com traadores

tanto para acompanhar variveis, como para acompanhar casos), process tracing

(acompanhamento do desenvolvimento de processos de mudana, por exemplo), patient

shadowing (acompanhamento direto dos percursos de um usurio na rede de servios),

discovery interviews (entrevistas no estruturadas com usurios e profissionais de

sade nos diferentes momentos de produo do cuidado), flow charts (anlise a

posteriori do itinerrio percorrido por um usurio ao longo de seu tratamento) so

alguns dos dispositivos que podem ser utilizados nos estudos qualitativos que adotam a

estratgia dos traadores.

Casos traadores podem ser desenhados prospectivamente ou identificados

retrospectivamente (como marcadores para analisar um processo de cuidado, um

processo de mudana ou um processo educacional). A anlise das situaes traadoras

permite examinar em situao as maneiras como se concretizam, na prtica, processos

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de trabalho complexos, como os da sade e da educao, que envolvem um importante

grau de autonomia dos profissionais. Isso importante porque em ato, na cena

concreta, expressam-se valores, conceitos e tecnologias que no necessariamente so

captados numa entrevista (quando geralmente se fala do dever ser e no do que

realmente ou de como cada um interpreta a cena vivida sem expressar

necessariamente os conflitos). Dependendo do marcador, evidenciam-se diferentes

tipos de atuao da equipe, diferentes configuraes de interao entre os trabalhadores

e dos trabalhadores com os usurios, diferentes repertrios tecnolgicos, diferentes

arranjos organizacionais.]

O caso traador foi entendido, neste estudo, como uma experincia de ateno

domiciliar que permitisse a anlise das situaes identificadas como marcadoras para

profissionais e gestores dos servios de ateno domiciliar.

A anlise dos casos traadores permitiu, portanto, avaliar o processo de trabalho

e gesto: a construo do cuidado, a dinmica da equipe, os tipos de tecnologias

utilizadas, a relao com o usurio e com o cuidador, a relao da Ateno Domiciliar

com outros servios de sade eventualmente necessrios para a prestao do cuidado

adequado, os problemas, os fatores decisivos para os bons resultados, o que poderia ter

sido feito para evitar ou amplificar tal situao.

Depois de analisados todos os casos de todos os campos, tomamos os seguintes

como analisadores principais nessa pesquisa: a disputa do cuidado, a construo oral da

memria da produo do cuidado, a educao permanente da equipe e do cuidador, a

implicao e a avaliao no fazer militante da equipe e a substitutividade e a

desinstitucionalizao da ateno domiciliar.

Apresentamos esses analisadores:

A disputa do cuidado

A sade analisada como prtica social tem implicado o reconhecimento de vrias

especificidades dentre as quais queremos destacar a particularidade de que o fato de

estar vivo (e, portanto, de vivenciar estados/situaes de sade e doena) e de viver em

sociedade (e, portanto, compartilhar usos, costumes, valores culturais e simblicos)

conferirem a todas as pessoas saberes sobre sade/doena, saberes sobre os melhores

modos de andar a vida. O cientificismo da era moderna, no entanto, insiste em

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expropriar as pessoas desses saberes, submetendo-as ao peso das decises tcnicas;

essas, sim, tomadas com base em conhecimentos legtimos os cientficos.

Apesar disso, em maior ou menor grau, existe uma permanente disputa entre

profissionais de sade e usurios em relao ao projeto teraputico. No espao da

internao hospitalar, em que a autonomia do usurio e de sua famlia est bastante

reduzida e os mecanismos de controle sobre os corpos e vontades so amplos, a

efetivao da disputa mnima; mas no mbito dos ambulatrios e das unidades de

sade, quando os usurios so mais donos de si, a disputa maior e frequentemente os

usurios aderem seletivamente s condutas indicadas pelos profissionais de sade,

produzindo intervenes ativas nas propostas teraputicas reais (aquelas que

efetivamente so levadas prtica).

No caso da ateno domiciliar, apesar de haver a transferncia para o domiclio

de uma srie de procedimentos antes realizados no mbito hospitalar, como existe

tambm a transferncia de parte significativa da responsabilidade do cuidado para o

cuidador (algum da famlia ou o prprio usurio) e esse cuidado se faz no interior das

casas das pessoas, a possibilidade de disputa por parte dos

usurios/cuidadores/familiares aumenta de maneira significativa.

Nos casos estudados, encontramos todas as possibilidades: desde equipes que

constroem o plano de cuidado em conjunto com os cuidadores, havendo a possibilidade

de singularizao do cuidado de acordo com necessidades identificadas e recursos

disponibilizados pela famlia at equipes que procuram simplesmente transferir o

hospital para dentro da casa, tentando enquadrar o cuidador como um simples executor

de um plano teraputico construdo exclusivamente de acordo com a racionalidade

tcnico-cientfica.

A disputa se faz ento entre a institucionalizao da casa como um espao de

cuidado dominado pela racionalidade tcnica (e pelo predomnio das tecnologias duras e

leve-duras na produo do cuidado) e a desinstitucionalizao do cuidado em sade,

havendo construo compartilhada do projeto teraputico, ampliao da autonomia do

cuidador/famlia/usurio, ampliao da dimenso cuidadora do trabalho da equipe (e o

predomnio das tecnologias leves e leve-duras na produo do cuidado).

No segundo caso, a ateno domiciliar surge como uma alternativa de

organizao da ateno sade que contribui ativamente para a produo da

integralidade e da continuidade do cuidado, da ampliao da autonomia dos usurios na

produo de sua prpria sade. Assim como no caso da sade mental se busca produzir

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dispositivos teraputicos que levem desinstitucionalizao do cuidado e do usurio, a

ateno domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para a produo de

desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade.

A tenso entre ambos os plos constitutiva da modalidade, mas, por isso, mesmo, ela

portadora de um potencial significativo de inovao.

A construo oral da memria da produo do cuidado

Chamou vivamente nossa ateno o contraste entre as informaes obtidas por

meio das entrevistas e a que era possvel resgatar dos pronturios. Nestes estavam

registrados estritamente os aspectos biolgicos da situao de sade do usurio e as

condutas medicamentosas adotadas e/ou exames solicitados em cada visita. Uma

sucesso repetitiva de registros impessoais e condutas formais. Nas conversas com as

equipes, ao contrrio, foi possvel resgatar a vida de cada caso: os aspectos afetivos,

sociais, as divergncias dentro da equipe, as dificuldades de relacionamento com certas

famlias ou cuidadores, os estranhamentos (da equipe e das famlias), os dilemas e

desafios, o impacto das histrias sobre os profissionais. Havia sim fotografias,

lembranas, lembretes, mas nada disso aparecia nos pronturios.

Ou seja, para analisar a qualidade da ateno prestada ou o tipo de tecnologias

envolvidas na produo do cuidado ou a dinmica da equipe, definitivamente a pior

fonte possvel seriam os pronturios.

O que percebemos que o registro escrito estava capturado pela lgica das

tecnologias duras e leve-duras e no se mostrava adequado para captar toda a dinmica

de trocas intersubjetivas, toda a gama de tecnologias leves utilizadas para trabalhar em

equipe, construir planos de ao e efetivar o cuidado. Essas

informaes/emoes/vivncias estavam registradas na memria, na afetividade dos

trabalhadores e dos usurios/familiares/cuidadores. Mais que isso eram parte do

processo de produo desses sujeitos cuidadores, j que a cada experincia vivenciada

se transformavam todos os envolvidos e sua caixa de ferramentas para o trabalho em

sade.

A educao permanente da equipe e do cuidador

Nos locais em que se colocam como produtoras de alternativas inovadoras no

cuidado em sade, as equipes de ateno domiciliar tornam-se lugares de manifestao

de grandes conflitos e desafios.

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Conflitos em relao autoria do plano de cuidados, ao papel de cada

profissional e dos usurios/cuidadores na produo do cuidado num espao que

privado mas invadido pelo pblico; conflitos diante da convivncia ntima dos

profissionais com necessidades, sofrimentos, valores culturais e religiosos antes apenas

vislumbrados; desafios diante da necessidade de produzir novas tecnologias de cuidado;

desafios de construir um outro equilbrio entre os diferentes tipos de tecnologias

envolvidos no trabalho em sade; desafio de construir equipe com um trabalho

efetivamente orientado e mobilizado pelas necessidades de sade no somente do

usurio, mas do coletivo familiar em questo; desafio de superar a fragmentao do

sistema de sade e de produzir continuidade de ateno no interior de uma linha de

cuidado que produzida em ato para cada situao.

Para tanto, este trabalho humano tem que ser portador de capacidade de vivificar

modos de existncias interditados e antiprodutivos e tem que permitir que vida produza

vida. Sua alma, portanto, tem que ser a produo de um cuidado em sade dirigido a

propiciar ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios. Esse um trabalho de alta

complexidade, mltiplo, interdisciplinar, intersetorial e interprofissional.

Um trabalho como esse s vinga se estiver colado a uma revoluo cultural do

imaginrio social dos vrios sujeitos e atores sociais, de modo a ser gerador de novas

possibilidades anti-hegemnicas de compreender a multiplicidade e o sofrimento

humano, dentro de um campo social de inclusividade e produo de cidadania.

Essa aposta implica a fabricao de novos coletivos de trabalhadores de sade

que consigam com seus atos vivos, tecnolgicos e micropolticos do trabalho em sade,

produzir mais vida ou a boa morte em situaes muitas vezes negligenciadas pelo

sistema de sade.

Ento, para que o domiclio seja espao de produo de um lugar do novo e do

acontecer em aberto e experimental, preciso construir um campo de proteo para

quem tem que inventar coisas no pensadas e no resolvidas; para quem tem que

construir suas caixas de ferramentas, muitas vezes em ato; para quem, sendo cuidador,

deve ser cuidado.

Olhar para o dia a dia do mundo do trabalho e ver os modos como os atos

produtivos produzem e transformam os conceitos, tornar esse processo objeto da

curiosidade dos trabalhadores a oportunidade que traz a educao permanente em

sade, tornando-se um recurso indispensvel para esse trabalho de apoio e produo de

equipes inventoras.

302

Mas preciso que esse seja um investimento da gesto do sistema e dos servios

e no seja mais uma providncia deixada a cargo da inveno de governabilidade das

equipes.

No caso da ateno domiciliar h ainda, de modo mais evidente, a necessidade

de tambm dialogar e apoiar de maneira sistemtica com os cuidadores. No somente

produzindo espaos de reflexo sobre as prticas produzidas e esse pode ser um

recurso muito interessante para captao de novas tecnologias de cuidado mas

tambm proporcionando escuta e apoio para esse personagem que abre mo de partes

significativas de sua prpria autonomia em prol do cuidado de outro.

A implicao e a avaliao no fazer militante da equipe

Outro elemento que chama a ateno nas experincias analisadas que os

trabalhadores das equipes de ateno domiciliar so apaixonados, implicando-se

intensamente com seu trabalho. Dedicam-se de maneira muito intensa, comprometem-se

com as pessoas de que cuidam e com suas famlias muito alm do que a

responsabilidade tcnica/formal prescreve.

Parece, ento, que a possibilidade de produo inovadora do cuidado neste caso

est relacionada existncia de um projeto tico-poltico que toma as necessidades do

usurio como referncia central e que, portanto, reconhece-o como sujeito, interlocutor

decisivo na produo dos projetos teraputicos (muitas vezes essa autonomia

arrancada pelas famlias).

Projeto tico-poltico, por outro lado, que tem na implicao/ paixo um

elemento decisivo de mobilizao dos trabalhadores. Paixo pela possibilidade de

resgatar a dimenso cuidadora de seu trabalho em sade. Paixo pela possibilidade de

criar, inventar, ou seja, paixo pelo trabalho vivo autopoitico. Paixo por terem que se

defrontar cotidianamente com o inusitado, com as singularidades de cada pessoa e de

cada famlia (que existem sempre, claro, mas que o cuidado no domiclio

aparentemente torna mais evidentes) ou seja, paixo pelo trabalho vivo em ato. Paixo

por se descobrirem humanos em seu trabalho em sade na identificao que ocorre em

sua percepo sobre a construo das relaes familiares, nas tristezas e alegrias, nos

medos, na potncia e na impotncia de suas ofertas. Paixo por se desejarem equipe e

por conseguirem operar essa produo. Paixo pelo resgate da solidariedade em sua

prtica profissional e pela demolio dos limites impostos pela racionalidade cientfica

303

na definio de seus fazeres, amores, desamores e responsabilidades nas relaes com

os usurios.

Sem implicao e compromisso no seria possvel suportar a instabilidade, a

incerteza, a exposio e a exigncia de criatividade que um trabalho - desenvolvido de

maneira to prxima e conectada com os usurios e seu modo de viver a vida - exige.

Esse grau de implicao das equipes da ateno domiciliar ,associado s demais

caractersticas de seu trabalho analisadas at aqui (disputa de projeto teraputico,

necessidade da educao permanente em sade como ferramenta de autoanlise e

inveno, predomnio da memria oral no registro das experincias de cuidado)

obrigam-nos a uma necessria reflexo a respeito das possibilidades de avaliao e

produo de conhecimento a respeito dessa modalidade de organizao do trabalho em

sade.

Desinstitucionalizao e substitutividade na ateno domiciliar

Nos casos analisados, de acordo com os prprios sujeitos dos processos, o

trabalho desinstitucionalizado, realizado nas casas das pessoas, oferece-lhes mais

liberdade de criao na conduo das suas atividades (inclusive nos aspectos clnicos),

permite-lhes relacionar-se diretamente com as pessoas (sem intermedirios), possibilita-

lhes conhecer e vivenciar seus contextos de vida e essa vivncia mobiliza sua

capacidade de produzir alternativas coletivas, criativas e apropriadas para o cuidado e a

produo da autonomia. Tudo isso lhes possibilita construir vnculos mais fortes,

permite-lhes resgatar de maneira intensiva a dimenso cuidadora do trabalho em sade,

operando como um trabalhador coletivo. Alm disso e essa uma considerao nossa

- convivem e so desafiados por um grau inusitado de autonomia das famlias na

produo dos projetos de cuidado que so implementados.

Parece, ento, que o fato de o cuidado em sade ser produzido num territrio no

institucional o domiclio e de se propor a produzir alternativas substitutivas

organizao do cuidado coloca os atores de outro modo em cena e abre novos espaos

para a inovao.

Assim como acontece na sade mental e no trabalho dos agentes comunitrios

de sade, a tenso constitutiva desse novo espao institucional de cuidado. Tenso

essa que pode ser produtiva, convertendo-se em fator favorvel ateno domiciliar

como espao de desinstitucionalizao, potencialmente produtora de inovaes. Ou

304

pode ser uma tenso que se resolva por meio da subjugao da famlia e da reproduo.

O projeto tico-poltico das equipes decisivo na definio desse jogo.

A substitutividade e a desinstitucionalizao seriam ento elementos

fundamentais para a produo de novas maneiras de cuidar, de novas prticas de sade

em que o compromisso com a defesa da vida norteia o pacto de trabalho das equipes.

A partir de toda essa anlise, produzimos indicativos para a formulao de uma

poltica, destacando as modalidades de oferta e organizao da AD, regulao e

financiamento, alm da anlise de custos dos servios. No entanto, em funo das

mudanas no Ministrio da Sade, toda essa produo ficou de fora da formulao da

portaria, que logo depois entrou em esquecimento. E a Ateno Domiciliar continua no

sendo considerada em sua potencialidade na produo dos arranjos de ateno.

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