Complicações cirúrgicas

Prevenção do TEV

Introdução• Tromboembolismo venoso (TEV)– Trombose venosa profunda– Trombose associada a cateteres venosos centrais– Tromboembolismo pulmonar (TEP)

• A suspeita antemortem é feita em pequena proporção dos TEP

• A ênfase dada à incidência de TEV em populações cirúrgicas despertou a necessidade de profilaxia

Rocha AT et al - Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I - Projeto diretrizes

Introdução• Embolia pulmonar Continua sendo a causa mais

comum de morte hospitalar evitável– 150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA– EP fatal: 4 – 7 % após cirurgia de fratura do quadril

• Maffei et al. (1997), 998 autópsias, Botucatu– 19,1% de casos de TEP– Embolia foi causa direta do óbito em 3,7% dos casos

Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – UptodateFilho, J S et al. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Estudo ENDORSEMaior estudo mundial sobre TEV

• Avaliar o risco de pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados TVP e TEP

• 60 mil pacientes em 32 países

• Hospitalizados com chances de desenvolver o TEV:– 66% dos pacientes cirúrgicos e 46% dos pacientes clínicos.

• Prevenção recomendada prescrita para:– 46% dos pacientes cirúrgicos e 59% dos pacientes clínicos.

• Profilaxia adequada:– 30% dos pacientes cirúrgicos sob risco e 27% dos pacientes clínicos sob risco.

http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972

TEV Safety Zone• Programa global da sanofi-aventis (2007)• O objetivo é auxiliar os profissionais de saúde a transformar

seus hospitais em “zonas livres de TEV” • 39 hospitais brasileiros• Criação de uma comissão profissional multidisciplinar do

próprio hospital

http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972

Profilaxia X Tratamento

• Custo-eficácia

• Medidas profiláticas efetivas e seguras estão disponíveis para a maioria dos pacientes de alto risco

Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – Uptodate

Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico

Prevenção• Profilaxia primária– Métodos mecânicos e farmacológicos

• Prevenção secundária– Detecção precoce e tratamento da TV subclínica– Exames de imagem, Dímero D, etc

• Quadro clínico– TVP: Edema, dor, aumento da

temperatura, vermelhidão. Assintomático.

– TEP: Início abrupto, dispnéia, ansiedade, dor torácica, taquicardia, hemoptise, síncope.

Complicações cirúrgicas

HAS

HAS na cirurgia

• Alta prevalência no Brasil (22 a 44%)• Causa mais comum de adiamento de cirurgia• Fator de risco para doenças cardiovasculares

estende-se ao período perioperatório• Estudo caso-controle– Mortalidade 4x ↑ nos que tinham história de

hipertensão no pré-operatório

Bacellar A, et al – Hipertensão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia - Projeto DiretrizesNorman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

VARON J, MARIK P E. Perioperative hypertension management. Vascular health and risk management 2008:4(3) 615-627

HAS na cirurgia

• Preocupações:– Difícil controle durante a anestesia– ↑ do risco de eventos intra e pós-operatórios– Dificuldade no manejo da pressão imediatamente

após o procedimento

Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219

Anestesia

• Ativação simpática no processo de indução

• Normotensos:– PA ↑: 20 a 30 mmHg– FC ↑: 15 a 20 bpm

• Hipertensos:– PA ↑: 90 mmHg– FC ↑: 40 bpm

Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

Anestesia

• No decorrer da anestesia: ↓ PAM– Episódios de hipotensão

• Normotensos:– Sem muitos efeitos

• Hipertensos:– Labilidade na pressão arterial intraoperatória – Isquemia do miocárdio ou insuficiência cardíaca

Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219

Anestesia

• Recuperação da anestesia

• Normotensos:– PA e FC ↑

• Hipertensos:– PA e FC ↑ ↑ ↑

Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

Riscos perioperatórios

• Variedade de respostas cardiovasculares aumentam muito o risco da cirurgia:– Disfunção diastólica de um VE hipertrofiado– Disfunção sistólica ICC– Comprometimento renal– Doença oclusiva coronariana

e cerebrovascular

Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient.

Goldman,L, Caldera, DL. Anesthesiology 1979; 50:285.

• Conclusões:– A cirurgia eletiva não precisa ser adiada se:

• PAD < 110 mmHg• PA no intra e pós-operatório for cuidadosamente

monitorizada– Complicações (ICC e IR) aumentam o risco

• Outros estudos:– PAD > 110 mmHg disritmias, isquemia/infarto,

complicações neurológicas e falência renal

Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

PAS

• Impacto é menos claro• Estudo com pacientes submetidos a

endarterectomia de carótida:– PAS > 200 mmHg: ↑ risco de hipertensão pós-

operatória e déficits neurológicos

Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate

Pacientes em terapia anti-hipertensiva crônica

• Anti-hipertensivos devem ser mantidos até o momento da cirurgia– Com algumas exceções, a continuação da terapia

é segura– Descontinuação abrupta hipertensão de rebote– Existem riscos associados à hipertensão grave

não-controlada

Hipertensão no pós-operatório

• Principal fator de risco:– Hipertensão no pré-operatório

• Outros:– Dor (35%)– Excitação na recuperação da anestesia (16%)– Hipercapnia (15%)

Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate