COMPARAÇÃO DOS TUMORES RENAIS E ... - scielo.br · Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 403-12 405 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E CALCIFICAÇÕES NAS NEOPLASIAS RENAIS Nas 28 lesões malignas,

Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 403-12 403

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E CALCIFICAÇÕES NAS NEOPLASIAS RENAIS

RESUMO – OBJETIVO. Tentar estabelecer uma metodologia nodiagnóstico e conduta dos pacientes com massas renais sólidas ecomplexas, comparando os custos e benefícios dos diferentes méto-dos de diagnóstico por imagem. Procuramos avançar no diagnósticodiferencial entre lesões benignas e malignas, particularmenteatravés da investigação das calcificações tumorais.

Métodos: Realizamos um estudo prospectivo em 31 pacientesportadores de massas renais sólidas ou complexas, todos elessubmetidos à ultra-sonografia abdominal (US), ultra-sonografiadoppler da massa renal (US Dop), tomografia computadorizada(TC) e ressonância magnética (RM).

RESULTADOS. Encontramos 28 pacientes com massas malignas etrês com massas benignas. Entre os 28 pacientes com lesões malig-nas, 17 mostraram calcificações pela TC; 16 deles calcificações dotipo central e um calcificação do tipo curvilinear periférica pura(casca de ovo). A urografia excretora (UGE) mostrou uma taxa dedetecção para calcificações significantemente menor que a US e aTC. Massas benignas e malignas apareceram como descrito na

INTRODUÇÃO

O grande desenvolvimento de modernosmétodos de diagnóstico por imagem nas últi-mas décadas trouxe implicações importantesna abordagem dos tumores renais. Além deaumentar a detecção precoce destes tumores,por vezes descobertos incidentalmente, au-mentou também a detecção de massas benig-nas antes não identificadas, com conseqüên-cias diretas na conduta terapêutica. Estas últi-mas devido às dificuldades na diferenciação depequenas lesões sólidas benignas das malignas.

Estes novos métodos de diagnóstico porimagem também trouxeram certa confusãoquanto ao melhor caminho a seguir na investi-gação destas massas, diante dos diferentescustos e benefícios destes exames. Os custosenvolvem o preço do exame, sua disponi-

*Correspondência:

Rua Nelo Pedretti, n.º 420 – Chácara BarrosCEP: 18609-030 – Botucatu – SP – Brasil

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literatura, com o US, TC e RM mostrando alta sensibilidade eespecificidade no diagnóstico dos tumores renais. A exceção foi naUS Dop, onde nós obtivemos menor sensibilidade para a caracteri-zação de fluxo tumoral maligno.

CONCLUSÕES. Foi surpreendente verificar que a TC reveloucalcificações centrais em 51,6% dos pacientes desta série, todaselas em lesões malignas, quando a literatura refere uma freqüênciade calcificações entre 8% e 22% dos carcinomas de células renais,em estudos utilizando radiografias simples do abdômen e UGE. Esteachado é de grande importância quando consideramos que estascalcificações ocorrem particularmente em neoplasias malignas.Como resultado da comparação dos diferentes métodos de diagnós-tico por imagem, nós propomos uma metodologia para adequadainvestigação dos tumores renais.

UNITERMOS: Neoplasias renais. Diagnóstico por imagem. Estudocomparativo. Tomografia computadorizada. Ultra-som. Ressonânciamagnética.

Artigo Original

COMPCOMPCOMPCOMPCOMPARAÇÃOARAÇÃOARAÇÃOARAÇÃOARAÇÃO DOSDOSDOSDOSDOS MÉTMÉTMÉTMÉTMÉTODOSODOSODOSODOSODOS DEDEDEDEDE IMAGEMIMAGEMIMAGEMIMAGEMIMAGEM NONONONONO DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DOSDOSDOSDOSDOSTUMORESTUMORESTUMORESTUMORESTUMORES RENAISRENAISRENAISRENAISRENAIS EEEEE CALCIFICAÇÕESCALCIFICAÇÕESCALCIFICAÇÕESCALCIFICAÇÕESCALCIFICAÇÕES NESTASNESTASNESTASNESTASNESTAS NEOPLASIASNEOPLASIASNEOPLASIASNEOPLASIASNEOPLASIAS

SERGIO MARRONE RIBEIRO*, SERGIO ARON AJZEN, JOSÉ CARLOS SOUZA TRINDADE

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),São Paulo, SP e Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista

“Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), Botucatu, SP

bilidade e invasibilidade, além de riscos comoexposição à radiação ionizante e reaçõesalérgicas ao meio de contraste intravenoso.Quanto aos benefícios: a capacidade dométodo de detectar, de diferenciar lesõespresumivelmente benignas das malignas eestadiar acuradamente as lesões malignas.

Com o objetivo de comparar estes dife-rentes custos e benefícios, realizamos um es-tudo prospectivo em 31 pacientes portadoresde massas renais sólidas ou complexas subme-tidos aos exames de urografia excretora(UGE), ultra-sonografia abdominal (US), ultra-sonografia doppler da massa renal (US Dop),tomografia computadorizada (TC) e ressonân-cia magnética (RM). Ao final deste estudo,elaboramos um diagrama que consideramosser o melhor caminho a seguir na investigaçãodestes tumores.

O objetivo inicial deste trabalho era com-parar os diferentes métodos de imagem nodiagnóstico e estadiamento dos tumores re-nais, assim como tentar avançar no diagnóstico

diferencial das massas sólidas e complexas be-nignas das malignas. Na questão do diagnósti-co, suspeitamos que as calcificações, que ocor-rem associadas às neoplasias renais malignas,poderiam facilmente passar despercebidas.Observações prévias quanto ao aspecto destascalcificações, mais evidente pela tomografiacomputadorizada, associada à importância dasua detecção pela forte presunção de maligni-dade da lesão, fizeram com que destacásse-mos a investigação da acurácia destes méto-dos na detecção de calcificações tumoraiscomo um segundo objetivo deste trabalho,embora diretamente relacionado ao primeiro.

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo em 37pacientes portadores de massas sólidas oucomplexas, suspeitadas clinicamente ou diag-nosticadas pela realização de algum exame deimagem e encaminhados ao nosso serviço.Destes 37 pacientes, seis foram excluídos doestudo ou por não ter um diagnóstico final

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conclusivo ou em função do protocolo terficado incompleto, geralmente por recusa dopaciente em prosseguir a investigação ou porabandono do tratamento, impossibilitando aanálise estatística dos dados.

Dos 31 pacientes estudados, 20 eram dosexo masculino e 11 do sexo feminino, comidades variando de 31 a 85 anos (idade médiade 58,2 anos). Todos os pacientes foram ava-liados por meio de ultra-sonografia abdominal(US), ultra-sonografia doppler da massa renal(US Dop), tomografia computadorizada (TC)e ressonância magnética (RM).

A ultra-sonografia abdominal e ultra-sonografia doppler da massa renal foram ava-liadas por dois radiologistas nos aparelhos ATL(Ultramark 9, USA) e Toshiba (Sonolayer SSH-140 A/G, Japan). Foi realizada análise espectraldo fluxo sangüíneo da massa utilizando um filtrode parede baixo, padronizado em 100 Hz. Aamostra de volume foi reduzida após detectarfluxo na massa e a máxima freqüência Dopplerde fluxo sistêmico foi anotada, além das medi-das da diástole final e do índice de resistividade.

Os exames de tomografia computa-dorizada foram realizados em aparelhos con-vencionais marca Siemens (Somatom DRG,Germany); Schimadzu (SCT-4500T, Japan) eGeneral Eletric (CT 9800, USA). Foram reali-zados cortes de 5 mm de espessura por 5 mmde incremento na topografia dos rins na fasesem contraste, e 10 mm de espessura por 10mm de incremento em todo abdômen, até onível logo abaixo da bifurcação da aorta, quan-do foram injetados cerca de 120 a 140 ml decontraste iodado a 60%. Foi também minis-trado contraste via oral para contrastação dasalças intestinais.

Os exames de ressonância magnética fo-ram realizados nos aparelhos marca Philips(Gyroscan S-15 HP de 1,5 Tesla, Neederland)e General Eletric-CGR (MR MAX de 0,5 Tesla,France). Utilizou-se faixa de compressão ab-dominal e compensador de movimentos res-piratórios para minimizar artefatos de movi-mento. Foram realizados, na topografia dosrins, cortes nas seqüências: ‘’Spin - Echo’’(SE) ponderada em T1 no plano axial, semcontraste, e no plano coronal após a injeçãointravenosa de gadolíneo. Compreendendotodo o abdômen, até a bifurcação da aorta,foram realizadas as seqüências ‘’Spin - Echo’’(SE) ponderada em T2 e Densidade de

Protons (DP) e ‘’Spin - Echo’’(SE) ponderadaem T1 no plano axial, após a injeção de 12 a 15ml de contraste intravenoso (gadolineo). Oscortes foram realizados com 5 a 10 mm deespessura, tanto nos planos coronal comoaxial. Em função de um dos aparelhos ser de0.5 T não foi possível a realização de seqüên-cias rápidas, como imagens gradiente echocom o paciente em apnéia durante a injeçãodinâmica do gadolínio.

Os exames de diagnóstico por imagemforam analisados detalhadamente tanto emrelação aos aspectos do diagnóstico comodo estadiamento das lesões, procurando secaracterizar a densidade da massa em relaçãoao parênquima renal normal, os contornos,dimensões, localização e a presença ou não decalcificações. Quanto à extensão da massa,avaliou-se a presença ou não de invasão dagordura peri-renal, das estruturas adjacentes,da veia renal e veia cava inferior, linfono-domegalias hilares e retroperitoneais. Entre-tanto, os dados relativos ao estadiamentoforam discutidos em outro artigo e não serãoaqui apresentados1.

As calcificações foram analisadas pelaUGE, US e pela TC quanto à sua presença easpecto, sendo classificadas em dois grupos: a)calcificações puntiformes ou granuladas cen-trais ou ainda curvilineares que se estendempara o interior da massa; b) calcificações dotipo curvilinear periférica pura (sem se esten-der para o interior da massa), também chama-da de calcificação em “casca de ovo”2,3,4. Éimportante lembrar que calcificações curvili-neares periféricas que se estendem para o inte-rior da massa são também fortemente indica-tivas de malignidade, sendo, portanto, incluídasno grupo das calcificações centrais4 (grupo a).

Foram também avaliadas alterações nosistema pielocalicial, efeito expansivo, cresci-mento exofítico ou aspecto infiltrativo, invasãodo seio renal, assim como a presença de outraslesões, associadas ou não à lesão renal, taiscomo metástases ósseas, hepáticas e ascite.

Os dados foram analisados separada-mente por dois médicos radiologistas emprotocolo previamente estabelecido, sem oconhecimento dos resultados dos outrosexames. Nos casos onde ocorreu discor-dância dos achados, os exames foram subme-tidos à análise de um terceiro radiologista,obtendo-se assim um parecer final que foi

posteriormente comparado com os achadoscirúrgicos e anatomopatológicos.

Para a análise dos resultados foram utili-zados testes não paramétricos, levando-se emconsideração a natureza das variáveis estu-dadas. O teste G de COCHRAN5 foi utilizadopara estudar as diferenças na detecção decalcificações entre a UGE, US e TC. Este é umteste particularmente útil quando se pretendeestudar as discordâncias entre os resultadosobservados, se são ou não significativas. A UGEfoi realizada em 25 destes 31 pacientes, e estenúmero foi considerado suficiente para a suainclusão na análise estatística dos dados. Emtodos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% onível para a rejeição da hipótese de nulidade,assinalando-se com um asterisco os valoressignificantes.

O presente trabalho foi aprovado pelaComissão de Ética Médica e houve o con-sentimento dos pacientes para a realizaçãodos exames.

RESULTADOS

O diagnóstico final revelou que 28 dessespacientes eram portadores de massas malig-nas e três de lesões benignas. Das 28 massasmalignas, 20 eram carcinomas de células re-nais, três carcinomas de células transicionaise cinco ficaram sem o diagnóstico histopato-lógico final, pois em três destes pacientes ostumores eram cirurgicamente irressecáveis eos outros dois tinham metástases à distância,contra-indicando a cirurgia. Provavelmentetambém se tratavam de carcinomas de célu-las renais pelos seus aspectos cirúrgicos e dediagnóstico por imagem, além dos achadosclínicos compatíveis. Destes 23 pacientesportadores de massas malignas que realiza-ram exame histopatológico, o diagnósticofinal de 21 deles foi obtido através de cirurgiae exame anatomopatológico, em um casopor biópsia de metástase pulmonar e no ou-tro após cirurgia e exame histopatológico demetástase cerebral, esta última responsávelpelas primeiras manifestações clínicas do pa-ciente. As três lesões benignas encontradaseram um hematoma em organização, ummixoma renal e um pseudotumor, as duasprimeiras diagnosticadas por cirurgia e exa-me anatomopatológico e a última comprova-da pelo seguimento clínico e radiológico dopaciente.



Nas 28 lesões malignas, compostas porcarcinomas de células renais e carcinomas decélulas transicionais, não encontramos dife-renças radiológicas significativas entre estasduas neoplasias, a não ser pela localização doscarcinomas de células transicionais. Os trêscasos de carcinomas de células transicionaislocalizavam-se no seio renal, ocupando princi-palmente a pelve, onde provocavam falhas deenchimento com amputação de cálices nostrês casos, irregularidade e dilatação localizadado sistema coletor em dois casos, alteraçõesmelhor observadas na UGE e pielografiaascendente (Fig. 1A). Em dois pacientes estasalterações sugeriam o diagnóstico, porém, emum deles o tumor era grande, com extensainfiltração do parênquima adjacente, principal-mente do pólo superior, além da infiltração dacápsula renal, gordura perinéfrica e adrenal,não sendo possível diferenciá-lo de um carci-noma de células renais.

Exceto pela textura homogênea e contor-no mais regular observado no menor caso decarcinoma de células transicionais (Figs. 1B e 1C),

características também observadas em umcaso de carcinoma de células renais pequeno,todas as lesões malignas apresentaram texturaheterogênea na US, TC e RM, contornos irre-gulares/bosselados, além de realce heterogê-neo após a injeção intravenosa do contrasteiodado, menor que o do parênquima renalnormal adjacente. Dezesseis massas apresen-taram imagens de conteúdo líquido em seuinterior compatíveis com áreas de necrose,hemorragia ou degeneração cística.

Excluídos os três casos de carcinoma decélulas transicionais, das outras 25 massas ma-lignas (provavelmente todas carcinomas decélulas renais), 20 realizaram urografia excre-tora, observando-se as seguintes alterações nosistema coletor: amputação de grupamentoscaliciais em 11 casos, exclusão renal em quatrocasos, deslocamento ou estiramento em 11casos, dilatação localizada em seis casos eirregularidades no sistema pielocalicial em trêscasos. Estas alterações apareceram nos exa-mes de US, TC e RM como formação expan-siva que se estendia para o seio renal, por

vezes comprimindo, rechaçando e provocan-do dilatações localizadas no sistema coletor.Duas pequenas massas, uma com 2,5 cm eoutra com 3,2 cm de diâmetro não foramidentificadas pela UGE. Todas as 31 massasforam identificadas pela US, TC e RM.

Das 31 lesões, 29 se apresentaram comoum efeito de massa e somente duas tinham umaspecto infiltrativo, sendo estas duas últimaslesões malignas volumosas que envolviamtodo o rim.

Quanto às três massas benignas, o hema-toma em organização apresentou-se comouma pequena imagem arredondada de con-tornos regulares e de textura heterogênea naUS (Fig. 2A) e TC, isoecogênica e hipodensarespectivamente, e com um hipossinal homo-gêneo em T1 e T2 na RM (Fig. 2B), porém comuma faixa de hipersinal em T2. Em um segundoexame de TC, esta lesão se apresentou comuma hiperdensidade sugestiva de hemorragiarecente (Fig. 2C).

O mixoma renal, neoplasia benigna mui-to rara, apareceu como uma volumosa massa

Figura 1 – WSB, homem de 56 anos com carcinoma de células transicionais visto na pielografia ascendente (A) como uma falha de enchimento irregular na pelvee sistema coletor adjacente, provocando dilatação dos cálices a montante, também demonstrado pela US (B). A TC pós-contraste (C) e o corte coronal

ponderado em T1 da RM (D) também demonstram claramente a localização da massa sugerindo o diagnóstico

A

C

B

D


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heterogênea, predominantemente hipere-cóica na US e hipodensa na TC, e com sinalmais homogêneo na RM, onde se apresenta-va com hipossinal em T1 e hipersinal em T2.Seus contornos eram relativamente regu-lares, com discretas bosseladuras, e suainterface bem definida junto ao parênquimarenal adjacente, somente deslocando asestruturas, sem invadi-las.

O pseudotumor se apresentou comouma pequena imagem nodular periférica

homogênea e de contornos regulares, ca-prichosamente formada por uma retraçãocicatricial arredondada, que delimitava umde seus contornos e que foi melhor definidapela TC e RM. A lesão tinha a mesma den-sidade que o parênquima renal em todos osexames e se realçou homogeneamente pelocontraste intravenoso, igual ao parênquimarenal adjacente.

Somente um paciente apresentoucalcificação periférica pura. Tratava-se de

uma calcificação pequena em um pacienteportador de carcinoma de células renais(Fig. 3A). Todas as demais calcificaçõesforam classificadas como do tipo central(Fig.3), sendo identificadas em oito pacien-tes pela UGE, 13 pela US e 14 pela TC,considerando-se somente os 25 pacientesque realizaram estes três exames. O testeG de COCHRAN mostrou discordânciasignificante entre os métodos de diagnós-tico por imagem no que diz respeito àdetecção de calcificação central. Mostrouque a UGE apresentou uma capacidade dedetecção significantemente menor do quea US e a TC, os quais não diferiram entresi (Tabela 1). Nos outros seis pacientesque realizaram somente US e TC, foramidentif icados mais dois pacientes comcalcificações centrais por estes métodos,perfazendo um total de 16 pacientes comcalcificação central pela TC. Destes, umtinha carcinoma de células transicionais(caso 27 – Tabela 2), 11 tinham carcino-mas de células renais e quatro ficaram semdiagnóstico anatomopatológico final, dosquais três foram irressecáveis (casos 4, 7 e26) e um se encontrava em estádio IV-B,não sendo submetido à cirurgia (caso 20).O aspecto cirúrgico destes tumores irres-secáveis, relatado pelos urologistas, era decarcinoma de células renais. No entanto,excluindo estes casos sem diagnósticoanatomopatológico confirmatório, temos11 casos de calcificação central, num totalde 20 pacientes com carcinoma de célulasrenais (55%).

As medidas das freqüências Dopplerde pico sistólico obtidas nas massas renaisdos 31 pacientes estudados são mostradasna Tabela 2. Destes, oito pacientes apre-sentavam freqüência doppler de picosistólico no tumor renal maior ou igual a2,5 kHz, sendo que seis tiveram diagnós-tico confirmado de carcinoma de célulasrenais, um de carcinoma de células transi-cionais e um ocorreu num dos tumoresmalignos irressecáveis.

A impressão diagnóstica dos radiolo-gistas, feita de forma independente para cadaexame realizado, é apresentada na Tabela 2juntamente com o resultado cirúrgico e anato-mopatológico final. Evitou-se, na medida dopossível, classificar lesões com o diagnósticode inconclusivo.

Figura 2 – WSG, mulher de 52 anos com um hematoma visto na US (A) como uma massa isoecóicaao parênquima renal que determinava reforço acústico posterior. (B) A RM ponderada em T2

mostra imagem arredondada hipointensa com área de hipersinal no seu interior.Nesta TC pré-contraste (C) a lesão apareceu hiperdensa, sugerindo o diagnóstico de hemorragia recente

A

B

C



DISCUSSÃO

Os achados clínicos e epidemiológicosapresentaram boa concordância com os des-critos na literatura, mostrando que o carcino-ma de células renais é aproximadamente duasvezes mais freqüente em homens que emmulheres e que a sua incidência aumenta coma idade, sendo mais comum entre os 50 e 70anos. Hematúria e dor foram os sintomas maisfreqüentes, seguidos de anemia, emagreci-mento e massa palpável. Houve pacientes semqualquer sintoma do trato urinário ou em queos primeiros sintomas se deveram à metás-tase, comportamentos atípicos que o caracte-rizam como “tumor fantasma”, sendo um dosgrandes mimetizadores em medicina6.

Duas lesões pequenas, uma com 2,5 cm eoutra com 3,2 cm em seus maiores diâmetros,não foram detectadas pela UGE. Mesmo as-sociada à planigrafia, a UGE falha com freqüên-cia nos tumores pequenos7,8. Vários autorestêm mostrado a baixa sensibilidade da UGE naslesões pequenas quando comparada a outros

métodos9,10, com alta taxa de falsos-negativos,e até massas grandes não detectadas têm sidodescritas7,8,11-13. Os tumores renais de cresci-mento infiltrativo, menos comuns que os decrescimento expansivo, também são de difícilavaliação pela UGE, especialmente na fasemais precoce da doença, em que o tamanho,contornos e cálices renais são normais. Deforma diferente, a TC e a US são valiosas noreconhecimento deste tipo de crescimen-to14,9. Existem importantes limitações na ca-racterização das massas pela UGE, detectadaspor sinais indiretos e não pela visualizaçãodireta do tumor. Assim, para a diferenciaçãodas neoplasias de outros processos patoló-gicos a UGE tem um papel até menor que nadetecção destas lesões8. Isto também faz comque este exame aumente os riscos e custos dosprocedimentos diagnósticos sem aumentar aacurácia11,15,13 e sem excluir uma massa renalmaligna suspeitada clinicamente7.

Apesar da sua sensibilidade não ser a ideal,a UGE é freqüentemente o primeiro exame a

chegar às mãos do radiologista na investigaçãode hematúria e dor lombar. A planigrafia éessencial para aumentar sua sensibilidade eespecificidade, sem a qual pequenas massaspassam facilmente despercebidas16. Cortesplanigráficos antes da injeção do contraste sãode grande ajuda para melhor definição edetecção de pequenos cálculos ou de calci-ficações renais. No presente trabalho, a UGEfoi também um importante ponto de compa-ração com estudos anteriores na avaliação dascalcificações, já que a radiografia simples doabdômen ou os cortes planigráficos antes dainjeção intravenosa do contraste podem mos-trar calcificações centrais, por si só suficientespara o diagnóstico de uma neoplasia renalmaligna2.

Fica claro, assim, que apesar da UGE nãoestar indicada na suspeita de massa renal, tantoela quanto a radiografia simples do abdômenpodem fornecer importantes informações na-queles pacientes com hematúria e dor lombar.Apesar destes sintomas indicarem a realização

Figura 3 – TC pré-contraste de pacientes com carcinoma de células renais mostrando calcificação curvilinear periférica (A) e pequenascalcificações de aspecto puntiforme ou mosqueado localizadas no interior do tumor (B, C e D)

A

C

B

D


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da UGE devido a outras causas muito maisfreqüentes do que as neoplasias renais, elescompõem, juntamente com a presença demassa palpável, a clássica tríade clínica do car-cinoma renal, vista em somente 4% a 9% dospacientes nas grandes séries estudadas17,18,6.

Na nossa casuística, as massas de todos os31 pacientes foram detectadas pela US, TC eRM. Apesar de estudos iniciais terem mostra-do que a US era um método limitado nadetecção de lesões menores que 2 cm, parti-cularmente em tumores isoecogênicos de lo-calização difícil, apresentando uma menoracurácia em relação à TC, nas mãos de radio-logistas experientes ela se mostrou um méto-do muito sensível, auxiliando na caracterizaçãodas lesões renais, particularmente na distinçãode massas renais císticas das sólidas10,8,15,19.Com os modernos equipamentos de alta reso-lução e a utilização de uma técnica meticulosa,

até pequenas massas renais medindo de 1,3 a2 cm de diâmetro podem ser caracterizadasacuradamente pela US20,19. A obesidade e ga-ses intestinais podem diminuir a acurácia da USque é um método operador dependente. AUS, também tem grande importância na carac-terização adicional de massas renais detec-tadas por outros estudos, podendo ocasio-nalmente definir a natureza de uma lesãoindeterminada pela TC. Isto é particularmentevalioso na pesquisa de massas renais homogê-neas com densidade maior do que a água,onde a US pode distinguir massas sólidas decistos hemorrágicos21,22.

Palko et al., em 199013, observaram so-mente pequena diferença entre a acurácia daUS, TC e Angiografia na detecção de massasrenais. A importância da US está enfatizadapela alta taxa de lesões descobertas acidental-mente, muitas delas não identificadas antes

pelo uso somente da UGE, incluindo muitaslesões malignas (21,6%). Este fato, associadoao seu baixo custo e risco, faz com que váriosautores defendam que a US deva ser realizadadurante “check up” médico de rotina com oobjetivo de descobrir precocemente tumoresrenais assintomáticos15,12,13. Se um resultadoultrassonográfico negativo para massa renal éclinicamente aceitável, nenhum exame mais énecessário. Porém, se a suspeita de massarenal é alta, a TC está indicada devido à suamaior sensibilidade na detecção de lesões pe-quenas. A TC também está indicada se oresultado da US for incerto, o que se dá parti-cularmente nas lesões complexas, cistoscalcificados e tumores císticos (casos em que aUS não preenche todos os critérios para cistosimples) e principalmente quando a US mostramassa sólida, provavelmente maligna13. Acombinação da US com a TC quase sempreleva a um diagnóstico definitivo na diferencia-ção de massas sólidas das císticas8. Se for en-contrada massa cística complexa no exameultrassonográfico e com aspecto indetermi-nado pela TC, a investigação deverá prosse-guir, sendo a principal preocupação clínicaneste caso a necessidade ou não de exploraçãocirúrgica, e qualquer investigação subseqüentedeve ser direcionada para esta questão23. Nes-te sentido, a classificação das massas císticas deBosniak é muito importante por separar aslesões provavelmente benignas (categorias 1 e2) daquelas que necessitam de cirurgia (cate-gorias 3 e 4)24. A acurácia desta classificaçãoem separar as lesões benignas das malignastem sido estudada por vários autores, cujosachados foram comparados por Koga et al.25,que mostraram que a probabilidade de malig-nidade é de 2% para as lesões categoria I(cistos simples), 27% na categoria II (cistosminimamente complicados), 60% na categoriaIII (septos maiores que 1 mm, irregulares eespessamento nodular no sítio de aderênciaseptal) e 90% na categoria IV (tumores clara-mente necróticos).

A TC é o método mais sensível e específico,sendo o melhor método de imagem para adetecção de pequenos tumores renais. Diferen-cia a grande maioria dos cânceres de forma defi-nitiva e é capaz de detectar quantidades muitopequenas de gordura, excluindo o carcinoma decélulas renais10,8,13,19. A TC também substituibem exames com radioisótopos nos casos ondea UGE e a US deixam dúvida se realmente existe

Tabela 1 – Pacientes com tumores renais, segundo a presença(+) ou ausência (-) de calcificação central*,detectada pela urografia excretora (UGE), ultra-sonografia (US) e tomografia computadorizada (TC)

Nº Paciente UGE US TC1 1 - - -2 2 + - +3 3 - - -4 4 - + +5 6 + + +6 7 + + +7 8 - + +8 9 - - -9 10 - - -

10 12 - + -11 13 + + +12 14 + + +13 16 - - -14 17 + + +15 18 - - -16 19 - - +17 20 - + +18 21 - - -19 22 + + +20 23 + + +21 24 - - -22 26 - + +23 27 - + +24 29 - - -25 31 - - -

Total 8 13 14% 32,0 52,0 56,0

* Calcificações com aspecto altamente sugestivo de malignidade, definidas como calcificações puntiformes ou mosqueadas centrais ou curvilinear quese estende para o interior da massa. Excluída calcificação curvilinear periférica pura (casca de ovo).Teste G de COCHRANG calculado = 7,75* G crítico = 5,99



central. De forma geral, as lesões foramidentificadas muito mais facilmente pela TC.

A maioria dos autores concorda que a TCdinâmica com contraste ainda é o exame deescolha para detecção de pequenas lesõesrenais. É o exame de imagem preferido para odiagnóstico e estadiamento, também por sermais barato e mais largamente acessível que aRM. A vantagem mais significativa da RM é a suacapacidade de melhorar o estadiamento docarcinoma de células renais ou complementara TC para o estadiamento, além de ser umaalternativa nos casos onde existem contra-indicações ao contraste iodado na TC20,29,30.

Uma outra desvantagem da RM em rela-ção à TC no diagnóstico das massas renais é aincapacidade da RM de detectar calcificações,que se manifestam com ausência de sinal emtodas as seqüências. A TC, ao contrário, émuito sensível na detecção e caracterizaçãodas calcificações, tornando-se muito útil nadefinição das lesões malignas, principalmentequando as calcificações são do tipo central.

Foi surpreendente observar nesta sérieque a calcificação central foi identificada em32% dos pacientes pela UGE, 48,2% dospacientes pela US e em 51,6% dos pacientespela TC. Se considerarmos somente ospacientes portadores de carcinoma de célulasrenais, estas freqüências sobem ainda mais,sendo muito elevadas quando comparadascom os dados da literatura, que relatam fre-qüência de calcificação nos carcinomas de cé-lulas renais entre 8% e 22%31,2-4. Estas fre-qüências, porém, foram observadas em estu-dos realizados somente com radiografias sim-ples do abdômen e UGE. Nenhum dos levan-tamentos foi feito utilizando-se a TC. Mesmoassim, a freqüência encontrada em nossos pa-cientes utilizando somente radiografias simplesdo abdômen e UGE foi superior aos valoresmais altos referidos na literatura. É importantedizer que as calcificações que ocorrem nostumores renais são pequenas e pouco densas,sendo de difícil identificação nas radiografias. Épor vezes difícil determinar se estas imagenssão realmente de densidade cálcica e não dedensidade de partes moles, como pode pare-cer o conteúdo de alças intestinais comsomações de imagens radiológicas, tornando-se tarefa difícil caracterizá-las como alteraçãopatológica ou ainda distingui-las de pequenoscálculos. Provavelmente a alta sensibilidadepara a sua detecção nas urografias excretoras

Tabela 2 – Pacientes com tumores renais com impressão diagnóstica de tumor benigno (B), maligno (M) ouinconclusivo (I) segundo a urografia excretora (UGE), ultra-som convencional (US), ultra-som doppler (US Dop),tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e achados cirúrgicos e anatomopatológicos (AP)*

Paciente UGE US US Dop TC RM Achados cirúrgicos e AP

1 M M I(1.5) M M M-Carcinoma de células renais2 M M M(3.3) M M M-Carcinoma de células renais3 M M M(3.0) M M M-Carcinoma de células renais4 M M I(-) M M M-Tumor irressecável, sem diagnóstico AP5 - M I(-) M M M-Carcinoma de células renais6 M M M(4.1) M M M-Carcinoma de células renais7 M M I(-) M M M-Tumor irressecável, sem diagnóstico AP8 I M I(-) I I M-Carcinoma de células renais9 M M M(2.5) M M M-Carcinoma de células transicionais

10 B I I(0.7) I I M-Carcinoma de células renais11 - M I(0.5) M M M-Carcinoma de células renais12 M M M(3.3) M M M-Carcinoma de células renais13 M M I(1.4) M M M-Carcinoma de células renais14 I M I(1.8) M M M-Carcinoma de células renais15 - I I(-) I I B-Hematoma em organização16 M M I(-) M M M-Carcinoma de células transicionais17 M M I(0.5) M M M-Carcinoma de células renais18 M M I(1.2) M M M-Carcinoma de células renais19 M M M(2.7) M M M-Carcinoma de células renais20 M M I(1.3) M M M-Tumor estadio IV-B, sem diagnóstico AP21 M M I(-) M M M-Tumor estadio IV-B, sem diagnóstico AP22 M M I(1.3) M M M-Carcinoma de células renais23 M M I(1.8) M M M-Carcinoma de células renais24 M M M(5.0) M M M-Carcinoma de células renais25 - M I(-) M M M-Carcinoma de células renais26 M M M(6.8) M M M-Tumor irressecável, sem diagnóstico AP27 M M I(-) M M M-Carcinoma de células transicionais28 - M I(-) M M M-Carcinoma de células renais29 M M I(1.4) M B B-Mixoma renal30 - M I(2.0) M M M-Carcinoma de células renais31 B B I(-) B B B-Pseudotumor

*Casos assinalados com hífen (-) correspondem àqueles onde não foi realizada UGE e casos com I(-) correspondem àqueles nos quais nenhumafreqüência arterial foi detectada na massa.

massa ou se estamos diante apenas de umavariação anatômica/pseudotumores.

O uso da US e da TC suplantou a utilizaçãoda angiografia no diagnóstico e estadiamentodos tumores renais, restando-lhe algumas indi-cações específicas e limitadas como mapea-mento da vascularização renal antes de cirur-gias conservadoras do parênquima e naembolização pré-operatória. A TC provou serum método melhor tanto no diagnóstico comono estadiamento, sendo também menosinvasiva, mais rápida e menos dispendio-sa21,26,16,13. O advento da tomografia compu-tadorizada helicoidal (TCH) tem possibilitadoo mapeamento arterial renal de forma tãoacurada quanto a arteriografia, e ainda maisacurada para a anatomia venosa27. A TCtridimensional fornece ao cirurgião uma forma

única de visualizar a anatomia renal de modosemelhante àquele visto ordinariamente nacirurgia. Possibilita ainda a realização de umanefroscopia virtual no estudo das neoplasiasdas vias excretoras, classificando melhor ostipos de lesões: séssil, pedunculada, infiltrante,ulcerada, etc., correlacionando-as melhorcom o exame anatomopatológico28.

Apesar da RM detectar todas as massas,foram evidentes as dificuldades na definição demuitas delas por apresentarem sinal semelhan-te ao do parênquima renal adjacente, além dosartefatos de movimento que prejudicarammuito a resolução da imagem. A alta sensibili-dade da RM nesta série provavelmente sedeveu também ao fato da maioria das lesõesser grande e heterogênea, com alterações noscontornos, invasão do seio renal e necrose


RIBEIRO SM ET AL.

desta série se deveu ao fato dos radiologistasque analisaram estes exames estarem à procu-ra destas calcificações patológicas, pois sabiampreviamente que poderiam surgir como den-sidades muito tênues, e que o protocolo era detumores renais. Sob este aspecto, a tomografiacomputadorizada se mostrou muito superior,pois o contraste aqui presente entre as calcifi-cações e demais estruturas é muito grande e,mesmo sendo muito pequenas, passam a seridentificadas, além de serem precisamentelocalizadas, diferenciando-as de cálculos quese situam no seio renal (Fig. 3).

Weiman et al.4 referem que a TC, além deser um método muito sensível na detecção dascalcificações, define mais precisamente do quequalquer outro método de diagnóstico porimagem tanto o seu aspecto como a sua loca-lização exata, se central, periférica ou emambas as regiões. Assim, a TC caracteriza deforma muito mais acurada que a Radiografiasimples e a UGE a natureza benigna, malignaou indeterminada de uma lesão, também pordefinir melhor seu conteúdo: se líquido, sólidoou complexo4.

A US, apesar de mostrar boa sensibilidadena detecção dessas calcificações, apresentadificuldades na sua caracterização. A fortesombra acústica, se por um lado facilita adetecção destas calcificações, por outro difi-culta a sua caracterização de forma mais deta-lhada, e pode obliterar o conteúdo da lesão nocaso de calcificações periféricas.

As calcificações centrais, que nos indicamcom tão elevada acurácia a natureza malignados tumores, existem em uma freqüênciamuito maior do que antes determinado e sónão eram identificadas tão freqüentementeporque a radiografia simples e UGE não sãobons métodos para identificá-las. Nesta série,a sensibilidade de detecção destas calcificaçõesfoi ainda mais elevada porque, no intuito deidentificá-las, estabelecemos um protocolo naTC de cortes com a metade da espessura eincremento realizados habitualmente, ou seja,cortes de 5 mm de espessura por 5 mm deincremento somente sobre os rins na fasepré-contraste. Se tivéssemos utilizado cortesde 10 mm de espessura por 10 mm de incre-mento, provavelmente muitas destas peque-nas calcificações não seriam identificadas.Atualmente, os aparelhos de tomografiacomputadorizada Helicoidal fazem aquisiçãovolumétrica das imagens, com espessura de

corte e incremento menores, tornando maissensível a detecção destas pequenas calcifi-cações. Preconizamos assim a realização decortes finos (5 por 5 mm ou menos) somentesobre os rins na fase pré-contraste nos casosdos tumores pequenos, onde o diagnósticodiferencial com tumores benignos é mais difí-cil. Nas massas volumosas, tanto o tamanhoquanto outros aspectos como áreas denecrose central, irregularidade dos contornos,invasão vascular e de estruturas adjacentes,linfonodomegalias e metástases são aspectosaltamente sugestivos de malignidade. Nos ca-sos onde uma ultra-sonografia prévia já tenhademonstrado uma massa grande com caracte-rísticas malignas, não haveria a necessidadedestes cortes finos na fase pré-contraste.

Apesar de algumas vezes estas pequenascalcificações aparecerem agrupadas, facilitan-do a sua identificação (Fig.3D), na maioria doscasos elas têm sido identificadas de forma iso-lada ou em pequenos grupos. Nos casos desteestudo, o tamanho de cada uma destascalcificações isoladas variou de 1 a 6 mm emseus maiores diâmetros, medidas estas meno-res que a espessura e incremento utilizadosusualmente na fase pré-contraste.

Somente um dos 31 pacientes apresentoucalcificação do tipo curvilinear periférica puraou em “casca de ovo”, localizada em um carci-noma de células renais (Fig. 3A). Este achadose correlaciona com o descrito na literatura deque este tipo de calcificação deve ser classifica-da como indeterminada quanto à benignidadeou malignidade da lesão, uma vez que estámais freqüentemente associada a lesões benig-nas como cistos complicados e aneurisma deartéria renal, mas em 20% dos casos ocorreem lesões malignas2,3.

Nenhuma das três lesões benignas destasérie apresentou qualquer tipo de calcificação.

Quanto ao diagnóstico diferencial das lesõesbenignas das malignas, foi realizado um diagnós-tico presuntivo correto pela US, TC e RM emaproximadamente 90% dos casos (Tabela 2). Ocaso do pequeno hematoma localizado no seiorenal (nº 15) ficou com o diagnóstico incon-clusivo pelos três métodos. Dois casos de carci-noma de células renais pequenos (nºs 8 e 10)também ficaram com diagnóstico inconclusivopela TC e RM, um dos quais também pela US(nº 10). Aqui se encontra a maior dificuldade,estabelecer se pequenas lesões sólidas são be-nignas ou malignas, particularmente quando são

menores que 3 cm. Elas normalmente têmdensidade homogênea e contornos regulares, eo realce pelo contraste, que seria um indicativode malignidade, nem sempre está presente32,10.A realização de cortes tomográficos mais finospode ajudar se calcificações estiverem presen-tes e mesmo para determinar melhor o aspectoda lesão e do realce após o contraste. Curry, em199520, sugere a repetição da TC com a realiza-ção de cortes mais finos antes e após a injeção docontraste em massas renais de 1,5 a 3,0 cm dediâmetro que apresentem coeficiente de atenu-ação maior do que 20 HU. Se a lesão apresentarrealce após a injeção IV do meio de contraste,requererá tratamento cirúrgico20.

Nos casos de massas sólidas pequenas,sem realce pelo contraste definido e semcalcificações, a conduta não será necessaria-mente uma nefrectomia radical. Alguns auto-res defendem cirurgia conservadora33, e ou-tros ainda defendem a observação do cresci-mento ou não destas pequenas massas emexames seriados34, uma vez que a incidênciade neoplasias mesenquimais benignas aumen-ta muito no caso das lesões pequenas35. Daí aimportância da descoberta de discretas calcifi-cações centrais, por indicarem a necessidadede exploração cirúrgica pela sua forte asso-ciação com malignidade.

A US Doppler também pode ser útil aodetectar freqüências de fluxo sistólico supe-riores a 2,5 KHz definindo o diagnóstico demalignidade. Isto aconteceu em um dos casosde carcinoma de células renais pequeno destasérie, onde todos os demais exames foraminconclusivos. Infelizmente, a maioria dos ca-sos ficou com diagnóstico inconclusivo pela USDop, provavelmente devido a dificuldadestécnicas que prejudicaram uma melhor avalia-ção deste método. Entre estas, devemos con-siderar a curva de aprendizado e que houveuma preocupação no início do trabalho em sedetectar estes fluxos anormais no interior damassa, e não na sua periferia, como posterior-mente se verificou ser o local correto de suaavaliação. Houve muita dificuldade na detec-ção destes fluxos em pequenos vasos tumo-rais, só identificados pela cor, em pacientesidosos e por vezes debilitados, com dificuldadede se manter em apnéia. Um outro aspectoimportante, que com certeza influiu na sensibi-lidade que obtivemos com o método, foi o fatodo exame de US Doppler ter sido realizadocomo uma complementação da US abdominal,



e não como um exame independente. Sem-pre que diante de um tumor renal, o ultra-sonografista deveria fazer um esforço paraestadiar a lesão, procurando avaliar cuidado-samente a veia renal, veia cava inferior e oretroperitôneo, mas não realizar a USDoppler, como foi feito logo em seqüêncianesta série. Este deveria ser indicado comoum segundo exame complementar indepen-dente, onde o ultra-sonografista procurarápesquisar somente a presença ou não defluxo compatível com malignidade, o que égeralmente muito mais trabalhoso que o exa-me anterior completo para o diagnóstico eestadiamento. Caso contrário, inevitavel-mente, o examinador se sentirá perdendomuito tempo com um único paciente e nãoterá a necessária paciência para realizar estesegundo exame com o devido cuidado. Acre-dito que a realização desta avaliação comoum segundo exame não deva alterar o seucusto, já que a rigor serão sempre dois exa-mes, realizados na seqüência ou não. Outrosautores, entretanto, têm obtido bons resulta-dos com a US Doppler, detectando freqüên-cias anormais de pico sistólico maior ou iguala 2,5 kHz em 77% a 83% dos carcinomas decélulas renais36,37,38. Entendemos que esteexame está sempre indicado e deva ser soli-citado antes de procedimentos mais invasivoscomo a biópsia aspirativa e arteriografia numesforço pré-cirúrgico de se tentar estabe-lecer a natureza benigna ou maligna de umalesão indeterminada.

Concluímos com este estudo que foipossível avançar no diagnóstico diferencialdas massas sólidas e complexas benignas dasmalignas. As calcificações altamente suges-tivas de malignidade eram tidas como umachado improvável, identificadas em so-mente 8% a 22% dos carcinomas de célulasrenais. Ao provarmos que elas são muitomais freqüentes, ocorrendo em cerca demetade das neoplasias renais malignas, te-mos um forte indicativo tanto para a neces-sidade da conduta cirúrgica nestes pacien-tes, como um importante delimitador emrelação à outra metade destes pacientessem calcificações, onde as lesões pequenaspermanecem geralmente indeterminadas.

Finalmente, com a experiência adquiridaneste estudo, sugerimos a seguinte linha deinvestigação para o diagnóstico e estadiamentodas massas renais.

* Indeterminado é o termo utilizado principalmente para cisto renal complexo.

** A investigação não se inicia com a UGE e nem se dirige a ela. Ela aqui está inseridaem função da possibilidade do urologista solicitá-la na hematúria ou outras queixas,não havendo a suspeita clara de um processo expansivo

AGRADECIMENTO

Agradecemos a colaboração do Dr. DejaldoMarcos de Jesus Christofalo na análise dos exames.

Conflito de interesse: não há.

SUMMARY

COMPARISON OF IMAGING METHODS FOR

DIAGNOSIS OF RENAL TUMORS AND THEIR

CALCIFICATIONS

BACKGROUND. To establish the best metho-dology for diagnosis and management ofpatients with solid and complex renal massesby comparing the costs and benefits ofdifferent imaging methods and to improvedifferential diagnosis of these benign and

malignant lesions, particularly by investi-gating tumour calcifications.

METHODS. We performed a prospective studyon 31 patients with solid or complex masses bysubmitting them to Abdominal Ultrasonography(US), Doppler Ultrasonography of the renal mass(US Dop), Computed Tomography (CT), andMagnetic Resonance Imaging (MRI).

RESULTS. We found 28 patients withmalignant and three with benign masses. Of the28 malignant, 17 showed calcifications at CT; 16central and one was of the pure peripheralcurvilinear type (egg shell). Excretory Urography(IVP) had a significantly lower detection rate forcentral calcifications than both US and CT.Benign and malignant masses appeared as


RIBEIRO SM ET AL.

described in literature, with US, CT and MRIshowing high sensitivity and specificity in renaltumor diagnosis. The exception was US Dopwhere we obtained lower sensitivity for thecharacterization of malignant tumor flow.

CONCLUSIONS. In this series we were surprisedto find that CT revealed central calcifications in51.6% of patients, all with malignant lesions,while, literature reports a frequency of calci-fication in renal cell carcinoma between 8 and22%, in studies using abdominal films and EU(IVP). This finding is of great importance when weconsider that these calcifications occur parti-cularly in malignant neoplasms. As a result ofcomparing these different imaging methods wehave developed a better methodology for renaltumor investigation. [Rev Assoc Med Bras2004; 50(4): 403-12]

KEY WORDS: Kidney neoplasms. Comparisonstudies. Computed Tomography (CT). Mag-netic Resonance (MRI). Ultrasound (US).Excretory Urography (IVP).

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