CONDIÇÕES GERAIS PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR · Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10. 2.27. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE Procedimentos de alto custo e que

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quinta-feira, 19 de julho de 2012 16:54:23

CONTRATO PESSOA FÍSICABIO VIDA SAÚDE2

ÍNDICE

CLÁUSULA I – 0BJETO.......................................................................................................... 3

CLÁUSULA II – DEFINIÇÕES................................................................................................. 3

CLÁUSULA III – ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE COBERTURA...................................... 8

CLÁUSULA V – TIPOS DE PLANOS .......................................................................................9

CLÁUSULA VI – ASSOCIADOS ..............................................................................................9

CLÁUSULA VII – INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE ASSOCIADOS ......................9

CLÁUSULA VIII – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES .................................................................................................................12

CLÁUSULA IX – COBERTURAS ..........................................................................................13

CLÁUSULA X - PERÍODOS DE CARÊNCIA ..........................................................................18

CLÁUSULA XI – MÉDICO 24 HORAS ...................................................................................18

CLÁUSULA XII – CEAT- 24 HORAS – CENTRAL DE ATENDIMENTO ..................................18

CLÁUSULA XIII – VISITA MÉDICA HOSPITALAR ................................................................19

CLÁUSULA XIV – EMISSÃO DE GUIAS DESCENTRALIZADA ...........................................19

CLÁUSULA XV – GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE ..........................................19

CLÁUSULA XVI – REMOÇÃO TERRESTRE ........................................................................20

CLÁUSULA XVII – SERVIÇOS EXCLUÍDOS .......................................................................20

CLÁUSULA XVIII – REEMBOLSO DE ATENDIMENTO EM URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ...............................................................................................................................................22

CLÁUSULA XIX – MUDANÇA DE PLANO ............................................................................22

CLÁUSULA XX – DINÂMICA DE ATENDIMENTO ................................................................23

CLÁUSULA XXI – OBRIGAÇÕES DOS ASSOCIADOS E/OU CONTRATANTES .................24

CLÁUSULA XXII – REMUNERAÇÃO, RESPECTIVOS PAGAMENTOS E REAJUSTE ...............................................................................................................................................24

CLÁUSULA XXIII – REDE DE ATENDIMENTO ....................................................................27

CLÁUSULA XXIV – DISPOSIÇÕES GERAIS ........................................................................28

CLÁUSULA XXV – VIGÊNCIA, EXTINÇÃO E APENAÇÕES ................................................29

CLÁUSULA XXVI – DISPOSIÇÕES FINAIS ..........................................................................28

CLÁUSULA XXVII – LEGALIDADE ......................................................................................29

CLÁUSULA XXVIII – FORO ...................................................................................................29

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CONTRATO PESSOA FÍSICABIO VIDA SAÚDE

Contrato de prestação de Serviços Médico Hospitalares, que entre si fazem de um lado, como CONTRATADA a SOMEL - Sociedade para Medicina Leste (Bio Vida Saúde), com sede localizada no município de São Paulo, no Estado de São Paulo à Rua Tomoichi Shimizu, 201 Itaquera, e escritório à, devidamente inscrita no ministério da Fazenda conforme CNPJ: 04.299.138/0001-94 e por outro lado, como CONTRATANTE o Associado designado e devidamente representado na Proposta de Solicitação de Adesão, que fará parte integrante deste contrato, que atende as exigências e regulamentações da Lei Federal 9656 de 03.06.1998, sob Registro junto a ANS nº 41511-1.

CLÁUSULA I – 0BJETO

1.1. O Contrato tem por objeto a cobertura de custos assistências à saúde, através da prestação de serviços continuada de atendimento por meio de rede preferencial, credenciada, contratada ou cooperada, nas segmentações REFERÊNCIA OU AMBULATORIAL-HOSPITALAR COM ATENDIMENTO OBSTÉTRICO pela BIO VIDA SAÚDE ao(s) ASSOCIADO(S) inscrito(s) pelo CONTRATANTE, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir sem limite financeiro, a assistência médica hospitalar, de natureza clínica e cirúrgica, para cobertura de riscos das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID – 10, vinculado à lista de procedimentos regulamentada pelo Ministério da Saúde, regendo-se pelos dispositivos legais pertinentes, em especial pela Lei nº 9656/98 e os regulamentos definidos pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar-CONSU e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigentes à época da contratação.

1.2. O Contrato tem natureza jurídica de adesão e está revestido da característica de bilateralidade, gerando direitos e obrigações individuais às partes na forma do dispositivo nos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro.

CLÁUSULA II – DEFINIÇÕES

2.1. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

São as regiões indicadas em contrato, onde os ASSOCIADOS utilizando os serviços assistenciais à saúde.

2.2. ACIDENTE PESSOAL

É todo evento externo, único, súbito, involuntário e violento, com ocorrência e data perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só, independente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico – hospitalar ou ambulatorial do ASSOCIADO em caráter de urgência.

2.3. AGRAVO

É um acréscimo no valor da mensalidade, para que o ASSOCIADO tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a BIO VIDA SAÚDE e o ASSOCIADO.

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2.4. ANS

É a sigla que identifica a Agência Nacional de Saúde Suplementar criada pela Lei 9961 de 01/2000. É o órgão responsável pela regulamentação do setor de Planos de Assistência à Saúde.

2.5. ASSOCIADO TITULAR

É a pessoa vinculada e inscrita pelo CONTRATANTE para a qual são garantidos os benefícios e as coberturas do Contrato. O associado titular, na ausência do CONTRATANTE, assina a PROPOSTA DE ADESÃO, assumindo a responsabilidade estipulada no Contrato.

2.6. ASSOCIADO DEPENDENTE

É a pessoa dependente do associado titular, inscrita pelo CONTRATANTE, para a qual são garantidos os benefícios às coberturas do Contrato.

2.7. BENEFICIÁRIOS

São todas as pessoas, associados titulares e dependentes, efetivamente incluídas no Contrato por indicação do CONTRATANTE.

2.8. CARÊNCIA

É o período de tempo em que os ASSOCIADOS não têm direito a determinadas coberturas, mesmo mediante pagamento adiantado das mensalidades.

2.9. CIRURGIA ELETIVA

É aquela necessária para tratamento médico, que não se reveste das características de urgência ou emergência, ou seja, quando o ASSOCIADO não está sob-risco de vida imediato ou sofrimento intenso.

2.10. COBERTURA

Abrangência dos serviços, procedimentos e itens cobertos dentro dos limites e modalidades previstos neste Contrato e em seus anexos.

2.11. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo Associado ou seu representante legal.

2.12. CONSU

É a sigla que identifica o Conselho Nacional de Saúde Suplementar, órgão reconhecido pela

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Lei 9656/98 como responsável pelas ações fiscalizadoras e normativas dos serviços de assistência suplementar à saúde, realizados através de seguros e planos de saúde.

2.13. CONTRATANTE

É a pessoa que assina a PROPOSTA DE ADESÃO, ficando investida de poderes de representação e obrigações perante a BIO VIDA SAÚDE, assumindo a responsabilidade estipulada, mas sem a garantia dos benefícios e das coberturas previstas no Contrato.

2.14. DATA DA ADESÃO/VIGÊNCIA

É a data em que o CONTRATANTE assina a PROPOSTA DE ADESÃO e quando inicia- se a cobertura da assistência á saúde prevista neste Contrato.

2.15. DECLARAÇÃO DE SAÚDE

É o documento pelo qual os ASSOCIADOS declaram à BIO VIDA SAÚDE, a condição de doenças ou lesões preexistentes, anterior à assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO, sob pena de imputação de fraude, se houver omissão das informações.

2.16. DOENÇA

É qualquer perturbação das condições físicas ou mentais do ASSOCIADO, causadora de distúrbios de órgãos, sistemas ou funções do organismo, caracterizada por processo mórbido, que seja passível de tratamento médico, excetuando-se os casos decorrentes de acidente pessoal.

2.16.1. DOENÇA AGUDA: É toda doença de instalação súbita, causadora de morbidade provisória ou não, e podendo ser reversível com tratamento.

2.16.2. DOENÇA CONGÊNITA: É toda doença com a qual o ASSOCIADO já nasce, de caráter hereditário ou não, que se manifesta a qualquer tempo após o nascimento.

2.16.3. DOENÇA CRÔNICA: É toda doença de evolução prolongada, reversível ou não, passível ou não de atenção de seus efeitos por tratamento médico.

2.16.4. DOENÇA E/OU LESÃO PREEXISTENTE: Aquela que o Associado ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão do plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656, de três de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007.

2.17. EMERGÊNCIA

É a alteração aguda do estado de saúde que implica em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente ASSOCIADO, bem como o risco de danos morais e patrimoniais importantes nos casos de transtornos psiquiátricos.

2.18. EQUIPE OBSTÉTRICA DE PLANTÃO NA MATERNIDADE

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Conjunto de profissionais médicos (obstetra, anestesista e neonatologista) que tem a responsabilidade do atendimento médico no plantão, na maternidade.

2.19. EVENTO

É o conjunto de ocorrências que necessitem da prestação de serviços de assistência à saúde e que tenham como origem ou causa o dano involuntário á saúde do associado, decorrente de acidente pessoal ou doença.

2.20. LEITO DE ALTA TECNOLOGIA

É aquele que se destina ao tratamento intensivo e especializado, alocado em Unidade ou Centros de Terapia Intensiva, Semi-Intensiva, Terapia Respiratória, Coronariana, Pediátrica ou Neonatal, Terapia de pacientes queimados e Unidade de Isolamento.

2.21. ORIENTADOR MÉDICO

É o manual de orientação para utilização das coberturas, bem como a lista dos serviços preferenciais e credenciados contratados ou cooperados, para o atendimento do ASSOCIADO, disponibilizado também no site: www.biovidasaude.com.br.

2.22. MENSALIDADE

Valor a ser pago pelo CONTRATANTE, MENSAL E ANTECIPADAMENTE, para custeio do plano de assistência á saúde.

2.23. OBSTETRA PARTICULAR

É o médico que não pertence ao corpo clínico de plantonistas dos hospitais preferenciais ou credenciados, contratados ou cooperados pela BIO VIDA SAÚDE.

2.24. OPERADORA DE PLANO

É a BIO VIDA SAÚDE, denominada simplesmente como BIO VIDA SAÚDE, pessoa jurídica legalmente autorizada a operar Planos de Saúde, através do registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob nº 41.511-1.

2.25. PERÍODO DE INADIMPLÊNCIA

É o período durante o qual o CONTRATANTE deixa de efetuar o pagamento da mensalidade vencida na data estipulada na PROPOSTA DE ADESÃO, o que é parte integrante do presente contrato.

2.26. PLANO REFERÊNCIA

É o plano de oferecimento obrigatório, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com

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padrão enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária à internação hospitalar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10.

2.27. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE

Procedimentos de alto custo e que requerem serviços de alto grau de especialização. São definidos através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde trazidos pela Resolução Normativa - RN nº 167 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, de 09 de Janeiro de 2008 e suas atualizações.

2.28. PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para afins estéticos (cirurgia plástica), ou seja, que não visem à recuperação funcional de um órgão ou sistema.

29.29. PRODUTOS AGREGADOS

Coberturas adicionais e opcionais, não previstas na Lei 9656/98 e suas resoluções, especificadas em aditivo contratual e que acrescentam á mensalidade um valor relativo à cobertura específica.

29.30. PROPOSTA DE ADESÃO

É o documento no qual o CONTRATANTE informa a BIO VIDA SAÚDE, seus dados pessoais e dos associados inscritos para fins de avaliação e aceitação da suas inscrição no plano, manifestando pleno conhecimento de suas obrigações e direitos estabelecidos do Contrato que esteja adquirindo.

2.31. REDE PREFERENCIAL

É a rede composta pela estrutura assistencial e hospitalar, onde os associados da BIO VIDA SAÚDE serão atendidos em caráter preferencial, podendo esta rede ser reduzida ou expandida, a critério da operadora, sem, entretanto isto causar diminuição de disponibilidade de leitos ou procedimentos aos associados, a rede preferencial é composta pelo hospital e maternidade Jardins e hospital Santo expedito.

2.32. REDE CREDENCIADA, CONTRATADA OU COOPERADA.

É a rede de apoio à Rede Referenciada BIO VIDA SAÚDE, de acordo com o Orientador Médico.

2.33. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE

Lista de procedimentos e eventos em saúde que constituem referências básicas para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de Janeiro de 1999.

2.34. REEMBOLSO

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Restituição paga ao CONTRATANTE, desde que expressamente prevista no contrato de cobertura de custos assistenciais à saúde, ou na Lei 9656/98, dentro dos limites de cobertura contratual, de despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo ASSOCIADO.

2.35. SINISTRO

Termo que define a ocorrência do evento previsto e coberto no Contrato.

2.36. SINISTRALIDADE

É a totalidade dos sinistros observados na carteira de ASSOCIADOS de uma Operadora de Planos de Saúde.

2.37. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM SITUAÇÃO DE CRISE

Situação que implique em risco de vida ou de danos físicos para o ASSOCIADO ou a terceiros (incluídas ameaças e tentativas de suicídios e autoagressão).

2.38. URGÊNCIA

É o atendimento prestado a patologias que adquirem um quadro agudo e/ou eventos resultante de acidente pessoal e de complicação gestacional.

2.39. USO INDEVIDO

É a utilização indevida das coberturas oferecidas pelo contrato por parte dos Associados inscritos, ou por terceiros, com o consentimento daqueles, constituindo fraude e prejuízo à BIO VIDA SAÚDE.

CLÁUSULA III – ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE COBERTURA

3.1. A área geográfica deste Contrato é Municipal e abrange os municípios de:

São Paulo, Santo André, São Caetano do Sul, São Bernardo do Campo, Diadema, Mauá, Osasco, Barueri, Poá e Guarulhos.

CLÁUSULA IV – TIPOS DE CONTRATAÇÃO

4.1. A modalidade desse contrato é INDIVIDUAL/FAMILIAR, conforme estabelecido na PROPOSTA DE ADESÃO e segunda definição abaixo:

4.1.1. CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL: É aquela que tem um único ASSOCIADO no momento da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO.

4.1.2. CONTRATAÇÃO FAMILIAR: É aquela que tem como ASSOCIADOS, no momento da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO, além do associado titular, o mínimo de 1 (um) associado dependente, conforme item 6.2. da Cláusula Sexta deste contrato.

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CLÁUSULA V – TIPOS DE PLANOS

5.1. Esse contrato oferece ao CONTRATANTE os seguintes tipos de planos, a saber, segundo opção estabelecida na PROPOSTA DE ADESÃO:a) UNISIS I/F REF. - Individual ou familiar Referência – Registro M.S. Nº 466.362/12-4.b) UNISIS PERSONAL REFERÊNCIA - Individual ou familiar Referência – Registro M.S. Nº 454.542/05-7.c) SENIOR I/F ENFERMARIA - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia – Registro M.S. Nº 466.367/12-5.d) UNISIS I/F APARTAMENTO - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia – Registro M.S. Nº 466.366/12-7.e) UNISIS I/F ENFERMARIA - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia – Registro M.S. Nº 466.365/12-9.f) SENIOR I/F APARTAMENTO - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia – Registro M.S. Nº 466.368/12-3.g) UNISIS PERSONAL STANDARD - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia – Registro M.S. Nº 454.541/05-9.h) UNISIS PERSONAL CLASSIC - Individual ou familiar Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia – Registro M.S. Nº 454.540/05-1.

CLÁUSULA VI – ASSOCIADOS

6.1. Serão considerados ASSOCIADOS deste Contrato o associado titular, bem como seus dependentes indicados na PROPOSTA DE ADESÃO, no ato de sua assinatura, aprovada pela BIO VIDA SAÚDE.

6.2. Serão considerados associados dependentes na CONTRATAÇÃO FAMILIAR:

a) Cônjuge; companheiro, desde que vivendo juntos há mais de 2 (dois) anos ou tendo filho (s) em comum;

b) Filhos (as) naturais, adotivos (as) e enteados (as) solteiros (as), menores de 24 (vinte e quatro) anos, que viam sob dependência econômica do ASSOCIADO titular;

c) Filhos (as) maiores de 24 (vinte e quatro) anos incapazes e/ou inválidos;

d) Avós;

e) Menor, sob tutela;

f) Maior, sob curatela.

CLÁUSULA VII – INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE ASSOCIADOS.

7.1. Os ASSOCIADOS serão indicados pelo CONTRATANTE na PROPOSTA DE ADESÃO, na qual deverão ser prestadas as informações solicitadas pela BIO VIDA SAÚDE.

7.2. A inscrição tornar-se-á efetiva após a aprovação e cadastramento pela BIO VIDA SAÚDE da PROPOSTA DE ADESÃO, mediante o pagamento da taxa de cadastramento e da primeira

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mensalidade efetuadas no ato da assinatura.

7.2.2. A carteira de identificação e 1 (um) Orientador Médico do plano escolhido, serão enviados ao CONTRATANTE pela BIO VIDA SAÚDE, através de correspondência, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data de vigência do presente Contrato.

7.2.3. Caso a PROPOSTA DE ADESÃO não tenha sido aceita, seja pelo preenchimento incorreto, pela falta de comprovação documental das declarações fornecidas ou pela não realização de entrevista qualificada, e o CONTRATANTE deixar de tomar as providências solicitadas para sua regularização no prazo máximo de 15 (quinze) dias, contados do recebimento da informação de não aceitação, esta deixará de produzir todo e qualquer efeito, não se aperfeiçoando o Contrato de Cobertura de Custos Assistenciais à Saúde.

7.2.4. No caso de não aceitação, mesmo após a BIO VIDA SAÚDE ter solicitado esclarecimentos, informações adicionais ou regularização da documentação, o valor recebido será devolvido ao CONTRATANTE, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor, caso em que não haverá cobertura para qualquer atendimento. Na hipótese de ter ocorrido, tais procedimentos nesse período serão cobrados tomando-se por base os valores constantes na tabela de preços praticada pela BIO VIDA SAÚDE. Se, por ventura, o montante pago pelo CONTRATANTE, for insuficiente para a cobertura das despesas, o mesmo se responsabilizará pelo pagamento da diferença.

7.3. A inscrição de novo(s) dependente(s) somente será efetivada pela BIO VIDA SAÚDE mediante solicitação por escrito do CONTRATANTE e apresentação de toda a documentação necessária. Os associados dependentes, inscritos posteriormente à efetivação deste Contrato, ficarão obrigados ao pagamento da mensalidade de acordo com a tabela de vendas vigente à época da inscrição, bem como deverão cumprir carências previstas neste Contrato ou em aditivo.

7.3.1. Os filhos naturais ou adotivos, do CONTRATANTE e/ou de seus dependentes, incluídos até 30 (trinta) dias após a data do nascimento ou da adoção, ficarão isentos do cumprimento de qualquer carência.

7.3.2. Para crianças nascidas de parto coberto pela BIO VIDA SAÚDE não caberá qualquer alegação de doença e/ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida à assistência durante os primeiros 30 (trinta) dias de vida, independente de sua inclusão no plano e obedecidas às condições, coberturas e exclusões do Contrato. Estará garantida ainda a sua inscrição na BIO VIDA SAÚDE, sem a necessidade do Cumprimento de qualquer período de carência ou de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, desde que obedecido o prazo de 30 (trinta) dias após a data do nascimento para inclusão no Contrato.

7.3.3. Para o recém-nascido, filho natural, nascido de parto não coberto pela BIO VIDA SAÚDE, desde que inscrito no plano dentro do prazo de 30 (trinta) dias a contar do nascimento, será garantido o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pela mãe.

7.3.4. Recém-nascido, filho natural do CONTRATANTE e/ou de seus dependentes, não incluído dentro do prazo de até 30 (trinta) dias a contar do nascimento, estará sujeito às carências previstas no contrato, e o excedente de suas despesas de internação, se houver, será considerado de caráter particular.

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7.3.5. Se a mãe ainda estiver cumprindo carências para parto, todas as despesas da internação, dela e do recém-nascido, não serão cobertas.

7.3.6. Será garantida a inscrição de filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo CONTRATANTE e/ou seu dependente adotante.

7.4. Caso um associado, Titular ou Contratante, de Contratação Individual, optar por constituir novo contrato no molde Contratação Familiar, desde que obedecidas suas condições, a este associado já inscrito serão assegurados, os prazos de carências já cumpridos anteriormente, cabendo entretanto aos novos associados inscritos o cumprimento de carências previstas na Cláusula Décima deste contrato , aplicando a tabela vigente à época da nova contratação.

7.5. A partir do momento em que não houver mais a caracterização da CONTRATAÇÃO FAMILIAR, ou seja, por algum motivo não constarem dependentes, o contrato será transferido automaticamente para a condição de CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL nas mesmas condições previstas no item 4.1.1 da Cláusula Quarta, mantendo-se o valor da mensalidade do Associado remanescente na data da transferência.

7.6. É facultado ao CONTRATANTE excluir associados dependentes obedecendo aos seguintes requisitos: estar em dia com suas mensalidades, encaminhar documentação com a solicitação da exclusão, observando as obrigações constantes no item 21.3 da Cláusula Vigésima Primeira.

7.7. A exclusão do ASSOCIADO TITULAR falecido ou de qualquer outro ASSOCIADO ocorrerá a partir do mês seguintes ao da comunicação, conforme segue:

7.7.1. No caso de falecimento do ASSOCIADO titular, esse fato deverá ser comunicado formalmente à BIO VIDA SAÚDE, em um prazo de até 30 (trinta) dias, contados a partir do falecimento, para a correspondente substituição do mesmo por um dependente, maior e capaz, pois a omissão do fato implicará na rescisão de pleno direito desta avença. No caso de não haver ASSOCIADO maior e capaz, inscrito no plano, deverá ser indicado um CONTRATANTE que venha a assumir a responsabilidade pelos pagamentos das mensalidades.

7.7.2. No caso de falecimento de qualquer ASSOCIADO dependente, esse fato deverá ser comunicado formalmente à BIO VIDA SAÚDE, em um prazo de até 30 (trinta) dias, contados a partir do falecimento, para a exclusão do mesmo.

7.8. No caso de falecimento do CONTRATANTE não Associado do plano de saúde, esse fato deverá ser comunicado formalmente à BIO VIDA SAÚDE, em um prazo de até 30 (trinta) dias, contados a partir do falecimento, para a correspondente substituição do mesmo por outro CONTRATANTE, maior e capaz, pois a omissão do fato implicará na rescisão de pleno direito desta avença. No caso de não haver ASSOCIADO maior e capaz, inscrito no plano, a BIO VIDA SAÚDE aceitará uma terceira pessoa física, que venha a assumir a responsabilidade pelos pagamentos das mensalidades.

7.9. O ASSOCIADO poderá ser excluído em caso de julgamento favorável à BIO VIDA SAÚDE

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em processo administrativo referente à omissão de conhecimento prévio de DLP na Declaração de Saúde, mediante normas emanadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

CLÁUSULA VIII – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES

8.1. O CONTRATANTE fica obrigado a informar a BIO VIDA SAÚDE, expressamente na Declaração de Saúde do ASSOCIADO, a condição sabida de DOENÇA E/OU LESÃO PRÉ-EXISTENTE, previamente à assinatura deste Contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do Contrato, conforme o dispositivo no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9656/98 e na Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007.

8.1.1. O CONTRATANTE poderá contatar a BIO VIDA SAÚDE para agendar uma entrevista qualificada com um médico assistente, pertencente à sua rede preferencial, sem ônus.

8.1.2. A entrevista qualificada se constitui no preenchimento pelo ASSOCIADO da Declaração de Saúde, parte integrante deste Contrato, e terá como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as DOENÇAS OU LESÕES DE CONHECIMENTO PRÉVIO, dos inscritos no Plano, de forma verídica e de boa fé.

8.1.3. Na hipótese do CONTRATANTE optar por ser orientado por médico não indicado pela BIO VIDA SAÚDE, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.

8.1.4. O médico escolhido atuará como orientador, esclarecendo o ASSOCIADO no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, sobre todas as questões relativas às principais doenças, lesões ou sintomas persistentes, passíveis de serem classificados como preexistentes.

8.2. Sendo constatada a existência de doenças ou lesões preexistentes, a BIO VIDA SAÚDE oferecerá obrigatoriamente a - CPT -Cobertura Parcial Temporária, sendo facultado o oferecimento de agravo como a opção a CPT.

8.2.1. Para a Cobertura Parcial Temporária, nos casos de doenças lesões preexistente ficarão excluídos, durante os 24 (vinte e quatro) meses decorridos do início da vigência do Contrato ou da data de inclusão de ASSOCIADO(S) DEPENDENTE(S), os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, definidos pela Lei nº 9656/98 e pelas Resoluções Normativas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigentes na data de assinatura do Contrato.

8.2.2. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site: www.ans.gov.br.

8.2.3. Caso a BIO VIDA SAÚDE ofereça o agravo como opção à CPT, este será regido por Aditivo percentual ou valor do agravo, bem como o seu período de vigência.

8.3. Os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, relacionados às doenças ou lesões preexistentes, terão cobertura igual àquelas asseguradas para a segmentação

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ambulatorial, ou seja, serão cobertos os procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar e obstétrica, após as 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ou a partir de quando este evoluir para internação.

8.4. Identificado indício de fraude por parte do ASSOCIADO, referente à omissão de Doenças ou Lesões Preexistentes, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Associado através de Termo de Comunicação ao Associado, conforme Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007, e poderá:

• Oferecer CPT ao Associado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde;• Oferecer Agravo;• Efetuar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Associado à CPT.

8.4.1. Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a BIO VIDA SAÚDE não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo.

8.4.2. Havendo julgamento final favorável à BIO VIDA SAÚDE em processo administrativo sob alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente por parte do ASSOCIADO na Declaração de Saúde, apenas poderá ser excluído o Associado que foi parte neste processo.

8.4.3. No caso do TITULAR ser excluído do plano familiar, este poderá transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsável financeiro, não sendo mais ASSOCIADO do plano contratado.

8.5. Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9656/98.

CLÁUSULA IX – COBERTURAS

9.1. Serão cobertas todas as doenças listadas na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID – 10, garantindo o atendimento a procedimentos médicos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Lei 9656/98, divulgado através de Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigentes à época da contratação, através da rede preferencial, contratada, cooperada ou credenciada, nas especialidades indicadas no Orientador Médico.

9.1.1. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

Serão cobertos todos os atendimentos, desde a Adesão do paciente até a sua alta incluindo aqueles necessários à preservação da vida, órgãos e funções, bem como os referentes ao processo gestacional e os transtornos psiquiátricos.

9.1.1.1. Nos termos da Resolução do CONSU nº 13, serão cobertos integralmente todos os

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atendimentos de urgência e emergência, ambulatorial e hospitalar, para o Plano Referência e para os casos de acidente pessoal.

9.1.1.2. Nos termos da Resolução do CONSU nº 13, artigo 3º, § 1º, nos casos de urgência ou emergência, exceto para acidentes pessoais, durante o cumprimento dos períodos de carência, o ASSOCIADO terá assegurado a cobertura de até 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial em regime de Pronto Socorro.

9.1.1.3. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de beneficiárias que ainda estejam cumprindo carência, a BIO VIDA SAÚDE estará obrigada a cobrir o atendimento somente em regime ambulatorial, durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento conforme Resolução do CONSU nº 13, artigo 4º, parágrafo único.

9.1.1.4. Para os casos previstos nos itens 9.1.1.2 e 9.1.1.3, sendo necessário, a continuidade do atendimento de urgência e emergência em ambiente hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor do que 12 (doze) horas, a cobertura por parte do plano de saúde cessará, passando a responsabilidade financeira, a partir da necessidade da internação a ser exclusiva do CONTRATANTE, não cabendo ônus à operadora, tudo nos termos da Resolução CONSU nº13.

9.1.1.5. No caso do ASSOCIADO optar pela internação através do Sistema Público ou outro da sua escolha, a BIO VIDA SAÚDE garantirá a cobertura para a remoção, dentro da área de abrangência contratada, cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na Unidade do Sistema Único de Saúde – SUS.

9.1.2. TRATAMENTO AMBULATORIAL

9.1.2.1. Cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especialidades, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;

9.1.2.2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico ou cirurgião assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação ou demandem de apoio de estrutura hospitalar;

9.1.2.3. Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional em número limitado, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme indicação do médico assistente.

Parágrafo Único: A cobertura para consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicoterapia está limitada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais sejam:

a) consulta/sessão de nutrição: 06 (seis) sessões por ano;

b) consulta/sessão de terapia ocupacional: 06 (seis) sessões por ano;

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c) sessão de psicoterapia: 12 (doze) por ano;

d) consulta/sessão de fonoaudiólogo: 06 (seis) sessões por ano.

9.1.2.4. Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões, estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe, conforme indicação do médico assistente.

9.1.2.5. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.

9.1.2.6. Coberturas para os seguintes procedimentos considerados especiais:

• Hemodiálise e Diálise Peritorial – CAPD;• Quimioterapia Oncológica Ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidade de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgências e emergência;• radioterapia;• procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;• hemoterapia ambulatorial;• cirurgias oftalmológicas ambulatoriais previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

9.1.3. HOSPITALIZAÇÃO

As internações hospitalares serão prestadas, observadas as coberturas, limites e abrangência geográfica descritas neste contrato, conforme segue:

a) Serão determinadas, únicas e exclusivamente, por critérios médicos;

b) Sem limites anuais e individuais, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) excetuando-se o disposto na cláusula 9.1.6 (Tratamento de Transtornos Psiquiátricos);

c) Cobertura das despesas referentes a honorários médicos e serviços gerais de alimentação;

d) Cobertura das despesas do acompanhante no caso de internações de ASSOCIADOS com até 18 (dezoito) anos, 60 (sessenta) anos ou mais e Associados portadores de necessidades especiais.

e) Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais e transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação;

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f) Na hipótese do ASSOCIADO optar por um padrão de acomodação superior ao previsto em seu plano, desde que haja disponibilidade de vaga, arcará com as diferenças de custos relativos às despesas hospitalares e honorários médicos e deverá pagar, diretamente ao hospital as referidas diferenças, ficando a BIO VIDA SAÚDE, isenta de qualquer responsabilidade ou ônus pela referida mudança.

9.1.3.1. CIRURGIAS CARDÍACAS – Os ASSOCIADOS do presente contrato terão direito a cirurgias cardíacas e hemodinâmica em hospital indicado pela BIO VIDA SAÚDE.

9.1.3.2. CIRURGIA PLÁSTICA RECONSTRUTIVA DE MAMA – Utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer, conforme Lei nº 10.223 de 05/2001, através dos prestadores indicados pela BIO VIDA SAÚDE.

9.1.3.3. CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO MAXILO-FACIAIS que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrada durante o período de internação hospitalar.

9.1.3.4. COBERTURA DE ESTRUTURA HOSPITALAR necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis em realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, ou seja, em função das necessidades do doente.

9.1.4. TRANSPLANTES

Estão cobertos os transplantes de rins, córneas bem como transplantes autológos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e todos os procedimentos vinculados necessários à realização dos transplantes, quais sejam: as despesas com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS.

Parágrafo Único – Os ASSOCIADOS, candidatos a transplantes de órgão proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgão e estarão sujeitos às exigências do Sistema Nacional de Transplantes, gerenciado pelo Ministério da Saúde.

9.1.5. ATENDIMENTO AO PARTO E AO RECÉM-NASCIDO

Terão direito à assistência pré-natal, respeitando-se os períodos de carência previstos pro Lei, compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários, assistência ao parto cirúrgico ou não por equipe especializada credenciada da BIO VIDA SAÚDE, e assistência neonatal, compreendendo assistência imediata aos recém-nascidos, no berçário, no centro de tratamento intensivo ou similares, a qualquer hora do dia ou da noite, durante o período máximo de 30 (trinta) dias contados do nascimento. Esta assistência continuará a ser prestada desde que o (a) CONTRATANTE tenha incluído o recém-nascido no plano até o final do aludido prazo de 30 (trinta) dias.

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9.1.5.1. O recém-nascido, filho natural ou adotivo do associado titular ou de se dependente inscrito neste Contrato, terá cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

9.1.5.2. Na hipótese da parturiente optar por médico particular será de sua responsabilidade o pagamentos dos honorários médicos, inclusive de pediatria e anestesia, ficando a cargo da BIO VIDA SAÚDE apenas a cobertura hospitalar na rede indicada no Orientador Médico do plano escolhido. Para tanto, o CONTRATANTE deverá solicitar prévia liberação da BIO VIDA SAÚDE.

9.1.5.3. Na hipótese da parturiente optar por um padrão de acomodação superior a seu plano, desde que haja disponibilidade de vaga, a CONTRATANTE arcará com as diferenças de custos relativos às despesas hospitalares e honorários médicos que deverão ser pagos diretamente ao hospital, ficando a BIO VIDA SAÚDE isenta de qualquer responsabilidade ou ônus pela referida mudança.

9.1.5.4. Cobertura de (01) acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.

9.1.6. TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Estão cobertos pelo presente contrato todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo Conselho Federal de Medicina, relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde (CID-10), incluídos:

a) Os atendimentos às emergências, assim considerados as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ASSOCIADO ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.

b) Psicoterapia de crise: entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de Contrato;

c) Tratamento básico prestado por médico psiquiatra credenciado, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico responsável;

d) Internações para portadores de transtornos psiquiátricos em crise: período de até 30 (trinta) dias, por ano, em hospital psiquiátrico, unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral. Caso a internação ultrapasse o prazo de 30 (trinta) dias no transcorrer do mesmo ano de contrato, o custeio dos dias excedentes será compartilhado com o ASSOCIADO, e será exigida a coparticipação no percentual de 50% (cinquenta por cento) do custo assistencial gerado em decorrência da internação.

e) Pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência (provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência que necessitem de hospitalização): período de 15 (quinze) dias, por ano, em hospital geral. Caso a internação ultrapasse o prazo de 15 (quinze) dias no

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transcorrer do mesmo ano de contrato, o custeio dos dias excedentes será compartilhado com o ASSOCIADO, e será exigida a coparticipação no percentual de 50% (cinquenta por cento) do custo assistencial gerado em decorrência da internação.

f) Tratamento em regime de hospital/dia: Além da cobertura especificada na alínea “c”, 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia.

9.1.7 PARA DETERMINADOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE HAVERÁ DIRETRIZES ESPECÍFICAS PARA SUA UTILIZAÇÃO COMO EXEMPLO: CIRURGIA REFRATIVA; CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA; LAQUEADURA TUBÁRIA; VASECTOMIA; ANÁLISE DE DNA PARA DIVERSAS DOENÇAS GENÉTICAS; FATOR V LEIDEN – ANÁLISE DE MUTAÇÃO; HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO; N HEPATITE C - GENOTIPAGEM; HIV; GENOTIPAGEM; DÍMERO D E; MAMOGRAFIA DIGITAL.

CLÁUSULA X - PERÍODOS DE CARÊNCIA

10.1. Ficam estabelecidos os seguintes períodos de carência, contados a partir da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO:

10.1.1. 300 (trezentos) dias para parto a termo;

10.1.2. 180 (cento e oitenta) dias para as demais coberturas;

10.1.3. 24h (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de Urgência e Emergência.

BENEFÍCIOS ADICIONAIS (COM OU SEM CUSTO) – PARA OS ASSOCIADOS BIO VIDA SAÚDE

CLÁUSULA XI – MÉDICO 24 HORAS

11.1. A BIO VIDA SAÚDE manterá a disposição dos ASSOCIADOS regularmente inscritos, um serviço de aconselhamento médico 24 (vinte e quatro) horas por dia, para esclarecimentos e orientações sobre assuntos ligados à saúde. Este serviço permite ao associado conversar diretamente com o médico de plantão, sempre que necessitar.

11.2. Este primeiro contato se dará por telefone e nos casos mais graves de necessidade identificada pelo médico, o mesmo acionará outro médico para efetuar visita na residência do ASSOCIADO solicitante, desde que localizada dentro da abrangência geográfica do Contrato. O telefone disponibilizado para este atendimento constará no Manual de Orientação ao Associado e também através do –CEAT – CENTRAL DE ATENDIMENTO AO ASSOCIADO, ou do site: www.biovidasaude.com.br

CLÁUSULA XII – CEAT- 24 HORAS – CENTRAL DE ATENDIMENTO.

12.1. A BIO VIDA SAÚDE, com o objetivo de estar sempre presente e estreitar o relacionamento com seus clientes, colocam à sua disposição a CEAT – CENTRAL DE ATENDIMENTO AO ASSOCIADO, que funciona 24 (vinte e quatro) horas por dia. É através deste canal de comunicação que nossos colaboradores orientam os associados sobre todo e

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qualquer aspecto do plano de assistência à saúde como:

Informações sobre a rede de atendimento, dúvidas contratuais, alteração de dados cadastrais ou contratuais como inclusão ou exclusão de ASSOCIADOS, mudança da data de vencimento, entre outros.

CLÁUSULA XIII – VISITA MÉDICA HOSPITALAR

13.1. Através de uma equipe de médicos especialistas internos e externos, todos os pacientes atendidos na rede BIO VIDA SAÚDE são acompanhados no leito hospitalar, assegurando desta forma o contínuo monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços prestados e orientações a esses associados e a seus familiares.

CLÁUSULA XIV – EMISSÃO DE GUIAS DESCENTRALIZADA

14.1. Para a realização de determinados exames é necessária à obtenção de guia de liberação. A BIO VIDA SAÚDE, pensando em proporcionar facilidade e comodidade aos seus associados, estruturou suas unidades para emissão de guias para qualquer procedimento, seja ambulatorial ou hospitalar.

14.2. Com a apresentação da Guia de Encaminhamento emitida pelo médico, não haverá necessidade da retirada de liberação para a realização de exames realizados na rede preferencial, contratada, cooperada ou credenciada indicada pela BIO VIDA SAÚDE.

14.3. Nos casos de urgência ou emergência previstos no item 9.1.1 da Cláusula Nona, o próprio hospital se encarrega de providenciar a guia, senha ou outro tipo de liberação para o associado, assumindo esta preocupação num momento em que o associado e seus familiares estão debilitados.

CLÁUSULA XV – GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE

15.1. O gerenciamento das ações de saúde será efetuado através de mecanismos de controle em todas as fases de utilização do serviço de assistência à saúde dos ASSOCIADOS; atendimento médico domiciliar 24 (vinte e quatro) horas; protocolos médicos; guias descentralizadas de liberação de atendimento; auditoria médica; programa de medicina preditiva; da administração de casos e direcionamento, referenciamento e hierarquização do acesso ao atendimento, dentro da sua rede para os locais de atendimento preferencial da BIO VIDA SAÚDE.

15.2. A BIO VIDA SAÚDE irá direcionar para sua Rede Preferencial, a critério do seu Departamento Médico, os seguintes procedimentos e doenças, de acordo com a Resolução nº 8 do CONSU: SADT´s Internações Clínicas; Cirúrgicas, Pediátricas, Neonatal, Obstétricas, Ginecológicas, Psiquiátricas, Ortopédicas e UTI´s tanto para casos eletivos como de urgência e emergência.

15.3. A BIO VIDA SAÚDE garantirá aos seus ASSOCIADOS:

a) atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil a contar da solicitação do ASSOCIADO, que definirá os casos de aplicação das regras de regulação ou em

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prazo inferior quando caracterizada a urgência;b) no caso de situações de divergências sobre autorizações prévias, a definição do impasse através de junta médica, constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois profissionais, no prazo de 5 (cinco) dias úteis a contar da solicitação do ASSOCIADO;c) laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação.

CLÁUSULA XVI – REMOÇÃO TERRESTRE

16.1. Todos os ASSOCIADOS, devidamente inscritos no referido Contrato, terão direito ao atendimento médico especializado pré-hospitalar e inter-hospitalar por remoção terrestre, mediante as condições abaixo mencionadas:

a) Os serviços de remoção serão prestados em unidades móveis, ambulâncias de suporte básico ou U.T.I´s, dentro do limite de abrangência geográfica prevista no Contrato, e a critério do médico assistente.b) A BIO VIDA SAÚDE realizará, após liberação do médico assistente, a remoção do paciente para um dos hospitais da Rede Preferencial, nos casos de urgência ou emergência ocorridos fora da respectiva rede. A remoção somente não será efetuada se houver contraindicação médica.c) O hospital de destino será sempre o determinado pelo Corpo Clínico da BIO VIDA SAÚDE.

CLÁUSULA XVII – SERVIÇOS EXCLUÍDOS

17.1. FICAM EXPRESSAMENTE EXCLUÍDOS DESTE CONTRATO OS SEGUINTES SERVIÇOS, MESMO QUE DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL:

A) TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL – AQUELE QUE EMPREGA FÁRMACOS, VACINAS, TESTES DIAGNÓSTICOS, APARELHOS OU TÉCNICAS CUJA SEGURANÇA, EFICÁCIA E ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO AINDA SEJAM OBJETO DE PESQUISAS EM FASE I, II OU III, OU QUE UTILIZEM MEDICAMENTOS OU PRODUTOS PARA A SAÚDE NÃO REGISTRADA NO PAÍS, BEM COMO, AQUELES CONSIDERADOS EXPERIMENTAIS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CFM, OU TRATAMENTO A BASE DE MEDICAMENTOS COM INDICAÇÕES QUE NÃO CONSTEM DA BULA REGISTRADA NA AGÊNCIA NACIONAL DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA (USO OFF-LABEL);B) PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM COMO ÓRTESES OU PRÓTESES PARA O MESMO FIM: TODO AQUELE QUE NÃO VISA RESTAURAR FUNÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE ÓRGÃO OU PARTE DO CORPO HUMANO LESIONADA SEJA POR ENFERMIDADE, TRAUMATISMO OU ANOMALIA CONGÊNITA;C) CIRURGIAS PLÁSTICAS EM GERAL EXCETO QUANDO NECESSÁRIAS À RESTAURAÇÃO DAS FUNÇÕES DE ALGUM ÓRGÃO OU MEMBRO, OU À CORREÇÃO DE LESÃO DECORRENTE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA MALIGNA, DESDE QUE LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS;D) INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL: TÉCNICA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA QUE INCLUI A MANIPULAÇÃO DE OÓCITOS E ESPERMA PARA ALCANÇAR A FERTILIZAÇÃO, POR MEIO DE INJEÇÕES DE ESPERMA INTRACITOPLASMÁTICAS, TRANSFERÊNCIA

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INTRAFALOPIANA DE GAMETA, DOAÇÃO DE OÓCITOS, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, CONCEPÇÃO PÓSTUMA, RECUPERAÇÃO ESPERMÁTICA OU TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRIA DO ZIGOTO, ENTRE OUTRAS TÉCNICAS;E) TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU DE EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA; TRATAMENTOS PARA REDUÇÃO DE PESO EM CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO, SPAS, TRATAMENTO EM CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS DE EMAGRECIMENTO, CLÍNICAS PARA ACOLHIMENTO DE IDOSOS E INTERNAÇÕES QUE NÃO NECESSITEM DE CUIDADOS MÉDICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR;F) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS: AQUELES PRODUZIDOS FORA DO TERRITÓRIO NACIONAL E SEM REGISTRO VIGENTE NA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA, VACINAS E AUTO VACINAS;G) CONSULTAS E ATENDIMENTOS DOMICILIARES;H) FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR: AQUELES QUE NÃO REQUEREM ADMINISTRAÇÃO ASSISTIDA, OU SEJA, NÃO NECESSITAM DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO OU CUJO USO NÃO É EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR, PODENDO SER ADQUIRIDOS POR PESSOAS FÍSICAS EM FARMÁCIAS DE ACESSO AO PÚBLICO E ADMINISTRADOS EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE (HOSPITAIS, CLÍNICAS, AMBULATÓRIOS E URGÊNCIA E EMERGÊNCIA);I) FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO OU QUE NÃO SÃO NACIONALIZADOS;J) TRATAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS, ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES (INTERRUPÇÃO PROVOCADA DA GRAVIDEZ E SUAS CONSEQUÊNCIAS IMEDIATAS OU TARDIAS, E ALTERAÇÕES DO CORPO);L) PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS DE QUALQUER NATUREZA, AINDA QUE DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL, EXCETO CIRÚRGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, MAS QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR;M) MATERIAIS DESCARTÁVEIS HIGIÊNICOS, ALIMENTAÇÃO DO ACOMPANHANTE, EXCETO O PREVISTO NA CLÁUSULA 9.1.3 d), DO ITEM 9.1 DA CLÁUSULA NONA, BEBIDAS EM GERAL, DIETAS NÃO RECOMENTADAS PELO MÉDICO, DECORAÇÕES EM GERAL, RÁDIO, TELEVISÃO E EXTRAORDINÁRIOS COMO TELEFONEMAS E DESPESAS DE HIGIENE PESSOAL DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR, DESPESAS COM VELÓRIO E FUNERAL;N) TRANSPLANTES, EXCETO DE CÓRNEA, RIM E TRANSPLANTES AUTÓLOGOS LISTADOS DO ROL;O) REEMBOLSO DE QUALQUER NATUREZA, EXCETO AQUELE PREVISTO NA CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA;P) REMOÇÃO VIA AÉREA;Q) PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, HOSPITALARES E TERAPIAS INDICADAS OU SOLICITADAS POR PROFISSIONAIS DE ESPECIALIDADES NÃO RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA;R) CONSULTAS, AVALIAÇÕES, SESSÕES, TRATAMENTOS E QUALQUER OUTRO PROCEDIMENTO DE MEDICINA ORTOMOLECULAR E LOGOPEDIA;S) QUALQUER PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

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SUPLEMENTAR – ANS.

PARÁGRAFO ÚNICO: A eventual prestação dos serviços excluídos ficará sujeita ao pagamento pela CONTRATANTE.

CLÁUSULA XVIII – REEMBOLSO DE ATENDIMENTO EM URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

18.1. Nos casos de urgência ou emergência em que o ASSOCIADO comprovadamente não puder utilizar os serviços preferenciais, credenciados, contratados ou cooperados, indicados no Manual do BENEFICIÁRIO para o plano escolhido, serão reembolsadas as despesas havidas, de acordo com a Tabela de Reembolso BIO VIDA SAÚDE registrada no 16 º Cartório de Títulos e Documentos da Capital de São Paulo ou disponível em nossas sedes , desde que a utilização tenha ocorrido dentro dos limites de cobertura contratual e da área de abrangência geográfica compreendida.

18.2. Para se habilitar ao reembolso dentro das situações definidas no item anterior, o CONTRATANTE deverá apresentar à BIO VIDA SAÚDE, em seus escritórios e sob protocolo, os originais dos seguintes documentos, observando-se sempre os prazos máximos de 30 (trinta) dias contados da data da alta médica ou término do tratamento, ou 90 (noventa) dias contados do início do evento:a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizam a urgência ou emergência;b) Conta hospitalar discriminada, inclusive relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada. É facultada a BIO VIDA SAÚDE periciar o prontuário médico, resguardadas as normas éticas;c) Recibos quitados dos honorários dos médicos, assistentes, auxiliares, anestesistas e outros. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em qualquer prótese deverá estar discriminado o nº do CNPJ/CP, CRM, as funções e o evento a que se refere.

CLÁUSULA XIX – MUDANÇA DE PLANO

19.1. A mudança de plano poderá ser feita atendendo aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS através de suas Resoluções, vigentes: à época da contratação.

19.2. As transferências de plano somente serão aceitas após ter sido completado um ano de vigência do contrato, e posteriormente, a cada renovação, desde que, em qualquer hipótese, o(s) ASSOCIADO(s) esteja(m) em dia com as obrigações contratuais e que a solicitação seja feita por escrito com antecedência mínima de 30 (trinta) dias do aniversário do plano.

19.3. Nos casos de haverem coberturas não previstas no contrato anterior, os ASSOCIADOS cumprirão os seguintes prazos de carência:

19.3.1. 90 (noventa) dias para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia; 30 (trinta) dias para os demais procedimentos.

19.4. Durante o cumprimento das carências previstas no item acima, o ASSOCIADO terá direito à cobertura prevista no plano anterior.

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19.5. Para o(s) caso(s) em que o(s) ASSOCIADO(s) esteja(m) sob Cobertura Parcial Temporária, a mudança de plano só poderá ser solicitada após o seu término.

CLÁUSULA XX – DINÂMICA DE ATENDIMENTO

20.1. Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente contrato, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar ao estabelecimento prestador dos serviços da BIO VIDA SAÚDE, a guia de “Liberação de Atendimento” emitida e assinada pela BIO VIDA SAÚDE, Carteira de Identificação do ASSOCIADO, além de documento de Identidade atualizado e com foto.

20.2. Para as internações feitas em caráter de urgência ou emergência, o ASSOCIADO deverá apresentar-se munido da Carteira de Identificação e/ou PROPOSTA DE ADESÃO da BIO VIDA SAÚDE e documento de Identidade. A liberação para a internação será providenciada pelo próprio hospital, através de senha, mediante declaração do médico assistente, dispensando a prévia apresentação da guia.

20.3. Se em virtude de não observação das cláusulas e condições estipuladas neste contrato, a SENHA DE INTERNAÇÃO vier a ser negada , fica o Hospital autorizado a cobrar, diretamente do ASSOCIADO, todas as despesas decorrentes da internação, com base na tabela da unidade que prestou os serviços.

20.4. As internações hospitalares serão requeridas pelos médicos assistentes, sendo certo ainda que os ASSOCIADOS somente permanecerão hospitalizados enquanto houver indicação médica para tanto.

20.5. Caso o ASSOCIADO, por qualquer motivo, permaneça no hospital após a alta médica a que alude o item 20.4., passarão a correr inteiramente por sua conta, a partir de então, todas as despesas decorrentes da internação.

20.6. Todos os casos de internações eletivas precisam ser solicitados a BIO VIDA SAÚDE, com antecedência mínima de 15 (quinze) dias da sua realização. Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico assistente, com os dados referentes aos diagnósticos, histórico e evolução da doença, etiologia, especificação do procedimento a ser realizado, data e local indicado para a realização.

20.7. Por qualquer fraude em documento ou informação devidamente comprovada, ficará facultada à BIO VIDA SAÚDE a imediata rescisão do presente contrato, com a exclusão dos ASSOCIADOS do plano, não lhes assistindo direito a quaisquer dos Associados previstos neste contrato, nem mesmo devolução de qualquer quantia paga.

20.8. Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos ASSOCIADOS deste Contrato, estes deverão ser atendidos por médicos e estabelecimentos de saúde indicada no Orientador Médico específico do plano, cabendo a eles toda a responsabilidade pelo tratamento instituído.

20.9. As solicitações de exames e procedimentos realizadas por médicos não credenciados deverão ser submetidas à análise e aprovação da BIO VIDA SAÚDE, sendo certo que nestes casos os honorários médicos dos profissionais não pertencentes à rede preferencial,

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credenciada, contratada ou cooperada da BIO VIDA SAÚDE ou do plano escolhido, correrão por conta do CONTRATANTE.

20.9.1. Em casos de comprovada indisponibilidade de leito no Hospital no padrão de acomodação contratado, as internações de urgência ou emergência poderão ser realizadas em padrão superior, sem qualquer ônus para o ASSOCIADO, sendo, entretanto obrigatório o seu retorno ao padrão de acomodação contratado a partir do momento em que houver leito disponível.

20.9.2. Caso não haja disponibilidade de leito no hospital, ainda que em caráter superior ao padrão de acomodação contratado, a BIO VIDA SAÚDE removerá o ASSOCIADO, sem qualquer ônus para ele, para qualquer outro hospital por ela indicado.

CLÁUSULA XXI – OBRIGAÇÕES DOS ASSOCIADOS E/OU CONTRATANTES

21.1. O CONTRATANTE é o principal responsável pelas obrigações no presente contrato.

21.2. O CONTRATANTE pagará à BIO VIDA SAÚDE a taxa de cadastramento e as mensalidades, conforme o Plano e Produtos Agregados escolhidos, até a data do vencimento, nos locais pré-determinados pela mesma.

21.2.1. O fato dos ASSOCIADOS não terem se utilizado de qualquer cobertura, durante a vigência do contrato, não exonera o CONTRATANTE do pagamento das mensalidades.

21.2.2. Ocorrendo perda ou extravio da Carteira de Identificação, o CONTRATANTE deverá comunicar imediatamente o fato a BIO VIDA SAÚDE por escrito, responsabilizando-se perante esta pelo seu uso indevido nos termos deste Contrato.

21.2.3. No caso de extravio da Carteira de Identificação fornecida pela BIO VIDA SAÚDE, as despesas com emissão da 2ª via correrão por conta do CONTRATANTE.

21.3. É obrigação do CONTRATANTE, no caso de exclusão de ASSOCIADOS, a devolver as respectivas Carteiras de Identificação fornecidas pela BIO VIDA SAÚDE, respondendo perante esta por eventuais utilizações indevidas. Ocorrendo tal hipótese, o CONTRATANTE autoriza a BIO VIDA SAÚDE a emitir fatura ou recibo de cobrança para pagamento imediato e execução sumária, no valor correspondente aos serviços prestados em tal caso, acrescidos de uma taxa administrativa de 10% (dez por cento).

21.4. O CONTRATANTE deve comunicar a BIO VIDA SAÚDE mudança de endereço para correspondência imediatamente após a ocorrência.

21.5. Os ASSOCIADOS deverão fornecer os documentos necessários, quando solicitados pela BIO VIDA SAÚDE, para fazer prova de seus eventuais direitos oriundos do presente Contrato.

CLÁUSULA XXII – REMUNERAÇÃO, RESPECTIVOS PAGAMENTOS E REAJUSTE

22.1. Os pagamentos serão efetuados exclusivamente na rede bancária indicada ou em local determinado por ela. , ficando claro que a BIO VIDA SAÚDE NÃO POSSUE COBRADORES

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DOMICILIARES , bem como não autoriza quaisquer pagamentos a terceiros, sejam eles, colaboradores, parceiros de vendas ,prestadores ou quaisquer outros.

22.2. No ato da assinatura deste Contrato, o CONTRATANTE pagará diretamente ao corretor por ele escolhido à BIO VIDA SAÚDE , a primeira mensalidade referente ao Plano e Produtos Agregados escolhidos mais a taxa de cadastramento vigente a época da contratação.

22.2.1. Nenhum pagamento será reconhecido pela BIO VIDA SAÚDE se o CONTRATANTE não possuir comprovante devidamente autenticado pela fonte recebedora.

22.2.2. O CONTRATANTE, não recebendo o documento ou outro instrumento de cobrança, até 10 (dez) dias antes da data de vencimento, deverá entrar em contato com o CEAT – Central de Atendimento ao Cliente que o orientará a como efetuar o pagamento, não desobrigando o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo do vencimento mensal.

22.3. As mensalidades serão cobradas mediante sistema de pré-pagamento e terão os seus vencimentos estabelecidos de acordo com a tabela constante na PROPOSTA DE ADESÃO.

22.3.1. O pagamento da mensalidade e demais taxas devidas deverá ser efetuado até a data de vencimento, fixada na PROPOSTA DE ADESÃO. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário o CONTRATANTE poderá efetuar o pagamento até o 1º (primeiro) dia útil subsequente. Após esta data haverá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor a ser pago, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e atualização monetária do período.

22.3.2. O recebimento, pela BIO VIDA SAÚDE, de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação ou transação.

22.4. Visando manter o equilíbrio técnico e financeiro do Contrato, e mediante prévia autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as mensalidades serão reajustadas anualmente, tendo-se como base, para incidência do reajuste, o mês de aniversário do contrato, de acordo com os seguintes critérios:

a) Reajuste financeiro com base na variação dos custos assistenciais, salários e despesas administrativas, apurados nos últimos 12 (doze) meses;

b) O reajuste financeiro será aplicado a todos os ASSOCIADOS, independentemente da idade;

c) Na hipótese da legislação ou normas que regem o presente contrato permitirem reajustes em prazos inferiores a 01 (um) ano, tal permissão será automaticamente aplicada a este instrumento, passando os reajustes a ocorrer no menor período admitido.

d) As mensalidades também poderão sofrer aumento decorrente de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos, ou de legislação, ou de impostos, ou de novos procedimentos inseridos na medicina ou novos métodos de diagnósticos e de terapia e avanços tecnológicos do setor, a cada período de 12 (doze) meses a contar da data de vigência do contrato.

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22.5. E havendo alteração de faixa etária de qualquer ASSOCIADO inscrito no presente contrato, a mensalidade será reajustada no próprio mês de ocorrência, incidindo o percentual do acréscimo sobre o valor da mensalidade anteriormente praticado, correspondente ao plano escolhido, em conformidade com as faixas etárias e percentuais abaixo estipulados;

ASSOCIADO até 18 anos ASSOCIADO de 39 a 43 anos ASSOCIADO de 19 a 23 anos ASSOCIADO de 44 a 48 anos ASSOCIADO de 24 a 28 anos ASSOCIADO de 49 a 53 anos ASSOCIADO de 29 a 33 anos ASSOCIADO de 54 a 58 anos ASSOCIADO de 34 a 38 anos ASSOCIADO com 59 anos ou mais

- ao completar 19 anos, acréscimo de 33,6% - ao completar 24 anos, acréscimo de 0% - ao completar 29 anos, acréscimo de 22,5% - ao completar 34 anos, acréscimo de 5,7% - ao completar 39 anos, acréscimo de 9,9% - ao completar 44 anos, acréscimo de 30,4% - ao completar 49 anos, acréscimo de 22,6% - ao completar 54 anos, acréscimo de 20,1% - a partir dos 59 anos, acréscimo de 64,3%22.5.1. A alteração da mensalidade por mudança de faixa etária independente do reajuste previsto no item 22.4

22.5.2. Caso coincidam os meses de reajuste anual das mensalidades do contrato com o mês de mudança da faixa etária, primeiro far-se-á a correção das taxas prevista no item 22.4 e a seguir, aplicar-se-á sobre o valor encontrado o percentual de aumento correspondente à nova faixa etária.

22.6. Os percentuais de reajustes por mudança de faixa etária, previsto no item 22.5 desta Cláusula, também se aplicam aos planos de CONTRATAÇÃO FAMILIAR RELATIVA, e será aplicado à mensalidade do Associado que mudar de faixa etária.

22.7. A tabela referente aos valores das mensalidades contratuais será estabelecida pela BIO VIDA SAÚDE em conformidade com a Lei nº 9656/98, em função da variação do custo da opção do plano e para as Contratações INDIVIDUAL ou FAMILIAR.

22.8. O valor da mensalidade poderá sofrer “agravo” decorrente da opção por parte da BIO VIDA SAÚDE, conforme o disposto na Cláusula Oitava, item 8.2.3.

22.9. O CONTRATANTE reconhece que o valor da mensalidade é dívida líquida e certa e que a BIO VIDA SAÚDE poderá exigi-la judicialmente, quando for o caso.

22.10. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina ou reduz os prazos de carências, nem as Coberturas Parciais Temporária, estabelecidos no contrato.

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22.11. O pagamento de uma mensalidade não significa, necessariamente, estarem pagas ou quitadas as anteriores, nem dá aos ASSOCIADOS o direito ao benefício do contrato se não tiver havido quitação dos meses anteriores, observado o disposto no item 25.3 letra a. da Cláusula Vigésima Quinta.

CLÁUSULA XXIII – REDE DE ATENDIMENTO

23.1. A BIO VIDA SAÚDE reserva-se o direito de a qualquer tempo, credenciar ou descredenciar médicos, hospitais e serviços auxiliares, devendo o descredenciamento do prestador hospitalar ser comunicado à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e ao CONTRATANTE com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

23.1.1. Na hipótese de rescisão contratual solicitada pelo prestador credenciado, o ASSOCIADO que se encontrar em regime de internação hospitalar será imediatamente transferido para outra unidade hospitalar equivalente, sem quaisquer ônus para o ASSOCIADO.

23.2. A BIO VIDA SAÚDE não será responsável por atos profissionais dolosos, culposos ou acidentais, danosos aos ASSOCIADOS em geral, resultantes de atos, opiniões ou procedimentos médicos hospitalares ou laboratoriais, prestados em hospital, clínica, laboratório, consultório ou entidades similares de estrutura assistencial estranha aos seus recursos preferenciais.

CLÁUSULA XXIV – DISPOSIÇÕES GERAIS

24.1. A BIO VIDA SAÚDE poderá comprovar o conhecimento prévio do ASSOCIADO sobre sua condição quanto: à existência de doenças ou lesão preexistente, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento, de acordo com a Lei nº 9656/98 e Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

24.2. A BIO VIDA SAÚDE reserva-se o direito de a qualquer tempo criar tipos de Planos e Produtos Agregados de Atendimento, diferentes daqueles constantes neste contrato.

24.3. Fica a BIO VIDA SAÚDE, após a realização de qualquer atendimento aos seus ASSOCIADOS, sub-rogada nos direitos de haver de terceiros, se for o caso, os prejuízos decorrentes de atos culposos ou dolosos por estes ocasionados, nos termos do artigo 346, III do Novo Código Civil Brasileiro.

CLÁUSULA XXV – VIGÊNCIA, EXTINÇÃO E APENAÇÕES

25.1. A vigência do presente contrato terá início na data da assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO pelo CONTRATANTE.

25.2. O presente contrato terá vigência mínima de 12 (doze) meses e será automaticamente renovado por igual período, independentemente do pagamento de quaisquer taxas ou valores a título de renovação, bem como do cumprimento de novas carências, com exceção daquelas

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contratualmente pactuadas.

25.3. Sem prejuízo das apenações previstas em lei, e desde que o ASSOCIADO titular não se encontre internado, o presente contrato será rescindido de pleno direito, independentemente de notificação e ou interpelação judicial, sem que caiba direito a qualquer indenização a qualquer tempo nas hipóteses seguintes:

a) Por inadimplência da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, ainda que o CONTRATANTE venha a fazer qualquer pagamento futuro de carnê em seu poder, mesmo que emitido pela BIO VIDA SAÚDE após o período previsto para o cancelamento, ou até por depósito bancário. O CONTRATANTE será notificado até o 50º (quinquagésimo) dia da inadimplência da tal situação, sendo que o não pagamento da parcela em atraso, até completar 60 (sessenta) dias de inadimplência, será entendido como opção do CONTRATANTE pelo cancelamento do contrato;b) Inexatidão ou omissão no preenchimento da PROPOSTA DA ADESÃO, que tenha induzido a BIO VIDA SAÚDE à aceitação do ASSOCIADO titular ou de seus dependentes no plano, especialmente no que concerne à idade, preexistente de doença ou lesão;c) Fraude, tentativa de fraude, omissão ou dolo;d) Por solicitação escrita do CONTRATANTE, salvo se o titular estiver internado.

25.3.1. Na hipótese da CONTRATANTE solicitar rescisão do contrato ou o mesmo ser rescindido por inadimplência ou fraude, antes do prazo de vigência mínima de 12 (doze) meses, será exigido o pagamento das mensalidades restantes até o final do período de 12 meses, tornando-se por base o valor descrito na proposta de Adesão.

25.3.2. Na hipótese do CONTRATANTE efetuar o pagamento de qualquer carnê em seu poder após o cancelamento do Contrato, conforme o disposto no item 25.3.d, deverá entrar em contato com a BIO VIDA SAÚDE no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados a partir da data de pagamento do carnê para solicitar restituição do valor pago. Vencido o prazo dos 30 (trinta) dias, o CONTRATANTE perderá o direito a qualquer restituição.

25.4. Na hipótese de ocorrência do previsto nas letras “a”, “b”,”c” e “d” do item 25.3, fica o CONTRATANTE, desde já notificado que a BIO VIDA SAÚDE tomará medidas cabíveis de cobrança dos valores em aberto, relativos ao período em que o mesmo esteve coberto contratualmente.

25.5. Caso seja necessário ajuizamento de ação para discussão do presente contrato ou para que faça cumprir as obrigações pactuadas, fica desde já, convencionado que os honorários advocatícios pagos pela parte vencida serão de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

CLÁUSULA XXVI – DISPOSIÇÕES FINAIS

26.1. Constitui parte integrante deste contrato a Declaração de Saúde do ASSOCIADO, a PROPOSTA DE ADESÃO, recibos de pagamento, aditivos e anexos, bem como o respectivo Orientador Médico.

26.2. Todas as comunicações entre as partes deverão ser feitas por escrito e enviadas para o endereço indicado na PROPOSTA DE ADESÃO ou para outro indicado pelo CONTRATANTE

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em caso de atualização de endereço.

26.3. A partir da vigência do presente contrato, não será admitida qualquer alegação por parte do ASSOCIADO titular ou de seus dependentes, de que a BIO VIDA SAÚDE tinha ou tem conhecimento de fatos não constantes do presente instrumento contratual e dos aditivos que o integram.

26.4. Qualquer concessão praticada pela BIO VIDA SAÚDE no tocante a cobertura da assistência prevista no Contrato, não se constituirá em novação, bem como não caracterizará qualquer direito adquirido pelos ASSOCIADOS.

26.5. A BIO VIDA SAÚDE não se responsabilizará por qualquer informação, promessa ou outros comprometimentos que não estejam assinados por pessoas autorizadas e que não sejam deste contrato, exceto se previamente aprovado por ela por escrito.

26.6. A BIO VIDA SAÚDE poderá, a qualquer tempo manter, alterar ou criar controles, sistemas, metidos e rotinas administrativas ou assistenciais, objetivando a manutenção do equilíbrio técnico e financeiro da carteira de ASSOCIADOS frente à demanda e atendimento assistencial prestado sem prejuízo aos ASSOCIADOS e de acordo com a Legislação vigente.

26.7. Os ASSOCIADOS deste contrato, devidamente identificados na PROPOSTA DE ADESÃO, responderão, em solidariedade com o CONTRATANTE, por todas as obrigações assumidas, desde que sejam maiores e tenham capacidade civil para assumir tais obrigações e, ainda, tenham se utilizado pelo menos por uma vez dos serviços contratados.

26.8. O ASSOCIADO menor de 18 (dezoito) anos deverá ter seus pais, tutores ou representantes legais como responsáveis por seus atos, inclusive na assinatura da PROPOSTA DE ADESÃO e Declaração de Saúde do ASSOCIADO, parte integrante a este contrato, e eventuais internações hospitalares.

CLÁUSULA XXVII – LEGALIDADE

27.1. Esse contrato reger-se-á pela Lei 9.656 de 06/1998, suas medidas provisórias, Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU e as Resoluções da Agências Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Secretaria de Assistência à Saúde – SAS do Ministério da Saúde – MS, em vigor na data de assinatura deste contrato, aplicando-se subsidiariamente a Lei 8078/90 – Código de Defesa do Consumidor.

CLÁUSULA XXVIII – FORO

28.1. Fica eleito o Foro Central da Comarca de São Paulo /SP, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas do presente Contrato, sendo certo que em tal caso, a parte vencida pagará a outra, além do principal reclamado, pelas despesas judiciais e extrajudiciais, as custas processuais de quaisquer naturezas, os honorários e demais cominações legais, sem exceção.

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ANOTAÇÕES

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CONDIÇÕES GERAIS PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR · Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID-10. 2.27. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE Procedimentos de alto custo e que