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Insuficiência cardíaca: cenários da vida realComorbilidades…PulmãoouCoração?
Tatiana GuimarãesAna Rita G. Francisco
Caso ClínicoHistória Clínica
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
Identificação: J.M.S, 54 anos de idadeHistória conhecida de:
(1) Cardiopatia isquémica com função sistólica global conservada(2) Doença coronária de 1 vaso (DAp)
- SCA com supra ST anterior com <2 horas; Janeiro 2015- PTCA com stent revestido DAp em Janeiro 2015 (sob AAS)- ECO TT: hipocinesia anterior , FSG conservada
(3) Hipertensão arterial medicada e não controlada- Lisinopril 20 mg id
(4) Diabetes Mellitus tipo 2 , não insulino-tratado- Metformina 850 mg 3 id
(5) Doença pulmonar obstrutiva crónica de etiologia tabágica (50UMA)- Broncodilatadores
(6)Obesidade (IMC : 30 kg/m2)
Caso ClínicoDoença actual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
Dezembro2016(SUC):Dispneiaecansaçoparaesforçosprogressivamentemenores
Acessosdetosseprodutiva(semaumentorecente).Semangor.
Caso ClínicoDoença actual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
ENS:GCS:15,semsinaisfocais
Cardiovascular:•TA:150/80mmHg
• Ritmoirregular,+/- 120bpm•Semsinaisdemáperfusão
periférica;semIVJ•MIsemedemaousinaisdeTVP
Respiratório:• Satp O2:90%comFiO235%,
polipneico (FC:22cpm)• AP:diminuiçãoglobaldoMV,discretosfervorescrepitantesbibasais esibilosdispersosem
amboshtx
Gastrointestinal:• Abdómen livre
Infeccioso:• Apirético
• Semevidênciadefoco
Exameobjetivo à admissão:
Caso ClínicoDoença actual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
Exames complementares de diagnósticoECG:FA,FC:+/-120bpm,perturbaçãodaconduçãointraventriculartipoBRD
Rxdetórax:semaumentodoICT,hiperinsuflação
Laboratorialmente:GSA (AA): pH:7.40, pCO2: 50, pO2: 60, satpO2: 85%, HCO3: 28, lactatos: 20 mg/dL
Hb: 15 g/dL, sem leucocitose ou neutrofilia, PCR: 5 mg/dL, função renal normal (C:0,8; U:60),sem alterações iónicas, 1º TropT: 40 ng/L, NT proBNP: 500 pg/mL, D-dímeros negativos.
Diagnóstico diferencial de dispneia
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
CARDÍACA
MISTACARDÍACAEPULMONAR
PULMONAR
OUTRAS?
Diagnóstico diferencial de dispneia
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
CARDÍACA
PULMONAR
• Insuficiênciacardíacasistólicaoudiastólica• Doençacoronária/Síndromecoronáriaaguda• Doençavalvular• Miocardiopatia• Doençadopericárdio• Arritmias
• DPOC• Asma• Doençapulmonarrestritiva• Pneumonia• Pneumotórax
Diagnóstico diferencial de dispneia
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
MISTA
Outras
• HTP• TEP• Derramepleural
• Alteraçõesmetabólicas• Dor• Trauma• Doençaneuromuscular• Ansiedade• Exposiçõesambientais
Caso ClínicoDoença actual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
§ PerfilB(quenteehúmido)§ DispneiadesproporcionalaosachadossugestivosdeICdescompensada§ FA– 1ºdiagnóstico
§ Hipocoagulaçãocomenoxaparina1mg/kg12/12h§ Furosemida40mgev§ Broncodilatadores(salbutamol,brometodeipratrópioebeclometasona)
Melhoriafrancadadispneia:eupneico comrepouso,semsibilosecommenornecessidadedeO2ConversãoespontâneaaRS
Jan2017(SUC):Dispneiaecansaçoparaesforçosprogressivamentemenores.Acessosdetosseprodutiva(semaumento recente).Semangor.
Diagnóstico diferencial de dispneia
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
CARDÍACA
PULMONAR
• Insuficiênciacardíacasistólicaoudiastólica• Doençacoronária/Síndromecoronáriaaguda• Doençavalvular• Miocardiopatia• Doençadopericárdio• Arritmias
• DPOC• Asma• Doençapulmonarrestritiva• Pneumonia• Pneumotórax
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
Diagnóstico de IC em doentes com DPOC Clínica:§ DPOCeICtêmsintomasesinaiscomuns(comfisiopatologia diferente)
Dispneia de esforço, tosse nocturna, DPN são sintomas comuns a ambas as entidades
EstigmasdeICdireitapodemestarpresentes
Hiperinsuflação pulmonarcomdeslocamentohepáticopodesimularhepatomegalia,impedirapalpaçãodoápexcardíacoeaauscultaçãodefervorescrepitantesoudeS3
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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC Radiologia:§ OsachadosradiológicosdeICsãoinfluenciadospelapresençadeDPOC
Ahiperinsuflação pulmonarpodediminuiroíndicecardiotorácico
Remodelagemvascularpulmonareahipertransparência dospulmõespodemascarara“sombra”deedemapulmonar
Padrõesradiológicosdeedemapulmonaratípicos(assimétrico,regionaisoureticulares)sãocomuns
Perdadavasculaturapulmonarenfisematosacausadistensãovenosadoslobossuperiores,mimetizandoIC
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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC
HawkinsNM,et al.EHJ(2009)11,130-139
Ecocardiograma:§ 10-50%dosdoentes,deacordocomagravidadedaDPOC,têmmájanelaacústica
RMC:
§ Independentedajanelaacústicadodoente
Utilizaçãodecontrasteparadefiniçãodobordoendocárdico?
DificuldadenaestimativaevalorizaçãodaPSAP
Quantificaçãoprecisadosvolumes,função,fluxosvalvulares
Identificaçãodefibrosemiocárdica
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Diagnóstico de IC em doentes com DPOC
1- HawkinsNM,et al.EHJ(2009)11,130-1392- McCullough PA,et al.Acad Emerg Med 2003;10:198–204.
3- Morrison LK,et al.JAm Coll Cardiol 2002;39:202–209.
PéptidosNatriuréticos (BNPeNT-proBNP)§ AcuidadediagnósticaparaexclusãodeICemdoentescomDPOCédiscutível1§ DPOCéumadascausasdeelevaçãodeBNP
BreathingNot Properly (BNP):417doentescomDPOC,comesemIC:587± 426vs 109± 221pg/mL (p<0.0001)2
Estudocaliforniano:321doentescomdispneiaaguda,ICvs DPOC:759± 798vs 54±71pg/mL (p<0.001)3
…diagnósticoretrospectivodeIC…BNPapenas29%dosdoentes tinhamECOTT…ICdireitaporcorpulmonale provavelmenteclassificadacomIC
PoucosestudosavaliaramosvaloresdeBNPespecificamente nosdoentes comDPOC
Corpulmonale estáassociadoavaloresintermédios deBNP100-500pg/mL;valores<100ou>500têm,respectivamente, VPNe
VPPparaIC1
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Diagnóstico de DPOC em doentes com IC
§ PFRemdoentescomIC:
§ Espirometria:
RealizarPFRnodoenteeuvolémico
§ Alteraçõesrestritivas(↓FEV1,CVFeDLCO)§Obstrutivas (FEV1/CVF<70%)
§ ICdescompensada:obstrução(edemaintersticialealveolar)§ ICestável:restrição§ Comestímulo dadiureseaFEV1podeaumentaraté35%,ouaténormalizar
Continuum Cardio-Pulmonar
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
Impacto prognóstico
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
IC DPOC-PrevalênciaGOLD≥II:5–10%
-Mortalidade 1ano:3%- Mortalidade após hosp:25%
- Prevalência:1-3%-Mortalidade 1ano:5-7%
- Sobrevida após hosp:média 2anos
10-40%
17-20,9%
HawkinsNM,et al.EHJ(2013)34,2795–2803
§ PresençadeDPOCemdoentescomICassocia-se amaiormortalidade(mesmoapós ajusteβ-bloq)
§Quandomaiorograudeobstrução,piorasobrevida
§MortalidadeDPOCeIC≥2xmaisdoqueDPOCsemIC
Caso ClínicoDoença actual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
DISPNEIADEETIOLOGIAMISTA
AdmitidonoServiçodeCardiologia§ ICdescompensadaemcontextodecardiopatiaisquémica,FAcomRVReDPOCagudizada
- EcocardiogramaTT:VEcomligeirocompromissodaFSG,hipocinesiaanterior- SemvariaçãosignificativadaHs-TropT
- CPMsemevidênciadeisquemia
- TT:bisoprolol 2.5mgid,lisinopril 20mgid,furosemida 40mgid,enoxaparina 1mg/Kg12/12hatorvastatina 40mgid,broncodilatadores
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
IC e DPOCDesafios terapêuticos
ß-bloqueantes
IECAs
Inibidoresangiotensina-neprisilina
Inibidoresaldosterona
Ivabradina
ß2-agonistas
Anticolinérgicos
Corticoides
IC DPOC
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IC DPOC
IC e DPOCDesafios terapêuticos
ß-bloqueantes
IECAs
Inibidoresangiotensina-neprisilina
Inibidoresaldosterona
Ivabradina
ß2-agonistas
Anticolinérgicos
Corticoides
IC e DPOCDesafios terapêuticos
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β-bloqueantes
Insuficiênciacardíacav
Enfarteagudodomiocárdio
Disritmias
Angina
Hipertensãoarterial
Tireotoxicose
Glaucoma
Enxaqueca...
DPOC?
IC e DPOCDesafios terapêuticos
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β-bloqueantes
Receptoresβ1+++Receptoresβ2+
v
Receptoresβ2+++v
Mesmo os Beta-Bloqueantes cardioselectivos têm efeito antiβ2!Bisoprolol β1vsβ2-selectividade de19vezes
IC e DPOCDesafios terapêuticos
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
β-bloqueantes
• Redução doFEV1basal• Diminuição daresposta aos β2-agonistasnotratamento agudo• Diminuição daresposta aos β2-agonistasnotratamento crónico
Br J Clin Pharmacol 2014;77:190–200.
• Redução dalibertação decatecolaminas endógenas na exacerbação• Redução daestimulação cardíaca dosβ2-agonistas• Redução dainflamação sistémica
Efeitos
Deletérios
v
Efeitos
Bené
ficos
v
IC e DPOCDesafios terapêuticos
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
β-bloqueantes
Cochrane DatabaseSystRev.2005Oct19;(4).EurJHeartFail2009;11:684–690.
JAm CollCardiol2010;55:1780–1787.RespirMed2011;105(Suppl.1):S44–S49.
2005
Meta-análise daCochrane
20estudos (185doentes):estudospequenos,heterogéneos,
seguimentocurto
“β-bloqueantessegurosnaDPOC”
2009
Ensaio randomizadoDuplamente-cego
27doentescomDPOCmoderadaagrave
Reduçãode70mL FEV1bisoprololvsaumento+120complacebo
Bisoprolol bemtolerado
2010
Ensaio randomizado,openlabel,triplo crossover
51doentes(68,5%DPOC)
FEV1:Bisoprolol 2,0LMetoprolol 1,94LCarvedilol 1,85L
2011
Ensaio randomizado,openlabel
63doentescomDPOCligeiraamoderada
AumentodoFEV1comobisoprololSem aumento comoCarvedilol
IC e DPOCDesafios terapêuticos
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
β-bloqueantes
NathanielM.Hawkinsetal.EuropeanHeartJournal(2013)34,2795–2803.
Reduçãoderiscodemortalidadede0,69
IC e DPOCDesafios terapêuticos
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
β-bloqueantes
GuidelinesGOLD2016
• Usar β-bloqueantes cardioselectivos:bisoprolol enebivolol• Iniciar em baixa dose• “Waitandsee…”
• B-bloqueanteverdadeiramentecardioselectivo- Afinidadeβ1 vs β2-selectividade de 500 a 5000 vezes- Bisoprolol β1 vs β2-selectividade de 19 vezes
Int Pat Appl Publ WO 2012104659. 2012.
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
β2-agonistasIC e DPOCDesafios terapêuticos
Benefícioβ-bloqueantescárdio-selectivosEventualredução damortalidade
Associaçãoadversaentreβ2-agonistaseICC:- Aumentodamortalidade- Aumentodashospitalizações
Efeitos adversos:- Arritmias (taquiarritmias)- Hipocaliemia- Aumento doQT- Alteração damodulação doSNA
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
β2-agonistasIC e DPOCDesafios terapêuticos
NathanielM.Hawkinsetal.EuropeanHeartJournal(2013)34,2795–2803.
Aumentodoriscorelativoaté3,4vezes
Caso ClínicoDoença actual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
Bloqueioauriculoventricularde2ºgrauMobitz tipo2
PacemakerDDD-RcomalgoritmodemonitorizaçãorespiratóriaeFA
SAOS e FA
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
AssociaçãodeSAOS aumconjuntodeco-morbilidades cardiovasculares,emparticularaFA.
Pacemakersdenovageração
üAlgoritmos de monitorização respiratóriacom base no sensor de ventilação-minutoque permitem o cálculo de índice dedistúrbios respiratórios
ü Algoritmos de detecção de FA
DiagnósticoprecocedeSAOSeFA- gravidade
- monitorizaçãodotratamento
Caso ClínicoDoença atual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
DetecçãodeÍndicedeDistúrbiosRespiratórios(IDR)elevado
Polissonografia
SAHOS
Caso ClínicoDoença atual
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
CPAP
SemrecidivadeFA
CIPAPnocturno commelhoriaclínicaereduçãodoIDR
Conclusões
Comorbilidades … Pulmão ou Coração? Tatiana Guimarães e Ana Rita G. Francisco, Cardiologia HSM-CHLN
AassociaçãoentreICeDPOCéumdesafiodiagnóstico:AmbassãodoençasprogressivascomplicadasporexacerbaçõesDoentescomDPOCpodemterdisfunçãoVEedoentescomICpodemdesenvolverDPOCAmbassãodoençassistémicascomprocessosfisiopatológicos quesepodemsobrepor PFRdevemserrealizadasemdoenteseuvolémicos
AassociaçãoentreSAOSeFAéfrequenteTratamentodaSAOSreduzrecidivasdeFAPacemakersdenovageraçãoúteisnodiagnósticoenamonitorizaçãoterapêutica