COMPARAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE ANÁLISE DO RISCO · FERRAMENTAS DE ANÁLISE DO RISCO RELATO DE CASOS Carcinoma de pequenas células primário de bexiga: relato de um caso clínico

COMPARAÇÃO DASFERRAMENTAS DE ANÁLISE DO RISCO

RELATO DE CASOSCarcinoma de pequenas células primário de bexiga: relato de um caso clínico

COMO ME INSERIR NO MERCADO DE TRABALHO? MODE LOS DE ATUAÇÃOEntrevista Dr. Daniel Zylbersztejn

ARTIGO ORIGINALBenefício do sling masculino ajustável em indivíduos com incontinência urinária moderada ou severa pós prostatectomia radical

Tabela 2. pag 17 R E V I S T A

E L E T R Ô N I C A D A

COMISSÃO DE ENSINO E

TRE INAMENTO DA SBU

DE PROGRESSÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA, D’AMICO E CAPRA-S,EM PACIENTES SUBMETIDOS À PROSTATECTOMIA RADICAL

Tabela 2 - Avaliação da concordância entre os escores D’Amico e CAPRA-S.

D'AMICOCAPRA-S

TotalBaixo Intermediário Alto

Baixo 38 10 1 49

32,76% 8,62% 0,86%

Intermediário 15 25 6 46

12,93% 21,55% 5,17%

Alto 1 12 8 21

0,86% 10,34% 6,90%

Total 54 47 15 116

EDITOR CHEFE

Marcelo Wroclawski

VICE-EDITOR

Fernando Meyer

COMISSÃO EDITORIAL

Adriano Almeida Calado

Arilson de Sousa Carvalho Jr.

Evandro Falcão do Nascimento

Fabio Sepúlveda Lima

Fabrício Borges Carrerette

Flávio Lobo Heldwein

Fransber Rondinelle Araújo Rodrigues

José Vaz da Silva Júnior

Luiz Figueiredo Mello

Luiz Sérgio Santos

Pedro Nicolau Gabrich

Rodrigo Sancler

Rommel Prata Regadas

Samuel Saiovici

Silvio Henrique Maia de Almeida

Walter Luiz Ribeiro Cabral

Wilson Francisco Schreiner Busato Jr.

EXPEDIENTE

Patrícia Gomes / Secretária

Bruno Nogueira / Designer gráfico

Ricardo de Morais / Editor Técnico

R E V I S T AE L E T R Ô N I C A D A

C O M I S S Ã O D E E N S I N O ET R E I N A M E N T O D A S B U

VOL. 6 | N. 1 | 2019

Í N D I C E

12

68

13

19

25

EDITORIALMarcelo Wroclawski

COMO ME INSERIR NO MERCADO DE TRABALHO?MODELOS DE ATUAÇÃO Entrevista Dr. Daniel Zylbersztejn

COMO ORGANIZAR MEU CONSULTÓRIO? Planejamento, Tributário e FinanceiroViviane Barbosa

ARTIGO ORIGINALBenefício do sling masculino ajustável em indivíduos com incontinência urinária moderada ou severa pós prostatectomia radicalRaul Emival Pessoa Arantes, Fabiano José do Nascimento, Pedro Augusto Vasconcellos Reis de Souza, Valter Javaroni, Lucas Chaves Simões, Sherly Cabral Silva

ARTIGO ORIGINALComparação das ferramentas de análise do risco de progressão do câncer de próstata, d’amico e capra-s, em pacientes submetidos à prostatectomia radicalMaurício Zambaldi Tunes, Vinícius Bruce Souza, José Maurício Frehse, Fernando Meyer, Nicole Sciarra Mandelli, Giulia Rocha Lamber

ARTIGO ORIGINALNefrectomia laparoscópica com portal único endocone® em suínosFernando Meyer, Denise Sbrissia e Silva Gouveia, Vinícius Bruce Souza, Tiago Cesar Mierzwa, Rafael Victor Mierzwa

RELATO DE CASOSSarcoma de Ewing em Rim – uma forma rara e agressiva de neoplasia maligna renalRaquel Iolanda Marchi Durigon, Oswaldo Pio Andrighetto Neto, Guilherme Forte Vicentin, Ricardo Destro Saade, Fabio Thadeu Ferreira

RELATO DE CASOSCarcinoma de pequenas células primário de bexiga: relato de um caso clínicoDaniel Carvalho Ribeiro, Raison Antunes Boone, João Liparizi Neto, Marina Fernandes Cordeiro, Gabriela Leis do Espirito Santo Azevedo, Angelo Maurilio Fosse Junior, José Scheinkman

30

Vol. 6 (1): 1-1 | 2019REVISTA ELETRÔNICA DA COMISSÃO DE ENSINO E TREINAMENTO DA SBU

1

A Re.CET vem experimentando um exponencial amadurecimento científico no transcorrer

dos últimos anos.

No passado, a dificuldade em se fechar uma edição por falta de artigos era patente.

Gradativamente, temos recebido um número crescente de trabalhos para avaliação e,

surpreendentemente, cada vez mais com melhor qualidade científica.

Neste número, além de relatos de caso e revisões da literatura, teremos uma grande

série retrospectiva de Tunes MZ, et al, comparando ferramentas de análise do risco

de progressão em pacientes com câncer de próstata submetidos à prostatectomia

radical. Arantes REP, et al, em uma pequena série prospectiva, avaliam o benefício do

sling masculino ajustável em indivíduos com incontinência urinária pós-prostatectomia

radical. E, pela primeira vez neste periódico, publicaremos um trabalho experimental

em animais, conduzido por Meyer F, et al, estudando a nefrectomia laparoscópica com

portal único em suínos.

É motivo de muito orgulho podermos acompanhar tamanha evolução na produção de

conhecimento por parte dos programas de residência médica em urologia!

Editorial

Editorial

Marcelo WroclawskiEditor Chefe RE.CETHospital Israelita Albert Einstein,

São Paulo, Brasil

Como me inserir no mercado de trabalho?

Modelos de atuação


2

por Marcelo de Queiroz Cerqueira

Dr. DanielZylbersztejn

Urologia certamente representa uma das mais (senão A MAIS) vastas e completas especialidades

cirúrgicas. As diversas sub-áreas de atuação são contempladas na formação do residente de Urologia. Ao

final de sua formação, o Urologista encontra-se apto à militância em qualquer destas sub-especialidades.

No entanto, a predileção por um determinado segmento pode surgir ainda durante o período da residência. A

atuação direcionada a uma sub-especialidade urológica pode se tornar uma oportunidade para o jovem Urologista

em um mercado cada vez mais qualificado.

Neste número e nos próximos buscaremos compartilhar experiências com colegas que militam de forma

exclusiva nas sub-especialidades urológicas, afim de apresentar alternativas que ajudem nossos futuros Urologistas

a ingressar no mercado de trabalho.

• Urologista, com formação na Universidade Federal do

Rio Grande do Sul (UFRGS) no Hospital de Clínicas de

Porto Alegre (HCPA).

• Especializado em Reprodução Humana pela Escola

Paulista de Medicina – UNIFESP

• Doutorado em Ciências em 2011pela EPM – UNIFESP

• Preceptor da Especialização em Reprodução Humana

para Ginecologistas e Urologistas de 2009 a 2018

• Assessor Médico do Setor de Análise Seminal do Grupo

Fleury desde 2011

• Médico do Hospital Israelita Albert Einstein

• Diretor médico da DSZ Medicina Reprodutiva

A

En t rev i s ta

MODELOS DE TRABALHO DO UROLOGISTA

RE.CET

RE.CET | 3

Convidamos o Dr. Daniel Zylbersztejn (APRESEN-TAÇÃO) para nos munir de valorosas informações sobre sua vida no universo da INFERTILIDADE.

RECET: Quando surgiu sua predileção pela área de infertilidade? Sua atuação direcionada se deu desde o fim da residência? Conte-nos um pouco dessa trajetória.

Dr. Daniel Zylbersztejn: Meu interesse na área de Infertilidade Masculina iniciou durante o segundo ano de re-sidência médica em Urologia. Sempre gostei de estudar fi-siologia durante a faculdade, com interesse especial na área hormonal, que está intimamente relacionada a gênese da infertilidade masculina. Simultaneamente a isto, eu já pro-curava um nicho dentro da Urologia ainda pouco desbravado pela grande maioria dos colegas, inclusive a área de cirurgia Robótica, ainda inexistente no país em 2006 (visitei o Serviço de Urologia do Prof. Costello na Universidade de Melbourne para ver cirurgias robóticas também no segundo ano da re-sidência). Nesta época já me mostrava bastante preocupado com o mercado, já saturado de ótimos urologistas, especial-mente na minha cidade, Porto Alegre.

Embora tenha gostado da experiência em Melbour-ne, entendi naquele momento que um Fellow em cirurgia ro-bótica me daria uma especial expertise em uma técnica cirúr-gica, porém não era isto o que eu estava procurando. A ideia era me tornar diferenciado dentro da Urologia por saber uma subespecialidade que poucos tinham interesse em se apri-morar. E este pouco interesse vinha exatamente do fato da grande maioria das residências em Urologia não terem am-bulatórios e professores voltados para a área de infertilidade masculina, além claro, do maior interesse dos residentes em subespecialidades que tenham o foco nos procedimentos ci-rúrgicos, sejam eles abertos, endoscópicos, videolaparoscó-picos e, mais recentemente, robóticos.

Mas como realmente saber naquele momento se o meu interesse inicial em infertilidade iria realmente ao encon-tro das minhas expectativas se no HCPA não existia um am-bulatório voltado para isto na Urologia? Foi por esta razão que ainda em 2006 eu procurei o Prof. Eduardo Passos, professor de Ginecologia e Chefe do Serviço de Reprodução Humana do mesmo hospital, cujo ambulatório de atendimento ao casal infértil ficava sediado fisicamente ao lado do nosso. A ideia seria acompanhar em meus horários “livres” o atendimento ao casal e aprender sobre infertilidade masculina exatamen-te com...um Ginecologista. Neste momento foi que “caiu a ficha”: existia sim uma brecha para os urologistas ocuparem além das tradicionais áreas de subespecialidades urológicas.

Após alguns meses vivenciando o ambulatório de infertilidade conjugal e aprendendo mais sobre infertilidade masculina, senti que eu precisava vivenciar isto em um ser-viço forte que fosse dentro da Urologia. E como saber quais serviços eram estes? Neste momento resolvi conversar com Urologistas mais experientes que trabalhavam com infertilida-de masculina para saber em qual lugar fazer um estágio de férias. Dois lugares foram indicados: o Serviço Integrado de Reprodução Humana da UNIFESP chefiada pelo Prof. Agnaldo Cedenho e o Serviço de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas da USP, chefiada na época pelo Prof. Jorge Hallak. Como teria que optar por apenas um serviço para conhecer devido ao pouco tempo disponível, no meu terceiro ano de residência, ficar 15 dias na UNIFESP e ver a dinâmica de tra-balho em um Serviço completo e pujante, além, claro, de ser coordenado por Urologistas. Após 15 dias completos vivendo reprodução humana a pleno em São Paulo, voltei decidido que após o término da residência em Porto Alegre eu voltaria para seguir com a minha formação médica em Reprodução Humana na UNIFESP. Dito e feito. Em fevereiro de 2008 esta-va novamente em São Paulo, mas desta vez como Fellow em Reprodução Humana, sob supervisão direta do Prof. Agnaldo Cedenho e também do Dr. Renato Fraietta. Neste momento eu estava iniciando um ano que mudaria definitivamente a minha área de atuação dentro da Urologia...

RE.CET: Sabemos que infertilidade é uma ciên-cia que evoluiu muito em termos de tecnologia nos últi-mos anos. Como foi o acesso a estas tecnologias? Quais as maiores dificuldades encontradas no início? O que um jovem urologista interessado nesta área pode fazer para se inserir nesse universo?

Dr. Daniel Zylbersztejn: Ao iniciar o meu Fellow em Reprodução Humana e não especificamente em Infertilidade Masculina, logo percebi que teria três grandes desafios. Além de aprender toda avaliação teórica e a prática microcirúrgica dos tratamentos em infertilidade masculina, precisaria come-çar praticamente do zero meus conhecimentos em infertilidade feminina. Por fim, precisaria ainda ser apresentado a toda a complexidade de um laboratório de embriologia e entender o significado do desenvolvimento de um embrião em um trata-mento de reprodução assistida.

Logo no primeiro minuto do meu Fellow ficou muito claro a minha falta de “traquejo” na lida com as mulheres, apa-recendo desde a falta de prática com o exame especular até a ausência do jargão típico reprodutivo para lidar com as causas


RE.CET

RE.CET | 4

de infertilidade conjugal. E não tinha como ser diferente após 2 anos de residência em Cirurgia Geral e 3 anos de residência em Urologia, com pouca vivência em doenças do trato reprodu-tivo feminino. Percebi que precisava urgentemente mudar meu raciocínio automático nas doenças urológicas para as doenças relacionadas à infertilidade, mesmo com pouco tempo de ex-posição a nova especialidade médica.

A avaliação do potencial reprodutivo feminino se tor-nou o primeiro desafio durante os primeiros meses do Fellow. Livros de gineco-endocrinologia como o Speroff, antes desco-nhecidos para mim, se tornaram parte do meu cotidiano. Para avaliar o trato reprodutivo feminino e conseguir fazer os con-troles de estímulo ovariano para os tratamentos de reprodução assistida, precisei fazer um curso específico de ultrassom gi-necológico em paralelo. Entender o exame de Histerossalpin-gografia, essencial para avaliação do trato reprodutivo feminino quanto a função tubária, também foi uma grande conquista, vencida com a ajuda dos preceptores e também com a valiosa colaboração da Dra. Carmen Navarro, maior especialista neste exame no nosso país.

Quanto a parte masculina, a teoria foi facilitada pelo meu conhecimento prévio de base. Meu segundo e grande de-safio foi aprender e aprimorar minha habilidade em microci-rurgia, além das técnicas de recuperação de espermatozoides testiculares ou epididimários. A curva de aprendizado na mi-crocirurgia é longa, especialmente nas cirurgias reconstrutivas, como na reversão de vasectomia e na reversão de laqueadura.

O terceiro e último desafio dentro da minha jornada inicial em Reprodução Humana foi entender a parte laboratorial dos tratamentos de fertilização in vitro. Entender a dinâmica de formação dos embriões e o que a qualidade deles inferem sobre o potencial reprodutivo do casal não foi uma tarefa das mais fáceis. Conviver com os embriologistas e discutir os casos dos pacientes em tratamento foi uma grande fonte de aprendi-zado. As tecnologias envolvidas na formação e na análise ge-nética dos embriões formam um capítulo a parte dentro do meu Fellow em Reprodução Humana, pois foi necessário a aquisi-ção de um conhecimento completamente novo e inexistente durante toda a minha formação médica até então.

A dica para quem deseja aprender e trabalhar com reprodução humana é a mesma que eu daria para qualquer outra subespecialidade: estudar a teoria e viver intensamente a parte prática. Mas isto só irá funcionar verdadeiramente se o colega urologista tiver uma qualidade essencial para o exercí-cio da medicina: empatia pelo paciente que está sendo assisti-do e entender a relevância do seu trabalho para a conquista da gravidez por um casal com dificuldades.

RE.CET: Há (ou houve) espaço em sua vida profissional para a atuação em outras áreas da Urologia? Como Urologista, sente falta destas atividades? Como considera o retorno financeiro a curto e longo prazo na área de INFERTILIDADE?

Dr. Daniel Zylbersztejn: Existem duas maneiras de tra-balhar com infertilidade masculina no nosso país. Um modelo é o qual eu trabalho, atuando não apenas com o homem infértil, mas também com a parte feminina. Este modelo é considerado com-pleto, pois permite identificar todos os problemas que estão ge-rando a ausência de gravidez e propor o melhor tratamento para o casal. Exemplo clássico é o casal cujo marido é vasectomizado. Qual a melhor forma de tratar este casal? A resposta depende do potencial de gravidez encontrado na avaliação: idade da esposa, reserva ovariana, função tubária avaliada por histerossalpingo-grafia e tempo de vasectomia são as variáveis que devem ser necessariamente avaliadas para que o médico possa transmitir para o casal as chances de gravidez, tanto com a cirurgia de reversão de vasectomia quanto com a técnica de fertilização in vitro, com os prós e os contras de cada uma. Desta forma, este modelo preenche completamente a agenda do urologista, não restando tempo e nem energia para atividades em outras áreas da urologia. A satisfação com o resultado do trabalho é plena, porém o retorno financeiro neste modelo geralmente é mais lento quando comparado com os colegas que trabalham com doenças urológicas gerais. A longo prazo a tendência é que haja uma me-lhora no retorno financeiro, pois os tratamentos não são cobertos pelos convênios médicos e os encaminhamentos começam a vir dos próprios colegas urologistas.

O outro modelo existente, este mais comum, é o uro-logista que aborda apenas a infertilidade masculina, tratando os casos passíveis de serem melhorados e, na ausência de gravidez, encaminhando o casal para uma clínica de reprodução huma-na. Neste modelo, os urologistas são chamados pelas clínicas de infertilidade para realizarem os procedimentos de aquisição de espermatozoides testiculares ou epididimários em homens azoos-pérmicos, mas dificilmente receberão pacientes para a realização de uma reversão de vasectomia. Devido à ausência de avaliação e tratamento da parte feminina, o urologista encontra tempo para que possa exercer suas atividades como urologista geral ou em outras áreas de subespecialidade.

RE.CET: Existe conflito com outras especialida-des, como Ginecologistas, Endocrinologistas, Geneticis-tas, etc? Existe espaço para tratamento de infertilidade feminina para o Urologista?


RE.CET

RE.CET | 5

Marcelo de Queiroz CerqueiraMembro titular da SBU

Médico do Serviço de Urologia, Instituto Cardiopulmonar da Bahia

Diretor-Presidente da Cooperuro-BABiênio 2016-2017

E-mail: [email protected]

Dr. Daniel Zylbersztejn: No Brasil não existem con-flito com outras especialidades, pois a Urologia permite que o Urologista tenha atuação tanto no trato reprodutivo masculino quanto no feminino, atuando na doença infertilidade. O con-ceito que o ginecologista deva investigar e tratar apenas a in-fertilidade feminina e que o urologista deva apenas manejar a infertilidade masculina é tido hoje como obsoleto numa visão de medicina moderna. O casal deve ser percebido como uma entidade única, pois as causas de infertilidade podem ser ex-clusivas ou mistas. Desta forma, surge a figura do médico “infertileuta”, com a capacidade técnica de avaliação global das causas de infertilidade e com capacidade para oferecer o tratamento mais apropriado para o casal engravidar e não apenas o tratamento que o médico sabe realizar. O urologista, por toda a sua formação, é considerado um médico altamente capacitado tecnicamente, podendo ser treinado com foco em infertilidade conjugal para que possa exercer bem o seu papel de infertileuta. No nosso país, algumas das grandes clínicas de reprodução humana existentes foram fundadas por urolo-gistas altamente capacitados no atendimento do casal e não apenas na infertilidade masculina.

RE.CET: De maneira estimada, quanto da sua formação como especialista em INFERTILIDADE foi ad-quirida ainda na residência? O que, onde e como buscou o complemento de sua formação nesta área? Como a SBU pode participar no incremento dessa formação nos programas de residência em Urologia?

Dr. Daniel Zylbersztejn: Tenho muito orgulho de ter sido formado Urologista pelo Serviço do Hospital de Clínica de Porto Alegre- UFRGS, na época chefiado de forma exemplar pelo Prof. Walter José Koff e atualmente gerido pelo Prof.

Tiago Rosito. Considero a minha residência de Urologia, ini-ciada em 2005 e completada no início de 2008, altamente qualificada para a formação de um excelente urologista geral, sendo este o objetivo principal de qualquer residência médica. Na época não existia um ambulatório específico de infertilidade masculina, mas tínhamos alguns professores com alguma vi-vência em infertilidade masculina. Assim como a grande maio-ria dos serviços de Urologia do país, para que eu tivesse uma expertise em infertilidade masculina eu necessitaria de uma exposição maior e especializada neste assunto. Desta maneira, fui aceito como Fellow pelo Serviço Integrado de Reprodução Humana da Escola Paulista de Medicina, pertencente a Dis-ciplina de Urologia da UNIFESP e chefiado pelo Prof. Agnaldo Cedenho. Neste dedicado e organizado serviço pude aprender tanto o manejo da infertilidade masculina quanto a feminina, me tornando um verdadeiro infertileuta. Posteriormente ao tér-mino do meu Fellow, fui convidado para permanecer no servi-ço, me tonando preceptor por mais nove anos de ginecologis-tas e urologistas em reprodução humana.

Nos últimos anos percebi o aumento no interesse dos urologistas na área de infertilidade masculina, porém poucas são as residências urológicas que apresentam um ambulatório voltado para o manejo do homem infértil. Neste cenário, penso que os residentes poderiam acompanhar algum serviço externo de reprodução humana e serem ao menos expostos a esta área da urologia naquelas residências que não contemplam um ambulatório de infertilidade. Seria muito interessante também se os serviços existentes de Fellowship em Infertilidade Masculina pudessem oferecer uma bolsa de estudos com o apoio da SBU, proporcionando uma chance para que mais urologista recém-formados possam se dedicar a mais um ano de estudos antes de entrar no mercado de trabalho.

COMO ORGANIZARMEU CONSULTÓRIO?


6

por Viviane Barbosa

PlanejamentoTributário eFinanceiro

início de toda atividade profissional nos trás tantas expctativas, que não nos atentamos que talvez o maior desafio, seja justamente gerenciar nossa carreira. Principalmente, no caso do profissional liberal, que é o seu “próprio negócio”, um correto planejamento é determinante no sucesso tanto da carreira profissional, quanto financeiro e pessoal.

O PLANEJAMENTO TRIBUTÁRIO, é uma forma de antecipar algumas ações que impactam o Imposto sobre a Renda, aliado ao Planejamento Profissional e Financeiro, proporciona a melhor utilização dos recursos auferi-dos através do nosso trabalho, revertendo o resultado para o crescimento pessoal, profissional e patrimonial.

O acompanhamento periódico da situação tributária pessoal possibilita o planejamento para todas as ações que implicam na declaração de ajuste anual de imposto de renda, pois, todas devem ser tomadas antes do encerramento do exercício fiscal. Quando não acompanhados periodicamente não é possível gerenciar as ações e apenas relatam-se os fatos já ocorridos no ano anterior.

FONTES DE RENDA

É importante analisar o crescimento da renda em relação às fontes, pois, lhe permite definir com acertividade o direcionamento da sua força de trabalho para àquela que proporciona reais perspectivas de ganho imediato, mas também de médio e longo prazos.Quanto maior é o percentual de renda sem vínculo empregatício mais vulnerável está a saúde financeira no caso de uma doença ou acidente que gere afastamento do trabalho. Considerando o percentual da sua renda oriunda de atividade autônoma e qual percentual estão comprometidos entre os custos fixos pessoais e os custos profissionais, torna-se urgente a necessidade de formação de uma reserva de maior liquidez e da contratação de Seguros de Ren-da por Incapacidade Temporária e Permanente como instrumentos de proteção da sua capacidade de prover renda.

O

COMO ORGANIZAR MEU CONSULTÓRIO

RE.CET

RE.CET | 7

IMPOSTO DEVIDO

Há rendimentos que individualmente estão na faixa de isenção ou retenção na alíquota mínima, o que de forma geral não proporciona o pagamento adequado do IR quan-do se considera o rendimento totalizado do período, gerando pagamento complementar na Declaração de Ajuste Anual, já que quando a renda é somada, o total da renda (inclusive as que não tiveram retenções) fica na faixa de tributação de alíquota de teto máximo.

Provisionar um valor para o ajuste do imposto de renda com base na alíquota real da declaração mensalmen-te, pode ser um bom planejamento para evitar surpresas no próximo ajuste e evitar o parcelamento do imposto que vem acrescido de juros.

UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS

O Livro Caixa é utilizado para reduzir ou até mesmo anular o imposto devido nas receitas sem

vínculo empregatício. Este é um importante instru-mento para planejamento tributário que pode acarretar em uma redução significativa do impacto do imposto sobre a renda. Porém, é preciso saber usá-lo! Embora sejam muitos os gastos para exercício da atividade profissional, nem todos são considerados dedutíveis pelo Fisco. Algumas pessoas acabam fazendo um uso indevido deste instrumento e se ex-pondo ao risco de cair na malha filha, que a cada ano, está mais estreita.

As despesas do Livro Caixa reduzem a base de cál-culo das receitas recebidas como autônomo e as de pessoas jurídicas sem vínculo empregatício. As demais despesas como: educação, saúde e contribuição para Entidades de Previdência Complementar, reduzem a base de cálculo total.

Você pode contribuir para a Previdência Privada com até 12% da sua renda declarada como Pessoa Física.

CRESCIMENTO PATRIMONIALDeve-se observar a relação entre renda líquida

anual, endividamento e crescimento patrimonial, esse, que deve ser “pago” pela renda líquida ou pelo endividamento.

Uma inconsistência muitas vezes comum nas decla-rações de Imposto de Renda é um crescimento patrimonial incompatível com o rendimento líquido no ano base. Isso mui-tas vezes é facilmente percebido pela auditoria da Receita Federal, quando o fator responsável por essa ocorrência na maioria das vezes é a omissão de rendimentos tributáveis que

aparecem em saldos de contas e de investimentos financei-ros, bem como na composição do patrimônio de bens durá-veis, provocando o “crescimento injustificado”, exatamente pelo fato de os recursos líquidos terem sido insuficientes para que houvesse crescimento de patrimônio.

ENDIVIDAMENTO

É importante acompanhar de perto sua capacidade de endividamento evitando transtornos financeiros. As dívi-das e o patrimônio existentes apontam para a necessidade de cobertura de um seguro pessoal que garanta os recursos necessários para quitação das dívidas e despesas com inven-tário, afim de não comprometer os bens adquiridos em caso de morte ou invalidez permanente.

ATUAÇÃO COMO PESSOA JURÍDICA

Dentre as possibilidades de atuação profissional, você pode optar pela atuação como Pessoa Física ou Pes-soa Jurídica. Esta escolha deve se basear na relação custo x benefício, ou seja, a redução da carga tributária precisa ser maior do que o custo de manutenção da empresa. Além disso, é preciso verificar se a fonte para a qual você presta serviços, contrata serviços via Pessoa Jurídica, porque caso não exista esta relação de trabalho, este tipo de atuação se torna inviável para você. Sendo possível, a redução da car-ga tributária é bastante significativa, pois, a Pessoa Física é tributada em uma alíquota que varia entre 0% a 27,5% sobre sua renda líquida tributável, ou seja, renda tributável após as deduções. Na Pessoa Jurídica, optando pelo Lucro Presumido, esta alíquota fica em torno de 14,33%, podendo ser menor em casos específicos. Importante ressaltar ain-da que para todas as ações como: compra e venda de bens (apuração de ganho de capital – o pagamento do imposto se dá no período da transação), aplicações, recebimentos de heranças, doações e afins, devem ser buscadas orientações da consultoria contábil para análise dos impactos no planeja-mento tributário pessoal, refletidos na Declaração de Ajuste Anual do ano subsequente.

O sucesso de qualquer planejamento depende das ações que são colocadas em prática, portanto, busque o conhecimento pessoal, ajuda especializada e não deixe para “amanhã”.

Viviane Barbosa Sócia Diretora da TGL Contábil Ltda.

artigo original

8


INTRODUÇÃO: Apesar de avanços significativos nas técnicas de pros-tatectomia radical, a incontinência urinária (IU) persiste como compli-cação significativa e com grande impacto na qualidade de vida dos ho-mens. O tratamento cirúrgico para esta situação encontra no esfíncter artificial o melhor resultado atualmente. Todavia, para a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS), seu elevado custo limita sua indicação e exige medidas alternativas.OBJETIVO: Avaliar os resultados subjetivos e objetivos do sling mascu-lino ajustável Argus T® (Promedon®) em pacientes incontinentes após prostatectomia radical. MÉTODOS: Selecionamos por conveniência, pacientes submetidos, há

Resumo

Benefício do sling masculino ajustável em indivíduos com incontinência urinária moderada ou severa pós prostatectomia radicalRaul Emival Pessoa Arantes (1); Fabiano José do Nascimento (1); Pedro Augusto Vasconcellos Reis de Souza; Valter Javaroni (1); Lucas Chaves Simões; Sherly Cabral Silva (1)

(1) Hospital Federal do Andaraí, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Palavras chaves:

Sling masculino, incontinência urinária, prostatectomia radical, qualidade de vida

mais de um ano, à prostatectomia radical em nossa instituição. Foi utilizado o pad test de 1 hora para obter a classificação objetiva e como critério de avaliação de controle após 2 e 6 meses de cirurgia. Todos apresentavam queixa de IU apesar da realização de sessões de fisioterapia pélvica e persistiam insatisfeitos. Foram excluídos aqueles submetidos à radioterapia, portadores de estenose de uretra ou esclerose de colo vesical, infecção urinária de repetição, resíduo miccional elevado (>50ml) e recidiva oncológica, os quais foram encaminhados para investigação ou tratamento complementar antes da abor-dagem da incontinência.RESULTADOS: Completaram a avaliação seis indivíduos: quatro pacientes (66%) com continência social (menos de 2 pads diá-rios) , um evoluiu com melhora do grau de IU de moderada para leve; e um apresentou melhora da IU de severa para mode-rada. Embora 33% ainda necessitavam de pads diários, todos referiram redução na quantidade utilizada e declararam estar satisfeitos após o procedimento cirúrgico. CONCLUSÕES: O sling masculino ajustável Argus T® Promedon® demonstrou eficácia na amostra avaliada e pode ser alter-nativa de menor custo para o tratamento da IU pós prostatectomia na realidade do SUS.

BENEFÍCIO DO SLING MASCULINO AJUSTÁVEL EM INDIVÍDUOS COM INCONTINÊNCIAURINÁRIA MODERADA OU SEVERA PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL

RE.CET

RE.CET | 9

Cirurgias pélvicas, em especial a prostatectomia ra-dical, estão associadas a taxas entre 8% e 60% de incontinên-cia urinaria (IU) em 1 ano (1). Mecanismos relacionados com a IU envolvem a deficiência esfincteriana e hipoatividade devido comprometimento da banda neurovascular e alterações estru-turais devido a defeitos de suporte e o encurtamento da ure-tra(2). A disfunção miccional é uma importante complicação no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à prostatec-tomia radical, o que interfere na qualidade de vida do paciente com grande impacto nas atividades diárias (3).

O tratamento cirúrgico pode ser empregado após falha do tratamento clinico, decorrido um período mínimo de 6 a 12 meses em pacientes sem estenose de uretra ou esclerose de colo vesical(1) . O ponto fundamental para a proposta do método é a insatisfação do paciente com seu atual status de continência (2).

OBJETIVOS

Quantificar de forma objetiva da continência através da quantificação do peso e número de pads diários antes e após 2 e 6 meses do procedimento cirúrgico. Além disso avaliar de forma subjetiva a melhora da qualidade de vida com o uso do sling masculino ajustável Argus T® (Promedon®) em pacientes incontinentes após prostatectomia radical dentro da realidade do SUS.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes submetidos há mais de um ano, à pros-tatectomia radical em nossa instituição foram selecionados por conveniência. Todos apresentavam queixa de IU apesar da realização de sessões de fisioterapia pélvica e persistiam insa-tisfeitos. Foram excluídos aqueles submetidos à radioterapia, portadores de estenose de uretra ou esclerose de colo vesi-cal, infecção urinária de repetição, resíduo miccional elevado (>50ml) a ultrassonografia e recidiva oncológica. Os pacientes permaneceram em acompanhamento ambulatorial. Pacientes que necessitavam de radioterapia ou com reicidiva tumoral foi optado em tratar a complicação oncológica antes de indicar abordagem da incontinência. Pacientes com sinais de obstru-ção infravesical ou com infecção urinária foram encaminhados para investigação complementar ou tratamento da esclrerose de colo vesical ou de estenose de uretra antes de correção da incontinência urinária.

A avaliação pré e pós-operatória do grau de incon-tinência foi baseada no pad test de 1 hora (5), classificando como IU severa os casos com perda superior a 50g, moderada de 10 a 49,9g e leve com menos de 10g. Quanto ao uso de pads diários, foi considerada continência social aqueles que utilizam menos de 2 pads e sucesso no tratamento a redução de pelo menos 50% do número de pads diários.

Foi proposto o implante cirúrgico do sistema de sling masculino ajustável ArgusT® Promedon® (Figura 1) por ser

o único disponível em nossa instituição. Este sistema consis-te em dois braços de silicone que são formados por vários elementos cônicos os quais estão conectados a uma almofa-da compressiva de espuma de silicone radiopaca. Arandelas radiopacas colocadas subcutaneamente fixam os braços do sling usando os elementos cônicos e permitem ajuste pós--operatório se a continência satisfatória não for alcançada. O sistema de sling ArgusT® é implantado por meio de uma abordagem transobturatória (4).

O procedimento foi realizado sob raquianestesia em posição de litotomia. Durante o procedimento foi realizada uma incisão de cerca de 4 cm em região perineal em topo-grafia de uretra bulbar e em parte na membranosa, sendo o mecanismo de ação a compressão da almofada nesta área (Figura 2A). A seguir foram realizadas incisões bilaterais a 3 cm da inserção do adutor longo com passagem de agulha helicoidal até o forâmen obturatório, saída no acesso perineal em topografia de uretra bulbar, onde foi posicionada a almo-fada do sling Argus t ® (Figura 2B). O ajuste do sling através do mecanismo de arandelas (Figura 2C) ocorreu com obje-

INTRODUÇÃO

Figura 1 – Sistema sling Argus T


RE.CET

RE.CET | 10

tivo de atingir pressão vesical de 35-45cmH2O (Figura 2D). O procedimento cirúrgico prosseguiu com a criação de um túnel até região suprapúbica (Figura 2E) para sepultamento de margem de ajuste de proglotes de aproximadamente 4 cm para ajuste futuro caso necessário (Figura 2F).

RESULTADOS

Completaram a avaliação e foram submetidos ao im-plante seis indivíduos. Foi optado por raquianestesia e o tem-po cirúrgico médio foi de 30 minutos. Não ocorreram compli-cações pós-operatórias imediatas, todos os pacientes tiveram a sonda retirada no dia seguinte sem episódio de retenção urinária, recebendo alta em 24 horas. Houve um tempo médio 6 meses de acompanhamento, sendo primeira quantificação do pad test de 1 hora aos 2 meses e a segunda aos 6 meses. Não ocorreram complicações tardias ou redução no grau de continência destes pacientes, permanecendo semelhantes aos encontrados no pós-operatório imediato.

Quatro pacientes (66%) apresentaram continência so-cial, permanecendo secos durante o dia ou utilizando até 1 pad quando submetidos a atividades de esforço, sendo que na avalia-ção ambulatorial apresentaram pad test de 1 hora com menos de 10g de perda. Um evoluiu com melhora do grau de incontinência de moderada para leve utilizando em media de 1 a 3 pads por dia de acordo com a atividade física, sendo que no pad test de 1 hora apresentou peso do pad com menos de 10g. Um apresentou melhora da incontinência de grave para moderada com redução de 50% do uso de pads diários, apresentando melhora do pad test de 1 hora de 130g para cerca de 20g.

Embora 33% ainda necessitavam de proteção contínua, todos referiram redução na quantidade de pads utilizada e decla-raram estar satisfeitos após o procedimento cirúrgico. O paciente que apresentava incontinência urinária severa evoluiu com incon-tinência urinária moderada após o implante, sendo proposto ajus-te do sling após 4 meses do procedimento, porém sem melhores resultados, permanecendo com o uso do mesmo número de pads utilizados antes do ajuste.

Figura 2 – Implante cirúrgico do sling urinário Argus T®


RE.CET

RE.CET | 11

DISCUSSÃO

É extremamente necessária uma boa discussão com o paciente antes de propor qualquer tipo de intervenção cirúrgica. O procedimento cirúrgico é eletivo, contendo riscos inerentes a intervenção cirúrgica , como infecção do sitio cirúrgico, infecção urinária, extrusão ou erosão da uretra pelo dispositivo. Além dis-so, o grande objetivo da cirurgia de correção urinária masculina é a melhora da qualidade de vida diária do paciente, buscando reduzir do número de pads diários e atingir a continência social, não sendo, portanto, o objetivo a continência seca (6).

Cirurgias de correção da IU masculina associada à prostatectomia radical vem ganhando força nos últimos anos, principalmente com o advento de novos materiais e a evolução dos slings. Embora o “padrão ouro” consolidado pela literatura seja o esfíncter urinário artificial AMS 800(7), devido seu elevado custo de implantação, dificuldade de manipulação principalmente naqueles grupos de pacientes que possuem habilidades manuais ou cognitivas reduzidas, os slings continuam sendo mais indi-cados. Em uma análise transversal realizada por MacDonald (8) analisou-se 32.416 cirurgias anti-incontinência realizadas nos Estados Unidos da América entre 2000 e 2012, evidenciando uma mudança de paradigmas nos últimos anos, com ascensão do sling ajustável e declínio do uso de esfíncter artificial.

Verifica-se melhora significativa da perda urinária diária e da taxa de continência social com o uso de sling mesmo em pa-cientes com indicação de esfíncter artificial. Deve-se avaliar, por-tanto, o uso de sling ajustável inclusive naqueles pacientes com IU grave, que tenham capacidade cognitiva e manual preservada, os quais possuem indicação de esfíncter artificial, porém não têm acesso a este recurso por ser uma realidade ainda ausente no

ambiente do SUS. Uma análise realizada por Lima et al (2016)(4) mostrou uma melhora significativa no uso de pads diários após 18 meses de uso do dispositivo (674g vs 97 g, p = 0,038) além de uma taxa de continência social de até 92% encontrada por Chung et al (2016) (9).

Houve uma importante melhora na avaliação subjetiva da qualidade de vida dos pacientes acompanhados, sendo que 66% conseguiram continência social após o procedimento cirúr-gico. Não houve complicações significativas no pós-operatório. Não houve episódios de retenção urinaria. Embora 33% não con-seguiram continência social ao longo do dia e ainda necessitas-sem de absorventes, referiram redução na quantidade utilizada e encontravam-se satisfeitos após o procedimento cirúrgico.

De acordo com a literatura as taxas de complicação são relacionadas ao fracasso da técnica cirúrgica, além de ou-tras complicações mais severas, dentre elas dor pélvica crônica, extrusão da tela ou ainda erosão da uretra (4). Nossos resultados favoráveis não afastam tais o risco de tais complicações, pois a amostra foi reduzida com baixa relevância estatística, com pouco tempo de acompanhamento e com eventual viés de seleção, após exclusão de pacientes submetidos a radioterapia, abordagens de complicações uretrais em decorrência a prostatectomia radical (esclerose de colo vesical ou estenoses uretrais) ou apresentando patologias ainda descompensadas.

CONCLUSÕES O sling masculino ajustável Argus T® (Promedon®)

demonstrou benefício na amostra avaliada e pode ser alternativa de menor custo para o tratamento da IU pós prostatectomia na realidade do SUS.


RE.CET

RE.CET | 12

1. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition By Alan J. Wein, MD,

PhD (Hon), FACS, Louis R. Kavoussi, MD, MBA, Alan W. Par-

tin, MD, PhD and Craig A. Peters, MD

2. Kretschmer A., Nitti V. Surgical Treatment of Male Post-

prostatectomy Incontinence: Current Concepts. European

Urology Focus. 2017; 3 (4-5), pp. 364-376.

3. hen, Y.C., Lin, P.H., Jou, Y.Y., and Lin, V.C. Surgical treatment

for urinary incontinence after prostatectomy: a meta-

-analysis and systematic review. PLoS One. 2017; 12: e01

4. Lima, J.P., Pompeo, A.C., and Bezerra, C.A. Argus T(R)

versus Advance(R) sling for postprostatectomy urinary

incontinence: a randomized clinical trial. Int Braz J Urol.

2016; 42: 531–539

5. Smither AR, Guralnick ML, Davis NB, See WA. Quantifying

the natural history of post-radical prostatectomy inconti-

nence using objective pad test data. BMC Urology. 2007;

7:2. doi:10.1186/1471-2490-7-2.

6. Leon, P., Chartier-Kastler, E., Roupret, M., Ambrogi, V., Mo-

zer, P., and Phe, V. Long-term functional outcomes after

artificial urinary sphincter implantation in men with stress

urinary incontinence. BJU Int. 2015; 115: 951–957

REFERÊNCIAS 7. Van der Aa, F., Drake, M.J., Kasyan, G.R., Petrolekas, A.,

and Cornu, J.N. The artificial urinary sphincter after a

quarter of a century: a critical systematic review of its use

in male non-neurogenic incontinence. Eur Urol. 2013; 63:

681–689

8. MacDonald, S., Colaco, M., and Terlecki, R. Waves of chan-

ge: national trends in surgical management of male stress

incontinence. Urology. 2017; 108: 175–179

9. Chung, E., Smith, P., Malone, G., and Cartmill, R. Adjustable

versus non-adjustable male sling for post-prostatectomy

urinary incontinence: a prospective clinical trial compa-

ring patient choice, clinical outcomes and satisfaction

rate with a minimum follow up of 24 months. Neurourol

Urodyn. 2016; 35: 482–486

AUTOR CORRESPONDENTE:Raul Emival Pessoa Arantes, MD

Rua 18 Norte, Lote 07,Apto 301, Ed. Riviera,

Águas Claras, Brasília-DFCEP: 71910-720

Tel.: (55 61) 98194-2626E-mail: [email protected]

__________________________Submissão para publicação:

03 de agosto de 2018

________________________Aceito após revisão:

16 de novembro de 2018

artigo original

13


PROPOSTA: Comparar duas ferramentas, D’Amico e CAPRA-S, para análise

do risco de progressão do câncer de próstata em pacientes submetidos à

prostatectomia radical.

MATERIAIS E MÉTODOS: A revisão dos prontuários de 255 pacientes for-

neceu os dados necessários para a análise descritiva dos pacientes, bem

como para o cálculo dos escores D’Amico e CAPRA-S e avaliação da doença

como um todo. Após a coleta foi realizada a análise estatística dos dados,

determinado e comparado o risco de progressão da doença por CAPRA-S

e D’Amico para cada paciente.

RESULTADOS: Foram avaliados 116 pacientes, que preencheram os crité-

rios de inclusão. Na avaliação do risco de progressão do câncer de próstata

Resumo

Comparação das ferramentas de análise do risco de progressão do câncer de próstata, d’amico e capra-s, em pacientes submetidos à prostatectomia radicalMaurício Zambaldi Tunes (1), Vinícius Bruce Souza (1), José Maurício Frehse (1), Fernando Meyer (1), Nicole Sciarra Mandelli (2), Giulia Rocha Lamber (2)

(1) Hospital Nossa Senhora das Graças de Curitiba, Mêrces, Curitiba – PR; (2) Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Prado Velho, Curitiba - PR

Palavras chaves:

Câncer de próstata, prostatectomia radical, prostatectomia radial laparoscópica, CAPRA-S, D’Amico.

pelas ferramentas D’Amico e CAPRA-S, a distribuição dos pacientes foi semelhante em ambos os grupos, sendo a maioria de baixo

risco (32.76%), seguida pelos riscos intermediário (21.55%) e alto (6.9%). Houve subestimação de 14.7% dos pacientes pelo escore

de D’Amico e superestimação de 24.1%, quando comparados ao CAPRA-S. O grupo com variação mais significativa é o D’Amico de

alto risco, no qual 61.9% dos pacientes foram superestimados.

Conclusão: Apesar de grande parte dos pacientes ter sido classificada com igual risco, utilizando-se D’Amico e CAPRA-S, ainda houve

resultados divergentes consideráveis entre eles. Outros estudos comparados também apresentaram discordância com este e, por

isso, são necessários novos estudos com maior N e que adicionem ferramentas para melhorar a acurácia do escore de D’Amico.

COMPARAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE ANÁLISE DO RISCO DE PROGRESSÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA, D’AMICO E CAPRA-S, EM PACIENTES SUBMETIDOS À PROSTATECTOMIA RADICAL

RE.CET

RE.CET | 14

O câncer de próstata (CaP) é uma das neoplasias de maior significância para o sexo masculino. Dados da última es-timativa mundial apontam essa neoplasia como a segunda mais frequente nessa população, com cerca de 1.1 milhões de novos casos em 2012. Aproximadamente 70% dos diagnósticos que são feitos a nível mundial, ocorrem em países desenvolvidos, isso se dá pelo fato de haver uma melhor abrangência nos métodos de rastreamento desse tipo de câncer (1). Com cerca de trezentos e sete mil óbitos em 2012, o câncer de próstata é a quinta causa de morte por câncer no sexo masculino, resultando em 6.6% do total de mortes de homens (2).

A prostatectomia radical vem, cada vez mais, sendo considerada primeira opção terapêutica para o tratamento do CaP, uma vez que promoveu redução da mortalidade e diminui-ção da progressão local e sistêmica da doença (3).

Neste contexto é que surgem nomogramas para classi-ficar o risco da progressão e a recidiva do CaP, como o D’Amico (pré-cirúrgico) e o CAPRA-S (pós-cirúrgico). Estes escores pos-suem a finalidade de fornecer um instrumento para facilitar a classificação de risco da doença podendo auxiliar na conduta terapêutica a ser tomada, porém não substituem a decisão indivi-dualizada, a qual é baseada na avaliação clínica do paciente e em dados científicos.

NOMOGRAMAS

D’Amico O escore criado por D’Amico é um dos mais utiliza-

dos no mundo para predizer o risco de progressão e recidiva do câncer de próstata. Sua determinação classifica os pacientes em baixo risco (PSA ≤ 10, escore de Gleason ≤ 6 e estadio T clínico 1c ou 2a) com risco de recorrência de 14.8%; risco intermediário (PSA entre >10 e <20, escore de Gleason 7 e estadio T clínico 2b) com risco de 37% e alto risco com PSA ≥ 20, escore de Gleason ≥ 8 e estadio T clínico > 2c) com risco de recorrência de 47%. No entanto, como este escore contém apenas variáveis pré-cirúrgicas, ele pode não ser tão fidedigno quanto ao real risco de recorrência da doença, em comparação a outros escores pós--cirúrgicos (4).

CAPRA-S

O CAPRA foi criado, em 2005, por um grupo da Uni-versidade da California em São Francisco com o mesmo obje-

tivo do D’Amico: predizer o risco de progressão ou recidiva do CaP. No entanto, por ser empregado precedendo o tratamento cirúrgico, essa classificação pode superestimar ou subestimar a gravidade e grau de extensão do câncer e, consequente-mente, o real risco do paciente.

Assim, com a finalidade de contornar as variáveis pós--cirúrgicas, criou-se o CAPRA-S, que tende a ser mais preciso para determinar o real risco de progressão e recorrência do cân-cer. Este escore utiliza como variáveis o escore de Gleason da patologia, o PSA no momento do diagnóstico, a presença ou não de extensão extracapsular, a invasão das vesículas seminais, a invasão de linfonodos e as margens cirúrgicas. Estas variáveis geram uma pontuação que classifica os pacientes em alto risco, risco intermediário e baixo risco (4).

O objetivo deste estudo é analisar se pacientes submeti-dos à prostatectomia radical são classificados da mesma forma em relação ao risco de progressão e recidiva do CaP de próstata, de acordo com duas ferramentas de análise, CAPRA-S e D’Amico.


Este é um estudo observacional transversal, no qual fo-ram revisados prontuários de 255 pacientes submetidos à prosta-tectomia radical no período de janeiro de 2010 a janeiro de 2015 no Hospital Nossa Senhora das Graças de Curitiba. Foram excluí-dos do estudo pacientes submetidos a outros tratamentos prévios a cirurgia e pacientes com prontuários com dados incompletos.

Os prontuários foram utilizados como base para revi-são da história clínica dos pacientes e também para obtenção de informações. As variáveis de interesse que foram coletadas são: identificação numérica, idade, ficha cirúrgica, nível de PSA pré-cirúrgico, escore de Gleason da biópsia e da peça, margens cirúrgicas, grau de extensão extracapsular, invasão de vesículas seminais, comprometimento ganglionar, classificação de risco CAPRA-S, estadio T clínico e classificação de risco de D’Amico.

As informações foram obtidas por meio da análise da base de dados do Sistema Tasy do hospital. Foram utilizadas como palavras chave: próstata-vesiculectomia radical, prostata-vesiculectomia radical e prostatavesiculectomia radical laparos-cópica e prostatectomia radical.

Após o período de coleta de informações, foi realizada a análise estatística dos dados adquiridos para a obtenção de resultados significativos.

Neste estudo, o escore CAPRA-S foi utilizado como tes-te padrão-ouro para comparação com o escore de D’Amico.

Os resultados das variáveis quantitativas foram des-critos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos

INTRODUÇÃO


RE.CET

RE.CET | 15

Tabela 1 - Perfil populacional.

Características da Amostra N(116)

Idade Média (anos) 61,2 (40-75)

PSA

<4

4,1-10

>10

N %

18 15,5

79 68,1

19 16,4

GLEASON BIÓPSIA

6 (3+3)

7 (3+4)

7 (4+3)

8 (4+4)

9 (4+5)

9 (5+4)

10 (5+5)

N %

51 44,0

36 31,0

13 11,2

9 7,8

1 0,9

1 0,9

3 2,6

Estadio T Clínico

T1c

T2a

T2b

T2c

N %

96 82,8

14 12,1

5 4,3

1 0,9

GLEASON PÓS CIRURGIA

6 (3+3)

7 (3+4)

7 (4+3)

8 (3+5)

8 (5+3)

8 (4+4)

9 (4+5)

N %

44 37,9

41 35,3

13 11,2

4 3,4

3 2,6

8 6,9

3 2,6

Margens Cirúrgicas

Negativas

Positivas

N %

70 60,3

46 39,7

Extensão Extracapsular

Negativa

Positiva

N %

76 65,5

40 34,5

Invasão de Vesículas Seminais

Negativa

Positiva

N %

109 94,0

7 6,0

Invasão Linfonodal

Negativa

Positiva

N %

112 96,6

4 3,4

e desvios padrões. Variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percen-tuais. O modelo de análise da variância (ANOVA) com um fator foi considerado para a comparação dos grupos definidos pelas classificações do escore CAPRA-S (baixo, intermediário ou alto) em relação à idade. Em relação ao valor do PSA, esta comparação foi feita usando-se o tes-te não paramétrico de Krustal-Wallis. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smir-nov. Para avaliação da associação entre escore CAPRA-S e variáveis qualitativas, foi considerado o teste exato de Fisher ou o teste de qui-quadrado. Para avaliação da concordância entre os dois escores (CAPRA-S e D’Amico) foi estimado o coe-ficiente de concordância de Kappa.

RESULTADOS

Foram revisados e avaliados 116 pacientes na faixa de 40 a 75 anos de idade. A Tabela-1 demonstra o perfil da população analisada.

O risco de recidiva para CaP pré-operatório se estabeleceu pelo uso do escore de D’Amico. Foram encon-trados 42.2% dos pacientes em risco baixo (Figura-1).

O risco de recidiva do CaP pós--operatório se estabeleceu pelo uso do escore CAPRA-S. Para efeitos do estudo, estabeleceram-se diferentes níveis como baixo risco (0 a 2 pontos), risco interme-diário (3 a 5 pontos) e alto risco (maior igual a 6 pontos) (Figura-2).

Na Tabela-2, são apresentadas frequências e percentuais de casos de acordo com as classificações dos dois es-cores. Os percentuais foram calculados em relação ao total de casos (n = 116).

Na avaliação do coeficiente de concordância de Kappa, o resultado foi de 0.37 com intervalo de 95% de con-fiança dado por 0.23 a 0.51. Com isso,


RE.CET

RE.CET | 16

Figura 1

Figura 2

CaP: câncer de próstata


Figura 1.


Figura 2.


Figura 1.


Figura 2.



RE.CET

RE.CET | 17

a concordância entre os dois escores pode ser considerada como “moderada”.

DISCUSSÃO

A prevalência e a incidência do CaP vem aumentan-do gradualmente, tanto pela elevação da expectativa de vida, como pela melhoria e evolução no diagnóstico e rastreamento da doença. Apesar de o tratamento ser individualizado para cada paciente, a prostatectomia radical é a modalidade de maior escolha pelos urologistas.

Muitos escores são utilizados para a classificação do risco de progressão do CaP em momento pré-cirúrgico, como o D’Amico e o CAPRA. Por conterem poucas variáveis, são mais práticos e fáceis de serem calculados. No entanto, não incluem a avaliação da peça cirúrgica. O CAPRA-S, em contrapartida, depende de fatores avaliado após a cirurgia, sendo considerado, por isso, mais acurado (5).

Estudos realizados mostram que devido a facilidade de aplicação ambulatorial, o escore D’Amico é amplamente utilizado, com a tentativa de predizer o risco de progressão do CaP. A importância disto, seria a possibilidade de eleger pacientes para vigilância ativa, evitando procedimentos cirúr-gicos inicialmente desnecessários (6, 7).

Foram comparados os escores de CAPRA-S, utili-zado como padrão-ouro, com o de D’Amico. Observou-se, neste estudo, superestimação do risco em 24.1% dos pa-cientes e subestimação de 14.7%, quando utilizado o escore de D’Amico. Resultado semelhante foi publicado por Ardila et al., que encontrou 22.9% de superestimação e 22.7% de su-

bestimação do risco (8). Outro estudo realizado comparando os riscos dos pacientes por D’Amico e a patologia pós cirúrgi-ca, mostrou uma superestimação em 64% dos pacientes (7).

Uma das possíveis explicações para os resultados divergentes acima, seria a diferença no número de informa-ções utilizadas para o cálculo do D’Amico (três variáveis) em relação ao CAPRA-S (seis variáveis). Também existem os vie-ses de avaliação encontrados no escore de D’Amico. Muitos estudos mostram que o toque retal não é fidedigno ao risco, quando analisada a patologia final realizada no pós-operató-rio. Ele apenas fornece o aspecto da próstata para que em seguida, se suspeito, seja realizada a biópsia (9). Além disso, no D’Amico a patologia é realizada em apenas uma porção da próstata no momento da biópsia, diferentemente do CAPRA--S, no qual a peça toda é analisada e avaliada.

A baixa segurança no uso do D’Amico (10), permitiu a realização de estudos, analisando ferramentas para melho-rar a predição de risco por este escore. Além dos marcadores bioquímicos, uma das alternativas aventadas é o uso da res-sonância nuclear magnética (RNM). Um estudo realizado por Algarra et al., mostrou que quando utilizada a RNM, houve uma melhora significativa na capacidade de predição da pro-gressão e recidiva do CaP nos pacientes avaliados (10, 11).

As limitações do nosso estudo fundamentam-se na pequena amostra analisada, considerando pacientes de um único hospital de Curitiba, e dados específicos para o cálculo dos escores. Nesse contexto, concluímos que é necessária a realização de estudos multicêntricos, que englobem dife-rentes populações. Além disso, seriam interessantes estudos que avaliassem novas variáveis que pudessem ser inseridas

Tabela 2 - Avaliação da concordância entre os escores D’Amico e CAPRA-S.

D'AMICOCAPRA-S

TotalBaixo Intermediário Alto

Baixo 38 10 1 49

32,76% 8,62% 0,86%

Intermediário 15 25 6 46

12,93% 21,55% 5,17%

Alto 1 12 8 21

0,86% 10,34% 6,90%

Total 54 47 15 116


RE.CET

RE.CET | 18

AUTOR CORRESPONDENTE:Fernando Meyer, MD.

Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)Rua: Imaculada Conceição, Nº 1155

Prado Velho, Curitiba - PRCEP: 80215-901

Telefone: (41) 99973-8292E-mail: [email protected]

1. INCA. Instituto Nacional de Cancer José Alencar Gomes da

Silva. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil [In-

ternet]. Ministério da Saúde Instituto Nacional de Cancer

José Alencar Gomes da Silva. 2016.

2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Re-

belo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide:

sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012.

Int J Cancer. 2015;136:E359-86.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-

de. Instituto Nacional de Câncer. Programa nacional de

controle do câncer da próstata: documento de consenso.

2002. 32 p.

4. Manuscript, A., Magnitude, S.: NIH Public Access. 31,

1713–1723 (2013)

5. Leyh-Bannurah SR, Dell’Oglio P, Zaffuto E, Briganti A,

Schiffmann J, Pompe RS, et al. Assessment of Oncological

Outcomes After Radical Prostatectomy According to Pre-

operative and Postoperative Cancer of the Prostate Risk

Assessment Scores: Results from a Large, Two-center Ex-

perience. Eur Urol Focus. 2017.

6. Perry RJ, Samuel VT, Petersen KF, Shulman GI. The role of

hepatic lipids in hepatic insulin resistance and type 2 dia-

betes. Nature. 2014;510:84-91.

7. Schiffmann J, Wenzel P, Salomon G, Budäus L, Schlomm

T, Minner S, et al. Heterogeneity in D’Amico classification-

-based low-risk prostate cancer: Differences in upgrading

and upstaging according to active surveillance eligibility.

Urol Oncol. 2015;33:329.e13-9.

8. Ferney E, Ardila C. Edgar Ferney Castellanos Ardila. 2015.

9. Milonas D, Kinčius M, Skulčius G, Matjošaitis AJ,

GudinavičienĖ I, Jievaltas M. Evaluation of D’Amico criteria

for low-risk prostate cancer. Scand J Urol. 2014;48:344-9.

10. Algarra R, Zudaire B, Tienza A, Velis JM, Rincón A, Pascual

I, et al. Optimizing D’Amico risk groups in radical prosta-

tectomy through the addition of magnetic resonance ima-

ging data. Actas Urol Esp. 2014;38:594-9.

11. Bittencourt LK, Hausmann D, Sabaneeff N, Gasparetto

EL, Barentsz JO. Multiparametric magnetic resonance

imaging of the prostate: current concepts. Radiol Bras.

2014;47:292-300.

REFERÊNCIAS

para aumentar a acurácia da predição da progressão do cân-cer de próstata, além da RNM e dos marcadores bioquímicos.

CONCLUSÃO A maioria dos pacientes deste estudo obteve o mes-

mo resultado em relação à predição do risco de progressão do CaP, quando comparados os escores de D’Amico e CA-PRA-S. No entanto, ainda houve quantidade considerável de pacientes sub ou superestimados.

Em conclusão, devido à divergência entre os resul-tados dos estudos comparados são necessárias novas inves-tigações com um maior número de pacientes e a utilização de novas ferramentas que possam melhorar a acurácia do escore de D’Amico, visando validar seu uso ambulatorial.

CONFLITO DE INTERESSES

Nenhum declarado.

__________________________Submissão para publicação:21 de agosto de 2017

________________________Aceito após revisão:12 de março de 2018

ARTIGO ORIGINAL

19


OBJETIVO: O dispositivo ENDOCONE®, criado pela Karl Storz

Endoskope, é um sistema de acesso único reutilizável, pro-

duzido com aço inoxidável, cujo desenho facilita sua inserção

e fixação na cavidade abdominal. O objetivo deste estudo é

analisar a viabilidade do uso do ENDOCONE® para realização

de nefrectomia total em suínos e descrever as dificuldades

técnicas encontradas.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizadas dez nefrectomias

totais videolaparoscópicas bilaterais em cinco suínos da raça

Resumo

Nefrectomia laparoscópica com por-tal único endocone® em suínosFernando Meyer (1), Denise Sbrissia e Silva Gouveia (2), Vinícius Bruce Souza (3), Tiago Cesar Mierzwa (3), Rafael Victor Mierzwa (4)

(1) Professor Titular do departamento de Urologia do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR - Curitiba, PR, Brasil; (2) Médica Residente em Urologia no Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Brasil; (3) Médico Residente em Urologia no Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Brasil; (4) Acadêmico de Medicina da Universidade Comunitária da Região de Chapecó, Chapecó, SC, Brasil

Palavras chaves:

Nefrectomia; Laparoscopia; Suíno.

Landrace, com peso médio de 20 kg. Os procedimentos foram realizados na sala de Técnica Operatória da

Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR).

RESULTADOS: Incisões de 3.5 cm facilitaram a colocação do ENDOCONE® porém sua fixação não foi adequada,

fazendo com que se opte por incisões de 2.5 cm. A análise dos dados mostrou variabilidade no tempo de colo-

cação do dispositivo, entre 7 e 78 segundos. O tempo médio de dissecção do hilo foi de 3: 02 ± 1.76 minutos.

Metade dos procedimentos não foi finalizada devido a sangramento superior a 100 ml. O principal obstáculo

foi a articulação das pinças no interior da cavidade abdominal do animal. Além disso, a restrição de espaço da

cavidade dificultou a visualização das estruturas e aumentou o risco de lesões vasculares.

CONCLUSÃO: A nefrectomia total por acesso umbilical único com uso do ENDOCONE® é plenamente viável em suínos.

NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA COM PORTAL ÚNICO ENDOCONE® EM SUÍNOS

RE.CET

RE.CET | 20

A videolaparoscopia via portal único é um procedi-mento cirúrgico minimamente invasivo, no qual, através de uma única e pequena incisão, são introduzidos todos os ins-trumentais cirúrgicos necessários para a realização de uma cirurgia. Além de reduzir o número de incisões, a técnica de SINGLE-PORT permite melhores resultados estéticos, menor necessidade de analgesia, retorno mais rápido as atividades e diminuição das complicações pós-operatórias relacionadas à ferida, com os mesmos resultados funcionais da cirurgia videolaparoscopia convencional (1).

Apesar das vantagens, a técnica de LESS (Laparoen-doscopic single site surgery) causa a perda da triangulação da cirurgia laparoscópica convencional, dificultando os movimen-tos do cirurgião e, consequentemente, aumentando sua curva de aprendizado. Desta forma, faz-se importante o conheci-mento prévio da laparoscopia convencional antes de estrear na cirurgia videolaparoscopia via portal único (2).

Na Urologia, Desai et al. descreveram os primeiros procedimentos utilizando SINGLE-PORT, através do R-PORT® (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland) foram realiza-das uma pieloplastia e nefrectomia transumbilical (3).

No Brasil, em 2007, Martins et al. da Universidade Estácio de Sá do Rio de Janeiro e Universidade Positivo do Paraná, com apoio da EDLO S/A de Canoas RS, desenvol-veram o SITRACC® (Single Trocar Access) um trocarte para acesso único em cirurgias abdominais, o qual combina con-ceitos de endoscopia flexível e laparoscopia. Este instrumento pode ser usado através do umbigo, da vagina ou por uma incisão próxima ao local em que deseja o acesso. Além dele, foram criados instrumentos e sistemas ópticos flexíveis para serem introduzidos através de quatro canais individuais. O SI-TRACC® é similar aos instrumentos da cirurgia laparoscópica convencional, exceto pelo novo sistema articular que permite que o cirurgião trabalhe com diferentes movimentos em um mesmo eixo (4).

Martins et al., entre o período de dezembro de 2007 a março de 2008, utilizaram o SITRACC® para realização de colecistectomia em dez suínos do sexo feminino e que pesa-vam, em média, 30 Kg. Todas as cirurgias foram completa-das sem a necessidade de conversão à laparoscopia clássica; sendo assim, concluíram que esta nova modalidade é viável para colecistectomias em porcos. Em outubro de 2008, foi realizada a primeira colecistectomia via SITRACC® em huma-nos, em paciente do sexo feminino, com idade de 46 anos.

Os passos clássicos da colecistectomia foram seguidos sem nenhuma intercorrência, o tempo operatório foi de 64 minutos e a evolução pós-operatória ocorreu de forma satisfatória (5).

O dispositivo ENDOCONE®, criado pela Karl Storz Endoskope, também consiste em um sistema avançado de acesso único, porém, ao contrário dos outros sistemas que são fabricados a partir de polímeros flácidos, este novo instru-mento é reutilizável e produzido com aço inoxidável (Figura-1). Adicionalmente, o sistema inclui instrumentos curvos, os quais facilitam a triangulação, proporcionam tração e contra tração durante a dissecção de tecidos e aumentam a amplitude de movimento no interior da cavidade abdominal. Além disso, seu desenho foi criado para facilitar sua inserção e fixação na ca-vidade abdominal anterior (Figura-2).

O objetivo deste artigo é analisar a viabilidade da utilização desse novo instrumento cirúrgico, bem como des-crever as possíveis dificuldades encontradas para a realização do procedimento proposto.


Todos os experimentos foram realizados de acordo com o Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) e após a aprovação do projeto pelo de Comitê de Ética no uso de animais (CEUA) protocolado sob número 617.

Durante os meses de outubro de 2011 e março de 2012, no Laboratório de Técnica Operatória e Cirurgia Expe-rimental da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, foram

INTRODUÇÃO

Figura 1 - Canais de entrada do ENDOCONE®


RE.CET

RE.CET | 21

operados cinco suínos machos da raça Landrace, com peso médio de 20 kg.

Com o intuito de utilizarmos um número menor de animais, realizamos nefrectomia total bilateral. Para isso, foi realizado primeiramente a nefrectomia total direita e, após o término deste procedimento, o animal foi reposicionado na mesa operatória para a realização da nefrectomia total es-querda, totalizando dez procedimentos cirúrgicos para avalia-ção do dispositivo ENDOCONE®.

A indução anestésica foi feita com a administração de tiopental na dosagem de 10 mg/kg e o plano anestésico ideal foi mantido com halotano. O animal foi fixado à mesa operatória em decúbito lateral a 45 graus para permitir a ex-posição do flanco, facilitando a dissecção do rim.

Após a antissepsia do abdômen com álcool iodado os campos cirúrgicos foram distribuídos. Para a colocação do ENDOCONE®, incisões no nível da cicatriz umbilical de 3.5 cm foram utilizadas nas duas primeiras cirurgias, isto facilitou a colocação do Endocone® porém sua fixação não foi adequa-da. Por este motivo, nos demais experimentos optou-se por incisões de 2.5 cm.

Com o ENDOCONE® fixado a parede do abdômen, realizou-se o pneumoperitônio, insuflando a cavidade com CO2 até atingir a pressão máxima de 12 mmHg. Em seguida, a cavidade abdominal foi inspecionada e o hilo renal foi locali-zado. A dissecção do hilo renal foi cuidadosamente realizada, todo o tecido adiposo e linfático foi liberado até que se con-seguisse identificar as estruturas do pedículo. A artéria renal,

Figura 2 - Vista lateral do ENDOCONE® veia renal e o ureter foram dissecados, clipados e secciona-dos. Procedeu-se então a descolamento do rim, liberando-o da gordura retroperitoneal. Após a revisão da hemostasia e da cavidade, a peça cirúrgica foi retirada pela própria incisão, o pneumoperitônio foi desfeito e a pele suturada com fio mo-nonylon 4-0.

Posteriormente, para a realização da eutanásia dos ani-mais, foi administrado tiopental, 20 mg/Kg, em dose rápida.

Devido a desgastes no silicone dos orifícios de en-trada do ENDOCONE® ocorreu vazamento de gás durante a inserção e movimentação das pinças e consequentemente dificuldade para manutenção dos pneumoperitôneo, nas seis primeiras cirurgias. Para a realização dos demais procedimen-tos foi utilizado um novo dispositivo cedido pela empresa Karl Storz Endoskope.

RESULTADOS

Foram realizadas dez nefrectomias totais via ENDO-CONE® com o objetivo de avaliar a viabilidade da técnica em suínos e descrever as possíveis dificuldades. O intuito foi prever as possíveis complicações da técnica em humanos. Assim sendo, foram coletados os seguintes dados para estudo: peso do animal; tamanho da incisão; tempo de colocação do dispositivo; tempo de dissecção do pedículo renal; tempo de remoção da peça; quan-tidade aproximada de sangramento; tempo cirúrgico total; tama-nho da peça e dificuldades técnicas (Tabela-1).

Os pesos dos suínos foram semelhantes em todos os procedimentos, sendo 21.8 ± 0.97 Kg a média e o desvio padrão considerados.

Incisões no nível da cicatriz umbilical de 3.5 cm fo-ram utilizadas nas duas primeiras cirurgias, o que facilitou a colocação do dispositivo, mas sua fixação não foi adequada. Por este motivo, nos demais procedimentos optou-se por inci-sões de 2.5 cm.

O tempo de colocação do dispositivo variou entre 7 e 78 segundos. Sendo o maior tempo (78 segundos) referente ao primeiro experimento utilizando a menor incisão.

A avaliação dos dados analisados mostrou variabilidade no tempo de dissecção do hilo (entre 01: 10 e 5: 74 minutos), sendo considerado o tempo médio de 3:02 ± 1.76 minutos.

Devido às dificuldades técnicas (sangramento e per-da do pneumoperitôneo), as quais impossibilitaram a finaliza-ção de seis nefrectomias totais, não foi possível coletar dados suficientes para a análise do tempo de remoção do rim, tempo cirúrgico total e tamanho da peça nos experimentos 2, 3 e 4.

Metade dos procedimentos não foi finalizada devido a sangramento superior a 100 ml, o qual dificultou


RE.CET

RE.CET | 22

Tabela 1 - Dados referentes aos atos operatórios.

Cirurgia Peso (kg)

Tamanho da incisão

(cm)

Tempo de colocação

do dispositivo

(min)

Tempo de dissecção

do pedículo (min)

Tempo de excisão da peça (min)

Sangramentoaproximado

(ml)

Tempo total de cirurgia

(min)

Tamanho da peça

(cm)

1D 22 3.5 00: 12 02: 61 03: 35 < 10 36: 35 8.5 X 3

1E 22 3.5 00: 11 01: 10 01: 12 100 25: 32 8.5 X 3

2D 23 2.5 00: 78 01: 10Não

concluído 20Não

concluídoNão

concluído

2E 23 2.5 00: 70Não

concluídoNão

concluído > 100Não

concluídoNão

concluído

3D 20 2.5 00: 17 01: 90Não


concluídoNão

concluído

3E 20 2.5Não

concluídoNão

concluídoNão

concluído Não concluídoNão

concluídoNão

concluído

4D 22 2.5 00: 12Não

concluídoNão


concluídoNão

concluído

4E 22 2.5Não

concluídoNão

concluídoNão

concluído Não concluídoNão

concluídoNão

concluído

5D 22 2.5 00: 07 05: 74 01: 07 10 20: 20 7.0 X 3

5E 22 2.5 00: 25 04: 05 01: 02 10 34: 41 7.0 X 3

1D - porco 1 submetido a nefrectomia direita; 1E - porco 1 submetido a nefrectomia esquerda; 2D - porco 2 submetido a nefrectomia direita; 2E - porco 2 submetido a nefrectomia esquerda; 3D - porco 3 submetido a nefrecotmia direita; 3E - porco 3 submetido a nefrecotmia esquerda; 4D - porco 4 submetido a nefrectomia direita; 4E - porco 4 submetido a nefrectomia esquerda; 5D - porco 5 submetido a nefrectomia direita; 5E - porco 5 submetido a nefrectomia esquerda.

a visualização do cirurgião e impossibilitou a realização da cirurgia proposta.

DISCUSSÃO

Embora a videolaparoscopia já tenha se estabelecido no cenário das cirurgias minimamente invasivas, é crescente o investimento tecnológico e científico em novas técnicas que promovam ainda menos danos e melhores resultados estéti-cos para o paciente (6). No cenário da cirurgia urológica, a técnica de LESS surgiu como uma alternativa à videolaparos-

copia convencional, principalmente nas nefrectomias, na me-dida em que resultados semelhantes e satisfatórios passaram a ser relatados em comparações entre as duas técnicas (7).

A restrição do uso deliberado da técnica de LESS na nefrectomia e outros procedimentos cirúrgicos se deve à dificul-dade ainda encontrada na triangulação dos trocartes, resultando em menor liberdade de movimentação e possíveis colisões entre as pinças. É nesse contexto que vários dispositivos de portal único foram criados, a fim de que haja uma maior progressão do mé-dico na curva de aprendizado, tornando a cirurgia segura, com tempo de execução e resultados adequados (6, 7).


RE.CET

RE.CET | 23

O ENDOCONE®, criado pela Karl Storz Endoskope, consiste em um sistema avançado de portal único. Além dos benefícios do SINGLE-PORT, este dispositivo, por ser fabrica-do a partir de aço inoxidável, é reutilizável, logo propicia uma redução dos custos da cirurgia.

Assim sendo, como há a expectativa de que o EN-DOCONE® seja uma alternativa para as cirurgias laparoscó-picas renais, o presente trabalho visou estudar seu uso para realização de dez nefrectomias totais em suínos.

Analisando os resultados obtidos, o peso dos suínos foi semelhante em todos os procedimentos, porém a restri-ção de tamanho da cavidade abdominal do animal quando comparada a humana levou a dificuldade de articulação das pinças no seu interior. Deve-se ressaltar que o instrumental utilizado foi o laparoscópico convencional. Acreditamos que o uso de material cirúrgico adequado para técnica de LESS, como pinças curvas e articuladas, ótica com a fonte de luz entrando posteriormente e não em 90 graus, facilitaria a mo-vimentação das mãos do cirurgião e diminuiria as colisões de instrumentais. Logo, aperfeiçoando o método.

Incisões no nível da cicatriz umbilical de 3.5 cm foram utilizadas nas duas primeiras cirurgias, o que faci-litou a colocação do dispositivo, mas sua fixação não foi adequada. Por este motivo, nos demais procedimentos op-tou-se por incisões de 2.5 cm. A opção do acesso medial único no nível da cicatriz umbilical, justifica-se, pois, os suínos foram aproveitados para a realização de nefrectomia bilateral, e caso fossem feitos dois acessos laterais haveria risco de perda do pneumoperitônio pela incisão. Por outro lado, o acesso lateral facilitaria a visualização das estrutu-ras, visto que ao colocarmos o suíno em decúbito lateral as alças intestinais tenderiam a descer por ação da gravidade e afastar-se dos rins.

O desenho do ENDOCONE® em formato de rosca na parte distal facilita sua inserção e o torna auto fixável a parede abdominal. Isto é demonstrado pelo tempo necessário para sua colocação, o qual não excedeu 78 segundos. Já o dispositivo SITRACC®, criado em 2007 no Brasil por Martins et. al., quando empregado para os mesmos fins, obteve uma média de aproximadamente 3 minutos para a instalação na parede abdominal (8 ).

Em relação ao tempo de dissecção do hilo renal, o tempo médio de 3: 02 ± 1.76 minutos está relacionado a fatores como o acesso medial e a dificuldade de manuten-ção do pneumoperitôneo, por vazamento de gás pelo próprio ENDOCONE®, os quais dificultaram a visualização das estru-turas do hilo. Além disso, devemos salientar novamente que

os instrumentais utilizados não foram os adequados para a técnica de LESS. Ao utilizarmos o material cirúrgico laparos-cópico convencional, as mãos do cirurgião trabalharam em paralelo e para evitar colisões somente a mão direita disse-cava as estruturas, enquanto a mão esquerda trabalhou um pouco mais retraída, afastando as alças intestinais.

As dificuldades para a dissecção do hilo renal au-mentaram o risco de lesões às estruturas, principalmente as vasculares. Desta forma, metade dos procedimentos teve sangramento superior a 100 ml, fato que dificultou a visua-lização do cirurgião e impossibilitou a realização da cirurgia proposta.

Durante a realização dos procedimentos notamos a importância do treinamento adequado da equipe cirúrgica, pois como há perda da triangulação da cirurgia laparoscó-pica convencional, são necessários movimentos simultâneos do cirurgião e do auxiliar responsável pela câmera, visto que estão trabalhando em paralelo.

Entre as suas vantagens, o ENDOCONE® possui uma tampa de vedação a qual pode ser retirada para que a remoção do órgão aconteça pelo próprio dispositivo, sem a necessidade da ampliação da incisão. Além disso, o dispo-sitivo gira ao redor do seu próprio eixo, o que facilita caso o cirurgião deseje mudar a posição das pinças ou da ótica.

Baseado nos dados coletados através de 10 atos operatórios, a nefrectomia total videolaparoscópica via EN-DOCONE®, com o uso de instrumental laparoscópico con-vencional, mostrou-se uma técnica viável em suínos. Porém, a dificuldade de articulação das pinças no interior da cavidade abdominal e de visualização das estruturas do pedículo renal aumentou o risco de lesões vasculares. No entanto, acredita--se que depois de ultrapassada a curva de aprendizado do cirurgião as limitações tendem a diminuir.

Assim sendo, nosso estudo evidenciou a possi-bilidade do uso desta nova técnica em suínos para, poste-riormente, utilizá-la em humanos. As operações serviram para prever as condições técnicas, possíveis dificuldades e aprimoramentos necessários. Além disso, os dados obtidos servirão de base para as futuras comparações e indicações cirúrgicas.

CONCLUSÃO

A possibilidade de no futuro o uso do ENDOCONE® se tornar uma alternativa de abordagem minimamente invasiva para doenças renais depende do aperfeiçoamento do método, da adaptação e do desenvolvimento de novos instrumentais.


RE.CET

RE.CET | 24

1. Musquera M, Peri L, Izquierdo L, Campillo P, Ribal MJ, Al-

caraz A. [Pioneer experience in Spain with LSSS nephrec-

tomy in living donor]. Actas Urol Esp. 2011;35:559-62.

2. Sotelo R, Astigueta JC, Carmona O, De Andrade R, San-

chez-Salas R. [Laparo-endoscopic single site (LESS)]. Ac-

tas Urol Esp. 2009;33:172-81.

3. Desai MM, Rao PP, Aron M, Pascal-Haber G, Desai MR,

Mishra S, et al. Scarless single port transumbilical ne-

phrectomy and pyeloplasty: first clinical report. BJU Int.

2008;101:83-8.Martins MVDC, Skinovsky J, Coelho DE,

Torres MF. SITRACC® – Single Trocar Access: A New Device

for a New Surgical Approach. Brazilian Journal of Videoen-

doscopic Surgery. 2008; 1(2) 61-63.

4. Martins MV, Skinovsky J, Coelho DE. [Laparoscopic cholecystec-

tomy by single trocar access(SITRACC) - a new option]. Rev Col

Bras Cir. 2009;36:177-9.

5. Brown-Clerk B, de Laveaga AE, LaGrange CA, Wirth LM, Lowndes

BR, Hallbeck MS. Laparoendoscopic single-site (LESS) surgery

versus conventional laparoscopic surgery: comparison of surgi-

cal port performance in a surgical simulator with novices. Surg

Endosc. 2011;25:2210-8.

6. Aminsharifi AR, Goshtasbi B, Afsar F. Laparoendoscopic single-

-site nephrectomy using standard laparoscopic instruments: our

initial experience. Urol J. 2012;9:657-61.

7. Meyer F, Coutinho DJ, Gouveia DS, Lizana JN, Dziedricki LF. Lapa-

roscopic nephrectomy with single-portal access Sitracc® in swi-

nes. Acta Cir Bras. 2012;27:231-5.

AUTOR CORRESPONDENTE:Fernando Meyer, MD.

Rua Portugal, Nº 307Curitiba - PR Brasil

CEP: 80510-280Tel.: (55 41) 3074-7478Fax: (55 41) 3015-0303

E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

__________________________Submissão para publicação:16 de setembro de 2017

________________________Aceito após revisão:28 de fevereiro de 2018

Diante do exposto, conclui-se que a nefrectomia total videolaparoscópica via ENDOCONE®, com o uso de instrumental laparoscópico convencional, necessita de aperfeiçoamento e novos estudos devem ser realizados para garantir que a técnica torne-se viável na prática clínica.

Pesquisa realizada na Divisão de Técnica Operatória

e Cirurgia Experimental, Departamento de Urologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba-PR, Brasil.


Nenhum declarado.

RElato de casos

25


O câncer renal tem uma incidência em torno de 3% da po-

pulação geral e o PNET é uma variante rara e agressiva. O

PNET renal é uma forma rara e grave de neoplasia maligna

renal. Possui um prognostico ruim e evolução desfavorável.

O pico de incidência é aos 28 anos. Seus sintomas são mas-

sa palpável, hematúria e desconforto abdominal, podendo

acometer o sistema vascular. O PNET renal possui células

redondas monomórficas, com núcleos hipercromáticos e ci-

Resumo

INTRODUÇÃO

O câncer renal tem uma incidência em torno de 3% da população geral. A variante histológica mais comum é o Car-cinoma de Células Claras, contando com cerca de 95% dos diagnósticos das lesões malignas renais. Entretanto, não se pode ignorar outras apresentações deste tipo de tumor. Apresentamos um caso de Sarcoma de Ewing primário de rim, uma forma extremamente rara e agressiva de neoplasia maligna de rim.

Sarcoma de Ewing em Rim – uma forma rara e agressiva de neoplasia maligna renalRaquel Iolanda Marchi Durigon (1), Oswaldo Pio Andrighetto Neto (2), Guilherme Forte Vicentin (2), Ricardo Destro Saade (2,3), Fabio Thadeu Ferreira (1,2)

(1) Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic, Campinas, SP; (2) Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas, SP; (3) Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP

Palavras chaves:

Sarcoma de Ewing, Neoplasia de Rim, Raro

toplasma mínimo dispostos em folhas coesivas soltas. A presença de rosetas de Homer Wright é favorável

ao diagnóstico de PNET. Seu tratamento é multimodal. A sobrevida após terapia multimodal em 5 anos é de

55%. O PNET renal é raro e acomete pacientes jovens. Tem evolução desfavorável, não havendo resultados

satisfatórios com quimioterapia ou radioterapia.

SARCOMA DE EWING EM RIM – UMA FORMA RARA E AGRESSIVA DE NEOPLASIA MALIGNA RENAL

RE.CET

RE.CET | 26

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, com 19 anos de idade, que deu entrada no serviço de urologia do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, em Campinas-SP, em 11/01/2016, por conta de dor lombar constante de moderada intensidade, sem hematúria e sem alterações ponderais. Ao exame físico, notava-se grande massa palpável em flanco esquerdo. Realizada Radiografia de Tó-rax que evidenciou nodulações subpleurais adjacentes aos corpos vertebrais entre T6 e T10/11, com lesão osteolítica em coluna vertebral, com 4,2x6,3cm, além de lesão semelhante em 8º arco costal esquerdo, com 4,0x2,0 cm; a tomografia de abdome total mostrou extensa lesão renal a esquerda, com 120 x 115mm, de-formando o sistema coletor renal, além de múltiplos nódulos em cadeia peri-aórtico-caval (Figura 1).

Devido ao grande volume tumoral, optou-se pela realização de biópsia renal percutânea, guiada por ultrasso-nografia, realizada em 14/01/2016. Tal exame mostrou uma neoplasia maligna indiferenciada em parênquima renal, cuja imuno-histoquímica não conseguiu diferenciar entre Tumor de Wilms e Carcinoma Renal.

Indicado o tratamento cirúrgico, Nefrectomia Radical e Linfadenectomia estendida para os grandes vasos. Optou--se pela incisão subcostal bilateral (Chevron), uma vez que se garante uma excelente exposição anatômica. O procedimento cirúrgico se deu em 29/01/2016 e transcorreu sem intercor-

Figura 1

rências, a peça foi removida completamente em monobloco, juntamente com o baço (acometimento da artéria esplênica). A linfadenectomia contemplou os espações para-caval e para--aórtico, além do seguimento inter-cavo-aórtico. O tempo ci-rúrgico total foi de 3 horas e meia, com sangramento estimado 800 ml, recebendo transfusão de 01 unidade de concentrado de hemácias (Figura 2). A recuperação pós-operatório se deu de forma satisfatória e o tempo de internação foi de 10 dias.

O anatomopatológico mostrou neoplasia maligna in-diferenciada de células azuis, com 17 cm em seu maior diâ-metro, acometendo seio medular, tecido adiposo perirrenal, hilo vascular e ureter; presença de um linfonodo positivo de 6 analisados – pT3aN2M1. A avaliação imuno-histoquímica do produto cirúrgico demonstrou tumor PNET/Ewing com seguinte painel de marcadores: Wt1 negativo // CD99 + // PAX8 + // NICX2,2 + // FLI-1 + (Figura 3).

Após recuperação pós-operatória, o paciente foi enca-minhado para avaliação com a equipe de Oncologia Clínica, sen-do iniciada Quimioterapia adjuvante, a base de Ciclofosfamida e Etoposídeo, iniciada cerca de 30 dias após o tratamento cirúrgico.

A evolução se mostrou desfavorável, sendo que em abril de 2016, o paciente iniciou com queixas de paraparesia progressiva bilateral. Reestadiado e em ressonância magnéti-ca de coluna vertebral, evidenciou múltiplas lesões sólidas de contornos lobulares em situação intracanal, extra-dural e extra medular, envolvendo raízes nervosas e deformando saco dural


RE.CET

RE.CET | 27

Figura 2

Figura 3

em T12-L1, L1-L2 e cauda equina em S1. Cintilografia Óssea demostrou alteração osteogênica em esterno, úmero esquerdo e 8º arco costal e em vértebras T10 a L1, com áreas líticas em esterno e vértebras, nódulo em parede anterior torácica, além de aumento inespecífico de glenoide esquerda. Encami-nhado para tratamento de resgate com radioterapia (término em 12/07/2016), havendo melhora discreta e progressiva de seu quadro motor. Após este tratamento, retorna para esque-ma de quimioterapia inicialmente proposto, em 4 ciclos, com controle satisfatório da doença.

Seguem em acompanhamento conjunto com as equi-pes de Urologia e Oncologia Clínica.

DISCUSSÃO

O Tumor Neuroectodérmico Primário (PNET), ou car-cinoma de Ewing, acometendo o rim é uma forma de apresen-

tação rara e extremamente grave de neoplasia maligna renal. A literatura contempla uma pequena gama de artigos publica-dos, quase sempre em relatos de casos, o que confirma sua raridade. Por esta razão, o manejo destes casos se baseiam nos princípios do tratamento do Carcinoma de Células Claras.

O primeiro PNET identificado como “ tumor de célu-las redondas” foi descrito por Stout et al (1918), acometendo os tecidos moles e ossos e, raramente os rins2.

O carcinoma de Ewing possui um prognostico ruim comparados aos demais carcinomas renais, devido ao diag-nostico tardio3,4 e as manifestações clinicas não serem es-pecificas, sendo necessários marcadores genéticos e imuno--histoquímicos para o diagnóstico diferencial dos demais carcinomas de células redondas e azuis5.

A idade média dos pacientes que apresentam o PNET é de 28 anos com intervalos entre 20 a 42 anos, acometendo igualmente ambos os sexos6,7.


RE.CET

RE.CET | 28

Os sintomas do PNET são massa palpável, hematúria e desconforto abdominal, porem nem sempre esses sintomas se apresentam concomitantes. O mais comum é a presença de massa palpável e hematúria com 84% e 60% de prevalência, respectivamente; seguidos de 38% de desconforto abdominal. Outros sintomas não muito prevalentes, mas que podem coexistir são: febre e perda de peso8,9.

Mete et al (2015) descreveu o primeiro caso de PNET renal com trombo de veia cava inferior estendendo-se para o átrio direito e Sindrome de Buddchiari, com a triade classica do tumor renal e as características de disfunção hepática10. Em revisao de literatura, em 49,5% dos casos de PNET apresenta-ram trombo venoso e 33%, extensao do tumor atingindo a veia cava inferior11.

O diagnostico do Tumor Neuroectodermico Primario é feita atraves da combinaçao histopatologica e imuno-histoquimi-ca. É necessario distinguir o PNET de outros pequenos tumores de celulas redondas e azuis como o carcinoma de Pequenas Celulas, tumor Desmoplasico, Neuroblastoma, Linfoma Maligno, sarcoma Sinovial, e tumor de Wilms. Na histopatologia, o PNET renal possui células redondas monomórficas, pequenas a médias, com núcleos hipercromáticos e citoplasma mínimo dispostos em folhas coesivas soltas. Embora a presença de rosetas de Homer Wright seja menos comum no sarcoma de Ewing extra-ósseo, sua presença é um diagnóstico favorável ao PNET12.

O padrão-ouro para diagnostico é a confirmação da translocação do cromossomo T por uma técnica de biologia molecular como o FISH para detectar sinais de divisão do gene EWSR113,14. Para a positividade do PNET, deve ser detectado um par de sinais separados por rearranjo do gene EWSR1, suge-rindo o diagnóstico deste tumor.

Apesar dos exames de imagens dessa patologia serem pouco conhecidas pelos clínicos e pelos radiologistas, é impor-

tante identificar algumas características como grande massa renal com áreas de realce e contraste heterogêneo necrótica ou hemorrágicas e, por vezes, calcificação e trombose venosa. Como as imagens não são especificas, deve-se pensar em tumor Neuroectodermico Primário os pacientes jovens com massa renal grande.

O tratamento do PNET é multimodal, sendo a ressecção cirúrgica com quimioterapia adjuvante e tratamento de radiote-rapia. O papel da radioterapia não esta claro na literatura mas pode ser utilizado na doença localmente avançado com envolvi-mento da fáscia de Gerota15. As drogas mais utilizadas durante a quimioterapia, de acordo com o protocolo RCP II de Oncologia incluem: 2 mg de Vincristina, 75 mg com 2 bolus de infusão de Adriamicina e 1200mg de Ciclofosfamida com adição de Etopo-sideo e Ifosfamida16.

A Sobrevida dos pacientes após terapia multimodal che-ga em torno de 5 anos em 55% dos casos17. O prognostico depende, principalmente, se há metástases, da localização do tumor, do seu tamanho e do nível de HDL no sangue18.

CONCLUSÃOO sarcoma de Ewing ou PNET é uma forma rara de cân-

cer renal que normalmente acomete pacientes jovens e possuem uma evolução extremamente desfavorável. O diagnóstico é fre-quentemente feito por conta de uma grande massa renal e as opções terapêuticas se restringem a procedimentos cirúrgicos, não havendo resultados satisfatórios com quimioterapia ou radio-terapia. A progressão metastática é extremamente comum, o que leva a uma perda significativa na qualidade de vida e sobrevida global destes pacientes.

Dado a raridade desta patologia, estudos multicêntricos devem ser encorajados a fim de se obter referências que auxiliem o seu diagnóstico e manejo terapêutico.

1. Bastian PJ, Haferkam A, Akbarov I, Albers P, Müller SC.

Surgical outcome following radical nephrectomy in ca-

ses with inferior vena cava tumor thrombus extension.

Journal of Cancer Surgery 2005;31:420-423.

2. Thyavihally YB, Tongaonkar HB, Gupta S, et al. Primitive

neuroectodermal tumor of the kidney: a single institute

series of 16 patients. Urology 2008; 71:292–296.

REFERÊNCIAS

3. Pomara G, Capello F, Cutanno MG, Rappa F, Morelli G, Man-

cini P, Selli C. Primitive neuroectodermal tumor (PNET) of

the kidney: a case report. BMC Cancer. 2004;4:3.

4. Parham DM, Roloson GJ, Feely M, Green DM, Bridge JA,

Beckwith JB. Primary malignant neuroepithelial tu-

mors of the kidney: a clinicopathologic analysis of 146

adult and pediatric cases from the National Wilms’ Tu-

mor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol.

2001;25:133–146.


RE.CET

RE.CET | 29

5. Celli R, Cai G. Ewing Sarcoma/Primitive Neuroectodermal

Tumor of the Kidney: A Rare and Lethal Entity. Arch Pathol Lab

Med. 2016 Mar;140(3):281-5.

6. Risi E, Iacovelli R, Altavilla A, et al. Clinical and pathological fea-

tures of primary neuroectodermal tumor/Ewing sarcoma of the

kidney. Urology. 2013;82(2):382–386.

7. Zhang DF, Li ZH, Gao DP, Yang GJ, Ding YY, Wang GS, Dong

XX. The CT and US features of Ewing’s sarcoma/primary

neuroectodermal tumor of the kidney: two case reports

and review of literature. Onco Targets Ther. 2016 Mar

17;9:1599-603.

8. Chu WC, Reznikov B, Lee EY, Grant RM, Cheng FW, Babyn P.

Primitive neuroectodermal tumour (PNET) of the kidney: a

rare renal tumour in adolescents with seemingly characte-

ristic radiological features. Pediatr Radiol. 2008;38:1089–

1094.

9. Gupta S, Majumder K, Chahal A, Saini AK, Gupta A. Mana-

gement of Primitive Neuroectodermal Tumor of the Kid-

ney with Inferior Vena Cava Thrombus. Curr Urol. 2016

Feb;9(1):47-50.

10. Mete UK, Singh DV1, Bhattacharya A, Kakkar N. Fulminant

Buddchiari syndrome caused by renal primitive neuroecto-

dermal tumor with inferior vena cava thrombus extending

to atrium. J Cancer Res Ther. 2015 Oct-Dec;11(4):1038.

11. Xu N, Zheng Y, Zhang X, Gao Q, Peng Z. Inferior vena cava

thrombus in renal primitive neuroectodermal tumor is not

rare. J Natl Med Assoc 2010;102:654-6.

AUTOR CORRESPONDENTE:Fabio Thadeu Ferreira

Rua Maria Monteiro, 830, Sala 12Cambuí, Campinas, SP

CEP: 13.025 – 151, [email protected]

__________________________Submissão para publicação:22 de agosto de 2017

________________________Aceito após revisão:07 de março de 2019

12. Seth A, Mahapatra SK, Nayak B, Saini AK, Biswas B. Pri-

mitive neuroectodermal tumors of kidney: Our experien-

ce in a tertiary care center. Indian J Cancer. 2016 Jan-

-Mar;53(1):109-12.

13. Bridge RS, Rajaram V, Dehner LP, Pfeifer JD, Perry A. Mo-

lecular diagnosis of Ewing sarcoma/primitive neuroecto-

dermal tumor in routinely processed tissue: a comparison

of two FISH strategies and RT-PCR in malignant round cell

tumors. Mod Pathol. 2006;19:1–8.

14. Kato S, Takeuchi T, Asano T, Ban Y, Yamada T, Hasegawa T,

Yamamoto N. Primitive neuroectodermal tumor of the kid-

ney confirmed by fluorescence in situ hybridization. Scand

J Urol Nephrol. 2007;41:75–76.

15. Thyavihally YB, Tongaonkar HB, Gupta S, Kurkure PA, Ama-

re P, Muckaden MA, Desai SB. Primitive neuroectodermal

tumor of the kidney: a single institute series of 16 pa-

tients. Urology. 2008;71:292–296.

16. Thyavihally YB, Tongaonkar HB, Gupta S, Kurkure PA, Ama-

re P, Muckaden MA, et al. Primitive neuroectodermal tu-

mor of the kidney: A single institute series of 16 patients.

Urology 2008;71:292-6.

17. Casella R, Moch H, Rochlitz C, Meier V, Seifert B, Mihatsch

MJ, et al. Metastatic primitive neuroectodermal tumor of

the kidney in adults. Eur Urol 2001;39:613-7.

18. Chakrabarti N, Dewasi N, Das S, Bandyopadhyay A, Bhadu-

ri N. Primary Ewing’s Sarcoma/Primitive Neuroectodermal

Tumor of of Kidney - a Diagnostic Dilemma. Iran J Cancer

Prev. 2015 Mar-Apr;8(2):129-33.

RElato de casos

30


O úraco é um remanescente embriológico da cloaca, o qual

em adultos conecta a cúpula da bexiga a cicatriz umbilical.

Após o nascimento, oblitera e se apresenta como ligamen-

to umbilical mediano. As anomalias uracais são geralmente

detectadas na infância. Em adultos, elas ocorrem muito ra-

ramente tornando o diagnóstico desafiador. Apresentamos e

discutimos o caso de um cisto de uraco infectado encontrado

em uma paciente de 21 anos de idade.

Resumo

INTRODUÇÃO

O úraco ou ligamento umbilical mediano é um cordão fibroso, que se estende do umbigo ao ápice da bexiga, embriolo-gicamente derivado do alantóide e da porção ventral da cloaca, ocluindo-se em torno da 5a semana de gestação (1). É composto por um tecido fibromuscular cujo lúmen é recoberto por epitélio transicional modificado ou por epitélio colunar semelhante ao do intestino. Localiza-se entre o peritônio e a fáscia transversal, no denominado espaço de Retzius (2).

Ressecção de úraco patente infectado em uma paciente jovemDaniel Carvalho Ribeiro (1), Raison Antunes Boone (2), João Liparizi Neto (3), Marina Fernandes Cordeiro (3), Gabriela Leis do Espirito Santo Azevedo (4), Angelo Maurilio Fosse Junior (5), José Scheinkman (6)

(1) Urologista do Hospital de Câncer de Muriaé da Fundação Cristiano Varella - Minas Gerais; (2) Residente(R5) do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP - Niterói – RJ; (3) Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói – RJ; (4) Médica Residente(R1) do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP - Niterói-RJ; (5) Professor do Serviço de Urologia da Universidade Federal Fluminense, Coordenador da Residência Médica do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP - Niterói – RJ; (6) Professor do Serviço de Urologia da Universidade Federal Fluminense, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP - Niterói - RJ

Palavras chaves:

abdômen agudo, uraco patente, cisto de uraco infectado, relato de caso

RESSECÇÃO DE ÚRACO PATENTE INFECTADO EM UMA PACIENTE JOVEM

RE.CET

RE.CET | 31

Até 2% da população pode apresentar anomalias de úraco mas a grande maioria permanece assintomática (3). Alguns dos sintomas presentes incluem descarga umbilical, hematúria e dor (4, 5).

Os remanescentes embriológicos do úraco resultam de sua incompleta obliteração e podem ser classificados se-gundo o tipo e a ordem de frequência em: úraco patente (tra-jeto comunicando o umbigo e a bexiga - 50%); cisto do úraco (somente a parte central do trajeto é patente e preenchida por líquido - 30%); seio do úraco (a extremidade do cordão umbili-cal encontra-se aberta mas não há comunicação com a bexiga - 15%); divertículo do úraco (formação de uma reentrância na cúpula vesical - 5%). A possibilidade de complicações como infecção ou degeneração maligna (adenocarcinoma) torna o diagnóstico imprescindível, embora nem sempre a remoção cirúrgica seja recomendada, principalmente naqueles casos descobertos de forma incidental ou assintomáticos (6-9).

O objetivo do presente artigo é relatar um caso de úraco patente infectado em uma paciente jovem do sexo femi-nino, abordando os aspectos relacionados aos seus achados clínicos e abordagem terapêutica.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 21 anos, branca, referindo dor abdominal em região periumbilical, de caráter crônico e inter-mitente há aproximadamente 10 anos. Apresentou piora progres-siva e descarga purulenta e fétida pela cicatriz umbilical há cerca de 2 anos. Quando havia piora do quadro, procurava assistência médica ambulatorial e eram prescritos analgesia e antibioticote-rapia para infecções de pele e trato urinário.

Há cerca de 6 meses procurou a emergência do Hospital Universitário Antônio Pedro devido a piora considerá-vel da dor abdominal, que a incapacitava para suas atividades laborativas. Ao exame físico apresentava-se taquicárdica, nor-motensa e afebril. O abdome era plano, peristáltico, doloroso à palpação superficial em quadrantes inferiores e apresentava massa palpável em cicatriz umbilical com descarga purulenta.

Foram feitos exames laboratoriais sem alterações importantes, entretanto, o exame do sedimento urinário (EAS) demonstrou piúria e hematúria associadas.

Realizou ultrassonografia (USG) que demonstrou trajeto fistuloso hipoecogênico anterossuperior à bexiga. Complementou estudo radiológico com tomografia computadorizada (TC) de ab-dome e pelve, Figuras 1 e 2, que revelou imagem linear anteros-superior à bexiga com trajeto cranial, parcialmente individualiza-da, corroborando o diagnóstico de úraco patente. Observou-se

ainda densificação da gordura periumbilical, indicando processo infeccioso / inflamatório associado.

O tratamento proposto foi abordagem cirúrgica con-vencional (laparotomia exploradora) Figura-3, com a ressecção completa do úraco patente, devido a infecção crônica do mesmo.

A revisão de rotina realizada aos 7 e 30 dias pós--operatório demonstrou boa evolução clínica do paciente, com cicatrização completa da ferida operatória.

A análise histopatológica da peça cirúrgica, Figu-ra-4, confirmou a presença de úraco patente em vigência de processo infeccioso agudo, sem focos de degeneração neo-plásica associados.

Figura 1

Figura 2


RE.CET

RE.CET | 32

cordão fibromuscular. Encontra-se entre a fáscia transversal e o peritônio parietal, no espaço de Retzius. É tangenciado lateralmente pelas artérias umbilicais obliteradas (ligamentos umbilicais medianos) (10). O comprimento do úraco pode va-riar entre 3 cm e 10 cm, e o diâmetro entre 8 mm e 10 mm. Eventualmente, o úraco pode fundir-se com um ou ambos os ligamentos umbilicais e desviar-se da linha média (11).

Bartholomaeus Cabrolius fez a primeira descrição de persistência de úraco em 1550 (12). Sabe-se que as ano-malias congênitas de úraco em crianças são relativamente incomuns, em geral apresentando-se de forma incidental ou com sintomas benignos (3). São duas vezes mais comuns na população masculina e raros em indivíduos adultos (11).

As anomalias congênitas consistem em defeitos na obliteração do úraco e são de quatro tipos: úraco patente, cis-to de úraco, seio de úraco e divertículo de úraco. Anomalias adquiridas constituem os casos relacionados a infecções e de-generação maligna. Qualquer uma das anomalias congênitas pode ser infectada por via linfática, hematogênica ou vesical.

Remanescentes uracais encontrados em crianças com menos de 6 meses de idade apresentam resolução es-pontânea e, em geral, não demandam tratamento cirúrgico (13). Nos pacientes de maior idade se faz necessário obser-vação clínica rigorosa e, por vezes, ressecção cirúrgica uma vez que a exposição crônica à estase urinária cursa com maior risco de infecção e inflamação, bem como aumento do risco de degeneração neoplásica (14). O adenocarcinoma de úraco tem uma incidência anual estimada em 0.18 para cada 100 mil indivíduos (15). Estes casos representam um total de 0.1% a 0.3% dos casos de neoplasia vesical e 20% a 39% dos ca-sos de adenocarcinoma de bexiga (16).

Os achados clínicos mais comumente encontrados em crianças são descarga umbilical com ou sem onfalite pre-sente (3). Outros sintomas clínicos relacionados aos pacientes com infecção associada são febre, dor abdominal em baixo ventre ou em região periumbilical, sintomas urinários e massa suprapúbica palpável, bem como peritonite, obstrução intesti-nal e as fístulas intestinais nos casos mais graves (17).

O diagnóstico deve ser baseado na clínica apresen-tada aliado a um bom exame físico. Nos casos mais duvidosos, exames complementares podem ajudar a confirmar a suspeita diagnóstica. A USG é o método de escolha para o diagnóstico em mais de 90% dos casos. Estudos adicionais, incluindo ure-trocistografia miccional ou cistoscopia, desempenham papéis secundários (10). Nos pacientes adultos com massa palpável e sintomas urinários como hematúria, por exemplo, faz-se ne-cessário realizar TC pelo maior risco de malignidade (18).

DISCUSSÃO

O úraco é um remanescente fibroso da cloaca e do alantóide, fazendo a ligação entre a cúpula vesical e a parede abdominal anterior (região umbilical) nos indivíduos adultos. O alantóide é uma projeção do saco vitelino contíguo à cloa-ca ventral. A cloaca, na idade fetal, é a extensão cefálica do seio urogenital, constituindo-se em um precursor da bexiga. A porção ventral da cloaca se desenvolve na bexiga após a divisão cloacal pelo septo urogenital. Entre o 4º e 5º meses de idade gestacional, a bexiga migra em direção a pelve e o úraco prolonga-se e se estreita até se transformar em um

Figura 3

Figura 4


RE.CET

RE.CET | 33

No caso relatado, a USG demonstrou trajeto fistuloso linear hipoecogênico anterossuperior a bexiga, suspeitando-se da patência do úraco. Por se tratar de um indivíduo adulto com lesão cronicamente infectada, complementou-se o estudo de imagem com uma TC abdominal. Esse exame ratificou o diagnóstico ao mesmo tempo em que não demonstrou presença de estruturas sólidas, possíveis indicadores de degeneração maligna.

Historicamente, o manejo terapêutico das anomalias uracais é cirúrgico (19, 20). Entretanto, com o aumento do diagnóstico incidental em virtude do incremento tecnológico no diagnóstico por imagem, o manejo do paciente assinto-mático tornou-se um desafio. Compreender a história natural deste tipo de paciente pode contribuir sobremaneira para evi-tar intervenções cirúrgicas desnecessárias.

Naiditch et al. relatou, em revisão retrospectiva, que os pacientes com remanescentes uracais incidentalmente diagnosticados e assintomáticos podem ser acompanhados de forma conservadora e segura no curto prazo, com bastante probabilidade de resolução espontânea, independente do tipo de anomalia uracal encontrada (14).

Ueno et al. revisou laudos ultrassonográficos de 3400 pacientes e encontrou 56 crianças com alguma anoma-lia uracal. Destes, 44 pacientes, incluindo 11 casos sintomá-ticos e 33 casos assintomáticos foram acompanhados de ma-neira conservadora. Apenas um paciente apresentou sintomas recorrentes que foram tratados com sucesso e somente com antibioticoterapia (21).

O tratamento de remanescentes uracais sintomáti-cos permanece sendo cirúrgico (10). Estudo da Mayo Clinic demonstrou que remanescentes uracais com sinais de infec-ção crônica são frequentemente associados a degeneração neoplásica se não tratados cirurgicamente (22). Recomenda--se, como sendo suficiente, a excisão completa do trato uracal desde a base do umbigo até a cúpula da bexiga, com ressec-ção de cuff vesical e fechamento em dois planos com sutura absorvível. Eventualmente pode-se fazer o tratamento em dois tempos, com administração de antibióticos associado ou não a drenagem incisional do cisto ou coleção purulenta, seguido de remoção cirúrgica (13). O tratamento cirúrgico previne a possibilidade de degeneração maligna para carcinoma de cé-lulas transicionais ou mesmo tipos histológicos mais agressi-

vos como adenocarcinoma e sarcoma. Nestes casos, a cistec-tomia parcial ou radical deve ser considerada. A cistectomia parcial com ressecção em bloco do úraco e da cúpula vesical englobando a lesão apresenta resultados oncológicos seme-lhantes aos da cistectomia total. A via laparoscópica também se mostra factível para a realização do procedimento (13). É uma opção que apresenta como resultados menor tempo de internação hospitalar, menos dor pós-operatória e melhor re-sultado estético.

A literatura é escassa no que diz respeito a com-plicações pós-operatórias. As mais comuns são infecção da ferida operatória e fístula vesical. Alguns trabalhos citam taxas de complicações em torno de 14% (14).

Por se tratar de indivíduo adulto com diagnóstico tar-dio e infecção crônica e recorrente, optou-se tratar o paciente em questão com abordagem cirúrgica convencional através de incisão transversa infraumbilical, com bom acesso a todo o trajeto uracal e permitindo ressecção completa do mesmo. O paciente não apresentou complicação pós-operatória.

CONCLUSÃO

Apesar de ser raro na idade adulta, as anomalias do úraco devem ser pensadas e o diagnóstico suspeitado em casos de dor abdominal e infecções pélvicas. A drenagem de secreção purulenta e fétida pela cicatriz umbilical leva a maior suspeita diagnóstica. Os sintomas podem variar com o tipo de anomalia do úraco e a presença ou não de infecção. O exame complementar de escolha para o diagnóstico é a USG, sendo a TC de fundamental importância nos casos onde há maior possibilidade de degeneração neoplásica associada.

Pacientes adultos apresentam risco progressivo para carcinogênese, sobretudo nos casos com infecção associada e de caráter crônico. Exigem tratamento invasivo com a remo-ção cirúrgica do úraco patente infectado precedida por anti-bioticoterapia. O tratamento mostra-se seguro e eficaz, com mínima morbidade.


Nenhum declarado.


RE.CET

RE.CET | 34

1. Cornil C, Reynolds CT, Kickham CJ. Carcinoma of the ura-

chus. J Urol. 1967;98:93-5.

2. Hammond G, Yglesias L, Davis J. The urachus, its anatomy

and associated fasciae. Anat Rec 1941;80:271-274.

3. Mahoney PJ, Ennis DA. Congenital patent urachus. N Engl J Med

4. 1936;215:193-202.

5. MacNeily AE, Koleilat N, Kiruluta HG, Homsy YL. Urachal

abscesses: protean manifestations, their recognition, and

management. Urology. 1992;40:530-5.

6. Upadhyay V, Kukkady A. Urachal remnants: an enigma. Eur

J Pediatr Surg. 2003;13:372-6.

7. Zieger B, Sokol B, Rohrschneider WK, Darge K, Tröger J.

Sonomorphology and involution of the normal urachus in

asymptomatic newborns. Pediatr Radiol. 1998;28:156-

61.

8. Galati V, Donovan B, Ramji F, Campbell J, Kropp BP, Frim-

berger D. Management of urachal remnants in early chil-

dhood. J Urol. 2008;180(4 Suppl):1824-6.

9. Huang CS, Luo CC, Chao HC, Chen HM, Chu SM. Urachal ano-

malies in children: experience at one institution. Chang

Gung Med J. 2003;26:412-6.

10. Cuda SP, Vanasupa BP, Sutherland RS. Nonoperative ma-

nagement of a patent urachus. Urology. 2005;66:1320.

11. McCollum MO, Macneily AE, Blair GK. Surgical implications

of urachal remnants: Presentation and management. J Pe-

diatr Surg. 2003;38:798-803.

12. Yu JS, Kim KW, Lee HJ, Lee YJ, Yoon CS, Kim MJ. Urachal

remnant diseases: spectrum of CT and US findings. Radio-

graphics. 2001;21:451-61.

13. Begg RC. The Urachus: its Anatomy, Histology and Develo-

pment. J Anat. 1930;64(Pt 2):170-83.

14. Muśko N, Dobruch J, Piotrowicz S, Szostek P, Borówka A.

Infected urachal cyst in a young adult. Cent European J

Urol. 2014;67:199-201.

15. Naiditch JA, Radhakrishnan J, Chin AC. Current diagnosis

and management of urachal remnants. J Pediatr Surg.

2013;48:2148-52.

16. Pinthus JH, Haddad R, Trachtenberg J, Holowaty E, Bowler

J, Herzenberg AM, et al. Population based survival data on

urachal tumors. J Urol. 2006;175:2042-7.

17. Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, Williams RD, Fraley

EE. Malignant urachal lesions. J Urol. 1984;131:1-8.

18. Mesrobian HG, Zacharias A, Balcom AH, Cohen RD. Ten ye-

ars of experience with isolated urachal anomalies in chil-

dren. J Urol. 1997;158(3 Pt 2):1316-8.

19. Ashley RA, Inman BA, Sebo TJ, Leibovich BC, Blute ML,

Kwon ED, et al. Urachal carcinoma: clinicopathologic fe-

atures and long-term outcomes of an aggressive malig-

nancy. Cancer. 2006;107:712-20.

20. Rich RH, Hardy BE, Filler RM. Surgery for anomalies of the

urachus. J Pediatr Surg. 1983;18:370-2.

21. Blichert-Toft M, Koch F, Nielsen OV. Anatomic variants

of the urachus related to clinical appearance and surgi-

cal treatment of urachal lesions. Surg Gynecol Obstet.

1973;137:51-4.

22. Ueno T, Hashimoto H, Yokoyama H, Ito M, Kouda K, Kana-

maru H. Urachal anomalies: ultrasonography and mana-

gement. J Pediatr Surg. 2003;38:1203-7.

23. Ashley RA, Inman BA, Routh JC, Rohlinger AL, Husmann

DA, Kramer SA. Urachal anomalies: a longitudinal stu-

dy of urachal remnants in children and adults. J Urol.

2007;178(4 Pt 2):1615-8.

AUTOR CORRESPONDENTE:Daniel Carvalho Ribeiro

Urologista do Hospital de Câncer de Muriaé da Fundação Cristiano Varella - Minas Gerais

Mestrando pela Universidade Federal Fluminense,Niterói, Rio de Janeiro

CEP: 24033-900E-mail: [email protected] /

[email protected]

REFERÊNCIAS

__________________________Submissão para publicação:11 de outubro de 2017

________________________Aceito após revisão:19 de fevereiro de 2018

Documents

COMPARAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE ANÁLISE DO RISCO · FERRAMENTAS DE ANÁLISE DO RISCO RELATO DE CASOS Carcinoma de pequenas células primário de bexiga: relato de um caso clínico