Como Tratar Dependência de Nicotina em Equipe Multiprofissional?

Ana Carolina Schmidt de Oliveira

Psicóloga CRP 06/99198

Especialista em Dependência Química

Epidemiologia

• Brasil – 200 mil pessoas morrem/ ano– 44% uso na vida– 10% dependente

• OMS- mata 6 milhões no mundo/ ano. • Tabagismo- principal causa de morte evitável do mundo.• Global Burden of Disease Study (2010)- 1a hipertensão e 2a

tabagismo- maior fator de risco para a saúde.• OMS (2009)- tabaco sozinho causa 71% das mortes por câncer de

pulmão no mundo. Tabaco responsável por 18% das mortes em países de alta renda.

• Responsável pela morte de 12% dos homens e 6% das mulheres no mundo (OMS, 2009)

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

Brasil

• Políticas Públicas

– Faixa etária

– Embalagem

– Propaganda

– Ambientes fechados

– Aditivos

Nicotina

• Cigarro industrializada

• Cigarro de palha

• Cachimbo

• Charuto

• Cigarro eletrônico

• Narguile

Consequências

• Biológicas

– Doenças cardiovasculares, como ataques cardíacos.

– Cânceres, como o de pulmão, boca e laringe.

– Doenças Pulmonares, como a enfisema e a bronquite.

– Impotência sexual e infertilidade

– Envelhecimento precoce da pele

– Elevação da fração ruim do colesterol (LDL)

– Gastrite e até úlcera

Gestantes

• Placenta e pelo leite da mãe• Maiores riscos:• Aborto espontâneo• Crescimento fetal defeituoso• Nascimento prematuro• Morte do neonato• Menor peso corporal• Menor circunferência craniana• Síndrome de morte repentina

Consequências

• Psicológicas

– Envolvimento com o álcool e outras drogas.

– Depressão

– Ansiedade

• Dificuldade no manejo

Consequências

• Sociais– Perda de horas de trabalho– Câncer nos familiares– Filhos fumantes– Familiares com doenças respiratórias– Fumo de terceira mão– Gasto de dinheiro para comprar cigarros– Mau cheiro de cigarro percebido pelas pessoas que

estão próximas– Meio ambiente (poluição, queimadas)– Saúde agricultores

Síndrome de Abstinência

• Início 8 horas após o último consumo - auge no terceiro dia - podem durar meses. • Aspectos PsicológicosHumor disfórico ou deprimidoInsônia e sonolência diurnaIrritabilidade, frustração ou raivaAnsiedadeDificuldade para se concentrar e manter a atençãoInquietaçãoFissura• Aspectos BiológicosFrequência Cardíaca diminuídaPressão arterial diminuídaAumento do ApetiteGanho de PesoFalta de coordenação motora e tremores

Triagem

Avaliação

• Fagerström

• Estágio motivacional

• Razões para o uso

• Comorbidades clínicas

• Comorbidades psiquiátricas

Tabagista? ( ) sim

( ) não

Quanto tempo depois de acordar, você fuma o seu

primeiro cigarro?

(0) Após 60 minutos

(1) 31-60 minutos

(2) 06-30 minutos

(3) Nos primeiros 5 minutos

Você encontra dificuldades em evitar o fumar em

lugares onde é proibido, como por exemplo: igrejas,

local de trabalho, cinemas, shoppings, etc. ?

(0) Não

(1) Sim

Qual é o cigarro mais difícil de largar ou de não fumar? (0) Qualquer um

(1) O primeiro da manhã

Quantos cigarros você fuma por dia? (0) 10 ou menos

(1) 11 a 20

(2) 21 a 30

(3) 31 ou mais

Você fuma mais frequentemente nas primeiras horas

do dia do que durante o resto do dia?

(0) Não

(1) Sim

Você fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar

acamado a maior parte do dia?

(0) Não

(1) Sim

Pontuação

Dependência Leve 0 a 4

DependênciaModerada 5 a 7

Dependência Grave 8 a 10

Diagnóstico Motivacional

• Pré- contemplação

• Contemplação

• Preparação

• Ação

• Manutenção

Tratamento no Brasil

• SUS (UBS, CAPS AD, Enfermarias, Hospital Universitário...)

• Privado (parcerias entre profissionais autônomos, hospitais,

ambulatórios convênios...)

Legislação Brasil

• PORTARIA Nº 442 DE 13 DE AGOSTO DE 2004

– SUS- atenção básica e media e alta complexidade

– Abordagem cognitivo- comportamental+ material de apoio+ tratamento medicamentoso (se necessário)

– Disponibilização de medicamento

Grupos TCC

• 10 a 15 participantes

• Início: 4 sessões iniciais, estruturadas, preferencialmente semanais

• Depois: 2 sessões quinzenais, com os mesmos participantes

• Final: 1 reunião mensal aberta, com a participação de todos os grupos, para prevenção da recaída, até completar 1 ano.

Estratégias

• Por que se fuma e como isso afeta a saúde;

• Como são os primeiros dias sem fumar;

• Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar;

• Benefícios obtidos após parar de fumar;

• Exercícios para criação de estratégias, e realização de tarefas.

Intervenção Breve

Tratamento Medicamentoso

• Terapia de Reposição de Nicotina– Adesivo

– Goma

– Outros

• Antidepressivos– Cloridrato de bupropiona

• Critérios, posologia, orientações, contra indicações, efeitos colaterais

• Tratamento comorbidades

Grupo/ Individual

• TCC

– Metas; Crenças; Lidar com a fissura; Mudanças de Comportamentos...

• Treinamento de Habilidades Sociais

– Assertividade; Dizer não; Resolução de Problemas...

• Prevenção da Recaída

– Após refeições, conflitos, café, álcool

– Carro, telefone, intervalos

• Elaboração do luto

Dicas

• Evitar o primeiro cigarro;• Conversar com família e amigos para que sejam compreensivos na

fase da síndrome de abstinência; • Criar estratégias para evitar após sexo, café, telefone...• Comer várias vezes ao dia em pequenas quantidades, comer balas e

chicletes, beber muita água;• Fazer uma lista de bons motivos para parar de fumar;• Quando a vontade vier, respirar fundo e lentamente repetidas

vezes, e lembrar que a vontade passará em poucos minutos;• Mantenha-se ocupado, inclusive com atividades prazerosas, para

ter menos tempo para pensar no cigarro;• Evitar ambientes que encontrará pessoas fumando e álcool;• Exercícios físicos;• Atitude positiva.

Dicas

• Riscos: amigos de bar, cônjuge que também usa a substância, frustrações, transtornos psiquiátricos não tratados, dinheiro “sobrando”, festas, ociosidade, entre outros.

• Proteção: espiritualidade, convívio familiar harmonioso, regras familiares, tratamentos, grupos de mutua ajuda, rotina equilibrada, entre outros.

PAPA

• Instituto Nacional do Câncer (INCA) • Perguntar se a pessoa é tabagista e investigar seu padrão

de consumo e tentativas de interromper o consumo; • Aconselhar mostrando interesse e preocupação, mostrando

como é importante parar de fumar;• Preparar para a interrupção do uso combinando prazo,

cedendo materiais de autoajuda, e se dispondo a ajudar;• Acompanhar através de retornos breves, principalmente no

início devido à síndrome de abstinência, objetivando prevenir recaídas, facilitar o processo ajudando nas dificuldades.

PAAPA

• Perguntar se é ou não fumante, e se deseja parar de fumar;• Aconselhar o paciente a deixar de fumar, de forma clara,

personalizada e impactante; • Avaliar o grau de motivação e dependência do paciente, e se há o

interesse em cessar o tabagismo; • Preparar, ajudar o paciente que quer parar fumar agendar o dia

para interromper o consumo, avisar pessoas próximas, informar dificuldades dos primeiros dias, orientar evitar fatores de risco, oferecer dicas e estratégias, oferecer tratamento medicamentoso caso médico;

• Acompanhar entrando em contato, fazendo follow up, agendando consulta e oferecendo apoio principalmente nas primeiras semanas.

5 Rs

• Aumento da motivação: • Relevância, ajudar o indivíduo a identificar a relevância,

os motivos para parar de fumar, e quanto mais específicos melhor;

• Risco, auxiliar a pessoa a verificar os potenciais riscos em sua vida em decorrência do consumo de tabaco;

• Recompensas, ajudar a identificar os benefícios em cessar o tabagismo e reforçá-los;

• Resistências, identificar os obstáculos que dificultam a parada.

• Repetição da intervenção todas as vezes que um indivíduo pouco motivado for à consulta.

12 passos

• 1º. Admitimos que éramos impotentes perante a nicotina, que nossas vidas tinham se tornado incontroláveis.

• 2º. Viemos a acreditar que um Poder maior do que nós poderia devolver-nos à sanidade.• 3º. Decidimos entregar nossa vontade e nossas vidas aos cuidados de Deus, da maneira como nós o

compreendíamos.• 4º. Fizemos um profundo e destemido inventário moral de nós mesmos.• 5º. Admitimos a Deus, a nós mesmos e a outro ser humano a natureza exata das nossas falhas.• 6º. Prontificamo-nos inteiramente a deixar que Deus removesse todos esses defeitos de caráter.• 7º. Humildemente pedimos a Ele que removesse nossos defeitos.• 8º. Fizemos uma lista de todas as pessoas que tínhamos prejudicado, e dispusemo-nos a fazer

reparações a todas elas.• 9º. Fizemos reparações diretas a tais pessoas, sempre que possível, exceto quando faze-lo pudesse

prejudica-las ou a outras.• 10º. Continuamos fazendo o inventário pessoal e, quando estávamos errados, nós o admitíamos

prontamente.• 11º. Procuramos, através de prece e meditação, melhorar nosso contato consciente com Deus, da

maneira como nós O compreendíamos, rogando apenas o conhecimento da Sua vontade em relação a nós, e o poder de realizar essa vontade.

• 12º. Tendo experimentado um despertar espiritual, como resultado destes passos, procuramos levar esta mensagem a outros usuários de nicotina e praticar estes princípios em todas as nossas atividades.

Barreiras

• Medo de engordar• Sintomas da síndrome de abstinência• Depressão• Falta de apoio social• Falta de conhecimento obre métodos eficazes para deixar de fumar• Convívio com tabagistas

• Monitoramento destes durante alguns dias, marcando o horário e o que estava acontecendo/ fazendo na hora da em que fumou ou teve vontade de fumar.

• Desmistificar crenças positivas acerca do fumar e negativas da cessação

Psicoeducação

• Consequências individuais, familiares (fumo

passivo, exemplo), sociais ($$, saúde pública, ambientais -desmatamento, agrotóxicos, agricultores doentes, incêndio, poluição)

• Benefícios *

• Informações sobre a doença

• Metodologias

• Estratégias grupais e medicamentosas

• Sites: INCA, WHO, CRATOD, cartilhas internet

Benefícios

• Biológicos

20 m: a pressão e a pulsação voltam ao normal8 h: taxas de nicotina e de monóxido de carbono caem pela metade e o oxigênio volta ao normal 12 h: o nível de monóxido de carbono em seu sangue normalizaEntre 12 e 24 h: seu pulmão já funciona melhor48 h: a nicotina é eliminada, melhorando o olfato e o paladar3 semanas: respiração fica mais fácil e a circulação sanguínea melhora2 a 12 semanas: a função pulmonar aumenta1 a 9 meses: tosse, barulhos na respiração e problemas respiratórios diminuem 6 meses: diminuem as infecções respiratórias 1 ano: risco de morte por doença cardiovascular cai pela metade5 anos: risco de derrame é igual a de um não fumante10 anos: risco de morte por câncer de pulmão cai por volta de 50%, e o de câncer de boca, garganta, esôfago, bexiga, colo do útero e pâncreas também caem.15 anos: risco de doenças do coração é o mesmo que um não fumante.20 anos: o risco de câncer é próximo ao de quem nunca fumou.

Benefícios

• Biológicos

Aos 30 anos: há o ganho de quase 10 anos de expectativa de vida

Aos 40 anos: ganho de 9 anos de expectativa de vida

Aos 50 anos: ganho de 6 anos de expectativa de vida

Aos 60 anos: ganho de 3 anos de expectativa de vida

Após início de doença com risco de vida: rápido benefício, pessoas que param de fumar após ter um ataque cardíaco reduz a chance de ter outro ataque em 50%.

Benefícios

• Biológicos

– Reduz chance

• Impotência

• Dificuldade em ficar grávida; parto prematuro; aborto; baixo peso do bebê ao nascer

• Risco de doenças em fumantes passivos, inclusive de crianças (doenças respiratórias e infecções de ouvido).

Benefícios

• Psicológicos• Lidar com problemas

• Lidar com sentimentos

• Autoeficácia

• Ansiedade/ irritabilidade/ depressão

• Sociais• IBGE (2008) ano- hm R$ 1071,24, e as ml R$ 753,60

• Meio ambiente

• Exemplo crianças e adolescentes

• Saúde pública

Informações Doença

• Nicotina é droga, causa dependência

• Síndrome de Abstinência

• Depois que parar não deve fumar “nem um cigarrinho” – não há cura

• Pode estar associado com outra questão de saúde mental: depressão, ansiedade, outras

Metodologias

• Parar abruptamente

• Parar um cigarro por dia

• Adiar o primeiro cigarro do dia

• Parar sozinho, com ajuda psicoterapêutica, e se necessário com ajuda medicamentosa

Novidades

• SMS

• Telemedicina

• Telepsicologia

• Apps

• Sites

Como Tratar a Dependência de Crack em Equipe Multiprofissional?

Ana Carolina Schmidt de Oliveira

Psicóloga CRP 06/99198

Especialista em Dependência Química

Produto

• A cocaína e o crack provem da mesma substância

• Folha da coca - momentos do processo de fabricação diferentes

• Estimulantes do sistema nervoso central

• Vias de administração

– oral (folha de coca, mascada)

– intranasal (cocaína em pó, cheirada)

– injetável, pulmonar (crack, merla, oxi ou pasta base, fumada)

Crack

• Efeitos rápidos e intensos

• Pode ser obtido tanto da cocaína refinada (adicionando água quente e amônia ou bicarbonato de sódio e retirando a camada de diluentes no final do processo), como da pasta base (a aquecendo diretamente com bicarbonato de sódio)

• Fumado em geral em cachimbos

• Misturado a maconha- “mesclado” (RIBEIRO et al, 2012).

Epidemiologia

Epidemiologia

Efeitos Físicos Agudos

• Aumento do tamanho das pupilas

• Sudorese• Diminuição do apetite• Diminuição da irrigação

sanguínea nos órgãos• Tiques• Coordenação motora

diminuída• Derrame cerebral• Convulsão• Dor de cabeça

• Desmaio• Tontura• Tremores• Tinido no ouvido• Visão embaçada• Aumento dos batimentos

cardíacos, batimento cardíaco irregular, aumento da pressão arterial

• Parada respiratória• Tosse

Efeitos Psi Agudos

• Euforia• Sensação de bem estar• Estimulação mental e motora• Aumento da autoestima• Agressividade• Irritabilidade• Inquietação• Sensação de anestesia• Desconfiança e sentimento de perseguição• Depressão como efeito rebote da intensa excitação

Efeitos Sociais Agudos

• Isolamento

• Falar muito

• Desinibição

• Contato com criminalidade

Efeitos crônicos

• Efeitos Físicos:• Cardiovasculares: hipertensão; arritmias; cardiomiopatia e

miocardite; infarto do miocárdio; endocardite.• Sistema Nervoso Central: dores de cabeça; convulsões;

hemorragia cerebral; infarto cerebral; edema cerebral; atrofia cerebral; encefalopatia/coma; tiques, reações distônicas, coréias; encefalites fúngicas; abcessos cerebrais.

• Gastrointestinais: náuseas, vômitos e diarréias; anorexia; má nutrição, isquemia intestinal; perfuração do duodeno.

• Sistema renal: falha aguda renal.• Sistema endócrino: diminuição dos níveis de prolactina;

elevação dos níveis de tirosina.

Efeitos Crônicos

• Sistema respiratório: tosse crônica; torácicas; hemoptise; pneumotórax; hemopneumotórax; pneumomediastino; pneumopericárdio; piora da asma; lesões nas vias aéreas; deterioração das funções pulmonares; bronquioliteobliterante; edema pulmonar; hemorragia pulmonar; rinite alérgica e/ou vasomotora crônica; ulceração e perfuração do septo nasal; sinusite; colapso nasal; alteração olfativa.

• Infecções: HIV; hepatite B ou C; tétano; contaminação por bactérias que se instalam no coração e nas válvulas.

• Outros: ulceração da gengiva; erosão do esmalte dentário; midríase; hipertermia; morte súbita; disfunções sexuais; diminuição da vitamina B6; desnutrição.

Efeitos Crônicos

• Efeitos Psicológicos e Psiquiátricos:

• Irritabilidade; agressividade; inquietação; irresponsabilidade; mentiras; segredos; medo, paranoia, diminuição do auto cuidado; perda de valores morais e sociais; diminuição da libido; depressão; ansiedade; insônia; psicose; estados confusionais; suicídio.

Efeitos Crônicos

• Efeitos Sociais:

• Isolamento social; dificuldades profissionais; problemas familiares; comportamento sexual de risco; comportamento violento; atividade criminosa; complicações legais; prostituição; violência doméstica; gastos com tratamentos.

Síndrome de Abstinência

• Crash– inicia entre 15 a 30 minutos após o último uso

– drástica redução no humor e na energia, ficando lentificado e fatigado.

– Fissura, humor deprimido, ansiedade e paranoia

– Após a fissura, que tende a diminuir em até quatro horas, a pessoa sente um forte desejo de dormir.

– Por volta de oito dias depois a hipersonolência e o humor normalizam.

Síndrome de Abstinência

• Abstinência

– inicio entre 12 a 96 horas após o crash

– pode durar de 2 a 12 semanas

– anedonia, fissura, ansiedade, hiper/hipossonia, hiperfagia, e alterações psicomotoras (tremores, dores musculares, movimentos involuntários).

Síndrome de Abstinência

• Extinção

– sinais e sintomas físicos da síndrome de abstinência são normalizados

– Fissura: eventualmente a partir de lembranças relacionadas ao consumo da substancia, diminuindo gradualmente no decorrer dos meses e anos.

Serviços formais

• UBS e PSF• CREAS / CREAS POP• CAPS AD (24 horas?)• CAPS• CAPS i• AME• Ambulatórios Saúde Mental• Residência Terapêutica/ Moradia Assistida/ Unidade de Acolhimento• Centro de Convivência• Consultório de Rua• Pronto Socorro• Hospital Geral• Defensoria Pública • Unidade de Acolhimento• Comunidades Terapêuticas• Enfermarias

Serviços Informais

• Alcoólicos Anônimos

• Narcóticos Anônimos

• Pastoral da Sobriedade

• Amor Exigente

• Residência Terapêutica

• Centro de Convivência

Fluxo

• Complexidade do serviço

• Gravidade da doença

• Motivação

• Rede Privada

• Serviços específicos, para pacientes específicos, em momentos específicos

Tratamento Farmacológico

• Topiramato

• Dissulfiram

• Modafinil

• Vacina

• outras

• Puramente educacional – baseado em material acadêmico

Tratamento Psicossocial

• Aliança terapêutica suportiva

– Disponibilidade emocional e tempo do terapeuta

• Individual e Grupo

• Psicoeducação

• Regras estruturadas

• Estimulo a adesão

Crack é possível vencer

Crack é possível vencer

Crack é possível vencer

Crack é possível vencer

Programa Recomeço

• Leitos• Samu• CRATOD• Rua Recomeço• Tenda na cracolândia• Cartão Recomeço

– Instituições Especializadas– Editais– 3000 dqs– R$ 1350– Maiores 18 anos

Programa Braços Abertos

• Município

• Trabalho

• Hotéis

• Tenda na cracolândia

• Redução de Danos