Comorbidades

O quadro clássico do transtorno, principalmente em seus sub-tipos Misto (hiperatividade, desatenção e impulsividade) e Hiperativo-Impulsivo não costumam apresentar dificuldade de diagnóstico.Mas o transtorno raramente se apresenta isolado. Com uma freqüência maior que 50 % vem acompanhado de outros distúrbios a que chamamos de COMORBIDADES. A presença de Comorbidades dá outra coloração ao quadro, dificultando muitas vezes seu reconhecimento.

Também modifica o tratamento, na medida em que outras medicações são necessárias junto, antes ou depois da medicação específica para o TDAH. O prognóstico também se altera quando existem uma ou mais Comorbidades.A prevalência (percentagem de indivíduos atingidos por determinada condição em um determinado momento) de cada Comorbidade depende de vários fatores: tipo de amostra escolhida (clínica ou populacional), fonte de informação, idade da amostra, sexo dos participantes, instrumentos usados, desenho da pesquisa, etc.. Daí porque os valores apresentados podem ser bem amplos.

O tipo de amostra escolhida pode alterar os resultados porque na amostra clínica os indivíduos escolhidos já foram previamente selecionados quando procuraram um atendimento. Já na amostra populacional a escolha é aleatória em uma comunidade. Os indivíduos não procuram por atendimento especializado.A fonte de informação também influencia no resultado, já que a visão de um professor costuma ser diferente da visão dos pais, por exemplo.

Por isso os valores encontrados costumam abranger um intervalo muito amplo.Vale a pena lembrar que durante o ciclo de vida pode haver uma variação de comorbidades, com o desaparecimento de umas e surgimento de outras. E que algumas comorbidades só surgem em determinadas etapas da vida, como na Adolescência.

Sendo assim, a classificação entre Comorbidades mais ou menos freqüentes poderá ser aleatória e influenciada pela experiência clínica, pelo local de atendimento, pelo grupo etário atendido e outros fatores circunstanciais.Entretanto, acreditamos que existam alguns consensos:

COMORBIDADES MAIS FREQUENTES

TDAH com Transtorno Opositivo-Desafiador (TOD)

Com uma prevalência estimada de 35% a 65 %, parece mais comum no sexo masculino. Sua incidência também varia com o tipo clínico, sendo mais encontrado no tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, depois no tipo combinado e inexistente no predominantemente desatento. As características clínicas nos mostram sintomas que são comportamentos comuns às crianças, apenas em forma mais intensa. Seria um desvio quantitativo dos padrões normais de comportamento.

TDAH com Transtorno de Conduta (TC)

Com uma prevalência de 20% a 50 % , também parece mais comum no sexo masculino. Nessa comorbidade a idade é um fator importante, já que a incidência aumenta com a idade. A incidência também tem relação com o tipo clínico, novamente mais comum no predominantemente hiperativo-

impulsivo, pouco no combinado e não encontrado no predominantemente desatento.As características clínicas nos mostram padrões de comportamento anormais, sendo os desvios dos padrões de comportamento não só quantitativos como qualitativos.

TDAH com Transtorno de Ansiedade (TA)

A prevalência estimada é de 30% a 40 %. A observação clínica parece demonstrar que essa comorbidade diminui a impulsividade, caso esteja presente. Entretanto traria maiores dificuldades na execução de tarefas complexas com maior demanda de memória de trabalho. Parece haver uma lentificação generalizada do pensamento e da ação, fazendo com que a criança pareça ter alterações no nível de inteligência ou transtornos de aprendizado.Dificuldades para dormir e queixas somáticas são comuns. As queixas somáticas, por vezes intensas também podem confundir o quadro.

Os medos e as preocupações excessivas dificultam ainda mais a adaptação escolar, social e familiar. Eventos cotidianos se transformam em causa de grande ansiedade e sofrimento. A grande preocupação quanto ao seu desempenho escolar, familiar e social e a excessiva preocupação com o futuro, com situações hipotéticas ( separação dos pais, erros futuros ), podem até confundir o quadro com uma forma de Transtorno Obsessivo - Compulsivo.

É importante ressaltar a mudança na avaliação quanto a benignidade da ansiedade infantil. Antigamente vista como benigna e transitória com remissão expontânea na idade adulta, sem maiores conseqüências para o desenvolvimento infantil. Estudos demonstraram que a ansiedade infantil não tratada pode ser precursora de Depressão Maior e de outros transtornos do espectro ansioso na idade adulta.

TDAH com Transtorno de Humor Bipolar

Talvez o transtorno psiquiátrico mais estudado na atualidade o Transtorno de Humor Bipolar em adultos e em sua forma de início precoce tem uma inequívoca comorbidade com o TDAH, principalmente em seus subtipos Misto e predominantemente Hiperativo-Impulsivo. A questão da prevalência ainda é objeto de grande polêmica, já que a sobreposição de sintomas entre os dois transtornos é muito grande. Alguns estudos indicariam uma prevalência em torno de até 10 %.

A mania , na infância e adolescência, apresenta quadro atípico. Os sintomas são mistos, o curso é crônico em vez de episódico, com aumento de irritabilidade e agressividade, e com explosões de agressividade.A comorbidade entre TDA/H e THB parece obedecer a um movimento unidirecional, de forma semelhante ao que ocorre entre TDA/H e Tourette. Entre crianças com TDA/H o THB não parece ocorrer com freqüência mais notável, ao passo que, por outro lado, crianças com THB na sua grande maioria também apresentam TDA/H.

TDAH com Transtorno Depressivo (TDM)

Tem uma prevalência estimada na literatura de 15% a 75 % . Os sintomas depressivos exacerbam as dificuldades inerentes ao TDAH, diminuindo a atenção e a memória, diminuindo ainda mais o rendimento escolar. Aumenta a sensação de fracasso e baixa a auto-estima já comprometida pelo TDAH. Como a depressão na infância e adolescência pode se manifestar com um aumento da agitação e da impulsividade, pode levar também a um aumento dos comportamentos disruptivos, trazendo dificuldades ao diagnóstico.

COMORBIDADES MENOS FREQUENTES

TDAH com Transtorno do Uso de Substâncias

A prevalência dessa comorbidade vai variar com a substância de abuso, mas o fato importante a ser ressaltado é que o fator de risco para a comorbidade não seria o TDAH em si mas as comorbidades com o Transtorno de Conduta e Transtorno de Humor Bipolar, esses sim fatores predisponentes ao abuso de substâncias. É uma prevalência mais encontrada em adolescentes e adultos, que tem um risco duas vezes maior que a população em geral.

TDAH com Transtornos de Aprendizagem

Essa é uma comorbidade que ainda traz controvérsias. Seus índices de prevalência são extremamente variados, dependendo dos critérios, dos métodos e dos diversos tipos de transtornos abrigados sob a epígrafe geral de Transtornos de Aprendizagem.Parece estar mais presente no tipo predominantemente desatento e traz um comprometimento no funcionamento geral significativamente maior do que o TDAH sozinho. O desempenho neuro-cognitivo está claramente comprometido em crianças e adolescentes.

TDAH com Transtorno de tiques e Tourette

Embora a prevalência não seja tão expressiva, 3,5% a 17 %, é uma comorbidade frequentemente citada, talvez mais pelo contrário. Estima-se que 60 % ou mais das crianças com TT tenha também TDAH. Entretanto a prevalência de TT em crianças com TDAH é bastante pequena.

TDAH com Transtorno do Ciclo do Sono

Apesar de ainda não haverem estudos conclusivos sobre o adormecer, o acordar e o nível de alerta de pacientes com TDAH, os relatos clínicos freqüentes dessas dificuldades sugerem a presença de uma comorbidade, mais do que a intensificação de sintomas próprios do TDAH (Thomas Brown).

TDAH com Transtorno Obsessivo–Compulsivo (TOC)

Alguns autores acreditam que este transtorno faça parte do espectro da Ansiedade, enquanto outros o vêem ainda como um transtorno independente e passível de formar uma comorbidade como TDAH. Outros ainda acreditam que os sintomas e sinais que surgem sejam apenas reativos (mecanismos de defesa ou comportamentos compensatórios) ao TDAH e não configurem propriamente uma comorbidade. Ou quem sabe as duas possibilidades.

Comorbidade e TDAH: Quando mais de um problema acontece ao mesmo tempo

Teorias recentes de alguns dos maiores especialistas da área hipotetizam que certas alterações na estruturação e desenvolvimento cerebral que inicialmente estão relacionadas à manifestação do TDAH e seus sintomas – distração, agitação, hiperatividade, impulsividade – também representam fragilidades, que facilitariam a ocorrência de outros transtornos.

Quando há combinações complexas de sintomas e comorbidades, várias perguntas são colocadas.

Seriam transtornos diferentes e independentes ou teria havido um transtorno principal, que por sua vez deu origem aos outros problemas?

Se há ou houve um transtorno principal, tratá-lo levará ao alívio dos problemas associados?

É preciso ter claro que qualquer transtorno traz conseqüências. Estas, por sua vez, interferem com o desenvolvimento e adaptação às exigências. Esta adaptação prejudicada pode então facilitar o desenvolvimento de outros problemas que, na ausência da dificuldade inicial, provavelmente não teriam ocorrido. Contudo, a partir de certo ponto, as dificuldades entram em um círculo vicioso de retroalimentação, de tal maneira que uma dificuldade torna a outra ainda mais crítica ou mais intensa.

Um exemplo bastante simples é o de uma criança, que apresente em comorbidade um transtorno de atenção e/ou hiperatividade, em conjunto com uma dificuldade de aprendizagem – por exemplo, envolvendo leitura. Qualquer criança com problemas com leitura terá maior dificuldade em prestar atenção, por tratar-se de uma habilidade acima de suas capacidades atuais. E, se ainda assim houver um transtorno de atenção, este será mais um fator que prejudicará a superação da dificuldade de leitura.

Em casos como este, o processo de diagnóstico normalmente é mais demorado e exigindo a realização de instrumentos específicos de psicodiagnóstico, para permitir discriminar tanto quanto possível a presença e intensidade dos componentes envolvidos. Este maior detalhamento é necessário para tornar possível um plano de trabalho que contemple as necessidades apresentadas.

Comorbidades

Comorbidade é um termo usado para descrever a ocorrência simultânea de dois ou mais problemas de saúde em um mesmo indivíduo. Esse é um fenômeno freqüente na prática clínica, e sua identificação é um fator importante que afeta tanto o prognóstico dos pacientes como a conduta terapêutica do médico. Os estudos epidemiológicos realizados em crianças portadoras de TDAH documentam uma incidência elevada de distúrbios psiquiátricos comórbidos (Rohde et al, 1999) incluindo Transtornos Disruptivos de Comportamento (Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtorno de Personalidade Anti-social): 30 a 50% (Biederman 1991); Transtorno de Aprendizagem Escolar: 20 a 80%; Transtorno de Ansiedade: 8 a 30% (Biederman 1991); Transtorno do Humor: 15% e 75% (Biederman 2005), e Transtorno de Tics: 3.5 a 17% (Souza 2003).

Além desses, outros transtornos também são observados com alguma frequência como, por exemplo o transtorno alimentar que pode surgir para dar conta da compulsão que acomete a maioria dos portadores de TDAH. A inquietação da pessoa com o transtorno pode, por muitas vezes, ser aliviada através das "beliscadas" ou dos "assaltos a geladeira". A pessoa passa a comer tendo fome ou não, tornando-se obeso, sobrecarregando seu sistema digestivo e gastrointestinal, o que por conseguinte pode comprometer sua auto-estima e ainda levar a desenvolver transtornos como Bulimia. Outro transtorno bastante comum em pacientes TDAH é o de fobia geralmente incitado pelo medo de cometer gafes, ser críticado, ridicularizado, por dificuldade com a linguagem, os famosos "brancos", esquecimentos, enfim, por situações que o exponha de maneira negativa. A exemplo da fobia social que consiste num medo imenso de estabelecer relações sociais, falar em public etc. Além das fobias sociais casos de fobias por situações e/ou objetos também são frequentemente relatadas como: medo de avião, elevador, tempestade, sangue ou até mesmo de animais domésticos.

Dessa forma, faz-se necessário apontar que o TDAH com comorbidades pode trazer expectativas mais negativas com relação ao prognóstico, e que o tratamento adequado tão logo seja percebido os sintomas do transtorno, podem colaborar muito para que esse prognóstico se torne mais positivo.

T.D.A.H. X CO-MORBIDADES

  

Segundo o Professor Dr Fábio Barbirato, chefe do serviço de psiquiatra infanto-juvenil, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, as Co-morbidades em T.D.A.H. são regras e não exceções, pois 51 % dos pacientes infanto-juvenis, portadores de T.D.A.H., ao chegarem ao consultório, apresentam pelo menos mais um diagnóstico psiquiátrico. Esta afirmação é verificada também com os dados de pesquisa do Dr Biederman et al, que além de confirmarem este fato, mostra que em adultos a situação é mais grave, pois as co-morbidades chegam a 77 % dos pacientes que são portadores de T.D.A.H.

Queremos que entendam, que co-morbidades são outra ou outras patologias que incidem sobre o mesmo paciente, simultaneamente. Pode ser desenvolvida a partir do transtorno básica, o T.D.A.H., ou desenvolvida paralelamente a este, podendo o paciente ter uma, duas ou mais co-morbidades, com graus variados de intensidade.

As co-morbidades mais freqüentes em pacientes portadores de T.D.A.H., são: Transtorno da Ansiedade Generalizada ( 34% ), Depressão ( 20% ), Transtorno Obsessivo Compulsivo ( 11% ), Tics motores ( 11% ), Síndrome de Tourrete (6.5% ), Transtorno do Humor Bipolar ( 20% ), Transtorno Opositor Desafiador ( 40 a 60 % ), Transtorno de Conduta(50%), TranstornodeAprendizagem {dislexia, dislalia, disfonia, disartria, discalculia, disgraifa, etc} ( 10% ), Evasão Escolar ( 60 % ), Abusador de Substancias ou Dependenca Química ( 40 % ) e outros Transtornos como: Enurese Noturna, Jogador Compulsivo, Esbanjador, Comprador Compulsivo, Comer Compulsivo, Falar Compulsivo, Hipersexualidade, Gravidez Precoce, doenças Sexualmente Transmissíveis, etc.

Muitas vezes, as co-morbidades, podem ser mais graves que a própria doença básica. Como exemplo, podemos citar o caso de um paciente T.D.A.H. que apresenta como co-morbidade a dependência química à cocaína, com dificuldades sérias de adaptação social e profissional. Neste caso, a co-morbidade, que é a dependência química, passa a ser prioritária em termos de tratamento. Que deverá ser encaminhado à serviços especializados.

De certa forma, o diagnóstico do T.D.A.H.não é dos mais complexos em medicina, pois um profissional competente, conhecedor dos sintomas do T.D.A.H.e que disponibilize um bom tempo para fazer uma boa anamnese, não terá dificuldades em fazer o diagnóstico, contudo o grande problema encontra-se no diagnóstico diferencial e no diagnóstico das co-morbidades, para instituir um tratamento específico para cada caso, pois muitos pacientes diagnosticados como portadores de T.D.A.H. na realidade não são. Outras vezes, estes pacientes, devem ser submetidos ao tratamento para T.D.A.H. e suas co-morbidades, simultaneamente, caso contrário, não teremos o resultado esperado com o tratamento proposto.

Queremos aqui, alertar para um fato muito importante, que é o modelo de tratamento proposto para o T.D.A.H.e os demais transtornos neurocomportamentais. É comum nos dias atuais encontrarmos pacientes T.D.A.H., em tratamento com vários profissionais, que não só, não apresentam uma qualificação adequada para conduzir o tratamento, bem como, não estão, eticamente autorizado para tal. Deixamos bem claro, que a condução do tratamento de um paciente T.D.A.H., é da competência exclusiva de um profissional médico, onde o modelo proposto a nível internacional é o interdisciplinar, cabendo ao médico coordenar o tratamento, e só o médico poderá dar o diagnóstico, mesmo que para isto venha solicitar pareceres de profissionais de outras áreas afins, como psicólogos, fonoaudiólogos e pedagogos, bem como, só os médicos podem receitar medicamentos, para tratamento do T.D.A.H.

Outro fato importante, é que o modelo padrão ouro, internacional para o tratamento de pacientes T.D.A.H. e co-mórbidos, é aquele que tem como suporte quatro importantes pilares, que são: O ATENDIMENTO A FAMILIA, ORIENTAÇÃO À ESCOLA, TERAPIA DO PACIENTE ( COGNITIVO-COMPORTAMENTAL) E A FARMACOTERAPIA. Com estes quatro suportes no tratamento, os pacientes terão melhora satisfatória do quadro e responderão bem ao tratamento. Por tanto, um médico conhecedor do T.D.A.H., um psicólogo que trabalhe com terapia cognitivo-comportamental como técnica psicoterápica, a orientação à escola de como lidar e manejar esta criança e a orientação aos pais ou cuidadores, a maioria absoluta destes pacientes, responderão de forma adequada ao tratamento.

Quando necessário, a equipe multidisciplinar poderá ser ampliada e os profissionais inerentes à equipe, de áreas afins, poderão ser convidados para avaliar o paciente, emitindo laudos técnicos de seus pareceres, podendo inclusive ser chamado a intervir, dentro do modelo interdiciplinar, como em casos de distúrbios de aprendizagem, como: dislexia, discalculia, disartria, disfonia, dislalia, etc, o fonoaudiólogo deverá ser consultado e o paciente receberá um tratamento interdisciplinar mais amplo. Da mesma forma, caso haja falhas ou lacunas pedagógicas a serem preenchidas, o pedagogo poderá ser incluído na equipe para emissão de pareceres e participação na equipe interdisciplinar.

Freqüentemente, em nosso serviço, atendemos pacientes que estavam em tratamento para T.D.A.H. com profissional não médico, sem a intervensão interdisciplinar, como o modelo proposto nos países desenvolvidos. A maioria das vezes de forma empírica, sem uso adequado de neuroestimulantes, muitas vezes subdosados ou mesmo usando placebo, como os florais, que cientificamente não tem o menor valor no tratamento do T.D.A.H.

Com isto, podemos concluir que nenhum profissional, de forma individual, conseguirá fazer um tratamento adequado do T.D.A.H., por mais competente que seja.

  Convidamos aos interessados a manterem contato com o nosso site, para serem informados sobre todas co-morbidades encontradas freqüentemente nos pacientes TDAH, em boletins editados mensalmente pelo serviço do GAETAH (Grupo de Apoio e Estudo do Transtorno de Déficit de Atenção e hiperatividade ).

http://www.tdah.com.br/paginas/gaetah/Boletim13.htm

Irineu DiasClínica Médica

Tipos de TDAH - Como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ocorre

Há três tipos principais de TDAH, de acordo com a classificação atual do DSM-IV: TDAH Tipo Desatento, TDAH Tipo Hiperativo-Impulsivo e TDAH Tipo Misto. O Transtorno de Déficit de Atenção pode ocorrer com ou sem a hiperatividade.

Alguns especialistas consideram que há um número maior de tipos de TDAH, entre eles tipos predominantemente ansiosos, depressivos ou com traços obsessivo-compulsivos, que exigiriam tratamentos diferenciados, como o Dr. Daniel Amen.

Há também dados que mostram a presença de dois tipos distintos de alterações no funcionamento cerebral relacionadas ao TDAH. Um destes tipos é o mais comum e mais conhecido, no qual ocorre hipofunção das áreas frontais. O outro tipo, mais comum em adultos, caracteriza-se pela

hiperativação da linha média e das áreas pré-frontais direitas, causando dificuldades de atenção por hiperatividade mental e excesso de preocupações e pensamentos negativos.

Para que os sintomas possam ser indicativos de TDAH, devem estar presentes há pelo menos seis meses, estarem presentes desde a infância e não serem melhor explicados por outro transtorno ou problema.

Lembre-se que um diagnóstico completo só pode ser realizado por um especialista. Na suspeita do transtorno, procure um especialista para uma avaliação e diagnóstico mais detalhado.

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